Türkiye’de Klinik Eczacılık

Uygulamaları

Doç.Dr. Kutay DEMİRKAN

Hacetepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi

Klinik Eczacılık Anabilim Dalı

Klinik Eczacılık - Gelişmeler

• Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri

– Klinik Eczacılık Birimi

• Şubat 2012

• Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’nde

Klinik Eczacılık Anabilim Dalı kuruldu

– 19 Nisan 2013 - Üniversiteler Arası Kurul (ÜAK)

Hacettepe Hastanelerinde

Klinik Eczacılık Uygulamaları

Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesi: 2001-…

Nütrisyon Destek Ünitesi: 2003-....

Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesi: 2007-....

Onkoloji: 2012-....

Yoğun Bakımda

Klinik Eczacılık

Uygulamaları

Endikasyon olmasına rağmen ilaç kullanılmaması,

Yanlış ilaç seçimi,

Subterapötik dozlama,

Doz aşımı,

İlaç yan etkileri,

İlaç etkileşimleri

Endikasyon olmadan ilaç kullanımı

Duplikasyon

İntravenözden oral doza geçiş

Kontrol Edilmesi

Gerekenler

Yoğun Bakım Ünitesinde

Klinik Eczacılık

Uygulamalarının

Başlatılması

Dr.Ecz. Kutay DEMİRKAN

Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi

Dr. Arzu TOPELİ-İSKİT

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları AD., Yoğun Bakım Ünitesi

Yoğun Bakım Ünitesinde Dar

Terapötik Aralıklı İlaçların Kan

Düzeyi İzlemi: Eğitimin Katkısı

Dr.Ecz. Kutay DEMİRKAN

Ecz. Deniz YILMAZ

Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi

Dr. Arzu TOPELİ-İSKİT

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları AD., Yoğun Bakım Ünitesi

Yöntem

• 9 yataklı Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları AD Yoğun

Bakım Ünitesi

• 1 Şubat-31 Temmuz 2004 tarihleri arasında 3’er aylık iki

periyot

*Terapötik ilaç izlemi ve değerlendirme (Digoksin, Teofilin, Fenitoin,

Vankomisin and Amikasin)

Eğitim Öncesi

Klini Eczacı

Tarafından verilen

Eğitim Eğitim Sonrası

~45 gün ~ 45 gün 5 asistan

x2

Anahtar Mesajlar

1. Doğru zamanda örnekleme

– Kararlı durum

– Vadi düzeyi

İLAÇLAR Terapötik Aralık Kararlı Duruma Ulaşma

Zamanı

DİGOKSİN 0,5-2 ng/ml 5-7 gün

TEOFİLİN 5-15 µg/ml 2-3 gün

FENİTOİN 10-20 µg/ml 7-14 gün

VANKOMİSİN 20-40 µg/ml

5-10 µg/ml 30 saat

AMİKASİN 15-35 µg/ml

<5 µg/ml 12-14 saat

Son doz

uygulamasından 12

saat sonra düzey

bakılmalı

Bir sonraki doz

uygulamasından 1/2

saat önce düzey

bakılmalı

Anahtar Mesajlar

2. Rastgele zamanda düzey bakılmasının

önlenmesi

Vankomisin 2x1 gr

Anahtar Mesajlar

3. Kan düzeyi izlemi için endikasyon olması

• Toksisite şüphesi

• Tedaviye yetersiz cevap

• Tedavi rejimine uyunç

• Doz rejiminde değişiklik

• Hastanın klinik durumunda değişiklik

• Potansiyel ilaç etkileşmeleri

Anahtar Mesajlar

4. Kan düzeyini etkileyen faktörler

– İlaç etkileşimi

– Laboratuvar değerleri

– Böbrek fonksiyonu

Anahtar Mesajlar

5. Düzeltilmiş fenitoin düzeyi hesaplanması

Düzeltilmiş Fenitoin Düzeyi Hesaplama

Hasta Takip Formları

• Hastanın demografik bilgileri (yaş, kilo, cinsiyet, boy),

• Hastanın hastaneye yatış nedeni,

• Hastanın İH-YBÜ’ne yatış nedeni,

• Hastanın İH-YBÜ’nde kalış süresi (İH-YBÜ’ne yatış ve çıkış tarihleri),

• APACHE II skoru,

• İlacın endikasyonu,

• İlacın dozu ve veriliş yolu

• Dozun veriliş zamanı,

• Bakılan kan düzeyi, tarih ve alınan örnek zamanı,

• Kan düzeyini etkileyen faktörler (ilaçlar, enteral beslenme, böbrek fonksiyonu ve laboratuvar değerleri),

• İlaç intoksikasyonu söz konusu ise neden olan ya da şüphelenilen faktör,

• Bakılan kan düzeyi sonucuna göre asistanlar tarafından yapılan müdahale veya değişiklikler.

