BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở TRẺ EM

DO HELICOBACTER PYLORI

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

TỪ THÁNG 06/2013 ĐẾN THÁNG 01/2014

BS. NGUYỄN PHÚC THỊNH

Cuộc thi nhà nghiên cứu trẻ

Xin cam đoan

• Các số liệu tôi sắp công bố là hoàntoàn sự thật

• Chưa được công bố trong bất cứnghiên cứu nào

MỤC LỤC

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3. ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

4. KẾT QUẢ

5. BÀN LUẬN

6. KẾT LUẬN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ mới mắc của loét dạ dày tá

tràng(DD_TT) do H.pylori ở trẻ em thấp.

Không có một con số chính xác cho tần số

mới mắc của loét DD_TT ở trẻ em

Ờ Việt Nam:nghiên cứu về loét DD_TT

chƣa thấy ở trẻ em

Tại BV NĐ1, bệnh loét DD_TT ngày càng

nhiều, gặp ở tuổi dƣới 10 và điều trị tiệt trừ

H.p thất bại rất nhiều.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Câu hỏi nghiên cứu

Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm

sàng, điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng do

H.pylori ở trẻ em nhƣ thế nào và tỉ lệ

kháng thuốc kháng sinh của H. pylori

trên các bệnh nhi này ở BV Nhi Đồng 1 là

bao nhiêu?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm

sàng, điều trị và xác định tỷ lệ kháng thuốc

của H. pylori trong bệnh loét DD-TT do H.

Pylori ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ

tháng 06/2013 đến tháng 01/2014.

Mục tiêu tổng quát

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu cụ thể

1. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm

sàng và điều trị của bệnh loét dạ dày tá tràng do

H. pylori

2. Xác định tỉ lệ thất bại điều trị bệnh loét DD-TT sau

điều trị tiệt trừ H. pylori theo phác đồ BV lần đầu.

3. Xác định tỉ lệ kháng với các loại kháng sinh của

H. pylori trên kết quả cấy kháng sinh đồ ở bệnh

nhi loét dạ dày tá tràng do H. pylori.

TỔNG QUAN TÀI LiỆU

Loét dạ dày tá tràng là một sang thƣơng niêm

mạc sâu phá hủy lớp cơ niêm của thành dạ

dày và tá tràng.

2 nhóm nguyên nhân

• Loét DD-TT nguyên phát: do DD-TT nhiễm

vi trùng H. pylori

• Loét DD-TT thứ phát: không do H.p : thuốc,

nhiễm trùng, tự miễn, tăng tiết a xít …

Khái niệm -Nguyên nhân

TỔNG QUAN TÀI LiỆU

Triệu chứng lâm sàng

1. Triệu chứng tiêu hóa

• Đau bụng: đau thƣợng vị, giảm khi ăn, thức giấc

ban đêm

Các triệu chứng đi kèm: Nôn & buồn nôn,

no ngang, đầy bụng

Đau bụng tái phát không đặc hiệu

• XHTH trên là triệu chứng đầu tiên:25%

• Đau bụng cấp do thủng dạ dày tá tràng

2. Triệu chứng ngoài tiêu hóa

• Thiếu máu mạn

TỔNG QUAN TÀI LiỆU

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu: Thiếu máu nhƣợc sắt

Chuẩn đoán loét: X quang dạ dày cản quang, nội soi.

Chuẩn đoán H.pylori

1. Nội soi (xâm lấn)

• Xét nghiệm Urease(CLO test)

• Mô học

• Cấy

• PCR

2. Không nội soi (không xâm lấn)

• Huyết thanh chẩn đoán

• Urease Breathing Test (UBT)

• HpSA

Sensitivity, specificity, and diagnostic accuracy

of 7 diagnostic tests for H pylori infection in children

BUT Histology PCR Culture 13 C-UBT IgG SA

Sensitivity 92.6 96.3 92.6 96.3 100 88.9 92.6

Specificity 100 100 96.2 100 100 80.8 100

PPV 100 100 96.2 100 100 82.8 100

NPV 92.9 96.1 92.6 96.1 100 87.5 92.9

Accuracy 96.2 98.1 94.3 98.1 100 84.9 96.2

Journal of Pediatrics-Volume 136 • Number 6 • June 2000

National Taiwan University, Taipei, Taiwan.

