ultraljudsbedömning av placenta - sfog · placenta • vid kombination lågt sittande placenta =...
TRANSCRIPT
2019-09-18
1
www.rvn.se
Baskurs i gynekologisk och obstetrisk ultraljudsdiagnostik 2019
Erik HagmanÖverläkare
Kvinnokliniken, Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand
Ultraljudsbedömning av placenta
www.rvn.se
När görs ultraljudsbedömning av Placenta
• Tvillinggraviditet (chorionicitet)
• Placentaläge vid rutinultraljud
• Vid blödning (placentaläge)
• Sekundärbedömning vid misstänkt lågt sittande placenta (Invasiv Placenta)
• Sekundärbedömning vid misstänkt patologi
2019-09-18
2
www.rvn.se
Normal Placenta• Läge = Ej föreliggande
• Lätt hyperekogen jmf. myometriet
• Ekofattiga uppklaringar (lakuner)
• Ekofattig zon (pil) mellan placenta och myometriet
• Navelsträngsinfäste i placenta
www.rvn.se
Chorioangiom• Benign placentatumör
• Förekomst hos ca 5 %
• Normalt inga besvär
• I undantagsfall kombinerat med abnorma placentakärl som kan leda till hjärtsvikt hos barnet
• IUGR, påverkan fostervattenmängd
• Ökad övervakning (tillväxtkontroller)
2019-09-18
3
www.rvn.se
Velamentöst navelsträngsinfäste• Navelsträngsinfäste i hinnor
• Fetala kärl löper fritt till placenta
• Vid kombination lågt sittande placenta = Vasa Previa
• 1/2000 graviditeter
www.rvn.se
Vasa Previa forts.• Fetala kärl löper oskyddade i
hinnor över imm.
• Blödning i samband med vattenavgång kan vara fetal.
• Kombination Placenta Previa och velamentös infästning eller vid bilobar (Bi)-placenta.
• Diagnos – doppler över imm.
• 97 % överlevnad om diagnos känd (el. sectio).
• 40 % överlevnad om ej känd
2019-09-18
4
www.rvn.se
Vasa Previa – abd. ul
www.rvn.se
Vasa Previa – vag. ul
2019-09-18
5
www.rvn.se
Vasa Previa
www.rvn.se
Placenta Previa - definitioner• Placenta previa
• Löper över imm (begrepp som marginalis/partiell previa utgår)
• Lågt sittande placenta
• Nära imm (≦2 cm)
• Om lågt vid RUL – växer ofta uppåt med stigande graviditet
• Om kvarstående lågt sittande placenta v 32-35, stor risk för blödning – överväg el. sectio.
2019-09-18
6
www.rvn.se
www.rvn.se
Invasiv Placenta
2019-09-18
7
www.rvn.se
Invasiv Placenta def.• Accreta: Trofoblaster fäster till myometriet
• Increta: Trofoblaster invaderar myometriet
• Percreta: Trofoblaster invaderar myometriet och penetrerar serosan, ev. överväxt till andra strukturer i buken.
• AIP = Abnormally invasive Placenta grad 1-6
www.rvn.se
Invasiv Placenta - RiskfaktorerOm placenta previa och…..
0 sectio = 2 % risk för AIP
1 sectio = 16 % risk för AIP
2 sectio = 24 % risk för AIP
3 sectio = 29 % risk för AIP
4 sectio = 33 % risk för AIP
5 sectio = 50 % risk för AIP
(Placenta previa-accreta: Risk factors and
complications, Ihab M, et al. Am J. OBGYN 2005)
• Tidigare sectio (uterusoperation, komplicerad skrapning/ärrbildning)
• Förekomst av placenta previa
Tidigare
Hög paritet
Ålder (> 35 år)
Flerbörd
Rökning
Tid. PP-blödning
2019-09-18
8
www.rvn.se
Invasiv Placenta – ökande problem• AIP – 10-20 ggr ökning senaste 30 åren i Norden (fler snitt, äldre
kvinnor)
• Previa + tidigare sectio = största riskfaktorn
• Incidens kraftigt varierande i världen ( 2-90 / 10. 000)
• - olika populationer, sectiofrekvens, studiedesign och definitioner av AIP (antenatalt ((MR/UL)),Klinisk bedömning, histopatologi) .
