UYKUDA SOLUNUM

BOZUKLUKLARI

Dr. Oya İtil

DEÜTF Uyku Bozuklukları ve Epilepsi

Tanı ve Tedavi Merkezi

İZMİR

UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI

Uyku sırasında solunumda patolojik olarak değerlendirilebilecek düzeydeki değişikliklere bağlı olarak gelişen ; bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik tablolar.

Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları

A.Santral uyku apne sendromu:

1. Primer santral uyku apne sendromu,

2. Tıbbı sorunlara bağlı diğer santral uyku apneler;

a. Cheyne Stokes Solunumu,

b. Yüksekliğe bağlı periyodik solunum,

c. Bir medikal soruna bağlı santral uyku apne (a ve b dışı),

3. İlaç ve Madde Bağımlılığına bağlı Santral Uyku Apne sendromu

4. İlaç ve Madde Bağımlılığına bağlı diğer uykuya bağlı solunum hastalıkları,

5. İnfant primer uyku apnesi

B.Obstrüktif Uyku Apne Sendromu:

1. Erişkin obstrüktif uyku apne sendromu

2. Çocukluk obstrüktif uyku apne sendromu

Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar

1. Uykuya Bağlı İdiopatik Non-Obstruktif Hipoventilasyon, 2. Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu, 3. Tıbbı durumların neden olduğu UB Hipovent. / Hipok. 4. Akciğer parankim ve Vaskuler patolojilerin neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 5. Alt Solunum Yolları Obstrüksiyonunun neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 6. Nörömuskuler ve Göğüs Duvarı rahatsızlığının neden olduğu UB Hipovent./ Hipok.

OBSTRÜKTİF UYKU APNE

SENDROMU

( OUAS )

Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu ( ÜSY ) obstrüksiyonları episodları ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur.

Uyku apne sendromu tedavisi 1980 yılına kadar trakeostomi ile yapılırdı;

1981 ‘den sonra Uvulo Palatofaringo- Plasti (UPPP)

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) ile yapılmaya başlandı .

TANIMLAR

Obstrüktif Apne

Uyku sırasında solunum çabasının sürmesine karşın ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır.

Santral Apne

Uyku sırasında hem solunum

çabası hem de hava akımının olmamasıdır.

Mikst Apne

Başlangıçta santral tipte olan apnenin, solunum çabasının başlamasına rağmen sürmesidir.

Hipopne

Arousal: Uyku sırasında, daha yüzeyel uyku evresine ya da uyanıklık durumuna ani geçişlerdir. Apne ve hipopneyi sonlandırır.

Apne Hipopne İndeksi(AHİ): Uyku sırasında saatteki apne ve hipopnelerin sayısıdır.(Buna solunum sıkıntısı indeksi de denir)

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu

AHI > 5 ve klinik semptomların birlikte olduğu sendromdur.

Klinik Semptomlar:

a. Horlama

b. Tanıklı apne

c. Gündüz aşırı uyku eğilimi

EPİDEMİYOLOJİ

FİZYOPATOLOJİ

GENEL FAKTÖRLER

ANATOMİK FAKTÖRLER

MEKANİK FAKTÖRLER

NÖROMUSKULER FAKTÖRLER

SANTRAL FAKTÖRLER

Genel faktörler

Yaş

Cinsiyet

Obesite

Horlama

İlaçlar

Genetik

GEBELİK

Progesteron ve östrojen düzeyleri artar.

Progesteron santral apneler

Gebelikte farengeal çapta azalma

Nazal konjesyon

Rinit

Diyafram fonksiyonunda azalma

Östrojen düzeylerinde artış ÜSY mukozasında ödem

Santral obezite

Menopozda prevalans ve risk

Menopoz uykuda solunum bozukluğu riskini arttırır.

Hormon tedavisi görmeyen postmenopozal kadınlarda hafif derecede uykuda solunum bozukluğu % 9.7, premenopozal kadınlarda ise % 3.2

Menopozda azalan östrojen, hava yolları kıkırdağının yapısal bütünlüğünü etkileyebilir.

