UMA ABORDAGEM ODONTOLÓGICA NO ATENDIMENTO AO PACIENTE

COM DIABETES MELLITUS

Ezielda de S. C. Silva¹; Raimundo Júnior; Alcineide Pimentel²; Ebenézer Mello Cruz²

1. Acadêmica do Curso de Farmácia da Faculdade de Imperatriz

2. Professor Doutor do Curso de Fármácia da Faculdade de Imperatriz.

RESUMO

O diabetes é uma doença perigosa, pois o descuido do paciente e dos promotores

de saúde pode piorar a qualidade de vida do doente, e levá-lo até mesmo à morte, é uma

doença em que a atividade regulatória da insulina está defeituosa, por isso ao realizar um

procedimento clínico, o cirurgião dentista deve estar atento a todas as condições sistêmicas do

paciente que podem exigir cuidados especiais. Em pacientes diabéticos é comum a

aparecimentos de xerostomia, ardor e eventual eritema, ulcerações, infecções faríngeas por

Candidaalbicans, queilites, líquen plano, tumefação de glândulas salivares, problema gengivais,

periodontais, abscessos e perda óssea alveolar acentuada, apesar de nenhuma delas serem

lesões patognomônicas, sendo necessário saber diagnosticar, prescrever e manejar

corretamente o paciente diabético, eliminando riscos de complicações e melhorando

qualitativamente sua vida.As principais complicações crônicas do diabetes mellitus são

nefropatia, retinopatia, neuropatia e doença macrovascular, as agudas são a hipoglicemia e

hiperglicemia. O presente estudo visa a elaboração de um protocolo de atendimento clínico ao

paciente odontológico portador de Diabetes Mellitus abordando os principais cuidados e

procedimentos ao tratar esse paciente.O tratamento deste paciente é multidisciplinar, as

dosagens e o tempo de administração da medicação devem ser determinados, pois uma

variedade de medicações pode alterar o controle de glicemia, pela interferência na ação da

insulina ou no metabolismo dos carboidratos, ficando sempre atento que, ao realizar o

atendimento de um paciente diabético, faz-se necessário que o cirurgião dentista contate o

médico responsável pelo cuidado e tratamento do paciente em questão, facilitando a

terapêutica e diminuindo o risco de interações medicamentosa e reações adversas.

PALAVRAS CHAVE: Diabetes Mellitus, Interação Medicamentosa, Insulina.

ABSTRACT

Diabetes is a dangerous disease, because the neglect of patients and health

promoters may worsen the patient's quality of life, and take it even to death, is a disease in

which the regulatory activity of insulin is defective, so to perform a clinical procedure, the

dentist should be aware of all the patient's systemic conditions that may require special care.

In diabetic patients is common appearances of xerostomia, burning and eventual erythema,

ulceration, pharyngeal infections caused by Candida albicans, cheilitis, lichen planus, swollen

salivary glands, gum problems, periodontal abscesses and severe alveolar bone loss, despite

none of them being pathognomonic lesions, it is necessary to know to diagnose, prescribe and

manage properly the diabetic patient, eliminating risks of complications and improving quality

of life. The major complications of diabetes mellitus are chronic nephropathy, retinopathy,

neuropathy and macrovascular disease, are the acute hypoglycemia and hyperglycemia. The

present study aims at the development of a protocol for clinical care to patients with Diabetes

Mellitus dental approaching the main care and procedures to treat this patient. The treatment

of this patient is multidisciplinary, dosage and time of administration of medication must be

determined, for a variety of medications can alter blood glucose control, by interfering with

the action of insulin and carbohydrate metabolism, being ever mindful that when conducting

care of a diabetic patient, it is necessary that the dentist contact the physician responsible for

the care and treatment of the patient in question, facilitating therapy and reducing the risk of

drug interactions and adverse reactions.

KEYWORDS: Diabetes Mellitus, Drug Interactions, Insulin.

