27/04/16  

1  

ÇOCUK YOĞUN BAKIMDA CERRAHİ SONRASI HASTA İZLEMİ

Prof. Dr. Tanıl Kendirli Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Yoğun Bakım BD.

ÜNİTEMİZ    •  260 yataklı Çocuk Hastanesi içersinde 20 Yataklı III.

Düzey Çocuk YBÜ •  Üniversitemizde dahili ve cerrahi yoğun bakım ihtiyacı

olan çocuk hastalara bakıyoruz •  Bizden başka hiçbir bölümde yoğun bakım gerektiren

çocuk hasta bakılmamakta

 

ÜNİTEMİZ •  2015 yılında 471 kritik hasta izlendi •  2015 2. yarısından itibaren yılında 4 kc, 2 kalp nakli

hastası izlendi •  15 hastaya ECMO uygulandı (%55 dekanülasyon) •  Mortalitemiz: %12, terminaller çıkartıldığında %8 •  13 hastaya beyin ölümü tanısı konuldu, 1’i donör oldu.

2015 yılı içerisinde izlediğimiz Post-op Hastalar

Alt Dal Hasta Sayısı Dahili 345 Cerrahi Çocuk Cerrahisi 25

Kalp Cerrahisi 48 Beyin Cerrahisi 27 Travma 17 Ortopedi 2 Çocuk Ürolojisi 3 KBB 3 Plastik Cerrahisi 1

126 (%26)

TOPLAM SAYI

471

27/04/16  

2  

Operasyon sonrası Yatış Endikasyonları •  Kalp cerrahisi •  Beyin cerrahisi (bilinci değişikliği olan, •  Hemodinamik stabil olmayan •  Bilinci açılmayan •  Havayolu koruyucu refleksleri güçlü olmayan •  Ekstübe olamayan •  Kc, kalp ve barsak nakli •  Ciddi elektrolit bozukluğu olan •  Ameliyat sırasında KPR ihtiyacı olan •  Altta kronik hastalığı (CP, kalp yetmz, kr akc.) olan hastalarda

olası yatış •  Çoklu travması olan hastalarda operasyon öncesi ve sonrası

27/04/16  

3  

KAFA  TRAVMASI     ÇYB’a Hasta Kabulü

•  Hastayı ameliyathane de veya yoğun bakım ünitesinde hem Cerrah hem de Anestezi doktorundan

•  Çocuk Yoğun Bakım Doktor ve Hemşiresi tarafından devranılmalı

 

Opere edilen Hasta

•  Hastanın hikayesi (pre-op) •  Pre-op kullandığı ilaçlar •  Hastanın VA ve yüzey alanının öğrenilmesi •  Ameliyat planlı mı? Acil mi? •  Endikasyonun anlaşılması

27/04/16  

4  

ÇYB’a Hasta Kabulü •  Hasta izole odaya yatması gerekli mi? •  Hastanın aldığı GA madde •  Ameliyat sırasında aldığı toplam sıvı ve çıkardığı idrar •  Kan ürünü transfüzyonu •  Hangi yolla ventile edildi (LMA, Entübe) •  Kalp cerrahisi ise; By-pass ve Aortik Cross-clamp süresi •  Beyin cerrahisi ise kanama, kitle çıkartılabildi mi? •  Beyin Cerrahisi sonrası Kontrol Beyin BT?

ÇYB’a Hasta Kabulü

•  Hasta Entübe çıkıyorsa MV hastaya uygun devre ve ayarlarla önceden hazırlanmalı

•  Hasta ameliyathaneden çıkarken kullandığı sıvı, inotroplar ve dozları öğrenilmeli ve hazır bulunmalı

•  İnvaziv KB gerekli ise hazırlanmalı (özellikle hemodinamik instabil ve Kalp cerrahisi sonrası)

•  Drenleri ve seviyeleri •  İdrar sondası

ÇYB’a Hasta Kabulü

•  Monitorizasyon (EKG, SPO2, KB, VI) •  Hastanın ayrıntılı fizik muayene •  Havayolu kontrolü •  Akciğer Kalp sesleri •  Kan gazı (laktat ve iCa dahil) •  Akc grf •  Tam kan, biyokimya •  Kanama profili (seçilmiş hastalarda)

Çocuklarda Vital Bulguların Yaşa Göre Normal Değerleri

Yaş Kalp Hızı (/dk) Kan Basıncı (mmHg)

SS (/dk)

