repositorio.ug.edu.ecrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/38020/1/cd... · vi indice de tablas...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PREVIO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA INTERNA
TÍTULO
ESTUDIO COMPARATIVO SOBRE COADYUVANCIA DE KETAMINA
MÁS MORFINA VERSUS MORFINA EN DOLOR ONCOLÓGICO.
HOSPITAL SOLCA GUAYAQUIL 2014 - 2015.
AUTOR:
MD. Lorena Alexandra Sandoya Onofre
TUTOR:
Dra. Nancy Lino Gutiérrez
AÑO
2016
Guayaquil – Ecuador
I
RESUMEN
El dolor oncológico es uno de los principales síntomas que afecta la calidad de vida
de los pacientes con cáncer y con frecuencia es subdiagnósticado y por consiguiente sin un
adecuado tratamiento. En nuestro país hay poco acceso a fármacos opioides para el alivio
del dolor de difícil control en la mayoría de los centros hospitalarios.
El objetivo de este trabajo fue comparar la eficacia analgésica con morfina +
ketamina en relación a morfina sola en pacientes oncológicos.
Se analizaron las historias clínicas de los ingresos hospitalarios del 2014 y 2015, 81
pacientes cumplieron los criterios de selección, 58 mujeres y 23 hombres, en su mayoría
entre los 31 y 46 años de edad. Los pacientes en ambos grupos de estudio ingresaron con
una puntuación de EVA de 7 a 10 (severo), después de la intervención terapéutica en el
grupo morfina sola, el EVA fue de 4 (moderado) y en el grupo morfina – ketamina de 3
(leve), por lo que concluimos que este último grupo logro un mejor alivio del dolor con la
adición de ketamina al tratamiento con opioides con mínimos efectos secundarios.
Sin embargo, el consumo de morfina no disminuyó, registramos rescates con dosis
máximas de 60 mg en el grupo de pacientes que recibió ketamina y 30 mg en el grupo
morfina, es decir no se encontró el efecto ahorrador de opioides esperado.
PALABRAS CLAVES. - Dolor. Ketamina. Morfina. Neoplasia
II
SUMMARY
Cancer pain is one of the main symptoms affecting the quality of life of cancer
patients and is often underdiagnosed and therefore without proper treatment. In our country
there is little access to opioid drugs for pain relief is difficult to control in most hospitals.
The aim of this study was to compare the analgesic efficacy of morphine +
ketamine compared to morphine alone in cancer patients.
The medical records of hospital admissions in 2014 and 2015 were analyzed, 81
patients met the selection criteria, 58 women and 23 men, mostly between 31 and 46 years
old. Patients in both study groups were admitted with a score of EVA 7 to 10 (severe) after
therapeutic intervention in morphine alone group, the EVA was 4 (moderate) and the
morphine group - Ketamine 3 (mild), so we conclude that the latter group achieving better
pain relief with the addition of ketamine to opioid treatment with minimal side effects.
However, morphine consumption did not decrease, we recorded rescues maximum doses
of 60 mg in the group of patients who received ketamine and 30 mg in the morphine group,
that is not the expected opioid sparing effect was found.
KEYWORDS. Ketamine. Morphine. Neoplasms. Pain.
III
CONTENIDO
RESUMEN ...................................................................................................................... I
SUMMARY ................................................................................................................... II
CONTENIDO ............................................................................................................... III
CAPITULO I .................................................................................................................. 1
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 1
1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................. 1
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN .................................................................... 1
1.3 JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................... 1
1.4 VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN .............................................................. 2
2.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................... 2
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................. 2
2.3 HIPÓTESIS .............................................................................................................. 3
2. VARIABLES ............................................................................................................. 3
2.4.1 Variable dependiente .................................................................................................... 3
2.4.2 Variable Independiente ................................................................................................ 4
CAPITULO II ................................................................................................................. 5
MARCO TEÓRICO ....................................................................................................... 5
2.1 DEFINICIÓN DE DOLOR ...................................................................................... 5
2.2 EVALUACIÓN DEL DOLOR ................................................................................. 5
2.3 FÁRMACOS OPIOIDES UTILIZADOS EN EL DOLOR ONCOLÓGICO. ....... 12
2.4 RECEPTORES OPIOIDES .................................................................................... 13
2.5 CLASIFICACIÓN DE LOS OPIOIDES ................................................................ 16
2.6 KETAMINA ........................................................................................................... 18
2.7 MORFINA .............................................................................................................. 22
CAPITULO III .............................................................................................................. 26
IV
3. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................. 26
3.1 MATERIALES ....................................................................................................... 26
Lugar de la Investigación .................................................................................................... 26
Período de Investigación ..................................................................................................... 26
Recursos Utilizados: ............................................................................................................. 26
Recursos Humanos ............................................................................................................... 26
Recursos Físicos ................................................................................................................... 26
3.2 MÉTODOS ............................................................................................................. 27
Tipo de Investigación ........................................................................................................... 27
Diseño de la investigación ................................................................................................... 27
Instrumentos de recolección ................................................................................................ 28
Plan de tabulación y análisis ............................................................................................... 28
CRITERIOS DE SELECCIÓN .......................................................................................... 28
Criterios de inclusión ........................................................................................................... 28
Criterios de exclusión........................................................................................................... 28
CAPITULO V ............................................................................................................... 30
RESULTADOS DEL ESTUDIO .................................................................................. 30
DISCUSIÓN ................................................................................................................. 43
CONCLUSIONES ........................................................................................................ 46
RECOMENDACIONES ............................................................................................... 47
Bibliografía ................................................................................................................... 48
Anexo ............................................................................................................................ 51
Anexo 2 ......................................................................................................................... 52
V
INDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Análisis de casos y porcentajes, grupo morfina ketamina vs morfina enero 2014-
diciembre 2015. pág. 30
Gráfico 2. Característica de distribución por rangos de edad grupo morfina, grupo morfina-
ketamina, enero 2014-diciembre 2015. pág. 31
Gráfico 3. Distribución por sexo grupo morfina ketamina vs morfina enero 2014-diciembre
2015. pág. 32
Gráfico 4. Diagnóstico de tumor primario grupo morfina y morfina-ketamina, enero 2014-
diciembre 2015. pág. 35
Gráfico 5. Clasificación del tipo de dolor grupo morfina ketamina vs morfina enero 2014-
diciembre 2015. pág. 36
Gráfico 6: Análisis cuantitativo del alivio del dolor por diagrama de cajas, grupo morfina
ketamina vs morfina enero 2014-diciembre 2015 pág. 37
Gráfico 7: Análisis de los rescates o dosis extra de morfina para el alivio del dolor, grupo
morfina- ketamina vs morfina enero 2014-diciembre 2015.pag. 39
Gráfico 8: Análisis presentación de efectos adversos grupo morfina y morfina - ketamina
enero 2014-diciembre 2015. pág. 41
VI
INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Análisis de casos y porcentajes grupo morfina ketamina vs morfina enero 2014-
diciembre 2015. pág. 30
Tabla 2: Características de distribución por rangos de edad en los grupos de estudio. Pág.
31
Tabla 3: Distribución por sexo grupo morfina ketamina vs morfina enero 2014-diciembre
2015 pág. 32
Tabla 4: Diagnóstico de tumor primario grupo morfina- ketamina vs morfina enero 2014-
diciembre 2015 pág. 34
Tabla 5: Clasificación del tipo de dolor grupo morfina ketamina vs morfina enero 2014-
diciembre 2015 pág. 36
Tabla 6: Análisis cuantitativo del alivio del dolor grupo morfina ketamina vs morfina enero
2014-diciembre 2015. Pág. 37
Tabla 7: Análisis de los rescates o dosis extra de morfina para el alivio del dolor, grupo
morfina- ketamina vs morfina enero 2014-diciembre 2015 pág. 39
Tabla 8: Análisis cuantitativo de la dosis extra o rescates de morfina para el alivio del
dolor, grupo morfina- ketamina vs morfina enero 2014-diciembre 2015 pág. 40
Tabla 9: Análisis presentación de efectos adversos grupo morfina vs morfina ketamina
enero 2014-diciembre 2015 pág. 41
VII
INTRODUCCION
El dolor es el síntoma más temido en pacientes oncológicos, su incidencia es
variable y va a depender del tipo de cáncer, la extensión tumoral, características
histopatológicas, tratamientos recibidos y estado psicológico, por lo que es necesario
obtener un adecuado control del dolor para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
La intensidad del dolor en el ámbito clínico se mide a menudo simplemente mediante el
uso de una escala de calificación verbal (leve, moderada o grave), o una escala numérica de
cero a diez, donde cero es ningún dolor y diez es el peor dolor que se pueda imaginar, la
Escala Visual Analógica (EVA) que es una línea continua, por lo general 10 cm de largo y
anclado en los extremos de "sin dolor" y "peor dolor posible", también se usa con
frecuencia, y será la que analizaremos en las historias clínicas.
La ketamina es un fármaco con efectos dosis dependientes desde analgésico hasta
anestésico. El descubrimiento del receptor N-Metil D-Aspartato (NMDA) y su relación con
las vías del dolor y la plasticidad neuronal renovaron el interés por la ketamina como
agente analgésico, gracias a su acción como antagonista no competitivo sobre el receptor
NMDA.
La estimulación noniceptiva produce hiperexcitabilidad por activación de los
receptores NMDA y la ketamina a dosis subanestésicas y como antagonista no competitivo
del receptor NMDA, actúa modulando la sensibilización a nivel del sistema nervioso
central y brindando efectos anti hiperalgésicos. Así, la ketamina tiene un rol importante en
el manejo del dolor, reduce las cantidades de opioides requeridas y disminuye los
potenciales efectos adversos de los mismos, mejorando la efectividad de estos y la
estabilidad respiratoria y hemodinámica del paciente.
VIII
En el presente estudio se realizó una revisión de las historias clínicas de los
pacientes mayores de 18 años de edad, con diagnóstico oncológico ingresados en los
períodos 2014 y 2015 en SOLCA Guayaquil. Se observó la intensidad del dolor por escala
de EVA, al inicio del tratamiento analgésico y al alta hospitalaria, efectos adversos con el
uso de morfina sola y morfina más ketamina, número de rescates necesarios para el alivio
del dolor, así como la reducción del consumo de opioides al asociar ketamina a dosis
analgésica.
El análisis estadístico se realizó usando los programas de Excel y SPSS, la hipótesis
fue comprobada mediante pruebas paramétricas y no paramétricas. Según la naturaleza de
las variables cualitativas y cuantitativas, se analizaron medidas de tendencia central y
gráficos.
1
CAPITULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
El dolor oncológico es uno de los principales síntomas que afecta la calidad de vida
de los pacientes con cáncer. Con frecuencia es subdiagnósticado y por consiguiente sin un
adecuado tratamiento. En nuestro país hay poco acceso a fármacos para el alivio del dolor
de difícil control en la mayoría de los centros hospitalarios.
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la relación entre la administración de ketamina más morfina vs morfina
sola, en cuanto al alivio del dolor?
¿Cuál es la utilidad de la ketamina como ahorrador de opioides?
¿Cuáles son los efectos secundarios de la ketamina asociada a morfina, en dosis
analgésica?
1.3 JUSTIFICACIÓN
El cáncer es la segunda causa de muerte en el Ecuador, según datos del registro
nacional de tumores, SOLCA Quito, y el dolor uno de los síntomas más comunes que
constituye un problema de enorme importancia sanitaria y social. Desde 1982 la OMS
2
lanzó una campaña para promover la escalera analgésica como un método sencillo y
económico para el tratamiento del dolor por cáncer. En esta escalera los opioides
constituyen el segundo y tercer escalón. Existen muchos estudios de la utilidad de la
ketamina en dosis subanestésicas en el tratamiento del dolor agudo y crónico, tiene un
mecanismo de acción múltiple con notables beneficios en aquellos casos de dolor intratable
en especial cuando se administran en combinación con otros opioides como la morfina
1.4 VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación goza de gran viabilidad la información se obtuvo de las
historias clínicas de los pacientes ingresados en los servicios de oncología clínica y
emergencia, para titulación analgésica con morfina y morfina + ketamina por dolor de
difícil control.
2. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Demostrar la efectividad de la ketamina más morfina versus morfina sola en el
tratamiento de dolor oncológico, en pacientes atendidos en la sala de Urgencias y
hospitalización de SOLCA Guayaquil, en el período 2014 y 2015.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar las características demográficas de la población de estudio.
3
Establecer el diagnóstico oncológico más frecuente en los pacientes con dolor de
difícil control.
Caracterizar el tipo de dolor en los pacientes oncológicos que recibieron analgesia
con morfina y morfina más ketamina.
Evaluar la aplicación del tratamiento analgésico con ambos grupos de estudio
mediante el uso de rescates o dosis extra de morfina para el alivio del dolor.
Analizar en porcentaje los efectos secundarios de morfina más ketamina versus
morfina sola.
2.3 HIPÓTESIS
La administración de ketamina en dosis subanestésica en infusión de morfina de 24
horas mejora el efecto analgésico en pacientes con dolor oncológico de difícil control.
2. VARIABLES
2.4.1 Variable dependiente
Dolor:
Según la Escala Visual Análoga (EVA)
Efectos Adversos:
Náuseas
Vómitos
Somnolencia
Delirio
4
Presión arterial media
Dosis total de morfina
2.4.2 Variable Independiente
Analgesia Propuesta:
Morfina sola
Morfina + ketamina
5
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 DEFINICIÓN DE DOLOR
El “dolor”, según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), es
definido como una experiencia emocionalmente desagradable, asociada con algún tipo de
injuria tisular, o bien descrita en términos de cierta clase de daño corporal. (Reyes
Chiquete & González Ortiz, 2011).
El dolor es experimentado por el 20 al 50% de los pacientes con cáncer al momento
del diagnóstico y por encima del 75% en enfermedad avanzada, puede estar relacionado
con la neoplasia per sé, de su estadio, de forma indirecta por el tratamiento instituido, o
bien por una causa no oncológica. Entre los más dolores podemos citar al cáncer de
páncreas, hígado y vía biliar, cérvix uterino, mama, ovario, próstata y tumores
genitourinarios, la intensidad y frecuencia va a depender también de la localización de las
metástasis, se describen cómo las más dolorosas las metástasis óseas. (González Barón,
2007).
2.2 EVALUACIÓN DEL DOLOR
La evaluación del dolor en pacientes con cáncer es una tarea compleja, la
evaluación debe iniciarse con una historia clínica completa que evalué el dolor en sí, como
la neoplasia subyacente, comorbilidades, así como su tratamiento. El examen físico, los
datos objetivos de imágenes y otras pruebas, e información sobre la extensión de la
enfermedad maligna, son todos utilizados para evaluar la probable etiología y
fisiopatología subyacente del dolor, identificar un síndrome de dolor por cáncer específico,
6
que puedan ayudar a dirigir la evaluación diagnóstica, aclarar el pronóstico, y sugerir las
intervenciones terapéuticas apropiadas. (Rusell K & Zankhana, 2016).
El dolor definido como sensación subjetiva puede ser medido y valorado
objetivamente. De manera unidimensional esto es posible mediante escalas simples y
fáciles de reproducir.
La Comissió d’Avaluació i Tractament del Dolor (CATD) recomienda el uso de las
siguientes escalas: categórica, EVA, EVN y de expresión facial. Mientras tanto, la forma
multidimensional requiere el empleo de cuestionarios, entre los que destacan Wisconsin y
McGill.
1. Escala categórica o verbal simple. - Existen cinco categorías, en donde se estratifica
el dolor de la siguiente forma: nulo, leve, moderado, intenso e insoportable.
2. EVA (Escala Visual Análoga).- Es una línea de 10 cm, en un extremo cero
representa ningún dolor y 10 que representa el dolor intenso en el otro extremo. Se
les indica a los pacientes que señalen la intensidad de su dolor mediante un punto
en la línea. Se ha utilizado ampliamente para diversos tipos de condiciones de
dolor, por ejemplo, dolor agudo, dolor crónico y el dolor por cáncer. Para valorar el
EVA se requiere que los pacientes visualicen continuamente la intensidad de su
dolor.
Esto requiere una cantidad considerable de pensamiento abstracto. Como resultado,
esto limita el uso de VAS, por ejemplo, los niños, los ancianos, las personas con
deterioro cognitivo, las personas con discapacidad visual y los que están demasiado
7
Figura 1. Escala Visual Análoga (EVA).
Fuente: Comissió d’Avaluació i Tractament del Dolor & Institut Municipal d’Assistència Sanitària. Guía de
evaluación y tratamiento del dolor del IMAS. Laboratorios MEDA. 2009.
3. EVN (Escala Verbal Numérica). - Se le solicita al paciente asignar una puntuación
al dolor percibido, de 0 al 10, en donde 0 corresponde a la ausencia de dolor, y 10 a
máximo dolor inimaginable.
Figura 2. Escala Verbal Numérica (EVN).
Fuente: Comissió d’Avaluació i Tractament del Dolor & Institut Municipal d’Assistència Sanitària. Guía de
evaluación y tratamiento del dolor del IMAS. Laboratorios MEDA. 2009.
4. Escala de expresión facial. - También llamada de Wong, es comúnmente utilizada
en pacientes pediátricos. Se le muestra al niño una cartilla con seis dibujos de caras,
cada una ilustrando diferentes expresiones, mismas cuales van desde la alegría
hasta el llanto. Cada una tiene una puntuación asignada, del 0 al 5, respectivamente.
(5)
Figura 3. Escala de Expresión Facial.
Fuente: Comissió d’Avaluació i Tractament del Dolor & Institut Municipal d’Assistència Sanitària. Guía de
evaluación y tratamiento del dolor del IMAS. Laboratorios MEDA. 2009.
8
La observación de la conducta dolorosa es útil para evaluar el dolor y la respuesta
al tratamiento en el paciente oncológico. Los índices más utilizados tienen relación con la
actividad diaria del paciente, la actividad laboral, el patrón del sueño, la actividad sexual,
la alimentación, la limitación funcional, la afectación del estado de ánimo y las relaciones
interpersonales, si bien todas ellas no nos ayudan en la medición del dolor, nos sirven para
evaluar la respuesta al tratamiento analgésico y la necesidad de drogas coadyuvantes como
los antidepresivos o sedantes.
Brief Pain Inventory (BPI): Es un instrumento que mide la gravedad del dolor y el
impacto en la calidad de vida de los pacientes, en una escala numérica del 0 – 10, donde
cero indica sin dolor y 10 el peor dolor que se puede imaginar, este instrumento también
mide como el dolor interfiere en otros aspectos de la vida diaria como el estado de ánimo,
relaciones interpersonales, capacidad de dormir, caminar, la actividad en general, disfrute
de la vida y el trabajo normal.
5. Wisconsin Brief Pain Questionnaire (WBPQ): Es un cuestionario de auto informe
de evalúa la intensidad del dolor y su interferencia en la vida cotidiana en pacientes
con cáncer y otras enfermedades. (Mphahlele, 2008).
6. Cuestionario de McGill (MCQ)
Esta escala propuesta y desarrollada por Melzack y Torgerson era proporcionar la
evaluación del dolor desde 3 perspectivas:
1. Sensorial, describe el dolor en términos temporo – espaciales
2. Afectivo – motivacional, describe el dolor en términos de tensión, temor y
aspectos neurovegetativos.
9
3. Evaluativo, describe el dolor desde una valoración general.
Esta escala consta de 78 adjetivos, distribuidos en 20 grupos cada grupo consta de 2
a 6 adjetivos que evalúan la experiencia dolorosa.
Cada uno de estos términos descriptivos tienen asignado un número o rango con lo
que se obtiene una puntuación de acuerdo a las palabras escogidas por el paciente, de esta
manera se obtiene el “Pain Rating Index” (PRI) o Indice de Valoración del Dolor. A través
de esta escala se refleja el modo en que el paciente califica su experiencia dolorosa y
permite al investigador valorar la influencia de factores emocionales y sensoriales. Consta
además de un apartado en el que se valora la intensidad del dolor el “Present Pain Index” o
Índice de intensidad del dolor.
Las tablas I, II y III grafican la versión original del cuestionario de Mc-Gill-Melzack.
10
Figura 4. Cuestionario de McGill – Melzack Parte I: Localización del Dolor.
Tomado de: Serrano-Atero M., Caballero J., Cañas A., García-Saura P., Serrano-Álvarez C., Prieto J.
Valoración del dolor (II). Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 2, marzo 2002
11
Figura 5. Cuestionario de McGill – Melzack Parte II: Descripción del Dolor.
Tomado de: Serrano-Atero M., Caballero J., Cañas A., García-Saura P., Serrano-Álvarez C., Prieto J.
Valoración del dolor (II). Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 2, marzo 2002
12
Figura 6. Cuestionario de McGill – Melzack Parte III y IV: Cambios que experimenta el
dolor, e Intensidad del dolor, respectivamente.
Tomado de: Serrano-Atero M., Caballero J., Cañas A., García-Saura P., Serrano-Álvarez C., Prieto J.
Valoración del dolor (II). Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 2, marzo 2002
2.3 FÁRMACOS OPIOIDES UTILIZADOS EN EL DOLOR ONCOLÓGICO.
La organización mundial de la salud (OMS) elaboró una escala analgésica como
guía para el tratamiento del dolor oncológico, en el primer escalón se recomienda el uso de
antiinflamatorios no esteroideos para el dolor más leve, opiáceos débiles para el dolor
moderado en el segundo y opiáceos potentes para el dolor intenso en el tercer escalón. Se
pueden asociar fármacos adyuvantes en todos los escalones. (Nunes, 2014).
13
Beatriz C Nunes en su articulo “morfina como primer medicamento para el
tratamiento del dolor por cáncer” cita un estudio retrospectivo de 1229 pacientes con dolor
oncológico los autores describen que la escala analgésica es eficaz en un 71% y muchos
pacientes no logran un alvio del dolor, pero pocos estudios proponen una opción a la escala
de OMS indicando que los opiáceos no son adecuadamente prescritos. El uso de opiaceos
potentes como primer medicamento para el alivio del dolor y la satisfacción del paciente
debe ser recomendado especialmente en aquellos pacientes en estadios avanzados. (Nunes,
2014).
OPIODE. -Incluye las drogas naturales, semisintéticas y sintéticas que producen
sus efectos al unirse a los receptores opioides, específicamente antagonizados por la
naloxona. En el tratamiento del dolor por cáncer los opioides son ampliamente utilizados,
por su seguridad, múltiples vías de administración, fiabilidad, facilidad de la titulación y su
eficacia.
2.4 RECEPTORES OPIOIDES
Los receptores opioides son proteínas G (GPCR) acopladas a segundos mensajeros,
cuyos ligando naturales son los opioides endógenos (dinorfinas, endorfinas, encefalinas,
endomorfinas, nociceptinas y demás) (1-3), los opioides exógenos también tienen como
blanco a estos receptores. GPCRs se compone de 7 subunidades transmembrana la
estimulación de los agonistas activa a la proteína G que se encuentra en la superficie
interior de la membrana celular, se inicia una cascada de señalización intracelular que
media la acción de hormonas y neurotransmisores de dolor como glutamato, sustancia P,
calcitonina y péptido relacionado con el gen de las fibras nociceptivas.
14
Al activarse los receptores opioides se produce el cierre de los canales de calcio,
estimulación de eflujo de potasio y la reducción de la producción de monofosfato de
adenosina cíclico (c AMP), todo esto conduce a la reducción de la excitabilidad neuronal.
Los opiáceos y los opioides endogénos activan los receptores presinápticos en las neuronas
GABA que inhiben la liberación de GABA en el área tegmental ventral, la inhibición de
GABA permite que las neuronas domapinergicas disparen con más fuerza y la dopamina
adicional en el núcleo accumbens es intensamente placentera, razón por lo cual muchos de
los efectos de los opioides están relacionados con diversos grados de afinidad por los
receptores opioides. (Pattinson, 2008) (Trescot & Datta, 2008).
Los principales tipos de receptores opioides, que se designan con las letras griegas son:
Receptores μ (mu): Hay 2 subtipos m1 y m2, el fármaco tipo es la morfina. Se
localizan principalmente en el tronco cerebral y tálamo medial. Son responsables de
la analgesia supraespinal, depresión respiratoria, euforia, sedación, disminución de
la motilidad gastrointestinal y dependencia física. La acción de m1 se relaciona con
acción analgésica, euforia, serenidad y m2 con depresión respiratoria, prurito,
liberación de prolactina, dependencia, anorexia y sedación, estos se denominan
también OP3 o MOR (receptores opioides de morfina).
Receptores k (kappa): Hay 3 subtipos K1, k2 y k3, el fármaco tipo es la ketazocina.
Se encuentran en el diencefálico límbico, el tronco encefálico y la médula espinal,
son responsables de la analgesia espinal, sedación, disnea, dependencia, disforia y
depresión respiratoria, se os denomina también OP2 o KOR
Receptores δ (delta): Hay 2 subtipos d1 y d2, el fármaco tipo es la encefalina. Se
encuentran en su mayoría en el cerebro, sus efectos no han sido bien estudiados,
15
podrían ser responsables de los efectos psicomiméticos y disfóricos. Se los
denomina también OP1 y DOR.
Receptores sigma: No es un verdadero receptor opioide debido a que sus efectos no
revierten con la naloxona. Se consideran sitios diana para la fenciclidina (PCP) y
sus análogos. Son responsables de los efectos psicomiméticos, disforia y el estrés
inducido por la depresión. (Trescot & Datta, 2008).
Actualmente existen muchos estudios que describen el papel que juegan los
receptores n-metil-d-aspartato (NMDA) en fenómenos como la tolerancia, la
hiperalgesia, el control del dolor neuropático o la alodinia, existen muchos
fármacos que activan estos receptores como la ketamina, dextrometorfano,
metadona, amantidina, memantina y magnesio. (González Barón, 2007).
El uso de inhibidores enzimáticos responsables del metabolismo del ácido
araquidónico como la Ciclooxigenasa (COX) y la 5 lipooxigenasa (5 LOX), favorece la
eficacia del tratamiento con opiodes. Los efectos son mediados por la activación de la
fosfolipasa A2 luego de la activación del receptor opioide y culmina con la activación de
un canal de K dependiente de voltaje que produce un estado de hiperpolarización.
Estas acciones son revertidas por antagonistas de receptores opioides, lo que es
una clara evidencia de la interacción sinérgica que apoya el uso combinado de opioides y
de inhibidores de sistemas enzimáticos como alternativas terapéuticas válidas para el alivio
del dolor.
16
2.5 CLASIFICACIÓN DE LOS OPIOIDES
Por sus efectos en el receptor mu, los opioides se dividen en agonistas puros, agonistas –
antagonistas (habiendo 2 subtipos agonistas parciales y agonistas – antagonistas mixtos) y
antagonistas puros, los antagonistas del receptor mu no tienen propiedades analgésicas
intrínsecas que se utilizan para prevenir o revertir los efectos de los opioides.
(Cancer pain management with opioides: Optimizing analgesia).
OPIODES AGONISTAS: Tienen afinidad para unirse a receptores celulares
induciendo a cambios que estimulan actividades psicológicas. No tienen efecto
techo como analgésicos.
OPIODES AGONISTAS PARCIALES: Su actividad intrínseca es baja, tienen efecto
analgésico techo. Cuando se administra junto a un agonista puro el desplazamiento
de los agonistas de los receptores mu puede disminuir considerablemente la acción
farmacológica. Existe el riesgo de síndrome de abstinencia agudo.
OPIODES ANTAGONISTAS: No tienen acción farmacológica intrínseca, su acción
es interferir en la acción de un agonista. Los antagonistas competitivos se unen al
receptor y compiten por él, los no competitivos bloquean al receptor de manera
diferente.
OPIODES AGONISTAS – ANTAGONISTAS: Estos opioides tienen un efecto
analgésico limitado producen analgesia en pacientes que son opioides dependientes,
pueden precipitar síndrome de abstinencia agudo.
OPIODES AGONISTAS Y ANTAGONISTAS MIXTO: Producen efectos agonistas
en un receptor y antagonistas en otros. Al igual que los anteriores cuando se
17
administra junto a un agonista los efectos antagonistas de los receptores pueden
desencadenar un síndrome de abstinencia agudo. (González Barón, 2007).
Los opioides son el tratamiento más eficaz para el dolor. Sin embargo, el uso de
opioides está limitado por los efectos adversos graves, como depresión respiratoria,
sedación y estreñimiento, desarrollo de tolerancia, dependencia y adicción durante el uso
crónico de opioides lo que limita la utilidad clínica de estos fármacos. La tolerancia a los
opioides se caracteriza por una capacidad de respuesta reducida a un agonista opioide,
como la morfina y es generalmente manifestada por la necesidad de utilizar dosis cada vez
mayores para lograr el efecto deseado. (Morgan & Christie, 2011).
Clínicamente, las escaladas de dosis más de 10 veces de la dosis de opioides en el
tratamiento del dolor crónico son comunes y existen muchos estudios que muestran que las
dosis relativamente estables de opioides pueden proporcionar alivio del dolor durante
semanas o años. La adicción se describe como el uso compulsivo, común entre los
consumidores recreativos de opiáceos, pero poco frecuente en pacientes con dolor crónico.
(Morgan & Christie, 2011).
Hiperalgesia inducida por opioides es una reacción poco frecuente en el
tratamiento con opioides, se caracteriza por un aumento en la percepción del dolor
relacionada con el tratamiento analgésico, en ausencia de progresión de la enfermedad o la
presencia de síndrome de retirada, el mismo que se produce al suspender bruscamente, al
disminuir la dosis del medicamento o por el uso de antagonistas. La hiperalgesia con
frecuencia aparece tras una exposición prolongada al uso de opioides, sin embargo, parece
también tras cortos períodos de tratamiento. (Gil Martin & Moreno Garia, 2014).
18
2.6 KETAMINA
2.6.1 CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
La ketamina (cloro- 2-metilamino-2-ciclohexano), es un derivado del ácido
hidérgico, al igual que la fenciclidina, su principal blanco molecular es el receptor
glutamato NMDA, actuando como un antagonista no competitivo, reduce además la
liberación presináptica del glutamato, tiene antagonismo con la acetilcolina y sobre los
receptores muscarínicos y nicotínicos. Es un fármaco liposoluble que actúa rápidamente
como depresor del SNC, se metaboliza en el hígado, su principal metabolito la
norketamina es farmacológicamente activo. (López Millan & Sanchez Blanco, 2007).
Su depuración depende del flujo sanguíneo hepático, la vida media de eliminación
es de 2 a 3 horas. El pico de nivel sérico ocurre de 5 a 30 min. después de su
administración IM y a los 30 min. de una dosis oral; se produce la inducción de la anestesia
a los 30 sg. de su administración IV y a los 4 min. de su administración IM. Por vía
epidural el pico sérico se obtiene a los 15 min., por vía rectal a los 45 min. y por vía nasal a
los 30-60 min. Pequeñas cantidades de ketamina se excretan sin modificar por la orina y su
duración de acción no se ve prolongada en presencia de daño renal, por lo tanto, no es
preciso realizar un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. (López Millan &
Sanchez Blanco, 2007).
Como nos menciona (López Millan & Sanchez Blanco, 2007) “al ser metabolizada
en el hígado, su aclaramiento hepático es responsable de la duración de su efecto clínico y,
por tanto, se prolonga en pacientes con insuficiencia hepática”. Tiene la ventaja de
disponer de diferentes vías de administración siendo las más comunes la intravenosa y la
intramuscular, puede administrarse por vía oral, nasal, transdérmica, rectal, epidural o
intradural. En el tratamiento del dolor crónico la vía oral y transdérmica han tenido mayor
19
asiento. Su biodisponibilidad por vía intramuscular es del 90-93%, por vía epidural del
77% con rápido ascenso de los niveles plasmáticos, por vía oral del 16%. (López Millan &
Sanchez Blanco, 2007).
2.6.2 TOXICIDAD
Contradictoriamente se describe que la ketamina tiene una acción neuroprotectora
pero también produce daño neurológico, ya que incrementa la presión intracraneal, el
consumo cerebral de oxígeno y en el flujo cerebral, los efectos negativos en la
hemodinámica cerebral pueden contrarrestarse si la ventilación es controlada y se
coadministran medicamentos gabaérgicos. Los efectos neuronales descritos se relacionan
con el bloqueo del receptor NMDA. La toxicidad espinal de la ketamina se debe
fundamentalmente al preservante clorobutamol, pero también se han descrito casos por
acción intrínseca del fármaco. (Rivera Tocancipá & Susunaga Meneses, 2013).
Como droga recreativa la ketamina induce psicopatología en personas que la usan
con frecuencia, también se ha relacionado con la regulación positiva en la liberación de
dopamina sobre los receptores D1 de la corteza pre frontal dorsolateral, lo que está
relacionado a los procesos de adicción. La anosmia permanente (más de 6 meses) por el
uso crónico por vía intranasal cuestiona esta vía de administración. La disfunción vesical
es un efecto inesperado, parece que la causa podría ser una cistitis ulcerosa, pero los
mecanismos de acción aún son desconocidos. (Rivera Tocancipá & Susunaga Meneses,
2013).
La taquicardia y la hipertensión arterial que se producen tras la inducción se asocia
a la liberación de la noradrenalina de las terminales sinápticas, de tal forma que si el
paciente tiene depletado los niveles de noradrenalina el efecto que se produce es depresión
20
miocárdica e hipotensión, adicionalmente el paciente experimenta sueños vividos,
alucinaciones y alteraciones en la imagen corporal, generalmente controlados con dosis
subanestésicas, benzodiacepinas y haloperidol. Con dosis subanestésicas se han descritos
deterioro en la atención y memoria. (Rivera Tocancipá & Susunaga Meneses, 2013).
La sobredosis masiva o el uso con otros sedantes pueden causar depresión
respiratoria o apnea. La ketamina es capaz de causar un espectro de efectos en el SNC, que
van desde una agitación suave a coma, dependiendo de la dosis y la susceptibilidad del
paciente. Se abusa con frecuencia en combinación con otras drogas ilícitas, tales como
anfetamina, MDMA y la cocaína. Cuando se administra correctamente, la ketamina es
generalmente un sedante seguro. Sin embargo, los pacientes que recibieron ketamina
intravenosa con fines médicos pueden desarrollar problemas, como: trastorno psiquiátrico,
depresión respiratoria, laringoespasmo y salivación. (Hoffman & Traub, 2015).
2.6.3 USO COMO ANALGÉSICO:
Schmid y colaboradores en una investigación entre 1966 y 1988 concluyeron que el
uso de dosis bajas de ketamina (menos de 1mg/kg intravenosos o epidural en bolos,
infusión de menos de 20 ug/kg/minuto o menos de 2 mg/kg intramuscular) es un gran
adyuvante para el control del dolor postoperatorio junto con otros fármacos. Puede
producir náuseas o efectos sicomiméticos pero estos efectos colaterales puede reducirse al
ahorrar dosis de opiáceos.
En un estudio de la ketamina para el control del dolor en cirugía ambulatoria, se
demostró una reducción del 40% en la necesidad de opiáceos con 75ug/kg intravenoso,
pero al aumentar la dosis a 100 ug/kg provocaron somnolencia. La infusión de ketamina de
150 ug/kg por hora de ketamina y analgesia controlada con el paciente con morfina para 48
21
horas en el postoperatorio, redujo la cantidad de morfina en 50% comparada con placebo,
se reduje la incidencia de náuseas. (López Millan & Sanchez Blanco, 2007).
En pacientes con cáncer la evidencia de la eficacia de la ketamina como analgésico
sea realizado principalmente en estudios no controlados en pacientes con dolor neuropático
refractario y dolor relacionado con mucositis. Este fármaco en general se utiliza junto con
la morfina como una alternativa a opioides fuertes cuando más incrementos de opioides
han sido ineficaces o excluidos por efectos indeseables inaceptables.
La ketamina puede proporcionar analgesia durante los procedimientos dolorosos,
por vía tópica se ha utilizado en diversos dolores no oncológicos y se utiliza como
enjuague bucal en mucositis inducida por radiación. (Quibell & Prommer, 2011).
2.6.4 ANALGESIA PREVENTIVA.
El bloqueo de los mediadores del dolor antes de que este inicie, puede disminuir la
necesidad de los analgésicos, esto se debe a la reducción de los mecanismos de recarga
(wind up), y se ha documentado que el bloqueo de NMDA con ketamina induce la
analgesia preventiva en los modelos experimentales. En un estudio clínico de Royblat y
cols de pacientes sometidos a colecistectomía, se observó un efecto analgésico
sorprendente al administrar dosis bajas de ketamina antes de la cirugía.
Sin embargo, otros investigadores no hallaron efecto alguno de la ketamina como
analgésico preventivo y aún es muy controvertido si puede tener algún efecto analgésico
con una duración mayor que la concentración plasmática adecuada de los otros
analgésicos. El problema con los estudios del efecto preventivo de la ketamina es que el
efecto de un medicamento único puede ocultarse con los efectos preventivos de otros
opiáceos o anestésicos locales utilizados de manera concomitante. (Vanegas, 2008).
22
2.6.5 EFECTOS SECUNDARIOS DE LA KETAMINA
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA KETAMINA:
• Incremento de la presión intraocular.
• Fenómenos de despertar: alucinaciones, sueños, delirio, psicosis, confusión grave.
• Anorexia, náuseas, vómitos.
• Erupción cutánea.
• Hiperglucemia.
• Inhibición de la agregación plaquetaria sin traducción clínica.
• Anafilaxia, hipertermia maligna.
• Apnea laringoespasmo, edema pulmonar desaturación transitoria.
• Dependencia y tolerancia, dependencia psicológica.
Tabla Efectos Secundarios de la Ketamina
Fuente :(López Millan & Sanchez Blanco, 2007).
2.7 MORFINA
CARACTERISTICAS FARMACOLÓGICAS
El alemán Friedeich Serturner aisló por primera vez este alcaloide a partir del opio,
su nombre reproduce sus características narcóticas (Morfeo: dios del sueño). En el dolor
oncológico intenso es el opioide más utilizado, ya que no tiene techo analgésico. Su
elevada hidrofilia es la causa por la que sólo aproximadamente el 35% se une a proteínas
en comparación con otros opioides más lipófilos como la codeína, metadona, y la heroína
que tienen un mayor porcentaje de unión a proteínas, en caso de la buprenorfina es del
96%. (Fernandez, 2008).
23
Se metaboliza en el hígado y su vía principal es la conjugación con el ácido
glucorónico, que da origen a morfina 3 glucorónido (M-3-G) y morfina 6 glucorónido (M-
6-G), ambos tienen la capacidad de atravesar la barrera hematoencéfalica. La M-6-G es dos
veces más potente que la morfina, ya que es probable que desempeñe un papel importante
en el mantenimiento del efecto analgésico en especial durante su uso crónico. (Fernandez,
2008).
La morfina-6-glucurónido y la morfina-3-glucurónido, que se asocia con toxicidad
son excretados por vía renal, y pueden acumularse y dar lugar a cambios imprevistos en
potencia o efectos secundarios en los pacientes con insuficiencia renal. La morfina se debe
administrar con cuidado en el contexto de la insuficiencia renal estable; si la función renal
aumenta, su uso debe ser revalorado, una pequeña parte aparece en las heces ya que
también se elimina por vía biliar. (Rusell K & Zankhana, 2016).
LAS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS ANALGÉSICAS QUE SE DESCRIBEN
DE LA MORFINA SON:
No se acompañan de pérdida de la consciencia
Disminuye la percepción no sólo del dolor objetivo sino también de la sensación de
sufrimiento produciendo una mejoría del estado de ánimo y de la actitud.
No tiene techo analgésico, pero los efectos secundarios que se presentan están
relacionados con las dosis.
Produce analgesia mediada por la estimulación del principal sistema endógeno
relacionado con el control fisiológico del dolor, que es el sistema opioide.
(Fernandez, 2008)..
24
La vía oral se prefiere generalmente para el tratamiento crónico del dolor del cáncer
debido a la conveniencia y la flexibilidad. Sin embargo, puede no ser factible en pacientes
con mucositis oral, disfagia, obstrucción intestinal, o náuseas. Algunas de las
formulaciones de morfina de liberación modificada (por ejemplo, Avinza®, Kadian®) son
cápsulas que se pueden abrir y espolvorear sobre los alimentos sin cambiar las
características farmacológicas. (Rusell K & Zankhana, 2016). (Trescot & Datta, 2008).
DOSIS INICIAL
Pacientes que inician tratamiento con opioides 5 a 10 mg, en ancianos 2,5 a 5 mg
cada 4 horas.
Pacientes previamente tratados con opioides calcular la dosis total diaria
equianalgésica con morfina de acuerdo a la conversión de opioides.
Transcurridas las 24 horas de inicio del tratamiento si el paciente no ha
presentado dolor y mínimos efectos secundarios se mantiene la dosis, de lo contrario
se aumenta la dosis total diaria en un 25 a 50% valorando las causas por las que no se
controla adecuadamente el dolor. Cuando se ha obtenido un adecuado control del
dolor con morfina de acción rápida, se sustituye por morfina de acción retardada, se
indica la misma dosis repartida cada 12 horas, la primera dosis junto con la última
dosis de morfina rápida.
En caso de agudización del dolor se administra dosis suplementarias de morfina
rápida, 10 a 15% de la dosis total diaria utilizada, puede repetirse cada 4 horas hasta
lograr el control de la agudización del dolor. El incremento de la dosis se indica en
25
aquellos pacientes que han requerido más de 3 0 4 rescates o dosis suplementarias
aumentando un 25 a 50% de la dosis total diaria repartida cada 12 h. siempre
valorando las causas que ocasionan un mal control del dolor.
Por el contrario, si el dolor se ha controlado debido al tratamiento de quimioterapia
por reducción de la actividad tumoral el paciente necesitará menos dosis de morfina e
incluso se puede suspender la analgesia con morfina. (Lino Gutierrez & Vallejo
Martinez, 2011). (González Escalada, 2011).
26
CAPITULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
Lugar de la Investigación
Sala de Urgencias y Hospitalización del Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca
Marengo” – SOLCA Matriz, Guayaquil – Ecuador
Período de Investigación
Se realizó una revisión de las historias clínicas de los años 2014 – 2015.
Recursos Utilizados:
Recursos Humanos
Personal de investigación: Investigador, Tutor y Revisor.
Sujetos de estudio: Pacientes quienes ingresaron a las salas de urgencias y
hospitalización en Hospital SOLCA Guayaquil.
Recursos Físicos
Computadora portátil marca Hp
Impresora multifunción marca Epson
Pendrive 16GB marca ScanDisk
Bolígrafos Big azul y negro
Papel bond A4
Tubos BD Vacutainer Serum y Vacuette EDTA
27
UNIVERSO Y MUESTRA
Pacientes ingresados en las salas de urgencia y hospitalización en los períodos 2014
y 2015, aplicando la fórmula para cálculo de la muestra en poblaciones finitas.
3.2 MÉTODOS
Tipo de Investigación
Es un estudio correlacional, de cohorte transversal, retrospectivo por observación
de historias clínicas.
Diseño de la investigación
La investigación se realizó por cohorte transversal, por observación de historias
clínicas de los pacientes ingresados en los servicios de oncología clínica y urgencia por
dolor de difícil manejo y que requirieron ingresos para titulación analgésica con morfina y
morfina más ketamina.
28
Instrumentos de recolección
Las fichas de trabajo para recolección de datos fueron creadas por la autora, además
de notas de campo, se aplicaron a las historias clínicas físicas y virtuales del intranet para
extraer la información.
Plan de tabulación y análisis
Obtenidos los datos se realizó la tabulación, utilizando el programa EXCEL 2013 y
el estadístico SPSS para el análisis de los datos de acuerdo a la naturaleza de las variables
de interés y objetivos del estudio.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de inclusión
Mayores de 18 años
Índice de Karnofky ≥ 40
Tratamiento analgésico: Morfina sola, morfina + ketamina
Criterios de exclusión
Trastornos psicoafectivos que intervinieron en la calificación del EVA
Trastorno renal o hepático preexistente
Pacientes con historias clínicas incompletas
29
CUADRO PARA OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLES INDEPENDIENTE
TIPO DE
VARIABLES INDICADORES VERIFICADORES
MORFINA
DOSIS ANALGÈSICA
HISTORIA
CLINICA
MORFINA +
KETAMINA
DOSIS ANALGÈSICA
HISTORIA
CLINCA
VARIABLES DEPENDIENTE
TIPO DE
VARIABLES INDICADORES VERIFICADORES
DOLOR
ONCOLÒGICO
ESCALA ANALGESICA DEL DOLOR
HISTORIA
CLINICA
EFECTOS
ADVERSOS
NAUSEAS VOMITOS, SOMNOLENCIA, DELIRIO
Y PRESION ARTERIAL MEDIA
HISTORIA
CLINICA
DOSIS TOTAL
DE MORFINA
INFUSION DE 24 HORAS Y NUMERO DE
RESCATES
HISTORIA
CLINICA
30
CAPITULO V
RESULTADOS DEL ESTUDIO
Los resultados del estudio se recopilaron a partir de herramientas creadas por el
médico postgradista, se usó notas de campo, fichas de investigación que contienen los
datos y variables que son objetos de estudio, estas fueron aplicadas al físico de las historias
clínicas, además del sistema intranet que contiene las evoluciones médicas, el estudio fue
direccionado de acuerdo a los objetivos planteados.
Se creó una base de datos alimentada por la información técnica de las fichas. Para
el análisis estadístico se usaron los programas de Excel 2016, Spss versión 22, además de
calculadores en línea nlcula y netquest. Las variables cuantitativas serán representadas
mediante el análisis descriptivo usando las medidas tendencia central, dispersión, barras,
diagrama de cajas, para la hipótesis se usará el chi cuadrado, y las cualitativas serán
expresadas en frecuencias y porcentajes.
El universo de pacientes corresponde a los ingresos hospitalarios entre enero 2014
y diciembre 2015 corresponde a 191 pacientes, la muestra que se obtuvo del teorema
estadístico para muestras finitas es de 98, los pacientes que cumplieron criterios para el
estudio son 81 con los que se trabajó la tesis.
A continuación, se dará a conocer datos generales como edad, sexo, diagnóstico
oncológico primario, tipo de dolor, y los resultados de los objetivos específicos como
efecto ahorrador de opioides, valoración del dolor luego de la intervención, consumo total
de morfina y efectos secundarios.
31
TABLA 1. SOLCA-GUAYAQUIL ANÁLISIS DE CASOS Y
PORCENTAJES GRUPO MORFINA KETAMINA VS MORFINA ENERO
2014-DICIEMBRE 2015
RESUMEN DE PROCESAMIENTO DE CASOS
ANALGESIA OPIOIDE TOTAL N PORCENTAJE
TOTAL 81 MORFINA 43 53.1 %
MORFINA MAS KETAMINA 38 46.9 %
GRAFICO 1: SOLCA-GUAYAQUIL ANÁLISIS CASOS Y
PORCENTAJES GRUPO MORFINA KETAMINA VS MORFINA ENERO
2014-DICIEMBRE 2015.
RESULTADO: Para el estudio comparativo en ambos grupos obtuvimos 81
pacientes, el grupo morfina está formado por 53.1% (n43) pacientes, el grupo morfina
ketamina por 46.9 %(n38)
. ANALISIS: El mayor porcentaje de pacientes que ingresaron en el período estudio
recibieron morfina por las características del dolor y mejor estado general que el grupo
morfina – ketamina.
32
ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO POR EDAD
TABLA 2: SOLCA-GUAYAQUIL CARACTERÍSTICAS DE DISTRIBUCION POR
RANGOS DE EDAD EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO
RESULTADO: En mayor frecuencia y porcentaje observamos de 47 a 62 años y 31
a 46 años en el grupo morfina y morfina + ketamina respectivamente, en ambos grupos hay
un menor porcentaje de pacientes mayores de 63 años de edad.
ANÁLISIS: Consideramos que en mayor porcentajes en ambos grupos son adultos
jóvenes con neoplasia y dolor intratable o con poca respuesta a opioides menores.
MORFINA MORFINA- KETAMINA
RANGOS
DE
EDAD
FRECUENCIA
PORCENTAJE
RANGOS
DE EDAD
FRECUENCIA PORCENTAJE
15 a 30
años 8
19 15 a 30 años 5
13
31 a 46
años 13
30 31 a 46 años 20
53
47 a 62
años 15
35 47 a 62 años 10
26
63 a 78
años 7
16 63 a 78 años 3
8
total 43 100 total 38 100
GRÁFICO 2: SOLCA-GUAYAQUIL CARACTERÍSTICA DE DISTRIBUCIÓN
POR RANGOS DE EDAD GRUPO MORFINA Y MORFINA-KETAMINA, ENERO
2014-DICIEMBRE 2015
33
TABLA 3: SOLCA-GUAYAQUIL DISTRIBUCIÓN POR SEXO GRUPO MORFINA
KETAMINA VS MORFINA ENERO 2014-DICIEMBRE 2015.
GRÁFICO 3: SOLCA-GUAYAQUIL DISTRIBUCIÓN POR SEXO GRUPO MORFINA
- KETAMINA VS MORFINA ENERO 2014-DICIEMBRE 2015.
RESULTADO
De acuerdo a la variable sexo observamos un predominio por el femenino con un
79 % (n34) y 63% (n24) en el grupo morfina y morfina – ketamina respectivamente.
ANALISIS: Este resultado está relacionado a los diagnósticos más frecuentes en el
periodo de estudio y que fueron las neoplasias de mama y cérvix uterino.
MORFINA MORFINA-KETAMINA
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
Hombre 9 21 Hombre 14 37
Mujer 34 79 Mujer 24 63
total 43 100 total 38 100
34
GRUPO MORFINA FRECUENCIA PORCENTAJE GRUPO MORFINA - KETAMINA FRECUENCIA PORCENTAJE
Tumores malignos cabeza y cuello 3 7 Tumores malignos cabeza y cuello 3 8
Tumores malignos de bronquios y pulmon 1 2 Tumores malignos de bronquios y pulmon 0 0
Tumores tubo digestivo 9 21 Tumores tubo digestivo 5 13
Tumores ginecologicos 18 42 Tumores ginecologicos 13 34
Neoplasia maligna de hueso 0 0 Neoplasia maligna de hueso 4 11
Tumores de tejidos conectivo,piel y partes blandas 4 9 Tumores de tejidos conectivo,piel y partes blandas 1 3
Tumores del sistema nervioso 1 2 Tumores del sistema nervioso 2 5
Neoplasias hematologicos 5 12 Neoplasias hematologicos 7 18
Primario desconocido 2 5 Primario desconocido 3 8
totates 43 100 totales 38 100
TABLA 4: SOLCA-GUAYAQUIL DIAGNÓSTICO DE TUMOR PRIMARIO GRUPO MORFINA- KETAMINA VS
MORFINA ENERO 2014-DICIEMBRE 2015
35
GRÁFICO 4: SOLCA-GUAYAQUIL DIAGNÓSTICO DE TUMOR PRIMARIO GRUPO
MORFINA VS MORFINA-KETAMINA, ENERO 2014-DICIEMBRE 2015.
RESULTADO Y ANALISIS
En esta tabla hemos agrupado los diagnósticos oncológicos frecuentes en pacientes
que ingresaron para titulación analgésica por dolor de difícil control, como podemos
observar en ambos grupos de estudio predominan los tumores ginecológicos, en especial el
cáncer de mama y cérvix uterino, seguido por los tumores de tubo digestivo y
hematológicos.
36
TABLA 5: SOLCA-GUAYAQUIL CLASIFICACIÓN DEL TIPO DE DOLOR GRUPO
MORFINA KETAMINA VS MORFINA ENERO 2014-DICIEMBRE 2015.
TIPO DE DOLOR Grupo morfina Frecuencia Porcentaje Grupo Morfina-Ketamina Frecuencia Porcentaje
somático 12 28 somático 11 29
visceral 13 30 visceral 4 11
neuropatico 2 5 neuropático 4 11
mixto 16 37 mixto 19 50
total 43 100 total 38 100
GRÁFICO 5: SOLCA-GUAYAQUIL CLASIFICACIÓN DEL TIPO DE DOLOR GRUPO
MORFINA KETAMINA VS MORFINA ENERO 2014-DICIEMBRE 2015
RESULTADO:
Observamos en mayor frecuencia y porcentaje el dolor mixto (neuropático y
visceral) en ambos grupos de estudio, en especial en los pacientes del grupo morfina –
ketamina 50 % (n19), seguido del dolor somático, dolor visceral y dolor neuropático solo.
ANALISIS: Los pacientes con dolor neuropático responden bien a la ketamina, en
este estudio en su mayoría el dolor tuvo 2 componentes neuropático y visceral ya que los
pacientes del grupo morfina-ketamina presentaron estadios avanzados del cáncer.
37
TABLA 6: SOLCA-GUAYAQUIL ANÁLISIS CUANTITATIVO DEL ALIVIO DEL
DOLOR GRUPO MORFINA KETAMINA VS MORFINA ENERO 2014-DICIEMBRE
2015.
MORFINA MORFINA MAS KETAMINA
ESTADÍSTICO ESTADÍSTICO
MEDIANA 4 MEDIANA 3
MÍNIMO 2 MÍNIMO 2
MÁXIMO 7 MÁXIMO 9
GRÁFICO 6: SOLCA-GUAYAQUIL ANÁLISIS CUANTITATIVO DEL ALIVIO DEL
DOLOR POR DIAGRAMA DE CAJAS, GRUPO MORFINA KETAMINA VS
MORFINA ENERO 2014-DICIEMBRE 2015.
38
RESULTADO
En el diagrama de cajas y bigotes, las líneas “bigotes” nos dan los intervalos de
rangos del dolor, con un EVA final mínimo de 2 y valores máximos EVA final 7, en el
grupo morfina el tamaño de la caja es pequeño su forma tiende a la normalidad y la línea
central “mediana” nos muestra que el dolor en el 50 % de los casos fue EVA final 4.
ANALISIS: Consideramos que este grupo de pacientes maneja menor umbral del
dolor luego de la intervención terapéutica, este grupo además representa a pacientes con
menor actividad tumoral y estadios menos avanzados con mejor estado general. En el
grupo morfina – ketamina la forma de la caja es más ancha lo que nos indica que hay
mayor distribución de datos en cuanto a la intensidad del dolor con valor mínimo de EVA
de 2 y un valor máximo de EVA final de 9, la línea central o mediana nos muestra que en
el 50% de los casos tuvieron un EVA final de 3. Esto nos dice que este grupo de paciente
tuvo una mejor respuesta al asociar morfina más ketamina.
39
TABLA 7: SOLCA-GUAYAQUIL ANÁLISIS DE LOS RESCATES O DOSIS
EXTRA DE MORFINA PARA EL ALIVIO DEL DOLOR, GRUPO MORFINA-
KETAMINA VS MORFINA ENERO 2014-DICIEMBRE 2015.
MORFINA MORFINA MAS KETAMINA
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
RECIBIERON
RESCATES
29
67 19 50
NO RECIBIERON
RESCATES
14 33 19 50
TOTAL 43
100 38 100
RESULTADO: Podemos observar que en mayor porcentaje en el grupo morfina
recibieron rescates a diferencia del grupo morfina – ketamina en el que no hubo
diferencias en la administración de rescates, observamos igual porcentaje.
ANALISIS: Con este resultado concluimos que los pacientes que ingresaron a
recibir ketamina + morfina en el periodo de ingreso hospitalario no obtuvieron un menor
consumo de opioides
GRAFICO 7: SOLCA-GUAYAQUIL ANÁLISIS DE LOS RESCATES O DOSIS
EXTRA DE MORFINA PARA EL ALIVIO DEL DOLOR, GRUPO MORFINA-
KETAMINA VS MORFINA ENERO 2014-DICIEMBRE 2015
40
TABLA 8: SOLCA-GUAYAQUIL ANÁLISIS CUANTITATIVO DE LA DOSIS
EXTRA O RESCATES DE MORFINA PARA EL ALIVIO DEL DOLOR, GRUPO
MORFINA- KETAMINA VS MORFINA ENERO 2014-DICIEMBRE 2015
RESULTADO Las dosis extras de morfina “rescates” en los pacientes de ambos
grupos, comparando por tendencia central sus diferencias, en el grupo morfina + ketamina
no hay diferencias en el uso de rescates, el grupo morfina requirió un mayor número de
rescates, a pesar de estos resultados observamos que la mediana de rescates en el grupo
morfina es de 10 mg, con un mínimo 5 mg y máximo de 30 mg, consideramos para este
grupo bajas dosis de uso de morfina a diferencia de altas dosis analgésicas que necesitaron
el grupo morfina ketamina con una mediana de 20, un mínimo 5mg y un máximo 60 mg.
Se obtuvo por prueba de u de Mann-Whitney un p valor de 0.094 (No siendo esta esta
relación estadísticamente significativa).
ANALISIS: Consideramos que no hubo en el grupo morfina ketamina un efecto
ahorrador de opioides, esto se debe a que los pacientes requirieron altas titulaciones
analgésicas para su dolor oncológico y se usó mayor dosis del medicamento en los
rescates, este grupo corresponden a pacientes con cáncer avanzados con bajo estado
general.
MORFINA MORFINA MAS KETAMINA
ESTADÍSTICO ESTADÍSTICO
NUMERO DE PACIENTES 43 NUMERO DE
PACIENTES 38
MEDIANA 10 MG MEDIANA 20 MG
MÍNIMO 5 MG MÍNIMO 5 MG
MÁXIMO 30 MG MÁXIMO 60 MG
U DE MANN-WHITNEY P VALOR 0. 406
41
TABLA 9: SOLCA-GUAYAQUIL PRESENTACIÓN DE EFECTOS ADVERSOS
GRUPO MORFINA VS MORFINA KETAMINA ENERO 2014-DICIEMBRE 2015.
GRÁFICO 8: SOLCA-GUAYAQUIL PRESENTACIÓN DE EFECTOS ADVERSOS
GRUPO MORFINA VS MORFINA-KETAMINA ENERO 2014-DICIEMBRE 2015.
RESULTADO: En cuanto a las reacciones adversas en ambos grupos, no se
observó datos influyentes que contrasten en forma particular alguno de los grupos. En el
grupo morfina presenta no efectos adversos 93%(n39), nauseas 2%(n1)
somnolencia5%(n2). En el grupo morfina- ketamina presentan no efectos adversos 84%
(n32), nauseas 5%(n2), somnolencia 11%(n4).
EFECTOS ADVERSOS MORFINA VS MORFINA KETAMINA
GRUPO
MORFINA CASOS PORCENTAJE
GRUPO
MORFINA
KETAMINA
CASOS PORCENTAJE
NO EFECTOS
ADVERSOS 39 93
NO EFECTOS
ADVERSOS 32 84
NAUSEAS 1 2 NAUSEAS 2 5
SOMNOLENCIA 2 5 SOMNOLENCIAS 4 11
TOTAL 42 100 TOTAL 38 100
42
ANALISIS: Hay una discreta tendencia más predominante por nausea y
somnolencia en el grupo morfina - ketamina, es probable que el bajo hallazgo de efectos
adversos encontrados se deba a que los pacientes son polimedicados junto con la
medicación analgésica.
43
DISCUSIÓN
En SOLCA Guayaquil, el departamento de clínica de dolor y cuidados paliativos
tiene como protocolo la utilización de ketamina en pacientes con dolor moderado a severo,
refractarios al tratamiento con morfina u otros opioides, en dosis de 25 a 50 mg/día, que se
adicionan a la infusión intravenosa de morfina, en general los pacientes son ingresados
para titulación analgésica en un período mínimo de 24 horas.
En nuestro estudio muchos de los pacientes oncológicos con historia de dolor
crónico y alta complejidad paliativa, sobre todo en el grupo morfina – ketamina, el dolor
disminuyó más de 5 puntos en la valoración de EVA al final del tratamiento. Como lo
demuestran otros estudios como el realizado por Chaudhar et al, la ketamina al igual que
en nuestra investigación se indicó como un adyuvante analgésico o en el caso de la
analgesia opioide ineficaz con buenos resultados. Bell et al. en una segunda revisión
sistemática de ensayos clínicos aleatorios, evaluaron la administración de ketamina en
dolor crónico oncológico. Los autores llegaron a la conclusión de que la ketamina aumenta
la eficacia de la morfina en el tratamiento del dolor oncológico y la reducción de la
dependencia de la morfina. (Zgaia, 2015).
En el 2012, Salas et al, concluyeron que su estudio no confirmó la eficacia de la
combinación de ketamina-morfina en el dolor del cáncer refractario y el consumo diario de
morfina no disminuyó durante el curso de 48 horas del tratamiento analgésico, en
comparación a nuestra investigación como lo describimos en los párrafos anteriores, si
obtuvimos un mejor alivio del dolor, sin embargo al igual que el estudio realizado por
Salas et al, no hubo un menor consumo de morfina, las dosis extras de morfina o “rescates”
la mediana en el grupo morfina fue de 10 mg, con un mínimo 5 mg y máximo de 30 mg, y
44
en el grupo morfina - ketamina una mediana de 20 mg, un mínimo 5mg y un máximo 60
mg.
Con estos resultados podemos concluir que la ketamina como adyuvante de la
morfina no tuvo el efecto ahorrador de opioides esperado probablemente porque nuestros
pacientes sufren de dolor que no responde a la morfina y que ya están avanzados en el
curso de su síndrome de dolor. En este contexto, un período de recopilación de datos más
largo como los registros de los controles médicos subsecuentes, debe ser utilizado para
poner de relieve este fenómeno que describe la literatura.
La naturaleza exacta del dolor del cáncer es muy diversa y al analizar las
evoluciones clínicas pudimos observar que el dolor mixto, (neuropático – nociceptivo) fue
registrado con mayor frecuencia en ambos grupos de estudio, grupo morfina 37% (n16),
grupo morfina – ketamina 50% (n19), sobre todo en pacientes con cáncer de mama y útero
en estadios avanzados de la enfermedad, comparamos un estudio de Rivera D. que expone
en un artículo de la Revista Facultad de Salud de la Universidad Surcolombiana, que la
ketamina ha sido empleada con buenos resultados en dolor crónico, incluyendo el dolor por
cáncer, principalmente el neuropático, el isquémico y las fibromialgias en dosis de 0.5 a 1
mg/kg de peso. (Rivera D, 2013)
En general, no se registraron efectos adversos graves, sin embargo, los pacientes
que recibieron morfina informaron menos náuseas 2%(n1) y somnolencia 5%(n2), versus
los pacientes que recibieron morfina – ketamina, nauseas 5%(n2), somnolencia 11%(n4).
Al contrario de lo que expone Chaparro L, en un artículo de revisión de la literatura sobre
analgésicos coadyuvantes en dolor por cáncer, los coadyuvantes del dolor como la
ketamina son medicamentos que disminuyen los efectos adversos relacionados con el uso
45
de opioides. Pero también hay que considerar que estos efectos secundarios registrados en
nuestro estudio pudieron estar relacionados al mal estado general de los pacientes que en
su mayoría estuvieron en el grupo que recibió ketamina. (Chaparro, 2010)
46
CONCLUSIONES
El objetivo principal de nuestro estudio fue demostrar la utilidad de la ketamina
como coadyuvante de la morfina en el tratamiento del dolor oncológico, para lo cual
valoramos la Escala Visual analógica (EVA), en 81 historias clínicas de los pacientes que
cumplieron los criterios de inclusión, en mayor porcentaje pudimos observar dolor mixto
(neuropático – visceral), los diagnósticos oncológicos en ambos grupos de estudio fueron
los tumores ginecológicos en su mayoría mama y cérvix uterino.
En los 2 grupos de estudio el EVA al inicio del tratamiento fue de 7 a 10 (severo),
después de la intervención analgésica, en el grupo que recibió morfina sola la mediana del
EVA se calificó en 4 (moderado) y en el grupo morfina – ketamina en 3 (leve), por lo
tanto, obtuvimos un mejor control del dolor con la administración de ketamina como
coadyuvante al tratamiento con opioides.
Sin embargo, el consumo de morfina no disminuyó en el grupo morfina – ketamina,
ya que estos pacientes recibieron mayor dosis de rescates o dosis extra de morfina para el
alivio del dolor a diferencia del grupo morfina sola. No se observaron efectos adversos en
el 93% (n39), de los pacientes del grupo morfina y en el 84% (n32) del grupo morfina-
ketamina, náuseas y somnolencia se registraron en mayor porcentaje en este último grupo
47
RECOMENDACIONES
En base a este estudio podemos recomendar:
1. Documentar en la intranet la Escala Visual Analógica (EVA), nivel de complejidad
paliativa, tipo de dolor y antecedentes de uso de opioides.
2. Llevar un registro de las dosis de ketamina por kilogramo de peso, para un mejor
análisis de sus efectos y reacciones adversas, lo que mejorará la calidad de los
estudios que se realicen en este tema.
3. Monitorización continúa de los signos vitales, incluyendo EVA en los pacientes que
ingresan para titulación analgésica con opioides, la información obtenida debe ser
registrada en el intranet.
4. Mejorar el registro de la dosis y el número de rescates realizado por el personal de
enfermería.
5. Implementar un diario del dolor que sea llevado por el paciente y su familiar.
48
Bibliografía
Arbonés Aran, E., & Montes Pérez, A. (2009). Guía de evaluación y tratamiento del dolor
del IMAS. Guía de evaluación y tratamiento del dolor del IMAS, 10.
Chaparro Gómez, L. E., & Calvache España, J. A. (2010). Coadyuvantes analgésicos en
dolor por cáncer. Utilización de la herramienta de preguntas clinicas PubMed.
Medigraphic
Clinical Trials, gov. (2016). La Ketamina en dosis baja versus morfina para dolores
moderados y severos en el servicio de urgencias. Clinical Trials. gov.
Fernandez, P. L. (2008). Farmacología básica y clínica Edición 18ava. Buenos Aires -
Argentina: Editorial Médica Panamericana.
Gil Martin, A., & Moreno Garia, M. (2014). Hiperalgesia asociada al tratamiento con
opiodes. Revista de la Sociedad Española del Dolor
González Barón, M. (2007). Tratado de Medicina Paliativa y tratamiento de soporte del
paciente con cáncer 2da edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panaméricaca.
González Escalada, J. R. (2011). Código de buena práctica para el control del dolor
oncológico. Revista de la Sociedad Española
Hoffman, R. J., & Traub, S. J. (2015). Ketamine poisoning. Up ToDate.
Lino Gutierrez, N., & Vallejo Martinez, M. (2011). El ABC del manejo del dolor y otros
síntomas en cuidados paliativos. Guayaquil: Editorial de la Universidad de
Guayaquil.
49
López Millan, J. M., & Sanchez Blanco, C. (2007). Utilizacion de la ketamina en el
tratamiento del dolor agudo y cronico. Sociedad Española del Dolor
Morgan, M. M., & Christie, M. J. (2011). Analysis of opioid efficacy, tolerance, addiction
and dependence from cell culture to human. British Journal of Pharmacology
Mphahlele, N. (2008). Validation of the Wisconsin Brief Pain South African Population.
Journal of Pain and Symptom Management
Nunes, B. C. (2014). Morifina como primer medicamento para el tratamiento del dolor por
cáncer. Revista Brasileira de anestesiología
Pattinson, K. (2008). Opioids and the control of respiration. British Journal Anaesthesic
Quibel, R. (2011). Ketamine: Therapeutic Reviews. Journal of Pain and Symptom
Management
Reyes Chiquete, D., & González Ortiz, J. C. (2011). Epidemiología del Dolor por Cáncer.
SOCIEDAD ESPAÑOLA DEL DOLOR
Rivera Tocancipá, D., & Susunaga Meneses, P. A. (2013). Ketamina: Estado del Arte.
Revista Facultad de Salud
Rusell K, P., & Zankhana, M. (2016). Cancer pain management with opioids: optimizing
analgesia. Update.
Russell k, P., & Lara K, D. (2015). Assessment of cáncer pain. Up ToDate.
Salas, S., & Frasca, M. (2012). Ketamine analgesic effect by continuous intravenous
infusion in refractory cancer pain: considerations about the clinical research in
palliative care. PubMed
50
Siu Lun, T., & Phoon Ping, C. (2010). Principios de la evaluación del dolor, herramientas
de evaluación. , Pain Medicine: A multidisciplinary approach Hong Kong
University Press.
Trescot, A. M., & Datta, S. (2008). Pain Physician. Opioid Pharmacology
Vanegas, S. A. (2008). Anestesia Intravenosa. Bogotá: Editorial Médica Panamericana.
Zgaia, A. O., & Irimie, A. (2015). The role of ketamine in the treatment of chronic cancer
pain. Clujul Medical.
51
Anexo 1
Ficha de datos por paciente
Ficha N° ___
Historia clínica _______________________.
Género __ Masculino __ Femenino
Edad __ años
Cáncer primario _______________________.
Tipo de dolor __ Somático __ Visceral __ Neuropático
Analgesia propuesta __ Morfina __ Morfina + Ketamina
Dosis administrada _______________________.
INICIAL FINAL Alta (24h)
Dolor EVA
(0-10)
Náuseas y
vómitos
(0-3)
Somnolencia
(0-3)
delirio
(0-3)
Presión arterial
media
(mmHg)
/ /
N° de rescates
necesarios
52
Anexo 2
PACIENTES QUE RECIBIERON MORFINA
EN EL 2014
19974192
20132817 19976703
20134273
19979217
20134839 20032647
20135335
20044067
20136121 20051649
20136491
20061649
20137793 20063930
20137830
20083505
20138214 20085714
20138245
20095124
20138672 20097153
20140061
20100947
20140248 20105297
20140313
20105299
20140549 20112881
20140932
20113081
20140937 20113100
20141338
20114017
20141475 20121321
20141560
20121770
20141639 20121876
20141649
20122217
20142486 20123823
20143114
20123843
20143129 20124115
20143256
20124436
20144018 20130464
20144777
20130872
20145403 20131058
20145506
20131344
20145904 20131666
20146560
20131805
197866912 20132447
20145348
53
PACIENTES QUE RECIBIERON MORFINA +
KETAMINA EN EL 2014
20063541
20064142
20077650
20091754
20102911
20111335
20114957
20122712
20122758
20123047
20123256
20130360
20130446
20138220
20141788
20142177
20143146
20143994
54
PACIENTES QUE RECIBIERON MORFINA EN EL 2015
19926949
20143906 19961350
20144041
19969230
20144149 19976757
20144753
19979155
20145053 19997064
20145156
20013761
20146456 20070200
20146560
20076733
20146893 20086165
20146916
20091917
20147060 20094958
20147147
20101073
20147643 20102472
20147654
20105591
20151112 20112865
20151450
20113239
20151473 20113528
20151546
20114801
20151795 20120531
20152030
20120911
20152062 20126219
20152231
20130269
20152340 20130514
20152421
20131202
20152691 20131461
20153043
20131666
20153152 20132746
20153199
20133328
20153356 20135407
20153955
20135515
20154083 20135874
20154139
20135884
20154192 20137000
20154504
20138096
20155662 20138500
20156083
20138538
20156274 20140068
20156454
20140692
20156799 20142589
20157166
20142985
20157694
55
PACIENTES QUE RECIBIERON MORFINA + KETAMINA EN EL
2015
19917351
19926341
19930380
20041809
20104426
20121487
20133825
20135864
20141715
20141738
20145251
20146789
20147175
20147371
20147432
20147526
20150751
20152998
20153300
20155077
20157726