INTRODUÇÃO

Ao realizar um procedimento clínico, o cirurgião dentista deve estar atento a

todas as condições sistêmicas do paciente que podem exigir cuidados especiais. Dentre estas

estão a hipertensão, diabetes e gestação. Realizando uma anamnese apropriada, o cirurgião

dentista pode obter informações sobre a possibilidade de desenvolvimento de doenças

sistêmicas e encaminhar o paciente para uma consulta médica direcionada e efetiva.

O diabetes mellitus é avaliado como uma das principais doenças crônicas que tem

afetado o homem moderno, sua importância nas últimas décadas vem crescendo em

decorrência de vários fatores, dentre eles, suas particularidades nas manifestações bucais,

fazendo-se necessário um cuidado diferenciado no manejo desses pacientes no consultório

odontológico. O diabetes mellitus caracteriza-se por hiperglicemia crônica e pela emissão

frequente e abundante de urina, sendo uma desordem metabólica de etiologia múltipla, com

distúrbios no metabolismo de gorduras, proteínas e carboidratos por problemas relacionados

à secreção de insulina ou ação da insulina.

O diabetes é uma doença perigosa, pois o descuido do paciente e dos promotores

de saúde pode piorar a qualidade de vida do doente, e levá-lo até mesmo à morte. O diabetes

é uma doença em que a atividade regulatória da insulina está defeituosa. Isso pode ser devido

a uma diminuição da quantidade de insulina que deveria ser secretada, a uma ausência total

da secreção, ou a uma produção de anticorpos contra a própria insulina, que a destrói, antes

que a mesma possa atuar nas diversas partes do corpo. Nos dois primeiros casos ocorre uma

degeneração ou uma inativação das células beta das ilhotas de Langerhans, que são as

produtoras de insulina. No último caso, a quantidade de insulina secretada pode estar normal,

porém ela não atinge o seu destino (VASCONCELOS, 2008).

De acordo com Tommasi, as manifestações bucais mais comuns no diabético são:

xerostomia, ardor e eventual eritema, ulcerações, infecções faríngeas por Candidaalbicans,

queilites, líquen plano, tumefação de glândulas salivares, problema gengivais, periodontais,

abscessos e perda óssea alveolar acentuada, apesar de nenhuma delas serem lesões

patognomônicas. Especialmente em crianças, a doença está associada à perda de cálcio pelo

organismo, podendolevar a descalcificação óssea alveolar e hipoplasia de esmalte.Alterações

menos frequentes é a tumefação daglândula parótida, aftas recidivantes e focos de infecções.

No diabético mal controlado, uma diminuição da resposta à infecção (bacteriana,

fúngica e viral) é observada, pela presença de hiperglicemia e cetoacidose que altera a

fagocitose dos macrófagos e a quimiotaxia dos polimorfos nucleares neutrófilos. O diabético

controlado sem doença vascular não apresenta frequência aumentada de infecção, pois o bom

controle reduz ao mínimo a probabilidade de infecção e a reparação não parece ser muito

diferente da que ocorre com o não diabético. Em 1993, a OMS incluiu a doença periodontal

como uma complicação clássica da diabetes.

A influência do diabetes sobre o periodonto tem chamado atenção, e tem sido

amplamente estudada por profissionais da área, no entanto, é difícil estabelecerconclusões

definitivas a partir dos estudos existentes, principalmente devido à diversidade no

delineamento dos estudos, asdiferenças nas populações estudadas, as mudanças na

classificação das doençasperiodontais e do diabetes ao longo dos anos, as mudanças nos

métodos para diagnosticar diabetese avaliar o controle da glicemia, a inadequação de estudos

controlados e a diferenças nos parâmetros periodontais ou variáveis dependentes obtidas,

devido a essa grande quantidade de variáveis, acaba-se por dificultar o diagnóstico dessa

possível influencia sobre o periodonto.

