ut4-sut9. infecciones gastrointestinales, intraabdominales y hep+üticas no virales

7/25/2019 UT4-SUT9. INFECCIONES GASTROINTESTINALES, INTRAABDOMINALES Y HEP+TICAS NO VIRALES

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Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

GASTROENTERITIS AGUDA E INTOXICACIN ALIMENTARIA

GASTROENTERITIS AGUDA

Gastroenteritis es un trmino inespecicopara !arios esta"os pato#$%icos "e# tracto%astrointestina#& Su principa# maniestaci$n es #a

"iarrea' pero esta pue"e estar acompa(a"a porn)useas' !$mitos o "o#or a*"omina#& No e+iste unconsenso en cuanto a #a "einici$n "e "iarrea'aun,ue #a "iarrea es "eini"a a#%unas !eces como"eposiciones con un peso ma-or "e .//01//%ramos en .2 3oras' #a cuantiicaci$n "e# peso "e#as "eposiciones es so#o emp#ea"a en e# caso "e"iarrea cr$nica& En #a ma-ora "e casos' #a"einici$n m"ica "e tra*a4o es5 incremento en #arecuencia e!acuatoria 6m)s "e tres"eposiciones7"a8 o presencia "e 3eces concaractersticas #,ui"as9 sin em*ar%o se "e*econsi"erar e# ritmo e!acuatorio pre!io "e# paciente&

Etiologa

:ira# 6;/0oma8

o SIDA @

Cuadro 35-1

DIARREA DE CAUSA BACTERIANA1

ORGANISMO INCUBACIN DURACIN VMITOS FIEBREDOLOR

ABDOMINALAeromonasspp& Nin%una /0. semanas B70 B70 NoBacilusspp& @0@ 3oras @0. "as Si No SiCampylobacterspp& .02 "as ;0< "as No Si SiClostridium difficile :aria*#e :aria*#e No Escasa EscasoClostridiumperfringens

/0@ "a @ "a Le!e No Si

Escherichia colientero3emorr)%ica

@0 "as 10 "as No B70 Si

Escherichia colienteroto+i%nica

@01 "as 10; "as Si Escasas No

Listeriaspp& ./ 3oras . "as Escasos Si B70Salmonellaspp& /01 "as .0< "as Si Si SiShigellaspp& /0. "as .0< "as No E#e!a"a SiStaphylococcusaureus

.0 3oras @ "a Si No Si

Vibriospp& /0@ ;0< "as Si No SiYersinia enterocolitica /0 "as @02 "as Si Si Si

Diagnstico

Hisoria!

Una 3istoria c#nica *ien e#a*ora"a'consi"eran"o #os actores epi"emio#$%icosimportantes' pue"e a-u"ar a i"entiicar no so#o #a

causa "e #a "iarrea si no tam*in #os actores "eries%o presentes para "esarro##ar comp#icaciones&La 3istoria en casos inecciosos - en into+icaci$na#imentaria !ara "epen"ien"o "e# a%ente imp#ica"o

con !ariaci$n en e# inicio' #a recuencia - #anatura#ea "e #as 3eces9 - #a presencia o ausencia"e san%re - moco' !$mitos' ca#am*res - ie*re& La

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a%entes ta#es como comp#e4o#ycobacterium a$ium' microspori"io'citome%a#o!irus 6CM:8 e %sosporabelli&

E# uso "e a%entes antimicro*ianosincrementa e# ries%o "e inecci$n por C.difficile&

E*a(%$ 'si"o!

A tra!s "e# e+amen sico es esencia#!a#orar e# esta"o %enera# "e 3i"rataci$n - nutrici$n -e+c#uir #as causas e+tra intestina#es "e "iarrea& Amenu"o #a causa "e #a "iarrea no pue"e ser"etermina"a *asa"o en #as caractersticas sicaspresentes' ,ue pue"en estar enmascara"as&

E# e#emento m)s importante "e# e+amensico es !a#orar e# esta"o "e 3i"rataci$n "e#paciente 6#a "es3i"rataci$n en ni(os es ca#cu#a"a*asa"o en e# porcenta4e9 as si es menor "e 1= es

insi%niicante' 10= es #e!e' 0= es mo"era"a -ma-or "e @/= es se!era8& A"iciona#mente si%nos"e *acteriemia o sepsis "e*eran ser *usca"os&

Disminuci$n "e #a tur%encia "e #a pie#'pr"i"a "e peso' 3ipotensi$n en reposo'ta,uicar"ia' mem*ranas mucosas secas' re"ucci$nen #a recuencia urinaria' cam*ios en e# esta"omenta# - ortostatismo pue"en ser usa"os paracuantiicar #a "es3i"rataci$n&

En ni(os #a ausencia "e #)%rimas' po*re##ena"o capi#ar' o4os 3un"i"os' ontane#as

"eprimi"as' si%no "e# p#ie%ue' pa(a#es secospue"en re#e4ar e# esta"o "e "es3i"rataci$n&

Un e+amen recta# "e*era ser rea#ia"o'para !eriicar #a presencia "e san%re - mucus& E#e+amen recta# pue"e re!e#ar a*scesos' stu#as -isuras ,ue pue"en in"icar enerme"a" in#amatoriaintestina#& Un tumor con una o*strucci$n parcia# ouna impactaci$n eca# pue"e ser "escu*ierto comocausa "e "iarrea& ina#mente #as 3eces pue"en serinspecciona"as para #a presencia "e san%re - pus&

Ca#am*res muscu#ares - si%nos "e

"isunci$n neura# "e*i"o a trastornos nutriciona#espue"e ser o*ser!a"o en pacientes con "iarreacr$nica&

E# e+amen a*"omina# 3a "e ser cui"a"osopara e+c#uir #as causas "e "iarrea ,ue re,uierenmane4o ,uirFr%ico' ta#es como #os a*scesosp#!icos' ,ue pue"en pro"ucir tenesmo& E#e+amina"or "e*era *uscar si%nos "e un a*"omena%u"o' escuc3ar #os soni"os intestina#es'"eterminar #a #oca#iaci$n "e# "o#or - pa#par masasu or%anome%a#ias& La apen"icitis en ni(os pue"emaniestarse con "iarrea&

La)oraorio!

