transkraniell-sonographische darstellung der hirnperfusion ... · a_infarkt infarktareal in der...

Aus der Klinik für Neurologie

der Universität zu Lübeck

Direktor: Prof. Dr. med. D. Kömpf

Transkraniell-sonographische

Darstellung der Hirnperfusion

mit dem Harmonic Imaging Verfahren

bei Patienten mit

akutem Hirninfarkt oder intrakraniellem Tumor

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung der Doktorwürde

der Universität zu Lübeck

�$XV�GHU�0HGL]LQLVFKHQ�)DNXOWlW��

vorgelegt von

Grit Berdien

aus Bremerhaven

Lübeck 2004

Erster Berichterstatter

Prof. Dr.med. G.Seidel

Zweiter Berichterstatter /Berichterstatterin

Priv.-Doz. Dr.med. U.Missler

Tag der mündlichen Prüfung

18. August 2005

Zum Druck genehmigt.

Lübeck, den 18. August 2005

0HLQHQ�(OWHUQ��

Inhalt

-I-

,QKDOW�1 Einleitung und Zielsetzung ..............................................................................1

2 Material und Methoden ...................................................................................4

2.1 Technische Grundlagen.....................................................................4

2.1.1 A-Mode ............................................................................................. 4

2.1.2 B-Mode ............................................................................................. 5

2.1.3 Dopplersonographie ......................................................................... 5

2.1.4 Farbduplexsonographie .................................................................... 7

2.1.5 Harmonic Imaging........................................................................... 10

2.2 Gerätetechnik und Kontrastmittel.....................................................13

2.3 Patienten und Untersuchungsgang..................................................14

2.3.1 Patienten......................................................................................... 14

2.3.2 Farbduplexsonographie der intra- und extrakraniellen Gefäße....... 15

2.3.3 Harmonic Imaging bei Patienten mit akutem Hirninfarkt nach

SonoVue®-Injektion......................................................................... 15

2.3.4 Harmonic Imaging bei Patienten mit intrakraniellem Tumor nach

Levovist®-Injektion .......................................................................... 16

2.3.5 Datenanalyse.................................................................................. 17

2.3.6 Auswertung der Perfusionuntersuchungen..................................... 17

2.4 Statistische Verfahren......................................................................19

3 Ergebnisse ....................................................................................................20

3.1 Patienten mit Hirninfarkt...................................................................20

3.1.1 Allgemeines .................................................................................... 20

3.1.2 Diagnosen....................................................................................... 21

3.1.3 Ergebnisse des Bolus Harmonic Imaging (BHI).............................. 23

3.1.4 Untersuchung der Zeit-Intensitäts-Kurven ...................................... 25

3.1.5 Vergleich der Infarktausdehnung in der Referenzbildgebung

(CCT / MRT) mit dem perfusionsgestörtem Areal im Harmonic

Imaging........................................................................................... 28

3.1.6 Nachbefragung ............................................................................... 32

3.1.7 Artefakte ......................................................................................... 33

3.2 Patienten mit Hirntumor ...................................................................34

Inhalt

-II-

3.2.1 Allgemeines .................................................................................... 34

3.2.2 Diagnosen....................................................................................... 34

3.2.3 Ergebnisse des Harmonic Imaging ................................................. 35

3.3 Kasuistiken von Patienten mit Hirninfarkt ........................................39

3.3.1 Beispiel 1 ........................................................................................ 39

3.3.2 Beispiel 2 ........................................................................................ 41

4 Diskussion.....................................................................................................44

4.1 Patienten mit Hirninfarkt...................................................................44

4.1.1 Zielsetzung, Material und Methoden............................................... 44

4.1.2 Ergebnisse...................................................................................... 46

4.2 Patienten mit intrakraniellem Tumor ................................................47

4.2.1 Zielsetzung, Material und Methoden............................................... 47

4.2.2 Ergebnisse...................................................................................... 48

5 Zusammenfassung........................................................................................50

6 Literaturverzeichnis .......................................................................................52

7 Anhang 60

7.1 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) .........................60

7.2 Modified Rankin Score (mRS) .........................................................70

7.3 Karnofsky-Index...............................................................................70

8 Danksagung..................................................................................................71

9 Lebenslauf.....................................................................................................72

Abkürzungsverzeichnis

-III-

$EN�U]XQJVYHU]HLFKQLV��µm Mikrometer

A Arterie

A_Infarkt Infarktareal in der Verlaufscomputertomographie

bzw. - magnetresonanztomographie

A_PPI Fläche mit Signalminderung über 50% im

Pixelwise-Peak-Intensity-Bild

A_TTP Fläche mit verzögerter Kontrastmittelanflutung von

mindestens drei Sekunden im Time-To-Peak-Bild

ACA Arteria cerebri anterior

ACI Arteria carotis interna

ACM Arteria cerebri media

ACP Arteria cerebri posterior

A-Mode Amplitude Modulation

au² acoustic units zum Quadrat

AV-Hypoplasie Hypoplasie der Arteria vertebralis

BHI Bolus Harmonic Imaging

B-Mode Brightness-Mode

CCT Kranielle Computertomographie

cm Zentimeter

CT Computertomographie

CW Continous-wave-Technik

DEGUM Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der

Medizin

DWI diffusionsgewichtete Magnetresonanztomographie

ECCS Extracranial color-coded sonography

EKG Elektrokardiographie

GB Gigabyte

h Stunde

HI Harmonic Imaging

Hz Hertz

i Intensität

IBS Integrated Back Scatter


-IV-

KM Kontrastmittel

l links

m Meter

M Monat

M1 Hauptstamm der Arteria cerebri media

M2 Anteil der Arteria cerebri media, der sich in der

Fossa lateralis aufzweigt

MFV Mean Flow Velocity = Mittlere

Flussgeschwindigkeit

MI Mechanical Index

ml Milliliter

MOD Magnetooptische Disc

mRS Modified Rankin Score

MRT Magnetresonanztomographie

ms Millisekunden

NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale

NYHA New York Heart Association

o.p.B. Ohne pathologischen Befund

p Irrtumswahrscheinlichkeit

PESDA Perfluorocarbon-exposed sonicated dextrose

albumin

PET Positronenemissionstomographie

PI Peak Intensität

PPI Pixelwise Peak Intensity

PRF Puls-Repetitions-Frequenz

PW Pulse-wave-Technik

PWI perfusionsgewichtete

Magnetresonanztomographie

QA Quartilsabstand (Spannweite der 50% mittleren

Werte)

r rechts

RHI Replenishment Harmonic Imaging

ROI Region Of Interest


-V-

s Sekunde

SAB Subarachnoidalblutung

SPECT Single-Photon-Emissions-Computertomographie

t Zeit

TCCS Transcranial color-coded sonography

TCD Transkranielle Dopplersonographie

TCS Transkranielle Sonographie

TGC Time Gain Compensation

TIBI-Klassifikation, -Score Thrombolysis-in-brain-ischemia-Klassifikation,

- Score

TTP Time To Peak

UKM Ultraschallkontrastmittel

UKS-H Universitätsklinikum Schleswig-Holstein

V0 Arteria vertebralis in ihrem Abgang aus der Arteria

subclavia

VHS Video Home System

W Watt

Einleitung

-1-

�� (LQOHLWXQJ�XQG�=LHOVHW]XQJ�Die Rolle von Ultraschallverfahren bei der Diagnostik zerebraler Gefäß-

erkrankungen hat vor allem aufgrund ihrer vielseitigen Verwendbarkeit an

Bedeutung gewonnen (Kaps, 1994).

Bei zerebralen Gefäßerkrankungen sind vor allem Hirninfarkte zu nennen, die zu

den häufigsten Krankheitsbildern in der Neurologie gehören. In Deutschland

erleiden jährlich ca. 180.000 Menschen einen Hirninfarkt (Kolominsky-Rabas et

al., 1998).

Eine Letalität von 37,3% nach einem Jahr verdeutlicht die Bedeutung von

Therapie und Prognose dieses Krankheitsbildes (Kolominsky-Rabas und

Heuschmann, 2002).

Für die effektive Therapie in der Frühphase des Infarktes ist vor allem die

Erkennung der gefährdeten Infarktrandzone, der sogenannten Penumbra („tissue-

at-risk“) wichtig, bei der es sich um funktionsgestörtes Hirngewebe mit erhaltenem

Strukturstoffwechsel handelt (Röther, 2001; Moonis, 2002).

Hirntumore sind mit einer jährlichen Inzidenz von ca. 15.000 (Poeck und Hacke,

1998) zwar nicht so häufig wie Hirninfarkte, für die Betroffenen jedoch nicht minder

bedrohlich. Als Kriterium für die Malignität eines Hirntumors gilt eine vermehrte

Vaskularisation, die wiederum anhand der damit verbundenen Hyperperfusion mit

verschiedenen bildgebenden Verfahren dargestellt werden kann (Pollard et al.,

2002).

Verschiedene sonographische Methoden wurden bereits vor mehreren

Jahrzehnten zur Darstellung des Hirns bei diesen beiden Krankheitsbildern

eingesetzt.

Schon 1942 gelang Dussik sonographisch die eindimensionale Darstellung

intrakranieller Strukturen, doch konnte sich auch die 1965 durch Galicich

weiterentwickelte zweidimensionale Sonographie (Galicich, 1965) langfristig nicht

gegen die Anfang der 70er Jahre entwickelte Computertomographie durchsetzen

(Ambrose und Hounsfield, 1973).

Lediglich in der Kinderheilkunde wurde dieses Untersuchungsverfahren aufgrund

der besseren Schallbedingungen durch die offene Fontanelle nicht zuletzt wegen

der geringen Belastung für den Patienten beibehalten.

Einleitung

-2-

Seit Beginn der 90er Jahre konnte jedoch durch die Entwicklung niederfrequenter

Ultraschall-B-Bild-Scanner erreicht werden, dass auch die intrakraniellen

Strukturen des Erwachsenen zweidimensional und in Echtzeit darstellbar sind. Auf

diese Weise erlangte die seit den 40er Jahren bekannte Vermessung der

Mittellinie (Verlagerung des 3. Ventrikels) als prognostisches Merkmal neue

Bedeutung (Seidel et al., 1996; Stolz et al., 1999; Gerriets et al., 2001).

Mit der Entwicklung der transkraniellen Dopplersonographie (Aaslid et al., 1982)

wurde es darüber hinaus möglich, die Blutflussgeschwindigkeiten der

Hirnbasisarterien zu messen.

Eine Weiterentwicklung erfuhr diese Methode durch die Kombination mit der B-

Bild-Sonographie zur sogenannten transkraniellen farbkodierten Duplex-

sonographie (Transcranial color-coded sonography = TCCS), bei der das

helligkeitsgewichtete Brightness-(B-) Bild mit der farbkodierten Darstellung der

Flussgeschwindigkeiten kombiniert wird, so dass eine leichtere räumliche

Zuordnung der Strukturen im zweidimensionalen Bild gelingt. Mit dieser Methode

können Stenosen und Verschlüsse der Hirnbasisarterien diagnostiziert werden

(Becker et al., 1991).

Als Bedside-Verfahren für das Monitoring von raumfordernden Hirninfarkten

gelangte die TCCS zu einer gewissen Bedeutung, da anhand dieses Verfahrens

sowohl Aussagen über die Flussgeschwindigkeiten der Hirnbasisarterien als auch

über infarktbedingte Veränderungen des Parenchyms und der Ventrikel getroffen

werden können (Seidel et al., 1995). Auf diese Weise ist im Gegensatz zu der

kraniellen Computertomographie (CCT) und der Magnetresonanztomographie

(MRT) eine kombinierte Darstellung struktureller und funktioneller Informationen

möglich.

Ein limitierender Faktor der transkraniellen Sonographie (TCS) ist dagegen vor

allem der zu durchdringende Schädelknochen, durch den es örtlich zu einer

schlechteren Auflösung kommen kann bzw. durch den bestimmte Areale nicht

beurteilt werden können.

Ein Vorteil der TCS gegenüber der CCT ist die fehlende Strahlenbelastung.

Darüber hinaus ist die Sonographie kostengünstig und kann jederzeit am

Patientenbett durchgeführt werden, so dass Wartezeiten und Anfahrtswege

entfallen und der Patient kontinuierlich überwacht werden kann.

Einleitung

-3-

Eine Weiterentwicklung erfuhr die TCS durch den Einsatz von

Ultraschallkontrastmitteln (UKM), die gashaltige Mikrobläschen in wässriger

Suspension enthalten. Die UKM führen zu einer Verbesserung des Signal-

Rausch-Verhältnisses. Ihre Anwendung stellt die Grundlage für die

Schnittbilddarstellung der Hirnperfusion mit Ultraschallverfahren dar und steigert

die Erfolgsrate der transkraniellen Darstellung der basalen Hirnarterien bei

ungenügendem Schallfenster um 80 – 95 % (Seidel et al., 2003).

Ihre Eigenschaften sind die Voraussetzung für neue sonographische Verfahren

wie das sogenannte Harmonic Imaging (HI). Bei diesem Verfahren werden selektiv

die harmonischen Eigenschaften der UKM-Mikrobläschen analysiert. Da die UKM

im Vergleich zum Hirngewebe besonders bei den niedrigen Beschallungs-

intensitäten des HI gut resonieren, ist dieses Verfahren sehr gut geeignet, um die

Kontrastmittelbläschen in der zerebralen Mikrozirkulation nachzuweisen (Seidel

und Meyer, 2001).�Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Anwendung von HI bei zwei

Patientengruppen. Zum einen Patienten mit akutem Hirninfarkt, die

möglicherweise Hirnareale mit Perfusionsminderung aufweisen und zum anderen

Patienten mit Hirntumoren, die neben Arealen mit Perfusionsminderung auch

Areale mit Perfusionssteigerung (Neovaskularisation) als Zeichen der Malignität

aufweisen können.

Im Einzelnen gilt es, folgende Fragen zu klären:

1. Lassen sich Areale mit Hypo- oder Hyperperfusion mit Harmonic Imaging

bei beiden Patientenkollektiven darstellen ?

2. Wie korrelieren Areale mit Hypo- oder Hyperperfusion mit den

entsprechenden Regionen in den Referenzschnittbildverfahren (CCT /

MRT) ?

3. Korreliert der Status der zerebralen Makrozirkulation mit den Befunden der

Harmonic-Imaging-Bildgebung bei Patienten mit Hirninfarkt ?

4. Wie ist die prognostische Bedeutung der Harmonic-Imaging-Bildgebung bei

Patienten mit akutem Hirninfarkt ?

Material und Methoden

-4-

�� 0DWHULDO�XQG�0HWKRGHQ�

�� 7HFKQLVFKH�*UXQGODJHQ�Die Sonographie ist eine nicht-invasive und beliebig oft wiederholbare Methode,

um morphologische und funktionelle Informationen über das Körperinnere zu

gewinnen.

Durch diese Eigenschaften sowie die Tatsache, dass bei der Sonographie keine

Strahlenbelastung entsteht, ist sie für die Diagnostik in vielen medizinischen

Fächern essentiell.

Bei der neurologischen Diagnostik sind dabei vor allem Doppler- und

Farbduplexsonographie von Bedeutung (Soldner, 1998).

Bei der Sonographie sendet ein piezoelektrischer Signalgeber hochfrequente

Schallwellen im Megahertzbereich in den zu untersuchenden Körper, wo je nach

Gewebszusammensetzung bzw. Schallwiderstand (Impedanz) eine unter-

schiedliche Ausbreitung erfolgt.

An Grenzflächen zwischen Geweben unterschiedlicher Impedanz wird ein Teil der

Schallwellen reflektiert oder gestreut, der dann als Echosignal vom Empfänger

aufgenommen und für die Bildverarbeitung weiterverarbeitet werden kann.

Hohe Impedanzunterschiede wie z.B. zwischen Luft und Wasser führen dabei zur

Totalreflexion. Damit diese nicht schon an der Körperoberfläche erfolgt, wird dort

der Effekt der Totalreflexion durch Kontaktgel minimiert.

Aufgrund der Zeitverzögerung zwischen Aussendung des Echosignals und

Empfang der reflektierten Wellen wird die zwischen Grenzfläche und Empfänger

zurückgelegte Entfernung ermittelt.

Dabei ist jedoch zu beachten, dass die Schallwellen bei zunehmender Entfernung

abgeschwächt werden. Dies schränkt vor allem die Diagnostik mit hohen

Frequenzen ein.

�� $�0RGH�A-Mode steht für Amplitude Modulation und beschreibt die eindimensionale

Darstellung der empfangenen Signale in einem Koordinatensystem.

Dabei wird die Eindringtiefe auf der Abszisse, die Intensität des Signals hingegen

auf der Ordinate aufgetragen (Drese et al., 1966). Durch die hiermit mögliche

Darstellung des sogenannten Mittellinienechos des Hirns kann eine


-5-

Massenverschiebung der Hirnhälften sichtbar gemacht werden. Auf der A-Mode-

Technik basieren alle zwei- und dreidimensionalen Ultraschallverfahren.

�� %�0RGH�Der in der Brightness-Mode-Technik (B-Mode-Technik) verwendete elektronische

Scanner verfügt über viele Einzelwandler nebeneinander, welche simultan

mehrere Scanlinien darstellen können.

Die Abbildung erfolgt dabei nicht als Kurve wie bei der A-Mode-Technik. Die

reflektierten Signale werden statt dessen je nach ihrer Stärke durch

unterschiedliche Graustufen dargestellt – je stärker das empfangene Signal, desto

heller.

Auf diese Weise kann ein zweidimensionales Schnittbild erzeugt werden.

Darüber hinaus ist es durch hohe Wiederholungsraten von 10 - 50 Hz möglich, ein

sogenanntes Echtzeitbild (Real-Time-Sonographie) zu erzeugen (Kanzer, 1970).

�� 'RSSOHUVRQRJUDSKLH�Parallel zur B-Mode-Technik wurde die Dopplersonographie entwickelt, die sich

des nach dem österreichischen Physiker Christian Doppler benannten Doppler-

Effektes bedient (Doppler, 1842). Dieser beruht auf einer Frequenzverschiebung,

die bei einer Veränderung des Abstands zwischen Sender und Empfänger

entsteht.

Bei der Dopplersonographie werden die korpuskulären Bestandteile des Blutes

beschallt. Durch die Flussgeschwindigkeit dieser Teilchen wird eine Berechnung

der Doppler-Frequenzverschiebung möglich, wobei ein Fluss auf die Sonde zu

eine Frequenzerhöhung des gestreuten Schalls bewirkt und umgekehrt.

Allgemein ist eine Unterscheidung zwischen Continuous-wave- und Pulse-wave-

Doppler möglich:

Bei der Continuous-wave-Technik (CW) erfolgen Schallaussendung und

- empfang kontinuierlich durch jeweils einen Kristall. Ein Problem stellt jedoch die

Überlagerung aller bewegten Echos unterhalb des Schallkopfes dar, so dass eine

Trennung dicht benachbarter Strukturen nur schwer möglich ist.

Vorteile sind hingegen, dass Gefäße leichter gefunden und auch höhere

Geschwindigkeiten bestimmt werden können.

Anwendung findet diese Methode bei der extrakraniellen Dopplersonographie.