Os mecanismos pelos quais o diabetes pode contribuir para a periodontite

incluem mudanças vasculares, disfunção de neutrófilos, síntese de colágenos e predisposição

genética, além de mudanças na microbiota gengival (TOMITA ET AL, 2002).Atualmente existe

evidência científica que relaciona a doença periodontal como um empecilho para obter um

adequado controle metabólico no paciente diabético. A presença de infecções como a doença

periodontal leva à estimulação da resposta inflamatória resultando em situação de estresse,

que aumenta a resistência dos tecidos à insulina, piorando o controle do diabetes SOUSA ET AL

observaram que a terapia periodontal reduziu as necessidades de administração de insulina

pelo diabético.

Dessa forma é fundamental que o cirurgião-dentista participe da equipe

multiprofissional que cuida destes pacientes, sempre levando em consideração que para o

cuidado adequado dos mesmos, é preciso considerar os componentes do sistema de saúde, as

necessidades dos portadores da doença e os recursos locais, lembrando sempre de frisar o

quão importante é que se trabalhe com a educação em saúde, pois é a base para todas as

outras coisas, que sejam utilizados todos os profissionais da saúde e que haja uma contínua

avaliação da efetividade e da qualidade do tratamento dos pacientes. Para haver esse

envolvimento da equipe multidisciplinar, todos os profissionais deverão estar orientados a

identificar sinais e sintomas clássicos do diabetes mellitus e também devem conhecer o

protocolo da doença para encaminhar os pacientes para os profissionais adequados. Entre

estes, cita-se o odontólogo, que pode atuar em conjunto com toda a equipe para a assistência

integral à saúde dos pacientes.

Para que o cirurgião-dentista possa trabalhar de forma mais integrada com toda

equipe de saúde disponível e oferecer melhores condições para o cuidado dos pacientes

portadores do diabetes mellitus, é preciso que ele esteja atualizado no que se referem ao

distúrbio metabólico, suas consequências e necessidades dos seus portadores. Devido à

importância da conservação da saúde oral e o importante papel do cirurgião-dentista na

promoção e manutenção do bem-estar e qualidade de vida do paciente portador do diabetes

mellitus (Terra, Goulart &Bavaresco, 2011).Essa atualização se faz precisa, porque as

manifestações clínicas e a sintomatologia bucal dos pacientes diabéticos podem variar desde

um estágio mínimo até um mais grave e dependem do tipo de alteração hiperglicêmica

existente, de um controle do tratamento e do tempo decorrido do descobrimento da doença

(Moret, Muller &Yuraima, 2002).

O diabetes exige um conhecimento profundo de todos os profissionais de saúde

que lidam com o diagnóstico das lesões bucais, já que possui vários fatores intervenientes na

condição bucal do paciente. Portanto, é necessário saber diagnosticar, prescrever e manejar

corretamente o paciente diabético, eliminando riscos de complicações e melhorando

qualitativamente sua vida.

O diabetes mellitus não tem cura e sua abordagem terapêutica inclui: dieta,

atividade física, educação, apoio psicossocial e medicamentos para controle da hiperglicemia.

Para que se consiga melhor resultado, o paciente e sua família devem ser orientados quanto à

importância do tratamento, assim como, os riscos que o mesmo corre ao abandonar o

tratamento, deixando o mesmo ciente que tomas alguns cuidados e abandonar outros,

também lhe acarretarão em riscos de complicações crônicas e agudas.

As principais complicações crônicas do diabetes mellitus são nefropatia,

retinopatia, neuropatia e doença macrovascular. As complicações agudas, hipoglicemia e

hiperglicemia, são discutidas a seguir:

Hipoglicemia:

- Definição: glicemia < 70 mg/dL.

- Causas: dose excessiva de insulina ou hipoglicemiantes orais, omissão ou atraso das refeições, ingestão de álcool, exercícios prolongados, insuficiência renal, má absorção intestinal, drogas com ação hipoglicemiante (anti-inflamatórios não hormonais).

