TRAUMATISMO ABDOMINO PELVICO

TECNICA QUIRURGICA PRACTICA

Estudiante: WILSON GRANDE DIAZ

TRAUMA ABDOMINAL Y PÉLVICO Evaluación inicialÉnfasis cuando existe lesiones en el torso pezón perinéLesiones abdominales no reconocidas es una causa importante de muerte prevenibleCantidades significativas de sangre podría encontrarse en abdomen sin cambios de dimensiones ni irritación peritonealTodo paciente que a sufrido in accidente por desaceleración se debe pensar que tiene una herida abdominal visceral o vascular asta que no se pruebe lo contario

ANATOMÍA EXTERNA DEL ABDOMEN

Abdomen anterior Línea superior que cruza los pezones Línea inferior ligamentos inguinales y sínfisis pubianaLateralmente con líneas axilares anterioresEspaldaLíneas axilares posteriores desde la punta de las escapulas asta las crestas iliacasLos músculos para vertebrales Músculos abdominales estos actúan como una barrera para los accidentes con armas blancas

ANATOMÍA INTERNA DEL ABDONES Tres cavidades Cavidad peritoneal Cavidad retroperitoneal Cavidad pélvica

CAVIDAD PERITONEAL

% en dos artes superior e inferior Superior llamado también toraco abdominal diafragma hígado bazo estomago colon transverso

Inferior intestino delgado colon ascendente descendente colon sigmoides en mujeres órganos reproductores

CAVIDAD RETROPERITONEAL

Aorta abdominal vena cava inferior mayor parte del duodeno el páncreas los riñones uréteres las paredes posteriores del colon ascendente descendente

Difícil diagnostico por q las lesiones no presentan signos ni síntomas al principio de peritonitis

Área no se evalúa por LPD

CAVIDAD PÉLVICA

Rodeado por huesos pélvicos

Recto vejiga vasos iliacos mujeres órganos reproductores

El examen de estructuras esta limitada por la cobertura ósea

TRAUMA CERRADO Mecanismo de lesión Trauma cerrado Accidente automotriza) Accidente de Transitob) Caídas o Golpesc) Explosiones Órganos deformes Aplastamientos Rupturas Peritonitis Lesiones por cizallamiento (cinturón de

seguridad) Por desaceleración

TRAUMA PENETRANTE

Arma blanca: lacerándolos y cortándolosHígado 40Intestino delgado 30%diafracma20%Colon 15% Heridas de bala mayor energía cinéticaIntestino delgado 50%Colon 40%Hígado 30%Estructuras vasculares abdominales 25% Por explosivosHeridas penetrantes por fragmentos y lesiones trauma cerrado cuando en paciente es lanzado en el impacto

EVALUACIÓN COMO RECONOCER SI EL SHOCK ES RESULTADO DE UNA LESIÓN INTRAABDOMINAL

La historia Examen físico Instrumentos diagnósticosLos pacientes hemodinámicamente normales sin señales de peritonitis pueden someterse a una evaluación mas detallada para evitar morbilidad y mortalidad retardada

HISTORIA

Accidente automotriz Velocidad del vehículo Tipo de colisión(impactos)Por policías pasajeros por personal medico de emergencia

AVERIGUACIÓN PARA TRAUMATISMOS CERRADOS (VEHICULARES)

Características del choque Dirección del impacto Velocidad aproximada Posición dentro del vehículo Si fue eyectado afuera Uso de cinturón Uso de casco Tiempo ya pasado desde el accidente Presencia de otras víctimas

AVERIGUACIÓN PARA TRAUMATISMOS PENETRANTES

Tipo de arma Tamaño del cuchillo Cantidad de puñaladas Para arma de fuego:

calibre distancia del disparo cantidad y dirección de impactos cantidad de sangre en el lugar

EXAMEN FÍSICO

Inspección auscultación percusión palpacion

Examen de estabilidad pélvica Exámenes uretral perineal rectal

vaginal gluteo los resultados sean positibos o negatibos deven ser documntados en el registro medico del paciente

INSPECCION Identificar abraciones contusiones por

dispositivos de seguridad Laceraciones Lesiones pepetrantes

Si se observa un objeto incrustado (cuchillo, palo Etc) Éste debe ser fijado con tela adhesiva o vendas evitando toda posibilidad de se mueva o se salga.

AUSCULTACION

Deterrminar ruidos hidroaereos ileo por presensia de contenido

gastrointestinalSangre intraperitonealSin embargo este hallazgo no es especifico que una lesión extra peritoneal puede provocar un íleoEs útil cuando al principio son normales y luego cambian con en transcurso del tiempo

PERCUSIÓN PALPACION

Signo de irritación peritoneal (percusión)

Defensa muscular involuntaria signo confiable de irritación peritoneal(palpacion)

Útero gravídico (embarazo : palpacion)

EVALUACIÓN DE ESTABILIDAD PÉLVICA

Compresión manual de la espina iliaca anterosuperior

Dolor óseo o movilidad sugieren fractura

Distraer Existe riesgo de

agravas la hemorragia

VALORACIÓN URETRAL PERINEAL Y RECTAL

Presencia de sangre en meato uretral(lesión uretral)

Inspección escroto , periné

Presencia de equimosis

hematoma (lesión uretral) Examen vaginal Examen de glúteos

ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO

Una ves que la respiración y circulación son diagnosticados y tratados se colocan catéteres gástricas y urinarios

TUBO GÁSTRICO

Aliviar una dilatación gástrica aguda Descomprimir el estomago antes de

LDP Retirar el contenido gástrico =

aspiración La presencia de sangre????

