TUMORILE VEZICALE

Etiologie-necunoscută -factori favorizanţi care acţionează asupra unui organism cu mecanisme imunologice modificate sau modificări genetice cu potenţial oncogen -genelor cromozomului C17

Factori incriminaţi în carcinogeneza uroteliului vezical Produse industriale:Toate substanţele chimice care conţin ciclul FENANTRENIC : ORTO-FENOLUL sau BETA-NAFTILAMINA (benzidina, alanina, 4-amindifenil, etc) -industria coloranţilor, industria cauciucului sintetic, industria de medicamente (antinevralgice ce conţin fenacetină, citostatice de tipul CITOXAN, AZOTIPERITA, CICLOFOSFAMIDA şi zaharina).Metaboliţi intermediari ai triptofanului.

-aminofenili rezultaţi din metabolismul triptofanului Obiceiuri ce pot sugera toxicomania.

-fumatul este cel mai nociv. Se pare că fumatul, prin eliberare de N-Nitrozonicotină care produce ortofenoli se asociază cu consumul consumul crescut de vitamina B6, realizând un deficit de piridoxalfosfat şi acumulare de produşi fenantrenici cu un dublu efect cancerigen.Infecţii cronice ale aparatului urinar. În cazul infecţiilor urinare cronice în condiţii de stază, se eliberează nitriţi în exces care par să fie cauza favorizantă de carcinogeneză (tumorile asociate litiazei vezicale infectate, tumorile în diverticul vezical, etc)Boli tropicale parazitare.

Schistostomiaza şi Bilharzioza favorizează apariţia unor tumori vezicale diferite însă de carcinomul vezical.Boli virale.

B oală profesională • - lucrători în industria coloranţilor şi pictori,• - lucrători în industria cauciucului sintetic,• - lucrători în producţia materialelor plastice poliuretanice,• - lucrători în producţia de negru de fum şi cerneluri,• - deratizatori,• - laboranţi,• - tipografi ,• - coafeuri ,• - conducători auto prevăzute cu motoare diesel,

-este cea mai frecventă maladie malignă a tractului urinar. -repartiţie inegală pe sexe: de 3 sau 4 cazuri la bărbaţi faţă de 1 la femei. -morbiditatea este de aproximativ 20 de cazuri la 100.000 de locuitori.-Peste 70 % din cazuri se regăsesc după vârsta de 50 de ani. În ultima vreme se constată o creştere îngrijorătoare a cancerului la vârste mai tinere.

ANATOMIE PATOLOGICĂ.

MACROSCOPIC : Tumorile vezicale sunt situate periorificial în majoritatea cazurilor. -repartiţia pe pereţii vezicali:-pereţii lateral şi posterior – 70 %,

-trigon şi col – 20 %, -peretele anterior şi calota – 10 %. După baza de implantare se descriu 3 grupe mari :Tumori pediculate : excrescenţe cu aspect de vilozitate unică sau multiplă, roşietice translucide, implantate printr-un singur ax conjunctivo-vascular (pedicul), considerate fals ca tumori benigne, lucru infirmat în majoritatea cazurilor de examenul microscopic. Tumori sesile : tumori cu bază largă de implantare care se prezintă sub două aspecte : fie tumori papilare, cu aspect vilos, asemănătoare algelor marine sau coralilor, friabile, violacee, uşor sângerânde, fie tumori solide (prognostic mult mai grav) cu mucoasă macroscopic normală.Tumori infiltrative : aspecte variate de la mici zone ex-ulcerate cu pliuri convergente până la fungozităţi ulcero-vegetante, cu cratere centrale neregulate, sângerânde acoperite cu cheaguri vechi sau detritus după îndepărtarea cărora apar zone bourgeonate, mamelonări şi macule sau papule, izolate sau confluente, cu zone de supuraţie (purulente).MICROSCOPIC:

Primitive (vezicale) :Tumori epiteliale peste 90 % - maligne: carcinoame tranziţionale · Tumori conjunctive : - maligne : sarcoame - benigne : fibroame, mioame, lipoame, hemangioame·Tumori embrionare alantoidiene – tumori mucosecretante, adesea adenocarcinoame· Carcinoame nediferentiate· Tumori carcinoide