- Sintomas: adrenérgicos (tremor, sudorese, palidez, taquicardia, palpitação, fome) e neuroglicopênicos (cefaleia, tontura, sonolência, irritabilidade, fraqueza, confusão mental, visão turva, incoordenação motora, desmaio, convulsão e coma).

- Diagnóstico: a suspeita de hipoglicemia deve ser confirmada medindo-se a glicemia capilar. Caso isso não seja possível, o paciente sintomático deverá ser tratado como se apresentasse uma verdadeira hipoglicemia.

- Tratamento: o tratamento depende da gravidade. O paciente consciente deverá ingerir o equivalente a 15 gramas de glicose: 1 comprimido de glicose, 1 sachê de mel ou açúcar, 1 copo de suco de frutas ou de refrigerante, 1 colher de sopa rasa de açúcar, 2 balas de mel ou 3 colheres de geleia. Na falta desses, ingerir qualquer outro alimento com açúcar. Em seguida, monitorar a glicemia capilar a cada 15 minutos, até a sua normalização. O paciente inconsciente não deverá receber nada por via oral, com exceção de um pouco de açúcar aplicado na bochecha. O tratamento ideal para esses casos é a administração de glicose a 10% por via endovenosa (em média 30-50 ml).

Hiperglicemia

- Definição: em diabéticos, glicemia > 140-180 mg/dL, a depender do grau de controle desejado.

- Causas: omissão ou subdose de insulina ou hipoglicemiantes orais, excessos alimentares, medicamentos que aumentam a glicemia (corticoides), infecções, cirurgia, estresse físico, traumático, metabólico ou emocional.

- Sintomas: poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, hálito cetônico (odor de maçã ou fruta passada, na respiração). Se não controlada, a hiperglicemia pode evoluir para cetoacidose diabética, que se caracteriza por taquicardia, hipotensão, náusea, vômito, dor abdominal, desidratação (mucosa oral seca, saliva espessa), respiração de Kussmaul (respiração rápida e profunda), alteração do sensório, choque e coma.

- Diagnóstico: a suspeita de hiperglicemia deve ser confirmada pela medida da glicemia capilar.

- Tratamento: nos casos leves, o paciente fará os ajustes de doses orientados por seu médico. Na hiperglicemia grave, o paciente deveráser encaminhado para uma Unidade de Emergência.

As manifestações bucais observadas no paciente com DM, embora não específicas

dessa doença, têm sua incidência ou progressão favorecida pelo descontrole glicêmico. Diante

disso, faz-se necessário, uma atenção especial ao paciente portador de Diabetes Mellitus, o

presente estudo visa a elaboração de um protocolo de atendimento clínico ao paciente

odontológico portador de Diabetes Mellitus na Atenção Primaria à Saúde abordando os

principais cuidados e procedimentos ao tratar esse paciente.

PROCEDIMENTOS E CUIDADOS NESCESSÁRIOS

Grande parte dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 desconhecem a sua

doença. Portanto, o cirurgião dentista deve estar atento para suspeitar dos casos não

diagnosticados, encaminhando para o médico assistente os indivíduos que apresentem

sintomatologia oral (candidíase, xerostomia) ou sistêmica sugestiva de DM1 sendo elas a

poliúria, polidispsia, polifagia, perda de peso ou DM2 sendo a obesidade, dislipidemia e

hipertensão (ALVES ET AL, 2006).

Pacientes que apresentam história positiva devem ser encaminhados a um

laboratório de análise clínica ou ao médico, para uma avaliação adicional, antes de ser iniciado

o tratamento odontológico.