Horlama

Uyku sırasında dilatör kas tonusunun azalması ile ÜSY’da bir daralma oluşur.

Daralmaya sekonder gelişen türbülan akım tüm farenks boyunca iletilerek klinikte horlama olarak karşımıza çıkar.

Tüm horlayanlarda OUA gelişmez

İlaçlar

Alkol ve sedatif ilaç kullanımı ÜSY nöromuskuler

aktivitesini azaltır.

Anestezikler de ÜSY kas aktivitesini azaltırlar.

Genetik

Laron cüceliği

Turner Sendromu

Prader-Willi sendromu

Anatomik faktörler

Spesifik Anatomik Lezyonlar

Boyun Çapı

Baş ve boyun pozisyonu

Nazal Obstrüksiyon

Erkeklerde > 43 cm

Kadınlarda > 38 cm

Nazal Obstrüksiyon-1

Nazal hava akımına rezistansı arttıran durumlar:

Mukozal konjesyon

Mukozal kalınlaşma

Polipler

Septum deviasyonu

Mekanik faktörler

Hava yolu çapı ve şekli

Normal Horlayan Apneik

Eşlik eden hastalıklar

ÜSY patolojileri

KOAH , astım,restriktif akciğer hastalıkları

Endokrin hastalıklar

KVS hastalıkları

Kollojen doku hastalıkları

Nörolojik ve psikiatrik hastalıklar

OUAS ; Oksidatif Stres

OUAS da tekrarlayan apne-hipopneler HİPOKSİ ye neden olur.

Hipoksi Oksidatif stresi başlatır.

Oksidatif stres oksijen serbest radikallerinin artmasını sağlar.

Kardiovaskuler sistem

Kardiak aritmiler

İskemik kalp hastalığı

Hipertansiyon

Sağ ventrikül disfonksiyonu / pulmoner hipertansiyon

Serebrovaskuler hastalık

Endokrin Sonuçları

İnsulin Rezistansı

Growth Hormon Salınımında Azalma (Obesite)

Libido Azalması, Empotans

Metabolik Sendrom

Sosyoekonomik Sonuçları

Trafik ve iş kazaları

Ekonomik kayıplar

İş kaybı

Evlilik sorunları

Yaşam kalitesinde azalma

OUAS-TRAFİK KAZALARI

GENELGE

●26-EYLÜL-2006 TARİHLİ RESMİ GAZETEDE SÜRÜCÜ BELGESİ ALMAK İÇİN GEREKLİ

ŞARTLARI DÜZENLEYEN GENELGE YAYINLANMIŞTIR

3) Uyku bozuklukları (Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu, gündüz aşırı uyuklama hali) ile ilgili;

a) Her sürücü adayına uygulanacak anketin incelenmesi sonucunda horlama, tanıklı uyku apnesi

ve/veya yoğun gün boyu uyuklama hali olup ilgili uzman hekim tarafından Obstrüktif Uyku Apnesi

Sendromu olduğu düşünülen adaylardan polisomnografi raporu istenir. Profesyonel ehliyet talep

eden 45 yaşından büyük ve vücut kitle indeksi 25 ve üzerinde olanlardan ise mutlaka

polisomnografi raporu istenir (Bu kişiler çalıştıkları sürece her sene bu testi tekrarlamak ile

yükümlüdürler.)

b) Polisomnografi raporuyla apne/hipopne indeksi 15'den yüksek olanların profesyonel ehliyet

alabilmeleri için medikal ve/veya cerrahi müdahaleler ile indeksleri 15'in altına inmeli ya da sürekli

CPAP veya BPAP kullanmalıdırlar. Tedaviye hasta uyumu ile birlikte semptomların kontrol altına

alındığının ve/veya apne/hipopne indeksinin 15 veya altına indiğinin ilgili uzman hekim tarafından

rapor ile tespit edilmesi halinde ve yıllık kontrol muayeneleri şartıyla ehliyet verilebilir. Aksi

taktirde her iki gruptaki adaya da sürücü olur raporu verilmez veya verilmiş olan sürücü belgesi

geri alınır.