-6-

Bei der Pulse-wave-Technik (PW) sendet ein Kristall gepulste Signale aus und

empfängt diese in der Sendepause auch wieder. Der Vorteil gegenüber anderen

Verfahren besteht darin, dass durch die Zeitdifferenz zwischen Aussendung und

Empfang sowohl Geschwindigkeit als auch die Tiefe eines beschallten Körpers

bestimmt werden können (Haerten, 1998). Allerdings können durch das Hin- und

Herschalten zwischen Senden und Empfang nur Signale eines engen Zeitraumes

( = sample volume) berechnet werden. Darüber hinaus kann der Dopplershift nicht

mehr genau gemessen werden, sobald die Frequenz, mit der auf Empfang

umgeschaltet wird (= Puls-Repetitions-Frequenz), die Hälfte des Dopplershifts

(= Nyquist-Limit) überschreitet. Dieses Phänomen wird als das Alias-Phänomen

bezeichnet. Die PW-Methode wird vor allem für die Transkranielle

Dopplersonographie (TCD) und die farbkodierte Duplexsonographie angewandt.

Die Dopplersonographie fand seit den 70er Jahren zunächst lediglich bei

extrakraniellen Gefäßen klinische Anwendung. Anfang der 80er Jahre gelang

dann Aaslid und Mitarbeitern die transtemporale Darstellung der Hirnbasisarterien

mit niederfrequentem Ultraschall (1-2,5 MHz), mit dem eine höhere Eindringtiefe

erreicht werden kann (Aaslid et al., 1982). Heute zählt diese sogenannte

transkranielle Dopplersonographie (TCD) bei der Untersuchung der basalen

Hirnarterien zur Standarddiagnostik.

Auf den abgeleiteten Dopplerfrequenzspektren der TCD basiert die Thrombolysis-

in-brain-ischemia (TIBI) Klassifikation, die typische pathologische Flusssignale der

A. cerebri media im akuten Hirninfarkt unterteilt, siehe auch Tabelle 2.1 (Demchuk

et al., 2001).


-7-

TIBI-Score Kriterien

Grad 0: kein Flusssignal - fehlende Flusssignale sind definiert als das Fehlen regelmäßiger, pulsatiler arterieller Signale trotz wechselnder Stärke des Hintergrundrauschens

Grad 1: minimal - systolische Spikes variabler Geschwindigkeit und Ausprägung

- kein diastolisches Flusssignal in allen Herzzyklen, basierend auf der visuellen Interpretation von Perioden ohne Flusssignal während der Enddiastole

- Flussumkehr ist eine Unterform des minimalen Flusses

Grad 2: schwach - verringerter systolischer Anstieg - positive enddiastolische Geschwindigkeit und

Pulsatilitätsindex < 1,2 Grad 3: gedämpft - normaler systolischer Anstieg

- positive enddiastolische Geschwindigkeit - abgeschwächte mittlere Flussgeschwindig-

keiten (MFV) von über 30% verglichen mit der Gegenseite

Grad 4: stenotisch - MFV von über 80 cm/s UND Geschwindig-keitsdifferenz von mehr als 30% verglichen mit der Gegenseite

- wenn beide Seiten betroffen sind und infolge geringer enddiastolischer Geschwindigkeiten eine MFV von < 80 cm/s aufweisen, eine mittlere Flussgeschwindigkeit von > 30% verglichen mit der Gegenseite UND Anzeichen für Turbulenzen

Grad 5: normal - unter 30% Differenz der MFV verglichen mit der Gegenseite

- ähnliche Wellenform verglichen mit der Gegenseite

7DEHOOH� �� Beschreibung der Thrombolysis-in-brain-ischemia- (TIBI-) Klassifikation nach Demchuk; MFV = Mean Flow Velocity (mittlere Flussgeschwindigkeit); der Pulsatilitätsindex (Gosling und King, 1974) bezeichnet die Differenz aus maximaler systolischer und enddiastolischer Flussgeschwindigkeit geteilt durch die mittlere Geschwindigkeit.

�� )DUEGXSOH[VRQRJUDSKLH�Bei der Farbduplexsonographie handelt es sich um eine Kombination aus B-Bild

und zweidimensionaler Darstellung der mittleren intensitätsgewichteten

Flussgeschwindigkeiten, die auf das B-Bild superponiert wird (Barber et al., 1974).


-8-

Mit Hilfe der Pulse-Wave-Sonographie kann die Blutflussgeschwindigkeit in den

verschiedenen Lokalisationen des B-Bildes gemessen werden. Auf diese Weise ist

die gleichzeitige Beurteilung von Parenchym und qualitativer sowie quantitativer

Flussgeschwindigkeit in Echtzeit möglich. Man erhält somit das Triplex-Verfahren,

mit dem die diagnostische Sicherheit bei der Zuordnung von Flusssignalen

verbessert werden kann (Furuhata, 1988; Bogdahn et al., 1990; Tsuchiya et al.,

1990; Haerten, 1998).

Durch die Farbgebung rot wird ein Fluss auf die Sonde zu kodiert, blau hingegen

bedeutet Fluss von der Sonde weg. Durch Veränderungen des darzustellenden

Flussgeschwindigkeitsbereiches (Puls-Repetitions-Frequenz = PRF) können

pathologische Gefäßsegmente dargestellt werden.

Eingeschränkt wird dieses Verfahren dadurch, dass die Dopplersonographie ihr

Optimum bei der Messung der Flussgeschwindigkeit bei einem Winkel von 0° zum

Schallstrahl erreicht, der B-Mode hingegen Grenzflächen bei 90° optimal darstellt.

Bei einem anderen Wert als 0° oder 180° misst die Dopp lersonographie eine

falsch zu kleine Flussgeschwindigkeit. Die Dopplerformel besagt, dass

Schallwellen ihre Frequenz in Abhängigkeit von der relativen Bewegung von

Sender und Empfänger verändern. Dies kann auch zur Berechnung der

Geschwindigkeit von Blutkörperchen dienen:

αcos2 0 ⋅⋅

=)

&)9 G

Fd = Dopplershift, also die Differenz zwischen Sende- und Empfangsfrequenz

F0 = Ausgangsfrequenz

V = Geschwindigkeit der Blutkörperchen

� �:LQNHO�]ZLVFKHQ�HPLWWLHUWHP�8OWUDVFKDOO�XQG�6WUömungsrichtung

C = Schallgeschwindigkeit im Weichteilgewebe

Aus dieser Formel wird ersichtlich, dass die gemessene Geschwindigkeit der

Blutkörperchen auch vom Einfallwinkel des Ultraschalls abhängt, so dass der

Messfehler bei bekanntem Winkel ausgeglichen werden kann.

Einen Kompromiss stellt ein Winkel von < 30° dar, da de r Messfehler bei fehlender

Winkelkorrektur unter 15 % liegt.


-9-

Die Farbduplexsonographie kann auch transkraniell erfolgen und wird seit ihrer

Beschreibung 1988 als transkranielle farbkodierte Sonographie (Transcranial

color-coded sonography = TCCS) bezeichnet (Furuhata, 1988).

Verwendet werden hier Sektorsonden mit 2-2,5 MHz. Diese werden auch in der

Echokardiographie angewendet, allerdings mit anderen Geräteparametern.

Über ein transtemporales Schallfenster ist die Diagnose von intrakraniellen

Gefäßverschlüssen, Stenosen, Vasospasmen nach Subarachnoidalblutung (SAB),

Angiomen, Aneurysmen und Kollateralen bei proximalen Gefäßverschlüssen

(Becker et al., 1991; Kaps, 1992; Seidel et al., 1995), sowie ein Monitoring bei der

Lysebehandlung von Hirninfarkten möglich (Eggers et al., 2003). Darüber hinaus

können anatomische Strukturen wie der I.-III. Ventrikel und transnuchal der

vertebrobasiläre Kreislauf zuverlässig dargestellt werden.

Der Verlagerung des III. Ventrikels kommt dabei als prognostischem Parameter

bei raumforderndem Hirninfarkt und intrazerebralen Blutungen eine besondere

Bedeutung zu (Seidel et al., 1996; Stolz et al., 1999; Gerriets et al., 2001).

Jedoch erfährt auch die TCCS Einschränkungen in der Anwendung:

Zum einen besitzen 15-20 % der Mitteleuropäer eine so kräftige Temporal-

schuppe, dass diese durch den Ultraschall nicht oder nur eingeschränkt

durchdrungen werden kann (Grolimund, 1986; Seidel et al., 1995).

Zum anderen sind beim Schädel relativ große Eindringtiefen notwendig, die nur

durch niedrige Beschallungsfrequenzen erreicht werden können. Diese wiederum

bedingen eine schlechtere Auflösung.

Eine verbesserte Darstellung des Hirnparenchyms ist durch die Anwendung von

Ultraschallkontrastmitteln (UKM) möglich (Kaps et al., 1999; Seidel et al., 2000).

Die von mir verwendeten UKM bestehen aus gashaltigen Mikrobläschen in

wässriger Suspension, die intravenös appliziert werden. Die gashaltigen

Mikrobläschen können aufgrund ihrer Größe und Hülle den Lungenkreislauf

passieren und wirken als Echoverstärker für den Ultraschall (Seidel und Meyer,

2001). Zum einen wurde Levovist® (Schering, Berlin, Deutschland) in einer

Konzentration von 400 mg Mikropartikel pro Milliliter verwendet. Bei diesem

Kontrastmittel, das seit 1995 zur Neurosonologie zugelassen ist, sind die

Luftbläschen von Palmitinsäure umhüllt und an ein Galaktosemikrobläschen

adsorbiert. Indikationen für die Verwendung von Levovist® sind die ein- und

zweidimensionale dopplersonographische Blutflussdarstellung bei Patienten mit


-10-

unzureichenden Dopplersignalintensitäten, Erkrankungen im Bereich des linken

Herzens, Erkrankungen peripherer Arterien und Venen, Tumorerkrankungen zur

Feststellung des Vaskularisationsausmaßes sowie zur Diagnose des

vesikoureteralen Refluxes bei Kindern. Eine Anwendung ist nicht zulässig bei

Galaktosämie, schwerer Herzinsuffizienz (NYHA III und IV) sowie schweren, vor

allem obstruktiven Lungenerkrankungen. Während Schwangerschaft und Stillzeit

sowie bis zu 14 Tage nach einem Myokardinfarkt sollte die Anwendung nur nach

strenger Indikationsstellung vorgenommen werden. Zum anderen wurde das

Kontrastmittel SonoVue® (Bracco International, Amsterdam, Niederlande)

verwendet, das seit 2001 zugelassen ist. SonoVue® besteht aus

Schwefelhexafluoridbläschen, die von einem Phospholipidmonolayer umhüllt und

zu 90 % kleiner als 8 µm sind. Die Dispersion enthält bis zu 500 Millionen

Mikrobläschen pro Milliliter und ist für Untersuchungen der Herzkammern, der

großen Blutgefäße sowie zur Beurteilung von thorakalen und hepatischen

Läsionen vorgesehen. Nicht angewandt werden darf SonoVue® bei kardialem

Rechts-Links-Shunt, schwerem pulmonal-arteriellen oder dekompensiertem

arteriellen Hypertonus sowie bei akutem Atemnotsyndrom. Eine strenge

Indikationsstellung ist für die Anwendung bei dekompensierter Herzinsuffizienz,

einer schweren pulmonalen Erkankung, bis zu drei Tage nach Myokardinfarkt oder

einer fortgeschrittenen Leber- oder Nierenerkrankung erforderlich.

�� +DUPRQLF�,PDJLQJ�Bei der Verwendung von UKM gibt es verschiedene Möglichkeiten der Interaktion

zwischen UKM-Mikrobläschen und dem Ultraschall, u.a. Streuung, Resonanz,

Fusion und Ruptur. Diese Interaktionen können neben- und nacheinander

stattfinden.

Die Resonanz bildet die Grundlage für das sogenannte Harmonic Imaging (HI), da

die in Resonanzschwingungen versetzten Mikrobläschen selbst Ultraschall mit

harmonischen Ober- und Unterschwingungen aussenden. Diese „harmonische

Signatur“ kann selektiv analysiert und für die Bildgebung genutzt werden. Beim HI

wird der Empfänger auf das Doppelte der emittierten Frequenz eingestellt

(3 - 5 MHz). Dies entspricht der ersten harmonischen Oberschwingung. Da UKM

vor allem bei diesen niedrigen Frequenzen im Vergleich zum Parenchym gut


-11-

resonieren, ist mit dem HI eine Darstellung auch von kleinen Gefäßen

(Mikrozirkulation) besonders gut möglich (Burns 1996, Seidel und Meyer, 2001).

Bei einer anderen Art der Interaktion von UKM und Ultraschall, der Ruptur, macht

man es sich zunutze, dass die UKM-Bläschen beim Zerplatzen ihre gesamte

Ultraschallenergie auf einmal abgeben. Dieses Phänomen wird als stimulierte

Emission bezeichnet. Da aber auch resonierende Mikrobläschen rupturieren

können, ist für die Darstellung der Mikrozirkulation eine Verlängerung des

Interpulsintervalls notwendig, damit zwischen zwei Pulsen eine Wiederauffüllung

des Kapillarbetts gewährleistet wird. Das HI erfuhr bisher u.a. Anwendung in der

Darstellung des myokardialen Blutflusses (Wei et al., 1998), erwies sich jedoch

ebenso für die Untersuchung von Leberläsionen (Beissert et al., 2000) und

malignen Neoplasien des Magens (Okanobu et al., 2002) sowie zur Verbesserung

der Darstellung von Strukturen in der Kopf-Hals-Region als geeignet

(Schade, 2001). Aber auch die Darstellung der Hirnperfusion bei gesunden

Personen (Seidel et al., 1999; Seidel et al., 2002) sowie die Identifizierung von

Perfusionsdefiziten beim akuten Hirninfarkt ist mit dem Harmonic Imaging möglich

(Federlein et al., 2000; Seidel et al., 2003; Wiesmann et al., 2004).

Beim sogenannten Bolus Harmonic Imaging (BHI) wird die Kontrastmittelkinetik

nach UKM-Bolusinjektion dargestellt. Auf diese Weise können z.B.

minderperfundierte Regionen beim Hirninfarkt aufgezeigt und Ein- und

Auswaschkurven analysiert werden.

Eine kontinuierliche UKM-Zufuhr mit Ausbildung eines Steady-State-Zustandes

ermöglicht unter anderem die Darstellung der Auffüllkinetik nach Zerstörung des

UKM in den beschallten Regionen. Beim sogenannten Flash-Replenishment-

Imaging ist es dem UKM möglich, nach Zerstörung durch einen initialen starken

Ultraschallpuls nachzufluten (Schlosser et al., 2001). Das in das beschallte

Volumen einströmende UKM wird mit niedriger Ultraschallenergie (ohne

Zerstörung) mit dem HI-Verfahren detektiert. Auf diese Weise kann die

Wiederauffüllkinetik analysiert werden. Vorteil dieses Verfahrens ist, dass es

binnen weniger Sekunden durchgeführt werden kann. Die Anwendung dieser

Methode wird bei der Darstellung intrakranieller Strukturen jedoch durch die

Schädelkalotte verhindert, da hier nur Ultraschallpulse mit maximaler Energie zur

Anwendung kommen können. Um dennoch die Wiederauffüllkinetik in


-12-

vergleichbarer Weise zur Darstellung bringen zu können, werden die

Pulsabstände sukzessiv auf 2500 – 4000 ms erhöht. Dieses Verfahren wird als

Replenishment Harmonic Imaging (RHI) bezeichnet (Seidel et al., 2002).

Nachteil dieses Verfahrens ist, dass es durch die relativ großen Bildabstände

leicht zu Bewegungsartefakten kommen kann.

Im Rahmen der Zusammenarbeit mit dem Institut für Signalverarbeitung und

Prozessrechentechnik der Universität zu Lübeck wurde das sogenannte BHI-View-

Programm entwickelt (Metzler et al., 2003).

Mit diesem können aus Ultraschallbildsequenzen nach Kontrastmittelinjektion

Auswaschkinetiken im Hirnparenchym (s. Abb. 2.1) und mit Hilfe eines separaten

Mikrocomputersystems Parameterbilder zur Beschreibung der

Kontrastmittelkinetik erstellt werden. Ein sogenanntes Pixelwise-Peak-Intensity-

Bild (PPI-Bild) enthält die normierten maximalen Intensitäten aller für die

Auswertung verwendeten Grauwertbilder nach Abzug der gemittelten Werte vor

dem Beginn der UKM-Wirkung. Für eine bessere Darstellung werden dann für

jedes Pixel die ermittelten Maxima anhand einer Skala in Farbwerte von schwarz

(0 %) über rot, orange und gelb nach weiß codiert. Die „Time To Peak“ bezeichnet

das Intervall zwischen Beginn der Kontrastmittelanflutung bis zum Erreichen der

maximalen Signalintensität (siehe Abbildung 2.1). Beim Time-To-Peak-Bild (TTP-

Bild) repräsentiert jedes Pixel einen Wert, der für die Verzögerung zwischen

Beginn der UKM-Wirkung und Maximum (Peak) im jeweiligen Punkt steht. Beim

TTP-Bild werden die Werte anhand einer Skala in Blautönen codiert (Metzler et

al., 2003). Auf diese Weise kann ein Teil der Information der Einwaschkinetik aus

einer gesamten Bildschleife in einem Bild zusammengefasst werden.


-13-

=HLW�,QWHQVLWlWV�.XUYH

=HLW

,QWHQ

VWLWlW

�$EELOGXQJ��Zeit-Intensitäts-Kurve nach Injektion eines Kontrastmittelbolus. Die Peak Intensität (PI) beschreibt die Differenz zwischen der maximalen Signalntensität imax und der basalen Intensität i0. Die Time to peak (TTP) bezeichnet die Zeit zwischen Anflutungsbeginn des Kontrastmittelbolus im Hirnparenchym t0 bis zum Erreichen der maximalen Konzentration tmax.

�� *HUlWHWHFKQLN�XQG�.RQWUDVWPLWWHO�Verwendet wurde ein Sonos 5500 Ultraschallsystem (Philips Medizinische

Systeme, Best, Niederlande, Produktnummer 77768A), das in der Klinik für

Neurologie des UKS-H, Campus Lübeck, täglich für die intra- und extrakranielle

Diagnostik eingesetzt wird.

Bei den Schallköpfen handelte es sich um den S4 1,8/3,6-MHz-Sektorschallkopf

(Produktnummer 21330A, Philips) zur transtemporalen Untersuchung der

Hirnbasisarterien und einen 7,5-MHz-Linearschallkopf (Produktnummer 21358B,

Philips) zur Untersuchung der extrakraniellen Gefäße.

Die Untersuchungstiefe betrug sowohl bei der TCCS als auch beim Harmonic

Imaging 10 cm, mit einem Fokus auf 8 cm. Der Mechanical Index (MI) gilt als Maß

für die Fähigkeit des Ultraschalls, im Gewebe Bioeffekte hervorzurufen und liegt

bei dem hier verwendeten Schallkopf bei maximal 1,7. Dies entspricht einer

maximalen Energiezufuhr von 366,2 W/cm². Für die vorliegenden Untersuchungen

wurde ein MI von 1,6 gewählt.

Die Time Gain Compensation (TGC), also die individuelle Signalverstärkung in

einer definierten Eindringtiefe, wurden für jeden Patienten individuell eingestellt

und für Verlaufsuntersuchungen reproduziert. Die Untersuchungen erfolgten im

imax

PI

i0

t0 TTP tmax


-14-

sogenannten Integrated Back Scatter (IBS) Modus, der im Gegensatz zum

normalen Ultraschallverfahren die Analyse der Daten ohne die

Bildnachverarbeitung (logarithmische Kompression) ermöglicht.

