TRAUMATISMORENAL

MarioPaúlSánchezPérezResidentedeprimerañodeUrología

HospitalInfantaCristina,Badajoz

Epidemiología

• Representandel5%detodoslostraumatismosy10%delostraumatismosabdominales.• Traumatismogenitourinariomásfrecuente.• Afectaaambosriñonesporigual.• Relaciónhombres:mujeres3:1.

• SummertonJD,DjakovicN,KitreyND,KuehhasFE,LumenN,SerafetinidisE,SharmaDE.GuidelinesonUrologicalTrauma,EuropeanAssociationofUrology2014.• DjakovicN,PlasE,Martínez-PiñeiroL,LynchTh,MorY,SantucciRA,SerafetinidisE,TurkeriLN,Hohenfellner.Guíaclínicasobrelostraumatismosurológicos,

EuropeanAssociationofUrology2010.

Mecanismodelesión

• Cerrados• Causas: accidentes en la vía pública, deportes decontacto,caídas,accidentesprofesionales,agresiones.• Por golpes directos en la región lumbar o abdominal,pordesaceleraciónbrusca.

• DjakovicN,PlasE,Martínez-PiñeiroL,LynchTh,MorY,SantucciRA,SerafetinidisE,TurkeriLN,Hohenfellner.Guíaclínicasobrelostraumatismosurológicos,EuropeanAssociationofUrology2010.• QuiñoneroA,MachucaJ,GalachoA,CarneroJ.TraumatismosdelAparatoGenitourinario,HospitalUniveresitarioVirgendelCarmen.Malaga.España.• SmithTG3rd,WessellsHB,MackCD,etal.Examinationoftheimpactofairbagsonrenalinjuryusinganationaldatabase.JAmCollSurg2010Sep;211(3):355-60.

Los airbags frontal y lateralesreducenelriesgodelesiónrenalen45,3%y53,8%,respectivamente.

Mecanismodelesión• Penetrantes• Enentornosrurales5-10%,enentornosurbanoshastael40%.• Lesionesabdominalesasociadasenel80%deloscasos(hasta90%siesporarmadefuego)

Clasificación Proyectilesdealtavelocidad

(800-1000m/seg)

Velocidadmedia(200-300m/seg)

Bajavelocidad(armasblancas)

• SummertonJD,DjakovicN,KitreyND,KuehhasFE,LumenN,SerafetinidisE,SharmaDE.GuidelinesonUrologicalTrauma,EuropeanAssociationofUrology2014.• DjakovicN,PlasE,Martínez-PiñeiroL,LynchTh,MorY,SantucciRA,SerafetinidisE,TurkeriLN,Hohenfellner.Guíaclínicasobrelostraumatismosurológicos,

EuropeanAssociationofUrology2010.

Iatrogénico

SummertonJD,DjakovicN,KitreyND,etal.GuidelinesonUrologicalTrauma,EuropeanAssociationofUrology2014.

ClasificacióndeChatelain

TipoI:ContusiónleveIa:VíaexcretoraabiertaIb:VíaexcretoracerradaTipoII:RupturadelacápsulaIIa:VíaexcretoradesgarradaIIb:VíaexcretoraintactaTipoIII:Rupturadelacápsula,delparénquimaydelavía excretora grandes separaciones fracturarias ysecuestrosparenquimatosos,zonasisquémicas.TipoIV:LesionespedicularesIVa:rupturaarterialcompletaIVb:rupturaarterialparcial(íntima)IVc:rupturavenosa

ClasificaciónTcFederleycol.

ClasificaciónAAST

• Actualmente escalaelaboradaporelcomitédelesionesorgánicasdelaAAST.• En revisiones retrospectivas se determinóque la escala de laAASTeslavariablemásimportantequepredicelareparaciónoextirpacióndelriñón.

• SantucciRA,McAninchJW,SafirM,MarioLA,ServiceS,SegalMR.ValidationoftheAmericanAssociationfortheSurgeryofTraumaorganinjuryseverityscaleforthekidney.JTrauma2001Feb;50(2):195-200.

• ShariatSF,RoehrbornCG,KarakiewiczPI,DhamiG,StageKH.Evidence-basedvalidationofthepredictivevalueoftheAmericanAssociationfortheSurgeryofTraumakidneyinjuryscale.JTrauma2007Apr;62(4):933-9.

• KuanJK,WrightJL,NathensAB,RivaraFP,WessellsH;AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma.Ameri-canAssociationfortheSurgeryofTraumaOrganInjuryScaleforkidneyinjuriespredictsnephrectomy,dialysis,anddeathinpatientswithbluntinjuryandnephrectomyforpenetratinginjuries.JTrauma2006Feb;60(2):351-6

Predicelamorbilidadtrasunalesióncerradao penetrante y la mortalidad luego delesionespenetrantes.