Tumori secundare vezicale – din organele vecine (uter, vagin, rect) Clasificarea Broders

• G I - peste 75 % celule diferenţiate• G II - între 50 – 75 % celule diferenţiate• G III - între 25 – 50 % celule diferenţiate• G IV - sub 25 % celule diferenţiate – practic nediferenţiate

ELEMENTUL TpTx - nu se poate stabili gradul de infiltrarepT0 - fără tumoră decelabilă histologicpTa - carcinom papilar neinvazivpT1 - carcinom cu atingerea laminei propriapT2 - carcinom care infiltrează primele straturi muscularepT3 - carcinom care infiltrează în totalitate detrusorulpT4 - carcinom penetrant în organele din jur -pT4a – prostată,vagin -pT4b – perete pelvin pTis - tumoră “in situ” decelată pe specimen randomizat cu aspect macroscopic normal sau zone discret hiperemiate.

În alte clasificări mai complexe se indică şi faptul că tumora este unică sau multiplă, infiltrează sau nu porţiunea intramurală a ureterului,se însoţeşte sau nu de metastaze ganglionare sau în alte organe

ELEMENTUL N-N1 – nodul mic sub 2 cm-N2 – unul sau mai mulţi noduli sub 5 cm-N3 – unul sau mai mulţi noduli peste 5 cm

ELEMENTUL M-M0 – fara metastaze-M1 – metastaze la distanta

SIMPTOMATOLOGIE

Hematuria - se întîlneşte în 60 – 70 % din cazuri : totală sau abundentă în tumorile papilare, accentuarea terminală fiind un semn de sursă vezicală ; de intensitate mică, terminală însoţită de piurie în tumorile infiltrative şi ulcerate.Piuria – ca semn izolat este rară ; se asociază cu hematuria : piohematurie.Polachiuria – de obicei semn tardiv de extindere şi infiltrare a peretelui sau în cadrul cistitei tumorale – cea mai gravă şi tenace formă clinică de cistită.Disuria – apare frecvent în tumorile ce afectează colul vezical.În formele vegetante prin angajarea tumorii în col,se realizează chiar retenţia completă de urină.Durerea pelvină – foarte rar semn de debut, se manifestă ca o tensiune dureroasă în pelvis cu iradiere hipogastrică, perineală sau în organele genitale accentuată de cele mai multe ori de micţiune.Febră, frison şi durere lombară –apar în formele infiltrative cu ureterohidronefroză şi pielo- (sau pio-) nefrită.Manifestări ale metastazelor – fracturi de os patologic, ischemie acută cerebrală, embolii pulmonare, etc, realizând tabloul clinic al formei metastatice a bolii.Manifestări clinice paraneoplazice – scăderea ponderală, astenie, anemie, inapetenţă, etc.Fenomene de insuficienţă renală

DIAGNOSTIC• Ecografia vezicii urinare se poate executa pe cale abdominală ,

transrectală transuretrală.

• Tumorile vezicale apar la ecografie ca mase exofitice, ecodense, intracavitare, fixate la perete, care nu-şi schimbă poziţia odată cu schimbarea poziţiei pacientului, cu perete vezical normal adiacent tumorii .Cistoscopia – metodă de diagnostic esenţială – se realizează în condiţii de operaţie endoscopică sub anestezie rahidiană sau generală, mai rar locală cu geluri anestezice şi antiseptice – se decelează sediul sângerării (vezical sau din aparatul înalt), numărul formaţiunilor tumorale vezicale, mărimea, forma, aspectul, raportul cu orificiile ureterale şi colul vezical , aspectul peretelui din jurul tumorii. Prin cistoscopie se poate realiza şi prelevarea de biopsii din tumoră, baza tumorii, biopsii randomizate, etc.Urografia i.v. –explorarea va începe cu o radiografie reno-vezicala simplă, : –Tumorile vezicale au drept semn radiologic cardinal imaginea lacunară pe cistograma urografică . Tumorile infiltrative pot induce modificări ale supleţii peretelui vezical, care devine rigid,inextensibil, retractat etc. în zonele patologice.

