YARA İYİLEŞMESİ

Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger

YARA

Doku bütünlüğünün bozulmasıdır.

Cerrahi ya da travmatik olabilir.

• Akut Yara: Onarım süreci düzenli ve zamanında gelişir. Anatomik ve fonksiyonel bütünlük daha iyi kazanılır.

• Kronik Yara: Onarım düzenli ve zamanında olmadığı için, yeterli anatomik ve fonksiyonel düzelmenin olmadığı yaralardır.

YARA İYİLEŞMESİ TİPLERİ

• Primer İyileşme• Sekonder İyileşme• Tersiyer İyileşme

Primer İyileşme

• Yara kenarlarının sütür, stapler veya tape ile biraraya getirilmesiyle oluşur.

• Sonuçta minimal skar oluşur.

Sekonder İyileşme

• Açık bırakılan yaranın,-Kontraksiyon

-Granulasyon-Epitelizasyon ile

kapanmasıdır.• Daha büyük skar oluşur.• Yara kapanması

başarılamaz ise Kronik yara oluşur.

Tersiyer İyileşme

• Gecikme, aşırı doku nekrozu,yabancı cisim ve kontaminasyon olan yaralarda, enfeksiyon gelişmesini önlemek için yaranın birkaç gün sonra kapatılmasıdır.

İyileşme tipine Göre Yaranın Mekanik Gücü

• Yara iyileşmesinden sonra Yara Gerilim Kuvveti, Sağlam dokunun gerilim kuvvetinin en fazla%80’ine ulaşabilir.

Yara İyileşmesi

Travma ile başlatılan hücresel ve biyokimyasal olayların yeni doku oluşumuyla sonuçlanmasıdır.

• Birbiri üzerine binen 3 aşamadan oluşur:

-Hemostaz ve inflamasyon-Proliferasyon-Maturasyon ve Remodelling

Hemostaz

• Damar hasarı sonucu kanama oluşur.

• Refleks olarak vazokonstruksiyon olur.

• Trombositler ilk tıkacı oluşturur.

• Daha sonra, Fibrin tıkaç oluşturulur.

İnflamasyon

• Trombositlerden salınan-IGF-1-TGF-α-TGF-β-PDGF

gibi sitokinler, nötrofil ve fibroblastları yara’ya çekerler.

İnflamasyon

• İlk 24 saat içinde, yarada Nötrofiller hakim olur.

• Nötrofillerin primergörevi, bakterilerin ve doku debrislerininfagositozudur.

• Ayrıca, çeşitli enzim ve sitokinlerin de salınmasından sorumludur.

İnflamasyon

• 24-48 saat sonra, yarada hakim olan hücreler Makrofaj’lardır.

• Hücre artıklarını fagosite ederler.

• TGF-β,IGF-1,EGF vb. sitokinler salgılayarak hücre proliferasyonu, matriks sentezi ve anjiogenezi düzenlerler.

Proliferasyon

• Fibroblastlar için en önemli kemotaktik faktör PDGF’dir.

• Kollajen’in sentez edildiği dönemdir.

• 5-7. günlerde kollajen sentezi pik yapar.

• Yara gerginliğinin arttığı dönemdir.

Proliferasyon

• Anjiogenez ve epitelizasyon da gerçekleşir.

Maturasyon ve Remodelling• Sentez edilmiş olan

Kollajen’in yeniden düzenlenmesiyle karakterizedir.

• Serin Proteaz ve MatriksMetallo Proteazlartarafından yıkılır.

• Kollajen yapımı ve yıkımı arasında denge oluşur.

• İnflamatuar hücreler giderek azalır.

Maturasyon ve Remodelling

• Erken dönemde matriks iskeleti Tip 3 kollajen ve Fibronektin’den oluşur.

• Nihai matriks iskeleti ise Tip 1 kollajen tarafından oluşturulur.

Yara İyileşmesindeki Mekanizmalar

• Epitelizasyon:Deri veya mukozada tam kat olmayan yaralanmalarda, keratinositlerinmigrasyonu ve çoğalması ile defektinkapatılmasıdır.

• 48 saatten az bir sürede tamamlanır.

Yara İyileşmesindeki Mekanizmalar

• Yara kontraksiyonu:Doku kaybı olan yaralarda, yara kontraksiyonu ile yara küçültülmeye çalışılır.

• Myofibroblastlartarafından gerçekleştirilir.

• 5. günde başlar, 39. günde tamamlanır.

Yara İyileşmesindeki Mekanizmalar

• Yara kontraksiyonu:Açık yaraların kapanmasında yaklaşık %80 etkilidir.Daha çok deformite ve fonksiyon bozukluğuna yol açar.

Yara İyileşmesindeki Mekanizmalar

• Bağ Doku Matriks BirikmesiFibroblastlar tarafından gerçekleştirilir.Bağ dokusu matriksini:

-Kollajen-Proteoglikanlar-Elastin-Fibronektin-Laminin oluşturur.

Kollajen Sentezi

• 19 ayrı kollajen tipi var.• 3 polipeptid zincirden

oluşur.• Her zincir yüksek

frekansla tekrarlayan Glisin-Prolin-X sekanslarından oluşur.

• X, sıklıkla Hidroksiprolin’dir.

Kollajen Sentezi

• Kollajen sentezinde, hidroksilasyon basamağı çok önemli. Yapının kararlılığını sağlıyor.

• PirolenHidroksilaz enziminin kofaktörü Askorbik asit’tir.

• Vit C eksikliğinde Skorbüt oluşur.

Kollajen Sentezi

• Prokollajen, GER’den ektstrasellüler alana sekrete edildikten sonra, ProkollajenC/N proteinaz ile propeptidler ayrılır.

• Lizil oksidaz, kollajen proteinleri arasında çapraz bağlar yapar ve Kollajen Fibrilleri oluşur.

Kollajen Sentezi

• Lizil oksidaz’ın fonksiyon gösterebilmesi için Bakır’a ihtiyacı vardır.

• D penisilamin ve βamino propio nitril tarafından inhibe edilir.

Kollajen Sentezi

• Normal dermiste %80 Tip 1 kollajen, %20 Tip 3 kollajen bulunur.

• Yara iyileşirken, ilk 3-4 gün Tip 3 Kollajen fazla iken, daha sonra Tip 1kollajen baskın hale geçer.

Yara İyileşmesinde Sitokinler

• Sitokinler, hücreler arası iletişimi sağlarlar.• Endokrin: IGF-1• Parakrin: PDGF, TGF-β• Otokrin:

Yara İyileşmesinde Sitokinler

• PlateletDerivedGF• Transforming GF-β• Fibroblast GF• Epidermal GF• KeratinositGF• …

İyileşme Dokusunun Fiziksel Özellikleri

• Yara iyileşmesi sırasında gerçekleşen tüm reaksiyonların en önemli sonucu Yara Gerilim Kuvveti’nin normal düzeyine getirilmeye çalışılmasıdır.

İyileşme Dokusunun Fiziksel Özellikleri

• Yara iyileşmesinin erken döneminde Yara Gerilim Kuvvetine katkıda bulunan en önemli faktör, epitel hücreleri,fibroblastlar ve endotel hücreleri ile, Fibrin-Fibronektin kompleksi arasındaki kohezyon kuvvetidir.

İyileşme Dokusunun Fiziksel Özellikleri

• Kollajen fibrillerin oluşmasıyla birlikte, yara gerilim kuvveti hızla artar.

• Postoperatif 4-6. günden sonra yara gerilim kuvveti hızla artarak,14-16.günde en yüksek değere ulaşır.

İyileşme Dokusunun Fiziksel Özellikleri

• Farklı dokularda yara iyileşme hızları farklıdır.

• Fasyada, orijinal gerilim kuvvetinin %50sine 50 günde, %80 ine 6 ay-1 yılda ulaşılır.

• Yara gerilim kuvveti, orijinal dokunun gerilim kuvvetinin en fazla %80’ine ulaşabilir.

Yara İyileşmesini Etkileyen Faktörler

• Genel Faktörler:-Yaş: Eşlik eden hastalıklara bağlı olarak-Anemi: Oksijenasyonu bozarak-Kotikosteroidler: İnflamasyonu baskılayarak-Sitotoksik ilaçlar:Hücre proliferasyonun engelleyerek-DM: Erken inflamasyon aşamasında bozulma olur-Malnutrisyon:Hipoproteinemi. Korunmak için Enteral /

parenteral beslenme

Yara İyileşmesini Etkileyen Faktörler

• Genel Faktörler:-Sarılık-Obesite-Kompanse Oligemi/Hipoksi-Malign hastalıklar-Enfeksiyon-Vitamin Eksiklkleri: VitC/A/E/B2/B1/B6-Eser Element Eksiklikleri:Çinko,Bakır-Genetik ve immünolojik sorunlar

Yara İyileşmesini Etkileyen Faktörler• Lokal Faktörler:-Kan akımı-Denervasyon-Hematom-Lokal enfeksiyon-Mekanik stres-Koruma-Cerrahi teknik-Sütür materyali ve tekniği-Doku tipi