TRASTORNOS PSICOSOMATICOS

TEMA 12

INTRODUCCION

• Muchos problemas médicos se refieren a enfermedades físicas, donde los factores psicológicos desempeñar un papel clave en su etiología y/o curso:– Estresores ambientales– Conductas relacionadas con la salud– Características personales

• El objeto de esta lección: abordar los problemas médicos desde un punto de vista psicológico– Tradicionalmente se ha empleado el término “psicosomático” para

referirnos a esto. – Otros términos, pero este es el más adecuado.

• DSM-IV los aborda con el concepto: “ Factores psicológicos que afectan al estado físico o a la condición médica”

• Al ser imposible abordarlos todos se han seleccionado algunos trastornos:

1. Problemas asociados al sistema inmune

2. Trastornos cardiovasculares

3. Trastornos gastrointestinales

4. Trastornos respiratorios

5. La diabetes

6. El dolor crónico

INTRODUCCION

CUESTIONES PREVIAS SOBRE EL CONCEPTO “PSICOSOMATICO”

• Por primera vez en 1818 (Heinroth).

• En 1922 se introduce el término “medicina psicosomática”:– Aproximación psicológica a la medicina general– Interés en las interrelaciones emoción / cuerpo– No distinción entre mente / cuerpo (el error de Descartes)– Investigar correlación entre procesos psicológicos / fisiológicos

• Ambigüedad y falta de consenso:– Una concepción holista– Una concepción psicógena (posición casual-lineal)– La connotación actual del término “psicosomático” implica “multi-

causalidad e “interrelación”

DEFINICIÓN

• Disciplina que trata sobre:• El estudio de las correlaciones de los fenómenos psico-sociales

con las funciones fisiológicas (normales o patológicas). • Y sobre la interrelación de los factores biológicos y psico-sociales

en el desarrollo, curso y resultados de las enfermedades.

• Aproximación holista (bio-psico-social) al cuidado del paciente

• Aplicación de métodos derivados de las ciencias conductuales para la prevención y tratamiento de la morbilidad humana • Psicología clínica de enlace en HG: Dolor, trasplantes, cirugía bariátrica

LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS

• Definido “psicosomático”’• ¿Qué tipos de trastornos serán considerados como “psicosomáticos”?:

• ALEXANDER (50) (tabla 1)

• DSM-III– Establece la categoría “factores psicológicos que afectan a la

condición física”. • Cualquier condición física en la que se considere que los factores

psicológicos han contribuido. • No define una categoría específica

DSM-IV

• Similar al DSM-III.

• Debe existir alguna condición médica general, una patología orgánica (cualquiera), afectada por factores psicológicos:1. Alterando el curso del trastorno2. Interfiriendo en el trastorno3. Constituyendo u factor de riesgo4. Precipitando o exacerbando los síntomas

• Conveniencia: centrar la atención en solo alguna condición médica sobre las que se han apreciado más claramente.

DSM-IV

• Establece 6 tipos de factores psicológicos que pueden interferir en la aparición de una enfermedad:

1. Trastornos mentales.

2. Síntomas psicológicos.

3. Rasgos de personalidad / estilos de afrontamiento.

4. Conductas desadaptativas.

5. Respuestas fisiológicas de estrés.

6. Otros factores no-especificados

• No confundir con los T. Somatoformes

TEORIAS PSICOSOMATICAS

A. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD E-R

• Asumen que un determinado Estímulo (E) induce determinadas respuestas fisiológicas (R) y, en consecuencia, una determinada enfermedad .

• Se enfatiza la especificidad estimular que determina diferencialmente las reacciones fisiológicas: Tasa cardiaca / PA / niveles hormonales asociados a determinadas situaciones de estrés

(EJ.: Estímulos Inductores de ira / miedo aumento / disminución del jugo gástrico)

• Existe evidencia experimental y clínica de esta especificidad

• No ha sido seriamente considerada

• Supone que un individuo tiende a responder fisiológicamente de forma similar a diferentes estímulos estresantes

• Congruente con el modelo “diatesis-estrés” (vulnerabilidda-estrés)

• DUMBAR (47): • “Trastornos psicosomáticos asociados a determinados tipos específicos de

personalidad”

• FRIEDMAN-ROSENMAN (59): • “Patrón de conducta TIPO A”.