La "eterminaci$n "e #as prue*as "e#a*oratorio "e*era estar *asa"a en #a 3istoriac#nica' consi"eraciones epi"emio#$%icas' #ae!a#uaci$n c#nica - en #a necesi"a" "e5

Ma-or e!a#uaci$n "a"a #a serie"a" "e #acon"ici$n 6%ra"o "e "es3i"rataci$n -

a#teraci$n 3i"roe#ectro#tica89 Determinaci$n "e# a%ente etio#$%ico

especico9 E!a#uar a# paciente para causas no

inecciosas9 >acientes ,ue re,uieren ma-ores estu"ios

inc#u-en #os ,ue est)n seriamente"es3i"rata"os' a,ue##os con ie*re e#e!a"a'3eces san%uino#entas' "o#or a*"omina#se!ero o "iarrea persistente - a,ue##osinmunocomprometi"os o a,ue##os en #os,ue se sospec3e una "iarrea "e ori%enepi"mico&

Esudio d% .%"%s / "u&i0o! La presencia "esan%re o #eucocitos en #as 3eces es unuerte in"ica"or "e "iarrea in#amatoria&Los estu"ios "e 3eces pue"en serrea#ia"os eicientemente con e# emp#eo"e co#oraciones "e Hri%3t o au# "emeti#eno para #os e+)menes en resco&Leucocitos en #as 3eces est)n presentesen /0/= "e to"os #os pacientes coninecciones por sa#mone##a o s3i%e##a9 peroson inrecuentes en caso "ecamp-#o*acter - -ersinia& Los #eucocitostam*in son o*ser!a"os en e# caso "eco#itis u#cerati!a - enerme"a" "e Cro3n'pero est)n ausentes en5 inecciones!ira#es' inecci$n por %iar"ia' E. colienteroto+i%nica - en a#imentoscontamina"os con to+inas *acterianas& E#cu#ti!o "e 3eces no es necesario en to"os#os casos "e "iarrea a menos ,ue unacausa *acteriana sea sospec3a"a& Lasin"icaciones especicas para cu#ti!o "e3eces inc#u-en5

eces san%uino#entas9 eces con una prue*a positi!a para san%re

ocu#ta o #eucocitos9 Diarreas pro#on%a"as ,ue no 3an si"o

trata"as con antimicro*ianos9 ospe"eros inmunocomprometi"os9 -

Con prop$sitos epi"emio#$%icos' ta#es comocasos ,ue in!o#ucran manipu#a"ores "ea#imentos&

Los cu#ti!os "e 3eces "e rutina i"entiicanso#o camp-#o*acter' s3i%e##a' sa#mone##a'

aeromonas - especies "e -ersinia& De i%ua# orma si#a enerme"a" parasitaria est) en e# "ia%n$stico"ierencia# o si e# paciente a !ia4a"o recientemente3acia )reas en"micas o tiene "iarrea cr$nica' #as

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3eces "e*eran ser e+amina"as para par)sitos osus 3ue!os& Los estu"ios para par)sitos o sus3ue!os est)n in"ica"os para pacientesinmunocomprometi"os' ,uienes tienen un cursopro#on%a"o o persistente "e "iarrea o en #os casosen #os ,ue no e+ista respuesta a antimicro*ianos&Entamoeba histolytica pue"e pro"ucir 3eces

san%uino#entas' pero e# e+amen "e 3eces no re!e#a#eucocitos "e*i"o a ,ue #a e+oto+ina pro"uci"a pore# par)sito #isa #as c#u#as&

E*(%$%s rui$arios! Los e+)menes rutinarios63emo%rama' e#ectro#itos' unci$n rena#8 pue"en noser Fti#es para 3acer un "ia%n$stico' e##os son Fti#escomo in"ica"ores "e se!eri"a" "e #a enerme"a"'especia#mente en a"u#tos ma-ores o mu- 4$!enes&E#ectro#itos - prue*as "e unci$n rena# est)nin"ica"as en caso "e "iarrea se!era' permite e+c#uir#a presencia "e 3iponatremia o 3ipernatremia& Lare"ucci$n "e# *icar*onato srico su%iere

"es3i"rataci$n se!era' especia#mente en ni(os& Laaci"osis secun"aria a #a pr"i"a "e *icar*onato por#as 3eces -7o #a aci"osis #)ctica in"uci"a por3ipo!o#emia pue"en estar presentes& La3ipoa#emia pue"e tam*in ocurrir& E# 3emo%ramaest) in"ica"o en casos "e "iarrea pro#on%a"a'se!era o sospec3osa "e into+icaci$n& Los #eucocitosest)n usua#mente incrementa"os en inecciones porsa#mone##a pero norma# o re"uci"a con una"es!iaci$n si%niicati!a 3acia #a i,uier"a eninecciones por s3i%e##a& La eosinoi#ia pue"e estarpresente en inecciones parasitarias&

ELISA! Anticuerpos inmuno#uorescentes - #osinmunoensa-os enim)ticos est)n"isponi*#es para %iar"ia - criptospori"ium&Los ensa-os para to+inas "e C. difficilepue"en ser rea#ia"os cuan"o #a "iarreaasocia"a a antimicro*ianos essospec3a"a& E# ELISA para rota!irus esta"isponi*#e en menos "e . 3oras pero noes #o suicientemente sensi*#e&

I(,%$%s!

In"ica"as cuan"o 3a-a sospec3a "eo*strucci$n intestina#' me%aco#on t$+ico o

peroraci$n&

2ro"%di(i%$os!