Als Kontrastmittel für die Ultraschalluntersuchungen wurde für die Patienten mit

intrakraniellem Tumor Levovist® eingesetzt, für die Patienten mit Hirninfarkt

SonoVue® (siehe auch Kapitel 2.1.4).

Zur Befunddokumentation dienten ein Schwarzweiß-Thermodrucker (Sony Video

Graphic Printer UP 860 CE), ein VHS-Videorecorder (Panasonic MD 830) sowie

ein internes magnetooptisches Laufwerk mit 2,1 GB Speichermedien (MOD;

Hewlett Packard Co., Palo Alto, CA, USA).

CCT- und MRT-Bilder wurden im Rahmen der üblichen Diagnostik im Institut für

Radiologie des UKS-H, Campus Lübeck (Prof. Dr. H.D. Weiss), Abteilung

Neuroradiologie (Prof. Dr. D. Petersen) erstellt.

Dort handelt es sich um das CT-Gerät Aquillion Toshiba sowie um das MRT-Gerät

Magnetom Symphony (Siemens Medizinische Systeme, Erlangen, Deutschland).

Von den MRT-Bildern wurden T1- und T2-gewichtete Aufnahmen sowie diffusions-

(DWI) und perfusionsgewichtete MRT-Bilder (PWI) verwendet. Als MRT-

Kontrastmittel diente Magnevist® (Schering, Berlin, Deutschland).

�� 3DWLHQWHQ�XQG�8QWHUVXFKXQJVJDQJ�Untersucht wurden zwei Patientenkollektive von insgesamt 34 Patienten, die

stationär zwischen 06/00 und 01/03 in die Kliniken für Neurologie und

Neurochirurgie der Universitätsklinik Lübeck aufgenommen wurden. Für beide

Untersuchungsgruppen wurde die Zustimmung der Ethik-Kommission eingeholt.

Die Untersuchungen wurden nur mit Einwilligung der Patienten durchgeführt.

�� 3DWLHQWHQ�3DWLHQWHQ�PLW�+LUQLQIDUNW��Diese Gruppe bestand aus 23 Patienten mit Hirninfarkt, die sonographische

Untersuchung erfolgte geblindet, also vor Kenntnis des initialen CCT-Bildes.

Einschlusskriterium war hier ein hemisphärales zerebrovaskuläres Syndrom im

Versorgungsgebiet der A. carotis interna mit Symptombeginn maximal 48 h vor

der Untersuchung. Ausschlusskriterien waren eine intrakranielle Blutung,


-15-

Symptombeginn mehr als 48 h zuvor, Schwangerschaft, eine schwere Aphasie

oder eine schwerwiegende Grunderkrankung sowie ein unzureichendes

Knochenfenster für die TCCS. Vor der Ultraschalluntersuchung wurden diese

Patienten nach der National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) beurteilt

(siehe Anhang 7.1). Hierbei werden Punkte vergeben, wenn Kriterien bezüglich

Bewusstsein, Motorik, Sensibilität, Sprache, Neglekt und Ataxie nicht erfüllt

werden, im optimalen Zustand also 0 Punkte bis schlechtestenfalls 34 (Muir et al.,

1996). Außerdem wurde der modified Rankin Score (mRS; siehe Anhang 7.2)

sowohl bei Aufnahme als auch telefonisch im Verlauf nach vier Monaten erhoben

(Sulter et al., 1999). Darüber hinaus wurde erfasst, ob eine Thrombolyse

durchgeführt wurde.

3DWLHQWHQ�PLW�LQWUDNUDQLHOOHP�7XPRU��Die andere Gruppe bestand aus elf Patienten mit nicht voroperiertem

intrakraniellen Tumor, die aber einwilligungsfähig und kreislaufstabil sein mussten

und einen Karnofsky-Index (siehe Anhang 7.3) von mindestens 70 % aufzuweisen

hatten. Der Karnofsky-Index beurteilt das Aktivitätsniveau von Patienten unter

Berücksichtigung körperlicher und sozialer Faktoren. Ausschlusskriterien waren

ein Karnofsky-Index unter 70 % (Karnofsky et al., 1948), eine schwere

Herzinsuffizienz (NYHA III und IV), eine schwere chronisch-obstruktive

Lungenerkrankung sowie eine Galaktosämie. Die Untersuchung erfolgte hier in

Kenntnis der Tumorlokalisation in CCT bzw. MRT, also nicht geblindet.

�� )DUEGXSOH[VRQRJUDSKLH�GHU�LQWUD��XQG�H[WUDNUDQLHOOHQ�*HIl�H��Extra- und intrakranielle Farbduplexsonographie wurden bei allen Patienten mit

Hirninfarkt routinemäßig in Standardtechnik nach den Richtlinien der Deutschen

Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) von Mitarbeitern des

Neurovaskulären Labors der Klinik für Neurologie des UKS-H, Campus Lübeck

durchgeführt (Kaps, 1994).

�� +DUPRQLF� ,PDJLQJ� EHL� 3DWLHQWHQ� PLW� DNXWHP� +LUQLQIDUNW� QDFK�6RQR9XH��,QMHNWLRQ�

Die Darstellung der intrakraniellen Perfusion erfolgte nach SonoVue®-Injektion bei

Patienten mit akutem Hirninfarkt .


-16-

Es wurden zwei Boli von je 2,4 ml SonoVue® sowie nachfolgend jeweils 10 ml

physiologischer Kochsalzlösung intravenös von mir appliziert (unter Aufsicht eines

approbierten Arztes). Gleichzeitig stellte ein Untersucher (PD Dr. med. G. Seidel

oder Dr. med. K. Meyer-Wiethe) die intrakranielle Perfusion mittels Harmonic

Imaging dar. Die Aufnahme bei der ersten Injektion erfolgte dynamisch, um sich

einen Gesamtüberblick zu verschaffen und weitere Regionen auf

Perfusionsdefekte zu untersuchen. Bei diesem Untersuchungsgang konnte

aufgrund der Sondenkopfbewegung und der somit wechselnden Bildebenen keine

Analyse der Perfusionskinetik durchgeführt werden. Jedoch war es möglich,

Regionen mit fehlender Kontrastmittelaufnahme (Minderperfusion) zu erkennen.

Die zweite Injektion erfolgte nach fünf Minuten Pause, in denen das Kontrastmittel

wieder abfluten konnte. Bei dieser Untersuchung wurde der Schallkopf stationär in

der diencephalen Ebene gehalten, die mit der Darstellungsebene in der

Referenzbildgebung (CCT / MRT) korreliert. In dieser Ebene können der dritte

Ventrikel, der Thalamus sowie das Vorderhorn des ipsilateralen Seitenventrikels

gesehen werden.

Die Pulsabstände wurden auf ein konstantes Intervall von 1500 ms (0,67 Hz)

eingestellt, um bei allen Patienten vergleichbare Kinetiken erstellen zu können.

Die Systemparameter für die Kontrastmitteluntersuchung wurden digital

gespeichert.

Nach vier Monaten erfolgte bei den Patienten mit Hirninfarkt eine telefonische

Befragung zur Erhebung des funktionellen Outcomes. Hierbei wurde wiederum der

modified Rankin Score (mRS) bestimmt (Weimar et al., 2002).

�� +DUPRQLF� ,PDJLQJ� EHL� 3DWLHQWHQ� PLW� LQWUDNUDQLHOOHP� 7XPRU� QDFK�/HYRYLVW��,QMHNWLRQ��

Diese Untersuchung erfolgte bei Patienten mit intrakraniellem Tumor bei einer

Untersuchungstiefe von 10 cm. Analog zur Untersuchung bei den Patienten mit

Hirninfarkt wurden zwei Boli verwendet, im Unterschied hierzu mit Levovist®

(jeweils 5 ml à 400 mg/ml) gefolgt von je 10 ml physiologischer Kochsalzlösung.

Wiederum erfolgte die erste Aufnahme dynamisch, so dass mittels Durchscannen

die Schnittebene gesucht werden konnte, in der der Tumor maximal zur

Darstellung kam. In dieser optimalen Schnittebene wurde der Schallkopf dann

während der zweiten Untersuchung fünf Minuten später stationär gehalten.


-17-

Die Bilderhebung erfolgte EKG-getriggert, so dass alle vier Herzschläge ein Bild

erzeugt wurde. Auf diese Weise sollen Herzschlag-bedingte Bewegungsartefakte

(Pulsationsartefakte) minimiert werden.

�� 'DWHQDQDO\VH�Anhand des BHI-View-Programms (Metzler et al., 2003) wurden Bilder errechnet,

die die maximalen Intensitäten aller verwendeten Grauwertbilder für jedes Pixel

zeigen (Pixelwise-Peak-Intensity-Bilder = PPI-Bilder). Weitere Bilder stellen die

Anflutungszeit des Kontrastmittels von der Bolusgabe bis zum Erreichen des

maximalen Wertes (Time-to-Peak = TTP) dar. Beim BHI-Programm handelt es

sich um ein Linux Kommandozeilenprogramm (siehe Abschnitt 2.1.5).

Eine Perfusionsminderung wurde für Areale mit einer Signalminderung von

mindestens 50 % im PPI-Bild bzw. einer Verzögerung der Kontrastmittelanflutung

von mindestens drei Sekunden im TTP-Bild angenommen. Diese Areale wurden

mit Scion Image Software® für Windows (Version Beta 4.0.2) ausgemessen. Für

die Auswertung der Infarktarealflächen im CCT wurden diese mit einem Scanner

(Scan Jet 4C/T, Hewlett Packard Co., Palo Alto, CA, USA) eingescannt und mit

Microsoft Paint® für Windows so weiterverarbeitet, dass die Infarktareale ebenfalls

mit der Scion-Image-Software ausgemessen werden konnten. Bei drei Patienten

wurde statt der Verlaufs-CCT-Bildgebung eine MRT durchgeführt, von der die T2-

gewichteten Bilder verwendet wurden. Die Auswertung erfolgte entsprechend dem

Vorgehen bei den CCT-Bildern. Weder mit CCT noch mit konventioneller kranieller

MRT gelingt eine sichere Darstellung von Hirninfarkten in der Frühphase des

Infarktes. Bei der Darstellung des definitiven Infarktareals in der

Verlaufsuntersuchung hingegen liefern beide Verfahren weitgehend überein-

stimmende Daten (Mohr et al., 1995; Mullins et al., 2002). Auf diese Weise konnte

ein statistischer Vergleich der Infarktareale in den Parameterbildern mit denen der

CCT / MRT sowie klinischen Parametern durchgeführt werden.

�� $XVZHUWXQJ�GHU�3HUIXVLRQXQWHUVXFKXQJHQ�Die bei den Perfusionsuntersuchungen erhobenen Daten wurden auf Videoband

und digital auf einem magneto-optischem Speichermedium gespeichert und später

mittels der QuantiCon Software® (GE Medical Systems Ultrasound 3D Echotech)

ausgewertet. Diese kann die regionale Änderung der Grauwertstufen im Verlauf


-18-

der Bildschleife quantitativ analysieren. Dazu wurden Messareale, sogenannte

Regions Of Interest (ROIs), in den zu untersuchenden Arealen platziert. Die

Software gibt dann pro Bild der Sequenz einen Intensitäts-Zahlenwert in acoustic

units zum Quadrat (au²) pro ROI in eine Excel-Tabelle aus.

3DWLHQWHQ�PLW�+LUQLQIDUNW��Bei den Patienten mit Infarkt wurden Areale ohne Signalanhebung nach UKM-

Injektion als Infarktareale und umgebende Areale mit einer im Vergleich zum

Referenzgewebe verminderten Signalintensität als Periinfarktzone definiert. Auf

diese Areale sowie auf den Thalamus wurden nun ROIs platziert. Der Thalamus

dient hierbei als Referenzregion, die von der A. cerebri posterior (ACP) versorgt

und somit von ischämischen Ereignissen im Versorgungsgebiet der A. carotis

interna nicht beeinflusst wird. Für diese Regionen konnten nun mittels der

QuantiCon Software® sogenannte Zeit-Intensitäts-Kurven erstellt werden, in denen

die Signalintensität für jedes Areal gegen die Zeit aufgetragen wurde. Um

individuelle Störgrößen auszuschalten, wurden die ermittelten absoluten

Intensitätswerte durch die maximale Intensität des ipsilateralen Thalamus dividiert,

so dass man auf die individuellen Schallbedingungen normierte Werte erhielt.

Anhand der Zeit-Intensitäts-Kurven wurden verschiedene Parameter erhoben,

jeweils für Infarktareal und Thalamus:

- Time To Peak

- Absolute Steigung der Zeit-Intensitäts-Kurven

- Absolute Peak-Intensität

- Normierte Steigung

- Normierte Peak-Intensität

In den unter Verwendung des BHI-View-Programms erstellten Parameterbildern

wurden die Areale mit einer Signalminderung von mindestens 50 % bzw. einer

Verzögerung von mindestens drei Sekunden vermessen und mit dem definitiven

Infarktareal des Verlaufs-CCT-Bildes bzw. des T2-gewichteten MRT-Bildes

verglichen.

Anhand des Doppler-Frequenz-Spektrums in der A. cerebri media bzw. der

A. cerebri anterior, je nach betroffenem Stromgebiet, wurde der TIBI-Score

ermittelt.


-19-

3DWLHQWHQ�PLW�LQWUDNUDQLHOOHP�7XPRU��Bei diesen Patienten wurden die ROIs auf dem Tumorareal, wenn möglich

getrennt auf minderperfundierter Kernregion und hyperperfundierter Randregion,

sowie auf dem ipsilateralen Thalamus und der A. cerebri media platziert.

Entsprechend dem Vorgehen bei den Patienten mit Hirninfarkt wurden Zeit-

Intensitäts-Kurven erstellt. Es kamen die identischen Parameter zum Einsatz -

jeweils für Tumorkern, A. cerebri media, Thalamus und, wenn möglich,

Tumorrand:

- Time To Peak

- Absolute Steigung der Zeit-Intensitäts-Kurven

- Absolute Peak-Intensität

- Normierte Steigung

- Normierte Peak-Intensität

Es wurden keine Parameterbilder erstellt. Der Vergleich mit CCT und MRT erfolgte

visuell deskriptiv.

�� 6WDWLVWLVFKH�9HUIDKUHQ�Zur Berechnung von Mittelwert, Median, Standardabweichung und

Quartilsabstand (QA) wurde Excel 7.0® (Microsoft, Redmond, WA, USA)

verwendet.

Für die Berechnung der Korrelation zwischen den einzelnen Variablen (Alter,

NIHSS vor BHI, mRS vor BHI sowie nach vier Monaten, Thrombolyse, TIBI-Score,

über 70%ige Stenose oder Verschluss der A. carotis interna, Fläche mit

Signalminderung über 50 % im PPI-Bild = A_PPI, Fläche mit verzögerter

Kontrastmittelanflutung von mindestens drei Sekunden im TTP-Bild = A_TTP,

Fläche des Infarktes gemessen in der diencephalen Ebene des CCT bzw. MRT =

A_Infarkt) wurde die nicht-parametrische Spearman rank Korrelation gebraucht,

wobei der Korrelationskoeffizient und zweiseitige p-Werte angezeigt wurden

(SPSS 11.5 für Windows, SPSS Chicago, IL, USA).

Der Vergleich der Zeit-Intensitäts-Kurven erfolgte mit dem Friedman ANOVA Test

(SPSS 11.5 für Windows, SPSS Chicago, IL, USA).

Ergebnisse

-20-

�� (UJHEQLVVH�Untersucht wurden insgesamt 34 Patienten der neurologischen und

neurochirurgischen Klinik der Universitätsklinik Lübeck. Sie unterteilen sich in zwei

Patientenkollektive : 23 Patienten mit territorialem Hirninfarkt, elf mit

intrakraniellem Tumor.

�� 3DWLHQWHQ�PLW�+LUQLQIDUNW�

�� $OOJHPHLQHV�Von den 23 Patienten waren zehn Frauen (43,5 %) und 13 Männer (56,5 %) im

Alter von 48-77Jahren, das mittlere Alter betrug dabei 63,8 ± 8,4 Jahre, Median 67

Jahre. Der mittlere NIHSS-Score betrug 13,2 ± 7,9 (Median 11,0), der mittlere

modified Rankin Score (mRS) bei Aufnahme 4,1 ± 1,0 Punkte (Median 4,0).

Die genaue Verteilung des Alters sowie des NIHSS-Scores können der Tabelle

3.1 entnommen werden.

Frauen (n=10) Männer (n=13) gesamt (n=23)

Maximum 77 75 77

Minimum 48 49 48

Mittelwert 66 62 64

Median 66 64 67

Lebensjahre

QA 8 10 7

Maximum 29 28 29

Minimum 6 1 1

Mittelwert 12 15 13

Median 8,5 14 11

NIHSS

QA 5,25 14 12

Maximum 5 5 5

Minimum 3 1 1

Mittelwert 4 4 4

Median 4 5 4

mRS

QA 1,5 1 1

7DEHOOH��Verteilung von Alter, Geschlecht, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) sowie modified Rankin Score (mRS); QA entspricht dem Quartilsabstand�

Ergebnisse

-21-

�� 'LDJQRVHQ�Alle 23 Patienten hatten einen akuten Hirninfarkt im Territorium der A. carotis

interna.

Anhand der CCT- bzw. MRT-Bilder im Verlauf konnten 22 territoriale Infarkte im

Versorgungsgebiet der A. cerebri media (ACM) sowie ein Infarkt im

Versorgungsgebiet der A. cerebri anterior (ACA) festgestellt werden.

Bei den 22 ACM-Infarkten handelte es sich um 15 cortico-subcorticale, vier

subcorticale und drei lakunäre Infarkte.

Die farbduplexsonographische Untersuchung ergab 12 ACM-Verschlüsse des M1-

Segmentes und zwei Verschlüsse des M2-Segmentes, vier ACM-Stenosen, vier

Stenosen der A. carotis interna (ACI) von mindestens 70 % sowie drei ACI-

Verschlüsse. Eine genaue Verteilung der Ergebnisse der extrakraniellen und

transkraniellen Farduplexsonographie ist der Tabelle 3.2 zu entnehmen.

Ergebnisse

-22-

Patient Alter

mRS

bei

Auf-

nah-

me

mRS

nach 4 M

Infarkt-

lokalisation TCCS ECCS

HF 00 70 5 5 1 M1-Verschl. [l] 1: ACI [l]

GK 01 64 5 5 1 M1-Verschl. [r] 1:ACI [r]

ES 02 62 4 * 2 M1-Stenose [r] 2: V0 [r]

JC 03 48 3 0 2 o.p.B. 2: ACI [r]

JS 04 67 5 6 1 M1-Verschl. [r] 1:ACI [r]

JH 05 69 4 * 1 M1-Verschl. [r] o.p.B

CL 07 74 3 3 1 M1-Stenose [r] o.p.B.

MH 08 65 4 0 1 M1-Verschl. [l] o.p.B.

JL 09 49 5 0 1 Rekanal. M1 [r] 1:ACI [r]

HD 10 64 5 0 3 o.p.B. 1: V0 [r]

MS 11 68 4 * 3 M1-Verschl. [r] o.p.B.

