traitement symptomatique de l’insuffisance rénale chronique · epidémiologie de l’irc ......

Alexandre Karras

Néphrologie – HEGP-Paris

Traitement symptomatique de l’Insuffisance rénale chronique

Plan de l’exposé

� Classification de la Maladie Rénale Chronique (MRC)

� Epidémiologie de l’IRC

� Le retentissement de la MRC

� Traitement des conséquences de la MRC

� Néphroprotection / Prévention cardiovasculaire

Stades de la MRC

3a : DFG entre 45 et 593b : DFG entre 30 et 455D : avec dialyse2 à 5 T : post-transplantation

Quelques chiffres…

� Les registres n’existent que pour lespatients au stade 5D ou post-transplantation

� En 2010, en France :0.1% de la population en IRT

- 37.430 patients en dialyse chronique

- 29.841 patients porteurs d’un greffon rénal fonctionnel- 9.439 nouveaux patients arrivant à la dialyse

- 2.845 patients ont été transplantés

Quelques chiffres…

� Les enquête épidémiologiques estiment la prévalence de l’IRC à environ 8-10% de la population adulte

Etu

de N

HA

NES (

USA

) (n

= 1

6.0

32

)

Conséquences métaboliques de l’IRC

Cohorte Nephrotest1038 patients en prédialyse (DFG moyen 37+/-17 ml/min)Anémie définie par Hb<11

Moranne O, JASN 2008

Anémie de l’IRC

Bilan initial d’une anémie chez un patient IRC

� NFS-plaquettes (anémie normochrome normocytaire, autres lignées normales)

� Réticulocytes(anémie arégénérative)

� Ferritine

(carence martiale absolue si <100 µg/l)

� Coef de saturation transferrine (carence fonctionnelle si ferritine nle/haute mais TSAT <25%)

� Dosage folates et B12 (vérifier l’absence de carence associée)

Traitement de l’anémie dans l’IRC

� Rechercher et traiter l’hémorragie occulte

� Recharger en fer +++

� Les cibles : ferritine 500 µg/l, TSAT 30%

� Les moyens :

� Le fer oral (peu onéreux, facile mais peu efficace et mal toléré)

� le fer intraveineux (cher, efficace et bien toléré, mais nécessité d’HDJ) – attention au capital veineux chez le patient en prédialyse…

� Les doses : - En traitement d'induction : 2 à 4 mg/kg/sem, pendant 4-12 sem.-En traitement d'entretien : 2 mg/kg, une ou deux fois par mois.

Calcul de la dose totale nécessaire :. Déficit en fer (mg) = poids (kg) x (Hb cible - Hb actuelle) (g/dl) x 2,4

+ 500 (réserves de fer)


� Supplémenter en EPO : pourquoi ?

Améliorer la qualité de vie ?

Etude CREATEEtude CREATEEtude CREATEEtude CREATE DrDrDrDrüüüüeke T et aleke T et aleke T et aleke T et al...., NEJM 2006, NEJM 2006, NEJM 2006, NEJM 2006

13,5 vs 11,6 g/dl13,5 vs 11,6 g/dl13,5 vs 11,6 g/dl13,5 vs 11,6 g/dl


� Supplémenter en EPO : pourquoi ?

Non-ajusté, n 1607 4268 11790 18758 6670 1457

Ajusté, n 1234 3466 9857 16044 5515 1090

Référence

Pour âge, ethnie, sexe, diabète, IMC, albumine.

Ofsthun N. Kidney Int 2003

Base de données FMCNA (Fresenius Medical Care-North America)

44 550 patients hémodialysés

Améliorer la survie ?