• STERNBACH (66):• La “especificidad individuo-respuesta” lleva a una activación de un mismo

subsistema fisiológico durante el estrés. – La evaluación cognitiva mediatiza las RR fisiológicas y conductuales al estrés– El modelo de “dis-regulación” (fallan los mecanismos de feedback) de

SCHWARTZ (77)– El modelo de LAZARUS-FOLKMAN (84): orientación interactiva o

transaccional donde la evaluación cognitiva cumple un papel importante

B. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD INDIVIDUO-RESPUESTA

• Se refiere a una asociación entre las descripciones psicológicas y la enfermedad

• Cualquier formulación que asocie una emoción específica (ira, amenaza,..) con una enfermedad determinada (TA) es un ejemplo de este tipo de especificidad.

• Se relacionan variables psicológicas (“indicadores de ira”) con respuestas físicas determinadas (tasa cardiaca).

• La “teoría del conflicto” de ALEXANDER – La activación de “conflictos inconscientes” (ira) específicos inductores de

determinadas reacciones fisiológicas (HA) que llevan a la enfermedad (hipertensión esencial)

• La “teoría de actitudes específicas” de GRACE y GRAHAM (52,72)1. Qué siente la persona que le está ocurriendo (amenaza)2. Qué desean hacer acerca de ello (amenaza estar preparados alerta

HA)

C. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD PSICOLOGICO-FISICA

PERSPECTVAS ACTUALES

PRINCIPIOS:

1. Las causas y mantenimiento de la enfermedad física depende de múltiples factores (psicológicos, fisiológicos, sociales):

– “multifactorial”.

2. Abordar los trastornos psicosomáticos desde diferentes disciplinas

• Algunas características innovadoras:

1. Aplicación de los principios del aprendizaje instrumental de respuestas autónomas

2. Desarrollo del modelo pico-social del estrés basado en la relevancia que tienen los “sucesos vitales estresantes” (HOLMES)

3. Énfasis en la interacción E-cognición-emoción

4. Importancia de los factores psicológicos como moduladores, mediadores y de riesgo respecto a la enfermedad física

5. Enorme expansión del campo de estudio

A. LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS COMO FENOMENOS MULTIFACTORIALES

– Multitud de teorías existentes.

– Una explicación general:– La existencia de un “estilo emocional negativo”. – Posibilidad de que existan “personas predispuestas” a la enfermedad.

• La teoría de SCHWARTZ (77) de la “dis-regulación”:– La consideración del organismo como un sistema de autorregulación

(FIGURA 1)

– La dis-regulación puede ocurrir en cualquier etapa (figura) o en varias a la vez

– Las consecuencias son las mismas

A. LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS COMO FENOMENOS MULTIFACTORIALES

• Medicina psicosomática:– Modelo amplio y holista denominado “modelo bio-psico-social”

– La enfermedad física causada por la interacción de múltiples factores biológicos-psicológicos-sociales

– Semejante al concepto de “Medicina conductual” (definición, pag 325)• Que también debe centraras en los procesos asociados a la salud

B. ENFERMEDAD O SALUD: MEDICINA PSICOSOMATICA, MEDICINA CONDUCTUAL Y

PSICOLOGIA DE LA SALUD

• Psicología de la salud (definición. Pag 327)– Énfasis en la promoción y prevención de la salud.

– También en el tratamiento de la enfermedad.

