-diagnostica e terapia- parte ottava edizione 2006 letteraria ed artistica riservata...

Il Laboratorio Ematologico. - pag. 5Screening Generale - pag. 5Sceenig Endocrino - pag. 6Il dosaggio degli ormoni nelle urine - pag. 6Il dosaggio degli ormoni nel plasma. - pag. 8Protocolli Diagnostici in Endocrinologia - pag. 11La Terapia Medica in Tricologia - pag. 15Sostanze Naturali in Tricologia - pag. 17Sostanze Terapeutiche Attuali in Tricologia - pag. 27Associazioni Terapeutiche - pag. 58

SOMMARIO

EDIZIONI TricoItalia (Firenze) aprile 2006

Andrea Marliani

-diagnostica e terapia- parte ottavaedizione 2006

Proprietà letteraria ed artistica riservata all'Autore.©

EDIZIONI TricoItalia(Firenze)

-ANDREA MARLIANI-

TRICOLOGIA-diagnostica e terapia-

edizione 2006

parte VIIITutti i diritti riservati all’Autore©

Collaboratori:

Paolo GigliFiorella BiniMarino Salin

Fabrizio FantiniDaniele Campo

Roberto D’OvidioGuido Vito Trotter

EDIZIONI TricoItalia Firenzeaprile 2006

SOMMARIO:

IL LABORATORIO EMATOLOGICO - pag. 5SCREENING GENERALE - pag. 5SCREENING ENDOCRINO - pag. 6Dosaggio degli Ormoni nelle Urine - pag. 6Dosaggio degli Ormoni nel Plasma - pag. 8PROTOCOLLI IN ENDOCRINOLOGIA - pag. 11LA TERAPIA MEDICA IN TRICOLOGIA - pag. 15SOSTANZE NATURALI - pag. 17Serenoa repens - pag. 18Pygeum africanum - pag. 19Tè verde - pag. 20Acidi grassi polinsaturi omega 3 - pag. 21Soia - pag. 22Zinco, Acido Azelaico, Vitamina B6 - pag. 23Vite ed estratto del seme d'uva - pag. 23Orzo e procianidina B3 - pag. 24Ginseng (Parnax Ginseng) - pag. 24Lievito di birra e germe di grano - pag. 25Ortica (Urtica Dioica) - pag. 25Boehmeria Nipononivea - pag. 26SOSTANZE TERAPEUTICHE ATTUALI - pag. 27Estrogeni - pag. 27Progesterone - pag. 30Finasteride - pag. 33Ciproterone - pag. 36Spironolattone - pag. 38Cimetidina - pag. 40Flutamide - pag. 41Melatonina - pag. 42Betasitosterina - pag. 43Cortisone - pag. 44Xantine - pag. 46Minoxidil (e sostanze correlate) - pag. 48Acido retinoico - pag. 53Pentosi - pag. 54Glicole propilenico - pag. 54Ketoconazolo - pag. 56ASSOCIAZIONI TERAPEUTICHE - pag. 58

"TRICOLOGIA"

Disciplina medica che presuppone la cono-scenza della Tricologia e che ha come obietti-vo la diagnosi e la cura delle malattie delcapello e del cuoio capelluto.

IL LABORATORIO EMATOLOGICONELL' APPROCCIO AL PAZIENTE CHE

PERDE I CAPELLI

Gli esami di laboratorio sono molto utili percapire le cause di una caduta di capelli o diuna alopecia altrimenti di non chiara patoge-nesi.Ad esempio di fronte ad una alopecia cicatri-ziale il laboratorio potrà orientare il medicoverso una collagenopatia, di fronte ad un telo-gen effluvium verso una malattia infettiva ouna anemia, di fronte ad una alopecia femmi-nile in telogen accompagnata da segni di viri-lizzazione verso una patologia endocrina ecc.Gli esami più importanti sono esami semplici:emocromo, sideremia, ferritina, zinchemia,protidogramma, glicemia, fT4, TSH, acidofolico, vitamina B12, VES.Gli esami ormonali, complessi, costosi e discu-tibilmente affidabili sono utili solo in situa-zioni mirate. Spesso gli esami ormonali ven-gono richiesti senza razionalità; fra questi ildosaggio del testosterone libero che, in condi-zioni di normoproteinemia, è sempre l'1% delte sto ste rone totale, il dosaggio della SexHormone Binding Globulin (SHBG) che, incondizioni di normoproteinemia, è semprelontana dalla saturazione, il dosaggio del dii-drotestosterone che è pochissimo affidabile enon è espressione della 5-alfa-reduttasi del fol-licolo pilifero.

SCREENING GENERALEIN TRICOLOGIA

Gli esami generali valutano lo “stato di benes-sere” del paziente così da poter impostare laterapia più appropriata.