OUAS ve TARİHTEKİ FACİALAR

CHERNOBYLE, EXXON VALDEZ

Majör Semptomlar

Kardiyopulmoner Semptomlar

Horlama Uykuda boğulma hissi

Tanıklı apne Atipik göğüs ağrısı

Gündüz aşırı uyku hali Nokturnal aritmiler

Nöropsikiyatrik Semptomlar Diğer Semptomlar

Uyanınca baş ağrısı Ağız kuruluğu

Yetersiz ve bölünmüş uyku Gece terlemesi

İnsomnia Nokturnal öksürük

Karar verme yeteneğinde azalma Noktüri , enürezis

Bellek zayıflaması Libido azalması , empotans

Kişilik değişiklikleri İşitme kaybı

Çevreye uyum güçlüğü Gastro-ösefageal reflü

Depresyon , anksiyete , psikoz

Uykuda anormal motor aktivite

FİZİK MUAYENE

Kesin tanı koydurucu bir bulgusu yok Multidisipliner Kesin tanı yaklaşımla

muayene önemli (Göğüs hast., Nöroloji, Psikiyatri, KBB, Diş hek.)

Çoğu obez, kısa-kalın boyunlu

Bel çevresi

Erkeklerde > 94 cm ( 102 )

Kadınlarda > 80 cm ( 88 )

Bel / kalça oranı

Erkeklerde ≥ 0.90

Kadınlarda ≥ 0.85

Fizik Muayene

Kan basıncı

Obezitenin değerlendirilmesi

Kraniyofasiyal anomaliler

KBB muayenesi

OUAS tanılı olgularda Bel kalça oranı

BKİ’den daha anlamlı bir belirteç

Martinez-Rivera C, et al.

2008; 16: 113-8.

Sıklıkla ÜSY’ na ait bulgular

Eşlik eden hastalık bulguları

(KOAH, hipotiroidi, akromegali vs.)

Hipertansiyon, aritmiler, siyanoz, sağ kalp yetmezliği ve kor pulmonale bulguları

Mallampati Skorlaması

Mallampati testinin orijinalinde 3 sınıf olmasına rağmen Friedman tarafından 4. bir sınıf daha eklenmiş ve olası UPPP girişimi başarısı da tahmin edilmiştir.

1. Sınıf: Tonsiller plakalar, sert damak, yumuşak damak ve uvula görülebilir,

2. Sınıf:, sert damak, yumuşak damak, uvula görülebilir, ancak, tonsiller plakalar dil kökü tarafından maskelenmektedir,

3. Sınıf: Sadece sert ve yumuşak damaklar görülebilir, uvula görülmez

4: Sınıf: Yumuşak damak da görülemez (sadece sert damak görülebilir)

Mallampati testi ile tahmin edilen gerçek zor entübasyon oranı % 50 !

RADYOLOJİK TANI

ENDOSKOPİK TANI

YARDIMCI TANI YÖNTEMLERİ

Kan tetkikleri

İdrar tetkikleri

Akciğer grafisi

SFT

Arteriyel kan gazları

Arteriyel kan basıncı

EKG, EKO

Gündüz aşırı uyku halinin değerlendirilmesi

MSLT, MWT, pupillometri

Kan tetkikleri : Tiroid , hipotalamus, hipofiz hormonları

SFT : FEF50 / FIF50 > 1

Akım volüm eğrisinde testere dişi paterni

EPWORTH UYKULULUK SKALASI ( ESS )

Uyuklama yok 0

Uyuklama hafif 1

orta 2

fazla 3

Maksimum uykululuk skoru : 24

Otururken ve uyurken

Televizyon seyrederken

Kalabalık bir yerde otururken ( Tiyatro , toplantı )

