VAKAVAN

KEUHKOKUUMEEN

HOITO

Jaana Karhu

Anestesiologian erikoislääkäri, OYS

Kliininen opettaja, OY

Anestesian ja tehohoidon vastuualue

Teho-osastot

Määritelmiä

CAP= community- acquired pneumonia

Koti- / avohoitoalkuinen keuhkokuume

Terveydenhoitolaitoksen ulkopuolella saatu akuutti alahengitysteiden infektio

Oireet: yskä (limainen/ ei-limainen)

Kuume > 38 °C

tulehduksellisiksi sopivat infiltraatit keuhkokuvassa

tai limaiset rohinat keuhkosta, pleuraalinen rintakipu, hengenahdistus

SCAP= severe community-acquired pneumonia

Kotialkuinen keuhkokuume, joka vaatii hoitoa teho-osastolla

HAP = hospital- acquired pneumonia

Keuhkokuume, joka todetaan sairaalassa ≥ 48h kuluttua potilaan admissiosta Potilaalla ei ole ollut keuhkoinfektiota sairaalaan tullessa

VAP= ventilator- associated pneumonia

Keuhkokuume, joka ilmenee 48-72 h kuluttua intubaatiosta

Potilaalla ei ole merkkejä keuhkokuumeesta intubaatiohetkellä

VAP = intubaation ja hengityslaitehoidon komplikaatio

HCAP= healthcare -associated pneumonia

Terveydenhoitolaitoksesta saatu keuhkokuume Potilas saanut iv-antibioottihoitoa

säde- tai sytostaattihoitoa

käynyt esim. kroonisten haavojen hoidossa

edeltävästi 30 vrk:n aikana

≥ 2 vrk sairaalahoidossa olleella potilaalla todetaan keuhkokuume 90 vrk:n aikana

Hoitokodissa saatu keuhkokuume

Potilas hoidossa hemodialyysiyksikössä

Iäkkäämpiä, sairaampia, aspiraatiopneumonioita

H. infl., Stph. aureus, gram neg bakt

Ab-hoito

CAP/ SCAP

Ilmaantuvuus 700-2000/ 100 000/ v

CAP 7. yleisin kuolinsyy USA:ssa; yleisin kuolemaan johtava infektio

kuolleisuus Suomessa 30-40/ 100 000/v

n. 7% kaikista kuolinsyistä maailmanlaajuisesti

n. 30% potilaista tarvitsee sairaalahoitoa

n.10% sairaalahoitoon joutuneista tarvitsee tehohoitoa (SCAP)

tehohoitoa vaativien potilaiden osuus vaihtelee eri maissa:

Uusi Seelanti 1-3 %, Englanti 5 %, USA 12 - 18 %,

Saksa 35 %

Suomi ?

P. Ylipalosaari: OYS teho1: 5/02- 6/03

335 infektio potilasta teho 1:llä ( > 48h)

74.9% infektio tullessa, 59.3% CAI, 40.7%

HAI

CAI: pneumonia 60%:lla, HAI: pneumonia

48%

Yleisin tehohoitoon johtavan sepsiksen aiheuttaja

Finnsepsis- study : 43%:lla pneumonia

Yleisimmät tehohoidon syyt

Hengityslaitehoitoa vaativa hengitysvajaus (57%)

Verenkierron monitoroinnin tarve (32%)

Septinen sokki (16%) (Angus et al 2002)

n. 43% avohoitokeuhkokuumepotilaiden

hoitokuluista

Riskitekijät

Ikä

> 65v (sairastuvuus, kuolleisuus)

Ruuskanen et Lancet:2011

Pneumokokkipneumo

nia & -sepsis:

~ 50%

kuolleisuudesta

ikäryhmässä 18-

65v

Albert et al : Clinical Critical Care

Perussairaudet

MCC, syöpä,

DM,COPD, pernan

poisto ( mortaliteetti )