GD 12 75 4 0 1 M1-Verschl. [l] o.p.B.

IS 13 67 5 4 1 M1-Verschl. [r] o.p.B.

BF 14 57 5 4 1 M1-Verschl. [l] o.p.B.

HG 15 72 5 6 1 Carotis-T-

Verschl. [l] 2: ACI [l]

KO 16 66 5 6 1 Carotis-T-

Verschl. [l] 2: ACI [l]

HT 17 62 3 2 2 M1-Stenose [l] o.p.B.

GB 18 77 4 3 2 M1-Stenose [l] o.p.B.

WK 19 67 3 2 1 M2-Verschl. [l] o.p.B.

HH 20 55 1 0 1 M1-Verschl. [r] o.p.B.

DS 21 61 5 3 2 M1-Verschl. [r] o.p.B.

RG 22 63 4 2 1 M2-Verschl. [r] AV-Hypoplasie [l]

RW 23 45 4 2 3 o.p.B. o.p.B.

7DEHOOH� �� Patientenübersicht mit modified Rankin Score (mRS) bei Aufnahme und nach vier Monaten. Die mit * gekennzeichneten Patienten konnten telefonisch nicht erreicht werden; bei der Infarktlokalisation bedeutet 1 einen cortico-subcorticalen Infarkt, 2 einen subcorticalen und 3 einen lakunären Hirninfarkt. In der mit TCCS gekennzeichneten Spalte sind die Ergebnisse der transkraniellen Farbduplexsonographie, aufgeteilt auf die einzelnen Segmente der A. cerebri media, aufgeführt. M1 bezeichnet den Hauptstamm der A. cerebri media, M2 den sich in der Fossa lateralis aufzweigenden Anteil. [l] bedeutet links, [r] rechts. Bei den Ergebnissen der extrakraniellen

Ergebnisse

-23-

Farbduplexuntersuchung (ECCS) steht 1 für Stenose von mindestens 70 %, 2 für Verschluss; ACI steht für A. carotis interna, V0 bezeichnet die A. vertebralis an ihrem Abgang aus der A. subclavia, o.p.B bedeutet „ohne pathologischen Befund“, Carotis-T-Verschluß bedeutet einen Verschluß der Gabelung der A. carotis interna in die A. cerebri media und anterior; AV-Hypoplasie = Hypoplasie der A. vertebralis.

�� (UJHEQLVVH�GHV�%ROXV�+DUPRQLF�,PDJLQJ��%+,��Für diese Untersuchung war ein ausreichendes Knochenfenster Voraussetzung.

Sie wurde im Mittel 11,3 ± 10,9 Stunden, Median 6,5 Stunden nach

Symptombeginn durchgeführt (QA 9,5). Der Untersucher war gegenüber den

Ergebnissen des initialen CCT-Bildes geblindet und hatte lediglich klinische

Informationen bezüglich des Schlaganfalls im Stromgebiet der A. cerebri media.

Bei allen untersuchten Patienten führte das Kontrastmittel SonoVue® zu einem

Kontrastmitteleffekt, der eine ausreichende Qualität für weitere Analysen bot.

Bei 19 der 22 Patienten mit ACM-Infarkt (86,4 %) war es möglich, ein Areal mit

signifikanter Signalminderung von mindestens 50 % im PPI-Bild nachzuweisen.

Von den übrigen drei Patienten wiesen zwei computertomographisch lediglich

einen kleinen lentikulostriatalen Infarkt auf.

Bei sieben der 19 Patienten (36,8 %) mit Signalminderungsarealen im PPI-Bild

zeigte das TTP-Bild eine Verzögerung von mindestens drei Sekunden. Kein

Patient zeigte eine isolierte TTP-Verzögerung ohne Kontrastminderung im PPI.

Bei dem Patienten mit ACA-Infarkt konnte aufgrund der anatomischen Lokalisation

der Infarkt in der diencephalen Ebene nicht dargestellt werden.

Abbildung 3.1 verdeutlicht die Darstellbarkeit eines Mediainfarktes am Beispiel von

Patient JS 04.

Ergebnisse

-24-

�

0

5

10

1 10 19 28

=HLW�>V@

,QWHQ

VLWlW�

>DXð@

Infarktkern

Periinfarktzone

Thalamus

�$EELOGXQJ� �� A:� Pixelwise-Peak-Intensity-Bild (PPI-Bild), die grüne Linie markiert das minderperfundierte Areal; B: Time-To-Peak-Bild (TTP-Bild), die grüne Linie umfährt das Areal mit signifikanter Perfusionsverzögerung; C: Initiales CCT-Bild drei Stunden nach Symptombeginn (die gelbe Linie umfährt das Beschallungsfeld der BHI-Untersuchung); D: Verlaufs-CCT-Bild nach 30 Stunden; E: Zeit-Intensitäts-Kurven für das Areal ohne Signalanhebung nach UKM-Gabe (Infarktkern) und die Periinfarktzone mit relativer Signalminderung verglichen mit dem Thalamus

*

(�

B A

C D

Ergebnisse

-25-

als Referenzregion. Gezeigt werden die Untersuchungsergebnisse eines 67-jährigen Patienten mit Mediainfarkt rechts bei� M1-Verschluss. Die BHI-Untersuchung� wurde sechs Stunden nach Symptombeginn durchgeführt. Bei der initialen Untersuchung betrug der NIHSS 21 Punkte, der mRS fünf Punkte. Die im PPI-Bild gemessene Fläche des minderperfundierten Areals betrug 11,64 cm², die Fläche mit Signalverzögerung im TTP-Bild 17,59 cm². Die Fläche des Infarktareals in der diencephalen Ebene des Verlaufs-CCT-Bildes betrug 47,35 cm². Die CCT-Bilder wurden hier gespiegelt, um einen besseren Vergleich zu ermöglichen. Der Patient verstarb zwei Tage nach Symptombeginn an den Folgen der zerebralen Herniation bei raumforderndem Mediainfarkt.

�� 8QWHUVXFKXQJ�GHU�=HLW�,QWHQVLWlWV�.XUYHQ�Durch Analyse der Grauwertbildschleifen können nach SonoVue® Bolusinjektion

Zeit-Intensitäts-Kurven erstellt werden, die im normal durchbluteten Hirngewebe

eine Zunahme der Intensität in der Kontrastmitteleinwaschphase und eine

Abnahme der Intensität in der Kontrastmittelauswaschphase abbilden (siehe

Abbildung 3.2). Dies gelang bei 19 der 23 Patienten, bei den übrigen vier

Patienten war eine weitere Auswertung aufgrund der Qualität der Grauwertdaten

in dieser Form nicht möglich. Bei der Untersuchung der Zeit-Intensitäts-Kurven

ergaben sich starke interindividuelle Schwankungen der untersuchten Parameter

(Steigung und Peak-Intensität der Kurven, jeweils absolut und normiert, sowie

Time To Peak).

=HLW�,QWHQVLWlWV�.XUYH

0

1

2

3

1 10 19

=HLW�>V@

,QWHQ

VLWlW�

>DXð@

Infarktkern

Periinfarktzone

Thalamus

$EELOGXQJ� �� Diese Zeit-Intensitäts-Kurve zeigte ein 70-jähriger Patient mit subtotalem Mediainfarkt links in der Bolus-Harmonic-Imaging-Untersuchung (BHI) 4,5 Stunden nach Symptombeginn. „Infarktkern“ bezeichnet das Areal ohne Signalanhebung nach UKM-Bolus. Bei der Periinfarktzone handelt es sich um das Areal mit nachweisbarem Kontrasteffekt, aber einer relativen Signalminderung von mindestens 50 % verglichen mit dem Thalamus als Referenzregion. Farbduplexsonographisch zeigte sich ein Mediahauptstammverschluss links sowie eine 90%ige Abgangsstenose der A. carotis interna links. Der initiale NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) betrug 25 Punkte, der mRS (modified Rankin Score) sowohl bei Aufnahme als auch bei der telefonischen Nachbefragung nach 102 Tagen fünf Punkte. Im Vergleich zur Abbildung 3.1 E werden die großen interindividuellen Schwankungen der Werte deutlich.�

Ergebnisse

-26-

Es wurden zunächst die absoluten Werte der Time To Peak, der Steigung der

SonoVue®-Anflutung bis zum maximalen Wert (peak) sowie die Amplitude der

Peak-Intensität für das Infarktareal (Infarktkern) und den Thalamus erhoben. Eine

genaue Verteilung der jeweiligen absoluten minimalen, maximalen und Mittelwerte

ist der Tabelle 3.3 zu entnehmen.

Infarktareal Thalamus

Maximal 19,48 16,52

Minimal 4,48 4,52 TTP

Mittelwert ±

Standardabweichung 9,92 ± 4,77 9,95 ± 3,61

Maximal 0,22 4,31

Minimal 0,002 0,05 Steigung

Mittelwert ±

Standardabweichung 0,06 ± 0,06 0,72 ± 0,95

Maximal 1,81 41,06

Minimal 0,04 0,56 Peak-Intensität

Mittelwert ±

Standardabweichung 0,59± 0,56 7,00 ± 9,43

7DEHOOH��Absolutwerte der Time To Peak (TTP) in Sekunden, der Steigung (in au² pro Sekunde) sowie der Peak-Intensität (in au²) für Infarktareal und Thalamus, jeweils aufgeteilt in maximalen, minimalen und Mittelwert.�

Der statistische Vergleich der TTP von Infarktareal und Thalamus mit dem

Friedman-Test ergab lediglich einen diskreten, nicht signifikanten Unterschied

(Irrtumswahrscheinlichkeit p = 0,67). Die Absolutwerte der Steigungen waren in

der Thalamusregion verglichen mit dem Infarktareal signifikant höher (p < 0,001),

jedoch mit großen interindividuellen Schwankungen. Auch die absoluten Peak-

Intensitäten zeigten sich im Thalamus signifikant höher (p < 0,001).

Um einen besseren interindividuellen Vergleich zu erhalten, wurden die Peak-

Intensitäts-Werte normiert: Das jeweilige Peak-Maximum im Thalamus wurde

gleich eins gesetzt und die Intensitätswerte im Infarktareal des jeweiligen

Patienten hierauf bezogen. Die genaue Verteilung der normierten Werte der

Steigung im Infarktareal und Thalamus gibt die Tabelle 3.4 wieder.

Ergebnisse

-27-

Infarktareal Thalamus

Maximal 0,07 0,19

Minimal 0,0001 0,05 Steigung

Mittelwert ±

Standardabweichung 0,02 ± 0,02 0,11± 0,04

Maximal 0,63 1

Minimal 0,001 1 Peak-Intensität

Mittelwert ±

Standardabweichung 0,17± 0,18 1

7DEHOOH� �� Normierte Werte der Steigung im Infarktareal und im Thalamus sowie der Peak-Intensität im Infarktareal (normiert auf Peak-Intensität im Thalamus).�

Auch bei den normierten Werten zeigte der Thalamus signifikant höhere

Steigungen (p < 0,001) sowie Peak-Intensitäten (p < 0,001).

Bei der Untersuchung der Peak-Latenz, also des zeitlichen Abstands zwischen

Peak im Thalamus und im Infarktareal, zeigte sich die Peak-Intensität bei acht

Patienten im Infarktareal später als im Thalamus, im Mittel 5,99 ± 2,26 Sekunden.

Bei fünf Patienten ergab sich kein Unterschied zwischen den Peak-Zeitpunkten,

bei sechs Patienten lag die Peak-Zeit im Infarktareal im Mittel 2,77 ± 1,47

Sekunden vor der im Thalamus. Mögliche Ursachen hierfür sind eine frühe

Reperfusion nach Rekanalisation des betroffenen Gefäßes, aber auch ein

gestörter Blutfluss im vertebrobasilären System oder Messschwankungen. Drei

der sechs Patienten wiesen einen Verschluss der A. cerebri media, ein Patient

einen Carotis-T-Verschluss, aber keine Auffälligkeiten in der ECCS auf, so dass

hier eine frühe Reperfusion in Betracht gezogen werden muss. Ein Patient zeigte

in der ECCS eine Hypoplasie der A. vertebralis, was bei normal ausgebildeter

kontralateraler A. vertebralis keinen Einfluss auf die Hämoperfusion hat. Bei einem

Patienten fanden sich weder in der TCCS noch in der ECCS Auffälligkeiten, so

dass die Ursache für die vorzeitige Kontrastmittelanflutung im Infarktbereich nicht

sicher zugeordnet werden kann. Betrachtet man alle 19 Patienten, so betrug die

mittlere Peak-Latenz 1,65 ± 4,27 Sekunden, die Peak-Intensität wurde also im

Thalamus im Mittel 1,65 Sekunden vor der im Infarktareal erreicht. Eine

Darstellung aller Peak-Latenzen zeigt Abbildung 3.3.

Ergebnisse

-28-

3HDN�/DWHQ]�]ZLVFKHQ�7KDODPXV�XQG�,QIDUNW]RQH

0903 04 05

14 2001

08 10 11 16 19

15 21 2313

12 22

00

-8

-4

0

4

8

12

3DWLHQW

'W�>V@

$EELOGXQJ��Peak-Latenz zwischen Thalamus und Infarktareal; die Zahlen der Abszisse geben die jeweilige Patientennummer wieder.

�� 9HUJOHLFK� GHU� ,QIDUNWDXVGHKQXQJ� LQ� GHU� 5HIHUHQ]ELOGJHEXQJ��&&7��057��PLW�GHP�SHUIXVLRQVJHVW|UWHP�$UHDO�LP�+DUPRQLF�,PDJLQJ�

Im Rahmen der Routinediagnostik für Schlaganfallpatienten des UKS-H, Campus

Lübeck, erfolgt eine kranielle CT-Untersuchung ohne Kontrastmittel noch in der

interdisziplinären Notaufnahme, bei den Patienten dieser Studie durchschnittlich

3,3 ± 3,3 Stunden (Median 2 Stunden, QA 2,5) nach Symptombeginn.

Mit diesen Bildern können allerdings bestenfalls Frühzeichen des Infarktes

dargestellt werden, eine sichere Unterscheidung von infarziertem und nicht

betroffenem Hirnparenchym kann erst durch das Verlaufs-CCT-Bild nach

Demarkation des Infarktes (Haring et al., 1999) oder die zerebrale MRT erfolgen.

Diese Verlaufsuntersuchung wurde bei den Patienten durchschnittlich

83,7 ± 79,3 Stunden (Median 52 Stunden, QA 101,5) nach Symptombeginn

durchgeführt. Bei drei der 23 Patienten wurde statt des Verlaufs-CCT-Bildes eine

MRT durchgeführt, von denen dann die T2-gewichteten Bilder für die Auswertung

verwendet wurden.

Mit dem BHI-View-Programm können anhand der Grauwertbildschleifen der BHI-

Untersuchung Parameterbilder berechnet werden. Anhand dieser Parameterbilder

konnten die Flächen mit Signalminderung von mindestens 50 % im PPI-Bild sowie

diejenigen mit verzögerter Kontrastmittelanflutung von mindestens drei Sekunden

im TTP-Bild mittels der Scion Image Software für Windows® vermessen werden.

Ergebnisse

-29-

Diese wurden dann mit den Infarktflächen der diencephalen Ebenen der

Verlaufsbildgebung, die ebenfalls mit der Scion Image Software vermessen

wurden, verglichen. Dabei zeigte sich, dass die Parameterbilder der Untersuchung

am Aufnahmetag Perfusionsdefizite aufwiesen, die denen der späteren Kontroll-

CCT- bzw. -MRT-Bilder entsprachen. Eine genaue Verteilung ist aus der Tabelle

3.5 zu entnehmen.

Ergebnisse

-30-

Patient NIHSS

TIBI-Score

Fläche (cm²) PPI

Fläche (cm²) TTP

Infarktfläche (cm²) Referenzbildgebung

HF 00 25 0 8,15 14,65 43,12

GK 01 21 0 7,92 0 31,21

ES 02 6 4 0 0 0

JC 03 6 3 1,31 0 1,02

JS 04 21 0 11,64 17,59 47,35

JH 05 18 0 4,69 0 14,43

CL 07 8 4 3,3 0 9,18

MH 08 14 0 2,7 0 13,84

JL 09 12 3 3,04 7,05 15,56

HD 10 17 5 3,34 0 0

MS 11 8 0 0 0 n.e.

GD 12 9 0 3,88 0 17,08

IS 13 11 0 11,67 0 22,06

BF 14 21 0 10,67 2,83 37,03

HG 15 29 0 17,39 0 n.e.

KO 16 28 0 5,15 0 22,04

HT 17 8 4 0 0 1,21*

GB 18 6 4 0 0 1,34*

WK 19 5 3 4,45 0,88 3,95

HH 20 1 0 9,55 7,51 5,31*

DS 21 14 0 2,6 1,55 2,41

RG 22 9 3 4,3 0 12,38

RW 23 7 5 4,37 0 4,74

7DEHOOH� �� Patientenübersicht bezüglich der BHI- und CT-/MRT-Analysen; bei den mit „n.e.“ gekennzeichneten Patienten wurden keine Verlaufsuntersuchungen mit CT oder MRT durchgeführt; die im PPI-Bild (Pixelwise-Peak-Intensity-Bild) gemessene Fläche bezeichnet das Areal mit Signalintensitätsminderung, die im TTP-Bild (Time-to-Peak-Bild) gemessene Fläche das Areal mit Signalverzögerung. Bei den mit * gekennzeichneten Flächen in der Referenzbildgebungs-Spalte wurde die Auswertung bei T2-gewichteten MRT-Bildern vorgenommen, bei den übrigen anhand von CCT-Bildern. Sowohl der NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) als auch der TIBI-Score (Thrombolysis-in-Ischemia-Score) wurden bei Aufnahme erhoben.

Zwischen dem Infarktareal in der Verlaufsbildgebung (A_Infarkt) und

verschiedenen Kovariablen wurde die Korrelation berechnet� Dabei fand sich eine

Ergebnisse

-31-

signifikante positive Korrelation zwischen dem Infarktareal in der

Referenzbildgebung und der Schwere der Hirninfarktsymptome, ausgedrückt

durch den mRS bei Aufnahme und zum Zeitpunkt der Nachbefragung nach vier

Monaten sowie dem NIHSS vor der Ultraschalluntersuchung. Eine signifikant

positive Korrelation fand sich auch mit dem Areal der Amplitudenminderung der

BHI-Untersuchung (A_PPI; siehe Abbildung 3.4 und Tabelle 3.6).

A_Infarkt korrelierte darüber hinaus positiv mit dem Vorliegen einer hochgradigen

Stenose oder eines Verschlusses der ipsilateralen A. carotis interna.

Eine hochgradig negative Korrelation konnte für A_Infarkt und den TIBI-Score

nachgewiesen werden.

Die weitere statistische Untersuchung der Ultraschallvariablen TIBI-Score,

Stenose über 70 % oder Verschluss der ipsilateralen A. carotis interna, A_PPI und

A_TTP ergab lediglich eine signifikant negative Korrelation zwischen dem Areal

mit Amplitudenminderung in der BHI-Untersuchung (A_PPI) und dem TIBI-Score

(Korrelationskoeffizient = -0,535, Irrtumswahrscheinlichkeit p = 0,009). Die

weiteren Daten der statistischen Untersuchung können der Tabelle 3.6

entnommen werden.