AmericanAssociationfortheSurgeryofTraumaRenalInjurygradingsystem.

PropuestasdecambiosenlaescaladeclasificacióndelesionesrenalesAAST

• 4 A: lesiones de bajo riesgo, queprobab lemente se benef i c ien detratamientoconservador.• 4 B: lesiones de alto riesgo, queprobab lemente se benef i c ien deembolización arterial, reparación onefrectomía.

• Subestratificacióndelgrado4

SmithTG3rd,WessellsHB,MackCD,etal.Examinationoftheimpactofairbagsonrenalinjuryusinganationaldatabase.JAmCollSurg2010Sep;211(3):355-60.DugiDD3rd,MoreyAF,GuptaA,etal.AmericanAssociationfortheSurgeryofTraumagrade4renalinjurysubstratificationintogrades4a(lowrisk)and4b(highrisk).JUrol2010BuckleyJC,McAninchJW.RevisionofcurrentAmericanAssociationfortheSurgeryofTraumaRenalInjurygradingsystem.JTrauma2011Jan;70(1):35-7.

SmithTG3rd,WessellsHB,MackCD,etal.Examinationoftheimpactofairbagsonrenalinjuryusinganationaldatabase.JAmCollSurg2010Sep;211(3):355-60.DugiDD3rd,MoreyAF,GuptaA,etal.AmericanAssociationfortheSurgeryofTraumagrade4renalinjurysubstratificationintogrades4a(lowrisk)and4b(highrisk).JUrol2010BuckleyJC,McAninchJW.RevisionofcurrentAmericanAssociationfortheSurgeryofTraumaRenalInjurygradingsystem.JTrauma2011Jan;70(1):35-7.

• Incluir todas las lesiones del sistemac o l e c t o r, i n c l u y e n d o l a u n i ó nureteropélvica , lesiones arteriales yvenosassegmentarias.

Inclusiónengrado4

Inclusiónengrado5 • Deberían incluir solamente lesioneshiliares,incluyendotrombosis.

Diagnóstico

Aproxim-ación

A,B,C,D,E

Historiaclínica

detallada

Explora-ciónfísica

Analíticasanguínea

Analíticadeorina

SummertonJD,DjakovicN,KitreyND,etal.GuidelinesonUrologicalTrauma,EuropeanAssociationofUrology2014.

Presentaciónclínica• HematuriaEnel95%decasos.Nosecorrelacionaconlagravedaddelalesión.

• Lumbalgia.

• HematomasoabrasionescutáneasenFosasrenales.Hipocondrio.Fracturade11-12ºcostillas.

• LesionesdelpedículovascularSuelenserasintomáticas.Ausenciadehematuria(40%decasos).

PRUEBASDEIMAGEN

Tomografíacomputarizadaabdominalconinyeccióndecontraste

• Hematuriamacroscópica.• Hematuriamicroscópica(>5hematíes/campo)+Hipotensión(TAS<90mmHg)

• Lesiónpordesaceleraciónolesionessignificativasasociadas.

Traumatismocerrado

• Hematuriatrasheridapenetranteenflanco,abdominalotorácica.

• Sospechaclínicasegúneltrayectodelaherida(conhematuriaono).

Traumatismoabierto

PRUEBASDEIMAGEN

• UrografíaIntravenosa• SustituidaporTC.• Exploración quirúrgica sin pruebas de imagenp r e v i a s e n u n p a c i e n t e i n e s t a b l ehemodinámicamente(unaplacaalos10minutosdeinyección de contraste intravenoso 2ml/kg), antesignosdesospechadelesiónrenal.

• Ecografía• Ventajas: rápida, no invasiva, bajo costo paradeteccióndecoleccionesretroperitoneales.• Desventajas: operador dependiente, informaciónlimitada.• Útilenseguimientodelesionesparenquimatosas.

PRUEBASDEIMAGEN

• ResonanciaMagnética• SoloensiestácontraindicadaTC.

• Radionucleósidos• Enpacientesconalergiaacontrasteyodado.

• Ateriografía• Usolimitadoendiagnóstico,desplazadaporTC.• Aumentoderelevanciaenterapeútica.

Manejolomásconservadorposible

ESTABILIDADDELPACIENTE

• Menortasadenefrectomía.• Sinaumentodemorbilidadtempranaoalargoplazo.

Conductaterapeútica• Detección oportuna y tratamiento adecuado de amenazasvitales.

Avulsión o laceración del pedículorenal. Reparación vascular onefrectomíahemostática.

Inestabilidad hemodinámica noexplicada por lesión extrarrenal,que pe rs i s te a pesa r dereanimación.

Indicacionesdeexploraciónquirúrgica

Lesiones asociadas que requieranexploraciónquirúrgica.

