ulcerul gastric 2

PATOLOGIE GASTRIC

Stomacul este cel mai voluminos segment al tubului digestiv, cu funcie important n digestie i rol de rezervor Limite: superior orificiul cardiei (T11-T12), inferior orificiul piloric (L1-L2). Aezare: n etajul abdominal supramezocolic al cavitii peritoneale, corespunztor lig. hepatoduodenal hipocondrului stng i epigastrului omentul miclig. hepatogastric lob stng hepatic esofag incizur cardial fundul stomacului abdominal diafragm splin lig. falciform lig. rotund al ficatului (v. ombilical obliterat)

margine inferioar a ficatului lob ptrat hepatic lob drept hepatic vezicula biliar foramen epiploicum (Winslow) pilor duoden rinichi drept (retroperitoneal) flexura colic dreapt (hepatic) flexura colic stng (splenic) omentul mare

stomacul in situ

dup Netter

Form variaz n funcie de tonusul musculaturii gastrice: - stomac ortoton form de crlig de undi sau de J; - stomac hipoton alungit, n forma literei U; - stomac hiperton form de corn de taur.

stomac hiperton

stomac ortoton

stomac hipoton

stomac aton

variaii de poziie i contur gastric n legtur cu habitusul corporal

Structur patru tunici, reprezentate de la exterior spre interior de: - tunica seroas, format de peritoneul visceral; - tunica muscular, alctuit din 3 straturi de fibre musculare: longitudinale (densitate maxim la nivelul micii curburi, marii curburi i al prii pilorice) circulare (strat mijlociu) oblice (strat intern); inervaie autonom plexul mienteric Auerbach; - tunica submucoas: conine reeaua vascular gastric i plexul submucos Meissner; - tunica mucoas, alctuit din musculara mucoasei, lamina propria (corionul mucoasei) i epiteliul mucoasei (de tip cilindric, unistratificat); n mucoas se gsesc glandele gastrice. Aparatul secretor al mucoasei este format din: - glande gastrice proprii glande cardiale i glande ale fundului i corpului gastric conin celule principale (secret profermeni = pepsinogen, catepsin), celule parietale sau oxintice (particip la sinteza HCl), celule mucoase (secret substane mucopolizaharidice acide i probabil factor intrinsec Castle cu rol n absorbia vit. B12) - glande pilorice conin celule secretoare de mucus i celule cu secreie endocrin (n principal secretoare de gastrin, care regleaz pe cale umoral secreia gastric de HCl).

cravata lui Helvetius (amestec de fibre mus-culare mijlocii circulare i interne oblice

strat muscular longitudinal (extern)

dup Netter

strat muscular circular (mijlociu) strat muscular oblic (intern)

musculatura stomacului

m. circular al duodenului m. longitudinal al duodenului

m. longitudinal al esofagului fereastr tiat n stratul muscular circular mijlociu strat muscular longitudinal (extern) strat muscular circular (mijlociu)

seciune prin pilor (alctuit n principal din musculatu-r circular ngroat)

m. longitudinal al duodenului

incizura angularis (unghi gastric) genunchi gastric

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL I. GASTRITA ACUT DE STRESS Denumite anterior gastrite erozive sau gastrite hemoragice, gastritele acute de stress sunt afeciuni care pot determina sngerri gastrice importante ce pot pune viaa n pericol, necesitnd msuri terapeutice urgente i energice (chirurgicale sau intervenionale). Etiologie: 1. Gastrita acut de stress apare dup traumatisme majore oc, sepsis, hemoragii masive insuficien respiratorie, hepatic sau renal acut hipotensiune prelungit transfuzii sangvine masive evoluia postoperatorie se poate nsoi de apariia gastritei acute de stress n cazul producerii de complicaii septice, hemoragice, insuficiene organice i sistemice.

2. Gastritele acute pot apare dup afeciuni acute, traumatisme, tumori sau intervenii chirurgicale cerebrale; mai frecvent, n aceste condiii apar ulcere de stress, denumite ulcere Cushing. 3. Arsurile termice ntinse pe mai mult de 35% din suprafaa corpului dau gastrite acute sau ulcere de stress numite clasic ulcere Curling.

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL I. GASTRITA ACUT DE STRESS Fiziopatologie factori predispozani (intervin asociat n mecanismele de producere a leziunilor): - prezena acid intralumenal; - permeabilitatea crescut a mucoasei gastrice pentru protoni, cu retrodifuzia acestora n corion; - scderea fluxului sangvin gastric; - scderea sintezei i secreiei gastrice de mucus i bicarbonat; - reducerea regenerrii epiteliale; - modificarea produciei de prostaglandine endogene; - hipergastrinemia, responsabil n special de apariia ulcerului Cushing. Rezultatul final este reprezentat de scderea proteciei mucoasei gastrice la agresiunea acido-peptic.

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL I. GASTRITA ACUT DE STRESS Morfopatologie leziuni erozive superficiale, neulceroase, multiple, aprnd iniial n poriunea proximal (acido-secretoare) a stomacului progreseaz spre poriunea distal n evoluie, leziunile pot fi precoce sau tardive: - primele leziuni apar la cteva ore dupa traumatism: leziunile precoce (vechime < 24 ore) apar ca zone multiple de eritem, mici (1-2 mm), cu hemoragie focal sau cheag aderent hemoragia important apare dup erodarea mucoasei pn la nivelul unui vas sangvin al submucoasei; uneori poate apare o leziune central ischemic, palid, nconjurat de eritem histopatologic, apar hemoragii mucoase localizate, cu necroz de coagulare a celulelor mucoasei i infiltrat celular inflamator, leucocitar, n corion; - leziunile tardive, observate la 24-72 ore dup traum: exsudat inflamator i organizare conjunctiv n jurul cheagului sangvin, aspect similar celui din faza de cicatrizare a ulcerului gastric histopatologic, necroza de coagulare i in-filtraia cu celule inflamatorii intereseaz inclusiv musculara mucoasei. Ulcerul Cushing apare frecvent ca leziune unic, mai profund, localizat la orice nivel al tractului digestiv superior

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL I. GASTRITA ACUT DE STRESS Clinic: - apare n 60% din cazuri la 1-2 zile dup evenimentul declanator - iniial este asimptomatic sau mascat de simptomatologia afeciunii de baz - HDS apare ca prim i frecvent unic manifestare clinic, cu instalare tardiv (la 310 zile), este intermitent, exteriorizat prin sonda de aspiraie naso-gastric, hematemez, rareori prin melen - hipotensiunea i tahicardia pot apare n hemoragiile importante Examene paraclinice: 1. Examene de laborator: - hemoleucograma: relev scderea hematocritului i a hemoglobinei; - evidenierea hemoragiei oculte n fecale: apare precoce. 2. Endoscopie: vizualizeaz leziunile n peste 90% din cazuri; diferenierea leziunilor precoce sau tardive se face n funcie de momentul endoscopiei i de persistena leziunilor gastritice pe o perioad de peste 72 de ore. 3. Arteriografie selectiv: se adreseaz arterei gastrice stngi sau arterei splenice, fiind util la bolnavii la care endoscopia nu a evideniat cauza sngerrii. 4. Examen radiologic baritat: are valoare redus, datorit localizrii superficiale a leziunilor; poate ngreuna examinarea arteriografic ulterioar.

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL I. GASTRITA ACUT DE STRESS

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL I. GASTRITA ACUT DE STRESS Tratament:1.

Tratament medical se efectueaz n Secia de Terapie Intensiv; msurile terapeutice de urgen includ: - corectarea ocului hipovolemic, prin transfuzii de snge integral - corectarea tulburrilor de coagulare, prin administrare de plasm proaspt congelat i mas trombocitar - identificarea i tratarea sursei septice, prin antibioticoterapie, drenaj percutanat sau chirurgical al abceselor - lavaj gastric pe sonda naso-gastric, pentru ndeprtarea sngelui stagnant, a cheagurilor i a lichidului bilio-pancreatic refluat - administrarea de antiacide gastrice, de tipul antagonitilor receptorilor H2 sau inhibitorilor de pomp protonic.

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL I. GASTRITA ACUT DE STRESS Tratament: 2. Tratament endoscopic: eficacitatea fotocoagulrii sau a electrocauterizarii este redus comparativ cu ulcerul gastric, din cauza caracterului extins i multiplu al leziunilor gastritice. 3. Tratament angiografic: - se administeraz vasopresin prin cateter intraarterial plasat n cursul angiografiei, de obicei n a. gastric stng, n doze continue sau intermitente de 0.2-0.4 UI/min timp de 48-72 ore; - se poate practica embolizare intraarterial, cu rezultate modeste.