Variable Koeffizient p Variable Koeffizient p

A_Infarkt mRS nach 4 Monaten

Alter 0.299 0.187 0.402 0.079

NIHSS vor BHI 0.689 0.001 0.634 0.003

mRS vor BHI 0.546 0.010 0.564 0.010

Thrombolyse 0.315 0.165 -0.030 0.902

TIBI-Score -0.734 < 0.001 -0.416 0.068

Stenose oder Verschluss der ACI

0.453 0.039 0.436 0.054

mRS nach 4 Monaten

0.605 0.006 1.0 -

A_PPI 0.772 < 0.001 0.572 0.008

A_TTP 0.402 0.071 0.125 0.599

A_Infarkt 1.0 - 0.605 0.006

7DEHOOH� ��Spearman rank Korrelation zwischen dem Infarktareal in der Referenzbildgebung im Verlauf (A_Infarkt) und dem modified Rankin Score nach vier Monaten und verschiedenen

Ergebnisse

-32-

A_PPI [cm²]

0 2 4 6 8 10

A_C

CT

[cm

²]

0

10

20

30

40

Kovariablen: NIHSS�bezeichnet den National Institutes of Health Stroke Scale, mRS den modified Rankin Score (erhoben bei Aufnahme vor der BHI-Untersuchung sowie telefonisch nach vier Monaten), TIBI = Thrombolysis-in-Ischemia-Score, A_PPI bezeichnet das Areal mit signifikanter Amplitudenminderung von mindestens 50% in der BHI-Untersuchung, A_TTP kennzeichnet das Areal mit verzögerter Kontrastmittelanflutung um mindestens drei Sekunden in der BHI-Untersuchung. Koeffizient steht für Korrelationskoeffizient, p für die Irrtumswahrscheinlichkeit. Eine signifikante Korrelation wurde für ein p<0,05 angenommen.

$EELOGXQJ��Scatter Plot des Infarktareals in der Referenzbildgebung im Verlauf (A_Infarkt) und der Region mit Pathologischer Kontrastmittelanreicherung im Pixelwise-Peak-Intensity-Bild (A_PPI).

�� 1DFKEHIUDJXQJ�Bei 17 der 23 Patienten konnte im Mittel nach 121,7 ± 38,8 Tagen (Median 103,

QA 56,75) eine telefonische Nachbefragung durchgeführt werden. Drei Patienten

waren verstorben, so dass der mRS sechs Punkte betrug. Die übrigen drei

Patienten waren entweder unter der angegebenen Telefonnummer wiederholt

nicht erreichbar bzw. verfügten über kein Telefon und konnten somit nicht an der

Nachbefragung teilnehmen.

Somit ergab sich ein mittlerer mRS von 2,7 ± 2,2 Punkten (Median 2,5, QA 1).

Bei der statistischen Analyse (siehe Tabelle 3.6) ergab sich eine signifikant

positive Korrelation zwischen dem mRS nach vier Monaten und den klinischen

Scores vor der BHI-Untersuchung (mRS und NIHSS) sowie dem Areal mit

Signalminderung in der BHI-Untersuchung und dem definitiven Infarktareal der

Ergebnisse

-33-

Verlaufsbildgebung. Bei frühen Parametern für den Gefäßstatus (TIBI-Score,

Stenose über 70 % oder Verschluss der ipsilateralen A. carotis interna) ergab sich

keine signifikante Korrelation.

�� $UWHIDNWH�Bei allen 23 Patienten fanden sich Artefakte in der BHI-Untersuchung

(Abbildung 3.5), wobei zwischen vorderem und hinterem Randartefakt sowie dem

Streifenartefakt unterschieden werden muss.

Eine Übersicht über die verschiedenen Artefakte gibt Tabelle 3.7 wieder.

Personen mit

vorderen Randartefakten

Personen mit hinteren

Randartefakten

Personen mit Streifenartefakten

Frauen (n=10) 8 (80,0 %) 5 (50,0 %) 7 (70,0 %)

Männer (n=12) 12 (100 %) 9 (75,0 %) 8 (66,7 %)

Gesamt (n=22) 20 (90,9 %) 14 (63,6 %) 15 (68,2 %)

7DEHOOH��Artefaktverteilung der Patienten mit Infarkt der A. cerebri media bei der Untersuchung mit BHI und SonoVue®��

$EELOGXQJ��Anhand dieses Beispiels lassen sich alle drei Arten von Artefakten verdeutlichen: Bei dem mit A gekennzeichneten dunklen Streifen parallel zur Ultraschallausbreitung handelt es sich um ein Streifenartefakt, B und C bezeichnen vordere und hintere Randartefakte.

A

C B

Ergebnisse

-34-

�� 3DWLHQWHQ�PLW�+LUQWXPRU�

�� $OOJHPHLQHV�In dieser Gruppe wurden elf Patienten untersucht, davon drei Frauen (27,3 %) und

acht Männer (72,7 %) im Alter von 22 bis 62 Jahren, das mittlere Alter betrug

dabei 52, 6 ± 11,5 Jahre (Median 53 Jahre, QA 11,5 Jahre).

Der mittlere Karnofsky-Index betrug 83 ± 9 % (Median 80 %, QA 10 %).

Die genaue Alters- und Geschlechtsverteilung ist der Tabelle 3.8 zu entnehmen.

Frauen (n = 3) Männer (n = 8) gesamt (n = 11)

Maximum 62 62 62

Minimum 50 22 22

Mittelwert 56,7 51,1 52,6

Median 58 52,5 53

Lebensjahre

QA 6 12 11,5

Maximum 90% 100% 100%

Minimum 70% 70% 70%

Mittelwert 80% 83,75% 84%

Median 80% 80% 80%

Karnofsky-Index

QA 10% 10% 10%

7DEHOOH��Verteilung von Alter (in Jahren), Geschlecht und Karnofsky-Score; QA bezeichnet den Quartilsabstand.��

�� 'LDJQRVHQ�Von den elf untersuchten Patienten wiesen sechs einen hirneigenen Tumor auf,

bei den übrigen fünf Patienten handelte es sich um Metastasen, wobei drei von

Bronchialkarzinomen stammten und zwei unklarer Herkunft waren.

Eine Übersicht der elf Hirntumorpatienten nach Tumorhistologie und –lokalisation

im Hirn sowie Darstellbarkeit mit dem Harmonic Imaging stellt Tabelle 3.9 dar.

Ergebnisse

-35-

Patient Diagnose Referenzbildgebung des Tumors

Darstellbarkeit mit BHI

EH 001 Metastase (Bronchialkarzinom)

unscharf begrenzt, hypodens

nein²

PS 002 Oligoastrozytom zweiten Grades

kräftig hyperintens in der T2-Wichtung

nein³

US 003 Astrozytom dritten Grades kräftige KM-Aufnahme

homogene Darstellung

GS 004 Metastase (Bronchialkarzinom)

kräftige KM-Aufnahme


KP 005 Astrozytom vierten Grades (Glioblastom)

randständiges KM-Enhancement

nein²

HW 006 Metastase (Bronchialkarzinom)


nein4

AM 007 Metastase1 randständiges KM-Enhancement


WK 008 Astrozytom vierten Grades (Glioblastom)


mit Kern-Rand-Differenzierung

KM 009 Metastase1 randständiges KM-Enhancement

mit Kern-Rand-Differenzierung

ML 010 Gangliogliom ersten Grades

homogene KM-Aufnahme

nein³

WS 011 Astrozytom vierten Grades (Glioblastom)

kräftige KM-Aufnahme


7DEHOOH� ��Zuordnung von Art und Lokalisation der Tumoren zur Darstellbarkeit. Bei den mit � gekennzeichneten Metastasen konnte der Primarius nicht lokalisiert werden. Kern-Rand-Differenzierung besagt, dass ein hyperperfundiertes Randareal von einem hypoperfundierten Tumorkern differenziert werden konnte; KM steht für Kontrastmittel. Eine Kennzeichnung mit ² bezeichnet eine aufgrund der anatomischen Lage des Tumors unmögliche Darstellung mit dem BHI. ³ kennzeichnet die Patienten, bei denen der Tumor trotz guter Schallbedingungen nicht darstellbar war. Bei dem mit 4 bezeichneten Patienten konnte trotz guter Schallbedingungen im gesamten Hirnparenchym kein Kontrastmitteleffekt beobachtet werden.

�� (UJHEQLVVH�GHV�+DUPRQLF�,PDJLQJ�Einschlusskriterium war ein ausreichendes Knochenfenster. Die Untersuchung

erfolgte in Kenntnis der Tumorlokalisation im CCT oder MRT, also nicht geblindet.

Bei zehn Patienten konnte eine Kontrastzunahme des gesamten Hirnparenchyms

festgestellt werden, ein Patient zeigte trotz guter Schallbedingungen für die TCCS

keinen Kontrastmitteleffekt.

Bei zwei der Patienten mit Kontrastzunahme kamen die Tumoren, eine links

okzipital gelegene Metastase eines Bronchialkarzinoms und ein rechts frontales

Astrozytom vierten Grades, in der sonographischen Schnittbildebene aufgrund der

Ergebnisse

-36-

anatomischen Lage nicht zur Darstellung, so dass bei acht der zehn Patienten mit

Kontrastzunahme eine Tumordarstellung anatomisch möglich war.

Eine Kontrastanreicherung des Tumors verglichen mit dem umgebenden

Parenchym konnte bei sechs dieser acht Patienten beobachtet werden (siehe

Beispiel in Abbildung 3.6).

Bei den anderen beiden Patienten, bei denen ein temporales Gangliogliom ersten

Grades bzw. ein frontales Oligoastrozytom zweiten Grades diagnostiziert wurden,

kam der Tumor trotz guter Schallbedingungen sonographisch nicht zur

Darstellung.

Bei zwei der sechs Patienten mit Tumordarstellung war sonographisch ebenso wie

in der CCT- und MRT-Bildgebung eine Differenzierung zwischen Tumorkern

(fehlende Kontrastmittelaufnahme) und Tumorrand (verstärkte

Kontrastmittelaufnahme im Vergleich zum gesunden Hirngewebe) möglich. Die

Untersuchung der Zeit-Intensitäts-Kurven ergab, dass sowohl Steigung als auch

Peak-Amplitude im Tumorareal höher waren als im normalen Hirnparenchym,

jedoch geringer als im arteriellen Gefäß (A. cerebri media). Eine genaue

Verteilung der jeweiligen absoluten minimalen, maximalen und Mittelwerte ist der

Tabelle 3.10 zu entnehmen.

Tumorrand Arterie Thalamus

Maximal 13,88 13,88 18,92

Minimal 4,52 3,00 4,52 TTP

Mittelwert ±

Standardabweichung 9,88 ± 4,14 7,98 ± 3,73 17,77 ± 5,82

Maximal 9,25 40,72 0,57

Minimal 0,07 0,32 0,03 Steigung

Mittelwert ±


Maximal 60,33 265,50 9,72

Minimal 0,60 2,13 0,37 Peak-

Intensität Mittelwert ±


7DEHOOH� �� Absolutwerte der Time To Peak (TTP) in Sekunden, der Steigung (in au² pro Sekunde) sowie der Peak-Intensität (in au²) für Tumorareal, A. cerebri media und Thalamus als

Ergebnisse

-37-

Referenzregion, jeweils aufgeteilt auf den maximalen, minimalen und Mittelwert mit Standardabweichung.�

Weder die absoluten noch die auf die jeweiligen Peak-Intensitäten des Thalamus

normierten Werte (siehe Tabelle 3.11) unterschieden sich signifikant von denen

der Arterie und des Thalamus. Es bestanden ebenso wie bei der Untersuchung

der Hirninfarkte große interindividuelle Unterschiede zwischen den Werten.

-50

0

50

100

150

200

250

300

0 20 40 60

=HLW�>V@

,QWHQ

VLWlW�

>DXð@

Tumorkern

Tumorrand

Arterie

Thalamus

�

$EELOGXQJ��A: Darstellung des Glioblastoms mit BHI, die Pfeile markieren die Begrenzung des Tumors mit zentraler Nekrose und kontrastmittelanreichernder Randzone; B: CCT mit Kontrastmittel; C: Zeit-Intensitäts-Kurve am Beispiel eines 49-jährigen Patienten mit links temporal gelegenem Glioblastom. „Tumorkern“ bezeichnet das zentrale Tumorareal mit verminderter Kontrastmittelanflutung, „Tumorrand“ im Gegensatz dazu das randständige Tumorareal mit Signalanstieg nach UKM-Injektion. Bei der Arterie handelt es sich um die A. cerebri media. Der Karnofsky-Index betrug bei diesem Patienten 100%; im CCT-Bild konnte nativ und mit Kontrastmittel eine links temporale, etwa drei Zentimeter im Durchmesser große Raumforderung mit randständiger Kontrastmittelaufnahme und zentralem hypodensen Anteil und perifokalem Ödem gesehen werden, das MRT zeigte eine links temporale kalottennahe ovale Raumforderung mit scharfer Begrenzung und randständiger Kontrastmittelaufnahme sowie mit kompakteren Anteilen lateral und kaudal. Der zentrale Bereich zeigte sich hier hypointens. Das beschallte Areal ist gelb umrandet.

B

C

A

Ergebnisse

-38-

Tumorareal Arterie Thalamus

Maximal 25,01 110,06 0,22

Minimal 0,04 0,38 0,05 Steigung

Mittelwert ±


Maximal 163,05 717,57 1

Minimal 0,35 4,35 1 Peak-

Intensität Mittelwert ±

Standardabweichung 29,36 ± 65,53 128,30 ± 288,80 1

7DEHOOH��Normierte Werte der Steigung pro Sekunde im Tumorareal, im Bereich der A. cerebri media und im Thalamus sowie der Peak-Intensität im Tumorareal und im Bereich der A. cerebri media (normiert auf die jeweilige Peak-Intensität des Thalamus).�

Ergebnisse

-39-

�� .DVXLVWLNHQ�YRQ�3DWLHQWHQ�PLW�+LUQLQIDUNW�

�� %HLVSLHO��57-jähriger Patient mit subtotalem Mediainfarkt links.

Die farbduplexsonographische Untersuchung ergab einen Verschluss des linken

Mediahauptstammes (TIBI 0), die extrakraniellen Gefäße zeigten sich unauffällig.

Die BHI-Untersuchung wurde 5,75 Stunden nach Symptombeginn durchgeführt.

Der initiale NIHSS betrug 21 Punkte, der mRS fünf Punkte und nach 90 Tagen vier

Punkte.

Die Auswertung im PPI-Bild ergab ein perfusionsgemindertes Areal von 10,67

cm², die Fläche des Areals mit Signalverzögerung im TTP-Bild betrug 2,83 cm².

Die erste CCT-Untersuchung erfolgte zwei Stunden nach Symptombeginn. In der

Verlaufsuntersuchung nach 30,5 Stunden konnte ein Infarktareal in der

diencephalen Ebene von 37,03 cm² gemessen werden.

Eine Zusammenfassung der PPI-, TTP- und CCT-Bilder sowie der Zeit-Intensitäts-

Kurve ist Abbildung 3.7 zu entnehmen.

Ergebnisse

-40-

0

10

20

30

40

50

1 10 19 28 37

=HLW�>V@

,QWHQ

VLWlW�

>DXð@

Infarktkern

Periinfarktzone

Thalamus

�$EELOGXQJ��A: PPI-Bild, markiert wurde das Areal mit verminderter Signalintensität; B: TTP-Bild, die grüne Linie bezeichnet das Areal mit verzögertem Signalanstieg; C: initiale CCT zwei Stunden nach Symptombeginn; D: Verlaufs-CCT nach 30,5 Stunden; E: Zeit-Intensitäts-Kurve, wobei der Infarktkern das Areal ohne Signalsteigerung nach UKM-Injektion bezeichnet. Bei der Periinfarktzone handelt es sich um das Areal mit Kontrastmittelnachweis aber relativer Signalminderung von mindestens 50 % verglichen mit dem Thalamus als Referenzregion. �

*

A B

D C

E

Ergebnisse

-41-

�� %HLVSLHO��49-jähriger Patient mit subtotalem Mediainfarkt rechts.

Die farbduplexsonographische Untersuchung ergab einen Verschluss des rechten

Mediahauptstammes (TIBI 3) sowie eine 90%-ige Stenose der A.carotis interna

rechts.

Die BHI-Untersuchung wurde 5,0 Stunden nach Symptombeginn durchgeführt.

Der initiale NIHSS betrug 12 Punkte, der mRS fünf Punkte und nach 146 Tagen

0 Punkte.

Die Auswertung im PPI-Bild ergab ein perfusionsgemindertes Areal von 3,04 cm²,

die Fläche des Areals mit Signalverzögerung im TTP-Bild betrug 7,05 cm².

Die erste CCT-Untersuchung erfolgte 1,5 Stunden nach Symptombeginn. In der

Verlaufsuntersuchung nach 29 Stunden konnte ein Infarktareal in der

diencephalen Ebene von 15,56 cm² gemessen werden.

Eine Zusammenfassung der PPI-, TTP- und CCT-Bilder sowie der Zeit-Intensitäts-

Kurve vom Aufnahmetag ist Abbildung 3.8 zu entnehmen. Zum Vergleich in

Abbildung 3.9 die entsprechenden Bilder der Verlaufsuntersuchung, die nach der

Lysetherapie mit Actilyse® mit dem Wirkstoff Alteplase (Boehringer Ingelheim

Pharma KG, Ingelheim am Rhein, Deutschland) durchgeführt wurde. Diese zweite

BHI-Untersuchung erfolgte 73,75 Stunden nach Symptombeginn. Im Vergleich der

Zeit-Intensitäts-Kurven zeigt sich, dass sich die initial flach verlaufende Zeit-

Intensitäts-Kurve des Infarktareals in der Verlaufsuntersuchung nach der

Lysetherapie der des Thalamus nahezu angeglichen hat. Passend dazu kann im

PPI-Bild der Verlaufsuntersuchung kein Areal mit signifikanter Signalminderung

ausgemacht werden, wie dies im initialen PPI-Bild deutlich abzugrenzen ist. Eine

ähnliche Entwicklung zeigt sich für das Areal mit verzögerter

Kontrastmittelanflutung in den TTP-Bildern. Diese Gegenüberstellung lässt den

Schluss zu, dass mit der Lysetherapie die Reperfusion der A. cerebri media

gelang.

Ergebnisse

-42-

0

3

6

1 10 19 28 37

=HLW�>V@

,QWHQ

VLWlW�

>DXð@

Infarktkern

Thalamus

$EELOGXQJ� �� Abbildung A und B zeigen die Infarktareale im PPI- und TTP-Bild der BHI-Untersuchung fünf Stunden nach Symptombeginn. Im CCT-Bild nach 1,5 Stunden kann das Infarktareal erwartungsgemäß noch nicht sicher abgegrenzt werden (C), Abbildung D zeigt die Zeit-Intensitäts-Kurve der initialen BHI-Untersuchung vor der Lysetherapie mit Actilyse®. Eine Periinfarktzone mit relativer Signalminderung von 50 % im Vergleich zum Thalamus als Referenzregion konnte bei diesem Patienten nicht dargestellt werden.�

A B

C

D

Ergebnisse

-43-

0

3

6

1 10 19 28 37

=HLW�>V@

,QWHQ

VLWlW�

>DXð@

Infarktkern

Thalamus

$EELOGXQJ��Nach der Lyse mit Actilyse® (Patient aus Abb. 3.8) können im PPI- und TTP-Bild nach 73,75 Stunden keine perfusionsgestörten Areale identifiziert werden (Abbildung A und B). Die Zeit-Intensitäts-Kurve des Infarktkerns hat sich der Kurve des Referenzareals, also des Thalamus, genähert (Abbildung D), im Verlaufs-CCT-Bild nach 29 Stunden wird das definitive Infarktareal sichtbar.