Mola vermeden 1 saat süreyle araba yolculuğu yaparken,trafikte birkaç dk dururken

Öğleden sonra dinlenmek için uzanırken

Oturup biriyle konuşurken

Alkolsüz bir öğle yemeği sonrası sakin otururken

Uyku günlüğü

İlaç ve alkolöyküsü

Psikiyatrik öykü ( depresyon , anksiyete , psikoz , obsesyon , kişisel özellikler )

Medikal ve nörolojik öykü

Aile öyküsü

Fizik muayene

POLİSOMNOGRAFİ

Uyku ile ilgili parametrelerin laboratuvar ortamında tüm gece boyunca kaydedilmesini sağlayan bir tanı yöntemidir.

Zaman alıcıdır ve özel ekip gerektirir.

Uyku hastalıkları tanısında ‘ altın standart ’ olarak kabul edilir

Standart PSG parametreleri

Elektroensefalografi ( EEG ) Elektrookülografi ( EOG ) Elektromyografi ( EMG-submentalis ) Oro-nazal hava akımı Torako-abdominal hareketler Oksijen saturasyonu Elektrokardiyografi ( EKG ) Elektromyografi (EMG-tibialis) Vücut pozisyonu

2007

l Apne skorlama kriterleri l Akımın ≥90 azalması l ≥10 sn.sürmesi l Solunumsal olayın ≥%90’ında amplitüdte

azalma

l Apne sınıflaması: Obstrüktif, santral, mikst

Apnelerin Skorlanması

Hipopnelerin Skorlanması

l Hipopne skorlama kriterleri (Önerilen) l Akımın ≥30 azalması l ≥10 sn.sürmesi l ≥%4 desatürasyon l Solunumsal olayın ≥%90’ında amplitüdte

azalma

l Hipopne skorlama kriterleri (Alternatif) l Akımın ≥50 azalması l ≥10 sn.sürmesi l ≥%3 desatürasyon l Solunumsal olayın ≥%90’ında amplitüdte

azalma

l Uyanıklık supin pozisyondaki değerine göre, uyku sırasında PaCO2’de ≥10 mmHg’lık artış

Hipoventilasyon Kuralı

OUAS’ DA BEKLENEN PSG BULGULARI

Yüzeyel uyku süresi artıp, derin uyku (Evre III) ve REM periyodu azalmıştır.

Sık tekrarlayan apne, hipopne ve arousallar vardır.

Sık tekrarlayan oksijen desaturasyon dönemleri

OUAS (Tipik Testere Dişi Oksijen Desaturasyon Paterni)

KOAH + OUAS

OHS

AHİ< 5 NORMAL AHİ 5 – 15 HAFİF AHİ 16 – 30 ORTA AHİ > 30 AĞIR

Tanı için A, B ve D veya C ve D varlığı gerekir.

A. Aşağıdakilerden en az birinin varlığı:

I. Uyanıkken istem dışı uyku episodları, gündüz uyku hali, dinlendirmeyen uyku, yorgunluk veya insomnia yakınmaları

II. Soluk tutma veya boğulma hissi ile uyanma

III. Uyku sırasında gürültülü horlama, soluk kesilmeleri veya her ikisinin hasta yakını tarafından izlenmesi

B. Polisomnografik kayıtta aşağıdakilerin gösterilmesi:

I. Bir saatlik uykuda 5 veya daha fazla skorlanabilir solunumsal olay ( apne, hipopne veya RERA )

II. Her solunumsal olayın tamamında veya bir kısmında solunum çabasının varlığı (apne, hipopne veya RERA )

C. Polisomnografik kayıtta aşağıdakilerin gösterilmesi I. Bir saatlik uykuda 15 veya daha fazla skorlanabilir

solunumsal olay II. Her solunumsal olayın tamamında veya bir kısmında

solunum çabasının varlığı (apne, hipopne veya RERA )

D. Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu , medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kulanımı ile açıklanamaması

KONSERVATİF ÖNLEMLER

Kilo verme

Pozisyonel tedavi

Risk faktörlerinin eliminasyonu

CPAP

SANTRAL UYKU APNE SENDROMLARI

Santral Uyku Apne Sendromu ( SUAS ), uyku sırasında üst hava yolunda tıkanıklık olmadan ortaya çıkan apnelerden oluşur.