La si%moi"oscopa pue"e estar in"ica"a si#a co#itis pseu"omem*ranosa o #a enerme"a"in#amatoria intestina# son sospec3a"as& Es Fti# parao*tener te4i"o para cu#ti!o en pacientes con SIDA,uienes tienen "iarrea sin etio#o%a o sn"romeconsunti!o&1

Manejo

Las recomen"aciones para e# mane4o "e #ospacientes con %astroenteritis a%u"a inc#u-en #assi%uientes5

Cuadro 35-3RECOMENDACIONES DE MANEO DE LA

DIARREA INFECCIOSA 3

RECOMENDACIN

NIVELDE

EVIDEN-CIA

Iniciar re3i"rataci$n 6ora# cuan"o sea posi*#e8 A0ICata#o%ar a tra!s "e #a e!a#uaci$n c#nica -epi"emio#$%ica para cua#,uier enerme"a""iarreica si%niicati!a 6"iarrea prousa'san%uino#enta' ie*re o enerme"a" eninantes' a"u#tos ma-ores o pacientesinmunocomprometi"os8& >re%untar so*re #aorma "e inicio9 caractersticas "e #as 3eces6recuencia - canti"a"89 sntomas o si%nos "e3ipo!o#emia9 3istoria "e !ia4es9 tiempo "es"e,ue acu"i$ a un ser!icio "e sa#u"9 tiempo en,ue e# paciente 3a in%eri"o a#imentos cru"oso ma# coci"os9 tiempo en ,ue 3a esta"o encontacto con personas enermas' contactos

se+ua#es "e# paciente' me"icaciones u otrascon"iciones&

A0II

Rea#iar estu"ios "e 3eces 6se%Fn se muestreen e# es,uema8

?0II

I$i"iar %ra+ia s%&%"i0a +ara!Diarrea "e# !ia4ero A0IS3i%e##osis A0I

Inecci$n por camp-#o*acter ?0II

E!itar a"ministrar a%entes anti "iarreicos en"iarrea san%uino#enta o en inecci$n pro*a"apor Escherichia colipro"uctora "e to+ina "eS3i%a

E0I

A$i(i"ro)ia$os!

De*i"o a #a amenaa "e# incremento en #aresistencia micro*iana' #os eectos a"!ersos "e#tratamiento' supra inecciones por erra"icaci$n "e #a#ora norma# - posi*i#i"a" "e in"ucir a%ospro"uctores "e enerme"a" por antimicro*ianos6como #a pro"uctora "e #a to+ina "e S3i%a in"uci"apor ,uino#onas8 #a intenci$n "e emp#ear terapiaantimicro*iana "e*era e!a#uar #os ries%ospotencia#es& Actua#mente e# uso "e tratamientos noantimicro*ianos para *#o,uear e# eecto secretor' #asto+inas in#amatorias o para incrementar #a

a*sorci$n "e e#ectro#itos - reparar e# intestino sonnecesarias - est)n *a4o in!esti%aci$n& Una situaci$nen #a ,ue es comFn #a terapia emprica es en #a"iarrea "e# !ia4ero' en #a ,ue E. colienteroto+i%nicau otro pat$%eno *acteriano son causas pro*a*#esen "on"e e# tratamiento preco con#uoro,uino#onas o en ni(os con cotrimo+ao#pue"en re"ucir #a "uraci$n "e #a enerme"a" "e 1 a; "as a menos "e @0. "as 6ni!e# "erecomen"aci$n A0I8& En a#%unos casos se consi"erae# emp#eo "e antimicro*ianos para a,ue##as "iarreas,ue se pro#on%an por m)s "e @/0@2 "as' "on"e sesospec3a "e %iar"iasis' especia#mente si 3a-

3istoria "e !ia4es o e+posici$n a# a%ua& >or otro #a"oen pacientes con ie*re - enerme"a" in!asi!amo"era"a a se!era e# tratamiento emprico "e*econsi"erarse 6"espus "e toma"as #as muestras "e

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3eces8& E# tratamiento emprico con ,uino#onas o ene# caso "e ni(os con cotrimo+ao#' pue"e re"ucir #a"uraci$n - #a e+creci$n "e or%anismos eninecciones con especies suscepti*#es "e s3i%e##a6ni!e# "e e!i"encia A0I8 - posi*#emente eninecciones con especies suscepti*#es "ecamp-#o*acter 6ni!e# "e e!i"encia ?0II8&1

E# incremento en #a resistencia a3ora #imitae# uso "e# cotrimo+ao#' ampici#ina - e# )ci"ona#i"i+ico ,ue ueron consi"era"as #a terapia "ee#ecci$n para s3i%e#osis& Los ensa-os c#nicos 3anesta*#eci"o #a eicacia "e #as nue!as#uoro,uino#onas para a"u#tos con s3i%e#osis' asmismo #a e+periencia acumu#a"a su%iere ,ue #acipro#o+acina es tam*in se%ura - eecti!a en ni(oscon s3i%e#osis&.'

A$idiarr%i"os!

E!itar su emp#eo en caso "e "iarreasan%uino#enta o en inecci$n pro*a"a por E. colipro"uctora "e to+ina "e S3i%a 6ni!e# "e e!i"encia E0I8& E# uso "e su*sa#ici#ato "e *ismuto 6@ a . ta*#etas"e .. m% toma"as 2 !eces a# "a8 re"uce #ainci"encia "e "iarrea "e# !ia4ero en 1;0;= - resu#tase%ura cuan"o se usa por tres semanas pero pue"eresu#tar en e# oscurecimiento "e #a #en%ua - #as3eces' otro a%ente comFnmente emp#ea"o es #a#operami"a' e##a re"uce #a "uraci$n "e #a "iarrea en#as "es3i"rataciones #e!es a mo"era"as en a#%unosensa-os c#nicos mientras ,ue en otros no tu!oeecto9 no es recomen"a*#e su emp#eo "e rutina& La

Aca"emia Americana "e >e"iatra no recomien"asu emp#eo&.'

