孕 期 监 护

武汉大学人民医院妇产科

明蕾 副教授

2013年 3月

包括： 对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和

用药，即使及时发现和处理异常情况；对胎儿宫内情况进行监护；保证孕妇和胎儿的健康，直至安全分娩

围生医学围生医学定义： 又称围产医学，是研究在围生期内加强

对围生儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义

围生期：产前、产时、产后的一段时间

围生期Ⅰ：从妊娠满 28周至产后一周围生期Ⅱ：从妊娠满 20周至产后四周围生期Ⅲ：从妊娠满 28周至产后四周围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后一周

孕妇监护孕妇监护

产前检查时间：首次：确诊早孕开始20~36 周： 1 次 /4 周36 周后： 1 次 /1 周共 9 次（高危孕妇酌情增加次数）

首次产前检查首次产前检查

病史病史

全身检查全身检查产科检查产科检查

年龄职业预产期推算 how ？月经孕产史既往史和手术史本次妊娠过程家族史丈夫健康情况

营养发育、精神步态、身高、体重、血压乳房发育心脏脊柱、下肢

腹部检查（四部触诊法）产道测量阴道检查肛门指诊检查

辅助检查辅助检查常规：常规：三大常规、三大常规、肝肾功能肝肾功能

根据具体情根据具体情况加做检查 况加做检查

推算预产期推算预产期 EDCEDC

以末次月经 LMP last menstrual period（年 / 月 / 日）第一日算起，

月份— 3/+9 天数 +7例如： LMP ： 2010.6.8 EDC expected date of confinement

为 2011.3.15

腹部检查腹部检查

视诊（注意腹部形状、大小：意义？）听诊（胎心部位？）触诊（四部触诊法：如何操作？）

Leopold’s maneuvers

四步触诊法

骨盆测量骨盆测量外测量：间接判断骨盆大小及其形状髂棘间径 IS ： 23-26cm髂嵴间径 IC ： 25-28cm骶耻外径 EC ： 18-20cm坐骨结节间径： 8.5-9.5cm耻骨弓角度： 90°

骨盆外测量三个重要径线骨盆外测量三个重要径线

23-26cm

25-28cm

18-20cm

骨盆内测量骨盆内测量

对角径diagonal conjugate(DC)

12.5-13cm 坐骨棘间径：10cm

坐骨切迹：5.5-6cm

坐骨棘间径： 10cm

骨盆内测量骨盆内测量

复诊内容复诊内容

1 、询问孕妇有无异常情况2 、检查胎儿：胎心率、胎儿大小、胎位、

胎动、羊水量3 、检查孕妇：血压、体重、水肿4 、卫生宣教，预约下次复诊日期

胎儿监护胎儿监护时间： 高危孕妇： 32-34 周开始（合并严重并发症者提前至 26-28 周开始）内容： 1 、是否为高危儿 2 、常用监护方式：分为早、中、晚

期不同的监测项目

胎儿宫内情况的监护胎儿宫内情况的监护

胎动计数：若胎动次数〉 30 次 /12 小时为正常 若胎动次数〈 10 次 /12 小时提示胎儿

缺氧

胎心率监护： 胎心率基线、胎心率一过性变化

胎儿宫内储备能力的预测：

在妊娠全过程中，胎心率的基线 120-160bpm(beat per minute)

心动过速（ tachycardia ） FHR>160 bpm ，持续 10min 以上 临床常见原因：孕妇发热、感染、贫血、胎儿缺氧

心动过缓（ bradycardia ） FHR ＜ 120bpm ，持续 10min 以上 临床常见原因：先心、胎儿窘迫、脐带因素、产程后期胎头压迫严重

胎心率一过性变化胎心率一过性变化受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎

心率发生暂时性加快或减慢，持续 10s左右又回复到基线水平。时判断胎儿安危的重要指标

加速（加速（ accelerationacceleration ））

指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm 以上、持续大于 15 秒。是判断胎儿良好的表现，加速原因主要是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压

减速减速 (deceleration(deceleration ））

伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢。减速分类：根据的波形、与子宫收缩的

时间关系，即子宫收缩开始、高峰和消退的时间关系分为：

早减 晚减

可变减速

早期减速良性、无害，临产后宫口 4-7cm时出现

变异减速

宫腔压力与减速无固定关系

晚期减速反复出现表示胎儿窘迫 , 子宫胎盘灌注不足 , 胎盘功能不良，胎儿缺氧表现

早期减速（早期减速（ early early

deceleration,EDdeceleration,ED ）） 由于胎儿头部在下降中受到压迫引起周期性减速特点：胎心率下降与子宫收缩曲线同时发生（反射镜）：子宫收缩后迅速恢复正常，下降幅度<50bpm ，时间短，恢复快

临床意义：良性、无害，临产后宫口 4-7cm 时出现

机制：胎儿头部受压——脑血流改变——迷走兴奋—— FHR 减速

晚期减速（晚期减速（ late late deceleration,LDdeceleration,LD ））

由于子宫胎盘灌注不足而出现周期性的晚减

特点：子宫开始收缩一段时间后胎心率开始逐渐下降，30sec 后达谷底，下降幅度可达 60bpm （一般 <50bpm ），胎心率恢复水平所需时间较长

临床意义：反复出现表示胎儿窘迫，应高度重视机制：直接抑制迷走和抑制心肌

变异减速（变异减速（ variable variable

deceleration,VDdeceleration,VD ）） 胎心率暂时减少持续时间 >15sec胎心减少>15bpm

特点：发生突然，深度各异，恢复突然，与宫缩无固定的关系。与脐带受压迷走神经兴奋有关

胎儿宫内储备能力的预测胎儿宫内储备能力的预测：：无应激试无应激试验（验（ Non-Stress Test, NST Non-Stress Test, NST ）） 适用于各种高危妊娠，一般在 28-34 周开始，典型的 NST图形是以 32 周以后的监护图为依据的

原理：胎动时胎心率是否加速以及加速的振幅、持续时间为评估胎儿宫内安危的标准

监护时间： 20min/unit, 若无反应则顺延 20min ，甚至 60min

反应型NST （ reactive ）：无论孕妇是否有可辨认的胎动， 20min 内有 2 次以上的加速（ 15X15 ），可靠性达 99%

反应型NST 提示胎儿 CNS调控胎心率的机能 完善，氧合良好。试验后的一周内约 99% 的胎儿是安全的

无反应型NST(non-reactive):无加速，仅有 1 个 15X15 的加速或在 40min 内任何1个 20min 内均未见到 2 个以上的 15X15 的加速。假阳性率高，准确性差。常见原因：胎儿睡眠、早产儿、 CNS抑制药物的作用、先心畸形

宫缩剂激惹试验，宫缩剂激惹试验， oxytocin oxytocin contraction stress test, OCTcontraction stress test, OCT

对胎儿有一定的伤害和生命威胁，需要在密切监护下进行试验目的：检测胎盘功能和胎儿的氧储备

方法： 0.5% 的催产素引产，达到宫缩 3次 /10 min ，持续 40-60sec

OCTOCT解释结果解释结果

①阳性： 10min 内有 3 次以上的宫缩伴晚期减速或监护期间子宫收缩 50% 以上有晚期减速

胎心率基线变异减少，胎动后无 FHR 增快②阴性：胎心率基线有变异，胎动后 FHR 增快 ，提示胎盘功能好， 1 周内无胎儿死亡可能

小结小结预产期的推算产科的四步触诊法胎心率的几种变异的临床意义NST和 OCT试验的临床意义