TỔNG QUAN TÀI LiỆU

Điều trị

Điều trị nội

o Điều trị nâng đỡ: truyền máu, giảm đau, chế độ

ăn, thuốc băng niêm mạc, thuốc kháng tiết…

o Điều trị tiệt trừ H.pylori

Điều trị ngoại khi có biến chứng thủng

o Khâu lổ thủng

TỔNG QUAN TÀI LiỆUĐiều trị tiệt trừ H.pylori

Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori Infection in Children 8-2011

TỔNG QUAN TÀI LiỆUĐiều trị tiệt trừ H.pylori

Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori Infection in Children 8-2011

TỔNG QUAN TÀI LiỆUĐiều trị tiệt trừ H.pylori

Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori Infection in Children 8-2011

TỔNG QUAN TÀI LiỆU

Điều trị tiệt trừ H.pylori tại BV Nhi Đồng 1

Liệu pháp Phác đồ

3 thuốc Clarithromycin+Amoxicillin+PPI

Thay thế hay tái phát

Bismuth+Metronidazole+PPI vàthêm một trong 3 thuốc sauAmoxicillin/Tetracyclin/Clarithromycin

Theo sách phác đồ điều trị Nhi khoa Nhi Đồng 1 năm 2013

TỔNG QUAN TÀI LiỆU

Điều trị tiệt trừ H.pylori thất bại

1. Tuân thủ điều trị kém của bệnh nhân

2. Đề kháng kháng sinh của H. pylori

3. Điều trị ức chế toan không tốt

4. Chi phí điều trị

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

oTiền cứu, mô tả hàng loạt ca.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu

Bệnh nhi loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện

Nhi Đồng 1 từ tháng 6/2013 đến 01/2014

Dân số chọn mẫu

Bệnh nhi loét dạ dày tá tràng phát hiện qua

nội soi và đƣợc điều trị, theo dõi tại BV NHI

ĐỒNG 1 từ tháng 6/2013 đến 01/2014

Cỡ mẫu

Lấy trọn

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chí chọn mẫu

o Bệnh nhi loét dạ dày tá tràng phát hiện qua nội soi,

chƣa đƣợc điều trị Hp trƣớc đó đƣợc điều trị vàtheo

dõi tại BV NHI ĐỒNG 1 từ tháng 6/2013 đến 01/2014.

o Xác nhận đồng ý tham gia nghiên cứu của thân nhân

bệnh nhi.

Phương pháp chọn mẫu

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chí loại trừ

1. Viêm DD-TT , không loét

2. Đã điều trị H. pylori trong vòng 1 năm

3. Loét DD-TT không đƣợc chẩn đoán qua nội soi

tại Khoa Tiêu hóa BV NĐ1

4. Bỏ tái khám và điều trị.

5. Loét DD-TT không do H. pylori.

6. Chƣa hoàn thành hết phác đồ điều trị tiệt trừ H.

pylori lần đầu đến cuối tháng 03/2014.

Đối tượng nghiên cứu

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thu thập số liệu Định nghĩa biến số

Phƣơng pháp thu thập số liệu:

• Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, hỏi bệnh nhân về

chế độ điều trị.

• Ghi nhận hình ảnh nội soi và kết quả cận lâm

sàng cần thiết, điều trị qua hồ sơ nội trú và

ngoại trú của bệnh nhân.

• Bệnh nhân phải đƣợc theo dõi liên tục và kiểm

tra về chế độ uống thuốc, tuân thủ điều trị mỗi

tuần khi điều trị tấn công và 2 tuần khi duy trì

PPI.

Công cụ thu thập số liệu: phiếu thu thập số liệu.

XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LiỆU

Công cụ xử lý

Công cụ xử lý: Phần mềm thống kê SPSS 20.0.

Tính tỉ lệ phần trăm.

Tính trị số trung bình.

