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72 Medicina Infantil Vol. XXII N° 2 Junio 2015

TRABAJOS ORIGINALES

USOS DE MEMBRANA AMNIOTICA EN PATOLOGIA OCULAR PEDIATRICADres. V. Abudi, B. López, A. Fandiño, P. Ramello, A. Milmanda, A. Fano, Z. Balbarrey, G. Pérez, L. Gómez, V. Izcue, S. Abraham, M. Martinez, G. García, O. Schwint

RESUMENIntroducción: La membrana amniótica (MA) posee varias propiedades clínicas que la hacen útil en el tratamiento de diferentes patologías. El principal efecto clínico es que permite la epitelización de los tejidos, favorece el crecimiento, adhesión y diferenciación de las células epiteliales, además de prevenir su apoptosis, reduciendo la cicatrización. Objetivo: Describir la utilidad de la membrana amniótica como alternativa en el tratamiento de la superficie ocular. Son abordados tópicos como las diferentes formas de obtención, preparación y conservación de la misma, así como sus mecanismos de acción y aplicaciones. Resultados: En el Servicio de Oftalmología del Hospital de Pediatría J. P. Garrahan se usaron 429 membranas amnióticas en 294 pacientes desde el año 2002 hasta octubre 2014 para el tratamiento de distintas patologías oculares. Los pacientes estudiados presentaron reducción de la inflamación, vascularización y mejor cicatrización. Conclusión: la MA es en la actualidad una alternativa en el tratamiento de patologías de difícil manejo que no responden a las terapias médicas convencionales. Sin embargo, su empleo deberá ser racional, para evitar falsas expectativas de considerarla como panacea en toda patología corneal o conjuntival.

Palabras clave: membrana amniótica, patologías oculares, conjuntival.

Medicina Infantil 2015; XXII: 72 - 77.

ABSTRACTIntroduction: Amniotic membrane has several clinical properties rendering it useful in different pathologies. Its main clinical effect is the epithelization of tissue, favoring growth, adhesion and differentiation of epithelial cells as well as prevention of apoptosis and reduction of scarring. Objective: To determine the usefulness of amniotic membrane as an alternative for ocular surface treatment. Issues such harvesting techniques, preparation, and storage of the amniotic membrane, as well as mechanisms of action and use are discussed. Results: At the Department of Ophthalmology of the Pediatric Hospital J. P. Garrahan 429 amniotic membranes were used in 294 patients between 2002 and October 2014 for the treatment of different eye pathologies. The patients studied presented with reduced inflammation and better vascularisation and scarring. Conclusion: Amniotic membrane is currently a treatment option in difficult-to-treat pathologies that do not respond to conven-tional therapies. Nevertheless, it should be used rationally to avoid unrealistic expectations considering it the panacea for all corneal or conjunctival pathologies.

Key words: Amniotic membrane, eye disease, conjunctival.

Medicina Infantil 2015; XXII: 72 - 77.

INTRODUCCIONLa placenta se desarrolla a partir de los tejidos de

la madre y del feto, contiene a este último y consta de dos porciones: una fetal, integrada por el corion, y una materna, integrada por la decidua. Es un órgano

transitorio y al estar formada por tejidos embrionarios y maternos posee genotipos diferentes. Está com-puesta por el disco placentario y las membranas que contienen al feto y al líquido amniótico. La función de la placenta es de protección, de glándula endócrina, de nutrición y de comunicación entre el feto y la ma-dre. Es aquí donde se intercambian la circulación fetal y materna, estableciendo un flujo constante entre am-bos, compuesto por elementos nutritivos, elementos

Servicio de Oftalmología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.Correspondencia: Viviana Raquel Abudie-mail:[email protected] 1850, CABA.

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de desecho y hormonas. Una placenta madura, en promedio, mide alrededor de 15-20 cm de diámetro por 2 a 3 cm de espesor y pesa unos 500 gramos al término del embarazo.

El amnios humano es una membrana fetal que unida al corion constituye el saco amniótico que, lleno de líquido amniótico, protege al feto y brinda un me-dio adecuado para su crecimiento. Es una membra-na fina, semitransparente, compuesta por una capa interna epitelial, una gruesa membrana basal y una capa estromal avascular de tejido conectivo fetal con escasa cantidad de fibroblastos.

El objetivo de esta revisión es describir la utilidad de la membrana amniótica (MA) como alternativa en el tratamiento de la superficie ocular. Son abordados tópicos como las diferentes formas de obtención, pre-paración y conservación de la misma, así como sus mecanismos de acción y aplicaciones.