TANI

A + B + C: •A: Aşağıdakilerden en az

birinin varlığı: –Gündüz aşırı uyku hali –Gece sık arousal veya uyanma •B: Gece boyunca alınan PSG

kayıtlarında uyku saati başına en az 5 santral tipte apne ve/veya hipopne saptanması(Santral apne-hipopne indeksi >5)

•C: Santral tipte apne ve hipopnelerin sayısının tüm apne ve hipopnelerin %50’sini oluşturması

Epidemiyoloji

Apneik hastaların %5-10’nunda

İnsidansı %12

Erkeklerde biraz daha sık

Orta ve ileri yaşlarda kalp yetmezliği, inme ve diyabetik hastalarda görülme sıklığı artar.

Klinik SEMPTOM CSAS OUAS

GAUH Değişken Var

Huzursuz uyku Var

Var

Horlama Var

Var

Nokturnal desaturasyon

Değişken

Değişken

Sabah baş ağrısı Değişken

Değişken

İnsomni Var

Var

Hipoventilasyon sendromları

Santral alveoler hipoventilasyon

Santral uyku apne sendromu

Obezite hipoventilasyon sendromu

Nöromüsküler hastalıklar

Göğüs duvarı deformiteleri ve diğer restriktif akciğer hastalıkları

KOAH

OUAS’lılara göre yaş ortalaması daha yüksektir.

Erkeklerde daha sık görülür.

Genellikle obez değillerdir.

Horlama daha nadirdir.

Gündüz aşırı uyku hali vardır.

Temel başvuru yakınması uykusuzluktur.

Cheyne-Stokes Solunumuna bağlı santral uyku apnesi

1818’de John Cheyne, sonra 1854’de William Stokes tarafından kalp ve/veya nörolojik hastalığı olanlarda tanımlanmış periyodik bir solunum paternidir.

Tidal volümün kreşendo- dekreşendo tarzında artıp azalması ve arada oluşan santral apneler ile karakterizedir.

ASV

Tedaviye daha kolay

başlangıç

CPAP’a benzer hemodinamik sonuçlar

Uykuda daha hızlı normale dönüş

Ventilatöre bağlı hipokapni daha az

Uyku ile ilişkili Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar

1.Uyku ile ilişkili idyopatik non-obstrüktif hipoventilasyon 2.Konjenital Santral Alveoler Hipoventilasyon Sendromu 3.Tıbbi durumların neden olduğu uyku ile ilişkili

hipoventilasyon / hipoksemi 4.Akciğer parankim ve vasküler patolojilerin neden olduğu uyku ile ilişkili hipoventilasyon / hipoksemi 5.Alt solunum yolları obstrüksiyonunun neden olduğu uyku ile ilişkili hipoventilasyon / hipoksemi 6.Nöromuskuler ve göğüs duvarı rahatsızlığının neden

olduğu uyku ile ilişkili hipoventilasyon / hipoksemi

ICSD-2

Uyku ile ilişkili hipoksemi

SaO2 < % 90 ( > 5 dk. )

SaO2 < % 90 ( total uyku süresinin > (% 30’u)

Akciğer parankim ve vasküler patolojilerin neden olduğu UB Hipoventilasyon / Hipoksemi

Kistik fibrozis

İnterstisiyel pnömoniler

Hipersensitivite pnömonitisi

Pulmoner HT ( primer veya sekonder)

Hemoglobinopatiler ( Orak hücreli anemi gibi )

Alt solunum yolları obstrüksiyonunun neden olduğu uyku ile ilişkili hipoventilasyon / hipoksemi