VẤN ĐỀ Y ĐỨC

Y đức

Hỏi bệnh sử, tiền căn gia đình, bản thân.

Thăm khám lâm sàng cẩn thận.

Thực hiện xét nghiệm cần thiết cho quá trình chẩn

đoán, điều trị và theo dõi bệnh .

Giải thích rõ ràng mục tiêu nghiên cứu và lợi ích

của nghiên cứu cho thân nhân.

Xét nghiệm cần thiết và đúng chỉ định

Đã đƣợc hội đồng Y đức bệnh viên NĐ 1 thông qua

Đề tài nghiên cứu phù hợp tiêu chuẩn y đức.

KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG

Khả năng ứng dụng

1. Ƣu điểm

Giúp các bác sĩ có cái nhìn toàn diện hơn về

bệnh loét DD-TT.

Cho biết tỉ lệ kháng thuốc kháng sinh của H.

pylori là bao nhiêu.

2. Nhƣợc điểm

Nghiên cứu mô tả.

3. Tính ứng dụng

Xuất phát từ thực tế, có tính ứng dụng cao

trong : cách theo dõi bệnh nhân, chiến lược điều

trị giúp gia tăng tỉ lệ thành công.

NS DD-TT taïi

BV NÑ1

LOEÙT DD-TT

chöa ÑT

GPB/Urease test

tìm Hp

ÑT theo phaùc

ñoà BV NÑ1

Ñaùp öùng Thaát baïi

UBT/HpSA

Caáy-KSÑ

Do Hp

ÑT theo phaùc

ñoà NÑ1/KSÑ

Ñaùp öùngThaát baïi

Khoâng do Hp

Loaïi khoûi

nghieân cöùu

Mục tiêu NC 1,2

Mục tiêu NC 2,3

SƠ ĐỒ THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU

Bệnh sử, lâm sàng,

điều trị và theo dõi

+_

Kết quả nghiên cứu

Đặc điểm dịch tễ

• 53 bệnh nhi: 51 loét tá tràng và 2 loét dạ dày

• 45 nam (85%), 8 nữ (15%)

• Tuổi trung bình là 11 tuổi (SD=2,5), trẻ nhỏ nhất là 6 tuổi và lớn nhất là15 tuổi.

• Tp.Hồ Chí Minh( 56,6%)

Kết quả nghiên cứu

Lí do nhập viện

• Xuất huyết tiêu hóa trên (71,7%): tiêu phân đen chiếm 45,3% và ói ra máu chiếm 26,4%.

• Đau bụng kéo dài trên 3 tháng chiếm 26,4%.

Kết quả nghiên cứu

Lâm sàng

• Nội trú tại khoa Tiêu Hóa (81,1%) vìXHTH trên cấp

• Đau bụng kéo dài (56,4%) và thiếu máu mạn tính (20,8%)

Kết quả nghiên cứu

Lâm sàng

• 18,9% NSDD_TT trước đó:9,5% loétDD_TT trong lần nội soi trước.

• 15% điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori ít nhất 1 lần cách NS hơn 1 năm.

• Có 2 trường hợp (3,8%) có tiền căn gia đình trực hệ bị ung thư dạ dày

Kết quả nghiên cứu

Cận lâm sàng

• 73,6 % :Hct < 30%

• 51 loét TT (96,1%),2 loét DD(3,8%).

• Giải phẩu bệnh:Helicobacter pyloridương tính (98,1%)

Kết quả nghiên cứu

Điều trị

• PPI:Omeprazole 66%,Esomeprazole 34%.

• PPI + 2 kháng sinh, phác đồ OAC chiếm nhiều nhất 43,4%.

• Thời gian điều trị tấn công:10-14 ngày.

• Tỷ lệ đáp ứng điều trị với phác đồđầu tiên ở các trẻ bị loét dạ dày tátràng 49%, tỉ lệ thất bại là 51%.

Kết quả nghiên cứu

Điều trị

• Khi điều trị thất bại, chúng tôi tiếnhành nội soi lại lần 2 để đánh giá.

• Trong các trẻ được nội soi (27 trườnghợp) có 85,7% còn ổ loét ở tá tràng.