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL I. GASTRITA ACUT DE STRESS Tratament: 4. Tratament chirurgical 10-25% din bolnavi continu sngerarea dup tratamentul medical, endoscopic i angiografic scopul interveniei chirurgicale este oprirea sngerrii i prevenirea recurenei procedeele chirurgicale utilizate sunt variate, incluznd: - vagotomie i piloroplastie n eroziunile hemoragice circumscrise; - vagotomie i antrectomie, vagotomie i gastrectomie subtotal sau devascularizare gastric, cu pstrare numai a vaselor scurte n hemoragiile difuze; - gastrectomie total n puinele cazuri de hemoragie masiv, cu risc vital; mortalitatea variaz ntre 30-60%, n funcie de ntinderea hemoragiei, mai puin influenat de tipul interveniei chirurgicale.

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL I. GASTRITA ACUT DE STRESS Profilaxie (principalul factor de reducere a mortalitii asociate gastritei acute hemoragice): - antiacide administrate pe sonda naso-gastric, intermitent, pentru pstrarea unui pH gastric > 3.5; - antagoniti ai receptorilor H2 n administrare i.v. continu sau intermitent; - sucralfat administrat pe sonda naso-gastric: previne att hemoragia gastric ct i pneumonia de aspiraie; - analogi ai prostaglandinelor (misoprostol). Eficacitatea profilactic este de peste 95% pentru antiacide, antireceptori H2 i sucralfat i de numai 50% pentru analogii prostaglandinelor .

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL II. GASTRITA ACUT PRODUS DE ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE [AINS]

Antiinflamatoarele nesteroidiene pot produce att gastrite erozive hemoragice ct i ulcer gastric. Leziunile gastritice erozive produse de AINS sunt de obicei rezultatul aciunii locale a acestora n urma contactului cu mucoasa gastric Aciunea sistemic antiprostaglandinic (ntlnit n cazul administrrii intrarectale) poate fi responsabil de apariia ulcerului gastric AINS-indus (prezena AINS scade rezistena mucoasei gastrice la agresiunea acid). Factori de risc asociai consumului de AINS: - vrsta; - antecedente ulceroase; - asocierea AINS cu corticoterapia - doza, activitatea i timpul de njumtire al AINS; - asocierea infeciei cu Helicobacter pylori.

GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL II. GASTRITA ACUT PRODUS DE ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE [AINS] Manifestrile clinice sunt similare gastritei acute hemoragice sau ulcerului gastric de alt etiologie. Endoscopic se evideniaz leziuni de: - gastrit eroziv hemoragic; - ulcer (cu localizare specific pe marea curbur tip Johnson V). - este dificil uneori de difereniat endoscopic ulcerul gastric de eroziunile mari. Tratament: - oprirea administrrii AINS; - analogi ai prostaglandinelor (misoprostol), n doze de 0.2 g de 4 ori pe zi; - eradicarea Helicobacter pylori; - antagoniti ai receptorilor H2 sau antagoniti ai pompei protonice, pentru scderea aciditii.

IV. ULCERUL GASTRIC

DEFINIIE: reprezint o pierdere de substan a nveliului gastric, care se ntinde n profunzime dincolo de musculara mucoasei (leziunile care nu depesc musculara mucoasei se numesc ulceraii). EPIDEMIOLOGIE: este mai puin frecvent dect ulcerul duodenal, fiind ntlnit mai ales dup decada a 5-a de via, n proporie relativ egal la brbai i femei. ETIOPATOGENIE Apariia UG este rezultatul dezechilibrului dintre factorii de agresiune i cei protectori ai mucoasei gastrice.

IV. ULCERUL GASTRIC I. Factori agresionali:

1. Secreia acido-peptic rol secundar n apariia ulcerului gastric [UG]: prezena ei este indispensabil apariiei UG (cantitatea minim de HCl necesar formrii unui ulcer este de minim 14 mmol/or), dar creterea secreiei acide nu este niciodat ntlnit la pacienii cu UG; secreia de gastrin poate fi crescut (la pacienii cu hipoclorhidrie) secreia de pepsin este crescut la pacienii cu UG, determinnd digestia mucoasei gastrice. 2. Antiinflamatoarele nesteroidiene [AINS]: efect ulcerogen prin contact direct cu mucoasa gastric i prin aciune indirect asupra ei pe cale sangvin (inhibarea secreiei de prostaglandine); UG produse de AINS sunt localizate n special antral, prepiloric i pe marea curbur, iar oprirea administrrii de AINS determin vindecarea UG indus de acestea fr recidiv.

IV. ULCERUL GASTRICI. Factori agresionali:

3. Helicobacter pylori (bacterie Gram negativ, spiralat, ureazo-pozitiv) contaminare pe cale fecal-oral sau oral-oral bacteria se cantoneaz sub ptura de mucus gastric i determin o gastrit cronic de tip B (gastrit antral cu aceast etiologie) asocierea UG cu infecia cu Helicobacter pylori apare n toate UG nonAINS, adic 85% din toate UG.

Motivul pentru care doar un mic procent din purtatorii de Helicobacter pylori fac UG nu este bine stabilit, innd probabil de rolul secreiei gastrice i al factorilor de aprare. 4. Reflux duodeno-gastric: coninutul duodenal, prezent n stomac prin reflux, determin, prin intermediul srurilor biliare i al sucului pancreatic, alterare a mucusului gastric i leziuni ale mucoasei agresiunea clorhidopeptic acioneaz ulterior asupra unei mucoase cu aprare diminuat.

IV. ULCERUL GASTRIC I. Factori agresionali: 5. Staz gastric: determin contact prelungit al alimentelor i sucului gastric cu mucoasa pe lng efectul direct, determin i hipergastrinemie, cu cretere a aciditii. 6. Factori habituali: a) fumatul intervine prin intermediul celorlali factori patogeni: scade sinteza prostaglandinelor, crete secreia acid, scade irigaia epiteliului; b) alcoolul efect direct asupra mucusului i a epiteliului gastric, care se asociaz cu creterea aciditii gastrice.

IV. ULCERUL GASTRIC II. Factori de protecie: 1. Prostaglandine (secreia endogen de prostaglandine protejeaz mucusul gastric mpotriva agentilor agresivi) aciune la mai multe niveluri asupra proteciei celulare: - cretere a calitii mucusului; - cretere a rezistenei celulelor mucoasei gastrice; - cretere a regenerrii epiteliale gastrice; - cretere a irigaiei sangvine. 2. Mucusul gastric: modificri cantitative i de compoziie ale mucusului expun mucoasa gastric la agresiunea fizic i chimic a alimentelor i secreiei clorhidropeptice. 3. Vascularizaia mucoasei: scderea irigaiei determin modificri trofice ale mucoasei, scznd rolul de barier al acesteia, ceea ce permite difuziunea H+ n vasele sangvine, cu amplificare consecutiv a fenomenelor inflamatorii.

IV. ULCERUL GASTRIC Simptomatologie: 1. Durere epigastric: reprezint simptomul principal al bolii prezint perioade de exacerbare i de acalmie (mic i mare periodicitate) este descris de pacient ca senzaie de cramp, torsiune, arsur n afara localizrii clasice epigastrice, poate fi situat retroxifoidian, la limita dintre epigastru i hipocondrul stng, sau n hipocondrul stng n general, nu iradiaz n lipsa complicaiilor apare la scurt timp postprandial (30 minute) se remite dup golirea stomacului se calmeaz (parial) cu antiacide. 2. Vrstur: apare inconstant, n tulburri de evacuare gastric; conine suc gastric acid, amestecat cu alimente; calmeaz temporar durerea. 3. Pirozis: apare inconstant, n cazul asocierii cu refluxul gastro-esofagian, n special n localizrile subcardiale ale UG. 4. Hemoragie: este o manifestare a complicaiei UG, dar poate apare i ca prim simptom; este frecvent ocult, uneori macroscopic. 5. Starea general relativ bun n perioadele de acalmie sau n afara complicaiilor; prin restricia alimentar autoimpus de durere, apare scdere ponderal O dat cu evoluia bolii, suferina devine cronic, cu dispariie a perioadelor de remisiune; apariia complicaiilor modific simptomatologia.

IV. ULCERUL GASTRIC Simptomatologie:

Exist UG asimptomatice, descoperite ntmpltor la examenul endoscopic sau radiologic cu alt viz.

Examen obiectiv srac i necaracteristic; pot apare: - durere epigastric provocat la palpare. - rezisten muscular la palpare.

