vertikaalisen integraation näkökulmia: erityistason ja matalan kynnyksen palveluiden...

Mia Tapiola lape-eritystason palvelut

Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelma

02.05.2023

Vertikaalisen integraation näkökulmia: erityistason ja matalan kynnyksen palveluiden yhteensovittaminen

Mia Tapiola, LT, lastenpsykiatri, psykoterapeutti, vieraileva tutkija, THL, ylilääkäri Kymenlaakson shp/Careatiistai 13.12.2016 klo 9-16Paikka: Hotelli Arthur, Vuorikatu 19, Helsinki

02.05.2023 Mia Tapiola THL, Carea, erityis-vaativa LAPE 2

Taustaa• Pieni osa (10%)kuntalaisista kerryttää suuren osan (80%)

kunnan sosiaali- ja/tai terveydenhuollon kustannuksista.• Kallein kymmenesosa väestöstä tarvitsee vuodessa neljää

kunnan palvelukokonaisuutta, muu väestö vain yhtä. – Kustannukset muodostuvat palveluista vanhus- ja

vammaispalveluiden sekä lastensuojelun, päihde- ja mielenterveysasiakkaille sekä kalliita somaattisia sairauksia sairastaville.

• Kodin ulkopuolelle sijoitettu lapsi maksaa useita satoja tuhansia euroja vuodessa, ainoastaan lastenpsykiatrian hoidossa oleva lapsi 8000 euroa/v (ei sisällä ostoterapiaa/muita tukitoimia), jos mukana ls-tuki (ei vielä sijoitus) 30 000 euroa/v

• Jatkumoa: lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian ja lastensuojelun asiakas– aikuisena psykiatrian, päivystyksen ja muiden

palvelujen suurkäyttäjä?, sukupolvien ketju jatkuu - miten ennalta ehkäistään?

02.05.2023 Esityksen nimi / Tekijä 3

Lasten mielenterveys• Lasten mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt muodostavat

yleisyytensä ja seuraamustensa vuoksi merkittävän kansanterveysongelman:

• perustason tuen tai hoidon tarvetta on 12 % suomalaisista lapsista ja erikoissairaanhoidon tarvetta on 9 % lapsista ( kuitenkin käytännössä alle 1% saa vuosittain uuden lähetteen ja 2-3% on hoidossa olevia lastenpsykiatrisessa erikoissairaanhoidossa)

• häiriöitä esiintyy ennen murrosikää pojilla enemmän kuin tytöillä, murrosiän jälkeen yhtä paljon

• lapsuudessa yleisimpiä ovat neuropsykiatriset häiriöt ja käytöshäiriöt, nuoruusiästä lähtien lisääntyvät ahdistuneisuus- ja mielialahäiriöt sekä psykoosit

• noin 50% aikuisten mielenterveyshäiriöistä alkaa ennen 14 vuoden ikää ja 75% aiemmin kuin 24 vuoden iässä.

• Suomalaisessa epidemiologisessa tutkimuksessa lasten häiriöiden kokonaismäärä ei näytä lisääntyneen 30 vuodessa


Psyykkisten häiriöiden taustatekijät ja syyt; miksi on säilytettävä kosketus arkeen!

• monitekijäinen periytyminen, jossa ulkoisten tekijöiden, elämäntavan ja perintötekijöiden yhteysvaikutus määrää, kuka sairastuu ja milloin

• samoissa ulkoisissa olosuhteissa toinen ihminen sairastuu helpommin kuin toinen

• jotkut sairaudet näyttävät kertyvän tiettyyn sukuun • sairastumiseen vaikuttavat perimä ja elämänaikaiset

olosuhteet • ympäristötekijät säätelevät perimän aktiivisuutta

(epigeneettinen vaikutus) • lasten sairastumisessa ja oireiden voimakkuudessa

aikuisten toiminnalla on suuri merkitys (vanhemmat, päiväkoti, koulu)


Psyykkisen häiriön riskiä lisäävät • voimakas tai pitkäaikainen stressi, myös lievä stressi voi

olla ratkaiseva rasitustekijä • lapsen ja vanhemman vuorovaikutushäiriö• vanhemmuuden ongelmat • epäjohdonmukainen kasvatus • lapsen mitätöinti ja alistaminen • perheen ongelmat, vanhempien päihteiden käyttö,

riitaisa avioero • traumaattiset kokemukset • kaltoinkohtelu, laiminlyönti, väkivallan näkeminen • altistuminen vahingollisille tekijöille • sopimattomat virikkeet (mm. median kautta) • riittämätön uni, liikunta, lepo- ja leikkiaika • riittämätön apu ja tuki esim. oppimisvaikeuksissa tai

pitkäaikaisessa sairaudessa • suojaavien tekijöiden puuttuminen (esim. edes yksi

välittävä aikuinen)EDELLEEN SUURELTA OSIN YMPÄRISTÖN TUKI MERKITSEVINTÄ!


UUDISTUKSEN TAVOITE:• Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteena

on sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lakiluonnoksen mukaan – edistää ja ylläpitää väestön hyvinvointia ja

terveyttä sekä varmistaa yhdenvertaiset, kustannusvaikuttavat ja tuottavuudeltaan hyvät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut koko maassa.

• Palveluintegraatio toteutetaan – yhtäältä yhdistämällä sosiaali- ja terveyspalvelut – ja toisaalta perus- ja erityistason palvelut niin, että

perustason palvelut vahvistuvat.


UUDISTUKSEN TAVOITE• hallinnon asiakaslähtöisyys• palveluiden asiakaslähtöisyys• kustannustehokkuus• kustannusten kasvun hillintä• palveluiden integraatio horisontaalisesti ja

vertikaalisesti• palveluketjujen eheys• digitalisoinnin hyödyntäminen


Taustaa• Tällä hetkellä asiakasperheen tiedot hajaantuvat

laajalle eri palveluntuottajien kirjauksiin, eikä kenelläkään ole kokonaiskuvaa ja vastuuta perheen kokonaisvaltaisesta huomioimisesta

• Perheen elämä on kokonaisuus, jota ammattilaisen on miltei mahdoton hahmottaa palvelujärjestelmän ja kirjaamisen hajanaisuuksien vuoksi.

• Siilomainen ja sektoroitunut palvelujärjestelmä ei palvele moniongelmaista perhettä– Paras olisi yhden palvelupisteen periaatteella

toimiva moniammatillinen yksilöllinen palveluohjaus, jossa perheen kokonaisuus huomioidaan käsittäen psyykkisen ja fyysisen terveydentilan, sosiaalisen tuen ja sosiaalisen toimintakyvyn näkökulmista.


Taustaa• Etenkin moniongelmaisen asiakasperheen voi olla vaikea

itsekään hahmottaa tilannettaan ja hakeutua oikeanlaisten palvelujen piiriin, puhumattakaan oikeanlaisten palvelujen vaatimisesta. Perheen tilanne voi hiljalleen kriisiytyä ja johtaa raskaimpien palvelujen käyttöön.

• Yksilöllisellä, ennaltaehkäisevällä, moniammatillisella ja kokonaisvaltaisella tiimimuotoisella palveluohjauksella olisi mahdollista tukea ns. suurkäyttäjäasiakkaita ja vähentää palvelujen tarvetta.

• Sosiaali- ja terveydenhuollossa olisi nyt keskityttävä ehkäisemään asiakkaiden ajautumista terveydenhuollon ja sosiaalihuollon suurkäyttäjiksi sekä pyrkiä hallitsemaan jo olemassa olevaa hyvin heterogeenistä monien tukien tarpeessa olevaa joukkoa.


Organisaatiot integroituvat• ns. elämänkaarimallin mukainen palveluiden

järjestäminen ja tuottaminen on osoittautunut lasten ja perheiden palveluiden kannalta kustannustehokkaaksi.

• Maakunnan palvelutuotannon järjestämisessä luotava sen omat hallintorajat ylittävää asiakaslähtöistä elämänkaariajattelua: kuhunkin elämän vaiheeseen liittyvien palvelujen saumaton yhteistyö?

• mahdollistettava/rohkaistava esimerkiksi 1) lasten, nuorten ja perheiden 2) työikäisten ja 3) ikäihmisten palveluiden johtamista, järjestämistä ja tuottamista kokonaisuuksina


Perhekeskus, perheiden tuki


Esimerkkejä vertikaalisesta integraatiosta: TYKS, Jussi Mertsola


Konkreettisia kehittämiskohteita


Järjestöjen tuki kärkihankkeille käyttöön!

02.05.2023 15Esityksen nimi / Tekijä

KAIKILLA TASOILLA TAPAHTUVAA INTEGRAATIOTA,TIETO SIIRTYY TARPEEN MUKAAN VERTIKAALISESTI TASOLTA TOISELLE, TAVOITTEENA OLISI LÖYTÄÄ OIKEA KERROS SUJUVASTI

Horisontaalisen integraation hyödyntäminen= tarpeenmukainen selkeästi kirjattu tieto, jotka kulkee sujuvasti perheen kulkiessa palveluissa, Suomessa tehdään maailman parasta neuvolatyötä!Jokaisessa kerroksessa olisi tärkeä muodostaa kokonaiskuva perheen tilanteestahyödyntäen varhaiskasvatuksen, neuvolan, sosiaalitoimen, lastensuojelun, vanhemman tuen tarpeista saatava tieto, jolla lapsen kannalta merkitystäMiltä perheen tilanne ammattilaiselle näyttää: Kirjata ja vetää se yhteen perheen kanssa ja pystyä ohjaamaan perhettä


TOISINAAN TAAKKA ON NIIN SUURI , ETTÄ ON PARASTA NOSTAA SUORAAN YLIMPÄÄN KERROKSEEN

Jokaisessa kerroksessa olisi tärkeä muodostaa kokonaiskuva tilanteestahyödyntäen varhaiskasvatuksen, neuvolan, vanhemman tuen tarpeista saatava tietoKirjata ja vetää se yhteen perheen kanssa ja pystyä ohjaamaan perhettä

02.05.2023 17

LAPSEN tai PERHEENJÄSENEN ONGELMA

LÄHIPALVELUT(neuvola, vaka koulu, kolmas sektori mukana)Palvelut koskettavat 100%, ennalta ehkäisevää

MATALAN KYNNYKSEN YKSIKKÖ(perhekeskus,perheneuvola, kolmas sektori) 20%

ERITYISTASON PALVELUT10%

VAATIVAN TASON PALVELUT (yliopistosairaalan ympärille rakentuva OT, EVA, EHA)1%

Ahdistus, syömisen pulmat, pakko-oireet, perheen vuorovaikutuspulmat, erot, perheen jäsenen sairastaminen, vauvaikäinen

Lievä, perhe selviää läheisten tuella

keskivaikea, perhetyön ja arjen avun tarve

Vaikea perheterapeuttisesti hoidettava tilanne

Vaikea hoitoon reagoimaton: anoreksia, suisidaalisuus, vanhemman psyykkinen sairaus esim. skitofrenia, tarvitaan ainakin alkuun tuki palveluista (ls, osaaminen psykiatrisen hoidon suhteen; aikuispsykiatria)

Käytöshäiriöt Lievä/Tuki jo 4 v iässä/varhaisen vuorovaikutuksen tuki/turvallinen kiintymyssuhde tavoitteena

Vanhemmuutta tukevat ryhmät, tutkitut menetelmät

Vaikea, jalkautuva työ, yhdessä tekeminen

Vaikeat oireet

Mia Tapiola THL, Carea, erityis-vaativa LAPE

LAPSI-PERHE- palvelutarpeen arviota, välineet arvioon, esim Käypä hoito?


LAPSI-PERHE- palvelutarpeen arviota, välineet arvioon, esim Käypä hoito? LAPSEN tai PERHEENJÄSENEN ONGELMA

LÄHIPALVELUT (neuvola, vaka, koulu jne)

MATALAN KYNNYKSEN YKSIKKÖ,perhekseskus, jossa perheneuvola, kolmas sektori)

ERITYISTASO, erikoissiraanhoito ja ls

VAATIVAN TASON PALVELUT (yliopistosairaalan ympärille rakentuva OT, EVA, EHA)

Mielialahäiriöt Lievä / keskivaikea

Vaikea Vaikea masennus, itsetuhoisuus

Vaikea hoitoresistentti tilanne

Päihde/ vanhemman päihde/Väkivalta

Puuttuminen varhain

Kolmannen sektorin tuki yhdessä

vaikea Vaikea, ei saada erityistason keinoin riittävää apua

Psykoosit erikoissairaanhoitoa vaativa tilanne lapsella ja nuorella

Hoitoresistenttitilanne

Kriisi Elämänvaihekriisi

Pitkittynyt kriisi

Vaikeasti traumatisoituneet

Tarjotaan tuki; hyvin vaikea maahanmuuttajatausta


LAPSEN tai PERHEENJÄSENEN ONGELMA

LÄHIPALVELUT (neuvola, vaka, koulu jne)

MATALAN KYNNYKSEN YKSIKKÖ,perhekeskus, jossa perheneuvola, kolmas sektori)

ERITYISTASO, erikoissiraanhoito ja ls

VAATIVAN TASON PALVELUT (yliopistosairaalan ympärille rakentuva OT, EVA, EHA)

Persoonallisuushäiriö vanhemmalla, vanhempi ei itse tunnista avun tarvetta

Vuorovaikutus- ja elämänhallintaongelmia

Laaja-alaisesti häiriöoireinen

Vaikea saada perhettä tuen piiriin, konsultaatio, DKT

Neuropsykiatria lapsen tai vanhemman

LENE, kehitykselliset vaikeudet, oppimisvaikeudet

ADHD (lievä ja hoidossa oleva), laaja-alaiset kogn. ja psykiatriset häiriöt

Autismin kirjon dg, Tourette, vaikea ADHD

Vaativan tason tuki Väkivaltaoireisen neuropsykiatrisen lapsen kanssa

Somaattinen sairaus

Somaattinen sairaus, joka vaatii tukea harvakseltaan

Vaikeat muut ongelmat

Säännöllisen erikoissairaan hoidon tarve (esim. diabetes?)

Erityisosaamista vaativa somaattinen sairaus (lapsen syöpähoitojen aloitus, missä jatkohoito?)

Seri, väkivalta, rikosseuraamus, vaikeat kidutuksen uhrit, vaikeat mt jne

Poliisi, ls ja osaamiskeskukset

Poliisi, ls ja erikoissairaanhoidon osaamiskeskus


Yhteistyötä kaikilla tasoilla: maakuntien välillä• Maakuntien välisiä sopimuksia tarvitaan, Esim.

osaamis -ja tukikeskus kattamaan usean maakunnan tasoa

• Esimerkiksi tiettyjen erityisen vaativien palvelujen tai lastensuojeluun liittyvien erityisosaamista edellyttävien voimavarakeskittymien luomiseksi

• Mutta myös vähemmän vaativissa, mutta vain harvalla osaajalla olevissa palveluissa olisi maakuntien tärkeä tehdä yhteistyötä asiakasnäkökulman mukaisesti


TYÖNJAKO: Perustason ja erityistason välisestä yhteistyöstä ja roolituksista laaja-alaisen tuen tarpeen tilanteissa on hyvin tärkeä.

• Integraation tärkeimmistä kysymyksistä, jotta ei tehdä päällekkäistä tai näennäistä työtä.

• Lastensuojelun, mutta myös hankalampien erikoissairaanhoidon tilanteiden näkökulmasta integraatiota tarvitaan tilanteissa– jossa perheet tarvitsevat sekä pidempiaikaista

tukea tarjoavaa rinnalla kulkemista, että erikoistuneempia palveluita yhtä aikaa.

– Pelkästään yksittäinen ” hyvä neuvo” ei tuolloin riitä!


Integraatiota jatkumolla• Palveluiden toimintakykyisyyden ja tuloksellisuuden

yksi suurimpia esteitä on se, että pidempiaikaista tukea tarvitsevien perheiden palveluiden organisoinnissa ei ole pystytty varmistamaan tukea antavien suhteiden jatkuvuutta vaan tuki katkeilee määräaikaisten palveluiden myötä.


Integraatiota jatkumolla• Tukea antavien suhteiden jatkuvuutta ei kannalta

jatkossakaan rakentaa ensisijaisesti erityistason palveluiden varaan, erityistasolla esteeksi tulee aina henkilöstöresurssin riittämättömyys.

• Erityistason tehtävänä on tuoda erityistasoinen osaaminen ja voimavarat mukaan perheen ja lapsen tilanteeseen silloin kun se on tarpeen.

• Jatkuvuus pitää varmistaa perustason työnä.• Tämä edellyttää hyvää asiakaslähtöistä

erityistason ja perustason työn yhteen sovittavaa johtamista ja myös perus- ja erityistason rajan ylittävää perheen palvelukokonaisuuden monialaista koordinointivastuuta


Kaikille lapsille yhtenäiset mahdollisuudet: Vuonna 2014 kodin ulkopuolelle oli sijoitettuna yhteensä 17 958 lasta. Huostaanotettujen lasten määrä oli 10 675. • Mitä hyvä laadukas laitoshoito tarkoittaa ohjauksen ja

kasvatuksen osaamisena ja mitä lähestymistapa (integratiivinen lähestymistapa=terapeuttinen/kasvatuksellinen/hoidollinen) edellyttää johtamiselta.

• Lastensuojelun laitospaikoista suurin osa (84 %) on yksityisten tuottamia.

• Monikansalliset palveluyrittäjät ostavat pienempiä laitoksia. Työtä tehdään enää harvoin kunnan omistamissa laitoksissa. Siksi on tärkeää että kilpailutuksille luodaan tarkat laitoshoidon laadun kriteerit sekä selkeät maakunnalliset kilpailutusohjeet.

• Sujuva yhteistyö vaaditaan kaikilla tasoilla myös sijoitettujen lasten kohdalla: psykiatrian ja mielenterveystyön kanssa ja toimiva yhteys kouluun

02.05.2023 25ERITYIS_VAATIVA MIA TAPIOLA

1)Perhe itse ohjaa laivaansaitse kantaa arjen vastuun

2) Verkostot lisämiehistönä:•Sukulaiset, ystävät, kolmas sektori•Varhaiskasvatus, koulu•Oma tiimi, yksityiset toimijat?•Nettiavut• Puhelinkonsultaatiot•Neuvola, sosiaalihuolto ja oppilashuolto

PERUSTASON YKSIKKÖMATALA KYNNYS ”LAIVA MIEHISTÖINEEN”

JALKAUTUVA TIIMI, ”LUOTSI”

-ammattihenkilö(t), jotka kutsutaan tarvittaessa

apuun, voivat olla kaikilta tasoilta

Paikka vaihtelee, auttaa satamaan pääsyssä ja

elämän karikoissa

• APUA SATAMISTA JA MAJAKALTANeuvo ja tuki, saa apua tarvittaessa nopeasti

https://www.google.fi/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwia49Dgm-LQAhVJ2SwKHZzNC6gQjRwIBw&url=https://artoftherussias.wordpress.com/2012/02/29/albert-edelfelt-figurative-historical-and-plein-air/death-of-wilhelm-von-schwerin-1892/&psig=AFQjCNECij7G4IT0r3zuRNZxGVA13Ykcfg&ust=1481204667129177

http://www.google.fi/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi5-6_ameLQAhWEDywKHWy0Bd8QjRwIBw&url=http://www.tyovene.com/site/index.php/en/products/aluminium-work-vessels/fast-pilot-cutters/&bvm=bv.140496471,d.bGg&psig=AFQjCNEBUX4dKf2JWiZQF0WZ4i6HUjEFXg&ust=1481204078983495


TEHTÄVÄT: Tutkimus, hoito, hoiva ja suojelu, osaamisen jakaminen perustason kanssa. Toiminnan ja menetelmien kehittäminen ja testaaminen.SIJAINTI: maakunnallinen yksikkö (palveluja monessa fyysisessä paikassa) TAVOITTEENA MAAKUNNAN TASOLLA: erikoisairaanhoito, lastensuojelu, vammaispalvelut ja muut erityisryhmien palvelut tiiviissä yhteydessä• On kutsuttavissa mukaan arviointiin •Monialainen arviointi tarvittaessa yhdessä perus- ja/tai vaativan tason kanssa•Interventioiden maakunnallinen levittäminen ja hallinnointi•Lasten ja nuorten erikoissairaanhoito•Hoidon käytännön toteutuksen suunnittelu ja organisointi•Lastensuojelu

ERITYISTASON YKSIKKÖ,”TURVASATAMA” MAAKUNNALLINEN PALVELUKESKUS



apuun, voivat olla kaikilta tasoilta


elämän karikoissa



TEHTÄVÄT: Vaativa lapsen ja perheen tutkimus, hoito ja sosiaalipalvelut, tieteellinen tutkimus, näyttöön perustuvat menetelmät, käytäntötutkimus ja sisällöllinen ohjausfunktio,SIJAINTI: osaamis-ja tukikeskus (5?), yliopistosairaalat, yliopistot, erityisen vaativat hoidon ja suojelun yksiköt, kansalliset terveyttä ja hyvinvointia edistävät yksiköt tiivisti yhteistyössäTAVOITTEENA KOKO VALTAKUNNAN TASOLLA:•Tiedolla johtaminen•Kehittää arviointimalleja, jotka vertaisarvioituja, vaikuttavia ja toteuttamiskelpoisia erityis-ja perustason palvelluissa•Interventiot, jotka vertaisarvioituja, vaikuttavia ja totetuttamiskelpoisia erityis-ja perustasolla•Huolehtii tietyistä vaativaa sairauden hoitoa ja suojelua tarvitsevista ryhmistä

VAATIVAN TASON YKSIKKÖ,”OHJAUSKESKUS”



apuun, voivat olla kaikilta tasoilta, voi tulla

konsultaatatiivseen apuun toiselle työntekijälle


elämän karikoissa


02.05.2023 LAPE SYKSYN TUOTOS / MIA TAPIOLA 28

TAVOITTEENA KOKONAISUUDEN HALLINTA: ERITYSTASOLTA ALASPÄIN, PERUSTASOLTA YLÖSPÄIN, LAIVAN KULKUA OHJATAAN KAIKILLA TASOILLA?

TEHTÄVÄT: Tutkimus, hoito, hoiva ja suojelu, osaamisen jakaminen perustason kanssa. Toiminnan ja menetelmien kehittäminen ja testaaminen.SIJAINTI: maakunnallinen yksikkö (palveluja monessa fyysisessä paikassa) TAVOITTEENA MAAKUNNAN TASOLLA: erikoisairaanhoito, lastensuojelu, vammaispalvelut ja muut erityisryhmien palvelut tiiviissä yhteydessä• On kutsuttavissa mukaan

arviointiin •Monialainen arviointi tarvittaessa yhdessä perus- ja/tai vaativan tason kanssa

•Interventioiden maakunnallinen levittäminen ja hallinnointi

•Lasten ja nuorten erikoissairaanhoito

•Hoidon käytännön toteutuksen suunnittelu ja organisointi

•Lastensuojelu

TEHTÄVÄT: Vaativa lapsen ja perheen tutkimus, hoito ja sosiaalipalvelut, tieteellinen tutkimus, näyttöön perustuvat menetelmät, käytäntötutkimus ja sisällöllinen ohjausfunktio,SIJAINTI: osaamis-ja tukikeskus, yliopistosairaalat, yliopistot, erityisen vaativat hoidon ja suojelun yksiköt, kansalliset terveyttä ja hyvinvointia edistävät yksiköt tiivisti yhteistyössäTAVOITTEENA KOKO VALTAKUNNAN TASOLLA:•Tiedolla johtaminen•Kehittää arviointimalleja, jotka vertaisarvioituja, vaikuttavia ja toteuttamiskelpoisia erityis-ja perustason palvelluissa

•Interventiot, jotka vertaisarvioituja, vaikuttavia ja totetuttamiskelpoisia erityis-ja perustasolla

•Huolehtii tietyistä vaativaa sairauden hoitoa ja suojelua tarvitsevista ryhmistä

TEHTÄVÄT: Perhe kantaa arjen vastuunSIJAINTI: Varhaiskasvatus, koulu, oma tiimiTAVOITTEENA YKSILÖN JA PERHEEN TASOLLA:Oman elämän hallinta•Perhe itse ohjaa laivaansa, verkostot lisämiehistönä

•Nettiavut, puhelin, varhaiskasvatus, koulu, kolmas sektori laivassa mukana, eväät reissulle

•Henkilökunta neuvolassa ja oppilashuolto ovat laivan lisämiehistöä

•Omatyöntekijä laivassa luotsina(Elämän myrskyissä apu löytyy)• Saa ohjeita SATAMISTA JA

MAJAKALTA, Neuvo ja tuki, saa apua tarvittaessa nopeasti

JALKAUTUVA TIIMI, ”LUOTSI”-ammattihenkilö(t), jotka

kutsutaan tarvittaessa apuun, voivat olla kaikilta tasoiltaPaikka vaihtelee, auttaa

satamaan pääsyssä ja elämän karikoissa

VAATIVAN TASON YKSIKKÖ, ”OHJAUSKESKUS”

ERITYISTASON YKSIKKÖ,”TURVASATAMA”, MAAKUNNALLINEN PALVELUKESKUS

PERUSTASON YKSIKKÖ, MATALA KYNNYS ”LAIVA MIEHISTÖINEEN”


Integraatiota moneen suuntaan myös lounaasta luoteeseen tai koillisesta kaakkoon, ei aina riitä että integraatio tapahtuu (horisontaali) itä-länsi tai pohjois-etelä-suuntaan (vertikaali)

• Esim. pitää pystyä näkemään yo-sairaalatasolta esim. päiväkotitasolle, jotta kokonaisuus hahmottuu

• Koulun pitää tietää ja olla hoidon mukana yliopistosairaalatasolle asti


Ohjaus ja valvonta -pitää myös integroitua!• Palveluketjujen ja – kokonaisuuksien vastuuta ei voida

lasten nuorten ja perheiden palveluissa jättää jokaisen maakunnan arvioitavaksi

• Kustannus ja hyvinvointitavoitteiden toteutuminen edellyttää kansallisia ratkaisua


Kehittämisen integraatio? • Maakuntia ja palveluja tuottavia tahoja velvoitetaan

hyödyntämään toimintansa suunnittelussa ja johtamisessa toiminnan laatua, vaikuttavuutta, kustannuksia sekä palvelujen yhteensovittamisen toteutumista koskevaa alueellista ja kansallista tietoa, tutkimukseen perustuvaa muuta tietoa sekä asiakkaiden ja henkilöstön kokemuksiin perustuvaa tietoa.

• Tieto on saatavana kansalliselta tasolta helposti ja päivittyvästi! • Myös maakuntien velvoite osallistua kansalliseen sosiaali- ja

terveydenhuollon kehittämiseen sekä yhteistyöhön koulutus-, kehittämis- ja tutkimustoimintaa harjoittavien organisaatioiden kanssa, on tärkeää.

• Viiden yhteistoiminta-alueen kehittämisyhteistyöhön sisällytetään lastensuojelun, kuten muidenkin erityistason ja vaativimman tason palvelujen kehittämistoiminnan edellyttämä alueellinen ja kansallinen yhteistyö ja että tälle kehittämistoiminnalle varataan yhteistoiminta-alueilla ja maakunnissa riittävät voimavarat.

• Myös velvoite tehdä palvelujen kehittämisessä yhteistyötä yliopistojen, korkeakoulujen ja järjestöjen kanssa on perusteltu.

• Samoin velvoite arvioida sosiaali- ja terveydenhuollon osaamistarpeen arviointia ja ammatillisen osaamisen kehittämistä yhteistyössä yliopistojen ja ammattikorkeakoulujen kanssa.


Vertikaalisen yhteistyön kompastuskiviä

• Millä tavoin kokonaisuus hahmottuu vertikaalisuunnassa vaativan tai erityistason ”ohjeistajalle” asti ja millä tavoin yksittäinen perhe saa olla oman asiansa asiantuntijana arvio/tutkimus/hoito prosessissa matalalta tasolta vaativaan asti– Millä tavoin vaativan tason näkemä paras ratkaisu saadaan

jalkautumaan arkeen– Millä tavoin tuetaan, kun perhe ei yksin jaksa pysyä kärryillä

• RATKAISUJA: Puhelut, Videoneuvottelut, konsultaatiokäynnit, aikuisen hoitotahon mukaan ottaminen, omatyöntekijä kulkee koko prosessin ajan mukana ja saattaen siirtää hoidon/tuen paperilla kulkevan ohjeen lisäksi! Yhteiset asiakirjat sosiaali-ja terveydenhuoltoon, lupa nähdä koko perheen so(si)te-tiedot!

• Hoidon vaikuttavuuden kriteerit? LAPS-lomake? Mitä muutosta tavoitellaan? ASEBA? Somaattisen hoidon vaikuttavuus? – Kenen näkökulmasta asiaa katsotaan: Koulu, Lapsi, perhe,

sosiaalitoimi, KELA?•


Mitä erityisen tuen tason perhe odottaa palveluilta?

– Perhe haluaa päästä sujuvasti hoitoon, saada apua, useimmiten kaikki alkuvaiheen kotivinkit kokeiltu• Matala kynnys, yhden oven periaate, josta helposti ja nopeasti

ohjautuu oikean avun piiriin – Odottamisen vähentäminen, hyöty/vaikuttavuus, riittävän tiivis tuki

(ei harvajaksoista kannattelua) kun ongelma sitä vaatii)– Niiden perheiden hoito jotka eivät ymmärrä tarvettaan, ls tuki,

perheen mt/päihdehäiriöt– Tietoa lapsen sairaudesta ja ennusteesta, kouluun ja päivähoitoon

tietoa ja tukea – Kun tilanne välillä paranee, tukea voidaan vähentää, mutta

tarvittaessa välitön reagointi kun tarvitaan tiiviimpää apua – 24/7 kun siihen on tarve, laaja-alainen jaksamisen tuki – Heti alkuvaiheessa seulottava runsaammin tukea tarvitsevat

asiakkaat– Vertaistuki– Konkreettista apua ja ohjetta


Vertikaalisen integraation kompastuskivet ja kuinka ne käännetään• ”Nostetaan kissa pöydälle” eli nimetään ongelmat yhdessä

työryhmän ja perheen kanssa, kuullaan kaikkien näkemykset perhettä kunnioittaen ja muodostetaan yhteinen näkemys, vastuut toteutuksesta jaetaan (hybridimalli, tampere)

• Hyödynnetään jo olemassa olevat hoitoketjut– ADHD, neuropsykiatrisen lapsen hoitoketju, syömishäiriöisen

lapsen hoitoketju, lisää ketjuja tarvitaan!– Asiantuntijan näkemys ei saa jäädä irralliseksi perheen

kokemuksesta• Esim. psykologin tutkimustulos on saatava perheen arjen tueksi

ja koulun tietoon ja käyttöön, on nähtävä vaivaa, jotta saadaan oikeat ihmiset paikalle keskustelemaan koululle, joskus tehdään useita tutkimuksia peräkkäin ilman että mitään arjessa muuttuu

– Onko esim. koulun näkemä lapsen häiriökäytös vain koulun ongelma• Jokaisen pitää saada äänensä kuuluviin• Avoimesti, luottavaisesti, siten että hoitosuhde säilyy

Monitoimijainen vastuutiimi seuraa ja

arvioilapsen ja perheen

tilannetta ja avunsaantia

INTEGRATIIVISEN TYÖSKENTELYN PERUSMALLI

Yhteen sovittava monialainen, maakunnallinen johto

Perheen arjen kannattelun ja lähituen prosessi: olennaista pysyvyys, tuttuus, luottamus. Tuo matalalla kynnyksellä lähitukea arkeen (esim. perhetyö)

Lapsen suojelun prosessi: seuraa lapsen turvallisuuden toteutumista ja reagoi siihen, voi sisältää erilaisia turvaamistoimia, vaiheita ja tukimuotoja

Lapsen psykiatrinen tai somaattinen hoitojakso

Aikuisten erityistason terveyspalvelut:esim. vanhemman psykiatrinen hoito

Aikuisten/perheen sosiaalipalvelut: esim.

taloudellinen tuki

Tuki osaamis- ja tukikeskuksesta vaativaa osaamista edellyttävään

työskentelyyn, esim. vaikean erokonfliktin ratkomiseen

Yhteistyöalueittain tuotettava vaativien

palvelujen ja osaamisen varanto

Lapsen ja perheen elämäntilanteen ja

tuen tarpeiden monitoimijainen

arviointi &

palvelusuunnitelma &

monitoimijaisen vastuutiimin

perustaminen &

tukiprosessien käynnistäminen

Normaalit perustason palvelut lapsen ja perheen tukena: neuvola, vaka, koulu jatkuvat koko ajan

Hoidon, kuntoutuksen, suojelun ja peruspalvelujen yhteisesti johdettu

maakunnallinen varanto, josta tarpeen mukaiset perus- ja erityispalvelut

saadaan arvioinnin perusteella lapsen ja perheen tueksi


Kokonaisvaltaisen tuen malli erityistä tukea vaativalle lapsiperheelle

• Hoito, huolenpito,

kasvatus

• Terapia, lääke

• Turva, tuki

• Jaksava arki

KOTI, sijaishuolto

• Arki• Harrastukset

• Hoitava päiväkoti –ja

kouluarki

• Kiva-koulu, Friends,

ART• Oppilashuoltoryhmä

• Vanhempainyhdistykse

t• Uusi

opetussuunnitelma

koulu, päivähoito,

neuvola,

kouluth ,psykololgit,

kuraattorit• Kuntoutus

• Kokonaisuus

• Lausunnot

• Yhteydenpitovastuu

tukitahoihin

• Perheiden

kokoontumispaikka

• Sosiaalihuollon ja

terveydenhuollon

työpari

PERHEKESKUS

• ISOTIIMI, jonka

käytössä

kokonaisuuden

hallitsemiseksi

kaikkien näkemykset

• Ohjaus, yhdessä

tekeminen, konsultointi,

etulinjaan viety

erottelun fasilitointi

ISOTIIMI

Kutsutaan

koolle paikka

vaihtelee,

jalkautuvat

joukot

erikoissairaan

hoidosta ja

sosiaalitoimes

ta

36

VAATIVA

•Osaaminen, koulutus, tieto•Koordinointi, vaativa tutkimus ja hoito, tieteellinen ja näyttö -ohjausfunktio•Tiedolla johtaminen• Interventiosuunnittelu kohderyhmille•Arviointimallit• Interventiot, suunnittelu, nettipalvelut• Interventiomallien importointi, hankinta

ERITYIS

•Tiedonhakinta ja jakaminen, käytännön ohjausfunktiot• Inerventiot kohderyhmille•Arvioinnin ohjaaminen• Interventioiden maakunnallinen levittäminen ja hallinnointi•Terapiatyön ja hoidon käytännön toteutuksen suunnittelu ja organisointi, erikoissairaanhoito•Lastensuojelun tuki, tukihenkilö, tukiperhe, sijoitus

MATALA•Kantaa arjen toteutuksen ja vastuun yhdessä perheen kanssa•Neuvoo ja tukee, saa apua tarvittaessa nopeasti, terveydenhoitajat


SOTE-uudistuksen lopputulos tulee vaikuttamaan keskeisesti väestön hyvinvointiin ja terveyteen

– Moniprofiiliset terveydenhuollon ja sosiaalihuollon riski-ja suurkäyttäjäperheet tarvitsevat muuta asiakasryhmää kipeämmin:

– henkilökohtaista ja yksilöllistä moniammatillista palvelua, jossa heidän asioihinsa perehtymiseen on runsaasti aikaa ja resursseja, tämän resurssin pitäisi tulla yhteistyössä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon kautta

• Erityistä ja räätälöityä tukea tarvitsevat asiakkaat olisi syytä tunnistaa jo peruspalveluissa ja palvelut tulisi toteuttaa moniammatillisen tiimin tiiviinä yhteistyönä, sosiaali- ja terveydenhuollon palveluohjaajaparein, jotka voisivat kutsua tarvittaessa tarvitsemiaan jalkautuviaerityisosaajia tiimityöhön.

• Terveyden- sekä sosiaalihuollon tehokas yhdistetty moniammatillinen palvelujärjestelmä voi valikoiduissa ja moniprofiili perheissä säästää yhteiskunnallisia resursseja.

• perheen kokonaisuus pitää uskaltaa kuunnella ja osata nähdä ja rakentaa yhteinen tuki!


Erityistason palveluja kehitetään määrittelemällä erityistason eri toimijoille yhtenäinen päämäärä ja kokoamalla palvelurakenteet, prosessit ja toiminnot päämäärää palvelevaksi kokonaisuudeksi.

• Asiakkaalle helposti saavutettava ja avautuva palveluiden kokonaisuus, jossa palvelut tuotetaan tarpeenmukaisesti yhteen sovitettuina palvelusta toiseen ohjaamisen sijasta, palveluihin ilmoittautuminen yhdeltä luukulta

• Yksi yhteinen ensimmäinen rasti, jota lähdetään hakemaan– yhdessä määritellään perheen, lapsen, koulun, sairaanhoidon,

lastensuojelun, aikuisen hoitavan tahon kanssa, nimetään rinnalla kulkija– Sovitaan kuka tekee mitäkin, perhe saa kirjallisen

hoitosuunnitelman heti mukaansa, kirjallinen suunnitelma päivittyy ja toimitetaan aina kaikille yhdessä sovituille tahoille

– Perhe usein hukassa useiden toimijoiden viidakossa– Mikä pitää ensin saada hoidettua, (esim. jos vanhempi ei jaksa hoitaa

perusasioita perheen arjessa voi olla liikaa vaatia, että lapsen terapia tuottaisi tulosta- kotiin riittävä tuki ja struktuuri)• Jotta seuraava asia voidaan hoitaa (lapsi aloittaa terapian)

– Vanhempi omat tukikäynnit» Vanhemman omaan hoitoon ohjaus…

02.05.2023 39MATALASTA ERITYSEEN ERITYISESTA MATALAAN, MIA TAPIOLA

Yksi yhteinen lapsiperheYksi yhteinen suunnitelma

Lapsi- ja perhelähtöisen yhteensovituksen edellytysten luominen

• Tiedon siirtyminen jouhevasti• Palveluohjaus

• perhe ohjautuu oikean tuen piiriin saumattomasti

• Perheen palveluiden kokonaisuus hahmottuu kaikille samanlaisena

• Yhteiset lapsi- ja perhepalveluiden ja -politiikan strategisten linjaukset

• Yhteinen kuva palvelukokonaisuuksien johtamisesta • kertomukset, raportointi,

tietopohja, kustannusten seuranta, resurssit, lapsivaikutusten arviointi, osaamisen kehittäminen

02.05.2023 Etunimi Sukunimi 40

Kiitos!#lapemuutos

mia,[email protected]

ERITYSTASON PALVELUJEN MUUTOS

www.thl.fi/lapestm.fi/hankkeet/lapsi-ja-perhepalvelut

vertikaalisen integraation näkökulmia: erityistason ja matalan kynnyksen palveluiden...

Health & Medicine