Historia de la Membrana AmnióticaSi revisamos la literatura médica encontramos que

los primeros trabajos en los que se utilizaron mem-branas fetales se realizaron hace ya casi 100 años. Davis, en 1910, fue el primero en utilizar membranas fetales en el trasplante de piel.

En oftalmología, los primeros en utilizar membra-nas fetales fueron De Rotth, en 1940, y Sorsby, en 1947, para la reconstrucción de la superficie ocular. Posteriormente, durante un período de casi 50 años no se publicaron nuevos trabajos de utilización de la membrana amniótica, probablemente por proble-mas en el procesamiento y conservación del tejido. En 1995, Kim y Tseng reintroducen el trasplante de membrana amniótica preservada en el tratamiento de la patología de la superficie ocular, y con ellos renace el interés por el uso de este tejido.

La MA es actualmente una herramienta terapéuti-ca de primer orden para múltiples enfermedades para las que no había previamente ninguna solución, prin-cipalmente para aquellas con componente inflamato-rio y fenómenos autoinmunes agregados.

Características de la membrana amnióticaLa membrana amniótica MA posee características

físicas, bioquímicas y biomecánicas que permiten su utilización en diversas enfermedades humanas. Las mismas se detallan a continuación:• Efectotectónicoenlosdefectosestructurales.• Efectoantiadhesivoenlasuperficieepitelial.• Efectoadhesivoenlasuperficieestromal.• Aporteeintegracióndesustratoestromal.• Barreraantimicrobiana.• Disminucióndelainflamaciónylaneovasculariza-

ción.• Disminucióndelafrecuenciadeaparicióndecica-

trices.• Efecto promotor de la epitelización (migración y

adherencia).

• Efectoantiálgico.• Medioparacultivarcélulasinvivoeinvitro(epite-

liales y limbares).Las bases moleculares que justifican su uso son:• Bajaexpresióndeantígenosdelcomplejomayor

de histocompatibilidad.• Secrecióndefactoresdecrecimientoepiteliales.• Aumentodelíndicedeapoptosisdelascélulasin-

flamatorias.• Disminucióndelosfactoresdelosmiofibroblastos.• Inhibicióndelasproteasas.• Desestructuraciónde losgenescodificadoresde

interleuquinas.• Inhibicióndelosfactoresangiogénicos.• Susláminasfavorecenelanclajecelularmediante

hemidesmosomas.

Mecanismo de acciónLos diferentes mecanismos de acción de la MA

se derivan en varias propiedades clínicas que indi-can su utilidad en diferentes patologías. El principal efecto clínico que posee, y por el cual se utiliza en la mayor parte de los casos, es que permite la epiteliza-ción de los tejidos, favorece el crecimiento, adhesión y diferenciación de las células epiteliales, además de prevenir su apoptosis.

Debemos recordar que las formas de reparación frente al trauma son diferentes en el adulto y en el feto.

En el adulto la reparación se realiza con:• Importanteinflamación.• Desorganizacióntisular.• Recuperacióndefuncióntotaloparcial.• Cicatrización.

En el feto la reparación se produce con:• Mínimaosininflamación.• Sin vascularización (los vasos nunca invaden la

MA durante la gestación).• Altaorganizacióntisular.• Recuperacióndefunciónadintegrum.• Sincicatrización.

La perfecta reparación fetal es posible a través de la acción sinérgica de la membrana basal y el estro-ma avascular.

La membrana basal favorece:• Elcrecimientodecélulasepitelialesprogenitoras,

manteniendo su clonogenicidad y prolongando la vitalidad de las mismas.

• Ladiferenciacióndelascélulasepitelialesnocali-ciformes.

• Diferenciación de células conjuntivales calicifor-mes de fibroblastos conjuntivales.El estroma avascular inhibe:

• La proliferación y diferenciación de fibroblastoscorneales y limbares en miofibroblastos al supri-mir la señal del sistema del factor de crecimiento tisular beta.

• Laexpresióndegenesyproteasaspromotoresdeinflamación.




• La vasculogenesis e inflamacióna travésde lasproteínas que posee (alfa 1 antitripsina, inhibidor alfa 2 plasmina, etc.) y favoreciendo apoptosis de PMN.Podemos decir entonces que la membrana amnió-

tica:• Regulaeltransportehidroelectrolítico,• Disminuyeelcrecimientobacteriano.• Presentaescasainmunogenicidad.• Facilitalareepitelización.• Aliviaeldolorydisminuyelainflamación.• Inhibelaapoptosisdelascélulasepiteliales• Disminuyelavascularización.• Reducelacicatrización.