Cuadro 35-4CONSIDERACIONES 2ARA TERA2IA

ANTIMICROBIANA EM2RICA EN DIARREAINFECCIOSA 678 9

TI2O DEENFERME-

DAD

RECOMENDA-CIN EN

ADULTOS

COMENTARIOS :ALTERNATIVAS

Diarr%a d%&

0ia;%ro(od%rada-s%0%ra

Tratamiento por @0;"as con5Cipro#o+acina ;//m% ca"a @. 3oras

:ONor#o+acina 2//m% ca"a @. 3orasLe!o#o+acina ;//m%7"a

Tratamiento preco con pue"e re"ucir #a"uraci$n "e #ossntomas9 en ni(os

TM>0SM o un cursocorto 6@01 "as8 "e una "e*era ser consi"era"o

Diarr%aad


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S.i,a6O15 H8

:%rsi$ia

No es comFn e# uso "e antimicro*ianos& Encaso "e inecci$n se!era "o+icic#ina Bamino%#uc$si"o o cotrimo+ao# o#uoro,uino#onas

#i$rio

c!oleraeO1 o O13

Tratar con "o+icic#ina "osis Fnica 1// m% otetracic#ina ;// m% ca"a 3oras por 1 "as

6no usar en menores "e a(os8 otratamiento con "osis Fnica "e#uoro,uino#onas

Clostri"diumdiicileo*i,$i"a

Descontinuar tratamientos antimicro*ianospre!ios si uese posi*#e& Tratar por @/ "ascon metroni"ao# .;/ m% ca"a 3oras o;// m% ca"a 3oras

GiardiaTratar por


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Mo#uscos o crust)ceos cru"os 6V.parahemoliticus89

Carnes cru"as o !e%eta#es #a!a"osina"ecua"amente9

Arro con po##o 6Bacillus cereus89 - Comi"as con a#to conteni"o proteico'

4am$n' a!es' tomate 6S. aureus8&

Clnica

Se "e*e sospec3ar into+icaci$n a#imentariaen #as si%uientes circunstancias c#nicas5

>erio"o "e incu*aci$n corto 63a*itua#mentemenos "e 3oras89

>resencia "e otros pacientes inecta"os9 istoria "e e+posici$n a una uente

a#imentara comFn9 ?re!e "uraci$n 6"es"e pocas 3oras 3asta

@ $ . "as89 Sntomas c#nicos pre"ominantes5 !$mito'

"iarrea - "o#or a*"omina#9 - Cuan"o #a causa es enteroto+inas por S.

aureus' es inrecuente #a presencia "eie*re - #os !$mitos son tan importantescomo #a "iarrea&

Los pacientes pue"en presentar un cua"rosu%esti!o "e "iarrea "e ori%en no in#amatorio a#to6intestino "e#%a"o85

Diarrea acuosa - a*un"ante9 recuentes "eposiciones "iarias9 Do#or a*"omina# "e tipo c$#ico9 ?or*ori%mo9 - Des3i"rataci$n&

Los %rmenes m)s pro*a*#es son5

:ira#es' como e# a%ente "e NorPa#9 To+inas 6S. aureus' B. cereus89 >arasitarias 6&. lamblia89 V. cholerae9 - E. coli enteroto+i%nica&

Los pacientes se pue"en presentar con uncua"ro su%esti!o "e "iarrea "e ori%en in#amatorio*a4o 6co#on85

Diarrea con san%re9 >u4o' tenesmo recta#9 ie*re9 - Des3i"rataci$n inrecuente&

Los %rmenes m)s pro*a*#es son5

?acterias como Salmonella'Campylobacter' E. coli enteroin!asi!a o

entero3emorr)%ica O@;


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INECCIONES INTRAA?DOMINALES

)ERITONITIS

La peritonitis es un proceso in#amatorio"iuso o #oca#ia"o ,ue aecta a# re!estimientoperitonea#& >ue"e ser a%u"a o cr$nica - su etio#o%a

es "i!ersa5 *acterias pi$%enas 6Escherichia coli8'T?C' 3on%os' par)sitos 6como en e# caso "ea*scesos 3ep)ticos ame*ianos o ,uistes3i"at"icos rotos8' carcinomatosis' irritaci$n ,umica6por e4emp#o por *i#is8' reacci$n "e 3ipersensi*i#i"a"a me"icamentos' reacci$n "e cuerpo e+tra(o 6pore4emp#o peritonitis por a#mi"$n8 - ciertasenerme"a"es sistmicas 6inc#u-en"o #a ie*reme"iterr)nea ami#iar - e# #upus eritematososistmico0LES8& La peritonitis primaria no tiene untrastorno intra a*"omina# su*-acente - #a peritonitissecun"aria tiene un oco intra a*"omina# ,ue inicia#a inecci$n&@'.

)eritonitis $acteriana es*ont+nea ,)-E.

E+id%(io&o,a!

La >?E se "etecta con ca"a !e m)srecuencia en pacientes con 3epatopata cr$nicaa!ana"a - ascitis concomitante o a##a 3ep)ticau#minante - ascitis&1'2 La 3epatopata cr$nicasu*-acente sue#e ser cirrosis a#co3$#ica en #osa"u#tos ma-ores' mientras ,ue en #os ni(os -a"u#tos 4$!enes pre"omina #a cirrosis posnecr$tica&La >?E ocurre en e# @/ a 1/= "e #os pacientes concirrosis - ascitis' con una morta#i"a" asocia"a entree# 1/ - e# ;/=&;'?E&En #a ma-ora "e #os casos en #os ,ue e# or%anismocausa# es aer$*ico' ste ser) Fnico - e+istir)*acteriemia concomitante&

Aun,ue #a peritonitis primaria es m)scomFn en ni(os' tam*in se "esarro##a en a"u#tos' -casi to"os #os pacientes son mu4eres&@/ Aun,uemuc3os pacientes tienen nerosis' #a ma-ora notenan ascitis pre!ia& La uente "e inecci$n sue#eestar ocu#ta' pero pue"e ser e# tracto %enita#emenino& Los or%anismos inectantes casi siempreson neumococos o estreptococos *eta03emo#ticos"e# %rupo A' - mu- rara !e *aci#os Gram ne%ati!os&>or moti!os ,ue no son c#aros' #a peritonitis primaria

3a "isminui"o muc3o en inci"encia en #as F#timas"ca"as&

En ocasiones #os pacientes con LES -neritis #Fpica sin ascitis "etecta*#e "esarro##an >?E&

La ma-ora "e estos pacientes reci*e tratamientocon corticoi"es& Los a%entes etio#$%icos m)scomunes son #os cocos %ram positi!os comoStreptococcus pneumoniae o #os estreptococos "e#%rupo ?&

2ao,%$ia!

