Trastornos de conducción Trastornos de conducción intraventricularintraventricular

Nicolás Thomas2013

Conducción intraventricular normalConducción intraventricular normal

La rama derecha del HH activa el La rama derecha del HH activa el VD, a la vez que el VI es activado VD, a la vez que el VI es activado por los fascículos anterior, por los fascículos anterior, posterior e intermedio de la rama posterior e intermedio de la rama izquierda del HH. Ambos izquierda del HH. Ambos ventrículos se despolarizan casi ventrículos se despolarizan casi simultáneamente. simultáneamente.

RD y fascículo anterior de RI: RD y fascículo anterior de RI: irrigados por ramas septales de irrigados por ramas septales de DADA

Fascículo posterior: irrigado por Fascículo posterior: irrigado por ramas de la DA o DPramas de la DA o DP

Unión AV y en tronco del HH: Unión AV y en tronco del HH: irrigado por la DPirrigado por la DP

Clasificación de los BloqueosClasificación de los Bloqueos

Bloqueo de rama derechaBloqueo de rama derecha CompletoCompleto IncompletoIncompleto

Bloqueo de rama izquierdaBloqueo de rama izquierda CompletoCompleto IncompletoIncompleto Bloqueos fascicularesBloqueos fasciculares

Hemibloqueo Anterior IzquierdoHemibloqueo Anterior Izquierdo Hemibloqueo Posterior IzquierdoHemibloqueo Posterior Izquierdo

Bloqueos bifascicularesBloqueos bifasciculares

Bloqueo de Rama Bloqueo de Rama IzquierdaIzquierda

Retrasos o bloqueos en cualquiera de las distintas partes de Retrasos o bloqueos en cualquiera de las distintas partes de conducción intraventricular izquierda (RI, los dos haces, sist. de conducción intraventricular izquierda (RI, los dos haces, sist. de conducción distal del VI, fibras del HH que se convierten en RI) con conducción distal del VI, fibras del HH que se convierten en RI) con alteraciones del QRS y el ST-Talteraciones del QRS y el ST-T

BRIHHBRIHH

BCRIBCRI Activación septal de Activación septal de

derecha a izquierda derecha a izquierda (1º vector hacia (1º vector hacia delante y a derecha)delante y a derecha)

Activación de VI Activación de VI conducido por fibras conducido por fibras musculares (de forma musculares (de forma transeptal)transeptal)

Repolarización Repolarización comienza en VD comienza en VD (vector derecho)(vector derecho)

BCRIBCRI Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos

Duración QRS > o = 120 msDuración QRS > o = 120 ms Ondas R anchas, con muescas o empastadas en DI, aVL, Ondas R anchas, con muescas o empastadas en DI, aVL,

V5 y V6V5 y V6 Ondas r iniciales pequeñas o ausentes en V1 y V2, Ondas r iniciales pequeñas o ausentes en V1 y V2,

seguidas de ondas S profundasseguidas de ondas S profundas Ausencia de ondas q septales en DI, V5 y V6Ausencia de ondas q septales en DI, V5 y V6 Tiempo hasta pico de R prolongado (>60 ms) en V5 y V6Tiempo hasta pico de R prolongado (>60 ms) en V5 y V6

BCRI no cursa con desvío del AQRS.Cuando esto se observa revela daño miocárdico

estructural severo, generalmente asociado a crecimiento ventricular izquierdo

BCRIBCRI Importancia clínicaImportancia clínica

Aparece habitualmente en ptes con cardiopatía (12% sin cardiopatía)Aparece habitualmente en ptes con cardiopatía (12% sin cardiopatía) 30% de ptes con ICC 30% de ptes con ICC > riesgo mortalidad por IAM o ICC> riesgo mortalidad por IAM o ICC > riesgo de ICC proporcional a duración del QRS> riesgo de ICC proporcional a duración del QRS En ptes con enf. coronaria se asocia con enf. mas extensa, disfunción En ptes con enf. coronaria se asocia con enf. mas extensa, disfunción

ventricular mas grave, menor supervivenciaventricular mas grave, menor supervivencia Asociación BCRI + desviación AQRS a la izquierda tiene sensibilidad Asociación BCRI + desviación AQRS a la izquierda tiene sensibilidad

del 42% y especificidad del 92% para predecir cardiopatía orgánica del 42% y especificidad del 92% para predecir cardiopatía orgánica (enf.coronaria, cardiomegalia, ICC)(enf.coronaria, cardiomegalia, ICC)