�

A B

C

D

Diskussion

-44-

�� 'LVNXVVLRQ�

�� 3DWLHQWHQ�PLW�+LUQLQIDUNW�

�� =LHOVHW]XQJ��0DWHULDO�XQG�0HWKRGHQ�Die frühzeitige Diagnostik von Patienten mit Hirninfarkt, insbesondere die

Darstellung des funktionsgestörten Hirngewebes mit erhaltenem Struktur-

stoffwechsel bei kritischer Minderperfusion („tissue-at-risk“) ist entscheidend für

Therapieoptionen und Prognose für die Betroffenen (Röther, 2001; Moonis, 2002).

Um diese Diagnostik zu optimieren, werden verschiedene Techniken gebraucht

bzw. erprobt, wie CT, Positronenemissionstomographie (PET), Single-Photon-

Emissions-CT (SPECT) und MRT. Die MRT ist insofern überlegen, als sie

gleichzeitig Informationen über Perfusion und Funktionsstatus des Parenchyms

liefern kann (Bonaffini et al., 2002), obgleich eine direkte Messung der Perfusion in

Milliliter Blut pro Hirnvolumen pro Zeit auch mit diesen Methoden nicht möglich ist.

Im Gegensatz zum Ultraschall sind diese Verfahren jedoch nicht am Krankenbett

durchführbar, was insbesondere bei kritisch kranken oder unruhigen Patienten

nachteilig ist.

Schon 1991 gelang Becker mit der TCCS die Darstellung intrakranieller

Gefäßstenosen und –verschlüsse, jedoch wurde die Untersuchung bei 10 % der

Probanden durch eine zu starke Schallabschwächung im Schädelknochen limitiert

(Becker et al., 1991). Dieses Problem schränkte auch bei nachfolgenden Studien

die Darstellbarkeit ein (Seidel et al., 1995).

Eine mögliche Verbesserung ergab sich durch den Blick auf die

Echokardiographie, bei der lungengängige Kontrastmittel zur Kontrast-

verbesserung in der Sonographie verwendet werden (Ophir und Parker, 1989,

Goldberg et al., 1994).

Durch die Verwendung des Transient Response Imaging konnte die

Kontrastierung des myokardialen Blutflusses weiter verbessert werden. Hierbei

werden Kontrastmittelmikrobläschen, in diesem Fall PESDA (perfluorocarbon-

exposed sonicated dextrose albumin), Ultraschallpulsen von 2,5 MHz ausgesetzt

und die Empfänger auf die doppelte Frequenz (harmonische Oberschwingung)

eingestellt (Porter und Xie, 1995).

Diskussion

-45-

Es zeigte sich, dass dieses Verfahren auch dazu verwendet werden kann, die

normale Hirndurchblutung darzustellen, da es in verschiedenen Hirnarealen unter

Anwendung eines Ultraschallkontrastmittels zu charakteristischen An- und

Abflutungskurven kommt (Postert et al., 1998). Eine quantitative Analyse der

Perfusion anhand dieser Kurven schien hierbei aber nicht möglich (Seidel et al.,

2000). Es lassen sich lediglich die Parameter zur Kurvenbeschreibung erfassen,

die Aussagen über die Perfusion erlauben.

Eine Weiterentwicklung stellt hier die Berechnung sogenannter Parameterbilder

dar, bei denen verschiedene Parameter aus den Zeit-Intensitäts-Kurven jedes

Bildpixels farbig codiert abgebildet werden. Diese zeigen die Maxima der

ausgewählten Grauwertbilder nach Abzug der gemittelten Werte vor Beginn der

UKM-Wirkung oder der Zeit zwischen Beginn der Kontrastwirkung und dem

maximalen Effekt (Wiesmann und Seidel, 2000). Auf diese Weise gelingt auch die

Darstellung minderperfundierter Areale beim Hirninfarkt (Wiesmann et al., 2004).

Eine direkte Messung der Perfusion ist hier ebenso wenig möglich wie beim

Perfusions-CT oder Stroke-MRT, doch können die Parameter der Ein- und

Auswaschkurven als Surrogatmarker der Perfusion gelten.

2001 erhielt ein neues UKM, SonoVue®, die Zulassung und zeigte sich in ersten

Studien vielversprechend (Kaps et al., 2001).

In der vorliegenden Arbeit wurden 23 Patienten mit akutem Hirninfarkt mit dem

Bolus-Harmonic-Imaging-Verfahren (BHI) unter Verwendung von SonoVue® auf

Areale mit verminderter oder verzögerter Signalintensität als Hinweis auf

Hypoperfusion bzw. verstärkter oder verfrühter Signalintensität aus Zeichen für

eine frühe Reperfusion untersucht.

Ziel war es nun herauszufinden, inwieweit Areale mit Hypo- oder Hyperperfusion

mit den entsprechenden Regionen im Referenzschnittbildverfahren (CCT / MRT)

korrelieren und welche prognostische Aussagekraft frühzeitige Untersuchungen

mittels Harmonic Imaging unter Verwendung von SonoVue® beim Hirninfarkt

haben. Hierbei ging es zum einen um die Zeit-Intensitäts-Kurven der

Infarktregionen im Vergleich mit jenen der Thalamusregion. Zum anderen wurden

die Areale mit Signalminderung bzw. verzögerter UKM-Anflutung der

Parameterbilder den definitiven Infarktarealen der Verlaufs-CCT- / MRT-Bilder

gegenübergestellt.

Diskussion

-46-

�� (UJHEQLVVH�In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass frühzeitige, mit der

transkraniellen Farbduplexsonographie sichtbare vaskuläre Pathologie mit dem

Behinderungsgrad bei Hirninfarktpatienten korreliert (Goertler et al., 1998; Labiche

et al. 2003).

In früheren Studien lag die Rate der erfolgreichen Harmonic-Imaging-

Untersuchungen mit Levovist® bei 76,7 bis 84 % (Federlein et al., 2000;

Wiesmann et al., 2004). In der vorliegenden Studie zeigten alle 23 untersuchten

Patienten in der BHI-Untersuchung nach SonoVue® - Injektion einen

Kontrastmitteleffekt, der es ermöglichte, weitere Analysen durchzuführen.

Das im PPI-Bild in der Frühphase des Hirninfarktes ermittelte Areal mit

Signalminderung von mindestens 50 % (A_PPI) korrelierte signifikant mit dem

definitiven Infarktareal in der Verlaufsbildgebung sowie der Behinderung nach vier

Monaten, ermittelt anhand des modified Rankin Scores.

Die aufgrund der BHI-Untersuchung hergestellten Parameterbilder liefern

zusätzliche Informationen über das distale zerebrale Gefäßbett in der

Infarktfrühphase. Auf diese Weise gelingt nicht nur, wie bisher, die Darstellung

großer Gefäße, sondern auch die Beurteilung der Mikrozirkulation.

Eine signifikante Korrelation mit der Behinderung nach vier Monaten ergab sich

nur für A_PPI. Für die anderen vaskulären Variablen (TIBI-Score, Stenose über

70% oder ipsilateraler Verschluss der A. carotis interna sowie Areal des

pathologischen TTP [A_TTP]) ließ sich entgegen der Erwartungen keine

Signifikanz nachweisen (Seidel et al., 2004).

Mit dem BHI ist es somit möglich, die Territorien von A. cerebri media und

A. cerebri anterior in der diencephalen Ebene zu beurteilen und dadurch Hinweise

auf die Schwere einer zerebralen Durchblutungsstörung zu geben.

Bisher gab es noch keine umfangreiche Studie zum Vergleich von BHI und

Perfusions-CCT oder MRT, sondern lediglich Fallberichte (Meyer et al., 2003).

Der Vorteil von BHI ist, dass qualitative Informationen bezüglich der Hirnperfusion

am Patientenbett ermittelt werden können, so dass es eine wertvolle Erweiterung

zu der routinemäßig durchgeführten Untersuchung der großen Hirnarterien mittels

TCCS darstellen könnte. Eine Einschränkung erfährt das BHI dadurch, dass für

jede Serie von Parameterbildern einer Untersuchungsebene ein UKM-Bolus

verabreicht werden muss.��

Diskussion

-47-

Darüber hinaus kam es bei allen Untersuchungen vor allem an den Rändern des

Schallfeldes zu Artefakten, die zwar leicht von den Perfusionsdefekten abgegrenzt

werden können, aber eine Verkleinerung des untersuchbaren Areals bedeuten.

Diese Artefakte haben ihren Ursprung in der Begrenzung des Knochenfensters

und wurden bereits bei anderen Studien beobachtet (Wiesmann und

Seidel, 2000).

�� 3DWLHQWHQ�PLW�LQWUDNUDQLHOOHP�7XPRU�

�� =LHOVHW]XQJ��0DWHULDO�XQG�0HWKRGHQ�Auch bei intrakraniellen Tumoren ist die prä- und postoperative Diagnostik wichtig,

insbesondere in Hinblick auf die Ausdehnung und den Malignitätsgrades, um die

Therapie optimieren zu können (Becker et al., 1999).

Da es sich gerade hier oft um langwierige Krankheitsverläufe handelt, ist das

Interesse an alternativen bzw. ergänzenden Untersuchungsmethoden zu CCT und

MRT groß.

Schon in den 80er Jahren wurde die intraoperative Anwendung der Sonographie

erprobt. Dabei konnte sie sowohl praktische Informationen über den

Operationsstatus als auch morphologische Daten über die Tumoren liefern und

dadurch die Befunde von CCT und MRT erweitern (Enzmann et al., 1985; LeRoux

et al., 1989). Darüber hinaus bietet die intraoperative Sonographie im Vergleich

zur CCT eine hohe Spezifität in der Unterscheidung einzelner Tumorkomponenten

(Kelly et al., 1987; Greene et al., 1989). Jedoch wurde lange keine präoperative

Diagnostik mittels Sonographie durch die intakte Schädeldecke vorgenommen,

wie dies in ähnlicher Form in der Kinderheilkunde durch die offene Fontanelle

(Pape et al., 1983; Bowerman et al., 1984) durchgeführt und unter Anwendung

von UKM bei Versuchen mit Tieren erprobt wurde (D`Arrigo et al., 1991).

Daraufhin führte Becker eine Studie zur Darstellung von intrakraniellen Tumoren

mittels TCCS durch, allerdings ohne Ultraschallkontrastmittel. Es zeigte sich, dass

die TCCS mit einer Sensitivität von 96% jener der CT unterlegen ist, jedoch wie

schon die intraoperative Sonographie über eine höhere Spezifität bei der

Differenzierung einzelner Tumorkomponenten verfügt (Becker et al., 1994) und

somit schon im Vorfeld eines neurochirurgischen Eingriffes wichtige Informationen

liefern kann (Becker et al., 1995). Anders ist es bei den postoperativen

Diskussion

-48-

Untersuchungen: Hier ist die Sensitivität der TCCS beim Aufspüren von

Residualtumoren mit 96 % denen von MRT mit 44 % und CCT mit 28 % weit

überlegen. Die Spezifität liegt mit 67 % jedoch deutlich unter der 100 %igen

Sicherheit von CCT und MRT (Becker et al., 1999).

Auch bei der transkraniellen Sonographie zeigte sich im Vergleich mit CCT und

MRT, dass die TCS zwar zusätzliche Informationen liefern kann, aber als alleinige

Untersuchungsmethode zur Diagnostik von Hirntumoren nicht geeignet ist, zumal

postoperative Veränderungen bei sonographischen Verlaufskontrollen zu falsch

positiven Ergebnissen führen können (Becker et al., 1999; Meyer et al., 2001).

Mit dem Harmonic Imaging gelingt nicht nur die Identifikation von Hirntumoren,

vielmehr können auf diese Art zusätzliche Informationen über die Tumorperfusion

gewonnen werden, die die Unterscheidung zwischen benignen und malignen

Tumoren erleichtern kann (Harrer et al., 2003).

In der vorliegenden Studie ging es um die Perfusionsdiagnostik von intrakraniellen

Tumoren mittels Harmonic Imaging unter Verwendung von Levovist®. Es wurden

elf Patienten auf hyperperfundierte Areale als Anzeichen für Malignität untersucht,

um herauszufinden, ob bei dieser Patientengruppe die Unterscheidung von

hyperperfundierten Tumor-Rand-Arealen von hypoperfundierten nekrotischen

Tumorzentren gelingt. Dazu wurden die verschiedenen Zeit-Intensitäts-Kurven der

Tumorregion, wenn möglich getrennt nach Tumorkern und Tumorrand, mit jenen

eines arteriellen Gefäßes sowie des Thalamus als Referenzregion verglichen.�

�� (UJHEQLVVH�Bei zehn der elf Patienten mit intrakraniellem Tumor konnte im Hirnparenchym der

Untersuchungsebenen ein Kontrastmitteleffekt beobachtet werden, bei einem

Patienten gelang dies trotz ausreichendem Schallfenster aus unbekannten

Gründen nicht.

Bei zwei der zehn Patienten mit Kontrastmitteleffekt gelang die Tumordarstellung

aufgrund der anatomischen Lage nicht. Bei zwei weiteren kam es trotz einer

anatomischen Darstellbarkeit zu keiner Kontrastmittelanreicherung in den

Tumorarealen, bei denen es sich um niedrigmaligne Tumoren handelte. Somit

gelang lediglich bei sechs Patienten, die alle einen hochmalignen Tumor

aufwiesen, eine ausreichende Darstellung für spätere Analysen der Zeit-

Diskussion

-49-

Intensitäts-Kurven. Nur bei zwei dieser sechs Patienten konnte die Tumorregion

getrennt nach Tumorkern und –rand untersucht werden.

Insofern lag die Tumordarstellbarkeit unter der vorangegangener Studien, bei

denen die Darstellung bei 80% der untersuchten Patienten gelang (Harrer et al.,

2003). Allerdings ist zu bemerken, dass gerade die Identifikation der

hochmalignen Tumoren, bei denen eine Hyperperfusion durch vermehrte

Vaskularisation zu erwarten ist, mit dem BHI-Verfahren gelang.

Bei der Untersuchung der Zeit-Intensitäts-Kurven zeigte sich, dass sowohl

Steigung als auch Amplitude in der Tumorregion höher waren als die des

Thalamusareals als Referenzregion, aber niedriger als jene der A. cerebri media.

Diese Unterschiede zeigten sich bei der statistischen Analyse unseres sehr

kleinen Kollektivs jedoch nicht signifikant. Dennoch ist es ein deutlicher Hinweis

darauf, dass hypervaskularisierte Areale im Hirn mit dem BHI von normalem

Hirngewebe differenziert werden können.

Es ließen sich also Unterschiede der Zeit-Intensitäts-Kurven im Tumorareal

verglichen mit Referenzstrukturen feststellen, jedoch gelang die Darstellung des

veränderten Perfusionsstatus des Tumors nur in Einzelfällen.

Zusammenfassung

-50-

�� =XVDPPHQIDVVXQJ�Ziel der vorliegenden Studie war es, die Möglichkeiten der transkraniellen

Sonographie unter Verwendung des Harmonic Imaging bei Patienten mit

Hirninfarkt oder intrakraniellem Tumor zu untersuchen. Hierbei ging es auch um

die prognostische Bedeutung des Harmonic Imaging für die Langzeitergebnisse

der Patienten mit Hirninfarkt.

Es konnte gezeigt werden, dass die transkranielle sonographische Darstellung der

Hirnperfusion durch die Anwendung von Harmonic Imaging gelingt, insbesondere

bei Verwendung neuer Kontrastmittel wie SonoVue®.

Bei der Gruppe der Patienten mit Hirninfarkt ergibt die Analyse der auf Basis der

Grauwertbilder errechneten Zeit-Intensitäts-Kurven signifikante Unterschiede in

der Peak-Amplitude sowie der Kurvensteigung zwischen Infarktareal und

Referenzregion. Diese Analysen sind jedoch sehr zeitaufwendig und zeigen starke

interindividuelle Schwankungen. Eine wichtige Weiterentwicklung stellen hier die

ebenfalls auf Basis der Grauwertbilder erstellten Parameterbilder dar. Zwar zeigte

sich entgegen der Erwartungen keine Korrelation der Langzeitergebnisse mit dem

Areal der verzögerten Kontrastmittelanflutung im sogenannten TTP-Bild, doch das

im PPI-Bild ermittelte Areal mit einer Signalminderung von über 50 % korrelierte

signifikant mit dem definitiven Infarktareal in der Verlaufsbildgebung sowie dem

Langzeitergebnis nach vier Monaten. Auf diese Weise verbessert das Harmonic

Imaging als Grundlage für die Erstellung der Parameterbilder die Aussagekraft der

transkraniellen Sonographie, indem zusätzliche Informationen über das distale

zerebrale Gefäßbett schon in der Frühphase des Infarktes gewonnen werden

können. Darüber hinaus erlaubt diese jederzeit am Patientenbett durchführbare

Untersuchung prognostische Aussagen über das Langzeitergebnis des

Hirninfarktes.

Auch bei intrakraniellen Tumoren kann das Harmonic Imaging grundsätzlich

zusätzliche Informationen über Vaskularisation und Ausdehnung des Tumors

liefern, jedoch gelingt eine ausreichende Darstellung aufgrund der variablen und

für die Schallebene der Sonographie zum Teil ungünstigen Lage der Tumoren nur

in Einzelfällen. Daher scheint diese Art der Diagnostik für die Darstellung von

Hirninfarkten geeigneter.

Zusammenfassung

-51-

Bei allen Untersuchungen wird das Ergebnis durch Artefakte limitiert. Diese

können zwar leicht von Perfusionsveränderungen abgegrenzt werden, schränken

jedoch das Untersuchungsfeld ein.

Insgesamt stellt die vorliegende Studie eine ermutigende Grundlage für weitere

Anstrengungen auf dem Gebiet der minimalinvasiven Diagnostik der Hirnperfusion

am Krankenbett dar. Gerade die Kombination von extra- und transkranieller

Farbduplesxsonographie mit dem Bolus Harmonic Imaging erweitert das

diagnostische Potential der Ultraschalltechniken von der Darstellung der

Makroperfusion auf die der Mikrozirkulation.

In weiteren Studien sollten weiterentwickelte Ultraschallkontrastmittel und neue

Ultraschalltechniken ebenso berücksichtigt werden wie Vergleichsuntersuchungen

von perfusionsgewichteter MRT.