IV. ULCERUL GASTRIC EXAMEN PARACLINIC 1. Endoscopie gastric: explorarea de elecie n suspiciunea de UG singura care permite vizualizarea tuturor localizrilor ulceroase (inclusiv a celor de pe faa anterioar sau a celor foarte mici sau superficiale) biopsierea leziunii pentru stabilirea diagnosticului histopatologic i diferenierea de cancerul ulcerat identificarea ulcerului drept cauz a unei HDS n curs tratarea unora dintre UG sngernde (prin injecii sclerozante, sond termic sau electrocoagulare LASER) nregistrarea imaginii leziunii. UG benign prezint urmtoarele elemente descriptive endoscopice: - fundul craterului: plat, acoperit frecvent cu detritus cenuiu-glbui; - margini: netede, bine delimitate, cu prelungiri pseudopodice de fibrin n stadiul acut; - mucoasa nconjurtoare: edem n stadiul acut, halou hiperemic i convergen a pliurilor n faza de vindecare; - modificri secundare: deformare a unghiului gastric, scurtare sau deformare a micii curburi, gastrit de asociere.

IV. ULCERUL GASTRIC

Biopsia UG este necesar, chiar n prezena unui aspect benign. Se preleveaz biopsii din fundul ulcerului, din margini i din mucoasa nconjurtoare, numrul lor fiind n funcie de mrimea ulcerului: < 5mm 2 biopsii, 5-10 mm 4 biopsii, 10-20 mm 8 biopsii, > 20mm sau nie echivoce (suspecte de malignitate) peste 10 biopsii.

ulcer al micii curburi (pe incizura angularis)

ulcer gastric prepiloric

ulcer gastric AINS indus

IV. ULCERUL GASTRIC

IV. ULCERUL GASTRIC

IV. ULCERUL GASTRIC

IV. ULCERUL GASTRIC 2. Examen radiologic: se efectueaz cu substan de contrast baritat relev 2 categorii de semne radiologice: a) Nia radiologic: semnul direct radiologic al UG, aprnd prin retenia substanei baritate la nivelul ulcerului; aspectul ei variaz n funcie de dimensiuni, profunzime i localizare - localizarea cea mai frecvent este pe mica curbur aspect clasic de ni Haudek, cu trei nivele (bariu, lichid de secreie, aer), situat n afara conturului gastric; dup mrime pot fi mici, medii (nu prezint cele 3 nivele), mari (nia Haudek clasic, descris) sau gigante; - n localizarea pe feele stomacului, nia se evideniaz prin compresie sau cu strat subire de bariu aspect de cocard (ni Haeckelmund), cu zon central de retenie baritat, nconjurat de halou transparent dat de edemul periulceros. b) Semne indirecte: - convergena pliurilor mucoasei spre ulcer: este un criteriu de benignitate; - retracie sau scurtare a micii curburi, cu modificare a unghiului gastric; - incizur spastic a marii curburi, n dreptul leziunii ulceroase de pe mica curbur (semnul indexului).

IV. ULCERUL GASTRIC

ulcer gastric al micii curburi

UG al feei posterioare

IV. ULCERUL GASTRIC 3. Studiul secreiei gastrice actualmente, rareori, se mai msoar doar urmtoarele: - secreia acid bazal; - secreia dup stimulare maximal cu pentagastrin; - debitul acid maxim; UG se nsoete de hipo- sau normoclorhidrie att bazal, ct i la stimularea cu pentagastrin. 4. Diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori (bacil Gram-negativ, spiralat, ureazo-pozitiv) evidenierea agentului patogen se poate face prin metode directe i indirecte: - metodele directe evideniaz germenul pe prelevatul biopsic (colorat cu violet de cresil sau cu Giemsa, mai puin cu Hematoxilin Eozin), sau pe cultur microbian (realizat din materialul biopsic); - metodele indirecte se bazeaz pe activitatea ureazic a germenului (test respirator la uree urea breath test), sau pe evidenierea rspunsului imun al organismului, secundar infeciei (titrare a IgG i IgA n serul bolnavului). Tehnicile directe sunt metodele de referin, dar pentru studii n mas se preteaz cele indirecte.

IV. ULCERUL GASTRIC Clasificare topografic (Johnson): tipul I ulcer al micii curburi: este cel mai frecvent sediu (50-60% din totalul UG); secreie acid redus; se nsoete de reflux gastro-duodenal; tipul II ulcer al unghiului gastric: apare la 25% din pacieni; este de tip hiperacid; se asociaz cu ulcer piloric i duodenal; fiziopatologic, dei situat gastric, este inclus la ulcerul duodenal; tipul III ulcer prepiloric: apare la 25% din pacieni; este de tip hiperacid; fiziopatologic este similar ulcerului duodenal; tipul IV ulcer juxtacardial; tipul V ulcer al marii curburi; cel mai frecvent, este indus de AINS.

IV. ULCERUL GASTRIC EVOLUIE I. Stadii evolutive clinice: 1. Ulcer acut simptomatologie clasic: evoluie de 1-4 sptmni urmat de cedarea simptomelor (cu sau fr tratament) intrare n faza clinic de acalmie n aceast perioad (acut), complicaiile apar sub form de hemoragie i perforaie. 2. Ulcer cronic: reprezint evoluia ndelungat a unui ulcer, n absena tratamentului adecvat clinic, apare modificarea caracterului durerii, cu pierdere a periodicitii (devine continu) i iradiere posterioar sau n bar n aceast faz pot apare penetrare i stenoz Actualmente se consider c malignizarea poate apare att n stadiul acut ct i n cel cronic al UG.

IV. ULCERUL GASTRIC EVOLUIE II. Stadii evolutive morfopatologice formeaz ciclul ulcerului benign: 1. Acut A (active): - substadiul A1: ni rotund; margini edemaiate, supradenivelate, care confer o fals profunzime craterului, intens hiperemice, ulcerul pare tanat, net delimitat; craterul se prelungete cu pseudomembrane pseudopodice; mucoasa nconjurtoare prezint gastrit de asociere, cu eroziuni; edemul i hiperemia opresc pliurile la distan de ni, nefiind convergente; - substadiul A2: ncepe vindecarea; edemul diminu; crete hiperemia; apare convergena pliurilor. 2. Subacut H (healing): - substadiul H1: dimensiunile craterului ncep s scad; fundul devine neted, albicios; marginile devin plate, edemul diminu, hiperemia se accentueaz, pliurile capt convergen net; - substadiul H2: dimensiunile craterului scad n continuare; edemul lipsete; scade hiperemia. 3. Cicatriceal S (scar): - substadiul S1: cicatrice roie, liniar sau punctiform, neregulat; - substadiul S2: cicatrice alb, cu aspect de piatr de pavaj; reprezint sfritul cicatrizrii.

IV. ULCERUL GASTRIC

substadiu H1

substadiu H2

substadiu S1

substadiu S2

IV. ULCERUL GASTRIC FORME PARTICULARE DE ULCER GASTRIC 1. Ulcerul din sindromul Zollinger-Ellison:Sindromul Zollinger-Ellison este caracterizat prin triada: gastrinom, secreie gastric hiperacid, ulcer rezistent la tratament i recidivant

Etiopatogenie: gastrinomul este o tumor insular pancreatic non-beta, cu secreie endocrin de gastrin, situat la nivel pancreatic, n special n segmentul cefalic, dar i extrapancreatic (n duoden, stomac, ficat, hilul splenic) 80% sunt localizate n triunghiul delimitat de jonciunea cistico-coledocian genunchiul duodenal inferior i jonciunea cefalo-corporeal pancreatic (triunghiul gastrinomului)

IV. ULCERUL GASTRIC FORME PARTICULARE DE ULCER GASTRIC 1. Ulcerul din sindromul Zollinger-Ellison:

Tumora poate fi unic, frecvent multipl, de dimensiuni mici Rareori, poate fi o hiperplazie difuz pancreatic Tumorile pot fi benigne sau maligne, cu extensie n limfonodulii regionali i metastaze la distan Evoluia tumorilor maligne, care reprezint peste din totalul gastrinoamelor, este lent. Frecvent se asociaz cu alte tumori endocrine: paratiroidiene, hipofizare, suprarenale, tiroidiene (sindrom MENI) n acest caz hiperparatiroidia precede ulcerul cu circa 10 ani, contribuind la creterea gastrinemiei.

IV. ULCERUL GASTRIC FORME PARTICULARE DE ULCER GASTRIC 1. Ulcerul din sindromul Zollinger-Ellison: Clinic se manifest prin ulcer (frecvent duodenal, mai rar gastric) unic sau multiplu Caracteristici clinice:

- asociere la simptomatologia ulceroas uzual a diareei cu steatoree i malabsorbie de vit.B12 - lips de rspuns sau vindecare lent sub tratament medicamentos corect aplicat - frecven mare a complicaiilor perforative, hemoragice i obstructive - localizri neobinuite sau multiple - recidiv precoce dup tratamentul chirurgical care nu vizeaz extirparea gastrinomului.