In Tricologia sono utili sopra t t u t to nelledonne e possono rilevare molte situazioni chedevono essere corrette: stati carenziali causatida diete insufficienti, da malassorbimento, daperdita ecc; malattie infettive (RW, VDRL,HAV, HBsAg, HCV ecc.); malattie ematologi-che (emocromo, piastrinemia, protidogram-ma, biopsia midollare ecc.); coliti (protido-gramma, VES, formula leucocitaria ecc.); sin-d romi da malassorbimento anche larva te ,selettive e/o inapparenti.

A tal proposito ricordiamo ancora una voltacome in Tricologia i margini di normalità deinutrienti, vitamine ed oligoelementi siano piùristretti di quanto lo sono in medicina genera-le e come uno stato carenziale possa provoca-re un telogen effluvio cronico o far precipita-re irreparabilmente un defluvio androgeneti-co (vedi anche il capitolo “DIETA” E CAPEL-LI).

Di fronte ad una alopecia cicatriziale occorresempre valutare la possibilità di una collage-nopatia (Ra test, profilo ANA ecc.) e sarà tal-volta necessaria una biopsia del cuoio capellu-to.

Giornale Italiano di Tricologiaaprile 2006 - N° 17 -

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LO SCREENING ENDOCRINOIN TRICOLOGIA

La diagnosi in Tricologia è quasi sempre unadiagnosi clinica, non una diagnosi di labora-torio. Lo screening endocrino in Tricologiapuò essere talvolta molto utile ma lo è solo incasi complessivamente rari. Di solito si abusadegli esami ormonali come si abusa della dia-gnosi di alopecia androgenetica femminile.Quando una donna lamenta caduta di capellima ha un mestruo regolare e magari un figlio,è molto improbabile che possa avere patologieormonali. Molto frequenti sono invece, nelladonna, i disturbi della funzionalità tiroidea esegnatamente gli stati di ipotiroidismo, anchesubclinico.La alopecia così detta androgenetica femmini-le di Ludwig (FAGA) è quasi sempre conse-guenza di un telogen effluvio cronico oppure,a parere di chi scrive, può essere causata dacarenza di azione intrafollicolare o da resi-stenza periferica alla azione dell'estrone. Inaltre parole è una alopecia carenziale. Alcunicasi ci fanno pensare ad una insufficienzafamiliare del follicolo nel produrre estrone(per deficit parziale di 17-steroido-ossidoridut-tasi, aromatasi o 3-alfa-reduttasi).Ma tutto questo non è certo documentabilecon i normali esami endocrinologici perchénon possono indagare il comparto intrafolli-colare.

Detto tutto questo e ribadito che gli esamio rmonali dov re b b e ro essere pre s c ritti aragion veduta e poi interpretati con intelligen-za, vediamo quali possono inte re s s a re ilMedico Tricologo qualora la sintomatologiaclinica ne suggerisca l'opportunità.

Dosaggio degli Ormoni nelle Urine

Nonostante la possibilità odierna di dosare gliormoni direttamente nel plasma i dosaggiormonali nelle urine delle 24 ore sono tutt'al-tro che superati sia perché di semplice esecu-zione e poco costosi, sia perché consentonouna valutazione della produzione ormonaleindipendente dai ritmi circadiani, eliminandoquindi la possibilità di errore interpretativolegata al momento del prelievo. I dosaggiormonali nelle urine dovrebbero essere, per ilmedico tricologo, gli esami ormonali di primalinea.

Dosaggio dei 17-idrossicorticosteroidi(17 OH CS)Sono steroidi di origine corticosurrenalica a21 atomi di carbonio che presentano un grup-po ossidrilico in posizione 17 e comprendonoessenzialmente il cortisolo, il cortisone, iltetraidrocortisone (metabolita del cortisone),il desossicortisolo (precursore del cortisolo).I valori normali nell'uomo sono compresi fra3 e 9 mg/24 h, nella donna fra 2,5 e 7,5 mg.I 17-idrossicorticosteroidi sono elevati in tuttequelle condizioni che comportano un aumen-to plasmatico degli steroidi glicoattivi.

Dosaggio dei 17-ketosteroidi (17 KS)Sono steroidi a 19 atomi di carbonio che pre-sentano una funzione chetonica in posizione17.Facciamo notare che il testosterone non ècompreso fra i 17 KS. I più importanti 17 KSsono l'androstenedione, l'etiocolanolone ed ildeidroepiandrosterone. Il dosaggio relativa-mente semplice dei 17 KS può essere conside-rato, in prima approssimazione, uno specchiodella produzione androgena generale ed è allaportata di qualsiasi laboratorio.

Giornale Italiano di TricologiaManuale di Tricologia

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I 17 KS urinari, nella donna, sono per laquasi totalità di or igine surrenalica e, nelmaschio, sono per 2/3 di origine surrenalicaed 1/3 testicolare. I livelli normali sono da 5a 15 mg nell'uomo adulto e da 3 a 12 mg nelladonna adulta.Un loro incremento indica un’aumentata pro-duzione di androgeni.In prima approssimazione possiamo dire che,se in una donna che stiamo esaminando perun defluvio il tasso dei 17 KS supera i 20 - 25mg/24 h, l'origine patologica degli androgeniè quasi sicuramente surrenalica (iperplasiasurrenalica, sindrome di Cushing, tumoresurrenalico virilizzante ecc), un loro incre-mento più modesto può essere di origine ova-rica (ovaio policistico, ovarite sclerocisticaecc).