Alteración hemodinámica:Alteración hemodinámica: Movimiento prematuro del septum hacia VIMovimiento prematuro del septum hacia VI Retraso de contracción pared posterior y lateral del VIRetraso de contracción pared posterior y lateral del VI Con contracción de pared lateral, la sangre empuja el septum hacia Con contracción de pared lateral, la sangre empuja el septum hacia

VD, alejandolo de la V.Ao, reduciendo la F.Eyección y la eficienciaVD, alejandolo de la V.Ao, reduciendo la F.Eyección y la eficiencia

Patologías asociadas:• Enfermedad coronaria• MCPD• Cardiopatía hipertensiva• Valvulopatías crónicas• Cardiopatía reumática• MCP hipertrófica• Enfermedad de Lev (calcificación de sist. De conducción)• Enfermedad de Lenegre (calcificación del esqueleto cardíaco)

Bloqueo incompleto de RIBloqueo incompleto de RI

No hay interrupción en la conducción en la RI, sino enlentecimiento.No hay interrupción en la conducción en la RI, sino enlentecimiento. Imagen similar al BCRI, pero con duración menorImagen similar al BCRI, pero con duración menor Hallazgos electrocardiográficos:Hallazgos electrocardiográficos:

Complejos QRS de 0,10-0,11 segsComplejos QRS de 0,10-0,11 segs Tiempo de activación ventricular > o = 0,06 segs en V5-V6Tiempo de activación ventricular > o = 0,06 segs en V5-V6 Ondas Q ausentes en DI, V5 y V6Ondas Q ausentes en DI, V5 y V6 Ondas R empastadas en DI, V5 y V6Ondas R empastadas en DI, V5 y V6

Enmascarado EstándarEnmascarado Estándar

Imagen de BCRD en precordiales y BCRI en periféricasImagen de BCRD en precordiales y BCRI en periféricas Se observa frecuentemente en pacientes con cardiopatía crónica y con deterioro Se observa frecuentemente en pacientes con cardiopatía crónica y con deterioro

severo de la función ventricularsevero de la función ventricular Criterios:Criterios:

Patrón típico de BRD en precordialesPatrón típico de BRD en precordiales Imagen de BCRI en periféricasImagen de BCRI en periféricas AQRS habitualmente desviado a la izquierdaAQRS habitualmente desviado a la izquierda

Criterios de Criterios de SgarbossaSgarbossa

Criterios de SgarbossaCriterios de Sgarbossa Diagnóstico de infarto agudo de miocardio en Diagnóstico de infarto agudo de miocardio en

presencia de bloqueo de rama izquierdapresencia de bloqueo de rama izquierda

CriteriosElevación del segmento ST > o = 1 mmconcordante con los QRS (*)Infradesnivel del ST > o = 1 mm en V1, V2 o V3Elevación del ST > o = a 5 mm oponenteal QRS

Puntaje5

3

2

3 puntos: BRIHH + IAM2 puntos: sospecha de BRIHH + IAM

(*) Si este hallazgo aparece en al menos 2 derivaciones concordantes: sensibilidad máxima y especificidad dirigida

> 90%

Bloqueo de Rama Bloqueo de Rama DerechaDerecha

BRDHHBRDHH

Bloqueo de la conducción en cualquier parte del sistema Bloqueo de la conducción en cualquier parte del sistema de conducción intraventricular de lado derecho (en la de conducción intraventricular de lado derecho (en la propia RD, en HH, o el sistema de conducción distal del propia RD, en HH, o el sistema de conducción distal del VD)VD)

