ลด ละ เลิก ลด ละ เลิก วฒันธรรมการตาํหนิ กล่าวโทษวฒันธรรมการตาํหนิ กล่าวโทษ

Blame CultureBlame Cultureเพือสร้างความปลอดภยัทียงัยืนเพือสร้างความปลอดภยัทียงัยืน

นายสุรเดช ศรีองักรู

เลขานุการคณะกรรมการบริหารจดัการความเสียง

นําเสนอทีโรงพยาบาลลาํปาง

15 มกราคม 2558

องคก์รองคก์ร……Blame cultureBlame cultureเมือเกิดความเสียงขึน สิงแรกทีถามถึงคือ “ ใครทาํ

หน่วยงานไหน ชืออะไร ” ในช่วงเวลาหรือเหตกุารณ์ความ

เสียงนันเกิดขึน

คิดว่า “ การตาํหนิ และการกล่าวโทษ ” คือแนวทางทีสามารถ

แก้ไขความเสียง และพฒันาคณุภาพความปลอดภยั

ยึดมนักบัแนวทาง “ การตาํหนิ และการกล่าวโทษ ” จนการ

แก้ไขเชิงระบบไม่สามารถดาํเนินการได้ คณุภาพและความ

ปลอดภยัจึงไม่ยงัยืน

สาเหตุสาเหต…ุ…ของการตาํหนิ กล่าวโทษของการตาํหนิ กล่าวโทษ

เพราะเป็นธรรมชาติของมนุษย ์ทีเกิดความพึงพอใจทีได้

ตาํหนิ หรือกล่าวโทษ เมือใครคนใดคนหนึง ทาํให้เกิด

ความผิดพลาดขึน

มีความเชือว่า การตาํหนิ หรือกล่าวโทษ เป็นการบอก

ว่า “ ฉันรบัไม่ได้กบัสิงทีเกิดขึน เธอจึงสมควรถกูลงโทษ”

และอยู่บนสมมติุฐานทีว่า เขาเหล่านันตงัใจทีจะทาํให้

เกิดผิดพลาด มากกว่าทีจะปฏิบติังานให้ถกูต้อง

ในขนัตอนการดแูลผูป่้วย จะให้ความสาํคญักบัการอบรม

การฝึกสอนบคุคล และจะเป็นการง่ายกว่า ถ้าได้นํา

ข้อกาํหนด/กฎเกณฑที์เกียวข้องมาช่วยกาํกบั/ควบคมุบคุคล

ในเรืองการดแูลผูป่้วย มากกว่าเน้นแก้ไขเชิงระบบ

คิดว่า “ มนุษยส์ามารถสามารถบงัคบั ควบคมุให้อยู่ใน

กฎเกณฑ ์กระบวนการทีตงัไว้ได้ ” และ “ มนุษยไ์ม่สามารถ

ทีจะหลีกเลียง หรือไม่ปฏิบติัตามในสิงทีกาํหนดไว้ ”

สาเหตุสาเหต…ุ…ของการตาํหนิ กล่าวโทษของการตาํหนิ กล่าวโทษ ((ต่อต่อ))