Edeltävä

virusperäinen

ylähengitystieinfektio 7 vrk edeltävän

virusinfektion jälkeen

makrofagien kyky

fagosytoida bakteereita on

heikentynyt

Albert et al : Clinical Critical Care

Alkoholismi > 80 g / vrk (Ruiz,1999)

Hengitysteiden mekaaninen puolustuskyky heikentynyt, alentunut

leukosyyttifunktio, maksan vajaatoiminta, kirroosi

Aliravitsemus Obesiteetti

Geneettiset tekijät Antigeenien tunnistaminen, koagulaatiosysteemi,

puolustusjärjestelmä (tulehdusvaste-puolustuskyky)

sytokiinien polymorfismi

Mikrobietiologia

S. pneumoniae

yleisin kaikissa ikäryhmissä

M. pneumonie, C. pneumoniae ” atyyppiset ”

n. 20% SCAP: sta (Forest, 2007)

H.influenzae, M.catarrhalis

Keuhkosairaat / tupakka +

Stph.aureus

Influenssan jälkitilat, iv-huumeet, vaikea munuaisten vajaatoiminta; abskessit

A-ryhmän streptokokki

P. aeruginosa

Steroidin käyttäjät, COPD, alkoholistit, edeltävä ab-hoito

Gram negatiiviset

GNEB + gram negat sauvat

johtaa muita aiheuttajia useammin tehohoitoon

Anaerobit

Aspiraatiokeuhkokuume ( intoksikaatiot, kouristelijat, okkluusio)

Virukset

n. 10% ( ad 33 %)

Influenssa, (H1N1), RSV, adeno, parainfluenssa, bocavirus

Chest 7/ 2008 Johnstone et al

193 pt, 39%:lla etiologia selville: 15% viruksia (NATs), 20% bakteereja, 4% ”unknown”

influenssa, hMPV, RSV, parainfluenssa, corona- ja adenovirukset

iäkkäämpiä, sydänsairaus, ”raihnaisempia”

talviaikaan ( loka- toukokuu)

Legionella pneumophila

Matkustusanamneesi, immunosuppressio,

maailmanlaajuisesti yleinen taudin aiheuttaja

Sekainfektiot

16-18% (Jokinen 2001, de Roux 2004, Jennings 2008)

S.pneumoniae + C. pneumoniae/M. pneumoniae/

virukset(Jokinen 2001)

-Virus + bakteeri n. 15%: Influenssa A+ Strp.

pneumoniae, rhinovirus+ Strp. pneumonie

50-60%:lla SCAP-potilaista aiheuttajamikrobi voidaan määrittää

Mandell L A et al. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72

Diagnostiikka

Kliiniset oireet Dyspnea (HF > 25/min ),

sekavuus vs. pleuraalinen

kipu

Huono korrelaatio;

vanhukset

Pvk, crp, pct, Na,

a-astrup, laktaatti,Tni Leuc >15x109/l

Vakava infektio < 4 tai > 20x

109/l

Happikyllästeisyys SaO2 <93% Albert et al Clinical Critical Care

THX- kuva: infiltraattien progressio

- Multippelit infiltraatit

- THX:n CT-tutkimus

Lisboa et al Chest 2008: Radiological progression of

Pulmonary Infiltrates predict a worse prognosis in severe

CAP than Bacteremia

Bakteremian ja progredioivien keuhkoinfiltraattien vaikutus sokin kehittymiseen ja mortaliteettiin SCAP-potilailla