Procesamiento de Membrana AmnióticaLa placenta es obtenida por el obstetra sólo en

los partos por cesárea programadas, esto es debido a que el paso del tejido por el canal vaginal podría producir la contaminación del tejido.

Previamente a la obtención de la placenta se pre-cisa la autorización por escrito de la madre, y se sigue el mismo protocolo que para la donación de otros teji-dos. Para evitar la posible transmisión de enfermeda-des infecciosas en el receptor y otras complicaciones, se deben cumplir los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de inclusión• Madresana,mayordedieciochoañosdeedad,en

pleno uso de sus facultades mentales.• Embarazo sano y controlado por un período no

menor a 6 meses.• Fetosano,sinpatologíaplacentaria.• Partoporcesáreaprogramadasinrupturadebol-

sa.• Madre y feto libres de infecciones transmisibles

(virales, bacterianas y de otros microorganismos).Consentimiento materno, médico y de un testigo.Serología del primer trimestre del embarazo ne-

gativa o test de amplificación de ácidos nucleicos ne-gativos.Criterios de exclusión• Factoresde riesgopresentes (bisexualidad, dro-

gadicción, tatuaje realizado hace menos de 6 me-ses, promiscuidad sexual, antecedentes carcela-rios).

• Infecciónmaternacrónicaoaguda.• Infecciónfetalcrónicaoaguda.• Infecciónoinflamacióndelasmembranasfetales.• Procesolegalencurso.

Asimismo será necesario que las siguientes prue-bas serológicas realizadas a la donante arrojen re-sultados negativos: HIV I y II, VDRL, HBV y HCV. Al tratarse de un donante vivo es necesario cubrir el pe-ríodo ventana para estas enfermedades. Por ello, se debe realizar el estudio en la donante en el momento del parto y con posterioridad, esperando un mínimo

de 3 meses si utilizamos serologías, o un mínimo de diez días si el método utilizado es la cadena de la polimerasa recombinante (PCR).

En el quirófano la placenta es colocada en una bol-sa estéril, con 100 ml de solución fisiológica fría esté-ril, la bolsa es sellada e introducida en una segunda bolsa estéril, se la sella y ambas son introducidas en una tercera bolsa estéril. Así mismo se extraen unos pocos mililitros de sangre de la madre, y se envían al BTHG junto con la placenta en una conservadora con hielo para mantener la cadena de frío. Una vez que la conservadora ingresó en el banco, se remite la sangre al laboratorio donde se le realizará el control serológico y se comienza los preparativos para el pro-cesamiento de la placenta que costa de dos tiempos denominados primario y secundario.

Procesamiento primarioUna vez ingresada la placenta al banco, se separa

la membrana amniótica de la corionica y de la pla-centa, de forma manual y bajo flujo laminar de se-guridad biológica. Así mismo se toman controles de la solución en la que fue transportada, para realizar su cultivo. Una vez separada la membrana amnióti-ca, ésta es lavada mediante su agitación en solución fisiológica fría estéril, durante unos minutos por tres veces, cambiando la solución entre lavado y lavado. Si quedasen restos de placenta en la membrana se procede a extender la misma sobre un campo estéril y se limpian manualmente mediante maniobras suaves y delicadas. Por último se la coloca en un frasco que contiene una solución de incubación compuesta por una mezcla de cinco antibióticos más una solución nutriente, y se la deja allí por unos días, hasta el co-mienzo del procesamiento secundario.

Procesamiento secundarioUna vez completado el tiempo de incubación, la

membrana amniótica es retirada de la solución y se procede a lavarla por medio de agitación en solución fisiológica fría estéril, tres veces, para así eliminar los restos antibióticos. Luego se la extiende sobre un campo estéril y se procede a cortarla, de acuerdo a los distintas necesidades que haya en ese momen-to; la membrana puede ser almacenada entera o en fragmentos de 4x4 cm, formato que es utilizado en oftalmología.Finalizadoestetiempolamembranaesintroducida en una solución crioprotectora especial-mente diseñada para que el tejido no sufra daños al ser criopreservada y para que pueda mantenerse sin alteraciones por al menos 5 años a una temperatura de -80ºC, se la envasa y sella al vacío. Previo a este proceso se extrae una muestra de la solución de crio-preservación y una biopsia del tejido como controles, los cuales son remitidos al servicio de Microbiología del Hospital Garrahan donde se les realizarán los pro-cedimientos pertinentes para establecer si el produc-to se ha contaminado o se encuentra estéril.




Cuando finaliza esta etapa se coloca la membrana envasada y sellada en un freezer mecánico a -80ºC en fase de cuarentena hasta que se hayan completa-do todos los controles necesarios para que el tejido sea considerado apto para implante. Una vez que los controles y la serología resultan negativos, se la co-loca en el stock definitivo donde permanecerá hasta su utilización.