IV. ULCERUL GASTRIC FORME PARTICULARE DE ULCER GASTRIC 1. Ulcerul din sindromul Zollinger-Ellison: Paraclinic: - dozarea gastrinei serice este testul de electie, cu valori de 150 1000 pg / ml (normal 50 pg / ml); - testul la secretin: realizeaz o cretere paradoxal a gastrinei serice; - testul secreiei gastrice este utilizat mai rar actual raportul [secreie acid bazal / debit acid maxim] este < 0.6; - echografie endoscopic: este explorarea de elecie pentru localizarea gastrinomului; - CT- scan (tomografie computerizat): are acelai scop, dar cu sensibilitate inferioar echografiei endoscopice; - arteriografie selectiv cu injectare de secretin i dozare a gastinei n vena hepatic: permite localizarea gastrinoamelor n cazul eecului altor metode.

FORME PARTICULARE DE ULCER GASTRIC 1. Ulcerul din sindromul Zollinger-Ellison:

IV. ULCERUL GASTRIC FORME PARTICULARE DE ULCER GASTRIC 2. Ulcerul de stress: apare dup traumatisme majore oc, sepsis, hemoragii masive insuficien respiratorie, hepatic sau renal acut hipotensiune prelungit transfuzii sangvine masive postoperator poate s apar dup intervenii cu complicaii septice, hemoragice, insuficiene organice i sistemice.

O form individualizat este ulcerul Cushing, care apare dup afeciuni acute, traumatisme, tumori sau intervenii chirurgicale la nivel cerebral. Arsurile termice ntinse pe > 35% din suprafaa corpului dau ulcere de stress numite clasic ulcere Curling. Localizarea ulcerelor de stress poate fi la orice nivel al tractului digestiv superior; sunt ulcere acute, ce apar pe mucoas indemn, fr a prezenta leziunile tipice bolii ulceroase cronice; sunt precedate de apariia eroziunilor i exulceraiilor mucoase.

IV. ULCERUL GASTRIC FORME PARTICULARE DE ULCER GASTRIC 2. Ulcerul de stress: Clinic se caracterizeaz prin: - absena durerii; - evoluie rapid spre complicaii acute (hemoragie frecvent, perforaie rar) Paraclinic endoscopia precizeaz sediul i morfologia leziunilor, precum i existena complicaiilor; poate avea i un scop terapeutic n prezena hemoragiei.

Tratamentul medical i profilaxia au fost descrise la gastrita acut de stress; tratamentul endoscopic i chirurgical este descris la complicaiile ulcerului.

IV. ULCERUL GASTRIC TRATAMENT n cadrul tratamentului UG se disting dou obiective:

- tratamentul puseului ulceros: tratarea simptomelor cicatrizarea craterului ulceros - tratamentul bolii ulceroase: prevenirea recidivelor se realizeaz prin eradicarea Helicobacter pylori i prin inhibarea permanent a secreiei acide (prin mijloace chirurgicale sau prin tratament medical continuu).

IV. ULCERUL GASTRIC TRATAMENT I. Tratamentul puseului ulceros: A. Msuri igieno-dietetice: - evitare a consumului de alimente stimulante ale secreiei gastrice (cafea, ceai, cola); - ntrerupere a fumatului; - evitare a consumului de aspirin i AINS. B. Tratament medicamentos se folosesc medicamente care neutralizeaz sau inhib secreia acid

IV. ULCERUL GASTRIC

1. Inhibitori ai pompei protonice: Omeprazolul = doz de 40 mg/zi, n priz unic, seara, inhib secreia acid pe 24 ore n procent de 98%, dnd 98% vindecri dup 4 sptmni de tratament (secundar, apare cretere a gastrinemiei care, dac nu depete 300 ng/l, nu necesit ntrerupere a tratamentului) n cazul sindro-mului Zollinger-Ellison, dozele trebuie mrite pn la scderea debitului acid bazal la valori normale; tratamentul este de lung durat, la bolnavii cu contraindicaii chirurgicale. 2. Antagoniti ai receptorului histaminic H2: Ranitidina = doz unic de 300 mg, seara (inhib secreia acid pe 24 ore n procent de 68%, dnd 84% vindecri dup 4 sptmni); rezultate similare se obin cu Famotidin, 40 mg / zi, doz unica, seara (inhibare a secreiei acide pe 24 ore 64%, vindecare dup 4 sptmni 80%); Cimetidina, primul antagonist H2 folosit, d rezultate inferioare, avnd i efecte secundare importante (confuzie mental, hiperprolactinemie, inhibare a citocromului P450, impoten).

IV. ULCERUL GASTRIC

3. Anticolinergice: inhib secreia acid, acionnd asupra receptorului muscarinic M3; abandonate 4. Antigastrinice: interfer cu receptorii gastrinici (Proglumid, Milid); scoase din uzul curent. 5. Analogi ai Prostaglandinei E1: acioneaz att prin stimularea citoproteciei, ct i prin inhibarea secreiei acide, interfernd cu AMP-c (Misoprostol); efecte adverse: sunt stimulante ale motilitii intestinale i abortive.

IV. ULCERUL GASTRIC

6. Antiacide: neutralizeaz aciditatea deja existent; se utilizeaz un amestec de hidroxid de aluminiu i hidroxid de magneziu, n proporie de 3/1, pentru a compensa efectele constipant, respectiv laxativ ale celor dou; secundar, pot apare hipofosfatemie i hipermagneziemie; carbonatul de calciu a fost abandonat datorit efectului acidosecretor al calciului. 7. Protectoare ale mucoasei gastrice formeaz un film citoprotector mpreun cu proteinele pe fundul craterului ulceros, izolndu-l de mediul acid: - subcitrat de bismut coloidal (De-Nol): este activ n mediul acid, neputnd fi utilizat concomitent cu antiacidele; este activ i mpotriva Helicobacter pylori, n asociaie cu metronidazolul; - Sucralfat: are aciune similar subcitratului de bismut coloidal, cu excepia aciunii pe Helicobacter pylori.

IV. ULCERUL GASTRIC eficacitate comparativ:

inhibitorii pompei protonice sunt cei mai activi, producnd vindecarea UG n 100% din cazuri dup 6 sptmni (peste 80% deja dup primele 4 sptmni) antagonitii H2, analogii prostaglandinici i agenii citoprotectori au eficacitate similar, asigurnd vindecarea UG la 85% dup 6 sptmni (dintre ei, efectul simptomatic cel mai rapid l au anti-H2) anticolinergicele i antiacidele au eficacitatea cea mai redus i efectele secundare cele mai importante, utilizarea lor fiind actual foarte redus.

IV. ULCERUL GASTRIC II. Tratamentul bolii ulceroase: Tendina de recidiv a UG este de 60-80% n primul an pentru a preveni aceste recidive, se folosesc urmtoarele metode:

A. Eradicare a Helicobacter pylori: Trebuie efectuat n cazul tuturor pacienilor Helicobacter pylori - pozitivi. Infecia cu Helicobacter pylori este considerat eradicat atunci cnd germenul nu poate fi pus n eviden la 4 sptmni dup oprirea oricrui tratament adresat acestuia; eradicarea complet scade rata recidivelor ulceroase la < 10%. Se opteaz pentru una din urmtoarele posibiliti terapeutice: - triterapie: bismut 4 x 120 mg/zi + amoxicilin (sau tetraciclin) 4 x 500 mg/zi + metronidazol 3 x 500 mg/zi, - biterapie: amoxicilin 4 x 500 mg/zi + metronidazol 3 x 500 mg/zi Tratament ntins pe o perioad de 12-14 zile, cu eficacitate de 85-90% (n funcie de sensibilitatea tulpinii de Helicobacter pylori). B. Tratament cronic de ntreinere: n caz de eec al eradicrii sau dac survin noi recidive se instituie un tratament cronic pe baz de medicamente antiulceroase (aciunea preventiv a recidivelor nu are efect dect n cazul meninerii acestei terapii).