Ureterohidronefroza sau rinichiul mut sunt rezultatele invaziei şi obstrucţiei ureterelor intramurale induse de tumorile solide, infiltrative Radiografia pulmonară ;pentru decelarea eventualelor metastaze,Scintigrafia osoasa : pentru metastaze osoase. Scintigrafia osoasa

• Rezultate de mare fineţe şi mare importanţă pentru precizarea extensiei bolii se obţin prin tomografie computerizata saurezonanţa magnetică nucleară (R.M.I.). –

• apreciază infiltraţia parieto-vezicală-diferenţierea tumorilor localizate la peretele vezical (T2) cu cele extinse extravezical (T3-4a,b)

• - permite decelarea adenopatiei pelvine • - permit decelarea metastazelor (hepatice,osoase)

EVOLUŢIA

Tumorile uroteliale au o evoluţie spre extensie şi infiltrare, metastaze ganglionare iniţial în primele staţii hipogastrice, apoi rapid şi în celelalte grupe inclusiv mediastinale şi supraclaviculare. Metastazele viscerale se produc pe cale hematogenă şi ele se pot dezvolta în oasele bazinului, vertebrele lombare, coaste, oase lungi, în plămâni, ficat, creier, în rinichiul homo şi controlateral sau testicule. Evoluţia este în funcţie de aspectul superficial sau infiltrativ, gradul de diferenţiere şi aspectul ploidic (genetic) al tumorii. Evoluţia creşte în gravitate cu infiltrarea şi gradingul tumorii (tumori puţin diferenţiate sau anaplazice şi tumori aneuploide). De remarcat că 75 % din tumorile diagnosticate superficiale, 2/3 vor recidiva sau 10-20 % se vor transforma în tumori infiltrative. În determinarea prognosticului se iau în discuţie factorii de agiogeneză (densitatea medie vasculară sau factorul de creştere endotelial-vasculară).

Diagnosticul diferential• - tuberculoza urinară proliferativă• - litiaza vezicală• - adenomul prostatic • - cistitele hipertrofice• - ureterocelul• - cheagurile endovezicale

Prognostic• Parametrii cu valoare prognostică pentru recidivă, în ordine descrescătoare

sunt:• 1.Numărul tumorilor prezente în momentul diagnosticului • 2.Rata recidivelor ; o recidivă la 3 luni • 3.Dimensiunile tumorii: o tumoră voluminoasă are şanse de recidivă mai mare • 4.Gradul de anaplazie • Tumorile vezicale superficiale (TVS) se divid pe baza factorilor de prognostic

în: • - tumori cu risc scăzut: unice,Ta, G1, sub 3cm • - tumori cu risc mare: T1G3, multifocale sau cu recidive multiple,Cis • intermediare:toate celelalte tumori , Ta-1,G1-2, multifocale, peste 3 cm

TRATAMENT

Tratamentul tumorilor uroteliale vezicale este în funcţie de stadiul şi grading-ul lor.

• În stadiile superficiale TaT1 si Tis se va asocia tratamentul chirurgical, rezecţia transuretrală (TUR-V), cu administrare de BCG endovezical la bolnavii cu IDR negativ. Indicatii: profilaxia împotriva recidivelor şi progresiei după îndepărtarea tumorii

Tratamentul va fi efectuat săptămânal, 6 săptămâni, apoi lunar, până la 6 luni - 1 an. La bolnavii cu IDR pozitiv, nu se va administra BCG şi se va recurge la administrarea de citostatice, , de preferinţă Farmorubicina (40 mg saptamina 6 săptămâni, apoi lunar 1 an), foarte eficace dar costisitor : Mitomicina, Dactynomicina.

În cazul tumorilor superficiale unice tratamentul constă în rezecţia profundă a tumorii (se va încerca rezecţia până în profunzimea detrusorului) şi se vor realiza biopsii randomizate din periferia şi baza formaţiunii tumorale.

După rezecţie se va insista asupra coagulării bazei de implantare. În cazul în care rezecţia a fost incompletă, marginile pozitive la examenele anatomopatologice impun lărgirea rezecţiei în acel sens, iar dacă baza nu este sterilizată se va putea relua rezecţia până la nivelul pericistului („perforaţie reglată”).