Prematür 120-170 55-75/35-45 40-70

0-3 ay 100-150 65-85/45-55 35-55

3-6 ay 90-120 70-90/50-65 30-45

6-12 ay 80-120 80-100/55-65 25-40

1-3y 70-110 90-105/55-70 20-30

3-6y 65-110 95-110/60-75 20-25

6-12y 60-95 100-120/60-75 14-22

>12y 55-85 110-135/65-85 12-18

24  

27/04/16  

5  

Çocuklarda  Hipotansiyon Sınırı

Yaş Hipotansiyon sınırı (Sistolik KB Göre)  0-1 ay 60 mm Hg >1 ay ile 1 yaş 70 mm Hg 1 ile 10 yaş 70 mm Hg + [2 X yaş (yıl)] >10 yaş 90 mm Hg

Çocuklarda Kullanılan Tıbbi Malzemelerin Yaşa Göre Değişen Boyutları

ÇOCUKLARDA  ÖNEMLİ  PARAMETRELER  VE  ALETLERİN  YAŞA  GÖRE  BOYUTLARI  

Premat. YD 1-6 ay 6-12 ay 2-3y 4-6y 7-10y 11-15y >16y

VA (Kg)

2.5-3.5 3.5-4 6-8 10 13-16 20-25 25-35 40-50 >50

Balon Maske İnfant İnfant YD Çocuk

YD Çocuk

Çocuk Çocuk Çocuk/S. Erişkin

Erişkin Erişkin

Nazal Airway 12Fr 12Fr 14-16Fr

14-16Fr 14-18Fr 14-18Fr 16-20Fr 18-22Fr 22-36Fr

Oral Airway İnfant 50mm

Small 60mm

Small 60mm

Small 60mm

Small 70mm

Small 70-80mm

Med 80-90mm

Med 90mm

Med 90mm

BLADE MIL 0 MIL 0 MIL 1 MIL 1 MAC 2

MIL 1 MAC 2

MIL 2 MAC 3

MIL 2 MAC 3

MIL 2 MAC 3

MIL 2 MAC 3

ETT 2.5-3.0 3.0-3.5 3.5-4.0 4.0-4.5 4.5-5.0 5.0-5.5 5.5-6.0 6.0-6.5 7.0-8.0

SVK 3Fr 3-4Fr 4Fr 4-5Fr 4-5Fr 5Fr 5Fr 7Fr 7Fr

NG/OG 5Fr 5-8Fr 8Fr 10Fr 10-12Fr 12-14Fr 12-14Fr 14-18Fr 14-18Fr

Göğüs Tüpü (Fr)

10-12 10-12 12-18 16-20 16-24 20-28 20-32 28-38 28-42

FOLEY (Fr) 6 8 8 8 8 8 8 10 12

Kafsız  ETT:Yaş/4  +4  Kaflı  ETT:Yaş/4  +3  

Ağız  Kenarından  uzaklık:  ETT  Çapıx3  

27  

MV bağlanan hastalarda ilk ayarlar Parametreler İnfant Çocuk Adölesan

Hız (/dk) 30-40 20-30 12-20

PIP (cmH2O) 20 20 20

TV (mL/kg) 10 10 10

PEEP(cmH2O) 3-5 3-5 3-5

IT (sn) 0.4-0.6 0.6-1.0 1.0-1.5

IT/ET 1:2 ile 1:4 arası 1:2 ile 1:4 arası 1:2-1:4

FiO2 %100 (<0.6) %100 (<0.6) %100 (<0.6)

Oksijen  verme  yöntemleri  

•  Nazal  Kanül  •  Basit  Oksijen  Maskesi  •  Geri  solumalı  Rezervuarlı  Oksijen  maskesi  •  Geri  Solumasız  Rezervuarlı  Oksijen  Maseksi  •  Yüksek  Akımlı  Nazal  Kanül  (HFNC)  

Post-­‐op  Sıvı  Vücut ağırlığına göre günlük idame sıvının hesaplanması

VA Günlük Sıvı İhtiyacı 0-10 Kg 100mL/Kg 11-20Kg 1000mL+ 50mL/kg 10’nun üstündeki her kg için >20Kg 1500mL+ 20mL/kg 20’nun üstündeki her kilo için

>20 Kg üstündeki çocuklarda idame sıvı miktarını 1500mL/m2/gün verilmektedir.