Indicaciones de utilización de la membrana amniótica en patología ocular

El uso de membrana amniótica constituye una al-ternativa válida para el tratamiento de diversas enfer-medades oculares de difícil manejo, principalmente conjuntivo-corneales. Sus principales indicaciones se detallan a continuación.

En patología corneal:• Ulcerasinfecciosas.• Defectosepitelialespersistentes.• Postraumática(seincluyenquemadurastérmicas

y químicas).• Úlcerasneurotróficas.• Distrofiascorneales.• Queratopatíabullosa.• Queratopatíaenbanda.

Afectación conjuntival:• Enfermedades cicatriciales:Penfigoide,Stevens-

Johnson.• Simbléfaron.• Pterigionprimarioyrecurrente.• Neoplasias.

Otras indicaciones• Insuficiencialimbarcorneal.• Limbitis-escleritisnecrotizante.• Comoantimetabolitoencirugíadeglaucoma(tra-

beculectomía) para minimizar la fibrosis de las ampollas de filtración que conllevan al fracaso de la misma.

• Recubrimientovalvularenglaucoma.• Xerosis:Sjögrenprimarioysecundario.• Reconstrucciónpalpebralodeórbita.• Dermoides.

El implante de Membrana Amniótica puede usarse como:

Parche para cubrir un área de superficie ocular, que eventualmente se remueve o se cae espontá-neamente esperando que la epitelización ocurra por debajo de la membrana y que actúe como vendaje.

Injerto para que se reepitelice y se incorpore al te-jido receptor esperando que la reepitelización ocurra sobre la membrana y que actúe como sustrato.

Lentes de contacto terapéuticas o de Illig reves-tidas con MA.

El injerto se realiza en forma de:• Monocapa: cuando hay patología conjuntival y

defectos corneales superficiales. En glaucoma

congénito asociado a trabeculectomia para inhibir la cicatrización del flap escleral obteniéndose una ampolla adecuada.

• Multicapa:defectoscornealesprofundos.• Asociadoainjertolimbar:enpatologíascondefi-

ciencia total de stem cells. El parche se indica en afecciones en periodo agu-

do y en forma transitoria para disminuir inflamación en:• Quemadurasquímicasotérmicas.• Enfermedadesmucosinequiantes.• Como alternativa de tarsorrafia y recubrimiento

conjuntival.• AlternativaparaprotegerelinjertodeMAenlugar

de las lentes de contacto terapéuticas.Las lentes de contacto con MA se utilizan en:• Lagoftalmos.• Erosiones corneales superficiales de evolución

tórpida o posqueratoplastia.Resto de indicaciones iguales al parche de MA.

Trasplante de membrana amitóticaSegún Kruse, Rohrschneider y Völcker (1998)

una vez seleccionado el paciente e informado del procedimiento a realizar, se efectuarán los pasos necesarios para disponer en el quirófano del tejido a temperatura ambiente con un mínimo de 30 min previo al implante.

Se procederá a colocar la pieza en solución salina balanceada (o suero fisiológico en una placa de Petri y se separará del papel de nitrocelulosa antes de su implante. La técnica quirúrgica varía en cada caso y en dependencia de su uso como “parche” sobre su cara epitelial o como injerto sobre su cara estromal (adherente) (Kruse,Rohrschneider y Völcker, 1998;1999). La implantación deberá ser sobre un lecho sin tejidos desvitalizados.

La MA viene presentada con el epitelio hacia arri-ba y se lo reconoce por el brillo o porque a diferencia del estroma no es deslizable ni baboso

En otros casos, particularmente en presencia de inflamación aguda, se coloca con el epitelio hacia abajo, con el estroma orientado hacia la apertura pal-pebral, lo que reduce la respuesta inflamatoria. Dos membranas, una con el epitelio hacia arriba y otra ha-cia abajo, pueden utilizarse en conjunto.

Se debe lavar el lecho de restos hemáticos, no colocar tensa la MA y cortar el exceso. Se utiliza sutu-ra interrumpida/continua a córnea con nylon 10/0 y a conjuntiva con fijación a epiesclera con reabsorbible 9/0.

Para la reconstrucción de fórnices se fija e invagi-na con dos puntos en fondo de saco con sutura doble aguja reabsorbible 6/0 transfixiante a piel.

Con frecuencia en niños se utiliza un parche de MA de protección suturando a conjuntiva con canto-rrafia / lentes de contacto, opcionales.