La !a "e inecci$n m)s pro*a*#e esme"iante siem*ra *acterimica "e# #,ui"o asctico'precipita"a por 3ipertensi$n porta#' "eri!aci$nintra3ep)tica - "eterioro "e #os mecanismos "e"eensa' inc#u-en"o menor acti!i"a" *acterici"a en

e# #,ui"o asctico&1'Con menos recuencia #a >?Ees causa"a por mi%raci$n transmura# "e *acteriasentricas 6posi*#emente re#aciona"a con "iarrea' unsntoma comFn en #a cirrosis8& La 3epatopata%ra!e' e# san%ra"o "e tu*o "i%esti!o - un oco "einecci$n en #as !as urinarias o en otro sitioaumentan e# ries%o "e >?E&@@'@. La paracentesispre!ia ,ui) sea un actor contri*u-ente en unoscuantos casos& Las #esiones penetrantes "e# )r*o#*i#iar' #a enerme"a" )ci"o ppticas - #a in#amaci$nintestina# e!i"ente 6como apen"icitis o "i!erticu#itis8'no parece ser uente "e inecci$n&

C&$i"a!

E# cua"ro c#nico "e #a >?E sue#e ser suti#&?E se *asa en #apresencia "e una cira "e >MNs superior a .;/7K#con o sin cu#ti!o positi!o& >re!iamente' #os casoscon cu#ti!o ne%ati!o se "enomina*an ascitis

neutroctica o neutrascitis' pero "a"o ,ue tienen #amisma si%niicaci$n c#nica' en #a actua#i"a" seconsi"era m)s a"ecua"o "enominar#a >?E concu#ti!o ne%ati!o& En a,ue##os pacientes con ascitis3emorr)%ica 63emates superiores a @/'///7K#8"e*e restarse @ >MN por ca"a .;/ 3emates paraa4ustarse a #a presencia "e san%re en #a ascitis&

E# mto"o "e cu#ti!o i"ea# es #a inocu#aci$n"e a# menos @/ m# "e #,ui"o asctico en rascos "e3emocu#ti!os para aero*ios - anaero*ios en #apropia ca*ecera "e# paciente inme"iatamente trassu e+tracci$n& A pesar "e e##o' to"a!a e# 1/0;/= "e

#os cu#ti!os son ne%ati!os& En a#re"e"or "e# 1/= "e#os pacientes #os 3emocu#ti!os "e san%re periricason positi!os' - e# or%anismo ais#a"o se consi"era,ue es e# causante "e #a >?E& >or e##o' "e*eno*tenerse 3emocu#ti!os en to"os #os casos antes "einiciar e# tratamiento antimicro*iano&@@

Traa(i%$o!

asta ,ue se cuente con #os resu#ta"os "e#os cu#ti!os #os antimicro*ianos "e*en "iri%irsecontra or%anismos entera#es& Siempre ,ue seaposi*#e "e*en e!itarse #os me"icamentos

nerot$+icos& La ceota+ima 6. % I: ca"a 38 se 3acon!erti"o en e# a%ente "e e#ecci$n para e#tratamiento emprico "e #a >?E' otros a%entes Fti#esinc#u-en cetria+ona' cetai"ima' ceonici"'cetio+ima' ampici#ina0su#*actam' meropenem eimipenem0ci#astatina' as como #as #uoro,uino#onas6cipro#o+acina' #e!o#o+acina' %ati#o+acina -mo+i#o+acina8& Tra"iciona#mente #osantimicro*ianos I:s se 3an a"ministra"o por @/ a@2 "as' pero parece ,ue e# tratamiento por ; "astiene #a misma eicacia' siempre - cuan"o e#paciente ten%a *uena e!o#uci$n c#nica - e# #,ui"oasctico sea estri#' con una cuenta "e >MNs menor

a .;/ c#u#as7K# antes "e suspen"er #osantimicro*ianos&@.

2ro'i&a*is!

De*i"o a ,ue #os pacientes con cirrosistienen a#to ries%o "e >?E primaria - -a ,ue se"esarro##an recurrencias en e# 21= "e #os pacientesen #os meses - en e# = a un a(o "espus "e#episo"io inicia#' en #a actua#i"a" se recomien"a #aproi#a+is tanto primaria como secun"aria paraciertos su*%rupos "e pacientes&

En #os pacientes cirr$ticos sin san%ra"o conascitis persistente "espus "e un episo"io inicia# "e>?E' se su%iere proi#a+is secun"aria continua connor#o+acina :O 62// m% "a8& Son a#ternati!os para

#a proi#a+is cipro#o+acina' #e!o#o+acina'cotrimo+ao# - amo+ici#ina0c#a!u#anato& En #ospacientes cirr$ticos con 3emorra%ia "i%esti!a a#ta sesu%iere proi#a+is primaria con nor#o+acina :O 62//m% ca"a @. 38 u otros a#ternati!os 6cipro#o+acina'#e!o#o+acina' ampici#ina0su#*actam8 "urante unmnimo "e < "as& De*e tam*in consi"erarse

a"ministrar proi#a+is primaria con nor#o+acina uotra #uoro,uino#ona en #os pacientes cirr$ticos conni!e#es *a4os "e protenas en e# #,ui"o "e ascitis 6@'; %7#8& La proi#a+is apropia"a no re"uce #ainci"encia "e >?E pero me4ora #a super!i!encia%#o*a#&@2'@'@S pue"e "i!i"irse en casosespont)neos pro!oca"os por una enerme"a"su*-acente como una apen"icitis o "i!erticu#itis -casos ,ue ocurren por ruptura "e una !scera"urante una ciru%a' proce"imiento o traumatismo&La ma-ora "e estas inecciones sonpo#imicro*ianas e inc#u-en especies tantoanaer$*icas 6principa#mente Bacteroides fragilis'peptococos - peptoestreptococos8 como aer$*icas6E. coli' proteus - #e*sie##a' - !arios estreptococos- enterococos8& La *acteriemia' ,ue ocurre en so#oe# ./ a 1/= "e #os casos' es causa"a

principa#mente por E. coli' *acteroi"es o am*os&@'./

Dia,$#si"o!