Gereksiz Kan Düzeyi İzleminin

Önlenmesi Sonucu Maddi Kazanç

• 1 ilaç kan düzeyi bakılmasının hastaneye

maliyeti: ~20 USD

• Doktorların eğitimi ile 1 yılda sağlanacak toplam

kazanç: ~2,000 USD

• Klinik eczacının İH-YBÜ’de rutin hasta izlemi

yapması ile 1 yılda sağlanacak toplam kazanç:

~3,200 USD

9 yataklı YBÜ

Antibiyotik

İzlem

Formu

Örnek Vaka

H.E. 46 y, K, 60kg, AML, Hastane kökenli enfeksiyon, entübe...

• Na 145 (138-145)

• K 3.3 (3.5-5)

• Cl 112 (100-110)

• BUN 73 (10-20)

• Şeker 78 (70-100)

• SCr 3.21 (0.8-1.4)

• Ca 9.4 (9-11)

Amikasin #3 1x1g iv (14:00)

Midazolam 72 mg devamlı iv inf.

Meronem #5 3x1g iv (06:00, 14:00, 22:00)

Vanko #5 2x1g iv (10:00, 22:00)

Voriconazol #6 2x200mg iv (06:00, 18:00)

.....

Aksiyon

Planı

• CrCl ~20

• Meronem dozu 2x1g olmalı

• 09:30’da vankomisin kan düzeyine bakılmalı

• 10:00’daki vankomisin dozu verilmemeli

• 13:30’da amikasin kan düzeyine bakılmalı

• 14:00’daki amikasin dozu verilmemeli

• Mide koruyucu gerekli

Öneriler (1.gün vizit saati 08:30)

Önerilerin Hepsi Kabul Edildi

NE söylendiği kadar NASIL söylendiğine

de dikkat edilmelidir.

• Vankomisin düzeyi 32.5 (5-10)

• Amikasin Düzeyi 19.6 (<3)

• Ulcuran (ranitidin) 2 ampül (100mg)

infüzyon başlandı.

Sonuç:

• Vankomisin dozu 1x1g olarak devam

edilmeli (dün doz verilmedi)

• Amikasin dozu bugün de atlanmalı

• Yarın sabah amikasin kan düzeyi bakılmalı

İzlem ve Öneri:(2. gün 08:30)

• Sabah bakılan Amikasin düzeyi: 0.68

• 1g doz verildi...

• Amikasin 1x1g gün aşırı olarak devam

edildi...

Sonuç:

• SCr

İzlem

İlaç Hataları

Vanko “Dr Sor”. Bugün doz verilmesi n

İlaç Hataları

Vanko “Dr Sor”. Bugün doz verilmesin n

Sağlık Bakanlığı – Hacettepe Üniversitesi

Yoğun Bakım Hemşireliği Kursu

“İlaç Uygulamaları”

• 2007-2013

• 9 Kurs

Nütrisyon Destek Ünitesinde

Klinik Eczacılık Uygulamaları

• Nütrisyon destek ünitelerinde, hekimlere ve diğer

sağlık personeline ilaç danışmanlığı

• Doz ve dozaj formu seçiminin uygunluğu ve ilaç

etkileşimlerinin değerlendirilmesi

• Parenteral beslenme ile geçimsizlik ve stabilitenin

değerlendirilmesi

• Enteral tüp ile beslenen hastalara, beslenme

tüpünden ilaç uygulanmasında danışmanlık

Nütrisyon Destek Ünitesinde

Klinik Eczacılık Uygulamaları

Tarih Seminer Konusu

01 Mart 2005 Parenteral Beslenmelerde Solüsyon Stabilizasyonu

23 Mayıs 2006 Beslenme Destek Tedavisinde Vitamin ve Minerallerin Yeri

03 Nisan 2007 Parenteral Solüsyonların Stabilitesi

06 Mayıs 2008 Yaşlanma ve Antioksidanlar, Vitaminler ve Eser Elementler

29 Aralık 2009 Parenteral Beslenme Solüsyonu Hazırlanması

31 Mayıs 2011 Beslenme Tüpünden İlaç Uygulamaları

30 Ekim 2012 Parenteral Beslenme Desteği ve İlaç Etkileşimi

2009 -2013 – 8 Kurs

0

100

200

300

400

500

600

700

540

71

624

29 42 53 7 34 7

0

100

200

300

400

500

600

700

800

ezilebilir ezilmemeli

620

787

Tablet ve Drajelerin Ezilebilirliği

Kapsül Şekli n (%)