457 SCAP potilasta teholla

potilaat neljään ryhmään radiologisten löydösten ja todetun bakteremian perusteella

potilailla, joilla radiologinen progressio +bakteremia (RB) tai radiologinen progressio (R) oli suurempi riski kehittää septinen sokki, kuin potilailla, joilla pelkkä bakteremia (B) tai ei kumpaakaan (C) näillä potilailla myös kuolemanriski oli suurentunut

keuhkoinfiltraattien nopea progressio ensimmäisen 48h aikana on ennustetta huonontava tekijä

bakteremialla ei ollut vaikutusta ennusteeseen

Thx-rtg kontrolli 24- 48h

Diagnostiikasta

Veriviljelyt x 2

Kaikilta sairaala- ja tehohoitoon tulevilta potilailta

Riskiryhmään kuuluvat potilaat

Ennen antibioottihoidon aloitusta

Jopa 15%:lla SCAP- potilaista positiivinen ab-hoidon

aloituksen jälkeenkin ( Metersky, 2004)

Leukopeniset potilaat

Positiivisten löydösten määrä?

Sensitiivisyys <20%

Väärät positiiviset? Vaikutus hoitoon?

Yskösnäyte, trakea- aspiraationäyte (bronkoskopia)

Gram- värjäys+ viljely (>25 leukosyyttiä, <10 epiteelisolua)

Heti intubaation jälkeen

Sensitiivisyys 50-60%

Ab-hoidon ohjaus: Pseudomonas, Stph. Aureus

BAL, PSB: Immunosupprimoidut potilaat, CAP:n huono hoitovaste

Antigeenitestit

U-pneumokokki- ag

Positiivinen hoidon aloittamisen jälkeen ad 3 vrk (83%) (Smith, 2003)

Sensitiivisyys 50-80%, spesifisyys >90% (Dominguez, 2001)

U- Legionella – ag

Virus- ag- testit (mm. influenssa A ja B),PCR, NATs

seerumin mykoplasma- ja keuhkoklamydiavasta-aineet, PCR, bakteeri DNA- testit

Epidemiologia, resistenssitilanne

Pleuraneste, abskessit, THX:n CT- tutkimus

Clinical indications for more extensive diagnostic testing

Mandell et al CID 2007

Diagnostiikka, markkerit, CRP

Akuutin faasin proteiini maksassa

Nousee 6 h:ssa, maksimi 36-50 h

CRP > 100 mg/l

vakava / nopeasti etenevä taudinkuva

CRP: n kinetiikka korreloi ennusteeseen/ kliiniseen vasteeseen

nopea lasku ja hidastunut kinetiikka ab-hoidolle vs. pysyvästi koholle jäävä arvo ja kaksivaiheinen vaste, CRP yli 50% lähtöarvosta 3 vrk kohdalla huono ennusteCoelho et al Crit Care 2008

Komplikaatiot

Diagnostiikka, markkerit; PCT

Kalsitoniini prekursori

Maksa, munuaiset, monosyytit tuottavat

Nousee mm. infektioissa

Havaittavissa 4h bakteeri-infektiosta

Normaaliarvo <0.1 µg/l

< 0.25 µg/l infektio epätodennäköinen, yli 1 µg/l

todennäköinen

Pneumonian etiologia, bakteremia ?

Ennuste, taudin vaikeusaste, hoidon vaste

Ab-hoidon kesto

Diagnostiikka, markkerit

Il-6, IL-10

Pro-ANP

Proadrenomedulliini

Copeptiini

Kortisoli

D-dimeeri

FIDD…

Keuhkokuumepotilaan

hoitopaikka?

pisteytysjärjestelmät/ pneumonian vaikeusasteen määritelmät

(S)CAP:n vaikeusasteen arviointi, hoitopaikan valinta (koti-sairaala-teho), tutkimusten laajuus, mortaliteettiriski

Alkuperäiset ATS:n kriteerit (1993)

Modifioidut ATS:n kriteerit (1998)

PSI (Fine 1997)

CURB, CURB-65, CRB (BTS)

SMART-COP systolinen verenpaine, mulilob. infiltraatit keuhkokuvassa, matala alb-

taso, hengitystaajuus, takykardia- sekavuus, matala veren happiosaspaine, matala pH ( alle 7,35)