Literatur

-52-

�� /LWHUDWXUYHU]HLFKQLV�Aaslid R, Markwalder TM, Nornes H:

Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries -�1HXURVXUJ��

Ambrose J, Hounsfield G: Computerized transverse axial tomography %U�-�5DGLRO��

Barber FE, Baker DW, Nation AW, Strandness DE Jr, Reid JM: Ultrasonic duplex echo-Doppler scanner ,(((�7UDQV�%LRPHG�(QJ��

Becker G, Hofmann E, Woydt M, Hülsmann U, Mäurer M, Lindner A, Becker T, Krone A: Postoperative Neuroimaging of High-grade Gliomas: Comparison of Transcranial Sonography, Magnetic Resonance Imaging, and Computed Tomography 1HXURVXUJHU\��

Becker G, Krone A, Koulis D, Lindner A, Hofmann E, Roggendorf W, Bogdahn U: Reliability of transcranial colour-coded real-time sonography in assessment of brain tumours: correlation of ultrasound, computed tomography and biopsy findings 1HXURUDGLRORJ\��

Becker G, Krone A, Schmitt K, Woydt M, Hofmann E, Lindner A, Bogdahn U, Gahn G, Roosen K: Preoperative and Postoperative Follow-up in High-grade Gliomas: Comparison of Transcranial Colour-Coded Real-Time Sonography and Computed Tomography Findings 8OWUDVRXQG�0HG�%LRO��

Becker G, Winkler J, Bogdahn U: Transcranial color-coded duplex sonography in the adult 1: Normal findings and cerebrovascular ischemia 8OWUDVFKDOO�0HG��

Beissert M, Jenett M, Keberle M, Kessler C, Klein D, Beer M, Hahn: Comparison of contrast harmonic imaging in B-mode with stimulated acoustic Emission, conventional B-mode US and spiral CT in the detection of focal liver lesions 5RIR�)RUWVFKU�*HE�5RQWJHQVWU�1HXHQ�%LOGJHE�9HUIDKU��

Bogdahn U, Becker G, Winkler J, Greiner K, Perez J, Meurers B: Transcranial Color-Coded Real-Time Sonography in Adults 6WURNH��

Literatur

-53-

Bonaffini N, Altieri M, Rocco A, Di Piero V: Functional neuroimaging in acute stroke &OLQ�([S�+\SHUWHQV��

Bowerman RA, Donn SM, Silver TM, Jaffe MH: Natural history of neonatal periventricular/intraventricular hemorrhage and its complications $-15�$P�-�1HXURUDGLRO��

Burns PN: Harmonic Imaging with Ultrasound Contrast Agents &OLQ�5DGLRO��

D‘Arrigo JS, Simon RH, Ho S-Y: Lipid-Coated Uniform Microbubbles for Earlier Sonographic Detection of Brain Tumors -�1HXURLPDJLQJ��

Demchuk AM, Burgin WS, Christou I, Felberg RA, Barber PA, Hill MD, Alexandrov AV: Thrombolysis in Brain Ischemia (TIBI) Transcranial Doppler Flow Grades Predict Clinical Severity, Early Recovery, and Mortality in Patients Treated With Intravenous Tissue Plasminogen Activator 6WURNH��

Doppler C: Über das farbige Licht der Doppelsterne und einiger anderer Gestirne des Himmels .��E|KP��*HV��G��:LVV��9�)ROJH��%G��3UDJ��

Drese MJ, Hayes GJ, Kempe LG: The value of an A-mode echoencephalogramm display 1HXURORJ\��

Eggers J, Koch B, Meyer K, König I, Seidel G: Effect of ultrasound on thrombolysis of middle cerebral artery occlusion $QQ�1HXURO��

Enzmann DR, Wheat R, Marshall WH, Bird R, Murphy-Irwin K, Karbon K, Hanberry J, Silverberg GD, Britt RH, Shuer L: Tumors of the Central Nervous System Studied by Computed Tomography and Ultrasound 5DGLRORJ\��

Federlein J, Postert T, Meves S, Weber S, Przuntek H, Büttner T: Ultrasonic evaluation of pathological brain perfusion in acute stroke using second harmonic imaging -�1HXURO�1HXURVXUJ�3V\FKLDWU\��

Literatur

-54-

Furuhata H: Noninvasive Measurement of intracranial circulation by transcranial tomography (TCT) and transcranial Doppler tomography (TCDT) 1HXURVRQRORJ\��

Galicich JH, Lombroso CT, Matson DDL Ultrasonic B-scanning of the brain -�1HXURVXUJ��

Gerriets T, Stolz E, König S, Babacan S, Fiss I, Jauss M, Kaps M: Sonographic Monitoring of Midline Shift in Space-Occupying Stroke 6WURNH��

Goertler M, Kross R, Bäumer M, Jost S, Grote R, Weber S, Wallesch CW: Diagnostic impact and prognostic relevance of early contrast enhanced transcranial color-coded duplex sonography in acute stroke 6WURNH��

Goldberg BB, Liu JB, Forsberg F: Ultrasound agents: a review 8OWUDVRXQG�0HG�%LRO��

Gosling RG, King DH: Arterial assessment by Doppler-shift ultrasound 3URF�5�6RF�0HG��

Greene GM, Hitchon PW, Schelper RL, Yuh W, Dyste GN: Diagnostic yield in CT-guided stereotactic biopsy of gliomas -�1HXURVXUJ��

Grolimund P: Transmission of Ultrasound through the Temporal Bone in: Aaslid R: Transcranial Doppler Sonography 6SULQJHU�9HUODJ��$XIODJH��II��:LHQ��1HZ�<RUN��

Haerten R: Technik der Doppler- und Farbduplex-Sonographie in: Bogdahn U, Becker G, Schlachetzki F (Hrsg.): Echosignalverstärker und transkranielle Farbduplexsonographie %ODFNZHOO�:LVVHQVFKDIWVYHUODJ��$XIODJH��%HUOLQ��:LHQ��

Haring HP, Dilitz E, Pallua A, Hessenberger G, Kampfl A, Pfausler B, Schmutzhard E: Attenuated corticomedullary contrast: An early cerebral computed tomography sign indicating malignant middle cerebral artery infarction. A case control study 6WURNH��

Literatur

-55-

Harrer JU, Mayfrank L, Mull M, Klötzsch C: Second harmonic imaging: a new ultrasound technique to assess human brain tumour perfusion -�1HXURO�1HXURVXUJ�3V\FKLDWU\��

Kanzer E: Echoencephalography with simultanous A- and B-mode display -�1HXURO�1HXURVXUJ�3V\FKLDWU\��

Kaps M, Legemate DA, Ries F, Ackerhoff RG, Markus H, Pezzoll C, Llull JB, Spinazzi A: SonoVue in transcranial Doppler investigations of the cerebral arteries -�1HXURLPDJLQJ��

Kaps M, Seidel G, Bokor D, Modrau B, Algermissen C: Safety and ultrasound-enhancing potentials of a new sulfur hexafluoride-containing agent in the cerebral circulation -�1HXURLPDJLQJ��

Kaps M: Transcranial color-coded sonography: A new non-invasive tool in acute stroke -RXUQDO�G�HFKRJUDSKLH�HW�GH�PpGLFLQH�XOWUDVRQRUH��

Kaps M: Extra- und intrakranielle Farbduplexsonographie 6SULQJHU�9HUODJ��$XIODJH��II��II��II��%HUOLQ��

Karnofsky DA, Abelmann WH, Craver LF, Burchenal JM: The use of the nitogen mustards in the palliative treatment of carcinoma: With particular reference to bronchogenic carcinoma &DQFHU��

Kelly PJ, Daumas-Duport C, Kispert DB, Kall BA, Scheithauer BW, Illig JJ: Imaging based stereotaxic serial biopsies in untreated intracranial glial neoplasms -�1HXURVXUJ��

Kolominsky-Rabas P, Sarti C, Heuschmann P, Graf C, Siemonsen S, Neundörfer B, Katalinic A, Lang E, Gassmann KG, Stockert TR: A prospective community–based study of stroke in Germany - The Erlangen Stroke Project (ESPro) 6WURNH��

Kolominsky-Rabas PL, Heuschmann PU: Incidence, etiology and long-term prognosis of stroke )RUWVFKU�1HXURO�3V\FKLDWU��

Labiche LA, Al-Senani F, Wojner AW, Grotta JC, Malkoff M, Alexandrov AV: Is the benefit of early recanalization sustained at 3 months? A prospective cohort study 6WURNH��

Literatur

-56-

LeRoux PD, Berger MS, Ojemann GA, Wang K, Mack LA: Correlation of intraoperative ultrasound tumor volumes and margins with preoperative computerized tomography scans -�1HXURVXUJ��

Metzler V, Seidel G, Wiesmann M, Meyer K, Aach T: Perfusion Harmonic Imaging of the Human Brain 3URF�63,(�,QW�6RF�2SW�(QJ��

Meyer K, Seidel G, Knopp U: Transcranial sonography of brain tumors in the adult: an in vitro and in vivo study -�1HXURLPDJLQJ��

Meyer K, Wiesmann M, Albers T, Seidel G: Harmonic Imaging in Acute Stroke: Detection of a Cerebral Perfusion Deficit With Ultrasound and Perfusion MRI -�1HXURLPDJLQJ��

Mohr JP, Biller J, Hilal SK, Yuh WT, Tatemichi TK, Hedges S, Tali E, Nguyen H, Mun I, Adams HP Jr, et al.: Magnetic resonance versus computed tomographic imaging in acute stroke. 6WURNH��

Moonis M: Imaging in acute ischemic stroke: relevance to managment 1HXURO�,QGLD��

Muir KW, Weir CJ, Murray GD, Povey C, Lees KR: Comparison of neurological scales and scoring systems for acute stroke prognosis 6WURNH��

Mullins ME, Schaefer PW, Sorensen AG, Halpern EF, Ay H, He J, Koroshetz WJ, Gonzalez RG: CT and Conventional and Diffusion-weighted MR Imaging in Acute Stroke: Study in 691 Patients at Presentation to the Emergency Department 5DGLRORJ\��

Okanobu H, Hata J, Haruma K, Matsumura S, Yoshida S, Kitadai Y, Tanaka S, Chayama K: Preoperative assessment of gastric cancer vascularity by flash echo imaging 6FDQG�-�*DVWURHQWHURO��

Ophir J, Parker KJ: Contrast agents in diagnostic ultrasound 8OWUDVRXQG�0HG�%LRO��

Literatur

-57-

Pape KE, Bennett-Britton S, Szymonovicz W, Martin DJ, Fitz CR, Becker L: Diagnostic accuracy of neonatal brain imaging: a postmortem correlation of computed tomography and ultrasound scans -�3HGLDWU��

Poeck K, Hacke W: Neurologie 6SULQJHU�9HUODJ��$XIODJH��%HUOLQ��

Pollard RE, Sadlowski AR, Bloch SH, Murray L, Wisner ER, Griffey S, Ferrara KW: Contrast-assisted destruction-replenishment ultrasound for the assessment of tumor microvasculature in a rat model 7HFKQRO�&DQFHU�5HV�7UHDW��

Porter TR, Xie F: Transient myocardial contrast after exposure to diagnostic ultrasound pressures with minute doses of intravenously injected microbubbles: Demonstration and potential mechanisms &LUFXODWLRQ��

Postert T, Muhs A, Meves S, Federlein J, Przuntek H, Büttner T: Transient response harmonic imaging: An ultrasound technique related to brain perfusion 6WURNH��

Röther J: CT and MRI in the diagnosis of acute stroke and their role in thrombolysis 7KURPE�5HV��

Schade G: Use of Ensemble tissue harmonic imaging to improve the resolution in ultrasound investigations of the head and neck area /DU\QJRUKLQRRWRORJLH��

Schlosser T, Pohl C, Veltmann C, Lohmaier S, Goenechea J, Ehlgen , Koster J, Bimmel D, Kuntz-Hehner S, Becher H, Tiemann K: Feasibility of the flash-replenishment concept in renal tissue: which parameters affect the assessment of the contrast replenishment? 8OWUDVRXQG�0HG�%LRO��

Seidel G, Albers T, Meyer K, Wiesmann M: Perfusion harmonic imaging in acute middle cerebral artery infarction 8OWUDVRXQG�0HG�%LRO��

Seidel G, Algermissen C, Christoph A, Claassen L, Vidal-Langwasser M, Katzer T: Harmonic Imaging of the Human Brain Visualization of Brain Perfusion With Ultrasound 6WURNH��

Literatur

-58-

Seidel G, Gerriets T, Kaps M, Missler U: Dislocation of the third ventricle due to space occupying stroke evaluated by Transcranial duplex sonography -�1HXURLPDJLQJ��

Seidel G, Greis C, Sonne J, Kaps M: Harmonic grey scale imaging of the human brain -�1HXURLPDJLQJ��

Seidel G, Kaps M, Gerriets T: Potential and Limitations of Transcranial Color-Coded Sonography in Stroke Patients 6WURNH��

Seidel G, Meyer K, Metzler V, Toth D, Vidal-Langwasser M, Aach T: Human Cerebral Perfusion Analysis with Ultrasound Contrast Agent Constant Infusion: A Pilot Study on Healthy Volunteers 8OWUDVRXQG�0HG�%LRO��

Seidel G, Meyer K: Harmonic Imaging: Eine neue Methode zur sonographischen Darstellung der Hirnperfusion 1HUYHQDU]W��

Seidel G, Meyer-Wiethe K, Berdien G, Hollstein, Toth, Aach T: Ultrasound Perfusion Imaging in Acute Middle Cerebral Artery Infarction Predicts Outcome 6WURNH��

Soldner R: Physikalische Grundlagen sonographischer Bildgebung, Ultraschall-Gewebe-Interaktion und Sicherheitsaspekte in: Bogdahn U, Becker G, Schlachetzki F (Hrsg.): Echosignalverstärker und transkranielle Farbduplexsonographie %ODFNZHOO�:LVVHQVFKDIWVYHUODJ��$XIODJH��%HUOLQ��:LHQ��

Stolz E, Gerriets T, Fiss I, Babacan SS, Seidel G, Kaps M: Comparison of transcranial color-coded duplex sonography: cranial CT measurements for determining third ventricle midline shift in space-occupying stroke $-15�$P�-�1HXURUDGLRO��

Sulter G, Stehen C, De Keyser J: Use of the Barthel Index and Modified Rankin Scale in Acute Stroke Trials 6WURNH��

Tsuchiya T, Yasaka M, Yamaguchi T, Hasegawa Y, Kimura K, Omae T: Transcranial Real-Time Color-Flow Doppler Ultrasonography 6WURNH��

Literatur

-59-

Wei K, Jayaweera AR, Firoozan S, Linka A, Skyba DM, Kaul S: Quantification of Myocardial Blood Flow With Ultrasound-Induced Destruction of Microbubbles Administered as a Constant Venous Infusion &LUFXODWLRQ��

Weimar C, Kurth T, Kraywinkel K, Wagner M, Busse O, Haberl RL, Diener HC; German Stroke Data Bank Collaborators: Assessment of functioning and disability after ischemic stroke 6WURNH��

Wiesmann M, Meyer K, Albers T, Seidel G: Parametric Perfusion Imaging With Contrast-Enhanced Ultrasound in Acute Ischemic Stroke 6WURNH��

Wiesmann M, Seidel G: Ultrasound Perfusion Imaging of the Human Brain 6WURNH��

Anhang

-60-

�� $QKDQJ�

�� 1DWLRQDO�,QVWLWXWHV�RI�+HDOWK�6WURNH�6FDOH��1,+66��Der Untersucher muss eine Antwort

wählen, auch wenn eine vollständige

Untersuchung durch Hindernisse wie

einen endotrachealen Tubus,

Sprachbarrieren, orotracheales

Trauma oder Verbände beeinträchtigt

sind. Ein Score von 3 ist nur dann

erreicht, wenn sich der Patient auf

Schmerzreize (außer reflexbedingte

Lageveränderungen) nicht bewegt

�D��%HZXVVWVHLQV]XVWDQG�• Wach, unmittelbar antwortend

• Benommen, aber durch

geringe Stimulation zum

Befolgen von Aufforderungen,

Antworten oder Reaktionen zu

bewegen

• Stuporös, bedarf wiederholter

Stimulation um aufmerksam

zu sein, oder ist somnolent

und bedarf starker oder

schmerzhafter Stimuli zum

Erzielen von Bewegungen

(keine Stereotypien)

• Koma, antwortet nur mit

motorischen oder vegetativen

Reflexen, oder reagiert gar

nicht, ist schlaff und ohne

Reflexe

0

1

2

3

Der Patient wird nach dem Monat und

Alter gefragt. Die Antwort muss

korrekt sein – es gibt keinen Punkt für

fast zutreffende Antworten.

Aphasische und stuporöse Patienten,

die die Antwort nicht verstehen,

erhalten den Score 2. Patienten, die

aufgrund einer Intubation, eines

orotrachealen Traumas, einer

schweren Dysarthrie jeglicher Gense,

Sprachbarriere oder irgendeines

�E��)UDJHQ�]XP %HZXVVWVHLQV]X� VWDQG�

• Beantwortet beide Fragen

richtig

• Beantwortet eine Frage richtig

• Beantwortet keine Frage

richtig

0

1

2

Anhang

-61-

anderen Problems, das unabhängig

von der Aphasie besteht, nicht

sprechen können, erhalten den Score

1. Es ist wichtig, dass nur die zuerst

gegebene Antwort bewertet wird und

dass der Untersucher dem Patienten

nicht mit verbalen oder non-verbalen

Hinweisen „hilft“.

Der Patient wird gebeten, die Augen

zu öffnen und zu schließen und

danach die nicht-paretische Hand zu

schließen und zu öffnen. Können die

Hände nicht benutzt werden, kann

ersatzweise eine andere einschrittige

Aufforderung gegeben werden.

Eindeutige Versuche, die aufgrund

einer Schwäche nicht vollständig

ausgeführt werden können, werden

als erfolgreich bewertet. Falls der

Patient auf die Aufforderung nicht

reagiert, soll die Bewegung

vorgemacht (Pantomime) und das

Ergebnis notiert werden (d.h. befolgt

keine, ein oder zwei Anweisungen).

Patienten mit Trauma, Amputation

oder anderen körperlichen

Beeinträchtigungen sollen passende

einschrittige Aufgaben erhalten. Nur

der erste Versuch wird bewertet.

�F�� $XIIRUGHUXQJHQ� zur Ermittlung

des Bewusstseinszustandes

• Führt beide Aufgaben richtig

aus

• Führt eine Aufgabe richtig aus

• Führt keine Aufgabe richtig

aus

0

1

2

Es werden nur die horizontalen

Augenbewegungen untersucht.

Willkürliche oder reflektorische

(okulozephale) Augenbewegungen

werden bewertet, aber es findet keine

��%OLFNEHZHJXQJHQ�• Normal

• Partielle Blickparese. Dieser

Punktwert wird vergeben,

0

1

Anhang

-62-

werden bewertet, aber es findet keine

kalorische Prüfung statt. Wenn der

Patient eine konjugierte Blickdeviation

zeigt, die durch willkürliche oder

reflektorische Aktivität überwunden

werden kann, beträgt der Score 1.

Patienten mit isolierter peripherer

Augenmuskelparese (III:, IV: oder VI.

Hirnnerv) erhalten den Score 1.

Blickbewegungen können bei allen

aphasischen Patienten untersucht

werden. Patienten mit

Augenverletzung, -verband,

vorbestehender Blindheit oder einer

anderen Erkrankung des Visus oder

des Gesichtsfeldes sollen anhand von

reflektorischen Bewegungen und

einer vom Untersucher zu treffenden

Auswahl untersucht werden. Das

Herstellen eines Blickkontaktes und

nachfolgenden Bewegungen im

Gesichtsfeld des Patienten können

gelegentlich helfen, eine partielle

Blickparese abzuklären.

wenn die Blickrichtung von

einem oder beiden Augen

abnormal ist, jedoch keine

forcierte Blickdeviation oder

komplette Blickparese besteht.