Konvansiyonel kapsül 201 (%60)

Yumuşak jelatin kapsül 52 (%15)

Değiştirilmiş salımlı kapsül

- Kontrollü salımlı mikropellet kapsül

- Modifiye salımlı (MR) kapsül

- Modifiye salımlı mikropellet kapsül

- Retard kapsül

- SR kapsül

- SR mikropellet kapsül

- Uzatılmış salımlı kapsül

- XR kapsül

- XR mikropellet kapsül

- Yavaş salımlı kapsül

48 (%14)

2

6

1

1

3

18

3

6

6

2

Enterik kapsül

- Konvansiyonel enterik kapsül

- Enterik mikropellet kapsül

30 (%9)

6

24

Mikropellet kapsül (konvansiyonel) 6 (%2)

Toplam 337

Türkiye’deki Kapsüllerin Farmasötik Özelliklerine Göre Dağılımı

Etkileşim = Geçimsizlik

Geçimsizlik,

“özellikle bazı intravenöz ilaçların birarada

verilmesine bağlı olarak ortaya çıkan fiziksel

veya kimyasal özelliklerindeki değişimler”

şeklinde basit olarak ifade edilebilir.

Parenteral Beslenme ve

İlaç Geçimsizliği

• Beslenme tüpünün ucu

jejenumda ise;

– Mide geçildiği için bazı ilaçlar

etkisiz kalabilmektedir:

• Antasitler

• Sukralfat

• Demir

– Emilimi için asidik ortama

gereksinim duyan ilaçların

emilimi azalabilmektedir:

• Ketokonazol

• İtrakonazol

Onkolojide

Klinik Eczacılık Uygulamaları

• Kanser ağrısına yönelik ‘Hasta bilgilendirme broşürleri’

• Hastalara yönelik ağrı tedavisinde kullanılan ilaçlar hakkında ‘İlaç Bilgi Broşürleri’

Onkoloji Hastanesi

Gündüz Tedavi Ünitesi’nde

kesitsel bir çalışma

Ekincioğlu A., Oslantaş O., Keskin B.

• retrospektif, kesitsel bir çalışma

• 10 iş günü süresince

• 347 hasta dosyası

H.Ü. Onkoloji Hastanesi

Gündüz Tedavi Ünitesi

olası ilaç etkileşimleri,

toksisite değerlendirmeleri,

pre-medikasyon ve

destekleyici tedavi değerlendirmesi

Amaç:

H. Ü Onkoloji Hastanesi Gündüz Tedavi Ünitesi’nde Potansiyel (olası) İlaç-

İlaç Etkileşimlerinin Saptanması

Farmasötik Bakım Planı (Onkoloji)

Yeni başlatılacak proje:

• H. Ü Onkoloji Hastanesinde Tedavi Alan

Hastaların İlaç Tedavisi ile İlgili Olası

Sorunlarının Saptanmasında ve İlaç

Danışmanlık Hizmetinde Eczacının Rolü

ve Multidisipliner Çalışmanın Önemi

Tüm Kamu Eczacıları Derneği

(TÜKED) ve Türk Kanser

Araştırma ve Savaş Kurumu

Onkoloji Eczacılığı Eğitimi

26 Ekim 2013 - Ankara

Klinik Araştırmalar

Körlenmemiş Araştırmacı

ALTINCI BÖLÜM

Etik Kurulların Yapısı, Çalışma Usul ve Esasları ile Görevleri

• Etik kurulların yapısı - MADDE 26

(10) Klinik Araştırmalar Etik Kurulunda asgari olarak aşağıda belirtilen nitelikteki

üyeler bulunur:

a) Tercihen iyi klinik uygulamaları kurallarına göre düzenlenmiş uluslararası klinik

araştırmalara araştırmacı olarak katılmış olan ve tercihen farklı uzmanlık dallarından

seçilmiş olan uzman hekimler,

b) Farmakoloji alanında doktora yapmış eczacı veya farmakoloji alanında doktora

yapmış ya da uzmanlığını almış tıp doktoru,

c) Biyoistatistik alanında doktora yapmış bir kişi veya halk sağlığı uzmanı ya da bu

alanda doktora yapmış tıp doktoru,

ç) Biyomedikal alanında çalışan bir mühendis veya uzman; bulunmaması halinde, bir

biyofizikçi veya fizyolog,

d) Hukukçu,

e) Sağlık meslek mensubu olmayan kişi,

f) Varsa, tıp etiği veya deontoloji alanında doktora yapmış veya uzmanlığını almış kişi,

g) Varsa, klinik eczacı.