27/04/16  

6  

Çocuklarda sık kullanılan sıvı içerikleri

Sıvı Na (mEq/L) Cl (mEq/L) Dekstroz (g/dL)

Osmolarite (mOsm/L)

%5 50 250

%10 100 500

%0.9 154 154 310

½ SF 77 77 25 280

1/3 SF 51.2 51.2 33.3 270

¼ SF 38.5 38.5 37.5 266

Kusma /NG’den Gelen Sıvının Karşılanması

Ortalama İçerik Na:60mEq/L K:10mEq/L Cl:90mEq/L

Devam eden kayıplarda SF+10mEq/L KCl Kaybedilen sıvı kadar 1-6 saatte karşılanmalıdır

Karın içinden gelen drenlerde Aynı miktarda %5 Albümin (özellikle kan albümin düzeyini koruyamayan hastalarda)

Post-op Antibiyotik •  Kalp Cerrahisi sonrası: Sefazol •  Beyin cerrahisi sonrası: Seftriakson •  Karın cerrahisi sonrası: Seftriak+Metronidazol+Flukanazol

İnotrop desteği İlaç Doz Aralığı

Dopamin 5-9 µg/kg/dk (inotrop) 10-20 mcg/kg/dk (vazopressör)

Dobutamin 2-20 µg/kg/dk iv/intraossöz

Milrinon 50-75 µg/kg iv/intraossöz yükle 0.25-0.75 µg/kg/dk infüzyon

Adrenalin 0.05-0.3 µg/kg/dk (inotrop) 0,3-2mcg/kg/dk (vazopressör)

Noradrenalin 0.05-2 µg/kg/dk iv/intraossöz

Nitroprussid 0.05-8 µg/kg/dk iv/intraossöz

Vazopresin 0.0003-0.002 U/kg/dk iv/intraossöz

Hidrokortizon Yükleme:50 mg/m2 iv/intraossöz İdame:50 mg/m2/gün infüzyon

Beslenme

•  Mümkün olan en kısa sürede enteral beslenme •  Enteral alamayan hastalarda TPN

ÇOCUKLARDA KALP CERRAHİSİ SONRASI

27/04/16  

7  

ÇYBÜ’sinde 2010-15 Yıllarında İzlediğimiz Post-op Kalp Cerrahisi Hastaları

YIL     Hasta  Sayısı   Ölen  Hasta  Sayısı   Mortalite  Oranı  (%)  

2010   21   2   9.5  

2011   31   2   6.4  

2012   41   1   2.4  

2013   43   2   4.6  

2014   46   3   6.5  

2015   48   4   8.3  TOPLAM 182   10   Ort:  6.2  

2014 yılında Postop İzlenen KVC Hastaları VSD 16 ASD 10 ASD+VSD 3 AVSD 1 Fallot 4 PDA 2 Aort koarktasyonu 4 Subaortik darlık 1 Pulmoner atrezi-BT şant 1 Aorta-pulmoner pencere 1 Aort kapak replasmanı 1 Pulmoner Binding 2

Toplam   46  

Kalp  Cerrahisi  sonrası  YB’a  kabül    Preoperatif •  Tanısı  •  Anatomik  yapı    •  Kalp  boşlukları  arasındaki  ilişki    •  Kullandığı  ilaçları  •  Pulmoner    HT    •  Enfeksiyon  •  Solunum  yetmezliği  

Kalp Cerrahisi sonrası YB’a kabül

İntraoperatif •  Kalp  cerrahisi  sırasında  yaşanan  olayları  ameliyata  giren  kalp  cerrahından  doğrudan  öğrenilmelidir.    

•  Hastaya  uygulanan  cerrahi  yöntem  •  Bypass  süresi  (CPB)  •  Klemp  süresi    •  Sirkulatuar  (Kardiyak)  arrest  süresi  •  Ricm  bozukluğu  •  Kardiyak  arrest  olup  olmadığı  mutlaka  öğrenilmelidir.      

