PRINCIPIOS DE REANIMACIÓN NEONATAL

Cerca del 90% de todos los RN nacen vigorosos (respiración y circulación adecuada), realizan el período de adaptación de forma espontánea y no van a requerir de maniobras de reanimación de importancia, por lo tanto el 10% necesitará algún tipo de maniobra y de éstos solamente 1% ocuparán reanimación avanzada (intubación, masaje y/o drogas). En la gran mayoría de casos con sólo saber ventilar los pulmones con bolsa y máscara se puede rescatar a cualquier niño que lo amerite (importante aprender).

“El Minuto de Oro” es el término utilizado en neonatos para ejemplificar el primer minuto de vida extrauterina, en el que se valora si el paciente tiene un esfuerzo respiratorio adecuado, una frecuencia cardiaca adecuada y se define si ocupa o no reanimación.

Flujograma del “minuto de oro”. La evaluación inicial que se realiza en los primeros segundos de vida responde a las siguientes preguntas:

1. ¿Es un niño a

término?, de nacer prematuro aumenta la posibilidad de que requiera reanimación y que tenga características especiales en relación con su edad gestacional.

2. ¿Respira o llora?, el llanto vigoroso es el mejor indicador de que el niño respira adecuadamente. También se puede observar el movimiento del tórax con un desplazamiento regular y lo suficientemente profundo.

3. ¿Presenta un buen tono muscular?, de nacer con un tono muscular normal el niño permanece activo y tiene una actitud de flexión con las extremidades, de no ser así o en situaciones de asfixia grave generalmente el niño está flácido o hipotónico.

90%

Si el niño es de término, presenta un buen tono y llora (respira adecuadamente) se realizan cuidados de rutina (corresponde al 90% de los casos en los que se procede a secar, proveer de calor, despejar vía aérea si se necesita y evaluar). El 10% restante se procede a realizar maniobras de asistencia:

Se remueven las toallas utilizadas para evitar pérdida de calor, se acuestan sobre una sábana seca y se colocan bajo una fuente de calor radiante.

Despejar la vía aérea si es necesario. Secar Estimular (se recomienda tocar la espalda o dar pequeñas palmadas en las plantas de los pies, no

pellizcos, nalgadas ni ponerlos boca abajo).

Todo lo anterior se realiza en los primeros 30 segundos, se evalúa luego frecuencia cardiaca (<100), la respiración y el esfuerzo respiratorio (que haya nacido en apnea, con esfuerzo respiratorio muy leve, o si está en dificultad respiratoria con aleteo nasal o tirajes intercostales) y como está la oximetría. De encontrarse alteración en alguno de éstos parámetros se debe proceder a monitorear la saturación de oxígeno y brindar ventilación a presión positiva (VPP).

Si el niño tiene una adecuada FC, pero presenta dificultad respiratoria o cianosis, se recomienda despejar la vía aérea si es necesario, monitorear la oximetría y considerar el uso del CPAP (presión positiva continua en la vía aérea). Luego de oxígeno o VPP: Se vuelve a evaluar FC, respiración y oxigenación. Recordar que el oxímetro antes de los 2 min no nos sirve de nada.

Anticipar necesidades de reanimación:

El equipo debe estar siempre listo, no se permite esperar a que ocurra la emergencia para empezar a buscar lo que se requiere. El equipo necesario se basa en:

Equipo para secar al paciente (sábanas secas, precalentadas…) Laringoscopio Bolsas y Mascarillas Vías para administración de medicamentos IV Catéteres umbilicales Equipo para responder a neumotórax en caso que se presente Fuente de Oxígeno Oxímetro de pulso Fuente de calor radiante

*Actualmente múltiples estudios recomiendan no reanimar al RN con oxígeno (en casos necesarios utilizar aire ambiente). Además en ocasiones las reanimaciones pueden ser anticipadas identificando factores de riesgo ante parto, durante el parto (prolapso de cordón, uso de fórceps) o posterior a la labor del parto.

Pasos Iniciales (repasando, pues todo se realiza de manera simultánea):

Mantener la temperatura. Importante manejar la sala de partos a 26ºC, como es bastante complicado (aire acondicionado en sala de partos o sala de operaciones cuando se realiza una cesárea) se deben tomar otras medidas como por ejemplo:

- Cubrir con plástico al niño: es un plástico especial. Se recomienda polietileno en RN pretérmino <28 semanas para que no tengan las pérdidas insensibles

- Manta térmica- Incubadora de calor radiante- Contacto piel a piel- Cubrir con sábanas calientes y secas- Evitar Hipertermia (por cada grado que aumenta a partir de 38ºC, aumenta el riesgo de morbi-

mortalidad. Aumento daño cerebral) Posicionar bien la cabeza (posición de olfateo). Esta posición favorece alineamiento de faringe posterior,

laringe y tráquea, facilitando la entrada de aire.

Despejar vía aérea Secar Estimular respiración

Valoración de la necesidad de oxígeno

Se sabe que recién nacidos de término sanos van a tener al minuto una Saturación de oxígeno de 60-65%, por lo que en general las medidas se basan en evitar la hipoxia y no promover la hiperoxia. Es hasta los 10 min que van a presentar porcentajes de saturación normales para un RN de término. El oxímetro de pulso puede tardar hasta 2 minutos en dar una lectura confiable, pero se recomienda su

uso sobretodo cuando se anticipa una reanimación, cuando se requiere VPP, hay cianosis persistente o cuando se administra oxígeno suplementario y siempre colocarlo en la extremidad superior derecha (interesa sangre que va a SNC, puede existir persistencia de conducto arterioso y entonces una mezcla de oxígeno).

Como brindar oxígeno a flujo libre:

1. Con una cánula de oxígeno directamente en el paciente y hacer forma de la máscara como en una “C”.

2. Con el ambú (bolsa de resucitación), la cual está hecha de silicón y es la que más se usa en el país (aunque en el mundo es la bolsa de reserva o reservorio, es una que da flujo continuo). Se infla espontáneamente. Desventajas: Únicamente libera el aire que tiene cuando uno la comprime. Por la parte anterior lo que tiene es una mascarilla y por el otro lado tiene el reservorio donde si permite la salida libre, por esta razón si se conecta a un tanque de oxigeno da saturación al 98-99%, si se le quita una la parte del reservorio da 40% y si del todo no le conecta ninguna fuente de oxigeno se reanima al RN con aire ambiente.** Del año pasado

3. Máscara de Venturi colocada a una conexión de oxígeno

Cómo colocar la bolsa y la mascarilla:

El tamaño adecuado debe cubrir la nariz y el borde distal del mentón (no debe cubrir ojos ni garganta)

Ventilación con Presión Positiva (VPP):

Si el niño nace pretérmino o no está llorando, y luego de estimularlo presenta una FC<100 y/o un esfuerzo respiratorio insuficiente se debe brindar VPP. La idea es que sea en una frecuencia de 40-60 resp/min entonces se comprime la bolsa y ventila y luego se cuenta dos veces mientras se libera. La respuesta que se observa cuando es una presión efectiva es el aumento de la FC, sino puede ser que se deba a una fuga en la bolsa o no exista un sello adecuado, o inclusive que se deba variar la posición del paciente.

Dispositivos de Ventilación Asistida:

- Bolsa Auto inflable. Se llena automáticamente luego de que es apretada, introduciendo oxígeno o aire dentro de la bolsa.

- Bolsa Inflada por flujo. Se llena únicamente cuando el oxígeno fluye en ella desde una fuente a presión (no utilizado en nuestro medio para reanimación neonatal)

- Reanimador en T. Trabaja solamente si está conectado a una fuente de gas

Ventilación con presión positiva continua de la vía Aérea (CPAP): Generalmente se usa en prematuros, se da una presión positiva continua a la vía aérea al final de la espiración. Se coloca un dispositivo o máscara en la nariz del paciente y permitirle un flujo continuo con la idea de que mantenga expandido los pulmones. Para utilizar esto se

requiere que aunque el paciente tenga dificultad respiratoria este sí tenga algún esfuerzo respiratorio (si no tiene respiración del todo no es efectiva).** del año pasado.

Problemas y soluciones a una Expansión Torácica Inadecuada:

Sello Inadecuado. Al sentirse o escucharse fuga de aire en los bordes de la mascarilla, se debe re aplicar la máscara a la cara y levantar la mandíbula hacia adelante.

Vía aérea Bloqueada. Se debe revisar la posición del bebé y extender el cuello si está flexionado, revisar boca, orofaringe y nariz para descartar la presencia de secreciones o intentar ventilar con la boca ligeramente abierta (de especial ayuda en bebés prematuros muy pequeños con fosas nasales muy pequeñas).

Presión Insuficiente. Aplicar más presión Vía Aérea Alterna. Considerar tubo endotraqueal o mascarilla laríngea

Compresiones Cardiacas:

Función del masaje cardiaco: compresión rítmica del corazón ejercida sobre el esternón en la que el corazón se comprime contra la columna vertebral, aumenta la presión intratorácica y se favorece el envío de sangre a órganos vitales

Debe coordinarse con la ventilación (no pueden competir uno y otro), una persona que se encargue de ventilar y otra de las compresiones, retomando el flujograma se efectúa en el paciente que luego del 1er minuto a VPP mantiene una FC por debajo de 60lat/min. Se debe realizar idealmente a un ritmo de 3 compresiones por cada ventilación (un dos tres ventilo…. Un dos tres ventilo….).

El punto correcto para la aplicación del masaje es el tercio inferior del esternón, entre el apéndice xifoides y la línea intermamaria.

Técnicas adecuadas para un masaje cardiaco:

Técnica de los dos pulgares: situarse a los pies o a la cabeza del recién nacido, rodeando el tórax con ambas manos y colocando los dos pulgares sobre el esternón. Los pulgares comprimen el esternón y los otros dedos brindan estabilidad en la espalda

Técnica de los dos dedos: estando al lado del recién nacido, se realiza la compresión torácica con la punta de los dedos índice y medio o medio y anular sobre el esternón. La otra mano debe ser utilizada para apoyar la espalda del neonato.

Posterior a los 60s iniciales de procedimientos de rutina si el paciente persiste con una FC<100, se deben realizar los pasos correctivos de la ventilación (sello inadecuado, vía aérea obstruida, etc) y si el paciente presenta una FC<60 se recomienda lo que es el masaje cardiaco coordinado con la VPP. Si posterior a 30s de estar con masaje y VPP la FC sigue por debajo de 60lat/min es cuando se recomienda utilizar medicamentos (adrenalina) y si persiste se debe pensar en causas atípicas (neumotórax, hernia diafragmática), Sin embargo la gran mayoría (99%) responden estas medidas.

Líquido amniótico Meconizado

Cuando es un Líquido meconizado se debe reconocer si el niño está vigoroso, de ser así se continua con los procedimientos de estabilización inicial (el minuto de oro), mientras tanto si no se encuentra vigoroso se recomienda aspirar tráquea directamente como medida inicial antes de comenzar la reanimación. Con la ayuda del laringoscopio y una sonda de aspiración de 12 o 14 Fr, se aspira boca y faringe posterior, lo que permite visualizar mejor las cuerdas vocales, se inserta un tubo endotraqueal unido a trampa de meconio o sonda de aspirar gruesa en la tráquea, se aspira mientras se extrae el tubo o la sonda y se repite la maniobra hasta que no salga meconio o sea muy escaso, o cuando el niño se encuentre en bradicardia severa.

http://ginecalde13.files.wordpress.com/2013/02/texto-correccion2013-final.pdf