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Las caractersticas c#nicas "e #a peritonitissecun"aria sue#en consistir en si%nos peritonea#escomo resistencia in!o#untaria' "o#or a #a percusi$n -a #a pa#paci$n& >ue"e e+istir "istensi$n a*"omina#&Con recuencia e+iste perista#sis& Sue#en e+istirie*re - #eucocitosis - pue"e 3a*er o no aire #i*re en#as p#acas simp#es "e a*"omen& Una eco%raa o TC

,ue muestre #,ui"o o aire peritonea# #i*re asocia"ocon un cua"ro c#nico compati*#e conirman e#"ia%n$stico& Si e# "ia%n$stico es o*!io por c#nica nose re,uieren estu"ios ra"io%r)icos&

En ausencia "e ascitis e# peritoneo tieneuna capaci"a" impresionante para "etener -#oca#iar #a inecci$n a una porci$n "e# a*"omen&>or #o tanto' en situaciones como peroraci$n "e#apn"ice se "esarro##a una peritonitis #oca#ia"a conun a*sceso periapen"icu#ar o p#!ico&

2ri$"i+ios +ara %& (a$%;o d% +%rio$iis

s%"u$daria!

E# tratamiento "e #a peritonitis secun"aria seun"amenta en "os principios5

Me"iante me"i"as "e apo-o %enera# cu-oo*4eti!o es com*atir #a 3ipo!o#emia' e#esta"o "e c3o,ue - mantener unaa"ecua"a perusi$n tisu#ar& Tam*in "e*etratarse #a inecci$n *acteriana conantimicro*ianos en con4unto con #a#imitaci$n ,uirFr%ica "e #a inecci$n' orecerapo-o a aparatos - sistemas "e orma

in"i!i"ua# e importantemente e# suministro"e nutrici$n a"ecua"a9 -

Tratamiento ,uirFr%ico "e #a sepsisintraa*"omina# ,ue tiene por o*4eti!o #imitar#a uente "e inecci$n' #a!a"o prouso "eca!i"a"' impe"ir e# aumento e+cesi!o "e #apresi$n a*"omina# por "istensi$n intestina#'as como e"ema intenso "e #a pare" "e #as!sceras 3uecas - "e# retroperitoneo'aci#itar e# tratamiento "e #a inecci$nresi"ua# a tra!s "e #a tcnica "e a*"omena*ierto conteni"o - nutrici$n apropia"a&@

La e#ecci$n "e# a%ente antimicro*iano"epen"e "e #os or%anismos ,ue causen #aperitonitis& Sin em*ar%o' #a se#ecci$n inicia# serea#ia antes "e "isponer "e resu#ta"os "e #oscu#ti!os' - "e*e tomar en cuenta or%anismos ,uepre"ominan en e# co#on como B. fragilis' *aci#osentera#es Gram ne%ati!os' estreptococos -enterococos&

Los estu"ios en anima#es - #a e+perienciac#nica 3an "emostra"o #a importancia "e usarantimicro*ianos ,ue son eicaces contra *acteriasaer$*icas - anaer$*icas para tratar a #os pacientescon peritonitis po#imicro*iana' pero #os estu"iosc#nicos no 3an "emostra"o superiori"a" "e nin%Fnes,uema en especia#&.@

Los antimicro*ianos nue!os ,ueproporcionan co*ertura amp#ia "e muc3as especiesaer$*icas - anaer$*icas permiten a"ministrar unso#o )rmaco en muc3os casos& Entre #os a%entesFti#es se inc#u-en ampici#ina0su#*actam' ticarci#ina0)ci"o c#a!u#)nico' ceo+itina' ceotetan' piperaci#ina0

tao*actam' ertapenem' meropenem e imipenem0ci#astina& A#%unos es,uemas mF#tip#es ,ue 3an"emostra"o ser *enicos inc#u-en5 unamino%#uc$si"o com*ina"o con c#in"amicina ometroni"ao#' atreonam com*ina"o conc#in"amicina - una ,uino#ona o una cea#osporina "etercera %eneraci$n com*ina"a con c#in"amicina ometroni"ao#8&..

A-SCESOS #ISCERA(ES

A$scesos !e*+ticos

Ocurren a*scesos 3ep)ticos pi$%enos en

!arias circunstancias' inc#u-en"o inecci$n "e #as!as *i#iares' e+tensi$n "irecta "e un sitio conti%uo"e inecci$n' *acteriemia porta# por ocos spticosintra a*"omina#es - traumatismo no penetrante&.


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e#e!a"a en casi to"os #os pacientes& La ruptura "eun a*sceso 3ep)tico' aun,ue rara' sue#e asociarsecon "o#or a*"omina# "iuso - c3o,ue sptico&

Dia,$#si"o!

La TC es #a tcnica "ia%n$stica m)s e+acta'

"an"o resu#ta"os positi!os en 3asta e# ;= "e #oscasos conirma"os& La eco%raa tam*in es Fti#'con resu#ta"os positi!os en e# /= "e #os casosconirma"os& La c#a!e inicia# "e# "ia%n$stico pue"eencontrarse en #a ra"io%raa simp#e' ,ue pue"emostrar e#e!aci$n "e# 3emi"iara%ma' "erramep#eura# "erec3o o un ni!e# 3i"roareo&1/

Gr'i"o 34-1 3

To(o,ra'a "o(+uariada do$d% (u%sra a)s"%so .%+i"oJ$i"o@ A! (asa d% )a;a d%$sidad= L! .,ado= S! )ao@

Gr'i"o 33-93

To(o,ra'a "o(+uariada! (J&i+&%s a)s"%sos +i#,%$os%s+&$i"os / .%+i"os@

Dia,$osi"o di'%r%$"ia&!