Post-opertaif YB’da İlk Değerlendirilmesi

1.  Kalbin anatomisinin iyi bilinmesi ve fizyolojisinin iyi anlaşılmalı

2.  Kalp cerrahisi sonrası hemodianamik instabilitesi veya düşük kardiyak debi sendromu olan hastalarda rezidüel defekt olup olmadığı (EKO) belirlenmeli

3.  Aortik perfüzyonu sürdürülmeli ve miyokardın iyi kasılır durumda olması sağlanmalı

4.  Önyükü ideal tutulmalı (atriyal şant dahil) 5.  Ardyükü düşürülmeli 6.  Kalp hızı ve ritmi kontrol edilmeli 7.  Kalp akciğer ilişkisinin ideal tutulmalı 8.  Gereken hastalarda mekanik desteği düşünülmeli

27/04/16  

8  

Kalp Cerrahisi sonrası Monitorizasyon ve Ölçümler

ü Kalp hızı, kan basıncı ü Vücut ısısı (santral veya aksiller) ü Kan şekeri, iyonize Ca ü Arteryel kan gazları (pH ve laktat!!!! düzeyi) ü Akciğer grafisi, kalp ve akciğer alanları ü Laboratuar incelemeleri, son organ fonksiyonları ü Ekokardiyografi ü CVP ü İdrar çıkışı ü BNP, Troponin I, CK-MB ü Miks venöz oksijen satürasyonu (ScVO2)

 

 

DOPAMİN  

ADRENALİN  

MİLRİNON  

SIVI  

AMİODARON  

FENTANİL?/MİDAZOLAM?/KETAMİN?/DEKSMEDETOMİDİN?  

FUROSEMİD  İNF.  

Katekolaminler Etken Periferik Vasküler Etki Kardiyak Etki

Katekolaminler Doz aralığı (mcg/kg/dk)

α D β1 β2

Dopamin 5-9 >10

0 2-4+

2+ 0

1-2+ 1+

1+ 2+

İnotrop İnotrop-Vazopressör

Dobutamin 2-20 1+ 0 3-4+ 1-2+ Düşük dozlarda kronotropi ve aritmi etkisi az, doza bağlı etkisi dopmine benzer, kronotropik etkisi özellikle yenidoğanlarda olmak üzere dopamine göre daha avantajlı.

Epinefrin 0.03-0.1 0.2-0.5

2+ +4

0 0

2-3+ 4+

2+ 3+

β2 etkisi düşük dozlarda, anafilaksi ve ilaçlara bağlı toksik durumlarda kan basıncını düzeltmek için en iyi ilaç.

Norepinefrin 0.1-0.5 4+ 0 2+ 0 Sistemik direnci arttırır, orta düzeyde inotropik, renal iskemiye neden olabilir.

Fenilefrin 0.1-0.5 4+ 0 0 0 Sistemik direnci arttırır, inotropi (-), renal iskemiye neden olabilir, TOF’ta spell ataklarında kullanılabilir.

İsoproteronol 0.05-0.5 0 0 4+ 4+ Güçlü inotropik ve kronotropik etki, periferik vazodilatatör, ön yükü azaltır, pulmoner vazodilatatör, az miktarda da taşikardi ve oksijen tüketiminini arttırıcı etkisi vardır.

Fenoldopam 0 . 0 5 - 1 (çocuklarda bilgi çok az)

Güçlü D1 agonist, az kronotropik ve inotropik etkisi var, böbrek kan akımını artırıcı ve idrar çıkışını artırıcı etkisi var.

Katekolamin Dışı İlaçlar Etken Doz Periferik Vasküler Etki Kardiyak Etki İleti Sistemi Üzerine Etkisi

Milrinon Yükleme:50-75mcg/kg İdame:0.25-1mcg/kg/dk

Sistemik ve pulmoner vazodilatatör

Diyastolik gevşeme (Lusitropik etki), güçlü inotropik

Minimal taşikardi

Klasiyum glukonat 50-100mg/kg/doz Değişken, yaşa bağımlı, vazokonstriktör

İnotropik (3+), iyonize Ca’ bağlıdır.

Sinü düğümünü yavaşlatır, AV düşüm iletimini yavaşlatır. Refleks taşikardiye neden olur.

Nitroprussid 0.5-5mcg/kg/dk Vasküler düz kaslarda nitrik oksit aracılığıyla gevşeme yapar, pulmoner ve sistemik vazodilatasyon yapar.

Kalbin ard yükünü azaltarak, indirek olarak kardiyak debiyi arttırır.

Nitrogliserin 0.5-10mcg/kg/min Primer venodilatör, NO donörü, pulmoner vazodilatasyona neden olur, aortik CPB sonrası koroner vazoreaktiviteyi arttırır.

Önyükü azaltır, ard yükü azaltır, miyokardın duvar gerilmesini azaltarak iş yükünü azaltır.