• Forcierte Blickdeviation oder

komplette Blickparese, die

durch Ausführen des

okulozephalen Reflexes nicht

überwunden werden kann.

2

Die Gesichtsfelder (obere und untere

Quadranten) werden in

Gegenüberstellung getestet, wobei

Fingerzählen oder visuelle Gesten

verwendet werden sollen. Patienten

sollen zur Durchführung ermuntert

werden; wenn sie korrekt auf die sich

bewegende Hand blicken, wird dies

als normal bewertet. Bei unilateraler

��*HVLFKWVIHOG�• Keine Gesichtsfeld-

einschränkung

• Partielle Hemianopsie

• Komplette Hemianopsie

• Bilaterale Hemianopsie

(Blindheit inklusive kortikaler

Blindheit)

0

1

2

3

Anhang

-63-

Blindheit oder Z.n. Enukleation wird

das Gesichtsfeld anhand des

verbliebenen Auges bewertet. Der

Score 1 wird nur dann vergeben,

wenn eine eindeutige Asymmetrie,

Quadrantenanopsie eingeschlossen,

vorliegt. Wenn ein Patient aus

irgendeinem Grund blind ist, so wird

dies als Score 3 bewertet.

Anschließend wird eine Untersuchung

beider Seiten simultan durchgeführt.

Wenn eine unilaterale Auslöschung

besteht, erhält der Patient den Score

1 und das Ergebnis wird bei der

Beantwortung der Frage 11 benutzt.

Fordern Sie den Patienten verbal oder

durch Pantomime auf, die Zähne zu

zeigen, die Augenbrauen

hochzuziehen und die Augen zu

schließen. Bei wenig reagierenden

oder verständnisunfähigen Patienten

wird die Symmetrie der Gesichtszüge

auf schmerzhafte Stimuli bewertet.

Falls Gesichtsverletzungen,

- verbände, ein orotrachealer Tubus,

Pflaster oder andere physikalische

Hindernisse das Gesicht verdecken,

sollen diese soweit möglich entfernt

werden.

��)D]LDOLVSDUHVH�• Normale symmetrische

Bewegungen

• Geringe Parese (abgeflachte

Nasolabialfalte, Asymmetrie

beim Lächeln)

• Partielle Parese (vollständige

oder fast vollständige Parese

des unteren Gesichts)

• Vollständige Parese von einer

oder zwei Seiten (Fehlen von

Bewegungen im oberen und

unteren Teil des Gesichts)

0

1

2

3

Die Extremität wird in die passende

Lage gebracht: ausgestreckte Arme

(Handflächen nach unten) in 90°

Position (sitzender Patient) oder in

45° Position (liegender Patient) und

��X��0RWRULN�YRQ�$UPHQ�X�� %HLQHQ��$UPH

• Kein Absinken, die Extremität

l

0

r

0

Anhang

-64-

45° Position (liegender Patient) und

gestreckte Beine in 30° Position

(Beine stets am liegenden Patienten

untersuchen). Ein Absinken liegt vor,

wenn ein Arm vor Ablauf von 10

Sekunden oder ein Bein vor Ablauf

von 5 Sekunden absinkt. Ein

aphasischer Patient wird durch

Nachdrücklichkeit in der Stimme und

Pantomime unterstützt, jedoch sollen

keine Schmerzstimuli angewendet

werden. Die Extremitäten werden

nacheinander getestet, wobei mit dem

nicht-paretischen Arm begonnen wird,

Nur bei Amputation oder

Gelenkversteifung an Schulter oder

Hüfte darf der Score 9 vergeben

werden und der Untersucher muss

dies schriftlich begründen.

wird über 10 Sekunden in der

90° (oder 45°) Position

gehalten

• Absinken, Extremität wird

zunächst bei 90° (oder 45°)

gehalten, sinkt aber vor Ablauf

der 10 Sekunden ab; das Bett

(oder eine andere Unterlage)

wird nicht berührt

• Anheben gegen Schwerkraft

möglich, Extremität kann die

90° (oder 45°) Position nicht

erreichen oder halten, sinkt

auf das Bett ab

• Kein (aktives) Anheben gegen

Schwerkraft, Extremität fällt

• Keine Bewegung

• Amputation,

Gelenkversteifung; bitte

erklären:

1

2

3

4

9

1

2

3

4

9

��%HLQH

• Kein Absinken, Bein bleibt

über 5 Sekunden in der 30°

Position

• Absinken, Bein sinkt am Ende

der 5-Sekundenperiode,

berührt das Bett jedoch nicht

• Aktive Bewegung gegen

Schwerkraft; das Bein sinkt

binnen 5 Sekunden auf das

Bett ab, kann aber gegen

Schwerkraft gehoben werden

l

0

1

2

r

0

1

2

Anhang

-65-

• Kein Anheben gegen die

Schwerkraft, Bein fällt sofort

auf das Bett

• Keine Bewegung�• Amputation,

Gelenkversteifung, bitte

erklären:

3

4

9

3

4

9

Mit diesem Item sollen Hinweise für

eine unilaterale Kleinhirnläsion

gefunden werden. Untersuchen Sie

bei geöffneten Augen. Sollte ein

Gesichtsfeldausfall vorliegen, stellen

Sie sicher, dass die Untersuchung im

intakten Bereich des Gesichtsfeldes

durchgeführt wird. Der Finger-Nase-

Versuch wird auf beiden Seiten

durchgeführt; eine Ataxie wird nur

dann festgestellt, wenn sie über eine

muskuläre Schwäche hinaus

vorhanden ist. Eine Ataxie wird bei

Patienten mit

Verständnisschwierigkeiten oder

Plegie als fehlend gewertet. Nur im

Falle einer Amputation oder

Gelenkversteifung kann dieses Item

als 9 gewertet werden, und der

Untersucher muss dies schriftlich

begründen. Bei Vorliegen einer

Blindheit lassen Sie den Patienten

einen einfachen Finger-Nase-Versuch

durchführen.

��([WUHPLWlWHQ�$WD[LH�• Fehlend

• In einer Extremität vorhanden�• In zwei Extremitäten

vorhanden

Falls vorhanden, besteht die Ataxie

in

5HFKWHP�$UP�• Nein

• Ja

• Amputation,


erklären:

/LQNHP�$UP�• Nein

• Ja

• Amputation,

Gelenkversteigung; bitte

erklären:

5HFKWHP�%HLQ�• Nein

• Ja

• Amputation,

0

1

2

1

2

9

1

2

9

1

2

9

Anhang

-66-


erklären:

/LQNHP�%HLQ�• Nein

• Ja

• Amputation,


erklären:

1

2

9

Wahrnehmung von Grimassieren auf

Nadelreize, oder Abwehrreaktion auf

Schmerzreize beim somnolenten oder

aphasischen Patienten. Nur

Sensibilitätsstörungen, die auf einen

Schlaganfall zurückgeführt werden

können, werden als abnorm bewertet;

der Untersucher sollte so viele

Körperregionen untersuchen (Arme –

nicht Hände, Beine, Stamm, Gesicht)

wie zur akkuraten Feststellung

halbseitiger Sensibilitätsstörungen

erforderlich sind. Ein Punktwert von 2

(„schwer“ oder „vollständig“) sollte nur

vergeben werden, wenn ein schwerer

oder vollständiger Sensibilitätsverlust

deutlich nachgewiesen werden kann.

Stuporöse und aphasische Patienten

werden deshalb wahrscheinlich mit

einer 1 oder 0 bewertet werden. Ein

Patient mit Hirnstamminsult und

beidseitigem Sensibilitätsverlust wird

mit einer 2 bewertet. Ein Patient, der

nicht antwortet und tetraplegisch ist,

��6HQVLELOLWlW�• Normal, kein

Sensibilitätsverlust

• Leichter bis mittelschwerer

Sensibilitätsverlust; Patient

empfindet Nadelstiche auf der

betroffenen Seite als weniger

scharf oder stumpf, oder es

besteht ein Verlust des

Oberflächenschmerzes für

Nadelstiche, doch nimmt der

Patient die Berührung wahr

• Schwerer bis vollständiger

Sensibilitätsverlust; Patient

nimmt die Berührung von

Gesicht, Arm und Bein nicht

wahr

0

1

2

Anhang

-67-

wird mit 2 bewertet. Komatöse

Patienten (Item 1a = 3) werden bei

diesem Item als 2 eingestuft.

Die meisten Informationen über das

Sprachverständnis werden bereits in

den vorhergehenden

Untersuchungsabschnitten

gewonnen. Der Patient wird gebeten

zu beschreiben, was auf dem

beigefügten Bild geschieht, die

Gegenstände auf dem

Erkennungsbogen zu benennen und

die Satzliste vorzulesen. Das

Verständnis wird sowohl anhand der

hierbei gegebenen Antworten als

auch durch alle Antworten auf

Anforderungen in der bisherigen

allgemein-neurologischen

Untersuchung beurteilt. Falls ein

Visusverlust die Ausführung der

Aufgaben behindert, bitten Sie den

Patienten, Gegenstände, die in seine

Hand gelegt werden, zu identifizieren,

Gesprochenes nachzusprechen und

eigenständige Sätze zu formulieren.

Der intubierte Patient wird gebeten,

schriftlich zu antworten. Komatöse

Patienten (Item 1a = 3) werden bei

diesem Item als 3 eingestuft. Bei

stuporösen oder eingeschränkt

kooperativen Patienten muss der

Untersucher einen Punktwert

festlegen, jedoch sollte nur ein

Punktwert von 3 vergeben werden,

��6SUDFKH�• Keine Aphasie, normal

• Leichte bis mittelschwere

Aphasie; deutliche

Einschränkung der

Wortflüssigkeit oder des

Sprachverständnisses, keine

relevante Einschränkung von

Umfang oder Art des

Ausdruckes. Die

Einschränkung des

Sprachvermögens und/oder

des Sprachverständnisses

macht die Unterhaltung über

die vorgelegten

Untersuchungsmaterialien

jedoch schwierig bis

unmöglich. Beispielsweise

kann der Untersucher in einer

Unterhaltung über die

vorgelegten Materialien

anhand der Antwort des

Patienten ein Bild oder eine

Wortkarte zuordnen.

• Schwere Aphasie, die

gesamte Kommunikation

findet über fragmentierte

Ausdrucksformen statt: Der

Zuhörer muss das Gesagte in

großem Umfang

0

1

2

Anhang

-68-

Punktwert von 3 vergeben werden,

wenn der Patient stumm ist und keine

einzelne Aufforderung befolgt.

interpretieren, nachfragen

oder erraten. Der Umfang an

Information, der ausgetauscht

werden kann, ist begrenzt; der

Zuhörer trägt im Wesentlichen

die Kommunikation. Der

Untersucher kann die

vorgelegten Materialien

anhand der Antworten des

Patienten nicht zuordnen.

• Stumm, globale Aphasie;

keine verwertbare

Sprachproduktion oder kein

Sprachverständnis

3

Auch wenn der Eindruck eines

Normalbefundes besteht, sollte der

Patient aufgefordert werden aus der

beigefügten Liste Wörter vorzulesen

oder zu wiederholen, um eine

adäquate Sprachprobe zu erhalten.

Im Falle einer schweren Aphasie kann

die Artikulation von Spontansprache

bewertet werden. Nur im Falle einer

Intubation oder anderer mechanischer

Behinderungen der Sprachproduktion

sollte dieses Item als 9 bewertet

werden, und der Untersucher muss

dies schriftlich begründen. Dem

Patienten soll nicht mitgeteilt werden,

warum er/sie getestet wird.

��'\VDUWKULH�• Normal

• Leicht bis mittelschwer; der

Patient spricht zumindest

einige Wörter verwaschen und

kann, schlimmstenfalls, nur

mit Schwierigkeiten

verstanden werden

• Schwer; die verwaschene

Sprache des Patienten ist

unverständlich und beruht

nicht auf einer Aphasie oder

übersteigt das auf eine

Aphasie zurückzuführende

Maß oder Patient ist

stumm/anarthrisch

• Intubation oder andere

mechanische Behinderungen;

bitte erklären:

0

1

2

9

Anhang

-69-

Ausreichende Informationen um einen

Neglect erkennen zu können sollten

bereits während der

vorangegangenen Untersuchungen

erhalten worden sein. Sollte der

Patient einen schweren Visusverlust

haben, der eine gleichzeitige visuelle

Reizung beider Seiten unmöglich

macht und die Reizung der Haut

normal sein, so ist der Punktwert

normal. Sollte ein Patient eine

Aphasie haben, aber beide Seiten zu

beachten scheinen, so ist der

Punktwert normal. Das Vorliegen

eines räumlich-visuellen Neglects

oder einer Anosognosie sollte

ebenfalls als Hinweis auf eine

Abnormalität gewertet werden. Da

eine Abnormalität nur bei

Vorhandensein gewertet wird, kann

dieser Punkt immer untersucht

werden.

��$XVO|VFKXQJ�XQG��1LFKWEHDFKWXQJ��IU�KHU��1HJOHFW�

• Keine Abnormalität

• Visuelle, taktile, auditive,

räumliche oder

personenbezogene

Unaufmerksamkeit oder

Auslöschung bei der

Überprüfung von gleichzeitiger

bilateraler Stimulation in einer

der sensiblen Qualitäten

• Schwere halbseitige

Unaufmerksamkeit oder

halbseitige Unaufmerksamkeit

in mehr als einer Qualität.

Kein Erkennen der eigenen

Hand oder Orientierung nur zu

einer Seite des Raumes

0

1

2

Bitte addieren Sie alle Punktewerte. Gesamtpunktwert:

Bitte beachten: Fragen 5 u. 6: Eine

Bewertung mit 9 = Amputation bitte als 0

zählen. Frage 10: Eine Bewertung mit 9 =

Intubation oder andere mechanische

Behinderung bitte als 0 zählen.

Anhang

-70-

�� 0RGLILHG�5DQNLQ�6FRUH��P56��0. keine Symptome

1. keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptomen: kann alle

gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten

2. geringgradige Funktionseinschränkung: unfähig, alle früheren Aktivitäten zu

verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu

erledigen

3. mäßiggradige Funktionseinschränkung: bedarf einiger Unterstützung, ist

aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen

4. mittelschwere Funktionseinschränkung: unfähig, ohne Hilfe zu gehen und

unfähig, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen

5. schwere Funktionseinschränkung: bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger

Pflege und Aufmerksamkeit

�� .DUQRIVN\�,QGH[�100% Normal, keine Beschwerden, kein Hinweis auf eine Erkrankung

90% Normale Aktivität möglich, geringe Krankheitssymptome

80% Normale Aktivität nur mit Anstrengung, mäßige Krankheitssymptome

70% Selbstversorgung, aber unfähig zu normaler Aktivität oder Arbeit

60% Gelegentliche Hilfe, aber noch weitgehende Selbstversorgung

50% Häufige Unterstützung und medizinische Versorgung erforderlich

40% Überwiegend bettlägerig, spezielle Hilfe und Pflege erforderlich

30% Dauernd bettlägerig, evtl. Krankenhauseinweisung, jedoch keine akute

Lebensgefahr

20% Schwerkrank, aktive unterstützende Therapie, evtl.

Krankenhauseinweisung

10% Moribund, rasches Fortschreiten der Erkrankung

0% Tod

Danksagung

-71-

�� 'DQNVDJXQJ�Danken möchte ich zunächst Herrn Prof. Dr. med. D. Kömpf für die Möglichkeit,

diese Arbeit an der Klinik für Neurologie des Universitätsklinikums Schleswig-

Holstein, Campus Lübeck durchführen zu können.

Herrn Priv.-Doz. Dr. med. G. Seidel möchte ich für die Überlassung des Themas

ebenso danken wie für die hervorragende Betreuung. Diesbezüglich gilt mein

Dank auch Dr. med. K. Meyer-Wiethe, der mir stets ein engagierter

Ansprechpartner war.

Darüber hinaus danke ich den Mitarbeitern des Neurovaskulären Labors für ihre

Geduld sowie ihre fachliche und organisatorische Unterstützung der Arbeit.

Für die unkomplizierte Zusammenarbeit danke ich Herrn Prof. Dr. med. H. Arnold

und den Mitarbeitern der Klinik für Neurochirurgie des UKS-H, insbesondere Herrn

Dr. med. U. Knopp, der mir bei der Überwindung von organisatorischen

Hindernissen stets zur Seite stand. Mein Dank gebührt auch den Mitarbeitern des

neurochirurgischen Archivs, die sich für mich immer wieder bereitwillig auf die

Suche nach Patientenakten machten.

Herrn Prof. Dr. med. H. D. Weiss danke ich für die Überlassung des

radiologischen Bildmaterials.

Danken möchte ich auch Herrn Prof. Dr. Ing. T. Aach und Herrn Dipl.-

Phys. D. Toth des Institutes für Signalverarbeitung und Prozessrechentechnik für

die gute Zusammenarbeit und die Bereitstellung des BHI-View-Programmes sowie

Herrn Dipl.-Ing.-Phys. T. Schnelle für seine Unterstützung bei meiner Suche nach

seltener Literatur.

Außerdem gilt mein besonderer Dank dem Pflegepersonal der Klinik für

Neurologie des UKS-H, auf dessen Geduld und tatkräftige Unterstützung ich mich

jederzeit verlassen konnte.

Für die Förderung des UMEDS-Projektes (QLG1-CT-2002-01518) danke ich der

Europäischen Union.

Vor allem möchte ich aber meinen Eltern und M. Sünner danken.

Lebenslauf

-72-

�� /HEHQVODXI�

$QJDEHQ�]XU�3HUVRQ�

Name Grit Berdien

Wohnort Hudtwalcker Strasse 24

22299 Hamburg

Geburtstag und –ort 07.11.1978 in Bremerhaven

Familienstand ledig

Nationalität deutsch

6FKXOELOGXQJ�

07.1985 – 07.1989 Grundschule Basbeck / Hemmoor

07.1989 – 07.1991 Orientierungsstufe Hemmoor

07.1991 – 07.1998 Gymnasium Warstade / Hemmoor

03.07.1998 Abitur

+RFKVFKXODXVELOGXQJ�

10.1998 – 09.2000 vorklinisches Studium / Universität

Lübeck

10.2000 – 09.2003 klinisches Studium / UKS-H, Campus

Lübeck

10.2003 – 09.2004

Praktisches Jahr: 1. Tertial: HNO, UKS-H, Campus

Lübeck 2. Tertial: Innere, UKS-H, Campus

Lübeck 3. Tertial: Chirurgie, Universitätsspital

Zürich

Lebenslauf

-73-

12.2004 3. Staatsexamen

seit 03.2005 Assistenzärztin HNO,

Krankenhaus Winsen / Luhe

Promotionsbeginn November 2000

6WXGLHQEHJOHLWHQGH�7lWLJNHLWHQ�

Famulaturen:

02.2001 Neurologie / UKS-H, Campus Lübeck

03.2001 Chirurgie / KKH Otterndorf

09.2001 Pädiatrie / Kinderarztpraxis Rahn,

Hemmoor

03.2002 HNO / UKS-H, Campus Lübeck

09.2002 HNO / Klinikum Mannheim

transkraniell-sonographische darstellung der hirnperfusion ... · a_infarkt infarktareal in der...

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