E# "ia%n$stico "ierencia# principa# es una*sceso 3ep)tico ame*iano& Es m)s recuente ,ue#os a*scesos ame*ianos sean Fnicos - se #oca#icenen e# #$*u#o "erec3o "e# 3%a"o& E# antece"ente "e

un !ia4e o "e "iarrea pue"e a-u"ar a sospec3ar e#"ia%n$stico& Un coproparasito#$%ico ,ue re!e#aEntamoeba hystolitica es mu- in"icati!o' pero esrecuente ,ue #os e+)menes "e e+cremento seanne%ati!os en #os pacientes con ame*iasis 3ep)tica&Sin em*ar%o' #a ma-ora "e #os pacientes cona*scesos 3ep)ticos ame*ianos tienen estu"ios

sero#$%icos positi!os& Es menos recuente ,ue #os,uistes 3ep)ticos o #as neop#asias se conun"ancon a*scesos 3ep)ticos&

Traa(i%$o!

Aun,ue #a ciru%a era antes #a *ase "e#tratamiento inicia# en #os pacientes con a*scesos3ep)ticos pi$%enos' e# "rena4e percut)neo "e*e seractua#mente e# proce"imiento inicia# en #a ma-ora"e #os pacientes& De*en a"ministrarseantimicro*ianos I:' con co*ertura amp#ia paraor%anismos entera#es - estai#ococos 3asta ,ue se

as#en #os pat$%enos especicos "e# a*sceso o "e#os 3emocu#ti!os& La enerme"a" su*-acente es #aprincipa# "eterminante "e #a morta#i"a"' ,ue esma-or en pacientes con c)ncer& Se re,uieretratamiento ,uirFr%ico para #os a*scesos rotos' perosu morta#i"a" es a#ta' a#canan"o un 22=&1/'1@'1.

A$scesos es*l/nicos

Los a*scesos esp#nicos son pocorecuentes& A "ierencia "e otros a*scesos intraa*"omina#es con recuencia son "e ori%en*acterimico' en especia# en pacientes con

en"ocar"itis& En otros pacientes pue"en e+istiractores pre"isponentes' como 3emo%#o*inopatas'!ascu#itis con inarto esp#nico' traumatismos einmunosupresi$n& Son recuentes #a ie*re'esca#oros - e# "o#or en e# cua"rante superiori,uier"o "e# a*"omen& Si se aecta e# po#o superior"e# *ao pue"en pre"ominar #os sntomas"iara%m)ticos' p#eura#es - pu#monares' pero #ossntomas peritonea#es son m)s recuentes cuan"o#a inecci$n se #oca#ia en e# po#o inerior& Entre #osor%anismos causa#es se encuentran S. aureus'estreptococos' Salmonella - *acterias entera#es9 #os3on%os son recuentes en #os pacientes

inmunosuprimi"os& La TC - eco%raa son #osestu"ios ra"io%r)icos m)s Fti#es& Es in"ispensa*#ea"ministrar e# tratamiento antimicro*iano a"ecua"o&Antes se consi"era*a ,ue era necesario rea#iaresp#enectoma' pero en a#%unos casosse#ecciona"os pue"e ser suiciente con rea#iar"rena4e ,uirFr%ico o percut)neo' o inc#uso con #aa"ministraci$n s$#o "e antimicro*ianos& Se re,uierem)s e+periencia para "eterminar cu)# es e#tratamiento $ptimo para estas inecciones pocorecuentes&11'12'1;

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INECCIONES E>ATICAS NO :IRALES

IN0ECCIONES -ACTERIANAS 1 SIST2MICAS

Las inecciones *acterianas ,ue aectans$#o a# 3%a"o son e+cepciona#es - tam*in #asFnicas ,ue mereceran e# trmino "e 3epatitis

*acterianas& En stas' e# estu"io 3isto#$%ico "e#parn,uima 3ep)tico muestra necrosis ce#u#ar eini#traci$n "e #os espacios porta por c#u#as >MNs'4unto con %ra"os !aria*#es "e co#estasis&

Su recuencia osci#a entre e# /' - e# 12=en pacientes con *acteriemia' - en torno a# @//=en sepsis - racaso mu#tior%)nico&@Es m)s 3a*itua#,ue e# 3%a"o se aecte secun"ariamente en e#curso "e numerosas enerme"a"es *acterianassistmicas o "e otros $r%anos' aun,ue raras !eces#a aectaci$n 3ep)tica a",uiere prota%onismoc#nico - se pone "e maniiesto tan s$#o por

anorma#i"a"es en #as prue*as "e unci$n 3ep)tica&isto#$%icamente pue"e maniestarse con cam*iosin#amatorios #e!es - "iusos 63epatitis reacti!ainespecica8' como %ranu#omas o en orma "ea*scesos pi$%enos&

Re*ercusin !e*+tica en la ineccin $acterianasist/mica e3tra!e*+tica

La pato%enia "e #as a#teraciones 3ep)ticas3a##a"as en e# transcurso "e una inecci$ne+tra3ep)tica no est) tota#mente ac#ara"a - pu"iera"e*erse a m)s "e un actor' entre e##os5 "eectosais#a"os en #a e+creci$n "e *i#irru*ina con4u%a"a'por #esi$n 3epatoce#u#ar' acci$n "e en"oto+inas eninecci$n por %rmenes Gram ne%ati!os' cam*iosen e# #u4o san%uneo 3ep)tico 6principa#mente'"isminuci$n en ases a!ana"as "e #a sepsis8'acci$n "e to+inas especicas 6comoStaphylococcus aureus - Clostridium perfringens8 -#a asociaci$n en un paciente "e# uso "e )rmacoscon potencia# 3epatot$+ico' nutriciones parentera#eso transusiones san%uneas& La 3isto#o%a 3ep)ticasue#e mostrar co#estasis intra3ep)tica con necrosisocasiona#' esteatosis e ini#tra"os ce#u#aresperiporta#es&.