Minimal

Vazopressin 0.003-0.02 Güçlü vazokonstriktör Doğrudan etkisi yok Bilinmiyor

Tiroid Hormon (T3)

0.05-0.1mcg/kg/dk Vazodilatasyon Pozitif inotropi Taşikardi

Nestritide 0.01-0.03mcg/kg/dk Natriüresis, çocuklarda bilgi az, diüretik etkisi tartışmalı

Pozitif inotropik, diyastolik gevşeme

Kalp Cerrahisi Sonrasında PHT Gelişmemesi için;

Destekle Kaçın  

Anatomik defekt ara Rezidüel anatomik defekt

Sağdan sola şanta izin ver (fenestrasyon, güvenlik valvi)

Sağ kalp yetmezliğinde atrial septumun intakt olması

Sedasyon /analjezi Ajitasyon/ağrı

Hafif hiperventilasyon Respiratuar asidoz

Orta düzey alkaloz Metabolik asidoz

Yeterli oksijenizasyon Alveoler hipoksi

Normal akciğer hacmi Atelektazi/havalanma artışı

Optimal hematokrit Polistemi/Hemokonsantrasyon

İnotropik destek Düşük debi ve düşük koroner perfüzyon

Vazodilatatörler Vazokonstriktör/ard yükü arttıran ilaçlar

27/04/16  

9  

•  Amerikada 42 merkezde 2004-2013 yılları arasında •  3489 hastaya periop. ECMO, •  Preop: 494 (%14) (Mortalite oranı: %30) •  Post-op: 3004( %86) (Mortalite oranı: %45)

Gupta  P,  et  al.  Clin  Cardiol  2015  38;99-­‐105.  

•  ÇOCUKLARDA  BEYİN  CERRAHİSİ  SONRASI    

27/04/16  

10  

Çocuk Cerrahisinin En sık YB yatışı gerektiren ameliyatları

•  Özafagus atrezisi •  Çoklu travma, çoklu organ hasarları •  Kc ameliyatları (Bilier atrezi, rezeksiyon, travma, tm, vb.) •  Tm rezeksiyonu •  Nörolojik defisiti olan hastalarda Nissen fundiplikasyon, trakeostomi •  Komplike olmuş herhangi ameliyat •  Bebeklerde göğüs cerrahisi sonra (Konj akc. Yapısal hastalıkları) •  Preop dolaşım/solunum yetmezliği olan hastalar •  Karın içi komplike işlemler (barsak rezeksiyonu, perforasyon, vb.) •  Morbid obezite •  Organ nakilleri •  Ciddi üriner operasyonlar •  Organ yetmezliği ile birlikte olan komplikasyonlar

27/04/16  

11  

Sık Karşılaşılan Komplikasyonlar •  Elektrolit bozuklukları •  Hipoalbüminemi •  Anemi, trombositopeni, YDIP •  Hemodinamik instabilite •  Solunum yetmezliği •  Karında Abdominal HT, kompartman sendromu •  Enfeksiyonlar (Yara yeri, Sepsis, VIP, İYE, kateter enf, şant enf) •  Organ yetmezlikleri (Böbrek, Kc) •  Nörolojik etkilenme

ÇYB’a yatış gerektiren Beyin ameliyatları

•  Hidrosefali Ventriküloperitoneal şant •  Beyin tümörleri •  Hematom •  Beyin abseleri •  Eksternal drenaj (KIBAS tedavisi) •  Epilepsi cerrahisi •  Kraniosinositoz •  Dekompresif kraniektomi

Nöromonitorizasyon

•  Bilinç takibi •  Glasgow KS •  BT •  MR •  EEG •  ICP, CPP

•  NIRS  

27/04/16  

12  

Sık karşılaşılan sorunlar

•  Nöbet  •  KIBAS  (kitle,  ödem,  kanama,  vb)  •  Elektrolit  dengesizlikleri  (hiponatremi,  hipernatremi)                  -­‐Uygunsuz  ADH  sendromu                  -­‐Santral  tuz  kaybı                  -­‐Diabetes  İnsipidus  •  Enfeksiyon  (öz:  Menenjit)  •  Sıvı  dengesi  

Ne  zaman  YB’da  çıkış  •  Ciddi bir komplikasyon olmamalı •  Ekstübe •  Bilinç açık •  Hemodinamik olarak stabil •  Solunum yetmezliği bulguları düzelmiş •  Kronik solunum yetmezliği olanlarda Ev tipi ventilatör ile

stabil •  Akut organ disfonksiyonu olmamalı •  Ciddi elektrolit bozukluğu olmamalı •  Beslenmeli •  İnotropik destek almamalı

69