En el postoperatorio se indican colirios lubricantes




sin conservantes, antibióticos y/o corticoides subcon-juntivales o tópicos según la patología de base.

Dado que la membrana es semitraslúcida favore-ce el control de la evolución del sitio de implantación sin la necesidad de retirar el tejido, evitando así una manipulación innecesaria de las heridas.

Limitaciones del trasplanteEl trasplante de MA tiene también una serie de

limitaciones, por las cuales él, por sí solo, no es su-ficiente para conseguir el éxito esperado. Aunque el trasplante de MA funciona en muchos casos con úl-ceras neurotróficas, en los ojos con alteraciones tró-ficas muy importantes, y en los ojos con necrosis es-tromales severas, la MA puede no ser suficiente para conseguir la curación. De la misma manera, en ojos con isquemia severa o con ausencia de lágrimas, no conseguirá restablecer la superficie ocular, y en algu-nos casos, puede incluso predisponer a la infección.

Creación del banco de TejidosEn el año 2000, en el Hospital Garrahan y a pedi-

do del INCUCAI, se comenzaron las investigaciones sobre distintos métodos de procesamiento y conser-vación de la membrana amniótica para uso oftalmoló-gico. Luego de seleccionar los protocolos que mejor se adecuaban a nuestro medio comenzamos con la etapa de procuración y procesamiento. Así, en el año 2001 se inaugura oficialmente el banco de membrana amniótica del hospital.

Instrucciones para el Manejo del tejidoEl BTHG ha enviado membrana amniótica a todo

el país e incluso al exterior. La misma es remitida en conservadoras con hielo seco suficiente para garanti-zar que la cadena de frío se mantenga por al menos 24 horas en cualquier condición climática.

La membrana amniótica está colocada en paque-tes de doble bolsa estéril, con solución de criopreser-vación sobre un campo quirúrgico en su formato de 4X4 y 10X10 cm.

Descongelado y lavado de la membrana amnióticaDescongelado

Se deberá retirar el tejido con cuidado ya que si se lo llegara a golpear podría quebrarse debido a la baja temperatura a la que se encuentra. Así mismo deberá tomarse la precaución de no tocar el hielo seco para evitar quemaduras. La doble bolsa estéril se colocará debajo de la canilla de agua corriente. El agua debe-rá ir calentándose gradualmente, hasta que no haya hielo visible. Luego, una vez descongelado el tejido, la circulante abrirá la bolsa externa según técnica ha-bitual, mientras que la instrumentadora tomará con pinza estéril la bolsa interna. Se procede a la apertura de la bolsa interna y se retira el tejido.

El BTHG recomienda tomar una muestra de la so-lución de criopreservación para su cultivo.

LavadoUna vez retirado el tejido se lavará tres veces con

solución fisiológica fría y estéril. La membrana amnió-tica ya se encuentra lista para ser implantada. Si se desea reservar hasta el momento de su utilización, se deberá colocar en un frasco estéril con solución fisiológica estéril y fría sobre la mesa de cirugía. Una vez finalizada la cirugía se debe confeccionar el Cer-tificado de Implante que provee el BTHG con todos los datos requeridos y se enviará por fax o por carta al Banco.

Es importante concientizar a la población acerca de la importancia de la donación de placentas (Tabla 1).

En el Servicio de Oftalmología del Hospital Ga-rrahan se usaron 429 membranas amnióticas en 294 pacientes desde el año 2002 hasta octubre 2014 para el tratamiento de distintas patologías oculares, según consta en el registro del Banco de Tejidos de dicho establecimiento.

CONCLUSIONComo ha sido demostrado, la membrana amnió-

tica posee características embriológicas y químicas similares a la membrana basal conjuntival. Debido a ello presenta las capacidades de:• Facilitarlaepielización.• Mantenerelfenotipoepitelialnormal.• Reducirlainflamación,vascularizaciónylacicatri-

zación.• Noproducirrechazoporsucriopreservación.

Es en la actualidad una alternativa en el tratamien-to de patologías de difícil manejo que no responden a las terapias médicas convencionales. Sin embargo, su empleo deberá ser racional, para evitar falsas ex-pectativas y considerarla como panacea para toda patología corneal o conjuntival.

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TABLA 1: USO DE LA MEMBRANA AMNIOTICA EN EL SER-VICIO DE OFTALMOPEDIATRIA DEL HOSPITAL GARRAHAN.

Patologías Pacientes Membranas

Glaucoma 101 128

Ulcera corneal 53 120

Rec. conjuntival 43 49

Absceso corneal 24 32

Quiste dermoide 28 29

Quemaduras 28 53

Perforación 7 7

Simblefarón 5 5

Descemetoceles 5 6




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