Clnica

Sue#en ser #as tpicas "e# proceso inecciosoori%inario 6neumona' ITU u otros8' a #as ,ue sea(a"e ie*re' esca#oros' ictericia - posi*#e3epatome%a#ia& Los "atos "e #a*oratoriocaractersticos muestran una e#e!aci$n "e*i#irru*ina "irecta con un aumento "e #a osatasaa#ca#ina 6A8 - un aumento mo"era"o "e #astransaminasas& E# "ia%n$stico "ierencia# 3a- ,uerea#iar#o con inecciones ,ue aectanespecicamente a# 3%a"o - ,ue sue#en cursar cone#e!aci$n "e transaminasas - tam*in con 3epatitist$+icas&

E# tratamiento es e# "e# proceso inecciosocon e# antimicro*iano especico tras anti*io%ramao' "e orma emprica' si #o re,uiere #a %ra!e"a" "e#cua"ro& La reso#uci$n "e #a a#teraci$n 3ep)tica es #anorma tras #a curaci$n "e #a inecci$n&1

Cuadro 3-1MANIFESTACIONES CLNICAS : DE

LABORATORIO 35

ie*re con esca#orosIctericiaAumento "e *i#irru*ina "irecta' osatasa a#ca#ina -transaminasasepatome%a#iaC#nica "e# proceso ineccioso ori%inario

Ineccin !e*+tica *or $acterias ent/ricas

Fi%)r% i'oid%a!

La ie*re tioi"ea est) pro!oca"a porSalmonella typhy' o con menor recuencia porSalmonella parathypiA' ? o C' "enomin)n"ose enestos casos ie*re paratioi"ea& E# cua"ro c#nicotpico es simi#ar a# "e una 3epatitis 6ie*re -3epatome%a#ia en e# 1/= "e #os casos8& Los "atos"e #a*oratorio re!e#an una e#e!aci$n "e #a A - "e #aTGO 1 - ; !eces respecti!amente por encima "e#os !a#ores norma#es& E# "ia%n$stico se rea#ia

ais#an"o #a *acteria tanto en san%re 6/=3emocu#ti!os positi!os "urante #a primera semana8como en 3eces 6


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aectaci$n 3ep)tica en orma "e ie*re' ictericia -3epatome%a#ia& La 3isto#o%a es simi#ar a #a "e #aaectaci$n por Salmonella' - en a#%unos casos se3a "escrito una intensa co#estasis& Se tratan conaitromicina - eritromicina respecti!amente&I8& En un escaso nFmero "e pacientescon E>I pue"e "esarro##arse una peri3epatitis osn"rome "e Curtis0it0u%3' una peritonitis#oca#ia"a entre e# peritoneo parieta# - !iscera# ,uerecu*re e# 3%a"o - ,ue se pro"uce por"iseminaci$n "e# microor%anismo por !a peritonea#-' menos pro*a*#emente' por !a 3emat$%ena&

C#nicamente' se caracteria por un intenso "o#or ene# 3ipocon"rio "erec3o - ie*re' - se auscu#ta unroce en e# 3ipocon"rio "erec3o& >ue"e sospec3arsepor ima%en me"iante #a rea#iaci$n "e una TC - seconirma por #aparoscopia a# o*ser!ar #asa"3erencias entre e# 3%a"o - #a pare" a*"omina#&@1

Aectacin !e*+tica en las ineccionessist/micas *or es*iro4uetas

La si#is est) pro"uci"a por "reponemapallidum - es una enerme"a" mu#tisistmica ,ue' sino se trata' pasa por una serie "e esta"ios c#nicos&

En #a si#is secun"aria #a aectaci$n 3ep)tica escaracterstica& La recuencia "e 3epatitis osci#aentre e# @ - e# ;/=' - es caracterstica unae#e!aci$n mu- marca"a "e #a A' mientras ,ue #astransaminasas - #a *i#irru*ina pue"en e#e!arse en!a#ores m)s "iscretos&@2 La #eptospirosis es unaenerme"a" pro"uci"a por espiro,uetas "e# %neroLeptospira& En e# sn"rome "e Hei# 6orma ictrica%ra!e "e #eptospirosis8 aparece ictericia con !a#ores"e *i#irru*ina ,ue pue"en ##e%ar a 1/ m%7"#6principa#mente con4u%a"a8' ie*re'3ipertransaminasemia mo"era"a' insuiciencia rena#- comp#icaciones 3emorr)%icas secun"arias a

ormaci$n "e comp#e4os inmunitarios& La 3isto#o%a3ep)tica es inespecica - no "e4a secue#as& @; Laenerme"a" "e L-me' causa"a por Borreliaburgdorferi, cursa con aectaci$n 3ep)tica en

14


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a#re"e"or "e# ./= "e #os pacientes' - stospresentan 3epatoesp#enome%a#ia - un aumentomo"era"o "e transaminasas& Borrelia recurrentis es#a causa "e #a ie*re recurrente' ,ue es unaenerme"a" mu#tisistmica& >ue"e o*ser!arse3epatoesp#enome%a#ia en m)s "e# /= "e #oscasos - pue"e con"ucir a insuiciencia 3ep)tica en

#os casos %ra!es&@

Aectacin !e*+tica *or inecciones sist/micas*roducidas *or otras $acterias

La inecci$n por Listeria monocytogenesaecta un"amenta#mente a neonatos'inmuno"eprimi"os' a#co3$#icos - em*araa"as' -cursa 3a*itua#mente como sepsis o menin%itis& La3epatitis es m)s recuente en neonatos - en a"u#tosparece una 3epatitis !rica con e#e!aciones "etransaminasas "e m)s "e @/ !eces e# !a#or *asa#&En #a *ruce#osis' #a a#teraci$n "e #as prue*as "e

unci$n 3ep)tica es comFn con3ipertransaminasemias #e!es& Es tpica #a presencia"e %ranu#omas no caseiicantes mF#tip#es en #aspieas "e *iopsia 3ep)tica&@

ut4-sut9. infecciones gastrointestinales, intraabdominales y hep+üticas no virales

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