Conductaterapeútica

El retroperitoneo se explora solamente si existe un hematomaretroperitoneal pulsátil y las pruebas de imagenpreoperatorias o laUIVintraoperatoriarevelanunalesióngradoVovasculargradoIV.

Indicacionesdeexploraciónquirúrgica

Hospitalización para vigilanciade parámetros clínicos ybiológicos.

Deambulaciónprecoz.

Pruebas de imagen de controldiscutido.

Siestabilidaddelpaciente,altaen24-48horas.

Conductaterapeútica

• Traumatismosmenores(GradosI,II,III)

Conductaterapeútica• Traumatismosmayores(IV,V)• Conductainicialconservadora.

Extravasacióndeorina:drenar sifiebre o persistencia 3-7 días,90%evoluciónfavorable.

Drenaje percutáneo/quirurgicoen caso de urinoma infectadoc o n e v o l u c i ó n c l í n i c adesfavorable.

Indicacionesdeintervención

Obstrucción de la arteria renal:revascularización puede serválida en traumatismos <6 horas(asocia HTA 43%), es posibletratamientoendovascular.

Hemorragia activa: embolizaciónde urgencia, indicada exploraciónquirúrgica si afección de arteriarenal principal o inestabilidadhemodinámica.

ConductaterapeúticaIndicacionesdeintervención

RadiologíaIntervencionista• Embolización de hemorragia arterial activa sin

inestabilidad hemodinámica (algunos autoresconsideran posible con inestabilidad y arteria renalprincipal).

• Embolización de pseudoaneurisma o f ístulaarteriovenosasecundariosataumatismo.

ComplicacionesSíndrome postembolización (fiebre, dolor,migracióndeespiralesmetálicas)

RadiologíaIntervencionista

• Drenaje percutáneo de un urinoma o absceso renal/perirrenal.

• Revascularizacióndelaarteriarenal,conresultadossimilaresalacirugíaconvencional(0-25%deéxito).

¿Cuándosolicitarpruebasdeimagendecontrol?• Fiebre• Agravamientodelumbalgia• Hematuriamacroscópicapersistente• Disminucióndehemoglobina• Control sistemático 2-7 días podría justificarse en traumatismosmayores, para determinar la persistencia de extravasación de orina,siendoválidalaecografía.

Principiodelaexploraciónquirúrgica

• Serecomiendalaparotomíamedia.

Laceraciónoavulsióndelaarteriaovena

• Reparaciónvascular• Nefrectomíahemostática

• Autotransplante

Oclusióndelaarteriarenal

• Trombectomía• Reseccióndezonalesionada(disminuyerecurrencias)

Laceraciónconurinomainfectadoohemorragia

• Lesiónpolarsuperioroinferior:nefrectomíaparcial

• Zonamedia:nefrorrafia

Complicaciones• Infeccióndehematoma,urinoma.

• Tratamiento: drenaje yantibióticos.

• Valorarlesióndigestivaopancreáticainadveritda.

Sepsis

• Por hiperestimulación delSRA(5%).Hipertensiónarterial

Complicaciones

• Infrecuente.• Secundaria a traumatismograve.• Deteriorodela

funciónrenal

• H e m a t u r i a , H T A ,insuficienciacardiaca(altoflujo).• Puedeserasintomática.• Tto:Radioembolización.

• Fístulaarteriovenosa

Complicaciones

• Hematuriaylumbalgiaoasintomático

• Tratamiento:Radioembolización

Pseudoaneurisma

• Infrecuente(1%)• Traslesióndepelvis,porfbrosiscicatricial

Dilatacióndecavidades

Seguimiento

• Traumatismosmenores:Vigilanciaclínica(tensiónarterial)ybiológica(funciónrenal,creatinina)alos30días.

• Traumatismos mayores: además control con TC con inyección decontraste intravenoso a los 30 días, para descartar complicacionesvascularesyconfirmarregresióndelhematomay/ourinoma.

• Exploraciones nucleares podrían ser útiles en el seguimiento depacientesconreconstrucciónrenal.

SeriedecasosdeTraumaRenal,ServiciodeUrología,HospitalInfantaCristina,2000-2008.

Númerodecasos PorcentajeSEXO

Femenino 6 24Masculino 19 76

TIPO

Cerrado 23 92Penetrante 2 8

ClasificaciónAAST

I 4 16II 13 52III 1 4IV 4 16V 1 4

Noespecificado 2 8

LOCALIZACIÓNTraumatismorenal Derecho 12 48

IzquierdoNoespecificado

121 48

4

Númerodecasos Porcentaje

TRATAMIENTO

CONSERVADOR 19 76

INTERVENCIÓN Nefrectomía 2 8

Nefrectomíaparcial 3 12

Embolizaciónselectiva 1 4

SeriedecasosdeTraumaRenal,ServiciodeUrología,HospitalInfantaCristina,1993-2010.