IV. ULCERUL GASTRIC II. Tratamentul bolii ulceroase: C. Tratament chirurgical:

Singura modalitate terapeutic n cazul pacienilor cu recidive multiple, ca i n caz de eec al eradicrii Helicobacter pylori Pacienii care dup 4 sptmni de tratament medical (anti Helicobacter pylori + anti-secretor) nu prezint reducere cu cel puin 50% a dimensiunilor niei ulceroase gastrice, sunt considerai a fi purttori de ulcer echivoc (risc malign), cu indicaie chirurgical chiar n prezena unei biopsii benigne. Dac dup 4 sptmni de tratament nia se nchide, tratamentul este oprit (pacientul rmne n supraveghere, cu endoscopie cu biopsie la fiecare 6 luni timp de 2 ani); dac dup 4 sptmni de tratament antisecretor nia se reduce cu > 50%, se continu tratamentul nc 4 sptmni, cu reevaluare i conduit similar celei de dup primele 4 sptmni.

Obiectivele interveniei chirurgicale sunt reprezentate de: ablaia ulcerului reducerea secreiei acide refacerea continuitii tractului digestiv.

IV. ULCERUL GASTRIC II. Tratamentul bolii ulceroase: C. Tratament chirurgical: Alegerea procedeului chirurgical se face n principal n funcie de localizarea UG: Tipul I (ulcer al micii curburi): - intervenia de elecie este gastrectomia distal (care cuprinde leziunea ulceroas), urmat de gastroduodeno-anastomoz Pean - Billroth I (de elecie) sau gastrojejuno-anastomoz HoffmeisterFinsterer sau Reichel - Polya; - excizia ulcerului asociat cu vagotomie supraselectiv reprezint o alternativ cu rezultate similare.

Tipul II (ulcer al unghiului gastric, asociat cu ulcer duodenal, cu hiperaciditate), i Tipul III (ulcer prepiloric): - intervenia de elecie este vagotomia troncular cu bulbantrectomie, urmat de gastroduodenoanastomoz sau gastrojejunoanastomoz.

IV. ULCERUL GASTRIC II. Tratamentul bolii ulceroase: C. Tratament chirurgical: Alegerea procedeului chirurgical se face n principal n funcie de localizarea UG:

Tipul IV (ulcer juxtacardial): - intervenia de elecie este gastrectomia Schoemaker (cuprinde i leziunea ulceroas n poriunea rezecat); - n ulcerele verificate biopsic ca benigne = rezecia de excludere Kelling-Madlener. Tipul V (ulcer al marii curburi, frecvent post-AINS): - cele induse de AINS se remit cu tratament conservator, celelalte trebuie suspectate ca maligne (chiar n cazul biopsiei negative); - intervenia de elecie este gastrectomia distal, ce cuprinde leziunea ulceroas, urmat de gastroduodenoanastomoz sau gastrojejunoanastomoz

IV. ULCERUL GASTRIC Tratamentul formelor particulare de UG:

Ulcerul din hernia hiatal: se practic reducerea herniei, excizia ulcerului, repararea defectului hiatal, urmate de vagotomie cu piloroplastie. Ulcerul peretelui posterior n general sunt ulcere fundice mari, penetrante n pancreas: - n tipul I: se practic gastrectomie distal, ce cuprinde leziunea ulceroas, urmat opional de vagotomie troncular; - n tipurile II i III: se practic bulbantrectomie, asociat cu vagotomie troncular (n ambele situaii prezentate, baza ulcerului se poate abandona, prin disecie circumferenial, de pe poriunea de rezecat); - dac rezecia gastric nu este posibil, se excizeaz marginile gastrice ale ulcerului, cu abandonare a ulcerului, gastrorafie, vagotomie i piloroplastie; - n cazul penetrrii ulcerului n canalul pancreatic sau ramurile lui, poate fi necesar drenajul pancreatic pe ans n Y (Roux).

IV. ULCERUL GASTRIC Tratamentul formelor particulare de UG: Ulcer gigant (peste 3 cm): este de regul situat pe mica curbur, n poriunea vertical penetrant n ficat sau pancreas sngernd tratamentul este similar ulcerelor peretelui posterior aspectul asemntor cancerului gastric impune efectuarea examenului histopatologic extemporaneu intraoperator.

Ulcerul din sindromul Zollinger-Ellison: extirparea gastrinomului este intervenia de elecie, asociat cu extirparea metastazelor hepatice (dac sunt prezente) fac excepie cazurile cu metastaze nerezecabile extirparea gastrinomului face inutil gastrectomia. neidentificarea tumorii intraoperator sau nerezecabilitatea ei impune gastrectomia total, o alternativ recent fiind vagotomia troncular n cazul asocierii tumorale din sindromul MEN I, are prioritate extirparea tumorii paratiroidiene

Ulcerul din sindromul Zollinger-Ellison: extirparea gastrinomului este intervenia de elecie

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC acute = hemoragie i perforaie cronice = penetrare, stenoz i malignizare

majore (hemoragie, perforaie, penetraie, stenoz i malignizarea) minore (esofagit de reflux, gastrit de acompaniament, pancreatit, etc.).

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC 1. HEMORAGIA

complicaie acut a UG simptomul de debut al bolii la 25% din bolnavii ulceroi (deoarece sursa sngerrii este situat proximal de unghiul Treitz, se vorbete de HDS = hemoragie digestiv superioar) poate fi limitat ca volum sau foarte sever. Factori de risc pentru apariia hemoragiei: - tratament cu AINS sau corticosteroizi; - insuficien respiratorie (prin hipoxie); - coagulopatii; - infecie cu Helicobacter pylori.


Fiziopatologie: scderea rezistenei mucoasei la agresiune n localizarea antral i prepiloric = hiperaciditatea este factor agresional principal. Morfopatologic : - hemoragie difuz (capilar, n pnz, en nappe, oozing): apare n ulcerul de stress i n gastritele hemoragice, prin existena unor leziuni ulcerative ntinse dar superficiale; - hemoragie localizat, produs prin erodarea unui vas sangvin parietal submucos din fundul sau pereii ulcerului, realiznd o fistul vascular; - hemoragie localizat, produs prin penetrare a UG cu i fistulizare a unui vas extraparietal (vas perigastric sau al unui organ vecin). Clasificare se face dup volumul de snge pierdut: - uoar = pierdere < 500 ml (10% din volumul sangvin); - medie = ntre 500-1500 ml (10-30% din volumul sangvin); - grav = ntre 1500-2000 ml (30-40% din volumul sangvin); - foarte grav = pierdere > 2000 ml ( > 40% din volumul sangvin).


Simptomatologie n funcie de cantitatea de snge pierdut i de rapiditatea cu care se produce pierderea: - hemoragii mici, de lung durat: sunt oculte se evideniaz clinic numai prin sindromul anemic produs; - hemoragii medii i mari: cel mai frecvent se manifest prin hematemez i melen. melen: reprezint exteriorizarea spontan a sngelui prin scaun n cursul actului defecaiei; apare dac se pierd rapid peste 50-100 ml snge; scaunul are aspect caracteristic (moale, pstos, negru i lucios ca pcura); hematemez: reprezint exteriorizarea prin vrstur a sngelui prezent n stomac; n funcie de cantitatea i durata stazei, sngele din stomac poate avea aspect de za de cafea (hemoragie veche i n cantitate mic transformare a hemoglobinei n hematin maronie sub aciunea HCl) sau poate fi rou, cu cheaguri (hemoragie ma-re, peste 500 ml, recent); hematochezie: descris clasic doar pentru HDI (hemoragii digestive inferioare), poate fi ntlnit i n HDS (apare n cazul sngerrilor rapide de peste 1000 ml); se manifest prin pierderi de snge rou i cheaguri prin scaun;

- manifestri cardiovasculare reacionale: la o pierdere de 500-1500 ml apar paloare, extremiti reci (centralizare a circulaiei), tahicardie, transpiraii, anxietate, sete pierderea sangvin mai mare de 1500 ml se nsoete de oc hemoragic, cu hTA, lipotimie, tulburri senzoriale, insuficien cardio-respiratorie TA maxim, sczut sub 100 mm Hg, cu pensare a tensiunii difereniale, ajunge n oc la valori mai mici de 70 mm Hg colaps).

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC 1. HEMORAGIA Explorri paraclinice: 1. Examene de laborator: - hemogram modificrile ei se coreleaz cu cantitatea de snge pierdut: anemie 500 ml corespund Hb = 10 g/dl i Ht = 35% 1500 ml coespund Hb = 8 g/dl i Ht = 25% (modificrile hemogramei apar tar-div, timp necesar pentru instalarea hemodiluiei); - leucocitoz i hiperglicemie: apar precoce; - hiperazotemie extrarenal: se coreleaz cu gravitatea sngerrii. - explorare a coagulrii i a funciei hepatice: exclude cauze sistemice de sngerare. 2. Endoscopie digestiv superioar: se practic n primele 24 ore de la prezentare n urgen (n primele 6-12 ore, dup resuscitare, pe bolnav stabil hemodinamic se indic n caz de: sngerare activ sever oc hemodinamic prezen a unor factori prognostici care impun terapie urgent evidenierea leziunii poate fi dificil datorit prezenei sngelui (este necesar lavaj abundent intragastric).