KOAH’da PSG endikasyonları

OUAS yakınmaları olan KOAH olguları

Gündüz PaO2 değeri 60 mmHg ya da üstünde olan hastalarda polisitemi varlığında

Gündüz PaO2 değeri 60 mmHg ya da üstünde olan hastalarda pulmoner hipertansiyon varlığında

Nöromuskuler ve göğüs duvarı rahatsızlığının neden olduğu uyku ile ilişkili hipoventilasyon / hipoksemi

Toraks Deformiteleri

Ankilozan spondilit

Kifoskolyoz

Torakoplasti

Kunduracı göğsü

Pectus Karinatum

Nöromuskuler Hastalıklar

Polimiyozitler- dermatomiyozitler

Distrofinopatiler (Duchenne, miyotonik distrofi, fasyoskopulohumeral distrofi)

Metabolik miyopatiler

Motor nöron hastalıkları (polio sekeli, myasteni)

Supin pozisyonda nefes darlığı

Uyku bölünmesi, sık arousallar

Ağrılı durumlarda insomni

Ek uykuya rağmen uykusunu alamama

Sabah baş ağrısı

Antonio Culebras. Sleep Med Clin 3 ( 2008 ) : 377-86

Uyku ile ilişkili yakınmalar ve solunum ritmindeki bozukluklar Duchenne muscular dystrophy ve diğer myopatilerde sıktır.

İnspiratuvar vital kapasite ≤ % 60 olması USB için iyi bir prediktördür.

İnspiratuvar vital kapasite ≤ % 40

PaCO2 > 40 mm Hg

Nokturnal hipoventilasyon + USB

PSG Endikasyonları

Gündüz baş ağrısı olan, uykululuk tanımlayan, gece tanıklı apne , siyanoz tanımlanan olgular.

PaCO2 > 45

FVC< %50

Normalin % 25 inden az PiMAx

Korpulmonale

Tanı Kriterleri

A. Nöromuskuler veya göğüs kafesini ilgilendiren bir hastalığın varlığı ve hipokseminin temel nedeninin olması

B. Psg veya gece arteryel kan gazı ile aşağıdakilerden en az 1’i:

i. 5 dakikadan uzun süren SpO2<%90, dip %85 veya daha az

İi. Toplam uyku zamanının %30’undan uzun süren SpO2<%90

İii. Uykuda PCO2’nin uyanıklık seviyesinin çok üstünde olması

C. Başka bir açıklayıcı neden (uyku bozukluğu, sistemik veya nörolojik hastalık ilaç veya madde kullanımı) yok

Obezite Hipoventilasyon Sendromu ( OHS )

OHS

VKİ 30 kg/m2

Uyanıklıkta kronik hiperkapni ( PaCO2 ≥ 45 mm Hg )

Eşlik eden USB

Tanı Kriterleri

OHS eşlik eden uykuda solunum bozukluğu: A. Obstrüktif uyku apne/hipopne sendromu (OUAS) B. Uyku hipoventilasyon sendromu : gece kaydı

sırasında aşağıdakilerden biri veya her ikisi 1. PaCO2’de gündüz supin pozisyone göre >10 mm

Hg artış 2. Apne veya hipopne ile açıklanamayan oksijen

desaturasyonu (hiperkapni olduğu kabul edilmekte ancak ölçülememekte)

C. A ile B’nin kombinasyonu

Tedavi

Kilo verme: en az 10 kg verilmesi , vital kapasite ve maksimum volunter ventilasyonda düzelme , gündüz PaCO2’sinde önemli azalma

NIH önerisi:

VKİ > 35 kg/m2 + komorbidite (OHS) veya

VKİ > 40 kg/m2 >>> zayıflatıcı cerrahi

Bazı hastalarda NIMV (BPAP, AVAPS)

Volüm ventilasyon daha iyi alveoler ventilasyon ve daha yüksek inspiratuar tepe basıncı sağlar.

TEŞEKKÜRLER