CATÉTER URINARIO Aliviar la retención de orina Descomprimir la vejiga antes de LDP Monitoreo de gasto urinario Hematuria???? Contraindicaciones???? sangre en el meato

urinario, hematomas escrotales o perineales, deseo e imposibilidad de orinar por parte del paciente, próstata alta y móvil o reemplazada por hematoma

Ante toda sospecha debe realizarse una URETROCISTOGRAFÍA RETROGRADA, previa a todo intento de cateterismo

Catéter supra púbico con guía de ecografía

ULTRASONIDO ENFOCADO AL TRAUMA

Uno de los dos estudios mas rápidos Para detectar la presencia de

hemoperitoneo Medio no invasivo Barato Ventaja por realizar en una sala de

reanimación

LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

Cuando el paciente presente: Cambio de estado de conciencia lesión cerebral

intoxicación alcohólica uso de drogas ilícitas Cambio de sensibilidad lesión de medula

espinal Lesión en estructuras adyacentes costillas

inferiores pelvis columna lumbar Examen físico dudoso Signo de cinturón de seguridad

Contraindicación absoluta en celiotomia

Contraindicación relativa Operaciones abdominales obesidad mórbida cirrosis avanzada cuagulopatia preexistenteTécnicas SeldingerAbordaje supra umbilical

Si no se aspira sangre libre >10ml o contenido gástrico se realiza lavado con 1000ml de solución cristaloide isotónica tibia(10ml/kg. Niños)

Rotar al paciente (log rolling) Se aspira liquido y al laboratorio Trauma serrado LPD positivo cuando >100000eritrositos por milímetro cubico 500 cel. blancas por milímetro cubico O tinción positiva en gran para bacterias

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

administración de contraste endo venoso

paciente debe trasladarse al tomógrafo

En pacientes hemodinámicamente normales

Diagnostica lesiones retroperitoneales y de órganos

ESTUDIOS CONTRASTADOS

Uretrografia Cistografia Pielografia intravenosa Estudios contrastados gastrointestinales

EVALUACIÓN DE TRAUMA CERRADO

LPD FAST TAC

ventajas Dx tempranoRápido98% sensibleDetecta lesiones del intestino

Dx temprano No invasivorápidorepetible

Mas especifico para lesionesSensibilidad 92%-98%

desventajas InvasivoBaja especificidadNo detecta lesiones de diafragma ni retro peritoneo

Distorsión por gasesOperador dependienteNo detecta lesiones de diafragma intestino páncreas y órganos solidos

Costoso toma tiempoNo detecta lesiones al diafragma intestino y algunas de páncreasRequiere traslado

Comparación de LPD -FAST -TAC en trauma cerrado

EVALUACIÓN DEL TRAUMA PENETRANTE

Exploración local de la herida Examen físico seriado LPD o una TAC (lesiones por arma

blanca en abdomen anterior) TAC con doble o triple contraste

lesiones espalda

LESIONES PENETRANTES

Indicaciones para laparotomia en pacientes con lesiones penetrantes del abdomen incluyen:

Cualquier paciente con alteración hemodinámicos

Heridas por arma de fuego Signos de irritación peritoneal Signos de penetración peritoneal Se usa anestesia local Se sigue el trayecto de la herida

INDICACIÓN PARA LAPAROTOMIA EN ADULTOS

Trauma abdominal cerrado con hipotensión i con FAST positivo y evidencias clínica de sangrado intraperitoneal

Trauma abdominal cerrado con LPD positivo Hipotensión con herida abdominal penetrante Heridas de bala que atraviesan la cavidad retroperitoneal

peritoneal visceral vascular Evisceración Hemorragia de estomago recto o aparato genito urinario

por trauma penetrante Peritonitis Aire libre ruptura del diafragma después de trauma cerrado TAC con contraste q muestra ruptura gastrointestinal

LESIONES DIAFRAGMÁTICOS En RX de tórax elevación u oscurecimiento por hemotorax Algunos pacientes a la radiografía inicial puede ser normal

Lesiones duodenalesEn accidente de pasajeros que no usan cinturón colisión frontalUn aspirado gástrico sanguinolentoAire retroperitoneal en una radiografía simple del abdomen

LESIONES PANCREÁTICAS

Pac. Con golpe directo en epigastrio compresión con columna vertebral

TAC con doble contraste identifica después de las 8 horas

Si existe duda laparotomia

Lesiones genitourinariosGolpes directos en espaldaTAC o Pielografia endovenosaEvaluación cuandoHematuria en Pac. Herida penetrante abdominalUn episodio de hipotensión en Pac. Con trauma abdominal cerradoLesiones intraabdominal

LESIONES DE INTESTINO DELGADO Cuando en Pac. utilizo el

cinturón de seguridad incorrectamente

Ocurre desgarro de puntos de fijación

Equimosis lineal huella del cinturón de seguridad.

FAST, TAC no producen diagnostico

La mejor opción es LPDLesiones de órganos solidos

Laparotomia urgente

SHOCK HEMORRÁGICO EN FRACTURAS PÉLVICAS FUENTES DE PERDIDA DE SANGRE

Fractura de superficies Oseas Lesión de plexos venosos pélvicos Lesión de arterias pélvicas Fuentes fuera de la pelvisACCIÓN Deben ser tratadas quirurgicamente

MECANISMO DE LESIÓN Compresión anteroposterior Compresión lateral Cizallamiento vertical Complejo combinado

MANEJO

Producir una rotación interna de los miembros

Aplicar una férula de pelvis