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC 1. HEMORAGIA Explorri paraclinice: Clasificarea endoscopic (Forrest) a ulcerelor hemoragice: Ia: sngerare arterial n jet risc viitor de sngerare de 90100% Ib: sngerare n pnz risc de resngerare de 20-25%

IIa: vas vizibil n craterul ulceros resngerare n 50% din cazuri IIb: cheag aderent recent risc de resngerare de 25% IIc: crater ulceros cu cheag negru sau spoturi hemoragice risc < 10% III: baz curat a UG risc < 5%.

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC 1. HEMORAGIA Explorri paraclinice:

sngerare arterial n jet (Forrerst Ia)

cheag negru (Forrest IIc)


Evoluie majoritatea sngerrilor se opresc spontan Hemoragia poate fi sever, persistent sau recurent: - severitatea se apreciaz clinic i paraclinic prin elementele descrise; - persistena se apreciaz prin repetarea hematemezei i melenei, accentuarea hTA, a tahicardiei, palorii i setei, scderea Hb i Ht, creterea ureei sub transfuzie, monitorizarea aspiraiei gastrice; - resngerarea se produce la 25% din pacieni, rata ei scznd progresiv n primele 3 zile; este mai frecvent la pacienii peste 60 ani, cu Hb < 10 g/dl, TAmax < 100 mm Hg, care necesit transfuzii peste 5 U, avnd ulcere cu aspect endoscopic Ia (90%) i IIa (60%), situate proximal pe mica curbur, cu diametru > 1-2 cm.

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC 1. HEMORAGIA Tratament: A. Resuscitare iniial: - internare n Secia de Terapie Intensiv, cu estimare a pierderilor sangvine msurare TA, AV-tahicardie, Hb, Ht - administrare de transfuzii n volum suficient pentru a pstra Hb la valori de 10 g/dl; - monitorizare a diurezei prin montare de sond uretro-vezical; - pacienii ocai se monitorizeaz hemodinamic prin cateter venos central; - reechilibrare volemic prin perfuzii cu cristaloide i soluii macromoleculare; - montare de sond naso-gastric, pentru monitorizarea caracterului, debitului i recurenei sngerrii, cu lavaj intermitent sau aspiraie continu (n cazul celor cu risc de aspiraie pulmonar); - administrare pe cale i.v.de inhibitori ai secreiei gastrice acide: inhibitori ai pompei H+ sau anti-receptori histaminici H2; - se mai pot administa: Somatostatin sau analogul Octreotid, vasopresin, prostaglandine, acid tranexamic toate au efecte reduse asupra sngerrii; - dup echilibrarea hemodinamic se practic endoscopia diagnostic, urmat, dup caz, de manevre endoscopice terapeutice.

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC 1. HEMORAGIA Tratament: B. Tratament endoscopic: Indicaie: leziuni de tip Ia, Ib, IIa eventual i IIb, pentru oprirea sngerrii i prevenirea recidivei. Posibiliti terapeutice endoscopice practice: - electrocoagulare monopolar sau bipolar; - coagulare LASER; - injectare de ageni sclerozani (adrenalin, polidocanol, alcool absolut, dextroz, ser salin hiperton); - aplicare de clipuri metalice. Rezultate: 20% din pacieni resngereaz dup terapia endoscopic, jumtate din ei se opresc dup a doua terapie endoscopic, restul au indicaie chirurgical.

La 24 ore de la hemostaz se face endoscopie de control.

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC 1. HEMORAGIA Tratament: C. Tratament chirurgical: Indicaii: - instabilitate hemodinamic datorat sngerrii; - sngerare abundent care impune administrarea a peste 4 uniti de snge n 8 ore, n condiiile aplicrii tratamentului medical i endoscopic corect; - eecul tratamentului endoscopic; - apariia unei recidive grave, care nu poate fi oprit endoscopic; - apariia unei recidive n cursul aceleiai internri. Amploarea procedeului operator depinde de limitrile impuse de starea general a pacientului.

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC 1. HEMORAGIA Tratament: C. Tratament chirurgical:

1. Rezecia gastric n funcie de localizarea ulcerului, se practic urmtoarele: - tipul I Johnson: gastrectomie distal, care cuprinde leziunea ulceroas, urmat de gastroduodenoanastomoz Pan Billroth I, de elecie, sau gastrojejunoanastomoz Hoffmeister Finsterer sau Reichel Polya; - tipul II i III: vagotomie troncular cu bulbantrectomie, urmat de gastroduodeno-anastomoz sau gastrojejunoanastomoz; - tipul IV: gastrectomie Schoemaker, cuprinznd leziunea ulceroas; n leziunile nalte, refacerea continuitii se face pe ans nY pentru evitarea stenozei. 2. Excizia ulcerului urmat de vagotomie cu piloroplastie: asigur evitarea resngerrii, prelevarea leziunii pentru examen histopatologic i o durat operatorie redus procedeu indicat la pacienii cu risc crescut i n ulcerul de stress. 3. Sutur hemostatic cu biopsie n 4 cadrane, n cazul unui pacient instabil hemodinamic i al ulcerului de stress

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC II. PERFORAIA Este o complicaie acut a UG, ce poate s apar pe un UG acut sau cronic; frecvena sa este mai redus dect n cazul ulcerului duodenal. Factori de risc: - AINS (reprezint principalul factor de risc pentru apariia perforaiei); - corticosteroizii, n administrare de durat; - vrsta avansat; - arsuri importante; - MSOF (MODS).

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC II. PERFORAIA Fiziopatologie: - deversarea coninutului acid gastric n peritoneu realizeaz iniial o peritonit chimic, prin agresiunea seroasei peritoneale - urmat de inflamaie aseptic, cu vasocongestie i edem subendotelial permeabilizare a seroasei, cu exsudare intraperitoneal - n peritoneu i subseros se sechestreaz mari cantiti de lichide, cu producere de hipovolemie i oc (contribuie i ocul algic determinat de aciunea iritant a acidului gastric) - apare reabsorbie a produilor toxici prin seroasa hiperpermeabil - ileusul paralitic reflex determin sechestrare suplimentar lichidian, accentund hipovolemia - dezvoltarea florei gastrice n lichidul peritoneal determin apariie a peritonitei purulente. n perforaiile minime sau acoperite, fenomenele sunt limitate de cantitatea mic de coninut gastric deversat i de localizarea peritonitei (cu formare de abcese).

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC II. PERFORAIA

Simptomatologie durere (primul i cel mai important simptom): debuteaz brusc, fiind de intensitate maxim de la debut descris ca o lovitur de cuit n epigastru, cu iradiere descendent spre flancul i fosa iliac dreapt i apoi spre pelvis (frecvent iradiaz i spre umrul drept) generalizare dup cteva ore tardiv, poate diminua ca intensitate. Examen clinic general: - postur bolnavul adopt o imobilitate antalgic; - tahicardie: este constant; - respiraie cu amplitudine diminuat (n acelai scop antalgic); - transpiraii abundente, reci; - facies palid-cenuiu, anxios; - TA normal; - febr (de obicei prezent).

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC II. PERFORAIA Examen local evideniaz sindromul de iritaie peritoneal: - imobilitate abdominal n cursul respiraiei; - abdomen plat sau scafoid (excavat); - contractur abdominal, precoce, permanent, continu, intens, nu poate fi depit de presiunea palpatorie (abdomen de lemn); iniial epigastric, foarte rapid devine generalizat la tot abdomenul, cu maxim n sediul ei iniial; tardiv, se atenueaz paralel cu reducerea durerii, lsnd locul distensiei abdominale; - durerea intens provocat de palpare; - dispariie a matitii hepatice la percuie, nlocuit cu timpanism; - absen sau diminuare a zgomotelor intestinale; - tueul rectal: bombare dureroas a fundului de sac Douglas (iptul Douglas-ului). La bolnavii foarte tineri sau foarte btrni, imunodeficitari, tetraplegici, comatoi, tarai sau postoperator, simptomatologia este diminuat sau necaracteristic. n mod clasic se descrie triada simptomatic Mondor: durere, contractur, ulcer n antecedente caracteristic pentru diagnosticul pozitiv.