BRDHHBRDHH Activación septal Activación septal

desde la izquierdadesde la izquierda Activacion lenta del Activacion lenta del

VD una vez VD una vez completada la act. completada la act. del VI (pared libre del VI (pared libre anterior, pared anterior, pared lateral y por ultimo lateral y por ultimo tracto de salida)tracto de salida)

Fuerzas de Fuerzas de repolarización hacia repolarización hacia el VIel VI

BRDHHBRDHH Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos

Duración > o = 120 msDuración > o = 120 ms Patrones rsr´, rsR´, o rSR´ en V1 y V2Patrones rsr´, rsR´, o rSR´ en V1 y V2 Onda S en DI y V6 de duración > o = 40 msOnda S en DI y V6 de duración > o = 40 ms Tiempo hasta pico de R normal en V5 y V6 Tiempo hasta pico de R normal en V5 y V6

pero > 50 ms en V1pero > 50 ms en V1

BRDHHBRDHH

Importancia clínicaImportancia clínica Hallazgo frecuente, por fragilidad relativa de RDHallazgo frecuente, por fragilidad relativa de RD Aparición de novo predice mayor tasa de enf. Arterial Aparición de novo predice mayor tasa de enf. Arterial

coronaria, ICC y mortalidad cardiovascularcoronaria, ICC y mortalidad cardiovascular Interfiere con otros diagnósticos electrocardiográficos, Interfiere con otros diagnósticos electrocardiográficos,

como HVDcomo HVD

Patologías asociadas:• Cor pulmonale agudo (TEP masivo, crisis asmática severa)• Taquiarritmias supraventriculares (FA, AA, TPSV)• IAM (inferior o anterior)• Crecimiento ventricular derecho• Cardiopatías congénitas (CIA, CIV, Ebstein)• Trauma local• Alteraciones torácicas (pectus excabatum)

Bloqueos Bloqueos FascicularesFasciculares

Hemibloqueo Anterior IzquierdoHemibloqueo Anterior Izquierdo

Bloqueo de la división anterior de la Bloqueo de la división anterior de la rama izquierda del Haz de Hiss, que rama izquierda del Haz de Hiss, que normalmente activa la parte normalmente activa la parte anterosuperior del VI al inicio del QRSanterosuperior del VI al inicio del QRS

Desviación a la izquierda del eje medio Desviación a la izquierda del eje medio del QRS en el plano frontaldel QRS en el plano frontal

Derivaciones inferiores: ondas r iniciales Derivaciones inferiores: ondas r iniciales (activación precoz posteroinferior del VI), (activación precoz posteroinferior del VI), seguidas de ondas S profundas seguidas de ondas S profundas (activación tardía anterosuperior del VI)(activación tardía anterosuperior del VI)

Derivaciones V4 a V6 suelen mostrar S Derivaciones V4 a V6 suelen mostrar S profundas (retraso en la transición)profundas (retraso en la transición)

HBAIHBAI Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos

Eje medio de QRS en plano frontal entre -45º y -90ºEje medio de QRS en plano frontal entre -45º y -90º Patrón qR en aVLPatrón qR en aVL Duración QRS <120 msDuración QRS <120 ms Tiempo hasta pico de R en aVL > o = 45 msTiempo hasta pico de R en aVL > o = 45 ms

• rS en DII, DIII y aVF• S mas profunda en DIII que en DII

• Persistencia de S en V6• Descenso empastado de R en aVL

• S empastada en V5 y V6

HBAIHBAI

Importancia clínicaImportancia clínica Altera la secuencia de activación del VI, pero no su duración Altera la secuencia de activación del VI, pero no su duración

totaltotal Muy frecuente por ser una estructura delicada, incluso en Muy frecuente por ser una estructura delicada, incluso en

personas sin cardiopatíapersonas sin cardiopatía En enf. Coronaria, se asocia a aumento de mortalidadEn enf. Coronaria, se asocia a aumento de mortalidad Patologías asociadoas: IAM (oclusión DA), HVI, miocardiopatía Patologías asociadoas: IAM (oclusión DA), HVI, miocardiopatía

hipertrófica y dilatadahipertrófica y dilatada Los trazados rS en DII, DIII y aVF, pueden enmascarar la onda Los trazados rS en DII, DIII y aVF, pueden enmascarar la onda