• Antenatal detektion – Minska morbiditet och mortalitet
• Arbetsgrupp via UltraARG (2017) rekommendationer finns.
www.rvn.se
Ultraljudsdiagnostik – AIP, Ingår inte i
kunskapsmålen för denna kurs• Förekomst av ”många”
• Större än ”vanligt”
• Oregelbundna
• Ofta med rikligt turbulent flöde som syns redan på gråskalebilden
2019-09-18
9
www.rvn.se
Clear zone – förlust (eller oregelbundenhet) av den
hypoekogena plattan mellan placenta och myometriet
www.rvn.se
Bladder line - Förlust av eller
oregelbundenhet av den vita blåsväggen
2019-09-18
10
www.rvn.se
Placental bulge – utbuktning av placenta igenom
myometriet (fylld urinblåsa krävs)
www.rvn.se
Exophytic Mass – Placentavävnad hernierar in i blåsan
2019-09-18
11
www.rvn.se
Uterovesical Hypervascularization ”stort” flöde i områden placentabotten och blåsväggen
www.rvn.se
Ultraljudstips – Invasiv Placenta• Fylld blåsa: Annars risk att övertolka fynd
• Tryck inte för hårt med proben: Då trycker du ihop clear-zone och tror att den inte finns
• Tryck ner proben och släpp upp den hastigt, myometriet och placenta trycks ihop. I själva Bounce-back-skeendet kan man ibland se om placenta rör sig separat från muskelväggen.
• Använd doppler
• Kombinera abdominellt och vaginalt ultraljud
2019-09-18
12
www.rvn.se
Checklista
www.rvn.se
MR-diagnostik ?• Standardiserat protokoll saknas
• Studier är heterogena, metodologiskt olika ofta med binära utfall
• Olika MR-sekvenser med eller utan kontrast (ok med graviditet?)
• Lika subjektivt som ultraljud
• Radiologer har bristande erfarenhet av ”normala placentor”
• Ett komplement vid osäkerhet vid ultraljud
• Bör endast göras av specialtränad radiolog
• Lätt att exportera bilder till specialistcentra
2019-09-18
13
www.rvn.se
Operation vid Previa/AIP• Studier överens om att det är bra att veta antenatalt
• Minskar mortalitet och morbiditet
• Förberedd patient (risk blödning/hysterektomi)
• Multidisciplinärt samarbete (obstetriker, kärlkirurg, interventionsradiolog (ballong i a. Iliaca interna/ a. uterina/aortaballong nedom njurartärer), narkosläkare, urolog mm.
• Ej överens om hur det ska opereras.
• Liten evidens. Många fallstudier, retrospektiva studier och ”dåliga studier”.
• Elektivt sectio (undvik om möjligt att skära igenom placenta – gå in högt)
• Total hysterektomi (direkt eller fördröjd……)
• Uterusbevarande kirurgi (lämna hela eller delar av placenta) – flera varianter finns.
www.rvn.se
”Take home” message• Kombinera abdominellt och vaginalt ultraljud (helhet)
• Bedöm alltid placentaläge igen vid blödning (ej ovanligt att lågt sittande placenta/previa missats vid RUL)
• Placenta migrerar ofta upp vid lågt sittande placenta men sällan vid total previa el. då > 2-3 cm täcker imm
• Tidigare sectio och p. Previa största riskfaktorn för invasiv
placenta
• Titta alltid på placenta vid undersökning för att skapa en ”normal referens”.
• Glöm inte doppler
2019-09-18
14
www.rvn.se
Tack! – Frågor?