vasküler hastalıklarda tanı ve tedavi
TRANSCRIPT
VASKÜLER HASTALIKLARDA TANI VE TEDAVİ
PROF. DR. NİHAT EGEMENANKARA UNİ. TIP FAK.
BEYİN CERRAHİSİ [email protected]
ICA
N.O.
ANEV
2-İNTRAKRANİAL ANEVRİZMALAR
3-KAROTİD STENOZU
1-VASKÜLER MALFORMASYONLAR
VASKÜLER MALFORMASYONLAR ( % 0.1 - 4.0 )
1- ARTERİÖ-VENÖZ MALFORMASYON
2- VENÖZ MALFORMASYON
3- KAPİLLER TELENJİEKTAZİ
4- KAVERNÖZ MALFORMASYON
egemen
ARTERİOVENÖZ MALFORMASYONLAR
santral sinir sisteminde gelişen konjental anomaliler olup, kanın normal kapiller yatağa uğramadan arterlerden doğrudan venlere geçmesine neden olurlar
AVM’li hastalarda belirtiler genellikle 30 yaş öncesi ortaya çıkma eğilimindedirler.En yaygın ortaya çıkış semptomu kanamadır. Kanamalar genellikle beyin parankimi içine olur, ancak subaraknoid mesafeye veya ventriküle açılabilir. Bir diğer yaygın semptom da epileptik nöbettir.
egemen
egemen
egemen
egemen
egemen
LOBULE İYİ SINIRLI,
KIRMIZI PEMBE,
KARADUT BENZERİ
LEZYONLARDIR
KAVERNÖZ MALFORMASYON
MAKROSKOPİ
egemen
KM MİKROSKOPİSİ, İNCE DUVARLI TEK ENDOTEL DÖŞELİ KAPİLLERLERVE İNCE ADVENTİSİA'DAN OLUŞANİÇİNDE BEYİN DOKUSU İÇERMİYEN YAPILARDIR.DAHA ÖNCEKİ KANAMALARA BAĞLI OLARAK FİBRÖZ DOKU ARTIMI,HEMOSİDERİN YÜKLÜ MAKROFAJLAR.İLTİHAP, KALSİFİKASYON,OSSİFİKASYON OLUŞUR.DAMAR YAPILARI TROMBOZE, ÇEŞİTLİ YENİDEN YAPILANMA
KAVERNÖZ MALFORMASYON
egemen
CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI
1- DÖKÜMANTE EDİLMİŞ YENİDEN KANAMA,
2- MEDİKAL OLARAK TEDAVİ EDİLEMİYEN EPİLEPSİ,
3-İLERLİYEN NÖROLOJİK DEFİSİT,
4-MRI GÖRÜNTÜSÜNÜN TANISAL OLMAMASI
HALİNDE TANI AMACI İLE
KAVERNÖZ MALFORMASYON
egemen
CERRAHİ YAKLAŞIM
DERİN LEZYONLARNÖRONAVİGATİON
KEY HOLE KRANİOTOMİTRANSSULKAL
egemen
KAVERNÖZ MALFORMASYON
egemen
KAVERNÖZ MALFORMASYON
egemen
egemen
İNTRAKRANİAL ANEVRİZMALAR
İntrakranial anevrizmalar, serebral arterlerin patolojik genişlemeleridir,
egemen
SUBARAKNOİD KANAMALI HASTALARIN TANIVE TEDAVİ İLKELERİ
İLK KANAMADA MORTALİTE % 25
YAŞAYAN HASTALARDA MORBİDİTE % 50
SAK ‘ IN TOPLUMDAKİ İNSİDANSI 6-16/ 100 000
TURKIYEDE 3600 -9600 / SENEİNSİDANS YAŞLA ARTMAKTADIR. (ORTALAMA YAŞ 50 )
KADINLARDA ERKEKLERDEN FAZLA
SUBARAKNOİD KANAMALI HASTALARIN TANIVE TEDAVİ İLKELERİ
RİSK FAKTÖRLER
YAŞCİNSİYET
IRKSİGARA TÜKETİMİ
ALKOLKAN BASINCI
SUBARAKNOİD KANAMALI HASTALARIN TANIVE TEDAVİ İLKELERİ
KANAMAMIŞ ANEVRİZMALARIN PREVELANSI % 0.5 - 1.0TÜRKİYEDE 620 000 ANEVRİZMA
KANAMAMIŞ ANEVRİZMALARIN YILLIK KANAMA İNSİDANSI % 1- 2
KANAMA RİSKİ ANEVRİZMANIN ÇAPINA BAĞLI3 mm DEN KÜÇÜK OLANLARIN KANAA RİSKİ AZ
10 mm ÇAPINDA OLANLARIN KANAMA RİSKİ EN FAZLAKRİTİK CAP 5 - 7 mm
5 mm DEN KÜÇÜK OLAN ANEVRİZMALARDA KANAR
SUBARAKNOİD KANAMALI HASTALARIN TANIVE TEDAVİ İLKELERİ
DOĞAL HİKAYESİ
TEKRARLIYAN KANAMA ÇOK ÖNEMLİ BIR SORUNYENİDEN KANAYAN HASTALARIN % 70 i ÖLMEKTE
YENİDEN KANAMA
1.GÜN % 4iLK 4 HAFTA DA GÜNLÜK % 1 - 2
iLK AY DA % 20 - 30YILLIK % 3
SUBARAKNOİD KANAMALI HASTALARIN TANIVE TEDAVİ İLKELERİ
KLİNİK BELİRTİLER
ANİ ŞİDDETLİ BAŞ AĞRISIBERABERİNDE ŞUUR KAYBIBULANTI VE / VEYA KUSMAFOKAL NÖROLOJİK DEFİSİT
ENSE SERTLİĞİ OLABİLİR VEYA OLMIYABİLİRBU BELİRTİLERE RAĞMEN % 12 ORANINDA YANLIŞ TANI
SUBARAKNOİD KANAMALI HASTALARIN TANIVE TEDAVİ İLKELERİ
SEMPTOMATİK VAZOSPAZM
ANGİOGRAFİK VAZOSPAZM % 50 DEN FAZLA OLGUDASEMPTOMATİK VAZOSAPZM % 32 OLGUDA GÖRÜLÜR
OLGULARIN % 50 SİNDE ANGİOGRAFİK VAZOSPAZMARAĞMEN DEFİSİTSİZ DÜZELME GÖRÜLÜR
% 50 OLGUDA SEREBRAL ENFARKT GELİŞİR
SUBARAKNOİD KANAMALI HASTALARIN TANIVE TEDAVİ İLKELERİ
Anevrizmaların % 85’inden fazlası karotid veya ‚ anterior sirkülasyonda oluşur. Yaklaşık % 30’u internal karotid arterin intrakranial segmentinde, genellikle posterior komminükan arter çıkışında veya hemen komşuluğunda ortaya çıkmaktadır. %30 oranında da anterior komminükan arter de görülür. Anevrizmaların % 15 i posterior ( Vertebrobaziler) sirkulasyonda görülür
egemen
İntrakranial anevrizma olguları en sık olarak subaraknoid kanama (SAK) belirti
ve bulguları ile karşımıza çıkarlar. Travmatik olmayan SAK’ların % 80
sebebi intrakranial anevrizma rüptürüdür. Rüptür sonucu hastada şiddetli baş ağrısı ve bunu takiben
subaraknoid mesafeye geçen kana bağlı meningeal irritasyon bulguları (ense
sertliği ve fotofobi ) görülür egemen
Klinik öykü, fizik muayene, BOS incelemesi, BT ve anjiografik çalışmalar
ile konulur. BT ile SAK ve 1 cm'den büyük anevrizmalar tespit edilebilir. SAK saptanmışsa, 4 damar serebral
anjio çekilmelidir. Tüm damarlar kontrol edilmelidir, çünkü anevrizma çoklu
olabilir.
egemen
egemen
egemen
ANEVRİZMA MİKROCERRAHİ TEDAVİSİ
EGEMEN
İNTERNAL KAROTİS ARTER ANEVRİZMALARI
Anevrizmalı hastaların tümü rüptüre bağlı semptomlarla karşımıza çıkmayabilir. İnternal Carotis Arter (İCA) anevrizmaları kitle etkisi ile optik sinire bası sonucu tek gözde vizyon problemi, okulomotor sinire bası ile diplopi, ptozis ve midriazis’e neden olabilirler. Kavernöz sinüs içerisindeki bir İCA anevrizması, nervus abducens basısı ile diplopiye neden olabilir.
egemen
KAROTİS-OFTALMİK ARTER ANEVRİZMALARI
Oftalmik arter, İCA’dan kavernöz sinüsten çıkış yerinde ayrılır ve optik kanaldan optik sinir ile birlikte orbita’ya girer. Oftalmik arter anevrizmaları özellikle boyutları arttığında, optik sinir ve kiazma basısına yol açabililer. Buna bağlı olarak optokiazmatik sendrom ortaya çıkartabilirler.
egemen
egemen
egemen
egemen
egemen
egemen
egemen
egemen
egemen
PROF. DR. NİHAT EGEMENANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİBEYİN CERRAHİ A.B.D
ENDİKASYON VE CERRAHİ TEKNİKEKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
EKSTRAKRANİAL KAROTİS HASTALIKLARI
1- KAROTİS STENOZU a- İKA
b- ECA
2- KAROTİS TAM TIKANIKLIĞIa- KKAb- İKAc- EKA
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
İNTERNAL KAROTİD ARTER STENOZU
1. GEÇİCİ İSKEMİK ATAKLAR (GİA)• Hemisferik Ataklar• Geçici Körlükler (Amorozis Fugaks)• 7-10 dk. sürer 24 satten kısa.2. GERİ DÖNEN İSKEMİK NÖROLOJİK DEFİSİT (GİND)• 24 saat’ten fazla 3 haftadan az.3. İNME• Serebral infakt sonucu değişik şiddette kalıcı nörolojik
defisitler. EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
YOĞUN STENOZUN OLDUĞU VE GİA GEÇİREN
HASTALARDA SEMPTOMLARIN ORTAYA ÇIKMASINI
TAKİB EDEN 1. YILDAKİ İNME RİSKİ
% 12- 13
BEŞ YIL SONUNDAKİ TOPLAM İNME RİSKİ
% 30-35
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
Completed1991StatusTrial complete. Initial results published 8/91.
Trial PhasePhase III
SponsorNational Institute of Neurologic Disorders and Stroke, NIH
NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
ResultsThe risk of ipsilateral stroke was reduced significiantly (p=0.045) in patients with carotid stenosis 50-69% who received carotid endarterectomy. Patients with stenosis of 70-99% showed the most significant reduction(p < 0.001) in the rate of ipsilateral stroke while patients with stenosis of <50% did not show a significantly lower rate of ipsilateral stroke.
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
EKSTRAKRANİAL KAROTİS HASTALIKLARI
Arteriosklerozilerleyicidir
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
Serebral İskemiSemptomatik Hasta
MRI+ Medikal ve Kardiak tetkik + aspirin
Semptom devam ediyor Semptom devam ediyorTıbbi ve Kardiak Neden var non Kardiak- Non medikal hasta
Uygun tedavi Angiografi
VertebroBaziler IKA oklüzyonu karotis Bif. Darlığı IKA oklüzyonu Normal
Aspirin/Coumadin
Semptomatik
MRI,Xenon BT,SKA çalışmaları
Ekstrakranial/ İntrakranialRekonstrüksiyon/Revaskülerizasyon
Güdük + EKA hast.
Stumpektomi+ EKA endarterektomi
Karotis Mikro-Endarterektomi
Güdüksüz Çok Az Hasta
Aspirin+Takip
Aspirin/ Coumadin
Semptomlar Devam ederseEGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
Semptomlar Devam ederse
Aspirin/ Coumadin
SPECT/MRI/ Xenon BT, SKA çalışması
Hipoperfüzyon/ İskemi var Hipoperfüzyon/ İskemi yok
Revaskülerizasyon-STA- MCA ANASTAMOZ- VEN GREFTİ İLE ANASTOMOZ
Medikal Tedavi ve takip
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİNDE İLK KAROTİD ENDARTEREKTOMİ 1950 YILINDA YAPILDI
1971 YILINDA 17000 KİŞİYE1999 YILINDA 130.000 KİŞİYE KAROTİS ENDARTEREKTOMİ
YAPILMIŞTIR.TÜRKİYEDE YILDA *!!!!!!!!* ENDARETEREKTOMİ ?????
NEDEN AZ ?TÜRKİYEDE SENEDE 90-100 BİN YENİ İSKEMİK HASTA
GÖRÜLMEKTEDİR
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
KLİNİĞİMİZDE VE TÜRKİYEDE KAROTİD MİKROENDARTEREKTOMİ İLK KEZ
PROF. DR. NURHAN AVMANTARAFINDAN 1974 YILINDA YAPILMIŞTIR!
(1974- 2005)
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
AMELİYAT ÖNCESİ TANIKLİNİK BELİRTİ
NÖROLOJİK MUAYENE*RENKLİ KAROTİD DOPLER
*CT*MRI
MRA/** BTA/** DSA - BOYUN SEGMENTİ, - İNTRAKRANİAL ARTERİAL YAPI, - ARKUS ÇIKIŞLARI
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
RENKLİ KAROTİD DOPLER
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
MRI BT
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
MRA DSA
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
BT ANGİOGRAFİ PREOP
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
BT ANGİOGRAFİ POST OP
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
STENOZ
ANGİOPLASTİSONRASI
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
DSA- VE DARLIK YÜZDESİ
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
Xenon CT ( Asetolozamid) SPECT MRI- perfüzyon MRI- difüzyon Serebral kan akımı
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
MRI- T2 flair MRI- difüzyon ADC haritası
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
1. HİPERTANSİYON
2. İSKEMİK VE KONJESTİF KALP HASTALIKLAR
3. DİABETES MELLİTUS
4. PULMONER HASTALIKLAR
YÖNÜNDEN DEĞERLENDİRİLİRLER
AMELİYAT ÖNCESİ
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
AMELİYAT ÖNCESİ VE SONRASI DÖNEMDE
MEDİKAL TEDAVİ ASPİRİN 300 MG/GÜN
ASPİRİN VEREMEDİĞİMİZ HASTALARDA PLAVİX 75 mg KULLANMAKTAYIZ
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
ENDİKASYONLAR
1-SEMPTOMATİK HASTALARİKA de % 70 ve üzeri darlık
İKA de C tip Ülser ve medikal tedaviye rağmen GİA geçiren B tipi ülserler.
2- ASEMPTOMATİK HASTALARİKA de % 60 üzeri darlık
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
MİKROSKOP YARDIMI İLE YAPILAN ENDARTEREKTOMİ
“KAROTİD MİKROENDARTEREKTOMİ”
MÜKEMMEL AYDINLATMA, MİKROSKOP ÇEŞİTLİ BÜYÜTMELERDE GÖRÜNTÜ VE ÇEŞİTLİ AÇILARDAN BAKIŞ SAĞLAR.
MİKROSKOP KAROTİD CERRAHİSİNİN VE MİKROCERRAHİ TEKNİĞİNİN ÖĞRENİLMESİNEDE YARDIMCIDIR
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
KAROTİD ARTER TAMİRİNİ KOLAYLAŞTIRIR VE İYİLEŞTİRİR
DİSTAL KAROTİD ARTERİN DAHA İYİ GÖRÜNTÜLENMESİNİ,
ARTERİOTOMİNİN YAMA KULLANILMADAN KAPATILMASINI
VEİYİ DÖKÜMENTASYON SAĞLAR.
AMELİYAT SÜRESİNİ KISALTIR. ( 17 dak.)
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
1. GENEL ANESTEZİ2. BEYNİ İSKEMİDEN KORUMAK AMACI İLE 250 mg. SODİUM THİOPENTAL (İV) .3. TROMBÜS OLUŞUM RİSKİNİ AZATMAK AMACI İLE 5000 İÜ. HEPARİN (İV) VERİLİR.4. KAN BASINCI TAKİBİ YAPILARAK HİPOTANSİYONDAN KAÇINILIR.5. EĞER KARŞI KAROTİS ARTER TAM TIKALI DEĞİL İSE ŞANT KULLANILMAZ.6. KAROTİD ARTER 6.0 PROLEN İLE YAMA KULLANILMAKSIZIN KAPATILIR.
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
MİKRODOPLER
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
ATEROM PLAĞI
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
PREOPPOST OP
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
Aterom plaklarının iç yüzündeki ülserasyonlar
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
Plavix+ asprin kullananhastada cilt altına sızıntı tarzında hematom
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
MRI da İskemik bölge
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
DSA da trombüs
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
trombüs trombüs
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
EKA STENOZU PREOP
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
Post op ICA da rekanalizasyon
EGEMEN
EKA STENOZU POST OP
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
Karotis tam tıkanması+ STA-MCA bypass
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
Preop Preop OperatifOperatif
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
Preop E-postop G- Postop
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
SAT-MCA By pass cerrahisi
EGEMEN
EGEMEN
Preop MRI Preop MRA
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
Preop MRA Preop DSA
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
Preop Preop Postop Postop
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
Postop MRA Postop DSA
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
EGEMEN
Preop DSA Preop SPECT
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
Preop MRA Preop DSA
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
Preop Preop
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
Preop Postop
EGEMEN
EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON
MUTLU GÜNLER D LE YLEİ Ğİ