– Mejora de sistemas y políticas de salud

– Falta de clara demarcación de sus fronteras

– Es uni-disciplinar, ya que pretende abordar el problema de salud solo a partir de la psicología

B. ENFERMEDAD O SALUD: MEDICINA PSICOSOMATICA, MEDICINA CONDUCTUAL Y

PSICOLOGIA DE LA SALUD

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE

• La implicación de los factores psicosociales sobre la respuesta inmune

• ADER / COHEN (93) han demostrado que la actividad inmunológica puede ser modificada por conductas

• El estrés puede alterar parámetros específicos del funcionamiento inmune – Efecto inmuno-supresivo

• Los trastornos vinculados con la actividad inmune:– cáncer, sida, infecciones… – Se pueden explica en parte por el estrés

• Es el complejo más importante para la defensa de enfermedades adquiridas:– Identificar y eliminar sustancias extrañas

• Compuesto por un conjunto de células especializadas que se originan e la médula ósea (maduran): leucocitos– Granulocitos– Monocitos / macrófagos– Linfocitos B / T– Células asesinas (NK)

• Inmuno-competencia: “grado en que el sistema inmune es activo y efectivo para evitar el desarrollo de enfermedades inducidas por patógenos”

• También pude revelarse contra el propio organismo: Enfermedades auto-inmunes: • Artritis reumatoide. • Esclerosis múltiple. • Lupus

ALGUNAS NOCIONES BASICAS DEL SISTEMA INMUNE

• Interacción que se lleva a cabo a través de “neurotransmisores” que median la actividad inmunológica:

– Serotonina, dopamina, adrenalina y noradrenalina

• Se asume que está mediada por la actividad del “sistema hipotálamo-hipofiso-suprarenal”

• Las propiedades supresoras de los “glucocorticoides” sobre los “linfocitos T” y “NK”.

• Las endorfinas y encefalinas (neuropéptidos) como posibles inmuno-moduladores, contribuyendo al crecimiento del tumor (al suprimir la actividad de las células NK)

RELACIONES ENTRE EL SISTEMA NEUROENDOCRINO Y EL SISTEMA INMUNE

• Se ha constatado que las variables psicosociales modifican la función inmunológica

• Principalmente la influencia de los estados emocionales negativos derivados del estrés: depresión

• El papel relevante de los “sucesos vitales mayores” en la inmunomodulación

– Las situaciones de estrés agudo efecto inmuno-supresivo / no así de los crónicos

– A través de cambios en las “NK” y “linfocitos T y B”

FACTORES PSICOLOGICOS E INMUNOCOMPETENCIA

• Resultado de un crecimiento desordenado e incontrolable de células del organismo

• Debido a la existencia de una alteración en el mecanismo que inhibe la reproducción celular

• Carece de funcionalidad fisiológica

• Los benignos crecen y comprimen (masa)

• Los malignos “infiltran” metastatizan. Se clasifican en 4:– Carcinomas– Sarcomas– Linfomas– Leucemias

• En las últimas décadas la progresión del cáncer ha sido muy alta

• Con respecto a los tipos de cáncer (tabla 3)

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE: CANCER

• Las primeras referencias que vinculan factores psicológicos con cáncer, XIX (SNOW, 1893)

• Se han propuestos dos vías complementarias: – Indirectamente: determinadas conductas nocivas (fumar, exposición laboral, ..)– Directamente: estrés y cáncer (tabla 4)

• Bastante indiscutible en la actualidad

• Diferentes tipos de estresores pueden tener diferentes efectos: – Agudos con efectos inmuno-supresores (cáncer) – Crónicos induce efectos inoculativos.

• Los pacientes con cáncer han percibido estrés por “sucesos vitales independientes”– provocan “indefensión, desesperanza, ausencia de control” y en general, formas

pasivas de control.

• Mientras las cardiopatías a “SSVV-dependientes” (generan ira)

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE: CANCER

• PERSONALIDDA TIPO C– El cáncer tiende a presentarse en personas apocadas, no-asertivas,

cooperativas, aguantadoras. – Especialmente en las que inhiben la expresión de ira / agresividad.