Les essais contrôlés dans l’anémie de l’IRC

4038 patients IRC diabetiques non dialysés

(eGFR : 26-43 ml/min/1.73m2)Traitement par darbepoietine

Comorbidités : Diabète : 100 %Tabac : 39%ATCD CV 65%

Etude TREAT

12,5 vs 10,6 g/dl12,5 vs 10,6 g/dl12,5 vs 10,6 g/dl12,5 vs 10,6 g/dl

Pfeffer et alPfeffer et alPfeffer et alPfeffer et al...., NEJM 2009, NEJM 2009, NEJM 2009, NEJM 2009

Les essais contrôlés dans l’anémie de l’IRC

Pfeffer et alPfeffer et alPfeffer et alPfeffer et al...., NEJM 2009, NEJM 2009, NEJM 2009, NEJM 2009

Etude TREAT


� Supplémenter en EPO : les recommandations KDIGO 2012

� Débuter lorsque l’Hb est <10 g/dl, malgré la correction des autres causes d’anémie

� Evaluer le rapport bénéfice/risque :

« We recommend using ESA therapy with great caution, if at all, in CKD patients with active malignancy (1B ) -in particular when cure is the anticipated outcome- , a history of stroke (1B ), or a history of malignancy (2C ) »

� Viser un taux d’Hb entre 10 et 11,5 g/dl, sauf cas particulier

� Eviter l’escalade thérapeutique et ne pas dépasser le double de la dose AMM, chez les patients ayant une faible réponse à l’EPO

Acidose métabolique et IRC

� Liée à l’accumulation d’acides endogènes

� Nombreuses conséquences fonctionnelles :

� Catabolisme protidique

� Dénutrition, amyotrophie, perte fonctionnelle

� Aggravation de la maladie osseuse liée à l’IRC


� Associée à une morbi-mortalité accrue, en dialyse comme en prédialyse

Etude observationnelle41.749 patientsAge moyen 72 ans CKD 3 ou 4Suivi moyen 2.9 annéesNb de décès 7.997

Navaneethan, CJASN 2011


� Sa correction est associée à une amélioration du statut nutritionnel et fonctionnel, mais aussi à une amélioration du pronostic rénal dans l’IRC

De Brito-Ashurst, JASN 2009

Etude interventionnelle134 patientsCKD 4 (15-30 ml/min)Randomisation Bicar cible >23Suivi moyen 2 années

6.6%

33%


� Attention à la surcharge hydro-sodée et à la sur-correction !!!

Dobre, AJKD 2013

CRIC Study

Etude observationnelle3.939 patientsCKD 2 - 4Suivi moyen 3.9 annéesNb de décès 374

Hyperuricémie et IRC

� Quasi constante dans l’IRC

� Associée à la diminution du DFG, à l’utilisation fréquente de diurétiques, à la fréquence du sd métabolique

� Pas de recommandations officielles mais habituellement :

� Traitement uniquement si hyperuricémie symptomatique (goutte, calculs urinaires)

� Allopurinol en première intention (doses adaptées au DFG)

Hyperuricémie et IRC

� Pour certains, l’hyperuricémie représente un réel facteur de risque cardiovasculaire et de progression

� Certains petits essais suggèrent un rôle néphroprotecteur de l’allopurinol dans la MRC

Jalal, AJKD 2012

Goicoechea, CJASN 2010

Etude interventionnelle113 patients CKDRandomisation Allopurinol 100 mg/jSuivi moyen 2 années

CKD-MBD : Metabolic Bone Disease

� Processus complexe, résultant en :

� Hypocalcémie/Hyperphosphorémie

� Carence en vitamine D

� Hyperparathyroïdie secondaire / Elévation du FGF-23

� Modifications de la structure osseuse

� Calcifications extra-osseuses

� Retentissement cardiovasculaire (rigidité artérielle, HVG)


� Prise en charge :

� Contrôle de la phosphorémie

Etude observationnelle3490 patients CKD 3-4Age moyen : 71DFG moyen 47 ml/minSuivi moyen 2.1 années32% de décès7.1% d’IRT

Kestenbaum, JASN 2005




� Les chélateurs du phosphore :

� Calciques (carbonate, citrate)

� Non calciques (sevelamer, lanthanum)