APACHE II

PSI

vaikea

pneumonia

apuna kotihoidon arviossa

aliarvio nuorten potilaiden sairauden vaikeusastetta

CURB- 65

ennustaa

huonosti

tehohoidon

tarvettahypoksemia,

us. keuhkolohkon tauti

CAP-PIRO score

Predisposition (ikä,perussairaudet),

Insult (vaurio,bakteremia,endotoksiinit),

Response (neutropenia, hypoksemia, hypotensio)

Organ sysfunction

yksinkertainen, helposti saatavilla olevat parametrit, joilla vaikutus CAP:n mortaliteettiin

teholla olevien CAP potilaiden kuolleisuuden ennustamiseen

ennusti paremmin teholle joutuneiden CAP potilaiden 28 vrkn mortaliteettia kuin IDSA/ATS kriteerit ja APACHE II pisteet

pistemäärä korreloi hengityslaitehoidon ja tehohoidon kestoon

IDSA/ ATS- kriteerit

Tehohoidon tarve:

1 Major criteria tai

3 Minor criteriaa

validointi: kuinka hyvin löytävät suuren riskin

potilaat? Sensitiivisyys, spesifisyys

Sensitiivisyys huono

Päämuttujana mortaliteettiriski

kuinka hyvin löytävät potilaat, joilla lievempi

elinsysteemihäiriö, mutta hyötyvät

intensiivisemmästä monitoroinnista ja hoidosta?

kenelle potilaalle tukihoitoja teholla?

muut hoidon tarpeeseen vaikuttavat tekijät

(ikä,yt..)

kliinisen arvion tukena muiden parametrien

ohella

Tehohoidon indikaatiot

Liitännäissairaudet, yleistila 30% SCAP- potilaista

aiemmin terveitä (Lim, 2001)

n. 40% SCAP-potilaista, jotka primaaristi vo:lle, siirretään ICU:hun 24h kuluessa (Ewig, 2004)

Hengitysvajauksen/ sokin hidas progressio

Viivästynyt siirto teholle lisää CAP-

potilaiden mortaliteettia

Woodhead, ICNARC- study 2006

Santin et al CCM 2009 Nov

315 pt suoraan teholle, 138 pt 3 vrkn sisällä, IDSA/ ATS minor criteria

viivästynyt siirto lisäsi 28 vrkn kuolleisuutta (OR 2.07), 28 vrk mortaliteetti 23,4% vs. 11,7% suoraan teholle siirretyt potilaat

sairaalahoidon pituus 13 d vs. 7 d

Phua J et al Eur Resp J 2010 Feb

54 suoraan teholle, 49 viivästynyt siirto, potilaat 2,5 v ajalta

viivästynyt siirto ennusti sairaalakuolleisuutta, OR 9.61

saivat suboptimaalista hoitoa osastolla ( vähemmän nesteytystä)

> 3 IDSA/ATS minor kriteeriä viiveellä siirretyillä potilailla lisäsi sairaala kuolleisuutta

Restrepo et al Chest 2010 March

161 pt, 3 v

142 (88%) admissio 24h aikana (EICUA) ,19 pt

(12%) admissio > 2 vrk (LICUA)

30 vrk kuolleisuus: EICUA 23.2% ja LICUA 47.4%

Uusien biomarkkereiden merkitys

tulevaisuudessa osana riskin ja hoitopaikan

arviota?

IDSA/ATS Mandell et al CID 2007

Keuhkokuumepotilaan antibioottihoidosta

ANTIMIKROBIHOIDON ALOITUS TEHOHOIDOSSAINFEKTIO PNEUMONIA SEPSIS

(FOKUS AUKI)

GI MENINGIITTI UROSEPSIS PEHMYTKUDOS-

INFEKTIO

KATETRISEPSIS HIIVASEPSIS

AVOHOITO Zinacef 1,5 g x 3 iv ja joko

Avelox 400 mg x 1 iv tai

Zithromax 500 mg x 1 iv

Yt hyvä, ei merkittäviä

perussairauksia: Zinacef 1,5 g x

3 iv

Pip-Tazo 4 g x 3 iv Decadron 10 mg x 4 2 vrk

(1. annos 15 min. ennen

ab)