O diagnóstico, tratamento e controle dos pacientes portadores de DM requerem

um conhecimento detalhado do processo da patologia. Contudo, nota-se a falta de informação

dos profissionais quanto à forma mais adequada de lidar com este tipo de paciente. Diante

disso, ao investigar a história clínica do paciente, o Cirurgião Dentista deve incluir perguntas

que remetam para a tríade sintomática do DM, assim como para a perda de peso e os níveis

recentes de glicose.

O paciente que sabe ser portador de Diabetes deve informar: a classificação

(tipo); a terapia que está sendo utilizada; o nível de controle metabólico e a presença de

complicações secundárias da doença. O mesmo deve ser questionado especificamente sobre a

duração da doença, a ocorrência de hipoglicemias, a história de hospitalizações e modificações

no regime terapêutico.

O tratamento deste paciente é multidisciplinar, sendo de fundamental

importância oencaminhamento ao endocrinologista para avaliação e controle já na primeira

consultae sempre que se for intervir em endodontia, periodontia sub-gengival e cirurgia.

A solicitação de hemograma completo, coagulograma, hemoglobina glicosilada

eglicemia em jejum deverão ser feitas no começo do tratamento, pois muitas vezes estes

pacientes estão descompensados apesar de estarem tomando suamedicação e fazendo dieta,

por apresentarem focos infecciosos orais.O exame radiológico é de fundamental importância

no diagnóstico destes,principalmente com uma radiografia panorâmica anual e periapicais

sempre que sesuspeitar de focos isolados, necrose pulpar, abscessos crônicos, cistos e

granulomas (CAMPOS, 2003).

A reabsorção óssea é comum nestes pacientes, devido a problemas periodontais

sérios,causando mobilidade e perdas dos dentes.

As dosagens e o tempo de administração da medicação devem ser determinados,

pois uma variedade de medicações pode alterar o controle de glicemia, pela interferência na

ação da insulina ou no metabolismo dos carboidratos.

A ação hipoglicemiante das sulfoniuréias pode ser potencializada pelas drogas de

alto teor de proteínas como os salicilatos, dicumerol, bloquedados ß-adrenérgicos, inibidores

de monoamina oxidase, sulfonamidas e inibidores da enzima convertora da angiotensina. A

epinefrina, os corticosteróides, os tiazídicos, os contraceptivos bucais e os bloqueadores dos

canais de cálcio podem causar hiperglicemia.

As consultas de pacientes portadores de DM devem ser curtas e no início da

manhã, uma vez que os níveis endógenos de corticosteróides neste período são geralmente

altos, portanto os procedimentos estressantes podem ser mais bem tolerados. No caso de

uma consulta demorada, especialmente se esta se prolongar pelo tempo da refeição normal,

deve-se interromper o atendimento para uma refeição rápida. Ressalta-se que o paciente deve

manter a sua dieta e terapêutica normais antes da consulta.

O uso de antibióticos para pacientes com bom controle glicêmico é semelhante ao

de não diabéticos, ou seja, só deve ser realizada quando existirem sinais e sintomas sistêmicos

de infecção. Nos pacientes com doença mal controlada, mesmo na ausência de sinais e

infecção, preconiza-se profilaxia antibiótica nos procedimentos que geram bacteremia

importante O uso profilático de antibióticos no pré e no pós-operatório deve serconsiderado

para diminuir os riscos de infecção. Além disso, a pressãoarterial deve ser monitorada, visto

que pacientes diabético possuem um maiorrisco de desenvolverem hipertensão.

Lembrando sempre que, ao atender um paciente diabético, faz-se necessário que

o cirurgião dentista contate o médico responsável pelo cuidado e tratamento do paciente em

questão, facilitando a terapêutica e diminuindo o risco de interações medicamentosa e

reações adversas.

Os Fluxogramas 1, 2, 3 e 4 explicam de maneira bem objetiva o protocolo de

atendimento do paciente odontológico portador de diabetes mellitus na atenção primária à

saúde.

Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/premio2010/especializacao/

trabalho_betinaterra_mh_e.pdf