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC II. PERFORAIA Examen paraclinic: 1. Examen de laborator: - hematocrit crescut (hemoconcentraie); - leucocitoz important, cu predominanta neutrofilelor si deplasare la stnga a formulei leucocitare; - amilazemie moderat crescut; - tardiv azotemie extrarenal. 2. Examen radiologic: - radiografie abdominal simpl (pe gol) n ortostatism sau decubit lateral stng: pneumoperitoneul (semilune radiotransparente subdiafragmatitice); - tranzit gastro-duodenal cu substan de contrast hidrosolubil (NU substan baritat), la cazurile fr pneumoperitoneu: evideniaz sediul perforaiei, prin care se deverseaz substana n afara conturului gastric

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC II. PERFORAIApne um ope rito neu ort ost atis m pne umo perit one uclin osta tism

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC II. PERFORAIA Diagnosticul diferenial se face cu: - peritonit prin perforaie apendicular; - diverticulit acut sigmoidian; - perforaia din colecistita acut; - pancreatit acut; - anevrism aortic disecant; - infarct enteromezenteric acut; - peritonit prin ruptur de piosalpinx.

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC II. PERFORAIA

Forme anatomo-clinice: - perforaie n peritoneu liber, cu simptomatologie clasic (cea descris): apare n UG situate pe mica curbur i faa anterioar a stomacului; - perforaie acoperit: se produce iniial n peritoneu liber, dar, n cazul unui orificiu mic i al stomacului gol, se acoper secundar de ctre un organ vecin; poate apare perforaie n doi timpi, prin repermeabilizare a orificiului (simptomatologia se remite rapid dup acoperire, reaprnd n al doilea timp); pneumoperitoneul poate s fie prezent; - perforaie n peritoneu nchistat (blocat): se produce ntr-o zon blocat de aderene viscerale preexistente; peritonita, simptomatologia i semnele clinice sunt localizate; pneumoperitoneul lipsete; evoluie spre formarea unui abces. Evoluie: - evoluia spontan este rapid spre peritonit generalizat, oc toxicoseptic, insufi-cien multiorganic i sistemic, deces; - se poate produce acoperire (cu ameliorare pasager), continund cu abcedare local sau la distan, sau cu perforaie n doi timpi.

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC II. PERFORAIA Tratament:

1. Resuscitare iniial (are drept scop reechilibrarea rapid n vederea interveniei chirurgicale de urgen): - internare n Secia de Terapie Intensiv; - investigare a hemoleucogramei, electroliilor, amilazemiei, funciei renale, hepatice, pulmonare, a EAB (echilibru acido-bazic); - radiografie toracic i abdominal pe gol, eventual tranzit cu substan opac hidrosolubil; - instituire de aspiraie continu pe sonda naso-gastric (Taylorizare); - monitorizare a diurezei pe sonda vezical; - administrare de antibiotice cu spectru larg i.v. (cefalosporine sau asociaie ampicilin gentamicin - metronidazol); - restabilire rapid a volemiei prin hidratare i.v..

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC II. PERFORAIA Tratament: 2. Tratament chirurgical: Ideal, UG perforat trebuie operat n prima or de la prezentare (intervenia tardiv, cauzat de prezentarea ntrziat la medic, mai ales peste 24 ore de la debut, mrete mortalitatea i morbiditatea). Tipul interveniei este dictat n special de vrst, starea general a pacientului, timpul trecut de la debut, prezena ocului toxico-septic sau a insuficienelor organo-sistemice, concomitena stenozei sau hemoragiei, localizarea UG, gradul de contaminare peritoneal Obiectivele operaiei sunt nchiderea perforaiei i tratamentul peritonitei. a) Sutura simpl a perforaiei, asociat cu biopsie n 4 cadrane a UG: reprezint metoda de elecie pentru pacienii cu risc crescut (durat minim a interveniei). b) Excizia ulcerului cu sutur primar: are indicaii similare celei anterioare; de asemenea, se adreseaz tipului IV i ulcerului de stress (este de elecie i la pacienii cu risc redus). c) Vagotomia supraselectiv: poate completa att excizia ct i sutura ulcerului, n special pentru tipurile II i III, dac starea bolnavului permite prelungirea interveniei. d) Rezecia gastric: este de elecie n cazul UG cronice, la pacieni cu stare general bun, cu prezentare precoce i contaminare redus peritoneal, realiznd cura definitiv a UG: - n ulcerele de tip I se practic gastrectomie distal cu vagotomie troncular; - n ulcerele tip II i III se practic antrectomie cu vagotomie troncular. Refacerea continuitii se face prin gastroduodenoanastomoz sau gastrojejunoanastomoz (dup ambele tipuri de rezecii). e) Tratamentul peritonitei: oricare dintre interveniile de mai sus trebuie s fie precedat i urmat de toaleta peritoneal, constnd n aspirare a coninutului peritoneal i lavaj peritoneal abundent (4-5 10-12 litri de ser fiziologic cald); intervenia se ncheie cu drenajul multiplu al cavitii peritoneale.

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC II. PERFORAIA Tratament: 3. Tratament chirurgical laparoscopic: - se practic sutura simpl a perforaiei, n manier similar celei deschise; sutura este asigurat prin epiploonoplastie; - se poate asocia vagotomie proximal gastric ( mbuntire a rezultatelor). 4. Tratament non-chirurgical se adreseaz unor cazuri selecionate, la pacieni ce se prezint la spital tardiv, dup 24 de ore, i care n plus ndeplinesc urmtoarele criterii: - stabili hemodinamici; - absen a peritonitei generalizate; - tranzitul gastro-duodenal cu substan de contrast hidrosolubil nu evideniaz deversare liber de coninut digestiv n cavitatea peritoneal; - vrst sub 40 ani. Msurile terapeutice instituite constau n: aspiraie naso-gastric administrare i.v. de inhibitori ai receptorilor histaminici H2 observaie clinic permanent. n cazul agravrii clinice se intervine chirurgical de urgen. De regul se constituie abcese subhepatice sau subfrenice, care se dreneaz prin puncie i cateterizare percutanat (sub ghidaj echo-tomografic).

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC III. PENETRAREA Este caracteristic pentru UG situate pe faa posterioar a stomacului, cu evoluie cronic, ndelungat; poate fi: - penetrare posterioar, n pancreas; - mai rar penetrare inferioar n mezocolonul transvers sau fistulizare n colonul transvers; - foarte rar penetrare anterioar n ficat; - recidiva UG dup gastrectomia Pan-Billroth II poate da fistul gastrojejuno-colic. Simptomatologie: modificare a caracterelor durerii, care crete n intensitate, devine permanent, nu mai este influenat de alimentaie sau medicaie alcalin sau anti-H2, impune poziie antalgic iradierea durerii este dorsal median, la nivelul vertebrei lombare L1 (pentru penetrarea n pancreas) sau descendent (pentru penetrarea n colon) n cazul fistulei gastro-colice apare diareea, ca urmare a dumpingului gastro-colonic sau a colonizrii bacteriene gastrice.

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC PENETRAREA

Examen clinic: evideniaz o zon de mpstare la nivelul epigastrului, dureroas la palpare. Explorri paraclinice: 1. Examen de laborator: este specific creterea amilazemiei n penetrarea pancreatic. 2. Examen radiologic: tranzitul baritat gastroduodenal evideniaz penetraia, n special n incidenele laterale, sub forma unei nie cu profunzime mare, care depete posterior sau inferior conturul gastric; n cazul fistulelor gastro-colice se observ traiectul fistulei, cu opacifiere precoce a colonului un semn radiologic rar este pilorul dublu, urmare a unei penetrri care dreneaz ulterior n antru sau duoden. 3. Endoscopie digestiv superioar: diagnosticul de penetrare este sugerat de prezena unui crater ulceros adnc; ulcerele gigante (peste 3 cm) sunt de obicei penetrante n pancreas, uneori nsoite i de sngerare; n caz de fistul gastro-colic, evidenierea orificiului fistulos este facil.

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC PENETRAREA Tratament: 1. Tratament medical: se administreaz inhibitori ai pompei H+ i antibiotice anti- Helicobacter pylori; n general, tratamentul medical este ineficace dup maxim 8 sptmni se recurge la tratament chirurgical. 2. Tratament chirurgical: - n tipul I se practic gastrectomie distal, care s cuprind leziunea ulceroas, urmat opional de vagotomie troncular; - n tipurile II i III se practic antrectomie, asociat cu vagotomie troncular (n ambele situaii prezentate, baza ulcerului se poate abandona n esut pancreatic, prin disecie circumferential de pe poriunea care se rezec); - dac nu este posibil rezecia, se excizeaz marginile gastrice ale ulcerului cu abandonare a ulcerului, gastrorafie, vagotomie i piloroplastie; n cazul penetrrii ulcerului n canalul pancreatic sau ramurile lui, poate fi necesar drenajul acestuia pe o ans nY (Roux); - n fistulele gastro-colice se practic antrectomie i colectomie segmentar ntr-un timp, urmat de gastro-duodeno-anastomoz i colono-colono-anastomoz; - n fistula gastro-jejuno-colic se face rezecie gastro-jejuno-colic ntr-un timp, urmat ulterior de anastomoz gastro-duodenal sau gastrojejunal, jejuno-jejuno-stomie i colono-colonostomie.