• La dificultad para hacer frente de forma activa al estrés: sentimientos de indefensión, desesperanza y depresión

• Estudios prospectivos con MMPI (depresión): las tasas de mortalidad por cáncer dos veces más elevadas que las restantes– Algunos estudios actuales no lo certifican– Se mantienen los sentimiento de indefensión / desesperanza y, sobre todo, la

supresión de la ira en el desarrollo del cáncer (más que la depresión)

• Los sujetos con puntuaciones bajas en neuroticismo – Los no-fumadores y cáncer de pulmón, tenían puntuaciones muy bajas en

“neuroticismo”.– La racionalidad-antiemocionalidad

CARACTERISTICAS PERSONALES Y CANCER

• EYSENCK

– Ha sugerido que las personas con cáncer manifiestan características contrapuestas a las personas con enfermedad coronaria

– Postula varios tipos de personalidad,

• De los cuales el “Tipo 1 (predisposición al cáncer) y Tipo 5 (racional, anti-emocional)” se asocian con cáncer

– El “Tipo 1” predice mejor cáncer que el “tabaco” (se incrementa cuando se asocia estrés psicosocial)

– Ha formulado un modelo causal que explica el desarrollo del cáncer (figura 5).

– El apoyo psicosocial parece estar más implicado en el “curso”: adherencia, coping, sistema inmune

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE: CANCER

• Constituye un elemento crucial para el control del cáncer

• Es capaz de identificar los agentes carcinógenos; identificar y destruir los tejidos cancerosos

• Teoría sobe la “vigilancia inmunológica”: – Sistema de inmunidad celular natural que, implicado a los linfocitos T, a

los macrófagos y a las NK, estarían especializadas en destruir células tumorales

CANCER Y SISTEMA INMUNE

• La aparición y desarrollo de cáncer se asocia con factores psicológicos (psicosociales y conductuales)

• El 80% del cáncer es de origen ambiental.

• El riesgo de cáncer puede ser evitado y / o reducido por prevención:– Prevención primaria– Prevención secundaria– Prevención terciaria

PREVENCION DEL CANCER

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

• LA CARDIOPATIA CORONARIA (CC): ASPECTOS GENERALES

– 40-50% de los fallecimientos

– Se identifica CC con “cardiopatía isquémica” (CI), responsable del “infarto de miocardio”

– Existen otras formas menos agudas (“cardiopatía isquémica crónica”)

– La causa directa de la CI es la ateroesclerosis: engrosamiento y pérdida de la elasticidad de las paredes arteriales por acumulación de lípidos (colesterol)

– Este engrosamiento se denomina “ateroma”. Su desprendimiento, “trombosis”

– Angina de pecho: estados de isquemia transitorios

– Factores hereditarios, hábitos nocivos, sedentarismo, sexo, factores psicológicos, estrés psicosocial

• Particular relevancia de los factores psicológicos relacionados de forma directa con el estrés (estrés psicosocial):– conducta TIPO A, el “complejo ira-hostilidad-agresividad.

• Estrés psicosocial– Los sucesos vitales influyen negativamente. Críticas– Parece que el “estrés psicosocial” más que las conductas nocivas

(fumar,..), es el principal factor predictor de la enfermedad coronaria (“sucesos de tipo laboral” y falta de control laboral)

FACTORES PSICOLOGICOS Y CARDIOPATIA CORONARIA

• Fiedman y Rosenman (59)

• Competitividad, sobrecarga laboral, impaciencia y hostilidad

• Características que hace que estas personas permanezcan siempre en estado de estrés

• Asociado con enfermedad coronaria– Las correlaciones son más baja de las esperadas. Solo con el

componente hostilidad.– Mas correlación cuando se evalúa el TIPO A con “entrevista

estructurada” que con el JAS– Más relacionada con el complejo “ansiedad-hostilidad-agresión”. – Principalmente con la hostilidad expresada que la experimentada

CONDUCTA TIPO A