Rocephalin 2 g x 2 iv

Zinacef 1,5 g x 3 iv

Jos vaikea liitetään

Ciproxin 400 mg x 2 iv

Zinacef 1,5 g x 3 iv ja

Clindamycin 600 mg x 3 iv

Ei edeltävää

flukonatsolihoitoa ja potilas

stabiili: flukonatsoli

aloitusannos 800 mg x 1 iv,

jatkoon 400-600 mg x 1 iv.

Vaikea infektio tai

perussairauksia tai äskettäin

sairaalahoito: Pip-Tazo 4 g x 3 iv

tai Tienam 1g x 3 iv

Jos yli 50 v, alkoholisti tai

immunosupressio

(listeriamahdollisuus):

lisäksi A-Pen 2 g x 6 iv

Nekrotisoiva faskiitti:

Pip-Tazo 4 g x 3 iv ja

Clindamycin 600-900 mg x 3 iv

Edeltävä flukonatsolihoito

tai potilas epästabiili tai non-

albicans laji:

Ecalta 1.annos 200 mg x 1 iv ja

jatkoon 100 mg x 1 iv

C. parapsilosis: flukonatsoli

SAIRAALA/

TEHO

Ciproxin 400 mg x 2 iv ja

Clindamycin 600 mg x 3 iv

tai Pip-Tazo 4 g x 3 iv

(myös VAP:ssa)

Pip-Tazo 4 g x 3 iv tai Tienam 1 g

x 3 iv

Pip-Tazo 4 g x 3 iv ja

flukonatsoli aloitusannos

800 mg x 1, jatkoon

400-600 mg x 1 iv

Postoperatiivinen:

Meronem 2 g x 3 iv ja

Vancocin 1g x 2 iv

Zinacef 1,5 g x 3 iv ja

Ciproxin 400 mg x 2 iv tai

Tazocin 4 g x 3 iv

Pip-Tazo 4 g x 3 iv ja

Clindamycin 600-900 mg x 3 iv

Muuhun aloitettuun ab-

hoitoon liitetään

Vancomycin 1g x 2 iv sekä

flukonatsoli aloitusannos

800 mg x 1 iv, jatkoon 400-

600 mg x 1 iv

NEUTROPENIA Pip-Tazo 4 g x 3 iv ja

Avelox 400 mg x 1 iv sekä

Abelcet 3 - 5 mg/kg iv

Pip-Tazo 4 g x 3 iv tai Meronem 1g

x 3 iv ja Vancosin 1 g x 2 iv ja

Caspofungin aloitusannos 70 mg

x 1 iv, jatkoon 50 tai 70 mg x 1 iv

Pip-Tazo 4 g x 3 iv tai

Meronem 1g x 3 iv ja

Caspofungin aloitusannos

70 mg x 1 iv, jatkoon 50 tai

70 mg x 1 iv

HUOMIOI Ota U-Strpn-Ag

Pneumocystis jiroveci:

Sulfa-trimetopriimi 3 amp

x 4 iv

CMV-infektio: Cymevene

5 mg/kg x 2 iv

Bronkoskopia näytteet:

ota bakteeriviljelyt

Neutropenia tai im-

munosupressio: Bal /

Pneumocystis / CMVNhO

Arvioi vaikeassa sepsiksessä

Xigris- hoidon tarve

Fokuksen etsintä:

B-Vervi 2 ja 3 x 2, U2, imulima/

bronkoskopianäytteet

Leikkaus-/muut haavat

Kanyylit

Thx, vatsa -kuvantamiset

Liquor

Bakt. viljely/biopsia

ihomuutoksista

Ripuli: klostridiumnäyte

Koliitissa lisäksi:

Metronidatsoli 400 mg x

3 nml

Vaikeassa koliitissa:

Metronidatsoli 500 mg x

3 iv ja Vancocin 125

mg x 4 nml

Herpes enkefaliitti tai

epäily, lisää Zovirax 750 mg

x 3 iv

Liqvorista HSV- ja VZV-

NhO ja varaputket

Poissulje hydronefroosi ja

absessi: UÄ-tutkimus

Nekrotisoiva faskiitti:

aina laaja kirurginen revisio ja

näytteet. Diagnostiset

koeviillot. Tarkka seuranta ja

herkästi uusi revisio

Clostridium perfingens:

HBO harkinta,Tyks

A-Streptokokki: immuno-

globuliini

Yleensä kanyylisaneeraus

kärjet viljelyyn

Vaikeat oireet:

myös gram-neg lääke

esim. Pip-Tazo/Tienam

Caspofungiinin aloitusannos

70 mg x 1, jatkoon 50 tai 70 mg

x 1

MUUTA Tehohoidossa Pip-Tazo aloitusannos 4 g ja jatkoon infuusio 8 g/vrk

Jos potilas ESBL-kantaja, fokuksesta riippumatta septisessä infektiossa aina Tienam tai Meronem

Huomioi, että kinolonit alentavat kouristuskynnystä

CRP:n nousu voi liittyä infektion lisäksi mm. leikkauksen, trauman tai palovamman aiheuttamaan kudostuhoon

Intuboiduille potilaille aloitetaan klooriheksidiinipasta 10 ml x 4 poskien limakalvoille

Sentraalisten iv-kanyylien juureen laitetaan infektiota estävä klooriheksidiinikyllästetty suojatyyny

Tässä taulukossa olevat annokset ovat normaalin munuaisen- ja maksantoiminnan omaaville aikuispotilaille

Antibioottivalinnoissa on otettava huomioon myös mahdolliset allergiat sekä tiedossa olevat viljely- ja herkkyystulokset

Päivitetty 29.04.2010

Ahola R, Ylipalosaari P, Laurila J, Koskenkari J, Karhu J

Hyväksynyt: Ala-Kokko T

Antibioottihoidosta

Viiveetön tehoavan antibioottihoidon aloitus

Lujan et al CCM 2004: pneumokokkipneumonia & -bakteremia: ensimmäisen valitun antibiootin teho pneumokokkiin; mortaliteetti 14% vs. 36%

Kombinaatiohoito vähentää

kuolleisuutta pneumokokki

pneumoniassa + -bakteremiassa (Lujàn, 2006)

Kombinaatiohoito parantaa

septisessä sokissa olevien SCAP-

potilaiden ennustetta (Rodrigues et al

CCM 2007)

vähän randomoituja tutkimuksia

Albert et al: Clinical Critical Care

Antibioottihoito SCAP:ssa

Kefalosporiini + fluorokinoloni (moksifloksasiini) level I

Kefalosporiini + makrolidi (azitromysiini) level II

Pneumokokin lisääntynyt resistenssi β- laktaameille ja makrolideille

Katetaan yleisimmät taudinaiheuttajat

= Kolme yleisintä patogeeniä + atyyppiset + todennäköisimmät enterobakteerit

Kefuroksiimi 1.5g x 3 iv + moksifloksasiini 400 mgx 1 iv

Vai makrolidi sittenkin? (ICM 2010 vol. 36 no 4 Martin- Loeches et al)

Aikaikkuna?

Houc et al Arch Intern Med 2004

18 209 Medicare pts > 65 v: ab – hoidon aloitus 4 h sisällä sairaalaan joutumisesta vähensi sairaala- ja 30 vrkn mortaliteettia

Kumar et al CCM 2006

Blot et al CCM 2007

potilaan happeutumisen (SaO2/PaO2) arvioinnin viivästyminen eapkl:lla >1h pidensi viivettä ensimmäiseen ab-annokseen 6.13 h, viive > 3 h lisäsi kuoleman riskiä (RR 2.24)

antibioottihoito aloitettava ea-pkl:lla Kumar et al CCM 2006

Antibioottiohjeistuksen noudattaminen

vähentää kuolleisuutta (Bodi et al CID 2005)

lyhensi respiraattorihoidon kestoa (Shorr et al Chest 2006)

vähentää sairaalahoidon kestoa, kustannuksia

Hoidon kesto

7-10 vrk

Hoidon teho

Arvio hoidon tehosta 72 h ab-hoidon aloituksesta

Keuhkoinfektion progressio, ARF, septinen sokki

Valitulle hoidolle reagoimaton infektio/ potilaan vaste hoidolle

Lisätutkimukset: infektionäytteet, CT, BAL, pleurapunktio

Ab-hoidon tarkennus mb-vastausten mukaan

Stph.aureus, pseudomonas

Criteria for clinical

stability

Mandell L A et al. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72

Riittääkö pelkkä asianmukainen ajoissa

aloitettu ab-hoito?

Rodrigues et al ICM 2009 vol 34 March

544 immunokompetenttia potilasta

212 bakteerietiologia tiedossa (38.9%)

pneumokokki 122 pt, ei pneumokokki 90 pt

adekvaatti ab hoito 116 (95.8%) vs. 68 (75.5%)

ICU mortaliteetti 20.7% pneumokokkiryhmässä ja 28% ei- pneumokokkiryhmässä huolimatta asianmukaisesta ab-hoidosta

monimuuttuja- analyysissä septinen sokki (HR 13.03), akuutti munuaisten vajaatoiminta (HR 4.79) ja APACHE II > 24 olivat itsenäisiä kuoleman riskitekijöitä

SCAP: n hoidosta

EGDT

SSC

NIV

Hypoksemisille (P/F-suhde > 150 mmHg /20 kPa), ei välitöntä intubaation tarvetta

COPD-potilaat

riittävän varhain aloitettu NIV vähentää intubaation tarvetta (Confalonieri,1999)

Todettu vähentävän mortaliteettia (Ferrer, 2003)

Jos happeutumis-/ ventilaatiohäiriö ei korjaannu 1-2h:ssa → intubaatio

ARDS- net: keuhkoja säästävä ventilaatiostrategia: 6 ml/kg

rekombinantti aktivoitu proteiini C (Xigris®) Anti-koagulantti, anti-inflammatori

PROWESS- study; alaryhmäanalyysi (CCM 2005)

SCAP+ septinen sokki: 28 vrk:n mortaliteetissa 28% rrr

Suurin kuolleisuusriskin alenema pneumokokin aiheuttamissa sepsiksissä

( rr 0.56; 95%CI, 0.35- 0.88)

Steroidi

Confalonieri (AJRCCM 2007); HC infuusio 10mg/h 7 vrk D8: P/F-suhde parani, CRP laski, keuhkoinfiltraatit

vähentyneet, septinen sokki väistynyt, sairaalahoidon kesto ja mortaliteetti väheni

Snijders AJRCCM 5/2010 (Prednisolon 40 mg po 7d)

Meta-analyysit, Cochrane review ei selvää näyttöä hyödystä, joskaan ei merkittävää

haittaakaan (astma + copd- potilaat)

Septisille sokkipotilaille

Hoitovasteesta

Chest 2008 Aliberti et al

500 pt, clinical failure 67 pt:lla (13%)

vaikea sepsis 33%, AMI 28%, progredioiva pneumonia 19%

ensimmäisen 72h aikana

HAP 43%

sairaalaan tulohetkellä huonoa hoitovastetta ennustivat mm. ikä, CHF, hypotensio, trombosytopenia, kaasujenvaihtohäiriö

CID 2008 Ramirez et al

550 pt, CAP+ AMI 15%:lla sairaalaan tullessa, 20% CAP-potilaista sai AMI:n vo:lla

Pneumonia ja AKI

Murugan Kidney Int 2010

1836 CAP/SCAP- potilasta

AKI 613 pt:lle (33,4%)

Non-severe CAP: AKI 16-25%

Merkittävä kuolleisuutta lisäävä

riskitekijä (HM: 11 vs.1.3%, 90 vrk 24

vs. 9.8% ja 1 v 36.3 vs. 20.1%)

Kuolleisuusriski suurentunut (HR 1.29)

myös niillä AKI:n kehittäneillä, jotka

vuodeosastohoidossa

Akram Chest 2010

AKI 18%:lla CAP potilaista sairaalaan

tullessa

CAP potilas + AKI tullessa: suurempi 30

vrk mortaliteetti, ventilaattori hoidon

tarve, inotropian tarve ja

munuaiskorvaushoidon tarve,

korkeampi RIFLE luokka lisäsi riskiä

Murugan Kidney Int 2010

Ennusteesta

Sairaalahoitoon joutuvien

keuhkokuumepotilaiden 30 vrk:n

mortaliteetti 5.7-14%

Tehohoitoon joutuvien potilaiden

mortaliteetti 21-58%

Tehohoitoon joutuvien CAP

potilaiden mortaliteetti (90vrk)

nelinkertainen vuodeosastolla

hoidettuihin verrattuna (Agnus,

2002)

Ensimmäisten vrk:ien aikana

menehtyminen fulminanttiin sokkiin

Myöhemmin (~ vko) hengitysvajaus

(ARDS), munuaisfailure,

kardiovaskulaariset komplikaatiotWaterer&Wunderink: ARJCCM 2011

Ennusteesta

Kuolleisuusriski suurentunut sairaalasta kotiutumisen jälkeenkin Ad 2 v

Kaplan et al: 1 v mortaliteetti 2.5 kertainen verrattuna ikä- ja sukupuolivakioituihin verrokkeihin

Perussairaudet, tehohoidon ” komplikaatiot”: BMI:n lasku, lihasheikkous, alttius uudelle infektiolle, AKI

Yende et al AJRCCM 2008 1895 SCAP- potilasta, 1977 potilasta (77.5%) kotiutui,1512

(87%) kotiutusvaiheessa vitaalitoiminnot vakaat

IL- 6, IL-10 pitoisuuksien seuranta

korkea IL- 6 – pitoisuus kotiutusvaiheessa riski kuolla kardiovaskulaaritapahtumaan, infektioon, munuaisfailureen, syöpään suurentunut 1 vuoden ajan

monilla potilaista, joilla sairaalasta kotiutusvaiheessa kliiniset parametrit ovat normaalistuneet jatkuu subkliininen inflammaatio lisää kuolemanriskiä

Potilaat joilla perussairauksia:

lisääntynyttä mortaliteettiriskiä ennusti

korkea ikä, AVH, sydänsairaus, akuutti sekavuus,

hkr <0,35

Ei perussairauksia

Summa summarum

Keuhkokuume edelleen vakava sairaus ja

merkittävä kuolleisuuden aiheuttaja

Elinkomplikaatiot

Asianmukainen tehoava ajoissa aloitettu

antibioottihoito yksi hoidon kulmakivistä

Tavoitteena riskipotilaiden ja kehittyvien

elinsysteemihäiriöiden varhainen

tunnistaminen ja tehokkaan hoidon

aloittaminen

Pneumokokki ja influenssa rokotteiden

merkitys kuolleisuuden vähentämisessä ?

Uudet biomarkkerit riskipotilaiden arviossa?

Lukemista

Am J Respir Crit Care Med: vol 171.pp. 388-416,2005 :Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilatior-associated and Health –care associated Pneumonia

Clin Infec Dis:vol 44.(suppl 2),2007: Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults

Crit Care 2008,12 (suppl6):S2. Demograpichs, guidelines and clinical experience in severe-community aquired pneumonia