� Eviter les aluminiques+++

� Le régime adapté




� Supplémentation d’une carence en vit D

Etude observationnelle168 patients CKD 3-4Suivi moyen 4 années

La carence en vitD est corrélée à la mortalitéet à la survenue d’IRT, même après ajustement aux FdR cardiovasculaires, le DFG, la phosphorémie

Ravani, Kidney Int 2009





� Commencer par une supplémentation en vitD native

� Vitamine D active (UNALFA, ROCALTROL) dans de rares cas





� La PTH n’est plus une cible thérapeutique, mais il faut éviter de la normaliser +++

Kalantar-Zadeh, Kidney Int 2006





� La PTH n’est plus une cible thérapeutique, mais il faut éviter de la normaliser +++

� Pas d’ostéodensitométrie systématique chez le patient IRC

� Pas de biphosphonate (sans biopsie osseuse) si le DFG est <30 ml/min

Néphroprotection

� Ensemble de mesures non spécifiques visant àralentir la progression de la néphropathie

� A associer au traitement spécifique de la néphropathie (immunosuppresseurs, éviction des néphrotoxiques, pris en charge urologique…)

Cause d' I RT

GN primitive

11%

NIC

4%

PKR

6%

diabete

21%

HTA

25%

autre

16%

inconnu

17% Causes d’initiation dedialyse chronique en France (REIN 2010)

Néphroprotection

� Contrôle de la tension artérielle

� Cibles KDIGO 2012

� Si albuminurie <30 mg/24h <140/90 mmHg

� Si albuminurie >30 mg/24h <130/80 mmHg

� Eviter une TA diast <70 mmHg

� Utilisation d’un bloqueur sur SRA (IEC ou ARA2)

� Si albumunurie >300 mg/24h

� Si patient diabétique et albuminurie >30 mg/24h

Néphroprotection

� Régime désodé (<5 g/j de NaCl)

REIN trial RENAAL-IDNTtrials

Néphroprotection

� Régime désodé (<5 g/j de NaCl)

� Régime hypoprotidique (0.8 g/kg/j) si DFG <30

� Amélioration de l’équilibre glycémique si diabète(Hb1c cible à ≈ 7%)

� Traitement hypolipémiant avec statine (±ezetimibe)si patient de >50 ans et DFG <60

MRC = facteur de risque cardiovasculaire

Go et al. NEJM, 2004

Registre Kaiser(Californie, USA)

n= 1.120.295 (dialysés exclus)

DFG selon MDRD<60 : 196.159 pts (17%)<30 : 8.458 pts (0.7%)

Suivi moyen 2.8 années

138.291 évènements CV


L’IRC reste un FdR CVfort et indépendant, même après ajustement sur les principaux FdR classiques

Go et al. NEJM, 2004


Muntner et al. CJASN 2011

Etude REGARDS (USA)n= 24.350, suivi moyen 4.5 annéesEvaluation eGFR selon formule CKD-Epi

DFGe Protéinurie

Quand adresser au néphrologue

KDIGO 2012 :

« We recommend referral to specialist kidney care services for CKD patients in the following circumstances »

� Acute Kidney Injury (AKI)

� GFR <30 ml/min/1.73 m2 (CKD G4-G5)

� Significant albuminuria (PCR >500 mg/g [>50 mg/mmol])

� Rapid progression of CKD (>5 ml/min/year)

� Unexplained urinary red cell casts or RBC ≥20/hpf

� CKD and hypertension refractory to treatment with 4 or more antihypertensive agents

� Persistent abnormalities of serum potassium

� Hereditary kidney disease.

Principaux messages

� La MRC est très fréquente dans la population générale

� Les complications métaboliques apparaissent sous le seuil de 45 ml/min/1.73m2

� L’utilisation de l’EPO pour l’anémie de l’IRC doit rester raisonnée et surveillée

� Eviter les excès en Ca et vitD active, préférer les chélateurs de phosphore et la vitD native

� La néphroprotection exige un contrôle parfait de la TA

� La patient MRC est un patient à fort risque cardiovasculaire

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