KLİNİK ARAŞTIRMALAR HAKKINDA YÖNETMELİK

13 Nisan 2013 CUMARTESİ Resmî Gazete Sayı : 28617

Hacettepe Üniversitesi

Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu Üyeliği

• Doç.Dr. Kutay Demirkan

Ankara Yüksek İhtisas Hastanesi

Klinik Araştırmalar Etik Kurul Üyeliği

• Dr. Ecz Aygin Bayraktar

Projedeki Görev: Körlenmemiş araştırmacı

Baş Araştırmacı: Prof. Dr. Altay Şahin

Protokol No: Theravance ATTAIN 1 – ATTAIN 2 Trials Protocol

0015 and 0019

Firma: Omnicare Clinical Research

Çalışma Adı: Telavancin ve vankomisin ile MRSA infeksiyonu;

faz III, çift kör, randomize çalışma

Tarih: Nisan 2006-Mayıs 2007

Projedeki Görev: Körlenmemiş araştırmacı

Baş Araştırmacı: Prof. Dr. Serhat Ünal

Protokol No: A5951001

Firma: Pfizer ilaçları Ltd.

Çalışma Adı: MRSA pnömonisinde linezolid; faz III, çift kör,

randomize çalışma

Tarih: 4 Mayıs 2007-21 Ekim 2008

Projedeki Görev: Körlenmemiş araştırmacı

Baş Araştırmacı: Prof. Dr. Serhat Ünal

Protokol No: DORINOS3008

Firma: Johnson & Johnson

Çalışma Adı: Ventilatör İlişkili Pnömonide Doripenemin ve

İmipenem; faz II, prospektif, randomize, çift-kör, çift plasebolu,

çok merkezli çalışma

Tarih: Mayıs 2007 – Haziran 2011.

Projedeki Görev: Körlenmemiş araştırmacı

Baş Araştırmacı: Prof. Dr. Ömrüm Uzun

Protokol No: A8851009 V-fend/Eraxis klinik çalışması

Firma: lV-fend Global Medikal Takımı ve Pfizer ilaçları Ltd.

Çalışma Adı: Invazif Asperjilozda anidulafungin ile vorikonazolün

kombinasyonu; faz II, prospektif, randomize çalışma

Tarih: Ekim 2008 – devam ediyor.

Projedeki Görev: Körlenmemiş araştırmacı

Baş Araştırmacı: Prof. Dr. Ömrüm Uzun

Protokol No: WSA-CS-004 ve WSA-CS-008

Firma: Basilea Pharmaceutica

Çalışma Adı: BAL8557 ve vorikonazol ile invazif mantar

(Aspergillus türleri) hastalığının primer tedavisi; faz III, çift kör,

randomize çalışma

Tarih: Mayıs 2007 – devam ediyor.

• Randomizasyon

– Araştırma protokolüne uygun şekilde

randomizasyonun yapılması.

Körlenmemiş Araştırmacı - Eczacı

• Körlenmenin korunması

– Körlenmenin devamının sağlanması,

– Bilgilerin gizli tutulması,

– Protokole uygun hareket edilmesi

– İlaç ambalajlanmasının gereği gibi yapılması

Körlenmemiş Araştırmacı - Eczacı

Türk Eczacıları Birliği

Eczacılık Akademisi

Meslekiçi Eğitimler

Meslek İçi Eğitimler 1. İşitme Engelliler İşaret Dili Eğitimi

2. Çocuklarda Güvenli İlaç Kullanımı Ve Eczacının Rolü

3. Kardiyovasküler Hastalıklarda İlaç Kullanımı

4. Diyabet ve Koroner Arter Hastalıklarında Eczacının Rolü

5. Üst Solunum Yolu Hastalıklarının Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Ve Eczacının Rolü

6. İyi Eczacılık Uygulamaları-Klinik Eczacılık-Farmasötik Bakım

7. Enfeksiyon Hastalıkları

8. Endokrin Ve Romatizmal Hastalıkların Tedavisinde Eczacının Rolü

9. Uygun Antibiyotik Kullanımı ve Klinik Eczacı

10. Yaşlılarda Güvenli İlaç Kullanımı Ve Eczacının Rolü

11. Hamilelikte Ve Laktasyon Döneminde Güvenli İlaç Kullanımı Ve Eczacının Rolü

12. Astım ve Alerji

13. Obezite

14. Hipertansiyon

15. Diyabet

16. Ağrı Tedavisinde Eczacının Rolü

Akademi TV

Konular

• Akılcı İlaç Kullanımı

• Hipertansiyon

• Astım

• Diyabet

Kan basıncını yükselten ilaçlar

listesi

Eczacılar için kan basıncı

ölçümü broşürü

İlginiz için teşekkürler…