Tratamentul adjuvant va fi indicat sub forma instilaţiilor (BCG, Mitomicin, Farmarubicin, Omo-Tio-Tepa etc) conform protocoalelor în vigoare.

În cazul tumorilor infiltrative, în anumite cazuri în care riscul operator al unor intervenţii cu intenţie de radicalizare este foarte mare, se va recurge la rezecţia transuretrală secvenţială sau etapizată.

Rezecţia în acest caz are un rol paliativ şi se poate ajunge până în pericist fără pericolul unei perforaţii efective dacă rezecţiile vor fi repetate la 4-6 săptămâni, timp în care ţesutul cicatriceal va determina o „îngroşare” relativă a peretelui vezical.

Rezultate încurajatoare au fost obţinute în ultima vreme şi prin asocierea TUR-V repetat cu chimioterapie.

Poziţia formaţiunii tumorale pe pereţii laterali în apropierea colului vezical impune, din motive de prudenţă, infiltrarea anestezică prealabilă a nervului obturator. În cazul în care această manevră se soldează cu un eşec sau dacă se obţine excitarea accidentală a nervului obturator se vor lua o serie de măsuri care pot limita acest incident major al TUR-V:

• se va scădea intensitatea curentului de lucru;• se va aborda rezecţia tumorii prin mişcări sacadate cu intenţia de a „obosi”

nervul obturator prin excitaţii repetate;• se va micşora presiunea endovezicală în scopul de a depărta peretele vezical

de zona obturatorului.• În cazuri extreme se poate recurge la anestezie generală cu intubare

orotraheală (IOT).• Rezecţia transuretrală în cazul tumorilor multiple poate avea ca final o vezică

mică, reflux vezico-uretero-renal şi insuficienţă renală prin distensie şi infecţie ascendentă. De aceea în acest caz se consideră mult mai utilă cistectomia totală decât TUR-V.

• Un caz particular îl reprezintă tumorile dezvoltate în diverticulii vezicali. Majoritatea urologilor consideră improprie abordarea endoscopică a acestora, date fiind particularităţile anatomice structurale ale diverticulilor. În aceste cazuri este preferabil abordul chirurgical deschis.

• La acest nivel prezenţa tumorilor la bărbat poate ridica probleme de diagnostic diferenţial: tumori uroteliale ce invadează prostata sau tumoare prostatică ce invadează peretele vezical ?

• Tot o dilemă este şi problema rezolvării asocierii tumorii vezicale de adenomul prostatei.

• Siguranţa de a avea o vezică fără tumoare vezicală (eventual întărită de efectuarea testelor specifice atunci şi acolo unde sunt practicabile) impune efectuarea TUR-P într-o intervenţie secundară.

• Dacă tumoarea prostatică împiedică prin dezvoltarea sa endovezicală abordarea corectă a tumorii vezicale asociate, se poate realiza TUR-P înaintea TUR-V.

In tumorile infiltrative tratamentul de electie este cistectomia radicala:-la barbat inseamna extirparea vezicii urinare cu uraca si peritoneul adiacent, a prostatei, veziculelor seminale si tesutul grasos ileo-pelvin cu ganglionii limfatici-la femeie implica exereza in bloc a vezicii urinare cu peritoneul adiacent si uraca pina la ombilic, uterul, trompele, ovarele, peretele vaginal anterior si tesutul grasos ileo-pelvin cu ganglionii limfatici

Principalele tipuri de derivatie urinara• Continenta utilizind sfincterul anal• Derivatia urinara cutanata non-continenta si continenta • Ortotopica (cistoplastia de substitutie)

Indicaţiile cistectomiei parţiale• a) leziuni solitare în regiuni anatomice favorabile;• b) cei care nu au un istoric de cancer vezical infiltrativ anterior sau recidivat; • c) cei care nu au CIS; • d) cei care au o bună capacitate vezicală

Scheme terapeutice de chimioterapie sistemică pentru tumorile vezicale • MVAC (Methotrexat, Vinblastină, Adriablastină, Cisplatinium),• CMV (Cisplatinium, Methotrexat, Vinblastină), • CISCA (Cisplatinium, Ciclofosfamidă şi Adriablastină). • Carboplatin+Gemzar.