VITREORETINA

Prof. Dr. KHALILUL RAHMAN, SpM(K)Dr. HEKSAN, SpM(K)Dr. WENI HELVINDA, SpM

SUB-BAGIAN VITREORETINA ILMU KESEHATAN MATA FK UNAND/RSUP Dr M JAMIL PADANG

RETINA• The innermost layer of the

eye, comparable to the film inside of a camera. 

• It is composed of nerve tissue which senses the light entering the eye. 

Click icon to add picture

PENAMPANG BOLA MATA

Click icon to add picture

STRUKTUR BOLA MATA

RETINA•2/3 Posterior•Tipis dan transparan•Tdd 2 struktur :

Neurosensoris retina Epitel pigmen retina

•Ruang subretina→ ruang potensial•Ketebalan berbeda•Makula

RETINA•NEUROSENSORIS RETINA

Dibedakan 3 lapis :▫Eksternal : Fotoreseptor▫Intermediate : Lapisan nuklear dalam▫Inner : Lapisan sel gangglion

2 Sinaptic atau plexiform▫Lapisan plexiform luar▫Lapisan plexiform dalam

Perdarahan :▫1/3 luar → khoriokapilaris▫2/3 dalam → a. centralis retina

RETINA•Fotoreseptor

Rod▫Penglihatan remang-remang▫Penglihatan perifer▫Sensitifitas yang besar untuk blue-green

Cone▫Penglihatan sentral▫Penglihatan warna▫Tajam penglihatan▫Penglihatan pada cahaya terang

Cones▫ Concentrated in the fovea▫ Most active in daylight▫ Central vision

• Rods▫ Mostly in the peripheral

retina▫ Most active in night

vision▫ Peripheral vision

RETINA• Epitel pigmen retina

1 lapis sel kuboid Kaya dengan melanin Mengandung 3.5 juta sel Kepadatan berkurang dari fovea sentral ke perifer

▫Fungsi : Fagositosis Metabolisme retinol Outer retinal barrier Absorbsi cahaya Sintesis matrix ekstraseluler Regulasi transport ion dan bahan-bahan metabolite

RETINA•Ruang subretina

Mikrovili EPR Matrix ekstraseluler (matrix fotoreseptor) Tekanan hidrostatik pada EPR dari vitreous Transport aktif cairan subretina oleh EPR Tekanan osmotik plasma

RETINA

VaskularisasiA. centralis retina → 2/3 dalam

Cabang a. opthalmica dari A Carotis internaMasuk ke retina via Papil nervus optikusCabang Superior dan InferiorMendarahi sampai Lapisan nuklear dalamInner blood retinal barrier

Khoriokapilaris → 1/3 luarBerasal dari KoroidCabang dari a ciliaris posterior brevis

A cilioretina (20 %)

RETINA

•MAKULA Sentral retina Fotoreseptor Cone Mengandung Lutein dan

Zeaxanthin Diameter 6 mm Sentral → foveola (1.5 mm) Fovea

▫daerah melingkari foveola▫3.5 mm lateral diskus optikus▫Avaskular zone▫Warna agak gelap

JALUR VISUAL

RETINA & GGN PENGLIHATAN•ABLATIO RETINA•RETINOPATI DIABETIKA•RETINOPATI HIPERTENSI•OKLUSI VENA RETINA

CABANG/SENTRAL•ARMD•CSCR

ABLATIO RETINA•Terpisahnya neurosensoris retina dari

RPE akibat adanya cairan subretina

•Ada 4 tipe Rhegmatogen Traksional Rhegmatogen traksional Eksudatif (serous)

GAMBAR ABLATIO RETINA

ABLATIO RETINA•Rhegmatogen

Full-thickness Hole atau robekan

•Faktor etiologi Pencairan vitreous Hole atau robekan Traksi

ABLATIO RETINA•Patogenesis

Degenerasi kronis Robekan retina Gangguan adhesi korioretinal normal Inertial force

•Faktor presipitasi Miopia Membran epiretina Perdarahan vitreous Peradangan khorioretina Operasi intraokuler

ABLATIO RETINA•Klinis

Gejala ▫Floaters▫Photopsia▫Defek lapangan pandang▫Visus ↓ mendadak (tertutup tirai)▫Nyeri (-)

Tanda▫RAPD (+)▫TIO ↓ (5 mmHg lebih rendah dari mata normal)▫ Iritasi ringan▫Tobacco dust (shafer’s sign)

ABLATIO RETINA•PENATALAKSANAAN

Prinsip Temukan robekan atau hole Tutup robekan atau hole

▫Scleral buckle▫Pneumatic retinopexy▫Vitrektomi

Punctie SRF Buat iritasi korioretinal disekitar hole atau

robekan

ABLATIO RETINA•Perawatan pasca operasi

Posisi tidur Gas intraokuler Silicon oil

Perawatan kornea dan luka

RETINOPATI DIABETIKA•Diabetes melitus → gangguan metabolisme•2% - 4% populasi•Defisiensi relatif atau absolut atau

resistensi jaringan sasaran → insulin•Microangiopathy → diabetes•Kebutaan•IDDM (>20 tahun → 99 % RD)•NIDDM ( > 20 tahun → 60 % RD)

RETINOPATI DIABETIKAUmur 5 tahun 15 tahun< 30 tahun 17 % 98%> 30 tahun 29 % 80%

RETINOPATI DIABETIKA•Patogenesis

Belum diketahui Hiperglikemia jangka lama Kerusakan endotel kapiler

▫Hilangnya perisit▫Penebalan membran basal▫Perubahan lumen vaskuler▫Dekompensasi endotel

RETINOPATI DIABETIKA•Klasifikasi

Berdasarkan stadium atau perjalanan penyakit1. Non Proliferative Diabetic Retinopathy 2. Pre Proliferative Diabetic Retinopathy3. Proliferative Diabetic Retinopathy4. Diabetic Maculopathy

RETINOPATI DIABETIKA• NPDR

▫ Ringan▫ Mikroaneurisma minimal 1▫ Perdarahan intra retina berupa dot dan blot▫ Eksudat keras

▫ Sedang ▫ + Cotton wool spot▫ Dan/ atau IRMA

▫ Berat : (4:2:1) rule▫ Adanya 1 dari 3 karakter dibawah

▫ Perdarahan blot 4 kuadran▫ Venous beading >2kuadran▫ IRMA > 1 kuadran

▫ Sangat berat▫ Adanya 2 atau lebih dari 3 karakter diatas

RETINOPATI DIABETIKA•Pre PDR

▫Pelebaran vena retina, venous turtuosity- venous beading

▫IRMA▫Arteriolar abnormality▫Nerve fibre layer infarcts- cotton woo; spots▫Mikroaneurisma dan perdarahan retina berat▫Daerah-daerah non perfusi

RETINOPATI DIABETIKA• PDR

Awal▫ NVD /NVE▫ Perdarahan preretina dan atau vitreous

Risiko tinggi▫ NVD ¼ - 1/3 DD + perdarahan vitreous▫ NVD sedang-berat dengan/tanpa perdarahan▫ NVE ½ DD _ perdarahan vireous

Lanjut▫ Perdarahan vitreous ekstensif▫ Ablatio retina yang mengenai makula

• Diabetic Maculopathy (CSME) Edema makula ≤ 500 µm dari makula Eksudat keras ≤ 500 µm dari makula dengan penebalan retina

didekatnya Penebalan retina >1 DD jika lokasinya ≤ 1 DD dari makula

RETINOPATI DIABETIKA•Penatalaksanaan

Kontrol gula darah Fotokoagulasi laser

▫Fokal▫PRP

Vitrektomi Pars plana

RETINOPATI DIABETIKA•Follow-up

Onset Waktu dianjurkan utk pemeriksaan pertama

Follow-up

<30 tahun>30 tahunSebelum kehamilan

5 tahun setelah onsetSaat diagnosisSebelum atau sesudah konsepsi

1 tahun1 tahun3 bulan

RETINOPATI DIABETIKA•Follow-up

Status Retinopati Follow-up(bln)

Tidak ada retinopati (hanya mikroaneurisma)NPDR ringan/sedang tanpa edema makulaNPDR ringan/sedang dengan non CSMENPDR ringan/sedang dengan CSMENPDR berat/sangat beratPDR

126-124-63-43-42-3

Click icon to add picture

NPDR SANGAT BERAT DENGAN EDEMA MAKULA

OKLUSI ARTERI RETINA•Kelainan vaskuler retina •Diskontinuitas sirkulasi

•Ada 2 :1. Oklusi arteri retina sentralis (CRAO)2. Oklusi arteri retina cabang (BRAO)

•Insiden : Usia pertengahan Tua

OKLUSI ARTERI RETINA•Faktor risiko

Hipertensi (tipe esensial) Kebiasaan merokok Dislipidemia Diabetes melitus Penyakit vaskuler karotis Pemakai kontrasepsi estrogen (usia muda) Pasca menopause dgn terapi sulih estrogen

OKLUSI ARTERI RETINA•Etiologi dan Patofisiologi

Trombosis akibat aterosklerosis lokal pd arteri di lamina kribrosa

Bisa akibat embolisasi krn perdarahan plak aterosklerotik, trombosis, spasme

Giant cell arteritis (1-2% kasus CRAO)

OKLUSI ARTERI RETINA•Klinis

Visus turun mendadak tanpa nyeri Retina edema (opak) Cherry-red spot Kerusakan retina irreversibel setelah 90

menit

Click icon to add picture

GAMBAR CRAO

OKLUSI ARTERI RETINA•Penatalaksanaan

▫Penyakit dasar▫Okuler

▫Massase okuler▫TIO turunkan dgn mendadak▫Pemberian streptokinase (trombolitik) atau tissue

plasminogen activator (tPa)▫Pemberian aspirin/persantin untuk jangka panjang

•Prognosis ▫Buruk karena keterlambatan

OKLUSI VENA RETINA•Sumbatan vena retina dgn karakteristik

Dilatasi dan turtositas vena retina Edema papil Perdarahan intraretina Edema retina

•Insiden Usia > 50 than (90%)

OKLUSI VENA RETINA•Faktor risiko

Penyakit kardiovaskuler Hipertensi arterial sistemik Diabetes melitus Glaukoma sudut terbuka Dislipidemia Tekanan intra orbita (jarang) Body mass index at 20 years old > Panjang aksial bola mata <

OKLUSI VENA RETINA•Etiologi

Trombosis vena ▫Di posterior lamina kribrosa ▫Di persilangan arteri vena

•Patofisiologi Lokal

▫Blokade secara fisik di darah lamina kribrosa Sitemik

▫Sumbatan karena faktor hemodinamik

OKLUSI VENA RETINA•Green dkk,

Penyempitan vena di lamina kribrosa Terjadi aliran turbulensi Kerusakan endotel vena retrolaminer Kolagen terpapar Reaksi agregasi trombosit Trombosis Trombus menempel pada endotel yang rusak Proliferasi sel endotel dan rekanalisasi

OKLUSI VENA RETINA•Klasifikasi

Non iskemik▫Partial, perfused or venous stasis retinopathy (ringan)

Iskemik▫Nonperfused, complete or haemorrhagic

OKLUSI VENA RETINA•Klinis

▫Penurunan visus mendadak tanpa nyeri▫Kadang2 penglihatan normal dlm beberapa

dtk/mnt▫Kadang2 mata merah dan fotofobia▫RAPD (+) menunjukan tipe iskemik▫Injeksi siliar dan pelebaran pembuluh darah iris▫Tahap lanjut bisa nyeri, neovaskularisasi iris dan

glaukoma neovaskuler- 90-day glaucoma

OKLUSI VENA RETINA•Komplikasi

Visus buruk Glaukoma neovaskuler

•Penatalaksanaan▫Obati penyakit dasar▫Deteksi komplikasi▫Fotokoagulasi laser▫Anti inflamasi atau anti VEGF

GAMBAR CRVO

GAMBAR BRVO

CSCR•Central serous chorioretinopathy

▫Penimbunan cairan diantara epitel pigmen retina (EPR) dan lapisan neurosensoris retina di daerah makula

▫Sinonim :▫ Idiopathic central serous chorioretinopathy▫ Central serous retinopathy

•Etiologi▫Belum diketahui▫Faktor psikis

▫ Hipokondriasis, histeria▫ Personalitas tipe A▫ Stress – kortisol dan epinefrin

CSCR•Epidemiolgi

▫90% pria sehat▫Usia 30 – 50 tahun▫Ras hispanik dan asia

•Patogenesis▫Hipermeabilitas vaskular koroid – eksudasi▫Peningkatan tekanan hidrostatik koroid▫Pelepasan EPR dan kerusakan EPR▫Penimbunan cairan subretina

CSCR•Jenis CSCR

Tipikal (akut) Kronis (dekompensated CSR) Bulosa

▫CSCR tipikal (akut)▫Unilateral, asimptomatik▫Penurunan visus akut (6/9 – 6/18)▫Metamorfopsia, skotoma sentral▫Mikropsia▫Penurunan penglihatan warna▫Elevasi makula oval– dome-shaped▫FFA : expansile dot atau smoke-stack

CSCR•Penatalaksanaan

▫Observasi 3-4 bulan▫Terapi medikamentosa

▫ Tranquilizer▫ Beta-blocker▫ acetazolamide

▫Fotokoagulasi laser▫Anti VEGF

CSCR•Fotokoagulasi laser

▫Menetapnya cairan subretina setelah 3-4 bulan▫Rekurensi pada mata dengan penurunan tajm

penglihatan akibat serangan sebelumnya▫Timbulnya penurunan tajam penglihatan yang

permanen pada fellow-eye akibat serangan sebelumnya

▫Munculnya tanda kronik seperti perubahan kistik neurosensorik retina atau kelainan luas RPE

▫Penderita yang bekerja atau yang memerlukan kembalinya penglihatan dan stereopsis

CSCR•Fotokoagulasi laser

Dilakukan pada tempat kebocoran Dapat mempersingkat masa sakit Penyerapan sempurna cairan subretina dapat

terjadi dalam 4 mingu pasca terapi Bila setelah 4 minggu pasca terapi, cairan

masih ada, visus tidak membaik dan kebocoran masih terjadi, perlu dipertimbangkan terapi laser ulang

CSCR•Prognosis

▫Baik pada sebagian besar kasus▫Kurang baik pada kasus kronis dan rekuren▫Resolusi spontan bisa terjadi dalam 3-4 bulan▫Rekurensi

▫ Timbul pada 20 – 30 % kasus▫ Umumnya 1 tahun setelah serangan sebelumnya▫ Dapat pada tempat yang sama atau 0.5 – 1.0 mm dari

tempat sebelumnya

ARMD•Age Related Macular Degeneration

Penurunan tajam penglihatan pada satu atau kedua mata pada usia diatas 50 tahun akibat kerusakan lapisan luar retina, RPE, membrana Bruch’s dan koriokapilaris

Perubahan yangterjadi :▫Berkurangnya ketebalan dan distribusi fotoreseptor▫RPE : hilangnya melanin, lipofuchsin dan penumpukan

residual bodies▫Deposit lamina basal

ARMD•Insiden

Umur : ▫43 - 54 tahun : 3.9%▫>75 tahun : 22.8 %

Kelamin▫Tidak ada perbedaan▫Tipe exudative : > 75 tahun wanita >>

•Klasifikasi Dry : nonneovascular/noneexudative Wet : neovasculer/exudative

ARMD•Tipe Dry

Klinis :penurunan visus perlahan, simptomatikfundus : drusen berbentuk bulat, kuning

Terapi :Roborantia mengandung vitamin

antioksidan

ARMD•Tipe Wet

Kilnis▫Visus menurun mendadak, metamorphopsia, skotoma sentral▫Fundus

▫ Neovasculer dari koriokapilaris▫ Sikatrik fibrovaskuler disiformis▫ Perdarahan subretina▫ Perdarahan vitreous▫ Ablatio retina eksudatif

Terapi▫Roborantia▫Kacamata pelindung▫Anti VEGF▫PDT