Casoclínico1

• Pacientede29añosdeedad,sexomasculino.• Sinantecedentespersonalesdeinterés.• Trasladadoporpersonaldel112,poratropelloenlavíapública,contraumatismoaniveltoraco-lumbar.

Exploraciónalingreso

• A.Víaaéreapermeable.• B.Respiraciónespontánea,murmullovesicularconservado,sinruidossobreañadidos.SatO297%.• C.Adecuadamenteperfundido,TA160/110,FC70lpm,auscultacióncardiacasinalteración.• D.Glasgow15/15,sindéficitneurológicoapreciable.• E.Abdomen:importantedefensaabdominal,dolordegranintensidadenhipocondrio-flancoderecho.

AnalíticaalingresoHb 14,1g/dlHto 42,20%Leucocitos 6300/ulNeutrófilos 53,20%Leucocitos 39,60%Plaquetas 163000/ul

TP 12sINR 0.98aPTT 32s

Glucosa 115mg/dlUrea 49mg/dlCreatinina 1.34mg/dlSodio 139mmol/lPotasio 3.5mmol/l

ORINA

Hematíes 250/ul

Pruebascomplementariasalingreso

• Agitación,inestabilidadhemodinámica.• ValoradoporelserviciodeUCI.• Intervenciónquirúrgicadeurgencia:Nefrectomíaderecha.

• DadodealtadeUCIa laplantadeUrologíaa las48horasdepostoperatorio, donde requiriódrogas vasoactivasparamantencióndeTAennivelesadecuados.• En planta se transfundió 2 concentrados de hematíes porHb7.9g/dl.• Al octavo día postoperatorio se solicita TC abdominal decontrol• Seretiradrenajeal8vodíapostoperatorio.• Altaaldécimodíapostoperatorio.

Tcdecontrol

AnalíticaalaltaHb 10,2g/dlHto 30,60%Leucocitos 4500/ulNeutrófilos 43,10%Leucocitos 40,50%Plaquetas 429000/ul

TP 12INR 1.09aPTT 30

GlucosaUrea 50mg/dlCreatinina 1,66mg/dlSodio 140mmol/lPotasio 4,3mmol/l

ORINAparámetrosnormales

REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS• SummertonJD,DjakovicN,KitreyND,etal.GuidelinesonUrologicalTrauma,EuropeanAssociationofUrology2014.

• DjakovicN,PlasE,Martínez-PiñeiroL,LynchTh,MorY,SantucciRA,SerafetinidisE,TurkeriLN,Hohenfellner.Guíaclínicasobrelostraumatismosurológicos,EuropeanAssociationofUrology2010.

• QuiñoneroA,MachucaJ,GalachoA,CarneroJ.TraumatismosdelAparatoGenitourinario,HospitalUniveresitarioVirgendelCarmen.Malaga.España.

• SantucciRA,McAninchJW,SafirM,MarioLA,ServiceS,SegalMR.ValidationoftheAmericanAssociationfortheSurgeryofTraumaorganinjuryseverityscaleforthekidney.JTrauma2001Feb;50(2):195-200.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11242281

• ShariatSF,RoehrbornCG,KarakiewiczPI,DhamiG,StageKH.Evidence-basedvalidationofthepredictivevalueoftheAmericanAssociationfortheSurgeryofTraumakidneyinjuryscale.JTrauma2007Apr;62(4):933-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17426551

• KuanJK,WrightJL,NathensAB,RivaraFP,WessellsH;AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma.Ameri-canAssociationfortheSurgeryofTraumaOrganInjuryScaleforkidneyinjuriespredictsnephrectomy,dialysis,anddeathinpatientswithbluntinjuryandnephrectomyforpenetratinginjuries.JTrauma2006Feb;60(2):351-6.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16508495

• SmithTG3rd,WessellsHB,MackCD,etal.Examinationoftheimpactofairbagsonrenalinjuryusinganationaldatabase.JAmCollSurg2010Sep;211(3):355-60.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20800192

• DugiDD3rd,MoreyAF,GuptaA,etal.AmericanAssociationfortheSurgeryofTraumagrade4renalinjurysubstratificationintogrades4a(lowrisk)and4b(highrisk).JUrol2010Feb;183(2):592-7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2001832916.BuckleyJC,McAninchJW.RevisionofcurrentAmericanAssociationfortheSurgeryofTraumaRenalInjurygradingsystem.JTrauma2011Jan;70(1):35-7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21217478

• DelgadoFJ,BonilloMA,GómezL,etal.Manejoconservadordelostraumatismosrenalesdealtogrado.ActasUrolEsp.2007;31(2):132-140.

GRACIASGRACIAS