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC STENOZA Este o complicaie cronic, aprnd dup o evoluie cronic cu recidive i cicatrizri repetate a unui UG cu situare cardio-esofagian, mediogastric sau prepiloric. A. Stenoza mediogastric: apare consecutiv unui UG vechi situat pe mica curbur, sau a unui UG posterior penetrant n pancreas sau anterior penetrant n lobul stng hepatic; procesul de remaniere fibroas cicatriceal se ntinde n sens transversal, determinnd ngustare circular a lumenului mediogastric macroscopic, stomacul apare divizat n dou segmente, supra i substenotic, cu aspect de clepsidr. Clinic: - vrsturi: sunt precoce, cu alimente din segmentul superior; tardiv, survin vrsturi cu alimente vechi, din segmentul inferior (vrstur n 2 timpi); - durere epigastric imediat postprandial, calmat de vrstur. Paraclinic: - examenul radiologic prin tranzit baritat evideniaz stomacul biloculat, cu cele dou compartimente unite printr-un canal care prezint excentric nia; dilataia segmentului suprastenotic favorizeaz volvulus-ul mezenterico-axial; - endoscopia digestiv superioar evideniaz n plus aspectul leziunii ulceroase i permite biopsia. Tratament chirurgical; se practic: - gastrectomie distal la nivel suprastenotic (de elecie); - rezecie medio-gastric cu anastomoz gastro-gastric (opiune de necesitate).

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC STENOZA B. Stenoza prepiloric: apare dup evoluia cronic a unui UG prepiloric, cu cicatrizare fibroconjunctiv i ngustare a lumenului antral; evolutiv, se descriu 2 stadii: 1. Stadiu funcional stenoza este dat de spasmul piloric i edemul periulceros, fiind temporar i reversibil. Clinic: - dureri epigastrice, accentuate de alimentaie, ameliorate de antispastice; - vrsturi: calmeaz durerea (uneori sunt autoprovocate). Radiologic apar: ni ulceroas, hiperperistaltism gastric, spasm piloric prelungit, evacuare gastric ntrziat. 2. Stadiu organic: cicatricea scleroas fibro-conjunctiv determin ngustare, rigiditate i deformare permanent, definitiv i progresiv la nivel antro-piloric

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC STENOZA B. Stenoza prepiloric: a) Faza hipertonic-hiperkinetic: reprezint stadiul compensat al stenozei pilorice, n care stomacul are tonus parietal i peristaltic crescut (stomacul se alungete, permind contracia puternic) apare hipersecreie gastric, fr staz Clinic: - dureri epigastrice sub form de cramp/colic, intermitente; - vrsturi abundente, frecvente, uneori autoprovocate; - la inspecie i palpare se evideniaz undele peristaltice gastrice (semnul Kssmaul); - clapotajul gastric este intermitent. Radiologic: - semnele din stadiul funcional - deformare antro-piloric, stomac alungit, reziduu baritat redus.

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC STENOZA B. Stenoza prepiloric: b) Faza aton (asistolie gastric): stenoza progresiv i dilatarea gastric determin pierderea tonusului i contractilitii gastrice, care devine aton, cu unde peristaltice rare i ineficace se instaleaz staza gastric, care dilat suplimentar stomacul, cu instalare a asistoliei. Clinic: - dureri mai puin intense, de durat crescut, fiind inlocuite de senzatie de distensie dureroas; - vrsturi rare, tardive, cu alimente vechi de cteva zile, fetide; se produc fr efort; - absen a undelor peristaltice; - stomac n diferite grade de dilataie, uneori enorm; - clapotaj gastric permanent; - scdere ponderal marcat; - deshidratare: tegumente uscate cu pliu remanent, hipotonie a globilor oculari, sete, oligurie; - edeme hipoproteice.

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC STENOZA B. Stenoza prepiloric: Examen de laborator: - hematocrit crescut (hemoconcentraie); - ionogram: hipo-K+-emie sever, hipo-Cl--emie, hiper-HCO3--emie; - urin acid, hiperconcentrat. Radiologic: - stomac foarte dilatat, aton, aperistaltic; - lichid gastric de staz prin care bariul coboar lent (fulgi de zpad); - staz baritat gastric de lung durat (zile). Endoscopic: - stomac dilatat, cu lichid de secreie abundent; - pilor deformat, ngustat (endoscopul nu trece n duoden); - pliuri gastrice hipertrofiate (uneori).

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC STENOZA B. Stenoza prepiloric: Fiziopatologie: - vrsturile severe determin pierderi importante de ioni (H+, Cl-, K+) i ap, nsoite de tulburri electrolitice i acidobazice ce asociaz alcaloz metabolic hipocloremie hipopotasemie (sindrom Darrow) pierderea Cl- determin compensator creterea HCO3- plasmatic, cu instalare a alcalozei metabolice efortul renal de compensare a alcalozei accentueaz pierderile de K+, care accentueaz hipo-K+-emia i determin scdere a K+ intracelular

- hipovolemia determin hemoconcentraie, oligoanurie i uremie; - pierderea proteic apare prin inaniie i pierderile mucoproteice din vrsturi - utilizarea proteinelor endogene determinnd sindromul hipercatabolic.

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC STENOZA B. Stenoza prepiloric: Tratament: 1. Reechilibrare hidroelectrolitic i metabolic reprezint o urgen i dureaz pn la corectarea dezechilibrelor i pozitivarea balanei azotate (circa 7 zile); se aplic urmtoarele msuri: - instituire a aspiraiei active nazo-gastrice; - corectare a alcalozei metabolice hipo-K+-emice i hipo-Cl--emice, prin administrare i.v. de ser fiziologic i KCl molar, cu monitorizare cardiac; - suport nutriional i.v. sau prin jejunostom plasat laparoscopic; - antisecretorii gastrice administrate i.v.; - antibioticoterapie perioperatorie i.v. cu spectru larg, asociat cu antibiotice neresorbabile intragastric administrate preoperator.

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC STENOZA B. Stenoza prepiloric: Tratament: 2. Tratament chirurgical: - gastrectomie distal: este intervenie de elecie, urmat de refacere a continuitii digestive prin anastomoz gastroduodenal (de preferin) sau gastro-jejunal; - bulbantrectomie cu vagotomie: este o alternativ bun (refacerea continuitii se face prin aceleai procedee); - vagotomie cu drenaj gastric prin gastroenteroanastomoz: este indicat n caz de modificri duodenale severe asociate, ns determin atonie gastric postoperatorie de durat; - asocierea jejunostomiei de alimentaie este recomandat n oricare dintre proceduri; - asocierea gastrostomiei de aspiraie poate fi util n dilataiile atone mari. Postoperator, tranzitul se reia n 5-10 zile; dup 3 sptmni, se efectueaz gastroscopie de control.

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC MALIGNIZAREA Apare n 3% dintre UG. Factori de risc incriminai: - infecie cu Helicobacter pylori; - UG cronic cu evoluie > 5 ani; - rezecie gastric pentru UG. Morfopatologic pot exista urmtoarele aspecte: - coexisten de UG cronic cu zon de malignizare; - ni echivoc, cu dimensiuni > 2 cm i aspect benign la biopsie; examenul histopatologic al piesei operatorii poate arta malignizare; - cancer gastric ulcerat care se epitelizeaz sub antiacide, mimnd o cicatrice ulceroas. Clinico-evolutiv, malignizarea se suspecteaz (ulcer echivoc) n caz de: - schimbare a caracterului i orarului durerilor, sub tratament corect; - vindecare tardiv (la peste 8 sptmni de tratament corect); - reducere cu mai puin de 50% a mrimii UG dup 4 sptmni. n toate aceste cazuri, chiar n prezena unui rezultat benign la biopsia endoscopic, se indic tratament chirurgical, cu examen histopatologic al piesei de rezecie: peste 20% din UG echivoce, considerate benigne preoperator, sunt gsite maligne la examenul histopatologic.

ULCER GASTRIC GIGANT

ULCER GASTRIC PERETE POSTERIOR

ULCER GASTRIC I POLIP GASTRIC

ULCERE GASTRICE MULTIPLE

ULCERE GASTRICE MULTIPLE

ULCER GASTRIC - CROMOENDOSCOPIE CU ALBASTRU CARMIN

ulcerul gastric 2

Documents