мма - февраль 2008

М. М. А. М. М. А. 01.05.1963 г.р., 01.05.1963 г.р.,

44 года.44 года.

ЖалобыЖалобы• одышка при минимальной физической нагрузке, одышка при минимальной физической нагрузке,

невозможность глубокого вдоха, невозможность глубокого вдоха, • периодические боли сжимающего характера за грудиной, без периодические боли сжимающего характера за грудиной, без

четкой иррадиации, возникающие при физической нагрузке и четкой иррадиации, возникающие при физической нагрузке и в покоев покое

• ощущение комка в грудной клетке, вынужденное положение ощущение комка в грудной клетке, вынужденное положение тела (сидя и вперед) с конца октября 2007 года. тела (сидя и вперед) с конца октября 2007 года.

• ощущение инородного тела в межлопаточной области, боли ощущение инородного тела в межлопаточной области, боли там же при ветре, перемене положения тела,там же при ветре, перемене положения тела,

• кашель во время сна и перемене положения тела, длительных кашель во время сна и перемене положения тела, длительных разговорах, с отделением светлой пенистой мокроты, разговорах, с отделением светлой пенистой мокроты,

• отеки нижних конечностей до уровня колена (голени, отеки нижних конечностей до уровня колена (голени, голеностопные суставы). Утренняя скованность 1-1,5 часа. голеностопные суставы). Утренняя скованность 1-1,5 часа. Ограничение движений в коленных и голеностопных Ограничение движений в коленных и голеностопных суставах, мелких суставах стоп. Иногда небольшая отечность суставах, мелких суставах стоп. Иногда небольшая отечность мелких суставов кистей, мелких суставов кистей,

• постоянные умеренные боли в пояснице, грудном отделе постоянные умеренные боли в пояснице, грудном отделе позвоночника,позвоночника,

• выраженная потливость в утренние часы, выраженная потливость в утренние часы, • ощущения учащенного сердцебиения,ощущения учащенного сердцебиения,• частые головокружения,частые головокружения,• снижение зрения в течение последних лет,снижение зрения в течение последних лет,• склонность к запорам, склонность к запорам, • бессонница. бессонница.

Анамнез заболеванияАнамнез заболевания

• Страдает ИБС с 1995года Страдает ИБС с 1995года (в течение 12 лет). В 32 года (в течение 12 лет). В 32 года стали беспокоить боли в грудной клетке при изменении стали беспокоить боли в грудной клетке при изменении погоды (ветер) и при значительной физической погоды (ветер) и при значительной физической нагрузке. Принимала НПВС (анальгин) без эффекта. нагрузке. Принимала НПВС (анальгин) без эффекта. Через 4 месяцаЧерез 4 месяца обратилась в районную поликлинику, обратилась в районную поликлинику, где была выполнена ЭКГ (без особенностей) и где была выполнена ЭКГ (без особенностей) и выставлен диагноз «Остеохондроз».выставлен диагноз «Остеохондроз».

• Боли начали усиливаться, принимала корвалол (52 Боли начали усиливаться, принимала корвалол (52 капли) с положительным эффектом на 15-30 мин. капли) с положительным эффектом на 15-30 мин. 19 19 августа 1995августа 1995 годагода боли значительно усилились, боли значительно усилились, появилось повышенное потоотделение, тошнота и появилось повышенное потоотделение, тошнота и рвота в течение целого дня, вечером были эпизоды рвота в течение целого дня, вечером были эпизоды потери сознания. Больная вызвала скорую помощь, потери сознания. Больная вызвала скорую помощь, была госпитализирована в Максимилиановскую была госпитализирована в Максимилиановскую больницу с диагнозом «Инфаркт Миокарда» (по ЭКГ). В больницу с диагнозом «Инфаркт Миокарда» (по ЭКГ). В стационаре диагноз был подтвержден, однако стационаре диагноз был подтвержден, однако документация отсутствует.документация отсутствует.

• После лечения в стационаре была направлена на После лечения в стационаре была направлена на реабилитацию в больницу Семашко, г. Пушкин. реабилитацию в больницу Семашко, г. Пушкин. Отмечалось незначительное улучшение состояния, Отмечалось незначительное улучшение состояния, однако, по ночам и при минимальной физической однако, по ночам и при минимальной физической нагрузке беспокоили приступы стенокардии.нагрузке беспокоили приступы стенокардии.

Анамнез заболеванияАнамнез заболевания• С сентября 1995 годаС сентября 1995 года наблюдалась у кардиолога наблюдалась у кардиолога

районной поликлиники, где впервые был районной поликлиники, где впервые был зарегистрировано повышение артериального давления, зарегистрировано повышение артериального давления, в связи с чем принимала атенолол, анаприлин и в связи с чем принимала атенолол, анаприлин и кардикет с положительным эффектом, однако кардикет с положительным эффектом, однако приступы стенокардии продолжали беспокоить. приступы стенокардии продолжали беспокоить.

• В ноябре 1996 годаВ ноябре 1996 года была направлена в клинику МАПО была направлена в клинику МАПО для проведения коронарографии, по результатам для проведения коронарографии, по результатам которого было принято решение о проведении которого было принято решение о проведении аортокоронарного шунтирования.аортокоронарного шунтирования.

• 16 мая 1997 года16 мая 1997 года в ГБ №2 было выполнено АКШ (4 в ГБ №2 было выполнено АКШ (4 стента), после чего отмечала улучшение самочувствия стента), после чего отмечала улучшение самочувствия (исчезли признаки стенокардии ночью и в покое, но при (исчезли признаки стенокардии ночью и в покое, но при минимальной физической нагрузке боли все равно минимальной физической нагрузке боли все равно сохранялись, больная постоянно принимала сохранялись, больная постоянно принимала нитропрепараты). В период с 1997 по 2005 гг.боли за нитропрепараты). В период с 1997 по 2005 гг.боли за грудиной сохранялись, самочувствие постепенно грудиной сохранялись, самочувствие постепенно ухудшалось: стала нарастать одышка, боли в ногах, ухудшалось: стала нарастать одышка, боли в ногах, быстрая утомляемость, боли в пояснице.быстрая утомляемость, боли в пояснице.

• В июне 2005 годаВ июне 2005 года находилась на лечении в находилась на лечении в Пятигорском центральном военном санатории. При Пятигорском центральном военном санатории. При обследовании обращает на себя внимание: обследовании обращает на себя внимание: общ.холестерин 6,8, бета-липопротеиды 8,8, общ.холестерин 6,8, бета-липопротеиды 8,8, триглицериды 2,4.триглицериды 2,4.

Анамнез заболеванияАнамнез заболевания

• В марте 2006 годаВ марте 2006 года возникли сильные боли за грудиной возникли сильные боли за грудиной в течение 3 часов, не купируемые нитропрепаратами, в течение 3 часов, не купируемые нитропрепаратами, больная вызвала СП, на ЭКГ (со слов) – ИМ, была больная вызвала СП, на ЭКГ (со слов) – ИМ, была госпитализирована в Куйбышевскую больницу, где госпитализирована в Куйбышевскую больницу, где диагноз (опять же со слов) был подтвержден. Получала диагноз (опять же со слов) был подтвержден. Получала лечение клексаном, милдронатом, нитропрепаратами и лечение клексаном, милдронатом, нитропрепаратами и др. Выписана с улучшением, однако дома стала др. Выписана с улучшением, однако дома стала нарастать одышка, слабость, головокружение. Лето нарастать одышка, слабость, головокружение. Лето 2006г. провела на даче, чувствовала себя лучше. 2006г. провела на даче, чувствовала себя лучше.

• В декабре 2006 годаВ декабре 2006 года на фоне прогрессирования на фоне прогрессирования коронарной недостаточности по экстренным коронарной недостаточности по экстренным показаниям была госпитализирована в ГБ № 31, где показаниям была госпитализирована в ГБ № 31, где было проведено обследование и получены следующие было проведено обследование и получены следующие данные: данные:

при поступлении АД 190/120 мм рт.ст., при поступлении АД 190/120 мм рт.ст., при выписке холестерин 7,6; при выписке холестерин 7,6; ЭКГ в динамике: ритм синусовый, рубцовые изменения в ЭКГ в динамике: ритм синусовый, рубцовые изменения в

нижней стенке, нестабильность коронарного кровотока нижней стенке, нестабильность коронарного кровотока в передне-боковой стенке. Данных за повторный ОИМ в передне-боковой стенке. Данных за повторный ОИМ не получено. не получено.

Анамнез заболеванияАнамнез заболевания• Весной 2007Весной 2007 годагода после физического перенапряжения (не после физического перенапряжения (не

спала сутки) в транспорте появилась сильная «ломящая» спала сутки) в транспорте появилась сильная «ломящая» боль за грудиной, не купируемая приемом боль за грудиной, не купируемая приемом нитропрепаратов. Вызвала СП, на ЭКГ – ИМ, в связи с чем нитропрепаратов. Вызвала СП, на ЭКГ – ИМ, в связи с чем была госпитализирована в Александровскую больницу, была госпитализирована в Александровскую больницу, где диагноз был подтвержден (документальное где диагноз был подтвержден (документальное подтверждение отсутствует). подтверждение отсутствует).

В стационаре у больной усилился кашель, одышка. После В стационаре у больной усилился кашель, одышка. После выписки чувствовала себя плохо, лето провела на даче. В выписки чувствовала себя плохо, лето провела на даче. В конце августа – начале сентября 2007г. опять начала конце августа – начале сентября 2007г. опять начала нарастать одышка, слабость, головокружение, увеличение нарастать одышка, слабость, головокружение, увеличение количества приступов стенокардии.количества приступов стенокардии.

• В ноябре 2007 годаВ ноябре 2007 года лечилась в Куйбышевской больнице, лечилась в Куйбышевской больнице, где впервые было зарегистрировано повышение уровня где впервые было зарегистрировано повышение уровня глюкозы крови до 17 ммоль/л.глюкозы крови до 17 ммоль/л.

• Последняя госпитализация (Последняя госпитализация (4.12.2007-19.12.074.12.2007-19.12.07) была ) была связана с усилением кашля, увеличением количества и связана с усилением кашля, увеличением количества и интенсивности приступов стенокардии.интенсивности приступов стенокардии.

Анамнез жизниАнамнез жизни

• Родилась недоношенной (в 5 месяцев).Родилась недоношенной (в 5 месяцев).• Росла, развивалась нормально.Росла, развивалась нормально.• Наследственность: отец страдал хроническим Наследственность: отец страдал хроническим

алкоголизмом, мать перенесла ОНМК в 63 алкоголизмом, мать перенесла ОНМК в 63 года, у двоюродной сестры в 40 лет ОИМ, года, у двоюродной сестры в 40 лет ОИМ, бабушка умерла в 75 лет от ИМ.бабушка умерла в 75 лет от ИМ.

• Хронические интоксикации: курит с 20 лет, в Хронические интоксикации: курит с 20 лет, в настоящее время по полпачки в день. ИК – настоящее время по полпачки в день. ИК – 120. 120.

• Гинекологический анамнез – 2 беременности, Гинекологический анамнез – 2 беременности, 2 аборта (по решению пациентки). 2 аборта (по решению пациентки). Хронический аднексит. Вторичное бесплодие.Хронический аднексит. Вторичное бесплодие.

• Аллергологический анамнез не отягощен.Аллергологический анамнез не отягощен.• Сопутствующие заболевания: Атеросклероз Сопутствующие заболевания: Атеросклероз

сосудов нижних конечностей.сосудов нижних конечностей.

Объективно на момент поступленияОбъективно на момент поступления

Состояние средней тяжести. АД 140/80 мм Состояние средней тяжести. АД 140/80 мм рт.ст., пульс 100 уд. в мин. рт.ст., пульс 100 уд. в мин.

Перкуссия сердца: левые границы Перкуссия сердца: левые границы относительной сердечной тупости по левой относительной сердечной тупости по левой средне-ключичной линии; аускультативно: средне-ключичной линии; аускультативно: тоны сердца приглушены. тоны сердца приглушены.

Перкуссия легких – коробочный звук, Перкуссия легких – коробочный звук, аускультативно – жесткое дыхание, влажные аускультативно – жесткое дыхание, влажные хрипы в нижних отделах легких.хрипы в нижних отделах легких.

Живот увеличен в размерах (асцит?), мягкий, Живот увеличен в размерах (асцит?), мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4-5 см.края реберной дуги на 4-5 см.

Проведенное обследованиеПроведенное обследование

ПоказателПоказателии

04.12.0704.12.07 07.12.0707.12.07 14.12.0714.12.07 НОРМАНОРМА

HbHb (г (г//л)л) 138138 126126 120-120-140140

WBC WBC ((х10х1099//л)л)

6,56,5 1212 8,48,4 4 – 94 – 9

СОЭ СОЭ (мм(мм//ч)ч)

4040 3535 5353 2-152-15

Клинический анализ кровиКлинический анализ крови

Биохимический анализ кровиБиохимический анализ крови

ПоказателиПоказатели 05.12.0705.12.07 11.12.0711.12.07 НОРМАНОРМААСТАСТ 1,131,13 0,1 – 0,450,1 – 0,45АЛТАЛТ 0,90,9 0,1 – 0,680,1 – 0,68ГлюкозаГлюкоза 9,49,4 4,2 – 6,34,2 – 6,3ХолестеринХолестерин 6,86,8 5,2 – 6,55,2 – 6,5Билирубин Билирубин общ.общ.

14,114,1 8,5 – 20,58,5 – 20,5

МочевинаМочевина 7,27,2 4,2 – 8,34,2 – 8,3ПротромбинПротромбин 9090АПТВАПТВ 48,548,5МНОМНО 1,131,13 1,051,05ПТИПТИ 105105 80 - 12080 - 120

Дневное колебание сахара кровиДневное колебание сахара крови

Время Время заборазабора

1111.12.07.12.07 1133.12.07.12.07

8.008.00 1111,6,6 6,16,1

13.0013.00 9,79,7 7,37,3

16.0016.00 1010 5,85,8

Общий анализ мочиОбщий анализ мочи

ПоказателиПоказатели 05.12.0705.12.07 11.12.0711.12.07 НОРМАНОРМАцветцвет желтыйжелтый Св.желтыйСв.желтый

прозрачностпрозрачностьь

прозрачнаяпрозрачная прозрачнаяпрозрачная

отн.плотносотн.плотностьть

1.0101.010 1.008-1.0261.008-1.026

реакцияреакция щелочнаящелочная 4,5-8,04,5-8,0

глюкозаглюкоза 300300 33 ОтсутствуеОтсутствуетт

кетоныкетоны 5050 00 Не более 50 Не более 50 мг/сутмг/сут

лейкоцитылейкоциты 2-32-3 0 - 60 - 6

эритроцитыэритроциты 0-10-1 0 - 20 - 2

слизьслизь 11 маломало

Электрокардиография Электрокардиография от 11.05.2000от 11.05.2000

ЭлектрокардиографияЭлектрокардиография от 04.12.2007, на момент поступления от 04.12.2007, на момент поступления


Ритм синусовый, ЧСС 85 в мин. Изменения в предсердиях. Ритм синусовый, ЧСС 85 в мин. Изменения в предсердиях. ГЛЖ с явлениями умеренной нагрузки. Рубцовые ГЛЖ с явлениями умеренной нагрузки. Рубцовые изменения в области передней стенки?изменения в области передней стенки?


Ритм синусовый, ЧСС 100 в мин, тахикардия. В остальном – Ритм синусовый, ЧСС 100 в мин, тахикардия. В остальном – без динамики.без динамики.

Эхокардиография от 11.12.2007Эхокардиография от 11.12.2007

ПоказателиПоказатели 1111.12.07.12.07 НОРМАНОРМА

Аорта,Аорта, d d 2929 << 37 37 мммм

ЛЖ,ЛЖ, d d 5555 << 56 56 мммм

Тзс,Тзс, d d 77 << 11 11 мммм

Тмжп,Тмжп, d d 1010 << 11 11 мммм

ФИ (%)ФИ (%) 3838 >> 55 %55 %

ФУ (%)ФУ (%) 1818 >> 25 %25 %

ЛП,ЛП, d d 4545 < 40 < 40 мммм

ПЖ,ПЖ, d d 2323 < < 2323 мммм

Диффузное снижение сократительной способности ЛЖ с Диффузное снижение сократительной способности ЛЖ с более выраженной гипокинезией задних сегментов , более выраженной гипокинезией задних сегментов , вероятно, передних сегментов ЛЖ. Относительная МН вероятно, передних сегментов ЛЖ. Относительная МН II-IIIII-III. . Расширение ЛП, умеренная легочная гипертензия. Расширение ЛП, умеренная легочная гипертензия. Атеросклероз аорты.Атеросклероз аорты.

Комментарии к эхокардиографии: Комментарии к эхокардиографии:

Расширено ЛП. Стенки ЛЖ не утолщены, Расширено ЛП. Стенки ЛЖ не утолщены, сократительная способность диффузно снижена. сократительная способность диффузно снижена. Отчетливая гипокинезия задней, задне-Отчетливая гипокинезия задней, задне-перегородочной и задне-боковой стенки и перегородочной и задне-боковой стенки и неотчетливая гипокинезия передней стенки. неотчетливая гипокинезия передней стенки. Значительное снижение глобальной Значительное снижение глобальной сократительной способности ЛЖ. Перикард без сократительной способности ЛЖ. Перикард без особенностей. Аорта и аортальные полулуния особенностей. Аорта и аортальные полулуния уплотнены. Раскрытие полулуний достаточны. уплотнены. Раскрытие полулуний достаточны. Регургитации на аортальном клапане нет. Регургитации на аортальном клапане нет. Створки митрального клапана фиброзно Створки митрального клапана фиброзно изменены. Митральная регургитация изменены. Митральная регургитация II-III II-III степени. степени. Остальные клапаны без существенных изменений. Остальные клапаны без существенных изменений. Трикуспидальная регургитация Трикуспидальная регургитация I-III-II степени. степени. Давление в легочной артерии умеренно Давление в легочной артерии умеренно повышено.повышено.

Функция внешнего дыхания от 11.12.2007Функция внешнего дыхания от 11.12.2007

Заключение: Заключение: ЖЕЛ на нижних границах нормы. Проходимость ЖЕЛ на нижних границах нормы. Проходимость дыхательных путей на нижней границе нормы. дыхательных путей на нижней границе нормы.

РентгенографияРентгенография

04.12.0704.12.07 Усилен Усилен прикорневой прикорневой легочный легочный рисунок. рисунок. Корни Корни структурны, структурны, тяжисты. тяжисты. Сердце с Сердце с увеличением увеличением левого левого желудочка.желудочка.

Ультразвуковое исследованиеУльтразвуковое исследованиеот 14.12.07от 14.12.07

Тромб верхушки ЛЖТромб верхушки ЛЖ

ЭхокардиографияЭхокардиография

Снижение фракции выброса 39-50%Снижение фракции выброса 39-50%

ЭхокардиографияЭхокардиография

УЗИ БЦАУЗИ БЦА

Множественные Множественные атеросклеротические атеросклеротические бляшки общей и бляшки общей и внутренней сонных внутренней сонных артерий. Стеноз правой артерий. Стеноз правой ВСА 50%ВСА 50%

Гипоэхогенный узел ЩЖ диаметром 0,53 см.Гипоэхогенный узел ЩЖ диаметром 0,53 см.

УЗИ щитовидной железыУЗИ щитовидной железы

Отечность стенки желчного пузыря.Отечность стенки желчного пузыря.

УЗИ органов брюшной полостиУЗИ органов брюшной полости

Проведенное лечениеПроведенное лечение

• Cardiket 20 mg Cardiket 20 mg 2р/день2р/день

• Varfarin Varfarin 2т 1р/сутки2т 1р/сутки

• Hartil 10 mgHartil 10 mg ¼т 2р/день ¼т 2р/день

• Hypothiazid 25 mgHypothiazid 25 mg/сутки/сутки

• Furosemide 40 mgFurosemide 40 mg ч/з день ч/з день

• Konkor 5 mg Konkor 5 mg ½т 2р/день½т 2р/день

• Phenazepam 0,0025 Phenazepam 0,0025 1т на ночь1т на ночь

• Поляризующий растворПоляризующий раствор

Клинический диагнозКлинический диагноз1.1. Основной: ИБС. Нестабильная Основной: ИБС. Нестабильная

(прогрессирующая) стенокардия. Атеросклероз (прогрессирующая) стенокардия. Атеросклероз аорты, венечных артерий. аорты, венечных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (1995, 2006, 2007гг.). Состояние кардиосклероз (1995, 2006, 2007гг.). Состояние после АКШ от 1997г. Тромб верхушки ЛЖ. после АКШ от 1997г. Тромб верхушки ЛЖ. Рецидивирующая сердечная астма. МН Рецидивирующая сердечная астма. МН IVIVст. ст. Гипертоническая болезнь Гипертоническая болезнь IIIIIIстадии, риск ССО стадии, риск ССО IVIV..

2.2. Осложнения: ХСН Осложнения: ХСН IIIIа; ФК 3; а; ФК 3; stagestage «С» АСС/АНА. «С» АСС/АНА. ОСН от 09.12.07 по типу рецидивирующей ОСН от 09.12.07 по типу рецидивирующей сердечной астмы.сердечной астмы.

3.3. Сопутствующий: Сахарный диабет, тип 2, Сопутствующий: Сахарный диабет, тип 2, средней степени, субкомпенсированный. средней степени, субкомпенсированный. Диабетическая макроангиопатия: Диабетическая макроангиопатия: множественные атеросклеротические стенозы множественные атеросклеротические стенозы ОСА, ВСА; медиа-интимальная гиперплазия. ОСА, ВСА; медиа-интимальная гиперплазия. Диабетическая микроангиопатия: ретинопатия, Диабетическая микроангиопатия: ретинопатия, диабетическая висцеральная нефропатия? Узел диабетическая висцеральная нефропатия? Узел правой доли ЩЖ (Узловой нетоксический зоб?).правой доли ЩЖ (Узловой нетоксический зоб?).

ВопросыВопросы

1.1. Причины раннего возникновения Причины раннего возникновения сердечнойсердечной патологии? патологии?

2.2. Дальнейшая тактика Дальнейшая тактика обследования и лечения обследования и лечения пациентки?пациентки?

мма - февраль 2008

Documents