Q de un IAM inferior Q de un IAM inferior

Hemibloqueo Posterior IzquierdoHemibloqueo Posterior Izquierdo

El fascículo posterior izquierdo del HH es corto y grueso, con doble irrigación (DA y El fascículo posterior izquierdo del HH es corto y grueso, con doble irrigación (DA y DP)DP)

Su daño suele asociarse a lesiones difusas del sistema de conducción y del VISu daño suele asociarse a lesiones difusas del sistema de conducción y del VI Es extremadamente raro, y generalmente se asocia al BCRDEs extremadamente raro, y generalmente se asocia al BCRD Se debe descartar HVD, enfisema pulmonar, IM lateral extensoSe debe descartar HVD, enfisema pulmonar, IM lateral extenso Criterios diagnósticos:Criterios diagnósticos:

AQRS desviado a derecha entre +90º y +180º (algunos autores dicen entre +110º AQRS desviado a derecha entre +90º y +180º (algunos autores dicen entre +110º y +140º)y +140º)

QRS < 0,10 segsQRS < 0,10 segs R DIII > R DIIR DIII > R DII Q en DIII y q pequeña o ausente en DII y aVFQ en DIII y q pequeña o ausente en DII y aVF Ausencia de q en DI, aVL, V5 y V6Ausencia de q en DI, aVL, V5 y V6 rS en DI y aVLrS en DI y aVL Persistencia de S hasta V6Persistencia de S hasta V6 S poco profunda en V1 y R de poco voltaje en V5S poco profunda en V1 y R de poco voltaje en V5 Ausencia de otras causas de AQRS desviado a derechaAusencia de otras causas de AQRS desviado a derecha Zona de transición desviada a izquierda con RS en V5 y V6Zona de transición desviada a izquierda con RS en V5 y V6

Bloqueos Bloqueos BifascicularesBifasciculares

BCRD + HAIBCRD + HAI

Es la asociación mas frecuente en la práctica clínicaEs la asociación mas frecuente en la práctica clínica Está relacionada con la progresión a BAV IIIº del 2-6% por año, Está relacionada con la progresión a BAV IIIº del 2-6% por año,

mas en mayores de 70 añosmas en mayores de 70 años Criterios diagnósticos:Criterios diagnósticos:

Los del BCRDLos del BCRD AQRS desviado a la izquierda de -30º a -90ºAQRS desviado a la izquierda de -30º a -90º S profundas en V5-V6S profundas en V5-V6 rS en DII-DIII y aVFrS en DII-DIII y aVF qR en DI y aVLqR en DI y aVL

Patologías asociadas:• Miocardiopatía chagásica• Enfermedad coronaria (IAM anterior)• Enf. Degenerativa del sist. De conducción• Enf. Valvular aórtica degenerativa• Cardiopatía hipertensiva• Cardiopatías congénitas (Fallot, CIV)

BCRD + HBPIBCRD + HBPI

Poco frecuente pero de mayor gravedadPoco frecuente pero de mayor gravedad Suele ser premonitoria de BAV IIIºSuele ser premonitoria de BAV IIIº Si sucede durante un IAM, la mortalidad hospitalaria es del 71%Si sucede durante un IAM, la mortalidad hospitalaria es del 71% Criterios diagnósticos:Criterios diagnósticos:

Los de BCRDLos de BCRD AQRS a la derecha > +120ºAQRS a la derecha > +120º qR en DII, DIII y aVFqR en DII, DIII y aVF rS en DI y aVLrS en DI y aVL S1, Q3 en periféricasS1, Q3 en periféricas

Muchas graciasMuchas gracias