Question… คาํถาม ????ความเสียง,ข้อผิดพลาด,เหตกุารณ์ไม่พึงประสงค์

จะลดลงหรือไม่จะลดลงหรือไม่

คาํตอบคือ คาํตอบคือ ไม่ครบัไม่ครบั

ดงันันดงันัน……เพือความยงัยืนและปลอดภยัเพือความยงัยืนและปลอดภยั

ควรแก้ไขทีตวัระบบ กระบวนการควรแก้ไขทีตวัระบบ กระบวนการ

มากกว่ามากกว่า

ตวับคุคลตวับคุคล

WHY….. WHY….. ทาํไมจึงกล่าวเช่นนีทาํไมจึงกล่าวเช่นนี

เพราะกระบวนการต่างๆนัน ประกอบไปด้วย ใคร ทาํอะไร ที

ไหน อย่างไร เวลาเท่าไหร่ สิงแวดล้อมเป็นอย่างไร นันคือ

กระบวนการการทาํงานมิใช่เกิดจากคนๆเดียว แต่เกิดจาก

หลายๆอย่าง หลายๆองคป์ระกอบเข้ามามีส่วนร่วมทีทาํให้เกิด

งานนันขึน เพราะคนๆเดียวทาํให้เกิดงาน เกิด

คณุภาพขึนไม่ได้ แต่เป็นหลายๆคนช่วยกนัทาํให้

เกิดขึนของระบบทีวางไว้

เพราะบริษทัชนันํา หรือใช้เทคโนโลยีสงูๆ เชือว่า “ การตาํหนิ กล่าวโทษ” ไม่ได้สร้างความปลอดภยัให้เลย แล้วเราชาวสาธารณสขุจะเชืออยู่อีกหรือ…???

แนวคิด “ การแก้ไขเชิงระบบ ” แม้ว่าจะมีหลายทีในวงการสาธารณสขุได้นําไปใช้ แต่กย็งัยงัมีบางส่วน บางจดุยงัออกจากความคิด “การตาํหนิ กล่าวโทษ ” ไม่ได้ แต่ทว่าในปัจจบุนัการแก้ไขเชิงระบบทีจะช่วยให้เกิดความปลอดภยัทียงัยืนนันกก็าํลงัจะเป็นทียอมรบักนัมากขึน

WHY….. WHY….. ทาํไมจึงกล่าวเช่นนี ทาํไมจึงกล่าวเช่นนี ((ต่อต่อ))

เพราะองคก์รชนันําระดบัโลกมีมมุมองทีว่า เมือมี

ข้อผิดพลาด หรือความเสียงทีเกิดขึน เป็นเพราะระบบ ไม่

ว่าจะเป็น เครืองมือ กระบวนการ การฝึกอบรมต่างๆ

หรือโครงสร้างองคก์ร

เกือบ 80 % ของความผิดพลาด หรือเหตกุารณ์ไม่

พึงประสงค ์ล้วนเกิดจากระบบทงันัน มิใช่ตวับุคคล

WHY….. WHY….. ทาํไมจึงกล่าวเช่นนี ทาํไมจึงกล่าวเช่นนี ((ต่อต่อ))

มาเริมต้นสร้างความปลอดภยัให้ยงัยืน มีคณุภาพมาเริมต้นสร้างความปลอดภยัให้ยงัยืน มีคณุภาพ

“ การรายงานอบุติัการณ์ความ

เสียงเป็นโอกาสทีนําไปสู่การพฒันา

มิใช่เป็นการจบัผิดหรือ

การลงโทษ ”สิงสาํคญัทีสดุคือการนําไปปฏิบติัให้เป็นสิงสาํคญัทีสดุคือการนําไปปฏิบติัให้เป็นรปูธรรมทงัจากรปูธรรมทงัจาก

ผูนํ้าทุกระดบัจนถึงผู้ปฏิบติังานผูนํ้าทุกระดบัจนถึงผู้ปฏิบติังาน

กาํหนดนโยบาย

การแก้ไขเชิงระบบไม่ตาํหนิกนัการแก้ไขเชิงระบบไม่ตาํหนิกนั

เกิดได้ด้วยการปฏิบติัเกิดได้ด้วยการปฏิบติั

การปฏิบติัของทุกคนการปฏิบติัของทุกคน

ทงัผู้นํา หวัหน้า บุคลากรทุกคนทงัผู้นํา หวัหน้า บุคลากรทุกคน

และและต้องเชือมนัเสมอว่าต้องเชือมนัเสมอว่า

ไม่มีใครบนโลกใบนีไม่มีใครบนโลกใบนี

อยากทาํผิด ทาํพลาดอยากทาํผิด ทาํพลาด

แต่อยากทาํความดี ความงามแต่อยากทาํความดี ความงาม

ด้วยกนัทุกคนครบัด้วยกนัทุกคนครบั