• Khi cấy vi trùng Helicobacter pyloricó 88,9% vi trùng mọc được địnhdanh là Helicobacter pylori.

Kết quả nghiên cứu

• Khi các vi trùng Helicobacter pylorimọc, ta tiến hành làm kháng sinh đồ

Vi trùng Hp Tỷ lệ

Kháng clarithromycin 87,5%

Kháng Metronidazole 66,7%

Kháng Tetracycline 29,2%

Kháng Amoxcillin 20,8%

Kháng Levofloxacin 25%

Bàn luận

• 56 trường hợp loét dạ dày tá tràng, mất mẫu 3 trường hợp, chúng tôiđang theo dõi 53 trường hợp: con sốcó ý nghĩa vì những nghiên cứu kháckéo dài nhiều năm mà chưa có nhiềubệnh nhi loét đến vậy

Bàn luận

• 56 trường hợp loét dạ dày tá tràng, mất mẫu 3 trường hợp, chúng tôiđang theo dõi 53 trường hợp.

• Nghiên cứu của chúng tôi,cho thấy tỉlệ nam:nữ là 5,7: 1.

• Tất cả bệnh nhi đều là loét dạ dày tátràng nguyên phát,

• Tuổi trung bình là 11 ± 2,5 , nhỏnhất là 6 tuổi và lớn nhất là 15 tuổi.

Bàn luận

• XHTH trên(71,7%):tiêu phân đen 45,3% và ói ra máu 26,4%.

• Triệu chứng thường gặp còn lại là đau bụng kéo dài trên 3 tháng chiếm 26,4%.

• Trong nghiên cứu của Nguyễn Cẩm Túvà cộng sự năm 2011, triệu chứng củaloét dạ dày tá tràng là đau bụng (hơn90%)

Bàn luận

• Kết quả nội soi hầu hết là loét tátràng (96,1%), chỉ có 2 trẻ loét dạdày (3,8%). Đây là một dấu hiệu cầnphải xem xét và theo dõi thêm, vìtheo các nghiên cứu trước đây khôngcó một nghiên cứu nào có tỉ lệ bệnhloét tá tràng so với loét dạ dày lớnđến như vậy.

Bàn luận

• Tỉ lệ đáp ứng điều trị với phác đồ đầutiên ở các trẻ bị loét dạ dày tá tràng49%, tỉ lệ thất bại là 51%. Dù cácbệnh nhân này dùng đúng liều, đúngthời gian và đúng giờ, chiếm tới96,3%.

• Vấn đề điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori thất bại đã được rất nhiềunghiên cứu đề cập đến với tỷ lệ rấtkhác nhau.

Bàn luận

• Tỷ lệ Hp kháng với kháng các loạikháng sinh rất cao so với các nghiêncứu khác

• Đòi hỏi phải có nghiên cứu sâu hơnđể biết về thêm về tình hình khángkháng sinh của Hp ở các bệnh nhiđặc biệt này.

Kết luận

• Loét dạ dày tá tràng thường gặp ở trẻ khoảng 11 tuổi, nam: nữ= 5,7:1.

• Triệu chứng thường gặp nhất là xuấthuyết tiêu hóa trên.

• Loét tá tràng chiếm đa số các trườnghợp khi nội soi.

Kết luận

• Phác đồ điều trị còn chưa thống nhấthoàn toàn.

• Điều trị tiệt trừ với phác đồ 3 thuốc(PPI+ 2 kháng sinh) có tỉ lệ thất bạirất cao.

• Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi trùng Helicobacter pylori cao nhưngđòi hỏi phải nghiên cứu nhiều hơn.

Xin chân thành cám ơn

• Cám ơn quý vị đã lắng nghe

• Cám ơn quý ban lãnh đạo BV NhiĐồng 1 và đồng nghiệp khoa Tiêuhóa đã hỗ trợ hết mình cho nghiêncứu.

• Bs Hoàng Lê Phúc và Nguyễn AnhTuấn đã giúp tôi thực hiện nghiêncứu công phu này.

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN