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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE RADIOLOGÍA
“Utilidad de la uretrocistografia, en la identificación de reflujo vesicoureteral
mediante fluoroscopía en pacientes de 10 a 45 años del hospital AXXIS de la
ciudad de Quito en el período de junio a diciembre 2015”
Trabajo de Titulación previo a la obtención del Título de Licenciado en
Radiología
Arévalo Granizo Eduardo Marcelo
Zapata Mayorga Patricio Javier
TUTORA: Lcda. Jimena María Arregui Espinoza
Quito, 2016
ii
Dedicatoria
Dedicamos este trabajo, a nuestros padres ya que con su ejemplo de lucha, trabajo y
constancia nos enseñaron a cumplir las metas propuestas en nuestras vidas y nos apoyan de
toda manera para salir adelante cada día.
Con mucho amor dedicamos a nuestras esposas e hijos, motivo esencial de todos nuestros
esfuerzos, en gratitud a su amor, su comprensión y grata compañía, en las largas noches de
entrega estudiantil.
Esta tesis de grado es con afecto familiar, a todos y cada uno de los integrantes de nuestros
núcleos familiares, ya que fueron el apoyo profundo para desarrollar con plenitud este
estudio.
Son ellos a quienes les damos nuestros más sinceros agradecimientos, por haber estado
presentes cuando más los necesitábamos y por habernos impulsado y apoyado para la
culminación del presente trabajo investigativo.
Arévalo Granizo Eduardo Marcelo.
Zapata Mayorga Patricio Javier
iii
Agradecimiento
Haciendo honor al enorme compromiso institucional que siento para con la Universidad
Central del Ecuador, y su prestigiada Carrera de Radiología, dejo constancia de mi gratitud
perenne en la persona de sus dignas autoridades por haberme brindado la oportunidad de
acceder al privilegio que hoy en día constituye la educación superior.
Manifestamos nuestro agradecimiento primeramente a Dios, quien nos dio la vida y la salud
para continuar con cada sueño y metas propuestas en el transcurso de nuestras vidas.
Agradecemos también a todos los insignes docentes que participaron generosamente en
nuestra formación profesional, y de manera especial dejo constancia de gratitud a la Lcda.
Jimena Arregui, directora de nuestro trabajo de fin de carrera, excelente maestra y brillante
profesional de la docencia, quien con sapiencia y dedicación dirigiera magistralmente el
desarrollo del presente estudio.
Arévalo Granizo Eduardo Marcelo.
Zapata Mayorga Patricio Javier
iv
AUTORIZACIÓN DE LA PUBLICACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Nosotros, Eduardo Marcelo Arévalo Granizo y Patricio Javier Zapata Mayorga, en calidad de
autores del Trabajo de Titulación realizado sobre: “Utilidad de la uretrocistografia en la
identificación de reflujo vesicoureteral mediante fluoroscopía en pacientes de 10 a 45 años
del hospital AXXIS de la ciudad de Quito en el período de Junio a Diciembre 2015”, por la
presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los
contenidos que me pertenecen o de parte de los que contiene esta obra, con fines
estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autores nos corresponden, con excepción de la presente autorización,
seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8,
19 y demás pertinentes de la Ley Propiedad Intelectual y su Reglamento.
Quito, 20/Septiembre/2016
Eduardo Marcelo Arévalo Granizo. Patricio Javier Zapata Mayorga.
CI: 060312135-1 CI: 050304966-0
Telf: 0987258306 Telf: 0986687973
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
v
APROBACIÓN DEL TUTORA DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
En mi calidad de Tutora del Trabajo de Titulación, presentado por EDUARDO MARCELO
ARÉVALO GRANIZO Y PATRICIO JAVIER ZAPATA MAYORGA, para optar por el
Grado de Licenciado en Radiología; cuyo título es: UTILIDAD DE LA
URETROCISTOGRAFÍA, EN LA IDENTIFICACION DE REFLUJO
VESICOURETERAL MEDIANTE FLUOROSCOPÍA EN PACIENTES DE 10 A 45
AÑOS DEL HOSPITAL AXXIS DE LA CIUDAD DE QUITO EN EL PERÍODO DE
JUNIO A DICIEMBRE 2015, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos
suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del tribunal
examinador que se designe.
En la ciudad de Quito a los 27 días del mes de junio de 2016.
Lcda. Jimena María Arregui Espinoza.
DOCENTE-TUTORA
C.C. 020046916-1
vi
APROBACIÓN DEL TRIBUNAL
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el informe de titulación “UTILIDAD DE
LA URETROCISTOGRAFÍA, EN LA IDENTIFICACION DE REFLUJO
VESICOURETERAL MEDIANTE FLUOROSCOPÍA EN PACIENTES DE 10 A 45
AÑOS DEL HOSPITAL AXXIS DE LA CIUDAD DE QUITO EN EL PERÍODO DE
JUNIO A DICIEMBRE 2015”, presentado por: EDUARDO MARCELO ARÉVALO
GRANIZO Y PATRICIO JAVIER ZAPATA MAYORGA
Para la constancia certifican,
Ing. Roberto Esteves Lcda. Elida Hidalgo
_______________________________ ____________________________
PRESIDENTE VOCAL
Msc. Hernán Peñafiel
______________________________
VOCAL
vii
Lista de contenidos
Contenido
Dedicatoria ............................................................................................................................. ii
Agradecimiento .................................................................................................................... iii
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL. ................................................... iv
APROBACIÓN DEL TUTORA DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ................................ v
RESUMEN ........................................................................................................................ xiii
ABSTRACT ........................................................................................................................ xiv
Introducción ........................................................................................................................... 1
CAPITULO I ........................................................................................................................ 4
1. Problema ............................................................................................................................ 4
1.1. Planteamiento del problema. ................................................................................... 4
1.2. Formulación del problema. ...................................................................................... 5
1.3. Preguntas directrices ................................................................................................ 5
1.4. Objetivos .................................................................................................................. 5
1.5. Justificación ................................................................................................................. 6
CAPITULO II ...................................................................................................................... 10
2. Antecedentes ................................................................................................................. 10
2.1 H ospital AXXIS ................................................................................................... 10
2.2. Fluoroscopía ......................................................................................................... 11
2.3. Fluoroscopía digital ................................................................................................. 15
2.4. Marco teórico .......................................................................................................... 18
2.5 Reflujo vesicoureteral ............................................................................................. 27
2.5.8 Tratamiento del reflujo vesicoureteral .................................................................... 33
Reflujo primario.- ................................................................................................................ 33
Reflujo secundario ............................................................................................................... 34
2.6 Protocolo ................................................................................................................. 39
3. Fundamentación legal ................................................................................................... 47
3.1 Estatuto de la Universidad Central del Ecuador ..................................................... 47
4. Caracterización de las variables matriz de variables .................................................... 48
CAPITULO III ..................................................................................................................... 51
3. Metodología ..................................................................................................................... 51
3.1 Tipo de investigación.............................................................................................. 51
viii
3.2 Diseño de la investigación ...................................................................................... 51
3.3 Universo.................................................................................................................. 51
3.4 Muestra ................................................................................................................... 51
3.5 Métodos, técnicas e instrumentos de recolección de datos .................................... 52
3.6. Descripción del equipo de fluoroscopía del Hospital AXXIS ............................... 52
3.7 Distribución y estadística de análisis e interpretación de los datos ........................ 58
3.7.2 Atención mensual en el AXXISCAN de junio a diciembre del 2015 ..................... 60
3.7.4 Causas de reflujo vesicoureteral - junio a diciembre del 2015 ............................... 62
3.7.6 Síntomas de reflujo vesicoureteral en pacientes atendidos en el hospital
AXXISCAN de la ciudad de quito en el período de junio a diciembre del 2015 ................ 65
3.8 Discusión ................................................................................................................ 66
3.9 Conclusiones ........................................................................................................... 67
3.10 Recomendaciones ................................................................................................. 68
CAPITULO IV..................................................................................................................... 69
4. Aspectos administrativos .............................................................................................. 69
4.1 Recursos Humanos ..................................................................................................... 69
4.2 Recurso Financiero-Presupuesto ................................................................................ 70
4.3. Cronograma de actividades ................................................................................... 71
5. Bibliografía .................................................................................................................. 73
Gráficos ................................................................................................................................ 77
ix
Listado de figuras
Figura 1 ................................................................................................................................ 48
Matriz de las variables ......................................................................................................... 48
Figura 2 ................................................................................................................................ 58
Universo y muestra registrada ............................................................................................. 58
Figura 3 ................................................................................................................................ 60
Atención mensual de Junio a Diciembre ............................................................................. 60
Figura 4 ................................................................................................................................ 61
Pacientes atendidos por género ............................................................................................ 61
Figura 5 ................................................................................................................................ 62
Causas de reflujo vesicoureteral .......................................................................................... 62
Figura 6 ................................................................................................................................ 63
Causas de reflujo en hombres y mujeres .............................................................................. 63
Figura 7 ................................................................................................................................ 65
Síntomas de reflujo vesicoureteral ....................................................................................... 65
x
Listado de tablas
Tabla 1 ..................................................................................................................................... 54
Leyenda del equipo. ................................................................................................................. 54
Tabla 2 ..................................................................................................................................... 54
Elementos del equipo ............................................................................................................... 54
Tabla 3 ..................................................................................................................................... 55
Datos técnicos del equipo. ....................................................................................................... 55
Tabla 4 ..................................................................................................................................... 56
Datos técnicos del colimador. .................................................................................................. 56
Tabla 5 ..................................................................................................................................... 57
Datos técnicos de generador de rayos x. .................................................................................. 57
Tabla 6 ..................................................................................................................................... 57
Condiciones ambientales para el servicio ................................................................................ 57
Tabla 7 ..................................................................................................................................... 58
Universo y muestra registrada ................................................................................................. 58
Tabla 8 ..................................................................................................................................... 60
Atención mensual de Junio a Diciembre ................................................................................. 60
Tabla 9 ..................................................................................................................................... 61
Pacientes atendidos por género ................................................................................................ 61
Tabla 10 ................................................................................................................................... 62
Causas de reflujo vesicoureteral .............................................................................................. 62
Tabla 11 ................................................................................................................................... 63
Causas de reflujo en hombres y mujeres .................................................................................. 63
Tabla 12 ................................................................................................................................... 65
Síntomas de reflujo vesicoureteral ........................................................................................... 65
Tabla 13 ................................................................................................................................... 69
Recursos humanos ................................................................................................................... 69
Tabla 14 ................................................................................................................................... 70
Presupuesto .............................................................................................................................. 70
Tabla 15 ................................................................................................................................... 71
Cronograma de actividades ...................................................................................................... 71
xi
Listado de gráficos
Grafico 1 .............................................................................................................................. 77
Hospital AXXIS ................................................................................................................... 77
Grafico 2 .............................................................................................................................. 77
Fluoroscopio digital ............................................................................................................. 77
Grafico 3 .............................................................................................................................. 78
Diseño del primer fluoroscopio ........................................................................................... 78
Grafico 4 .............................................................................................................................. 78
Anatomía de los uréteres, vejiga, uretra............................................................................... 78
Grafico 5 ............................................................................................................................. 79
Anatomía del sistema renal .................................................................................................. 79
Grafico 6 .............................................................................................................................. 79
Vejiga femenina y masculina ............................................................................................... 79
Grafico 7 .............................................................................................................................. 80
Uretra masculina y femenina ............................................................................................... 80
Grafico 8 .............................................................................................................................. 80
Porciones de la uretra masculina .......................................................................................... 80
Grafico 9 .............................................................................................................................. 81
Porciones de la uretra femenina (vista lateral) ..................................................................... 81
Grafico 10 ............................................................................................................................ 81
Porciones de la uretra masculina (vista lateral) ................................................................... 81
Grafico 11 ............................................................................................................................ 82
Reflujo vesicoureteral .......................................................................................................... 82
Grafico 12 ........................................................................................................................... 82
Clasificación del reflujo vesicoureteral ............................................................................... 82
Grafico 13 ............................................................................................................................ 83
Diagnóstico del reflujo vesicoureteral ................................................................................. 83
Grafico 14-15-16 .................................................................................................................. 83
Técnica Doopler ................................................................................................................... 83
Grafico 17 ............................................................................................................................ 85
Eco 3D-4D ........................................................................................................................... 85
Grafico 18 ............................................................................................................................ 85
Uretrocistografia miccional seriada (CUMS) ...................................................................... 85
xii
Grafico 19-20 ....................................................................................................................... 86
Uretrocistografia .................................................................................................................. 86
Grafico 21-22 ....................................................................................................................... 87
Cistosonografía .................................................................................................................... 87
Grafico 23 ............................................................................................................................ 88
Escintigrafia con DMSA ...................................................................................................... 88
Grafico 24-25 ....................................................................................................................... 88
Uro resonancia magnética .................................................................................................... 88
Grafico 26 ............................................................................................................................ 89
Fluoroscopio OPTIMUS 50 ................................................................................................. 89
xiii
TÍTULO: “Utilidad de la uretrocistografia, en la identificación de reflujo vesicoureteral
mediante fluoroscopía en pacientes de 10 a 45 años del hospital AXXIS de la ciudad de Quito
en el período de junio a diciembre 2015”
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo
Patricio Javier Zapata Mayorga
Tutora: Lcda. Jimena María Arregui Espinoza
RESUMEN
El reflujo vesicoureteral ocurre cuando la orina retrocede de manera anormal desde la vejiga
por los uréteres (conductos delgados que conectan los riñones con la vejiga). Al retroceder, la
orina llega a los riñones y esto puede causar infección, cicatrices e, incluso, daño renal a
largo plazo si no se trata. La presencia de un síndrome de eliminación disfuncional puede
tener un papel importante en la patogenia del reflujo vesicoureteral, por lo que es importante
investigar siempre el patrón miccional de los pacientes con reflujo vesicoureteral. La
Uretrocistografía ha sido un método radiológico usado desde hace varias décadas, como
complemento del estudio y diagnóstico de la incontinencia urinaria de esfuerzo, los
resultados: Las causas de reflujo vesicoureteral en el género femenino corresponden las
siguientes patologías: Razón hereditario 57% (8 pacientes); Obstrucción del tracto Urinario
14%; Infección del Tracto Urinario 29%.
PALABRAS CLAVE: REFLUJO VESICOURETERAL / URETROCISTOGRAFÍA
/FLUOROSCOPÍA / CISTOGRAFÍA
xiv
TITLE: “Usefulness of urethra-cystography for identification of vesico -ureteral reflows through
fluoroscopy in 10- to 45-year patients of hospital AXXIS of Quito city, from june to december 2015”
Authors: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo
Patricio Javier Zapata Mayorga
Tutor: Lcda. Jimena María Arregui Espinoza
ABSTRACT
A vesico-ureteral reflux occurs when the urine usually goes back from the urine bladder through
ureters (slim ducts connecting kidneys with the urine bladder). When urine goes back, it gets kidneys
and can cause infection, scares, and even long-term damage if not treated. The dysfunctional disposal
syndrome can play a relevant role in the pathogenesis of the vesico-ureteral reflux; hence, important is
always finding maturational pattern of patients with vesico-ureteral reflux. Uretro-cistography has
been the x-ray method used since several decades ago, to complement screening and diagnosis of
effort urine in incontinence. Causes of vesico-ureteral reflux in women are due to the following
pathologies: hereditary 57%, obstruction of the urinary duct 14%; infection of the urinary duct 29%.
KEYWORDS: URINARY BLADDER REFLUX / URETHROCYSTOGRAPHY /
FLUOROSCOPY / CYSTOGRAPHY
I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document
in Spanish.
_
________________
Ernesto Andino
Certified Translator
IC:1703852317
1
Introducción
El reflujo vesicoureteral, es por excelencia la patología más buscada en los pacientes
con infección de las vías urinarias, actualmente se conocen con gran detalle los aspectos
técnicos de su reparación quirúrgica, así mismo con la aparición de los métodos
mínimamente invasivos es relativamente sencillo y con baja morbilidad realizar su
corrección. En los años recientes se han publicado un importante número de investigaciones
intentando dar respuesta a estos interrogantes. La Asociación Americana de Urología
publicó a finales del año 2010 sus guías de manejo del retorno de orina desde la vejiga al
uréter que resumen de alguna manera las conductas a seguir en esta patología (1).
En los años 60 y 70 del siglo XX, se estableció la relación entre el retorno de la orina
desde la vejiga al uréter y daño renal, investigaciones posteriores demostraron que solo la
orina infectada es responsable de la nefropatía del reflujo y que los reflujos de bajo grado
pueden ser dejados en observación recibiendo profilaxis antibiótica, mientras los niños crecen
la unión ureterovesical madura y como consecuencia se presenta mejoría.
El reflujo vesicoureteral se define como el paso retrógrado no fisiológico de la orina desde
la vejiga al uréter. Se denomina secundario al que está ocasionado por una clara causa
patogénica, como ocurre en los procesos obstructivos uretrales de causa anatómica (válvulas
de uretra posterior) o funcional (vejiga neurógena). Se denomina primario cuando no existe
una causa evidente y se supone que es debido a un defecto, bien anatómico o funcional, de la
propia unión ureterovesical (2).
La importancia en los niños ha venido determinada por su asociación con la presencia de
infecciones urinarias de repetición y el posible establecimiento de un daño renal crónico que
conduzca a la progresión a insuficiencia renal. Las malformaciones renales, y entre ellas el
reflujo vesicoureteral, siguen siendo la principal causa en el niño. Por tanto, el manejo
2
cuidadoso de estos pacientes a largo plazo es una pieza clave en políticas de prevención de la
insuficiencia renal terminal.
El reflujo vesicoureteral, es decir el paso de orina contra corriente de la vejiga al ureter, se
define como una disfunción de la unión vesicoureteral en ausencia de cualquier otra patología
vesical subyacente como vejiga neurógena, obstrucción infravesical, neoplasia vesical o
cirugía previa. El reflujo vesicoureteral resulta de un defecto de la maduración del
mesodermo mesonéfrico aunque la razón es desconocida y el mecanismo controvertido. La
mayoría de la literatura del reflujo vesicoureteral en niños y el vesicoureteral en adultos
apenas ha recibido la atención que merece.
Esto ha provocado que la causa de esta patología sea muy poco conocida y variable en
cada estudio. Parece ser que el mayor uso de la Uretrocistografía miccional para el estudio
del aparato urinario del adulto ha tenido como consecuencia un aparente aumento en la
incidencia del reflujo vesicoureteral del adulto.
Los trastornos anatómicos y fisiológicos que genera el reflujo vesicoureteral no tienden a
mejorar o suspenderse con el tiempo es algo limitado en los infantes. En el adulto, el reflujo
normalmente persiste conforme transcurre el tiempo. A pesar de los tratamientos médicos
como quirúrgicos que se aplican en adultos, el manejo del reflujo permanece en una larga y
reiterada discusión. La intervención quirúrgica solo debe ser considerada en los casos que el
riñón mantenga su función estable y la vía urinaria presente buena tonicidad. Se considera
que el tratamiento quirúrgico siempre está indicado, mientras que otros no pueden encontrar
ninguna ventaja en el manejo quirúrgico frente al manejo médico (3).
En una revisión de estudios recientes, llama la atención el poco interés que ha despertado
la prevalencia, sintomatología y fisiopatología del reflujo vesicoureteral, ya que los artículos
actuales centran su atención en la técnica de exploración (cistoscopia), procedimiento para
ver el interior de la vejiga y la uretra mediante un telescopio.
3
La Uretrocistografía es una exploración radiológica basada en el estudio del aparato
urinario. Los órganos y vías que participan en la excreción, en la cual estudiamos los:
riñones, uréteres, vejiga y uretra. Al paciente se le introduce un catéter a través de la uretra
hasta llegar a vejiga, se vacía ésta. A través de este catéter se empieza a rellenar de un medio
de contraste y se realizan radiografías de la vía urinaria. La exploración dura
aproximadamente 30 minutos, aunque puede ser frecuente que su duración se prolongue
debido a que es imprescindible realizar proyecciones radiológicas durante la micción y
requiere la colaboración del paciente. El objetivo de este estudio está indicado
fundamentalmente para la evaluación de diferentes alteraciones como descartar o confirmar
el reflujo vesicoureteral origen frecuente de infección urinaria en el niño, además de
diagnosticar otras posibles causas de infección urinaria como: estenosis uretral,
malformaciones, etc (4).
4
CAPITULO I
1. Problema
El Reflujo Vesicoureteral diagnosticado mediante Fluoroscopía en pacientes de 10 a 45
años atendidos en el Hospital AXXIS de la ciudad de Quito en el período de Junio a
Diciembre 2015.
1.1. Planteamiento del problema.
La selección del tema de investigación, es el resultado de la práctica pre profesional como
integrantes de la Unidad Médica del Hospital AXXIS para viabilizar la técnica médica de
diagnóstico por imagen como: la fluoroscopía que permite demostrar el reflujo vesicoureteral.
Ubicando el presente estudio en un contexto que permita comprender su origen y relaciones.
La fluoroscopía es una técnica de imagen usada en medicina para obtener imágenes en
tiempo real de las estructuras internas de los pacientes mediante el uso de un fluoroscopio.
Los fluoroscopios modernos acoplan la pantalla a un intensificador de imagen de rayos X y
una cámara de vídeo CCD, lo que permite que las imágenes sean grabadas y reproducidas en
un monitor. El uso de rayos X, un tipo de radiación ionizante, exige que los riesgos
potenciales de un procedimiento sean sopesados cuidadosamente frente a los beneficios
esperados para el paciente. Avances recientes incluyen la digitalización de las imágenes
capturadas y los sistemas detectores de paneles planos que reducen aún más la dosis de
radiación para los pacientes.
Por otra parte Stevens y Smith en 1937, identifican el rol fundamental del esfínter uretral
con respecto al sostén de la uretra, como factor determinante de la continencia urinaria.
Barnes, 1940 propuso que la pérdida de orina indeseada se daba por un aumento en las
fuerzas expulsivas y/o una disminución de la resistencia uretral. En 1961 Enhorning, afirmó
que la continencia dependía del resultado de la transmisión de la presión intra abdominal a la
vejiga y la uretra durante los periodos de tensión del abdomen. Concluyeron en ese entonces
5
que la incontinencia estaba determinada por una transmisión de presiones deficientes a la
uretra y que la intensidad de la incontinencia, era el resultado de las variaciones de la presión
uretral e intra abdominal, la respuesta uretral a la tensión mantenida y el grado de anomalías
en la presión uretral máxima..
El reflujo vesicoureteral es el paso de orina desde la vejiga hacia el uréter y el riñón. El
reflujo se clasifica en grados que van desde I a V según la intensidad. EI grado I sería el paso
de orina sólo al uréter y en el V se produce una gran dilatación del uréter y el reflujo llega
hasta el riñón. Comprendida la secuencia de sucesos celulares y tisulares (patogenia): Se
establece el origen y desarrollo del reflujo vesicoureteral en pacientes de entre 10 a 45 años
que acuden a la Unidad Médica del AXXIS en la ciudad de Quito.
1.2. Formulación del problema.
¿Cuál es la utilidad de la Uretrocistografía para el diagnóstico del Reflujo Vesicoureteral
mediante la fluoroscopía digital?
1.3. Preguntas directrices
¿La Uretrocistografía es la técnica más adecuada para la detección Reflujo Vesicoureteral
mediante fluoroscopía?
¿Cuáles son los factores de riesgo que desencadenan el Reflujo Vesicoureteral?
¿Cuáles son las causas y síntomas que provocan el Reflujo Vesicoureteral?
1.4. Objetivos
1.4.1. Objetivo general
Indicar la utilidad de la Uretrocistografía en la identificación de reflujo vesicoureteral
mediante la fluoroscopía en pacientes de 10 a 45 años del Hospital AXXIS de la ciudad de
Quito en el Período de Junio a Diciembre 2015.
6
1.4.2. Objetivos específicos
Determinar la muestra de estudio.
Conocer las causas más comunes que producen el Reflujo Vesicoureteral.
Determinar signos y síntomas de los pacientes con Reflujo Vesicoureteral.
Aplicar protocolos adecuados de atención en la Uretrocistografía.
1.5. Justificación
Ante las necesidades apremiantes de diagnóstico presentadas en las distintas instituciones
de Salud sobre el Reflujo Vesicoureteral que consiste en el paso de orina desde la vejiga
hacia el uréter y el riñón; la clasificación en grados que va desde I a V según la intensidad. EI
grado I sería el paso de orina sólo al uréter y en el V se produce una gran dilatación del uréter
y el reflujo llega hasta el riñón.
Patología identificada mediante la Uretrocistografía que es el examen fundamental desde
hace mucho tiempo para diagnosticar la estenosis de uretra. La búsqueda tecnológica de
mejores métodos diagnósticos y considerando que un espacio hueco con líquido en su interior
es captado adecuadamente por la ultrasonografía ha llevado a muchos investigadores a
realizar esta innovadora pero efectiva pauta diagnóstica. En la sociedad médica local
(ecuatoriana); son pocas las instituciones públicas que cuentan con apropiados estudios de
gabinete.
El aumento del reflujo vesicoureteral es una de las anomalías congénitas más comunes
reconocidas en humanos. Su prevalencia se estima entre un 0,5 y un 1,5 % de la población
pediátrica general. En contraste con la escasez de casos descubiertos por procedimientos de
cribado universales, se ha observado una alta prevalencia (del 8 al 26 %) en hermanos
asintomáticos de niños con reflujo y una incidencia incluso mayor en descendientes de
individuos con historia de reflujo, que en algunas series llega al 66% (5).
Habitualmente se descubre en exploraciones radiológicas realizadas por infección del
7
tracto urinario. Se ha publicado una incidencia de reflujo del 20 al 50 % de los niños con tales
infecciones, aunque esta asociación con infección del tracto urinario disminuye con la edad
(6).
Los factores desencadenantes (alimentación inadecuada, predisposiciones congénitas,
mala deglución, etc.) pueden convertir al paciente en blanco directo de problemas y cuyo
resultado puede derivar en la alteración de la Salud corporal del mismo. Todo lo anterior
permite realizar un estudio urgente que diagnostique la existencia de algún problema de
reflujo vesicoureteral, a fin de dar soluciones prácticas, a estos.
El interés científico de la presente investigación, se basa en la importancia del diagnóstico
de Reflujo Vesicoureteral en pacientes de edades comprendidas entre 10 a 45 años; caso
específico del Hospital AXXIS y su Unidad Médica AXXISCAN; que por tratarse de
pacientes con predisposición a la patología analizada se consideran más susceptibles a sufrir
o padecer dichos problemas.
Actualmente según las alternativas de diagnóstico sobre la utilidad de la Uretrocistografía
en las cuales su Unidad Médica AXXISCAN deben brindar la atención debidamente
protocolizada, situación que ha generado que esta se recargue de trabajo y por consiguiente
es en el personal en quien se materializa esta sobrecarga. Con esta investigación se permitirá
levantar un informe que exponga datos, cifras y porcentajes de población con problemas de
Reflujo Vesicoureteral, y brindar tratamiento de acuerdo a los resultados obtenidos.
El desarrollo de la presente investigación, sobre la utilidad del Uretrocistografía en las
distintas Unidades Médicas de la localidad y el país, además de mejorar el conocimiento y la
calidad de los protocolos obtenidos, contribuirá a la ampliación y mejoramiento del
desempeño laboral radiológico y del apropiado diagnóstico; puesto que un profesional
involucrado con mejorar salud física de sus pacientes, brindará un servicio eficiente, efectivo
y cálido a la comunidad de igual forma a los grupos más desprotegidos. Mediante un
8
abordaje más humano, ya que es el personal quien conoce el ámbito territorial y el contexto
sociocultural en que ejercen sus acciones y deberá estar capacitado en todo sentido para
asumir mejor sus responsabilidades.
Es por ello que a través de este estudio se pretende dar pronta respuesta a través del
diagnóstico del reflujo Vesicoureteral y de una propuesta de salud integral, con visión
preventiva y de rehabilitación.
Además de consolidar futuros estudios sobre esta problemática, que permitirá extenderse a
todas aquellas instituciones que velen por la seguridad e higiene integral de sus pacientes, con
el fin único de generar una mejor calidad de servicio de forma directa a los usuarios; de
acuerdo a los resultados que se obtengan, articular una estrategia realista que incida en
minimizar y ayude a la solución de dichos problemas.
El interés investigativo, el esfuerzo humano, ético y profesional de indagar y proponer
posibles soluciones sobre la problemática planteada, es una alternativa viable debido a que la
población analizada se encuentra al alcance de la investigación en el Hospital AXXIS y su
Unidad Médica AXXISCAN.
La existencia de reflujo vesicoureteral en adultos ha sido registrada en la literatura aunque
no existen muchos datos sobre su incidencia. Sugirieron (Lipsky & Chisholm, 2008) (7) en
1971 que la incidencia del reflujo en adultos podría ser más alta que la comunicada en la
literatura. Autores como Valadka y cols. En 1960, Dodge en 1963 (6) y Ross en 1965
informaron de incidencias que variaban entre el 4 y el 25%.
Sin embargo, otros como Estas y Brooks en 1970 después de estudiar 903 cistografías en
adultos encontraron que el 5% de estas presentaban reflujo.
En 1977 Viville y cols. En su publicación mencionaron que Murnaghan en 1965 encontró
un 8% de reflujo en adultos que habían presentado infecciones urinarias (8). Para Baker, en
1966, este porcentaje fue del 5,2% en 210 adultos explorados (9). En 1990 Chapple,
9
estudiando 519 cistografías realizadas en hombres encontró un 5,1% de reflujos primitivos
(10). En una publicación reciente del año 2005, se estudiaron con cistografía a 86 mujeres
jóvenes que habían presentado piel nefritis no complicadas. Sólo 2 de ellas presentaron
reflujo vesicoureteral entre las 86 mujeres, lo que supone un 2,3% (11).
Un estudio realizado por Scott en 1977 encontró una frecuencia equivalente entre los dos
sexos, aunque la mayoría de estudios constatan una preponderancia por el sexo femenino con
una relación 3:1, predominancia más acentuada en el reflujo primario (12). Clásicamente el
reflujo primitivo que aparece en adultos, se suele presentar entre la segunda y tercera decena,
sin embargo en el varón la frecuencia aumenta a partir de los 60 y 70 años, a expensas de
reflujo secundario por otras patologías asociadas. Hipertensión arterial, infecciones urinarias,
reflujos primitivos, pielonefritis no complicadas (13).
Según Köhler este hecho, sería en parte debido a que las mujeres presentan más fácilmente
infecciones urinarias en comparación con el varón facilitando el diagnóstico de reflujo. En
cambio, la nefropatía por reflujo es más severa en el varón asociada más frecuentemente a
lesiones renales bilaterales, posiblemente debido a la menor sintomatología en el varón (14).
El reflujo vesicoureteral es una de las anomalías congénitas más comunes
reconocidas en humanos. Su prevalencia se estima entre un 0,5 y un 1,5 % de la
población pediátrica general. En contraste con la escasez de casos descubiertos por
procedimientos de cribado universales, se ha observado una alta prevalencia (del 8 al
26 %) en hermanos asintomáticos de niños con reflujo y una incidencia incluso mayor
en descendientes de individuos con historia de reflujo, que en algunas series llega al
66%. Habitualmente se descubre en exploraciones radiológicas realizadas por
infección del tracto urinario. Se ha publicado una incidencia de reflujo del 20 al 50 %
de los niños con tales infecciones, aunque esta asociación con infección del tracto
urinario disminuye con la edad (15) .
10
CAPITULO II
2. Antecedentes
2.1 H ospital AXXIS
Para lograr estos objetivos institucionales, Hospifuturo S. A., cuenta con una estructura
organizacional de tipo matricial, que difiere de las estructuras tradicionales de los hospitales
del país. Esta estructura confiere papel trascendente en la gestión hospitalaria a sus unidades,
quienes tienen autonomía, pero responden al paraguas institucional de AXXIS, quien dicta las
políticas de atención, calidad y financieras. La gran ventaja de esta Estructura es la rápida y
eficiente respuesta a los requerimientos de sus clientes, en especial del paciente que acude en
busca de soluciones integrales de salud (Grafico 1).
Garantizar permanentemente la satisfacción común de los clientes.
Promover una cultura de servicio con procesos de mejora continua encaminados a la
calidad.
Lograr una comunicación efectiva y eficiente para proyectar una imagen positiva de
AXXIS Hospital y sus unidades médicas, con el fin de alcanzar un mayor impacto
entre sus grupos de interés.
Posicionar a AXXIS Hospital como una organización que trabaja bajo una plataforma
de responsabilidad social.
Centro de diagnóstico por imagen con el más alto nivel tecnológico del país. Nuestros
servicios son:
2 unidades de Rayos X convencional digitalizado
3 unidades de ecografía (3D, 4D, Doppler, Endocavitario)
Angiografía digital (próxima operación)
Densitometría Ósea
Intervencionismo por imagen
11
Mamografía digital
Panorámica Dental Digital
Resonancia Nuclear Magnética 3.0 T (Espectroscopia, Tractografía, Angioresonancia,
Colagioresonancia, Uro resonancia)
Tomografía digital de 64 filas ( Angio TAC y Endoscopía virtual)
2.1.1 Misión
Somos una organización centrada en la satisfacción del cliente, comprometida en
ofrecer atención de calidad, basada en nuestra filosofía corporativa orientada en el
mejoramiento continuo de nuestros procesos, con una comunicación efectiva y eficiente y
socialmente responsable.
2.1.2 Visión
Ser una organización que maneje prevención, atención, administración, investigación
y asesoría en la gestión de salud, con proyección nacional e internacional,
caracterizándose por contar con procesos eficientes y bajo una plataforma de responsabilidad
social.
2.2. Fluoroscopía
La fluoroscopía o radioscopia es una técnica de imagen usada en medicina para obtener
imágenes en tiempo real de las estructuras internas de los pacientes mediante el uso de un
fluoroscopio. En su forma más simple, un fluoroscopio consiste en una fuente de rayos X y
una pantalla fluorescente entre las que se sitúa al paciente. Sin embargo, los fluoroscopios
modernos acoplan la pantalla a un intensificador de imagen de rayos X y una cámara de
vídeo CCD, lo que permite que las imágenes sean grabadas y reproducidas en un monitor.
El uso de rayos X, un tipo de radiación ionizante, exige que los riesgos potenciales de un
procedimiento sean sopesados cuidadosamente frente a los beneficios esperados para el
paciente. Aunque los médicos siempre intentan usar dosis bajas de radiación durante las
12
fluoroscopias, la duración de un procedimiento típico resulta a menudo en una dosis
absorbida relativamente alta para el paciente. Avances recientes incluyen la digitalización de
las imágenes capturadas y los sistemas detectores de paneles planos que reducen aún más la
dosis de radiación para los pacientes (16) (Grafico 2).
2.2.1. Historia
El comienzo de la fluoroscopía se remonta hasta el 8 de noviembre de 1895,
cuando Wilhelm Roentgen advirtió que una pantalla de platino cianuro de bario fluoresceína
como resultado de la exposición a lo que más tarde bautizaría como rayos X. Pocos meses
después de este descubrimiento se construyeron los primeros fluoroscopios. Thomas
Edison descubrió rápidamente que las pantallas de wolframato de calcio producían imágenes
más brillantes, y se le atribuye el diseño y fabricación del primer fluoroscopio disponible
comercialmente. En sus inicios, fueron muchas las predicciones de que las imágenes en
movimiento obtenidas mediante fluoroscopía reemplazarían completamente a
las radiografías estáticas de rayos X, pero la superior calidad diagnóstica de éstas evitó que se
cumplieran tales vaticinios.
La ignorancia de los efectos dañinos de los rayos X hizo que no existiesen procedimientos
de protección ante las radiaciones como los disponibles en la actualidad. Científicos y
médicos ponían a menudo sus manos directamente en el haz de rayos X, lo que les
provocaba quemaduras por radiación. También aparecieron usos triviales para esta
tecnología, incluyendo los usados en zapaterías en las décadas de 1930 a 1950 para probarse
zapatos.
Debido a las limitaciones de la luz producida por las pantallas fluorescentes, los
primeros radiólogos necesitaban realizar las exploraciones en habitaciones oscuras,
acostumbrando previamente sus ojos para incrementar su sensibilidad a la luz. Al situarse tras
la pantalla, el radiólogo recibía una dosis de radiación importante.
13
Wilhelm Trendelenburg desarrolló en 1916 las gafas de adaptación al rojo para resolver el
problema de la adaptación ocular a la oscuridad, estudiada previamente por Antoine Beclere.
La luz roja resultante de la filtración de las gafas sensibilizaba correctamente los ojos del
radiólogo antes de la exploración al mismo tiempo que le permitía recibir suficiente luz como
para funcionar normalmente.
El desarrollo del intensificador de imagen de rayos X y la cámara de televisión en los años
1950 revolucionaron la fluoroscopía. Las gafas de adaptación al rojo se hicieron obsoletas
gracias a que los intensificadores de imagen permitían que la luz producida por la pantalla
fluorescente fuese amplificada, de forma que pudiera ser vista incluso en una habitación
iluminada. La adición de la cámara permitió la visualización de la imagen en un monitor, de
forma que el radiólogo pudiera ver las imágenes en una habitación separada, lejos del riesgo
de exposición radiactiva.
Posteriores mejoras en los fósforos de las pantallas, los intensificadores de imagen e
incluso detectores de paneles planos han permitido una mayor calidad de imagen al tiempo
que reducían la dosis de radiación para el paciente. Los fluoroscopios modernos usan
pantallas de yoduro de cesio y producen imágenes con poco ruido, asegurando que la dosis de
radiación sea mínima al tiempo que se obtienen imágenes de calidad aceptable
2.2.2. Riesgos
Debido a que la fluoroscopía implica el uso de rayos X, un tipo de radiación ionizante,
todo el procedimiento fluoroscópico suponen un riesgo de salud potencial para el paciente.
Las dosis de radiación que éste recibe dependen enormemente de su tamaño, así como de la
duración de la prueba, estando la dosis típica sobre 20-50 mGy/min. El tiempo de exposición
depende de la exploración a realizar, habiéndose documentado sesiones de hasta 75 minutos.
14
Debido a la larga duración de algunas pruebas, además de los efectos de la radiación como
inductora ocasional de cáncer, se han observado efectos directos de la radiación,
desde eritema suave (equivalente a una quemadura solar) hasta quemaduras más importantes.
2.2.3. Diseño del fluoroscopio
Los primeros fluoroscopios consistían en una fuente de rayos X y una pantalla
fluorescente entre las que se situaba al paciente. Cuando los rayos X atraviesan al paciente
son atenuados en diverso grado a medida que interacciona con las diferentes estructuras
internas del cuerpo, arrojando una sombra de las mismas sobre la pantalla fluorescente. Las
imágenes de la pantalla son producidas por las interacciones de los rayos X no atenuados con
los átomos, que mediante el efecto fotoeléctrico ceden su energía a los electrones. Aunque
gran parte de la energía cedida a éstos se disipa en forma de calor, una fracción lo hace como
luz visible, generando las imágenes. Los primeros radiólogos adaptaban sus ojos para poder
ver las tenues imágenes fluoroscópicas realizando las exploraciones en habitaciones oscuras o
usando gafas de adaptación al rojo (Grafico 3).
2.2.4. Procedimientos Comunes que Incluyen el Uso de la Fluoroscopía
Investigaciones de tracto gastrointestinal, incluyendo los enemas, las comidas las
ingestiones de bario, así como la enteroclisis.
Cirugía ortopédica, para guiar la reducción de la fractura y la colocación de prótesis metálica.
Angiografía de los vasos de piernas, corazón y cerebro.
Cirugía urológica, particularmente en pielografía retrógrada.
Implantación de dispositivos de gestión del ritmo cardíaco
(marcapasos, Desfibrilador automático implantable y dispositivos de
resincronización cardíaca).
Discografía, es un procedimiento de diagnóstico invasivo para la evaluación de las
patologías de los discos intervertebrales
15
Podología Para guiar los gestos quirúrgicos, en cirugía osteoarticular mediante
técnicas de mínima incisión.
2.3. Fluoroscopía digital
Una radiografía es una técnica diagnóstica radiológica de forma digital (Radiología digital
directa o indirecta) en una base de datos. La imagen se obtiene al exponer al receptor de
imagen radiográfica a una fuente de radiación de alta energía, comúnmente rayos X
o radiación gamma procedente de isótopos radiactivos (Iridio 192, Cobalto 60, Cesio 137,
etc.). Al interponer un objeto entre la fuente de radiación y el receptor, las partes más densas
aparecen con diferentes tonos dentro de una escala de grises (17).
Los departamentos de física médica de las universidades de Wisconsing y Arizona
comenzaron de forma independiente el estudio de la fluoroscopía digital a principio de los 70.
Los departamentos de investigación y desarrollo en los distintos fabricantes prosiguieron esos
descubrimientos durante toda la época.
La estrategia general consistió en usar un equipo de fluoroscopía convencional y colocar
un PC entre la cámara y el monitor de TV.La señal de video que sale de la cámara pasa a
través del PC y experimenta diversas manipulaciones antes de ser transmitida al monitor de
TV para su visualización.
Los primeros investigadores demostraron que inmediatamente después de la inyección
intravenosa podían obtenerse imágenes de fluoroscopía digital de sustracción de gran calidad.
Aunque se sigue usando mucho la inyección intraarterial.
Las dos principales ventajas de la fluoroscopía digital sobre la convencional son:
La velocidad de adquisición de imágenes.
La mejora del contraste.
16
Un examen mediante fluoroscopía digital se realiza de forma muy parecida a una
convencional, para el observador inexperto el equipo usado es el mismo, pero las apariencias
engañan.
Como se puede apreciar en imagen, se han añadido varios monitores de Tv y un Pc. La
consola de control es mucho más complicada, tiene un teclado de Pc ampliado con otro
especial de funciones entre las que cabe destacar las de adquisición de datos y obtención de
imágenes. También tiene zonas de control de video y de manejo del cursor mediante
dispositivos de señalización para el control de las zonas de interés.
Sus usos pueden ser tanto médicos, para detectar fisuras en huesos, como industriales en la
detección de defectos en materiales y soldaduras, tales como grietas y poros. El
descubrimiento de los rayos X se produjo la noche del viernes 8 de noviembre de 1895
cuando Wilhelm Röntgen, investigando las propiedades de los rayos catódicos, se dio cuenta
de la existencia de una nueva fuente de energía hasta entonces desconocida y por ello
denominada radiación X. Por este descubrimiento obtuvo el reconocimiento de la Academia
Sueca en el año 1901, siendo el Primer Premio Nobel de Física. Röntgen comprendió
inmediatamente la importancia de su descubrimiento para la medicina, que hacía posible la
exploración de los cuerpos de una manera hasta ese momento totalmente insospechada. En el
transcurso del mes siguiente, aplicando los efectos de los rayos X a una placa fotográfica,
produjo la primera radiografía de la humanidad, la de la mano de su mujer.
Las primeras aplicaciones de los rayos x se centraron en el diagnóstico, aunque a partir
de 1897 se abrirá el camino de la aplicación terapéutica, de la mano de Freund, con su intento
de tratar el nevus pilosus y su observación de las depilaciones radiológicas precursoras de la
radio dermitis.
17
2.3.1. Generador
Durante la fluoroscopía digital, el tubo de RX colocado bajo la camilla funciona
exactamente igual que durante la radiografía.
Las imágenes se obtienen con tasas frecuentes de adquisición de imágenes de entre.1 y 10
seg. Dado que se necesitan 33 miliseg para leer un cuadrado de video, el empleo de
velocidades de exposición mayores a esa solo provocaría un innecesario aumento de la dosis
que recibe el paciente. Ese límite es teórico y a veces hay que superarlo para disminuir el
ruido de la imagen y asegurar una buena calidad.
El generador de RX debe de poder conectarse y desconectarse con gran rapidez
diferenciándose por lo tanto dos tiempos:
Tiempo de interrogación: tiempo que transcurre desde que se conecta el generador
hasta que se alcanza el nivel de tensión de pico requerido.
Tiempo de extinción: tiempo que transcurre desde que se desconecta el generador
hasta que deja de generar RX.
2.3.2. Detector de imagen:
La diferencia más significativa entre los sistemas basados en intensificadores y la
tecnología del detector digital, es que el intensificador de imagen es reemplazado junto con la
óptica y los convertidores analógico-digitales por un detector digital. Este detector digital
convierte los fotones incidentes en una matriz digital de valores sin necesidad de ningún otro
proceso adicional.
2.3.3. Componentes del detector digital
Captador de yoduro de cesio: tiene la ventaja de emitir una imagen de gran calidad
y el panel de silicio amorfo contiene una matriz de 1024x1024.
Matriz bidimensional consistente en un panel de fotodiodos de silicio amorfo.
Todo esto se ensambla sobre un soporte de vidrio
18
2.3.4. Tipos de detectores digitales
Gas: contiene xenón a alta presión. Se usa éste porque contiene un número atómico
muy elevado y produce una gran absorción fotoeléctrica.
Centelleo: formado por unidades de cristal fotodiodo. Es de tougstenato de cadmio
aunque a veces también se puede emplear gesmanato de bismuto, yoduro de cesio, o
yoduro de sodio. El fotodiodo es un material semiconductor normalmente de silicio o
germanio y produce una salida proporcional a la luz que incide sobre él.
2.4. Marco teórico
2.4.1. Anatomía de los uréteres
Son dos conductos que se originan en la pelvis renal y descienden hasta alcanzar la
vejiga. Su función es conducir la orina hasta la vejiga, para lo cual realiza movimientos
peristálticos. Cuando se obstruye generalmente por un cálculo (litiasis), se produce el
denominado cólico nefrítico en donde el uréter aumenta los movimientos peristálticos.
Poseen una pared muscular bastante gruesa, revestida de Epitelio Transicional. El tejido
conectivo denso de la lámina propia subyacente (tejido conjuntivo bajo el epitelio) se vuelve
más laxo en sitios en que se acerca a la capa adyacente de músculo liso. Excepto en la pelvis
renal, los pliegues longitudinales notables de la mucosa dan al interior del uréter un aspecto
estrellado característico (18) (Grafico 4).
La combinación de epitelio transicional y los pliegues longitudinales extensos permite la
distensión del uréter. Los 2/3 superiores del uréter poseen 2 capas de músculo liso; la capa
interna es longitudinal y la externa circular que es la disposición inversa de la que prima en
el intestino. Aún más el tejido conectivo en las capas musculares se fusiona con la de la
lámina propia y la adventicia, de tal manera que la capas de músculo liso del uréter están
menos demarcadas que las del intestino. La capa más externa del uréter, la adventicia está
19
integrada por tejido conectivo fibroelástico con vasos sanguíneos, linfáticos y nervios
(Grafico 5).
En el recorrido de los uréteres por el cuerpo humano se aprecian cuatro porciones que son:
Porción abdominal: El uréter es un órgano retroperitoneal, es decir se encuentra
en el retro peritoneo. Nace a la altura de la tercera vértebra lumbar (L3) y discurre
paralelo a los cuerpos vertebrales de L3, L4 y L5. Por delante se encuentra el
duodeno, por dentro la vena cava y la arteria aorta y por los lados los dos riñones.
Porción sacro ilíaca: El uréter pasa sucesivamente por la aleta sacra y la sínfisis
sacroilícaca antes de cruzar por delante de los vasos ilíacos.
Porción pélvica: Difiere del hombre al pasar por detrás de las vesículas seminales
y del conducto deferente. En la mujer el uréter está debajo de los ovarios, del
ligamento ancho y discurre a corta distancia del cuello del útero y de los fondos
de la vagina.
Porción vesical: El uréter atraviesa la pared posterior de la vejiga de forma
oblicua durante algunos centímetros, siendo la propia contracción de los
músculos de la vejiga los que cierran el meato ureteral y el reflujo de orina hacia
los uréteres.
Los uréteres desembocan en la zona postero anterior de la vejiga en una zona denominada
triángulo vesical. La forma de evitar que la orina vuelva de la vejiga al uréter se logra gracias
a que el uréter entra en una posición oblicua, de tal manera que cuanto más llena esté la
vejiga más se cierra el uréter y con más dificultad vacía el uréter en la vejiga. Los uréteres
bajan radiológicamente paralelos a la columna vertebral. Debido al movimiento peristáltico
no se ven completos en las radiografías con contraste (19).
20
2.4.2. Anatomía general de vejiga
Sirve como un depósito para la orina y puede estirar considerablemente para almacenar
cerca de un máximo de 500 mililitros de orina. El promedio total vejiga que no es
excesivamente distendido contiene aproximadamente 350 mililitros de orina. Se recibe orina
producida en los riñones a través de los uréteres y la pasa a cabo en el medio ambiente
externo a través de la uretra.
Es un órgano muscular hueco destinado a almacenar la orina hasta su expulsión al
exterior. Está situada en la pelvis, inmediatamente después del pubis, de tal manera que se
utiliza la parte superior del pubis cuando se pretende pinchar la vejiga, por ejemplo para
vaciarla, obtener muestras o inyectar contrastes. En la base de la vejiga se encuentra el
Trígono y tiene una forma de triángulo con base posterior en la que se introducen los dos
uréteres, en el vértice está localizada la entrada a la uretra. La vejiga es un saco y no un tubo,
por lo que las 3 capas de músculo liso que integran su pared no son muy diferentes. Sin
embargo, en muchos aspectos la estructura de la pared semeja a la de los uréteres (Grafico
6).
La vejiga está revestida de epitelio Transicional y la distensión de sus paredes como
resultados del depósito de orina, permite acomodarla por aplanamiento de los innumerables
pliegues de la mucosa y expansión del epitelio transicional que al final termina por
aparecerse al plano estratificado. Se identifica otro signo propio de las células superficiales
del epitelio que al aparecer permite soportar la distensión y también restringir el movimiento
de líquidos por el borde luminal. La porción luminal de la membrana celular que en el sujeto
sano muestra contornos y concavidades desiguales es reforzada por estructuras superficiales
llamadas Placas. Son zonas en que la membrana celular posee un engrosamiento especial en
su superficie externa. La adventicia de la vejiga tiene naturaleza fibroelástica y la parte
21
superior de la vejiga, está recubierta por peritoneo. El acto de expulsión de la orina al
exterior se denomina micción.
2.4.2.1 Partes de la vejiga urinaria
Los ápex de los puntos de la vejiga hacia adelante hacia la sínfisis del pubis, mientras que
la base se encuentran posteriormente, contra el recto en los hombres o la vagina en las
mujeres. El cuello de la vejiga es la cara inferior, donde las paredes de la vejiga se estrechan
y convergen hacia la uretra como un embudo esto dirige la orina en la uretra.
El cuerpo de la vejiga es la parte más grande, se extiende entre el ápice, el fondo de ojo y
el cuello de la vejiga. El trígono de la vejiga es una región triangular en la pared posterior.
Los dos orificios ureterales (apertura ureteral donde los uréteres entran) y el orificio uretral
interno (donde comienza la uretra) marcan los tres puntos del trígono. Tiene una ligera
elevación conocido como la úvula de la vejiga (20).
2.4.2.2 Irrigación de la vejiga
La vejiga urinaria se encuentra irrigada por las siguientes arterias.
Arterias vesicales superiores e inferiores, en la porción anterosuperior fondo y
cuello respectivamente.
Arterias vaginales en las mujeres.
Arterias vesicales inferiores en el hombre.
Arteria obturatriz.
La circulación venosa de la vejiga urinaria está dada por el siguiente sistema venoso:
Venas vesicales, venas iliacas internas.
En los hombres el plexo vesical se comunica con el plexo prostático.
En las mujeres el plexo vesical se comunica con el plexo vaginal y uterovaginal.
22
2.4.2.3 Inervación de la vejiga
Simpático – por medio del plexo nervioso vesical proveniente de las fibras de T11
a L2 y continua como plexo hipogástrico inferior.
Parasimpático – estas fibras llegan a través de los nervios asplácnicos pélvicos.
2.4.2.4 Ubicación de la vejiga urinaria
La vejiga es un órgano hueco que se encuentra ubicado en la región pelviana tanto en
hombres como en mujeres, en ausencia de orina la vejiga se ubica en la pelvis menor
inmediatamente debajo del peritoneo y apoyada en el suelo pélvico, posterior al pubis
separado por el espacio retro púbico el mismo que está ocupado por tejido adiposo extra
peritoneal en el cual la vejiga se mueve libremente.
Mientras la vejiga se encuentra en estado de repleción haciende por el tejido extra
peritoneal hacia la pelvis menor, de tal manera que puede llegar hasta el ombligo, ocurriendo
el desarrollo de las caras laterales de la vejiga provocado por el ensanchamiento transversal
durante el llenado de la misma.
La vejiga según el género se encuentra ubicada y limitada por:
Hombres
Superior.- cavidad peritoneal
Posterior.- recto (separados por el tabique recto vesical)
Inferior.- glándula prostática
Anterior.- línea alba y la sínfisis púbica (separados por el espacio retro púbico)
Mujeres
Superior.- cavidad peritoneal y el útero (separados por la bolsa vesicouterino)
Posterior.- la vagina
Inferior.- membrana perineal
Anterior.- línea alba y la sínfisis púbica (separados por el espacio retro púbico)
23
2.4.3 Anatomía de la uretra
La uretra en un conducto de paredes finas que lleva la orina dese la vejiga urinaria al
exterior del cuerpo. Internamente está recubierta por una mucosa formada mayoritariamente
de epitelio columnar pseudoestratificado, pero cerca de la vejiga se torna en epitelio
transicional, y en las proximidades del orificio al exterior cambia al epitelio más protector
escamoso estratificado (Grafico 7).
En la transición entre la vejiga y la uretra, el músculo detrusor (capa muscular de la pared
de la vejiga) engruesa para formar el esfínter uretral interno, el que funciona
involuntariamente y mantiene la entrada de la uretra cerrada para evitar pérdidas de orine
entre una micción y otra. Otro esfínter, este voluntario, y formado por músculos esqueléticos,
el esfínter uretral externo, rodea la uretra en su tránsito a través del diafragma urogenital.
También el músculo elevador del ano funciona como constrictor de la uretra (19).
En el hombre la uretra mide unos doce centímetros, por lo que los gérmenes no tienen
tiempo de llegar a la vejiga y las infecciones no son frecuentes, excepto cuando la próstata
aumenta de tamaño y provoca retenciones. La orina retenida favorece la contaminación y
suele acabar provocando infecciones (Grafico 8).
La uretra de la mujer es un tubo de paredes musculares bastante recto cuyo interior tiene
forma semilunar en el corte transverso. En casi todo su trayecto el epitelio es estraficado o
seudo estratificado, cilíndrico, con unas cuantas glándulas pequeñas que secretan moco. Sin
embargo, el extremo proximal de la uretra está revestido por epitelio transicional y en el
extremo distal de la uretra dicha capa cambia a la forma de estratificado plano no
queratinizado en el punto en el que se acerca al orificio externo.
24
La lámina propia de la uretra es gruesa y fibroelástica y contiene un plexo de venas de
paredes finas. Junto a dicha capa está otra muscular poco delimitada, compuesta de una capa
longitudinal interna y otra circular externa de músculo liso (19).
2.4.3.1. Longitud y la función de la uretra
Uretra femenina
La uretra femenina mide alrededor de 1,5 a 2 pulgadas ( 35 mm) de largo. Se encuentra
por detrás de la sínfisis púbica y está situado en la pared frontal de la vagina. La uretra está
ligeramente curvada y es dirigida en la dirección de avance (21) (Grafico 9).
Es un canal membranoso que se compone de tres capas que son las siguientes:
Capa muscular esta capa es la continuación de la capa muscular de la vejiga
urinaria.
Capa mucosa esta capa también es la continuación de la capa mucosa de la vejiga.
Está revestido por epitelio estratificado.
Tejidos esponjosos eréctil es una capa delgada que se compone de los tejidos
esponjosos epiteliales, que incluye plexo de venas y fibras musculares lisas.
La uretra está rodeada por el esfínter de la uretra, que recibe suministro desde el nervio
pudendo. La uretra femenina termina en el orificio externo de la uretra. La estructura de la
uretra femenina es más simple que la de la uretra masculina, por el hecho de que la uretra
femenina lleva sólo orina, a diferencia de la uretra masculina que está diseñada para
transportar la orina y semen.
Uretra masculina
La uretra masculina es de 8 a 9 pulgadas (200 mm) de largo. Mantiene la forma de un
tubo. Su sección prostática es de forma arqueada. La uretra masculina es más larga que la
femenina ya que tiene una función adicional a mas de la excreción de orina, cumple con una
25
función reproductiva como un conducto de transporte de semen durante la eyaculación
(Grafico 10).
La uretra masculina se divide en tres partes:
Uretra prostática, es la porción de la uretra de mayor diámetro y la más dilatable
de la misma que inicia en el cuello de la vejiga y sigue su trayecto a través de la
glándula prostática.
Uretra membranosa, esta es la porción más corta y estrecha de la uretra masculina.
Atraviesa el diafragma urogenital. Es aquí donde se encuentra el esfínter que
controla el almacenamiento y la expulsión de la orina desde la vejiga.
Uretra esponjosa, es la de mayor longitud de las tres secciones de la uretra, siendo
su longitud aproximada de 6 pulgadas. Se extiende desde el extremo de la porción
membranosa, continua a través del pene y termina en el orificio externo de la
uretra. En este punto se lleva a cabo la micción de la orina.
La eyaculación de semen se realiza a través de la uretra, por esta razón la estructura de la
uretra masculina adquiere mayor complejidad que la uretra femenina (22).
2.4.3.2 Histología de la uretra
En anatomía, la uretra es un tubo que conecta la vejiga urinaria a los genitales para la
eliminación de líquidos del cuerpo. En los hombres, la uretra viaja a través del pene, y lleva
el semen, así como la orina. Caso contrario sucede en las mujeres donde la uretra es más
corta y emerge por encima de la abertura vaginal.
Cuando la uretra sale de la vejiga, en un principio comienza como células de transición. A
medida que continúa, cambia a células columnares estratificadas y a células escamosas
estratificadas al entrar en el orificio uretral. A lo largo de las glándulas uretrales hay
glándulas secretoras de moco. Estas glándulas secretoras mucosas protegen el epitelio de la
corrosión que puede provocar la orina. Las paredes de la uretra son músculo liso (23) .
26
2.4.3.3 Función de la uretra
La función más importante de la uretra es expulsar la orina del cuerpo. Ésta parece ser una
función muy fácil, pero requiere de mucho esfuerzo. Los músculos elevadores del ano en el
suelo de la pelvis controlan la micción en los seres humanos. Este músculo es muy débil,
especialmente en las mujeres, ya que pueden ser dañados en el momento del parto. En los
hombres, la uretra es más larga, esto es para permitir el paso del semen junto con la orina, en
el momento de la eyaculación, esta es la razón por la que la uretra masculina pasa a través de
la glándula de la próstatica (24).
La uretra es básicamente, el conducto excretor de la orina que se extiende desde el cuello
de la vejiga hasta el meato urinario externo. En ambos sexos realiza la misma función, sin
embargo, presenta algunas diferencias de las que es interesante destacar: En las mujeres, la
uretra mide cerca de 3.5 cm de longitud y se abre al exterior del cuerpo justo encima de la
vagina. En los varones, la uretra mide cerca de 16 cm de largo, pasa por la glándula prostática
y luego a través del pene al exterior del cuerpo. En el varón, la uretra es un conducto común
tanto como para el sistema urinario y el sistema reproductor.
Su función es llevar al exterior tanto la orina como el líquido seminal en los varones, la
uretra parte de la zona inferior de la vejiga, pasa por la próstata y forma parte del pene. En la
mujer sin embargo, es mucho más corta pues su recorrido es menor, está adherida firmemente
a la pared de la vagina (22).
2.4.3.4 Ubicación de la Uretra
La uretra se encuentra debajo de la vejiga, alojada en la cavidad del suelo pélvico. En los
hombres se ubica frente al recto y en las mujeres anterior al útero en la región vaginal
superior.
27
2.5 Reflujo vesicoureteral
El reflujo vesicoureteral es una condición en la que la orina viaja de regreso de la vejiga a
los riñones y puede afectar a uno o ambos uréteres (Grafico 11). En la mayoría de los niños,
el reflujo es un defecto de nacimiento y es ocasionado por una implantación anormal entre el
uréter y la vejiga, con un mecanismo de válvula ineficiente y corto. En algunos niños, un
patrón miccional alterado puede ocasionar reflujo (25).
La orina normalmente viaja en una dirección: de los riñones, a través de los uréteres hacia
la vejiga, y finalmente a través de la uretra. Aproximadamente una tercera parte de los niños
con infecciones de vías urinarias son diagnosticados con reflujo vesicoureteral (RVU).
Cuando el mecanismo de válvula no funciona adecuadamente, permite que la orina retorne
por los uréteres hacia el riñón, las bacterias producto de la fermentación de la orina durante
su almacenamiento en la vejiga pueden producir fácilmente un daño renal a largo plazo. Un
niño con reflujo tiene mayor facilidad de presentar pielonefritis en el riñón. Un reflujo más
severo se asocia con mayor daño renal. Cuando el reflujo es más severo, los uréteres se
vuelven tortuosos y los riñones aumentan de tamaño. Aunque la asintomatología del reflujo
vesicoureteral es muy elevada existe riesgo de ocasionar complicaciones renales.
2.5.1 Clasificación del reflujo:
Primario.- Es la forma más frecuente y se define como una anomalía de la unión
ureterovesical. Normalmente la unión ureterovesical contiene un segmento de
uréter dentro de la pared de la vejiga (uréter intramural). El reflujo se previene
mediante un simple mecanismo valvular que se basa sobre todo en la longitud del
uréter intramural. En el reflujo primario el fracaso del mecanismo es debido al
acortamiento del uréter intramural o a una desembocadura ectópica del mismo. La
longitud de este segmento puede estar genéticamente determinada, lo que explicaría
su incidencia familiar. La resolución del reflujo primario puede ocurrir con el
28
crecimiento, especialmente cuando se trata de niños pequeños; a medida que la vejiga
crece, aumenta el trayecto intramural, normalizándose así la función del mecanismo
antirreflujo (Grafico 12).
Secundario.- Este tipo de reflujo se debe al aumento de la presión intravesical, ya
sea por alteraciones anatómicas que puede ser por mal formaciones de las válvulas
de uretra posterior. O por causas de origen fisiológico como disfunción vesical,
vejiga neurógena o vejiga inestable.
2.5.2. Tono de la pared muscular de la vejiga
El simple hecho de orinar está regulado por un proceso de coordinación muscular que se
detalla a continuación.
La contracción del musculo detrusor de la vejiga obedece al siguiente proceso del
mecanismo del sistema nervioso. Una vez almacenada la orina en la vejiga en su totalidad,
los nervios envían un mensaje a través de la medula espinal al cerebro (S2-S3-S4) al cerebro
para que inicie el proceso de contracción muscular.
Se aplica un mecanismo en el cual el cerebro envía un mensaje de retorno por la medula
espinal (S2-S3-S4) hacia la vejiga, indicando que los músculos del esfínter, válvula que rodea
la parte superior de la uretra se relajen y se abran.
En condiciones normales normalmente la orina se produce por la filtración de sangre a
través de los riñones y después pasa a través de unos tubos llamados ureteres en una sola
dirección hacia la vejiga. La conexión entre los ureteres y la vejiga funciona como
una válvula unidireccional que previene que la orina retorne hacia los riñones. Durante la
micción el músculo detrusor de la vejiga se contrae, y el esfínter de la uretra se relaja,
permitiendo la salida de orina.
El reflujo ocurre aproximadamente en 1% de los niños sanos. Generalmente se diagnostica
después de que el niño tiene una infección urinaria, y en ocasiones por hallazgos antes del
29
nacimiento (ultrasonido prenatal). La edad promedio al diagnóstico es entre 2 y 3 años, pero
puede ser diagnosticado a cualquier edad, incluso en recién nacidos o en niños mayores.
Aproximadamente tres cuartas partes de los niños atendidos por reflujo son niñas.
En la mayoría de los niños, el reflujo aparentemente es hereditario. Alrededor de la tercera
parte de los hermanos y hermanas de los niños con reflujo tienen la enfermedad. Además, si
una madre fue tratada por reflujo, hasta la mitad de sus hijos pueden tener reflujo.
2.5.3 Etiología
El factor de inserción oblicua del uréter al llegar a la vejiga como válvula continente para
prevenir el reflujo vesicoureteral es ampliamente conocido. Sabemos que siendo este un
factor pasivo, debe guardar una relación 4 o 5:1 en el largo del túnel al diámetro del uréter,
para cumplir con este objetivo. La acción del trígono vesical y de fascículos musculares que
van desde los meatos ureterales al verumontanum en la uretra en el hombre, más la acción del
peristaltismo ureteral, son los factores activos del mecanismo antirreflujo. La disminución del
largo del túnel submucoso ureteral, provocará la vuelta de la orina desde la vejiga hacia el
uréter o incluso el riñón, condición que si no se asocia a otros factores, constituirá lo que
conocemos como reflujo primario, y la presencia de otros factores que lo condicionen, como
vejiga neurogénica, valvas de uretra posterior duplicación pieloureteral, divertículo vesical de
Hutch (26).
Existen factores hereditarios o genéticos en relación al reflujo. Es así que 66% de los hijos
de padres que padecieron la enfermedad sufrirán de ella, y un tercio de los hermanos de
pacientes portadores del reflujo también la tendrán (27).
Un 17% de las dilataciones renales prenatales corresponden a reflujo vesicoureteral,
habitualmente de grado IV o V, de preferencia varones, y asociado en un porcentaje
importante a displasia renal, denominándose reflujo congénito o fetal por último, están los
displásicos propiamente, donde la ectopia ureteral congénita determinará una inducción del
30
blastema renal en forma anómala, lo que resultará en un riñón también displásico, de acuerdo
a la teoría de Mackie y Stephens (28).
2.5.4 Fisiopatología del reflujo vesicoureteral
El reflujo vesicoureteral es una patología. Según (29) estaría presente entre el 0,4% y el
1,8% de los niños. Se ha propuesto como causa del reflujo una malformación congénita de la
yema ureteral que se originaria demasiado cerca de la vejiga lo que acortaría su trayecto
submucoso.
De esta manera se impide el efecto válvula que comprime al uréter contra la vejiga durante
el llenado vesical impidiendo el reflujo. Esta sería la causa del denominado reflujo
vesicoureteral primario (25).
La importancia de la obstrucción funcional del tracto urinario inferior por disinergia
detrusor esfínter periuretral como factor de riesgo de reflujo vesicoureteral en niños con
mielo displasia ha sido corroborada por otros autores. En adultos con disfunción neurógena
del tracto urinario inferior se ha descrito la relación entre la disinergia detrusor esfínter
periuretral y el reflujo vesicoureteral.
En adultos sin lesión medular se ha reseñado que el reflujo vesicoureteral es mucho más
frecuente la presencia de un aumento de la actividad electromiográfica perineal durante la
micción. En varones también se ha descrito la asociación de reflujo vesicoureteral y
obstrucción prostática (30).
2.5.5 Complicaciones del reflujo vesicoureteral.
2.5.5.1 Lesiones renales
En 1923, Graves y Davidoff 129 fueron los primeros autores en establecer que el Reflujo
Vesicoureteral no existe en los seres humanos sanos. A partir de esas evaluaciones
estadísticas el Reflujo Vesicoureteral se considera patológico, sobre todo cuando se asocia a
lesiones renales. Hodson y Edwards se encuentran entre los primeros autores en probar la
31
existencia de una correlación entre el Reflujo Vesicoureteral y las lesiones renales. Así, el 30-
60% de las unidades renales que presentan reflujo se acompañan de lesiones renales en el
momento del diagnóstico (31).
Toda la dificultad en lo que se refiere a esas lesiones renales consiste en que, en la
actualidad, no existe un método para distinguir las lesiones congénitas de las adquiridas, ni
para saber si una lesión se ha adquirido de nuevo o si se trata de la evolución natural de un
islote de parénquima displásico. Así pues, los términos de cicatrices y nefropatía por reflujo
deberían abandonarse por ser demasiado imprecisos. Además, ningún estudio prospectivo
destinado a evaluar las consecuencias parenquimatosas de la infección urinaria en la infancia
distingue entre el RVU primario o secundario, cuando éste es un elemento esencial del
razonamiento.
2.5.5.2 Relación de la infección urinaria con el reflujo vesicoureteral
Una Infección de la vía urinaria es una infección bacteriana del tracto urinario y puede
involucrar al riñón, a la vejiga o a ambos. A una Infección de la vía urinaria que involucre al
riñón se le llama pielonefritis. Los síntomas típicos incluyen fiebre, dolor en el abdomen o
espalda baja, un malestar general y/o nausea y vómito. Una Infección de la vía urinaria que
involucre primordialmente a la vejiga se denomina cistitis. Los síntomas típicos incluyen
micción dolorosa y frecuente, una urgencia por orinar, y en la mayoría de los niños se
presenta incontinencia (ausencia del control de la orina). En su lugar, sus datos pueden incluir
fiebre, inquietud, vómito, diarrea y un pobre incremento en el peso. En niños mayores, puede
presentarse una Infección de la vía urinaria sin ningún síntoma obvio (32).
Las bacterias que ocasionan las infecciones de la vía urinaria generalmente provienen de
las propias heces de los niños. Incluso con una higiene excelente, puede haber bacterias que
se acumulen en el área genital (sin ningún dato externo de infección) y finalmente entran por
32
la uretra a la vejiga. Si el niño tiene reflujo, la bacteria puede ser transportada a el (los) riñón
(es) y producir una pielonefritis.
2.5.6 Diagnóstico del reflujo vesicoureteral
El reflujo vesicoureteral se diagnostica con una prueba de imagen llamada
uretrocistografia, que es una radiografía de la vejiga. Una sonda delgada es colocada a través
de la uretra a la vejiga. A través de ésta se introduce un líquido con un medio de contraste
especial hasta que la vejiga se llena, y después se le pide al niño que orine. Se le toman
radiografías para ver si el medio de contraste sube a uno o ambos riñones.
En algunos casos, la prueba se puede realizar con una sustancia que contiene una mínima
cantidad de marcadores radioactivos, y ésta es monitorizada con un equipo especial (a ésta se
le llama cistografía nuclear). En un pequeño número de niños, puede haber una infección por
la misma colocación de la sonda, por lo que se recomienda el uso de antibióticos antes y
después del estudio. En cualquiera de los dos, es sumamente rara la presencia de reacción al
medio de contraste.
Si se diagnostica reflujo, se puede realizar un gamagrama renal para valorar qué tan bien
están funcionando los riñones y para encontrar daño renal. En algunos casos, se puede
realizar un ultrasonido renal para valorar el tamaño de los riñones. Algunos niños requieren
ser evaluados en la forma en que orinan mediante un estudio llamado urodinamia, que sirve
para evaluar la función de la vejiga y el esfínter durante la micción, así como las presiones
involucradas en ésta acción (33).
2.5.7 Riesgos del reflujo vesicoureteral
El no recibir tratamiento profiláctico para la infección de las vías urinarias, o estar
expuesto a infecciones de vías urinarias recurrentes y en presencia de reflujo vesicoureteral
de diferente grado puede ocasionar desde una infección renal hasta una insuficiencia renal.
33
Manteniendo esto una relación probabilística entre el grado de reflujo vesicoureteral y la
afección renal.
2.5.8 Tratamiento del reflujo vesicoureteral
La base del tratamiento médico es que el reflujo generalmente llega a desaparecer. La
edad promedio para que esto suceda es entre 5 y 6 años. El objetivo del tratamiento médico es
prevenir las infecciones y el daño renal, mientras el crecimiento y desarrollo permiten que el
reflujo desaparezca con el tiempo. El reflujo disminuye o desaparece en la mayoría de los
niños porque la unión entre el uréter y la vejiga se desarrolla y aumenta de longitud con el
crecimiento normal del niño (34).
2.5.9. Tipificación del reflujo vesicoureteral
Mediante la aplicación de técnicas y proyecciones radiológicas durante la
uretrosistografia, el paso no fisiológico de medio de contraste desde la vejiga hacia los
uréteres debe ser evaluado para conocer el grado de reflujo. Dicha evaluación permitirá
conocer el grado de reflujo vesicoureteral y a su vez inducir el tratamiento y manejo
apropiado para cada caso.
El reflujo vesicoureteral es un fenómeno dinámico que puede ser permanente o
intermitente, y que puede tener una gravedad variable en una misma persona. Hay que
distinguir el reflujo vesicoureteral que constituye una enfermedad (reflujo vesicoureteral
primario debido a una anomalía congénita de la propia unión ureterovesical), del reflujo
vesicoureteral sintomático (secundario a una anomalía anatómica o funcional de la vía
urinaria inferior, como válvulas de la uretra posterior, disfunción vesical o vejiga neurógena).
Todo ello justifica la importancia de una adecuada clasificación del reflujo (35)
Reflujo primario.- Es la forma más frecuente y se define como una anomalía de la unión
ureterovesical. Normalmente la unión ureterovesical contiene un segmento de uréter dentro
de la pared de la vejiga (uréter intramural). El reflujo se previene mediante un simple
34
mecanismo valvular que se basa sobre todo en la longitud del uréter intramural. En el reflujo
primario el fracaso del mecanismo es debido al acortamiento del uréter intramural o a una
desembocadura ectópica del mismo. La longitud de este segmento puede estar genéticamente
determinada, lo que explicaría su incidencia familiar. La resolución del reflujo primario
puede ocurrir con el crecimiento, especialmente cuando se trata de niños pequeños; a medida
que la vejiga crece, aumenta el trayecto intramural, normalizándose así la función del
mecanismo antirreflujo (36).
Reflujo secundario.- Es propio cuando existe un aumento de la presión intravesical, la
misma puede darse por causas de alteraciones anatómicas o a su vez por obstrucciones
funcionales. Para determinar este tipo de reflujo es necesario conocer los datos clínicos del
paciente, de esta manera descartar que exista un reflujo primario (36).
2.5.10 Clasificación del reflujo vesicoureteral
Bridge clasifica el reflujo en varios grados según la morfología de la vía urinaria (cálices,
pelvis renal y uréteres) (37) (Ane12).
Grado I: el reflujo de orina alcanza sólo al uréter
Grado II: el reflujo de orina compromete al uréter y a la pelvis renal, pero no hay
dilatación (hidronefrosis).
Grado III: el reflujo de orina compromete al uréter y a la pelvis renal, y ocasiona
hidronefrosis leve.
Grado IV: el reflujo causa hidronefrosis moderada.
Grado V: el reflujo causa una hidronefrosis severa y una gran tortuosidad del
uréter.
2.5.11 Clasificación mecánica del reflujo vesicoureteral
Según: (38) clasifican el reflujo vesicoureteral según la fase del ciclo funcional del tracto
urinario en la que aparece:
35
Pasivo o de llenado.
Activo o de vaciamiento.
2.5.12 Causas
Normalmente, la orina fluye de los riñones a la vejiga, pero un defecto en uno o los dos
uréteres puede causar que el flujo se invierta. Y se puede generar una obstrucción en los
uréteres o en la vejiga.
Cuando un defecto causa la afección, este caso se denomina VUR primario. Este es el tipo
más común de VUR que afecta a los niños. Si un niño nace con VUR primario, esto significa
que un uréter no creció lo suficiente mientras el bebé estaba en el vientre. Esto puede afectar
la válvula donde el uréter ingresa a la vejiga. Si la válvula no se cierra de manera adecuada, la
orina puede retroceder a los uréteres y llegar al riñón. Se cree que el VUR primario es una
afección genética (40).
Si una obstrucción en el tracto urinario obtura el flujo de orina y causa que esta retroceda
a los riñones, esto se denomina VUR secundario. Los niños que padecen de este tipo de
VUR, usualmente, tienen reflujo en los dos uréteres. El VUR secundario puede ser provocado
por daños en los nervios, infección o presión en el uréter generada por otro órgano, como
próstata agrandada.
2.5.13 Síntomas
La mayoría de las veces, el reflujo vesicoureteral no genera signos o síntomas obvios. Con
frecuencia, se detecta por primera vez cuando un niño tiene una infección urinaria (UTI)
acompañada de fiebre.
Los síntomas del UTI incluyen los siguientes:
Infección en el tracto inferior (en la vejiga).
Necesidad urgente o ganas frecuentes de orinar.
Sensación de ardor al orinar.
36
Hematuria.
Infección en el tracto superior (en la uretra o los riñones)
Dolor en la espalda o al costado.
Fiebre y escalofríos.
A medida que los niños crecen, el reflujo vesicoureteral no tratado, junto con las UTI
relacionadas, pueden provocar problemas a largo plazo causados por cicatrizaciones renales.
Estos problemas incluyen lo siguiente:
Presión arterial alta (hipertensión).
Proteínas en la orina.
Función renal deficiente o insuficiencia renal.
En algunos casos, el reflujo vesicoureteral se puede detectar antes de que el niño nazca
mediante una ecografía prenatal de rutina. La ecografía utiliza ondas de sonido para crear una
imagen del bebé en el vientre. En ocasiones, las ecografías pueden mostrar si un bebé tiene
inflamación renal (hidronefrosis), lo que puede ser un signo de reflujo vesicoureteral (40).
2.5.14 Diagnóstico radiológico del reflujo vesicoureteral
Las técnicas más utilizadas para detectar el Reflujo vesicoureteral son: La uretrosistografia
miccional seriada (CUMS), la cistografía isotópica (CI) y la eco-cistografía miccional con
contraste. Cada una de estas técnicas presenta ventajas e inconvenientes (41) (Grafico 13).
Una parte muy significativa de la actividad de los servicios de radiología giran en torno a
recién nacidos con diagnóstico prenatal de alguna anomalía o a lactantes con procesos
infecciosos. De ellos, una buena parte tienen su origen en la vía urinaria con una gran
prevalencia del reflujo vesicoureteral. Por otro lado, la historia natural de la mayoría de los
Reflujo Vesicoureteral de bajo y medio grado (I-II-III) diagnosticados en los primeros meses
de la vida es hacia su desaparición con tratamiento conservador
37
En los últimos años se ha desechado el concepto de “nefropatía de reflujo” y se ha vuelto a
la nomenclatura de pielonefritis crónica. La infección del tracto urinario es la principal causa
de lesiones permanentes renales en la vida postnatal, pero la descripción de lesiones renales
en la vida prenatal y en recién nacidos asintomáticos sin infección del tracto urinario ha
hecho emerger el concepto de lesiones que podemos denominar congénitas o, lo que sería
casi lo mismo, displásicas, sin que haya un agente infeccioso implicado y que probablemente
tienen su origen en el inicio “erróneo” de la yema ureteral con un Reflujo Vesicoureteral
intrauterino muy precoz asociado a una mala diferenciación del metanefros en tejido renal
maduro. Todos estos cambios están cuestionando los protocolos de estudio en los lactantes
con infección del tracto urinario o con alguna anomalía en la vía urinaria detectada en su vida
fetal (42)
El pronóstico de estos niños está condicionado por la severidad del Reflujo Vesicoureteral,
por la presencia de anomalías asociadas (Reflujo Vesicoureteral), pero sobre todo por la
presencia de lesión renal en el momento del diagnóstico.
El éxito en el tratamiento del reflujo vesicoureteral también está en relación con varios
factores bien establecidos:
Grado de reflujo.
Bilateralidad.
Grado de dilatación ureteral.
Presencia de disfunción vesical.
Anomalías asociadas.
Por lo tanto el objetivo de las técnicas de imagen en la investigación del Reflujo
Vesicoureteral debe ser la obtención de respuestas a las siguientes preguntas:
¿Cómo están los riñones?
¿Hay reflujo?
38
¿Es un reflujo primario o secundario?
¿Qué grado de reflujo?
¿Cómo están los uréteres?
¿Hay disfunción vesical?
Las diferentes técnicas de imagen empleadas deben responder a estas preguntas porque su
respuesta va a determinar no solo el pronóstico sino el manejo y tipo de tratamiento al que
van a ser sometidos estos niños.
La dilatación puede ser exclusivamente de la pelvis o afectar a los cálices y uréteres. Se
acepta que siempre que se haya detectado dilatación en cualquier grado se debe realizar una
ecografía en el primer mes de vida (21). Se recomienda realizar el estudio entre la 2ª y 4ª
semanas, ya que en los primeros días de vida hay una relativa oliguria que puede infravalorar
el grado de dilatación postnatal. La excepción son las dilataciones severas o la sospecha de
obstrucción uretral o vejiga neurógena que precisan estudio inmediato y, en caso de
confirmación, un tratamiento precoz (43).
Si la dilatación es leve y la ecografía no muestra dilatación de cálices o uréteres no
hacemos pruebas adicionales ya que, aunque la incidencia de Reflujo Vesicoureteral en estos
niños es más alta que en los que no se ha detectado dilatación, la mayoría de los reflujos son
de bajo grado y suelen desaparecer espontáneamente durante los dos primeros años de vida
(22-25).
Es recomendable que a estos lactantes con dilataciones leves (< 10 mms.) se les realice
otra ecografía a los 3-6 meses de vida para comprobar la evolución de la dilatación ya que se
han descrito casos de progresión hacia la Estenosis Pieloureteral.
La Cistouretrografía miccional seriada tiene como ventajas la existencia de una
clasificación estandarizada internacionalmente para graduar el reflujo, permite visualizar la
anatomía de la vía urinaria y, en el sexo masculino, permite visualizar la uretra y valorar la
39
presencia de válvulas de uretra posterior. Sus inconvenientes son que precisa un sondaje
vesical, con el riesgo de producir una ITU posterior y someter a las gónadas a una alta
radiación.
2.6 Protocolo
Tiene como ventajas su mayor sensibilidad para detectar el reflujo y una menor radiación
sobre las gónadas que la de la uretrosistografia miccional seriada. Sus inconvenientes son que
también precisa sondaje vesical, no ofrece información anatómica suficiente para el
diagnóstico de anomalías ureterovesicales y no gradúa correctamente el Reflujo
vesicoureteral. La cistografía isotópica indirecta permite el diagnóstico del Reflujo
vesicoureteral sin sondaje uretral, permitiendo estudios dinámicos durante la micción en
condiciones fisiológicas. Puede ser la prueba inicial en los niños mayores de tres años y
continentes en los que no sea imprescindible la valoración anatómica de la vejiga y la uretra
2.7 Descripción de las técnicas
Nivel técnico más utilizado en la evaluación del aparato urinario porque nos permite
valorar el tamaño renal imprescindible en la época de crecimiento para evaluar posibles
estancamientos en el mismo, la dilatación del sistema pielocalicial y de los uréteres así como
ver la pared y la luz vesical (44).
En los últimos años hemos asistido a una verdadera revolución de la ecografía con el
desarrollo de una “nueva” tecnología:
Transductores de alta frecuencia
Doppler color
Imagen armónica
Contrastes ecográficos
3D y 4D.
40
El desarrollo del Doppler color nos permite ver la vascularización renal y podemos valorar
la perfusión renal (Grafico 14-15-16), detectando posibles áreas de hipoperfusión en los casos
de pielonefritis aguda. La sensibilidad es menor que la del ácido dimercaptosuccínico pero la
aplicación de los contrastes ecográficos de 2ª generación junto a la técnica de imagen
armónica puede sustituir progresivamente a la medicina nuclear en la fase aguda de la
infección de orina.
La utilización de transductores de alta frecuencia, imprescindibles en pediatría, permite
una mejor visión anatómica del riñón y ayuda a valorar adecuadamente la diferenciación
cortico-medular y posibles cicatrices en la corteza renal aunque la sensibilidad en la
identificación de zonas cicatriciales sigue siendo más baja que la del ácido
dimercaptosuccínico.
La ecografía 3D y 4 D, que en otros campos está teniendo unas aplicaciones reales, puede
tener algún papel en el futuro aunque todavía hay pocos trabajos con resultados relevantes.
La mayor exactitud en el cálculo de los volúmenes o la posibilidad de realizar una cistoscopia
virtual, están siendo algunas de las primeras aplicaciones en fase de investigación (4,5)
(Grafico 17).
2.7.1. Urografía intravenosa (UIV)
Es la técnica de imagen más empleada durante muchos años en la valoración de la vía
excretora pero está cayendo en desuso por el auge de otras técnicas menos agresivas (que no
necesitan radiación ni contraste iodado). Es la técnica que mejor ha definido la vía urinaria,
pero el desarrollo de los Ultrasonidos (US), la Tomografía Computarizada (CT) y la
Resonancia Magnética ha hecho que la visión más anatómica también sea alcanzada por
dichas técnicas. Aunque en los adultos su empleo sigue siendo generalizado, en la edad
pediátrica debe quedar reservada a casos muy puntuales como por ejemplo: dobles sistemas
difíciles de definir, casos dudosos de estenosis pieloureteral (si no contamos con otras
41
técnicas). En caso de realización de la Urografía Intravenosa se deben restringir las
radiografías al mínimo y en muchas ocasiones hacemos placa única a los 10-15 minutos.
Ventajas:
Mejor visión anatómica de la vía urinaria.
Desventajas:
Necesidad de radiación.
Posibilidad de reacción al contraste I.V.
Poca utilidad en las primeras semanas de vida.
2.7.2 Uretrosistografia miccional seriada (CUMS)
Sigue siendo la técnica más utilizada en el diagnóstico inicial del reflujo vesicoureteral
aunque ya no lo es en el seguimiento del mismo debido sobre todo a la alta dosis de radiación
necesaria para su realización. La clasificación internacional de los grados de reflujo se ha
basado en esta técnica. Se debe realizar siempre que se sospeche un reflujo vesicoureteral
secundario, aunque hay autores que incluso en estos casos defienden la realización de una
Cistosonografía (CS) como técnica inicial (7,8). La Cistouretrografía miccional seriada valora
con más exactitud el cuello vesical y la uretra posterior por lo que nos permite el diagnóstico
de la patología uretral y también ayuda a valorar las disfunciones vesicales al plasmarse en la
fase miccional la imagen de un cuello vesical anormal con hipertonía del esfínter interno en
las micciones aberrantes de los reflujos, sobre todo de alto grado, por la contracción insistente
del detrusor. Es también la técnica que mejor detecta la hipertonía del esfinter externo tan
frecuente sobre todo en las niñas con micción patológica (Grafico 18) y que está relacionada
con ITU de repetición (9).
Se debe realizar en condiciones de asepsia con limpieza de genitales previa a la
cateterización de la uretra.
42
No se debe inflar un balón intravesical para evitar excesiva presión sobre el trígono
durante la prueba.
Se debe utilizar la fluoroscopia el tiempo imprescindible y de forma intermitente aunque
esto disminuya la tasa de detección del reflujo vesicoureteral de bajo grado que muchas veces
aparecen de forma esporádica y son de escaso significado (Grafico 19-20).
Ventajas:
La mejor visión anatómica del tracto de salida vesical y de la uretra.
Desventajas:
Alta dosis de radiación.
Menor sensibilidad para detectar los reflujos grado I.
2.7.3. Cistosonografía
Es una modalidad de cistografía que utiliza un ecógrafo para la visualización de la vía
urinaria. Se realiza, igual que en la Cistouretrografía miccional seriada, un sondaje vesical a
través del cual se instila un contraste que es un potenciador de la señal ecográfica
(ecopotenciador) que produce una imagen de alta ecogenicidad en la luz de la vía urinaria
(vejiga, uréter, pelvis, cálices y uretra). El agente de contraste es galactosa en forma de
macropartículas estabilizadas con ácido palmítico (Levovist, Levograf) diluido y agitado en
suero fisiológico a dosis de 0,5- 1 ml/ kg de peso. La introducción del contraste debe ser muy
lenta para evitar el “efecto sombra” y mantener una buena trasmisión acústica (45) (Grafico
21-22).
Hay nuevos contrastes ecográficos, como el Sonovue (micro burbujas de hexafluoruro de
azufre), que aún no está homologado para su utilización en niños.
El empleo de equipos de ultrasonidos con programas específicos, que combinan la
utilización de armónicos (10) y ondas con bajo índice mecánico, mejoran la visión del
contraste a una menor concentración del mismo y mayor tiempo de estabilidad de las
43
burbujas lo que aumenta la sensibilidad en la detección del reflujo vesicoureteral. Un
pequeño truco para aumentar el tiempo de activación de las burbujas es aspirar con la misma
jeringa que hemos hecho la introducción del contraste y volverlo a introducir rápidamente
consiguiendo de nuevo que la vejiga se ilumine.
Ventajas:
No utilización de radiación ionizante.
Valoración completa del aparato urinario a la vez que la identificación del RVU.
Desventajas:
Menor sensibilidad en la detección del reflujo grado I.
Dificultad para emplear la misma clasificación del reflujo vesicoureteral que en la
Cistouretrografía miccional seriada.
Mayor costo económico de los contrastes ecográficos.
Necesidad de mayor número de equipos de ultrasonidos.
2.7.4 Cistografía isotópica
Existen dos formas de cistografía isotópica (CI): la directa, en la que se rellena la vejiga
con un radio trazador (99mTc-azufre coloidal o 99mTc-DTPA) y la cistografía isotópica
indirecta, que se realiza al final de un reno grama, cuando la vejiga está repleta. Este último
método requiere la colaboración del paciente que debe ser capaz de retener la orina y vaciar
la vejiga cuando se le indique, por lo que es difícil realizarla en niños.
En la cistografía isotópica directa, se introduce una sonda en la vejiga y se infunde
lentamente una solución salina estéril con el radioisótopo. La adquisición se realiza de forma
continua desde el comienzo hasta la fase de máxima presión vesical con el paciente en
decúbito supino y la gamma cámara sobre el abdomen. Se puede utilizar en la fase
diagnóstica del reflujo vesicoureteral cuando las consideraciones anatómicas no son el
objetivo, ya que no tiene una buena visión anatómica, aunque su indicación más extendida es
44
el seguimiento de niños con reflujo vesicoureteral diagnosticado y que siguen un tratamiento
conservador. También está indicada para el despistaje en hermanos de niños con reflujo
vesicoureteral.
Ventajas:
Menor exposición a radiación ionizante.
Mayor sensibilidad para detectar reflujo vesicoureteral de bajo grado.
No requiere sedación.
Desventajas:
Poca resolución espacial y mala visión anatómica.
No se puede utilizar la misma clasificación que para la Cistouretrografía miccional
seriada.
No sirve para valorar el tracto de salida vesical ni la uretra.
No visualiza el reflujo pielosinusal.
2.7.5 Escintigrafía con DMSA
Consiste en el estudio de la corteza renal, tras la administración intravenosa de un
radiotrazador, el 99mTc-DMSA (ácido dimercapto-succínico), que se acumula en los túbulos
proximales.
Permite un estudio morfológico y funcional de la corteza renal. La acumulación máxima
en la corteza renal ocurre entre las 2-6 horas de su inyección.
Su asociación con SPECT mejora la resolución espacial y es posible que aumente su
sensibilidad. Es la técnica de elección para la valoración de cicatrices renales. En la fase
aguda de una pielonefritis detecta las zonas de hipoperfusión por edema intersticial pero un
DMSA patológico no es indicativo de la presencia de un reflujo vesicoureteral. Sin embargo
es la técnica que identifica más precozmente las cicatrices renales permanentes (6 meses
después del episodio agudo de pielonefritis) (Grafico 23).
45
Ventajas:
Muy sensible para la detección de cicatrices corticales.
No precisa sedación (basta con la inmovilización).
Desventajas:
No sirve para el diagnóstico del reflujo sino de sus secuelas-complicaciones.
2.7.6 Resonancia magnética
Es una técnica imagen que está demostrando cada vez más su utilidad en la valoración
urológica en la infancia sobre todo en las malformaciones complejas y en las situaciones en
las que la dilatación de la vía urinaria es el principal hallazgo.
Proporciona información anatómica y funcional del sistema excretor y en el futuro está
llamada a ser una técnica de primera línea en la valoración urológica porque va a fusionar una
información anatómica precisa con una valoración de la función renal más exacta que el resto
de las técnicas incluida la medicina nuclear.
Existen distintos tipos de estudios de Resonancia Magnética que pueden utilizarse para la
evaluación del aparato urinario:
Resonancia Magnética renal convencional: permite la valoración de cicatrices renales o
bien en el contexto de una infección aguda del tracto urinario superior pone de manifiesto
áreas de pielonefritis o complicaciones infecciosas (abscesos).
La URO Resonancia Magnética estática aporta información del sistema excretor desde los
cálices hasta la vejiga.
Existen dos formas:
La Resonancia Magnética -urografía estática, que utiliza secuencias de pulsos muy
potenciadas en T2, y va a poner de manifiesto los líquidos estáticos. Precisa que la vía
excretora esté dilatada. Es muy útil en las malformaciones complejas del aparato urinario y
46
en situación de insuficiencia renal (porque no es necesaria la administración de contraste)
pero no aporta información sobre la función renal (Grafico 24-25).
La URO Resonancia Magnética excretora o funcional, es similar a una urografía
intravenosa convencional. Precisa la administración de gadolinio intravenoso (Gd-DTPA),
que se elimina por filtración glomerular, y furosemida como diurético. Utiliza secuencias T1
EG 3D.
Proporciona imágenes de alta calidad del tracto urinario dilatado y no dilatado e informa
sobre la función renal por separado de los dos riñones e incluso de áreas concretas dentro de
un riñón. Sin embargo el uso del Gadolinio debe ser utilizado con precaución en los casos de
insuficiencia renal ya que se han descrito casos de Fibrosis Sistémica Nefrogénica y se
considera un factor de riesgo la inmadurez funcional renal de los niños menores de 1 año.
Ventajas:
No utiliza radiación ionizante.
No utiliza contraste yodado.
Capacidad multiplanar con alta resolución espacial y de contraste de tejidos.
Proporciona información morfológica y funcional.
Desventajas:
Largo tiempo de exploración y necesidad de sedación en el niño pequeño.
Poca disponibilidad y alto costo.
Complejidad técnica.
No se debe utilizar en niños menores de 1 año con mala función renal.
47
3. Fundamentación legal
La Constitución del Ecuador, Sección Primera.
Educación
Art. 350.- El sistema de educación superior tiene como finalidad la formación académica y
profesional con visión científica y humanista; la investigación científica y tecnológica; la
innovación, promoción, desarrollo y difusión de los saberes y las culturas; la construcción de
soluciones para los problemas del país, en relación con los objetivos del régimen de
desarrollo.
3.1 Estatuto de la Universidad Central del Ecuador
Según el estatuto de la Universidad Central del Ecuador, Capítulo segundo, de los
Egresados, Art. 212, en el inciso segundo plantea textualmente el mismo Art. 37 del
Reglamento codificado de Régimen Académico del Sistema de Educación Superior.
El reglamento codificado del régimen académico del sistema nacional de Educación
Superior (2009). Según el Reglamento Codificado del Régimen Académico del Sistema
nacional de Educación Superior, en su Capítulo VI, referido del trabajo de titulación o
graduación.
Art. 37, numeral 37.2, relacionado a la obtención del grado académico de Licenciado o
Título Profesional Universitario o Politécnico, prescribe:
“37.2, Para la obtención del grado académico de Licenciado o Título Profesional
Universitario o Politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto de
investigación conducente a una propuesta para resolver un problema o situación práctica, con
características de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones,
condiciones de aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”. (CONESUP, 2009).
48
4. Caracterización de las variables matriz de variables
Figura 1
Matriz de las variables
VARIABLE DEPENDIENTE
REFLUJO
VESICOURETERAL
VARIABLE
INDEPENDIENTE
FLUOROSCOPIA DIGITAL
VARIABLES
MODERADORAS
Edad
Sexo
49
VARIABLES DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERATIVA CATEGORÍA INDICADORES
Independiente.
Fluoroscopía
Digital
La fluoroscopía es el método de
obtención de imágenes de rayos X
en tiempo real, lo que es
especialmente útil para guiar una
gran variedad de exámenes
diagnósticos e intervenciones.
Usando un fluoroscopio; imágenes
dinámicas en tiempo real, de
visualización inmediata,
capacidad de grabar y almacenar.
Uso de radiología digital, con
parámetros técnicos
adecuados para una correcta
valoración. Además es una
técnica de imagen para
obtener imágenes en tiempo
real de las estructuras internas
de los pacientes mediante el
uso de un fluoroscopio
Todos los pacientes con y
sin patología
Técnica de imagen,
preparación del
paciente.
Realización del examen
con un protocolo exacto
Dependiente
Reflujo
Vesicoureteral
Ocurre cuando la orina retrocede
de manera anormal desde la vejiga
por los uréteres (conductos
delgados que conectan los riñones
con la vejiga). Al retroceder, la
orina llega a los riñones y esto
puede causar infección, cicatrices
e, incluso, daño renal a largo plazo
si no se trata.
Clasificación de pacientes con
Reflujo vesicoureteral que
acudieron al área de imagen
del Hospital del Hospital
AXXISCAN.
Pacientes con RVU según
sospecha diagnóstica.
Dolor permanente
Infecciones del tracto
urinario
Infección urinaria
persistente
Infección urinaria
recurrente
Primera infección
urinaria
Asintomáticos
50
Interviniente
Edad
Es el transcurso cronológico,
periodo de tiempo, de un individuo
a partir del nacimiento hasta su
fecha actual..
Edad más frecuente que se
presenta la Reflujo
Vesicoureteral.
10-15
20-26
Insuficiencias Renal,
Cicatrices renales
Obstrucción en los
uréteres o en la vejiga
Sexo
Condición en la cual difiere el ser
humano de hombre y mujer.
Clasificación de los pacientes
con Reflujo Vesicoureteral
según sexo.
Iniciación.
Sostén- Relajación
Estabilización.
Masculino.
Femenino.
Operacionalización de Variables
51
CAPITULO III
3. Metodología
3.1 Tipo de investigación
Descriptiva
Este tipo de investigación, nos ayudó a conseguir la información que nos permitió
describir el diagnóstico de Reflujo Vesicoureteral mediante la Uretrocistografía en pacientes
de 10 a 45 años en el Hospital AXXIS de la Ciudad de Quito el período de Junio a Diciembre
de 2015.
3.2 Diseño de la investigación
Es transversal porque se realizó en un tiempo y es de tipo retrospectivo, nos ayudó a buscar
causas, síntomas y signos radiológicos en el examen de uretrocistografia sobre el diagnóstico
del reflujo vesicoureteral en el periodo de Junio a Diciembre de 2015.
3.3 Universo
La población 1580 pacientes fue atendida con distintas patologías en el departamento de
radiología del Hospital de AXXIS de Quito en los meses de Junio a Diciembre 2015; siendo
el universo como referencia de 200 pacientes de Cistografías.
Los datos que se obtuvieron del departamento de estadística de los archivos del Servicio de
Imagen fueron las historias clínicas de los pacientes que forman parte de este estudio.
3.4 Muestra
Utilizamos toda la población de pacientes de 10 a 45 años de edad que acuden al Hospital
AXXISCAN de la Ciudad de Quito de la cual se tomó como muestra de 26 pacientes con
diagnóstico de Reflujo Vesicoureteral de género masculino y femenino en el período de Junio
a Diciembre de 2015.
52
3.5 Métodos, técnicas e instrumentos de recolección de datos
3.5.1. Recolección de la información
Realizamos la recolección de datos en el archivo de Radiología y en el Departamento de
Estadística del Hospital AXXIS de la ciudad de Quito, la misma que será procesada mediante
el sistema de texto MICROSOFT OFFICE WORD 2010 y el sistema de cálculo
MICROSOFT OFFICE EXCEL 2010, obteniéndose resultados de tendencias, medias
aritméticas, porcentaje de frecuencia, etc.
3.5.2 Técnicas
En este estudio para lograr la recolección de la información analizamos los informes
médicos correspondientes a diagnóstico de Cistografías y se revisó las radiografías las cuales
constaban en una historia clínica.
3.5.3 Instrumentos de investigación
Pedidos de radiografías con sospecha de Reflujo Vesicoureteral, período comprendido
entre junio a diciembre de 2015.
Informes emitidos posteriormente al estudio que reposan en el servicio de imagen del
Hospital Axxis.
Fluoroscopio.
La información teórica se obtuvo de la mayor cantidad de fuentes bibliográficas como
libros, revistas, internet, entre otros. Luego esta información se clasificó y ordenó de manera
que sirva de sustento teórico de este trabajo.
3.6. Descripción del equipo de fluoroscopía del Hospital AXXIS
Marca: PHILIPS
Modelo: OPTIMUS 50
Descripción del sistema.
53
El Sistema DuoDiagnost es un equipo de rayos X para la realización de fluoroscopías y
radiografías convencionales por control remoto. La mesa del paciente puede bascularse en
progresión continua desde la vertical (paciente en bipedestación) hasta una posición en
Trendelenburg, pasando por la horizontal (paciente en decubito supino) (Grafico 26).
El tubo de rayos X se ubica por encima de la mesa. El sistema sirve para realizar
radiografías con chasis o radiografías digitales y para tomografía lineal.
El sistema puede suministrarse con un amplificador de imagen de 38 cm, 31 cm o 23 cm.
El sistema DuoDiagnost sirve para efectuar exámenes radiográficos rutinarios y exámenes
especiales en pacientes en posición de sedestación, de cubito supino y en bipedestación.
El volumen del suministro incluye los siguientes componentes:
Equipo básico DuoDiagnost.
Generador.
Tubo de rayos X encima de la mesa.
Amplificador de imagen.
Cadena de televisión XTV8AC.
Amplificador de imagen.
Accesorios.
Interruptor de pedal para fluoroscopía y radiografía.
Reposapiés.
Asideros.
54
Tabla 1
Leyenda del equipo.
Número. Leyenda.
1 DuoDiagnost
2 Soporte manual
3 Pupitre de mando a distancia
4 Interruptor de pedal
5 Pupitre de mando del sistema
6 Monitor
7 Teclado para la memoria de imágenes
8 Segundo pupitre de mando a distancia con
interruptor de pedal
9 Interruptor de mano
Fuente: Estadística y Archivo del Hospital Axxiscan De La Ciudad De Quito
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo Patricio Javier Zapata Mayorga
Tabla 2
Elementos del equipo
NÚMERO. ELEMENTO.
1 Empuñadura de mando
2 Cinta métrica
3 Espigas para conector equipotencial
4 Asideros para soltar los reposapiés
5 Reposapiés
6 Parada de emergencia
7 Campo de mando de la mesa
8 Bandeja Bucky
9 Asideros
Fuente: Estadística y Archivo del Hospital Axxiscan De La Ciudad De Quito
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo Patricio Javier Zapata Mayorga
55
Tabla 3
Datos técnicos del equipo.
Margen de basculamiento Desde +88° hasta -15°
Velocidad de bascula miento < 1°/s ……. 4°/s
Altura de la mesa
Tablero de la mesa – piso 94 cm
Tablero de la mesa
Longitud 220 cm
Anchura 69 cm
Área cubierta 2.200 mm x 468 mm
Equivalente de Atenuación
(a 100 kV, 2,7 mm de espesor de la capa de
semi atenuación de AI 0,78 MM AI
Movimiento longitudinal del amplificador de imagen
Margen de movimiento 120 cm
Velocidad desde 1 cm/s hasta 10 cm/s
Movimiento transversal del tablero
Margen de movimiento ± 11,5 cm
Velocidad 4,0 cm/s
Movimiento de compresión 36 cm
Alimentación eléctrica
Corriente trifásica 400 V, 50 Hz
Corriente trifásica 220 V/ 380 V, 60Hz
Consumo máx. de potencia 6,8 KW
Datos de la rejilla
Rejilla Philips con capa de fibra de carbono y material fibroso orgánico como capa
intermedia entre laminillas.
Bandeja de la unidad de Bucky
36 líneas /cm Relación de la caja 12:1
Enfoque Fo= 110 cm
Soporte mural
36 líneas/cm Relación de la caja 12:1
Enfoque Fo= 140 cm, valor prefijado
Amplificador de imagen
60 líneas Relación de la caja 10:1
Enfoque Fo= 110 cm
Tomografía
56
Movimiento lineal 40°, 20° y 8°
Distancia foco película 110 cm
Altura tomográfica 0 hasta 24 cm
Datos generales
Angulo de ajuste angular desde -35° hasta +35°
Velocidad del ajuste angular Desde 1|/s hasta 10°/s
Distancia foco película estado acoplado 110cm
Max. Distancia foco película desacoplado 250 cm
Equivalente de acentuación del colimador 0,3 mm AI
Peso máximo del paciente
Con mesa horizontal 210 Kg
En otras posiciones 160 Kg
Fuente: Estadística y Archivo del Hospital Axxiscan De La Ciudad De Quito
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo Patricio Javier Zapata Mayorga
Emisión CEM (IEC 60601-1-2/CISPR11)
Clasificación Grupo 1
Clase B + 12Db
Este equipo sólo puede ser utilizado en entornos protegidos contra rayos X.
Tabla 4
Datos técnicos del colimador.
Filtración interna (a 100 kV) del colimador:
Número del modelo 12NC Filtración en (mm
equivalente-AI9
Observación
98960102209x 0,35 Colimador con iris
(opcional)
98960102201x 0,35 Colimador sin iris
Fuente: Estadística y Archivo del Hospital Axxiscan De La Ciudad De Quito
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo Patricio Javier Zapata Mayorga
Radiación de fuga.
La radiación de fuga para la unidad de tubo de rayos X/colimador es menos a 100 mR/h
(87 cGy/h), medida a una distancia de un metro en todas las direcciones desde la fuente el
servicio de 150 kV y una craga constante del tubo de 350 W.
57
Tabla 5
Datos técnicos de generador de rayos x.
Datos eléctricos OOPTIMUS 50
Clase de protección I
Emisión CEM (IEC 60601-1-2/CISPR11) Grupo I Clase A
Alimentación eléctrica 400V ±10%,
50Hz, 3 fases
Resistencia nominal de la red/consumo max. De
corriente ≤ 0,15Ω/145A
El consumo máximo de corriente se alcanza bajo estas condiciones
Potencia del generador 50Kw
Técnica kV – mAs
Foco Grande
Alta tensión 77kV
Producto-mAs 65mAs
Tensión de exposición 0,1s
Valores eléctrico de salida según IEC 60601-1-2-7
Fluoroscopía tensión máxima 110 Kv
Potencia constante(para una relación efectiva entre
fluoroscopía y radiografía)
350W (6B7,im a
50 Kw; 0,1 s)
Generación de alta tensión Convertidor
Ondulación Tensión continua Fuente: Estadística y Archivo del Hospital Axxiscan De La Ciudad De Quito
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo Patricio Javier Zapata Mayorga
Tabla 6
Condiciones ambientales para el servicio
Temperatura 10 °C …………… 40 °C
Humedad relativa 15 % …………….. 90 % sin condensación
Presión atmosférica 700 hPa ……….. 1100hPa
Fuente: Estadística y Archivo del Hospital Axxiscan De La Ciudad De Quito
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo Patricio Javier Zapata Mayorga
58
3.7 Distribución y estadística de análisis e interpretación de los datos
Registro de consultas médicas realizadas en el período de junio a diciembre del 2015 del
Hospital AXXISCAN en la ciudad de Quito
3.7.1 Universo y muestra registrada
Tabla 7
Universo y muestra registrada
DESCRIPCION CANTIDAD PORCENTAJE
CONSULTAS MÉDICAS ATENDIDAS DE
JUNIO A DICIEMBRE DEL 2015 1.580 100%
URETROSISTOGRAFIAS REALIZADAS 200 12.7%
PERSONAS CON DIAGNÓSTICO DE
REFLUJO VESICOURETERAL 26
1.7%
Fuente: Estadística y Archivo del Hospital Axxiscan De La Ciudad De Quito
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo Patricio Javier Zapata Mayorga
Fuente: Estadística y Archivo del Hospital Axxiscan De La Ciudad De Quito
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo Patricio Javier Zapata Mayorga
Figura 2
Universo y muestra registrada
Interpretación
Al centro médico acudieron 1580 personas para consulta ambulatoria entre Junio a
Diciembre del 2015; al 12% de pacientes (200 pacientes) los médicos le solicitaron
88%
11%
1%
UNIVERSO - MUESTRA
CONSULTAS
MÉDICAS ATENDIDAS
DE JUNIO A
DICIEMBRE DEL 2015
EXAMENES
CISTOGRAFIAS
REALIZADOS
PERSONAS CON
DIAGNÓSTICO DE
REFLUJO
VESICOURETERAL
59
Uretrocistografías mediante fluoroscopía y se diagnosticó reflujo vesicoureteral al 1.7% (26
pacientes) para inicio de tratamiento clínico.
60
3.7.2 Atención mensual en el AXXISCAN de junio a diciembre del 2015.
Tabla 8
Atención mensual de Junio a Diciembre
MES NUMERO PORCENTAJE
JUNIO 3 12%
JULIO 4 15%
AGOSTO 5 19%
SEPTIEMBRE 5 19%
OCTUBRE 4 15%
NOVIEMBRE 3 12%
DICIEMBRE 2 8%
TOTAL 26 100%
Fuente: Estadística y Archivo del Hospital Axxiscan De La Ciudad De Quito
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo Patricio Javier Zapata Mayorga
Fuente: Estadística y Archivo del Hospital Axxiscan De La Ciudad De Quito
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo Patricio Javier Zapata Mayorga
Figura 3
Atención mensual de Junio a Diciembre
Interpretación:
De la información obtenida a la atención realizada y exámenes practicados en los meses
de Junio a Diciembre de 2015; los registros establecen diagnóstico reflujo vesicoureteral en
todos los meses del periodo analizado, diferenciándose de acuerdo a su frecuencia dada en porcentajes.
3
12%
4
15%
5
19%
5
19%
4
15%
3
12%
2
8%
PACIENTES ATENDIDOS POR MES
JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE
OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
61
3.7.3 Género en pacientes atendidos en el axxiscan de junio a diciembre del 2015.
Tabla 9
Pacientes atendidos por género
GENERO TOTAL PORCENTAJE
FEMENINO 14 54%
MASCULINO 12 46%
TOTAL 26 100%
Fuente: Estadística y Archivo del Hospital Axxiscan De La Ciudad De Quito
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo Patricio Javier Zapata Mayorga
.
Fuente: Estadística y Archivo del Hospital Axxiscan De La Ciudad De Quito
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo Patricio Javier Zapata Mayorga
Figura 4
Pacientes atendidos por género
Interpretación
El conjunto de indicadores obtenidos proveen un panorama de cifras relativas a la
situación de género en las pacientes atendidas, mujeres 54% en comparación con los hombres
46% que permite identificar el desarrollo, implementación y análisis de estadísticas que
visibilicen los avances y desafíos en los pacientes con diagnóstico de reflujo vesicoureteral.
FEMENINO MASCULINO
14
12
54% 46%
PACIENTES POR GÉNERO
62
3.7.4 Causas de reflujo vesicoureteral - junio a diciembre del 2015.
Tabla 10
Causas de reflujo vesicoureteral
CAUSAS N°
PACIENTES PORCENTAJE
Hereditario 10 39%
La Obstrucción Del Tracto De Salida
De La Vejiga 7 27%
La Infección del Tracto Urinario
Inferior Con Edema y Distorsión del
Meato Uretral (Agujero por Donde
Sale la Orina)
4 15%
La Disfunción Neurógena del
Mecanismo del Detrusor y del Cuello
Vesical
5 19%
TOTAL 26 100% Fuente: Estadística y Archivo del Hospital Axxiscan De La Ciudad De Quito
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo Patricio Javier Zapata Mayorga
Fuente: Estadística y Archivo del Hospital Axxiscan De La Ciudad De Quito
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo Patricio Javier Zapata Mayorga
Figura 5
Causas de reflujo vesicoureteral
Interpretación:
De las causas identificadas se encontró que las patologías con incidencia significativa en
el diagnóstico de reflujo vesicoureteral son: Razón hereditaria 39%; Obstrucción de vejiga
15%; Infección del tracto urinario 15%; Disfunción neurogéna 19%
Hereditario
La Obstrucción Del Tracto De Salida De La
Vejiga
La Infección del Tracto Urinario Inferior Con
Edema y Distorsión del Meato Uretral (Agujero
por Donde Sale la Orina)
La Disfunción Neurógena del Mecanismo del
Detrusor y del Cuello Vesical
10
7
4
5
39%
27%
15%
19%
CAUSAS REFLUJO VESICOURETERAL
63
3.7.5 Causas de reflujo vesicoureteral en hombres y mujeres atendidos en el AXXISCAN
período de junio a diciembre del 2015.
Tabla 11
Causas de reflujo en hombres y mujeres
CAUSAS GENERO FEMENINO
N° PORCENTAJE
Hereditario 8 57%
La Obstrucción del Tracto De Salida de La Vejiga 2 14%
La Infección del Tracto Urinario Inferior Con
Edema Y Distorsión Del Meato Uretral (Agujero
Por Donde Sale La Orina)
4 29%
TOTAL 14 100%
CAUSAS GENERO MASCULINO
La Infección del Tracto Urinario Inferior Con
Edema Y Distorsión del Meato Uretral (Agujero Por
Donde Sale La Orina)
3 25%
Hereditario 5 42%
La Disfunción Neurógena del Mecanismo del
Detrusor y del Cuello Vesical
4 33%
TOTAL 12 100%
Fuente: Estadística y Archivo del Hospital Axxiscan De La Ciudad De Quito
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo Patricio Javier Zapata Mayorga
Figura 6
Causas de reflujo en hombres y mujeres
8
2
4
57%
14%
29%
Hereditario
La Obstrucción del Tracto De Salida
de La Vejiga
La Infección del Tracto Urinario
Inferior Con Edema Y Distorsión…
FEMENINO
3
5
4
25%
42%
33%
La Infección del Tracto Urinario
Inferior Con Edema Y Distorsión…
Hereditario
Infección del Tracto Urinario
MASCULINO
64
Interpretación:
Las causas de reflujo vesicoureteral en pacientes de género femenino corresponden las
siguientes patologías: Razón hereditario 57% (8 pacientes); Obstrucción del tracto Urinario
14% (2 pacientes); Infección del Tracto Urinario 29% (4 personas); En pacientes de género
masculino se identificó una patología adicional con el 33% la disfunción Neurogena en 4
pacientes de total analizado.
65
3.7.6 Síntomas de reflujo vesicoureteral en pacientes atendidos en el hospital
AXXISCAN de la ciudad de quito en el período de junio a diciembre del 2015.
Tabla 12
Síntomas de reflujo vesicoureteral
SINTOMAS NUMERO DE
PACIENTES PORCENTAJE
Dolor Abdominal 4 16%
Infección Urinaria Persistente 4 15%
Disuria (Dolor al Orinar) 6 23%
Dolor en el Flanco En El Momento de
Orinar 6 23%
Micción Frecuente e Imperiosa
(Necesidad de Orinar más de lo Normal) 6 23%
TOTAL 26 100% Fuente: Estadística y Archivo del Hospital Axxiscan De La Ciudad De Quito
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo Patricio Javier Zapata Mayorga
Fuente: Estadística y Archivo del Hospital Axxiscan De La Ciudad De Quito
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo Patricio Javier Zapata Mayorga
Figura 7
Síntomas de reflujo vesicoureteral
Interpretación:
Dentro de los síntomas el dolor es precursor de la patología denominada reflujo
vesicoureteral, la micción e infección son características frecuentes del trastorno fisiológico
en los 26 pacientes atendidos en el área de Imagen del Axxiscan.
4
4
6
6
6
16%
15%
23%
23%
23%
Dolor Abdominal
Infección Urinaria Persistente
Disuria (Dolor al Orinar)
Dolor en el Flanco En El Momento de
Orinar
Micción Frecuente e Imperiosa
(Necesidad de Orinar mas de lo Normal)
SINTOMAS DE REFLUJO
VESICOURETERAL
66
3.8 Discusión
El advenimiento de la tecnología en equipos de radiodiagnóstico ha permitido
minimizar la dosis de radiación absorbida por el paciente, siendo esto una ventaja para
discriminar el uso de la radiación ionizante de acuerdo al tipo de paciente.
Debido a que en el Sistema Nacional de Salud del Ecuador no se puede contar con el
número apropiado de equipos de radiodiagnóstico como fluoroscopio existe poca o
ninguna información respecto de los beneficios de la Uretrocistografía en el
diagnóstico del Reflujo Vesicoureteral.
Es llamativa la poca atención que ha despertado la prevalencia, sintomatología y
fisiopatología del reflujo vesicoureteral, ya que los artículos más actuales
prácticamente solo se centran en el tratamiento endoscópico, las diferentes sustancias
inyectadas y las diferencias en resultados entre ellas.
Hay una tendencia a espaciar los controles de imagen, sobre todo los invasivos, y dar
una clara prioridad a los controles clínicos y analíticos ya que la función renal y la
ausencia de infección en la orina son los parámetros más importantes a valorar en el
curso de esta patología.
67
3.9 Conclusiones
La Uretrocistografía se ha constituido en el Gold standard de los estudios radiológicos
que se realizan en el Hospital AXXIS de la ciudad de Quito, debido a su gran utilidad
para determinar el reflujo vesicoureteral.
Tomando en cuenta las normas que indica el ALARA (As Low As Reasonably
Achievable ), podemos concluir que los avances tecnológicos como la digitalización
de la fluoroscopía han reducido significativamente la dosis de radiación a la que son
expuestos los pacientes, poniendo mayor énfasis en pacientes pediátricos.
La tipificación del reflujo vesicoureteral está dado por dos condicionantes. La primera
cuando existen alteraciones anatómicas en el trígono vesical, conocido como Reflujo
Vesicoureteral Primario. Y la segunda que está dado por condiciones fisiológicas
anormales llamado Reflujo Vesicoureteral Secundario.
Mediante la Uretrocistografía, se puede determinar el grado de reflujo vesicoureteral
en pacientes asintomáticos y en pacientes que presentan infecciones de vías urinarias
recurrentes.
Debido a la longitud de la uretra encontramos que en pacientes de género femenino
existe un mayor porcentaje de presencia de reflujo vesicoureteral, caso contrario
sucede en el género masculino.
68
3.10 Recomendaciones
Determinar un protocolo de atención y manejo en el Hospital AXXIS de la ciudad de
Quito para la realización de la Uretrocistografía con la finalidad de unificar y
estandarizar el procedimiento radiológico, que nos permita aprovechar al máximo las
bondades tecnológicas que nos ofrece el fluoroscopio, enfocados en la visión del
hospital que es brindar atención de calidad y calidez a nuestros pacientes.
Emplear la Uretrocistografía como el examen radiológico de primera elección,
dirigido a pacientes con sospecha de reflujo vesicoureteral. Ya que este estudio nos
permite diferenciar entre el tipo y el grado de reflujo vesicoureteral, siendo de esta
manera un aporte importante para determinar la patología y sus posibles acciones
terapéuticas dependiendo el caso de paciente.
Minimizar el tiempo de exposición a la radiación en los pacientes con sospecha de
reflujo vesicoureteral. Aplicando la protección radiológica que amerita el caso,
evitando de esta manera los accidentes radiológicos a los que se expone tanto al
paciente como al personal que realiza el procedimiento radiológico.
Realizar de manera óptima el procedimiento de la Uretrocistografía, después de haber
determinado las causas más comunes del reflujo vesicoureteral, para ayudar en el
diagnóstico del reflujo primario ya que muchas de las veces por la falta de experiencia
no se toma en cuenta en la parte inicial del estudio, donde se puede maquillar este tipo
de reflujo que puede producir mayores complicaciones a largo plazo
69
CAPITULO IV
4. Aspectos administrativos
4.1 Recursos Humanos
Tabla 13
Recursos humanos
Fuente: Estadística y Archivo del Hospital Axxiscan De La Ciudad De Quito
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo Patricio Javier Zapata Mayorga
Tutora
académica
Lcda. Jimena Arregui Directora de la Carrera
Radiología.
Pacientes
Utilidad de la Uretrocistografía, en
la Identificación de Reflujo
Vesicoureteral Mediante
Fluoroscopía en Pacientes de 10 a
45 Años
Período De Junio a Diciembre Del
2015
Hospital Axxiscan de la
Ciudad de Quito
Investigadores Eduardo Marcelo Arévalo Granizo;
Patricio Javier Zapata Mayorga
Egresado del Área Radiología
70
4.2 Recurso Financiero-Presupuesto
Tabla 14
Presupuesto
RECURSOS MATERIALES/ECONOMICOS
COMPUTADORA $ 1000
INTERNET $540
CDS $20
COPIAS $200
IMPRESIÓN DE TESIS EMPASTADO DE TESIS $150
MOVILIZACIÓN $400
SERVICIO TELEFONICO $100
TOTAL $2410
Fuente: Estadística y Archivo del Hospital Axxiscan De La Ciudad De Quito
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo Patricio Javier Zapata Mayorga
71
4.3. Cronograma de actividades
Tabla 15
Cronograma de actividades
ACTIVIDADES 2015-2016
Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo
Selección del Título X
Presentación del Tema X
Aprobación del Tema X
Presentación de oficios X
Aprobación de oficios X
Revisión de la Bibliografía X X X X
Elaboración del plan de trabajo X
Recolección de Datos X X
Elaboración del trabajo final X X X
Procesamiento y análisis de los X X X
72
datos
Trabajo final X
Fuente: Estadística y Archivo del Hospital Axxiscan De La Ciudad De Quito
Autores: Eduardo Marcelo Arévalo Granizo Patricio Javier Zapata Mayorga
73
5. Bibliografía
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Gráficos
Grafico 1
Hospital AXXIS
Fuente: http://www.axxis.com.ec/hospital_axxis.html
Grafico 2
Fluoroscopio digital
Fuente: http://www.hospitalsierramadre.com/servicios/
78
Grafico 3
Diseño del primer fluoroscopio
Fluoroscopio empleado para el diagnóstico del cáncer. Foto de 1953.
Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/Fluoroscopia
Grafico 4
Anatomía de los uréteres, vejiga, uretra
Fuente. http://www.anatomiahumana.ucv.cl/morfo2/rinon1.html
79
Grafico 5
Anatomía del sistema renal
Fuente. http://www.anatomiahumana.ucv.cl/morfo2/rinon1.html
Grafico 6
Vejiga femenina y masculina
Fuente. http://www.anatomiahumana.ucv.cl/morfo2/rinon1.html
80
Grafico 7
Uretra masculina y femenina
Fuente. http://www.anatomiahumana.ucv.cl/morfo2/rinon1.html
Grafico 8
Porciones de la uretra masculina
Fuente. http://www.anatomiahumana.ucv.cl/morfo2/rinon1.html
81
Grafico 9
Porciones de la uretra femenina (vista lateral)
Fuente. https://www.google.com.ec/search?q=uretra+anatomia
Grafico 10
Porciones de la uretra masculina (vista lateral)
Fuente. https://www.google.com.ec/search?q=uretra+anatomia
82
Grafico 11
Reflujo vesicoureteral
Fuente: http://web.archive.org/web/20140629125416/http://familiaysalud.es/enfermedades/rinon-y-vias-
urinarias/reflujo-vesicoureteral
Grafico 12
Clasificación del reflujo vesicoureteral
Fuente: http://web.archive.org/web/20140629125416/http://familiaysalud.es/enfermedades/rinon-y-vias-
urinarias/reflujo-vesicoureteral
83
Grafico 13
Diagnóstico del reflujo vesicoureteral
Grafico 14-15-16
Técnica Doopler
Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_serial&pid=0004-0614&lng=es&nrm=iso
84
Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_serial&pid=0004-0614&lng=es&nrm=iso
Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_serial&pid=0004-0614&lng=es&nrm=iso
85
Grafico 17
Eco 3D-4D
Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_serial&pid=0004-0614&lng=es&nrm=iso
Grafico 18
Uretrocistografia miccional seriada (CUMS)
Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_serial&pid=0004-0614&lng=es&nrm=iso
86
Grafico 19-20
Uretrocistografia
Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_serial&pid=0004-0614&lng=es&nrm=iso
87
Grafico 21-22
Cistosonografía
Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_serial&pid=0004-0614&lng=es&nrm=iso
Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_serial&pid=0004-0614&lng=es&nrm=iso
88
Grafico 23
Escintigrafia con DMSA
Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_serial&pid=0004-0614&lng=es&nrm=iso
Grafico 24-25
Uro resonancia magnética
Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_serial&pid=0004-0614&lng=es&nrm=iso
89
Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_serial&pid=0004-0614&lng=es&nrm=iso
Grafico 26
Fluoroscopio OPTIMUS 50
Fuente: manual del equipo DuoDianost (PHILIPS)