Steroidi 17 chetogeni (S 17 K)Questo gruppo comprende tutti i derivati a 21atomi di carbonio del 17 OH progesterone equindi anche il pregnantriolo e gli altri steroi-di di analogo significato: la loro determinazio-ne è utile per la diagnosi di virilizzazione sur-renalica da ostacolata sintesi di cortisolo perd i fet to enzimatico di 21 o 11 idro s s i l a s i .Valori normali 7 - 18 mg/24 ore.Il dosaggio diagnostico degli S 17 K non èmolto usato perché la maggior parte degliautori preferisce dosare direttamente il pre-gnantriolo.

Deidroepiandrosterone (DHEA) I livelli normali urinari sono di 0,2 - 2 mg nel-l'uomo e di 0,2 - 1,8 mg nella donna.L'aumento dei livelli di DHEA e del rapportoDHEA / 17 OH CS tradisce una iperfunzionesurrenalica.

Cortisolo urinario liberoIl dosaggio del cortisolo urinario libero havalore diagnostico nella sindrome di Cushing.Nei soggetti normali i valori di escrezione uri-naria del cortisolo sono di 27,6 - 276 nanomo-li/24 h, nella sindrome di Cushing esso supe-ra ampiamente le 300 nanomoli/24 h.

Pregnantriolo (PTL)E' il metabolita del 17 OH progesterone, pre-cursore degli steroidi glicoattivi.Lo troviamo aumentato solo nelle sindromida virilizzazione surrenalica da difetto enzi-matico (21 e 11 idrossilasi) quando è ostacola-ta la sintesi del cortisolo (iperplasia surrenali-ca congenita).Valori normali < 5,94 micromol/24 h (nelladonna 0,2 - 2,1 mg /24h; nell'uomo 0,4 - 1,8mg 24/h).L'aumento del rapporto PTL/17 OH CS èpatognomonico di un difetto enzimatico sur-renalico.Il pregnantriolo fa parte degli steroidi 17 che-togeni.

Testosterone (T)Nella donna alcuni irsutismi, virilismi, alope-cie si accompagnano a valori alti, urinari eplasmatici, di testosterone. Valori urinari nor-mali nella donna 5 - 20 mg/24 ore.Va l o ri alti di te sto ste rone uri n a rio nelladonna si ritrovano in presenza di tumorio rm o n o s e c e rnenti surrenalici od ova ri c i( a rre n o b l a stoma, ipern e f roma, ley d i g i o m a ,luteoma).Nell'uomo il dosaggio del testosterone è utilesoprattutto nella diagnosi di ipogonadismo.Escrezione urinaria nel maschio adulto nor-male 50 - 100 mg/24 ore.


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Dosaggio degli Ormoni nel Plasma

CortisoloConcentrazioni elevate, specie alla sera, orien-tano per una sindrome di Cushing. Nella sin-d rome di Cushing il cortisolo di base èaumentato e, soprattutto, il ritmo circadianoè scomparso.I valori normali alle ore 8 sono compresi fra0,14 - 0,63 micromoli/L (160 - 690 nanomo-li/L), alle ore 16 fra 0,083 - 0,42 micromoli/L(50 -250 nanomoli/L), alle ore 20 sono infe-riori al 50% del valore delle ore 8.Valori di cortisolo bassi o normali associati aconcentrazioni aumentate di deidroepiandro-sterone (DHEA) e di 17 OH progesterone (17OH P) sono patognomonici di deficit enzima-tico surrenalico (21 o 11 idrossilasi) con sin-drome di virilizzazione.

Deidroepiandrosterone (DHEA)Il deidroepiandrosterone è un debole andro-geno secreto quasi esclusivamente dal surrene(95%) sia in forma libera (DHEA) che comesolfato (DHEAS) nella quantità di 7 mg/die e10 - 20 mg/die rispettivamente. Circola nelsangue soprattutto come DHEAS legato allaalbumina.Nella donna i valori plasmatici normali diDHEAS sono compresi fra 2,1 - 8,8 micromo-li/L e diminuiscono dopo la menopausa scen-dendo nettamente sotto 0,3 -1,6 micromoli/L.Tassi plasmatici compresi fra 15 - 30 micro-moli/L orientano verso una diagnosi di iper-androgenismo normosurrenalico, se associatiad ipercortisolemia orientano verso una sin-drome di Cushing, se superiori a 50 - 100micromoli/L verso una patologia tumorale, seassociati infine ad aumento dei tassi di 17 OHprogesterone ed ipocortisolemia verso unacarenza enzimatica congenita.

Delta 4 androstenedione (D4 A)Questo ormone è il più importante androgenonella donna, è il precursore degli estrogeni edè in gran parte il responsabile della seborreae dell'acne nel sesso femminile.Deriva per il 50% dalla secrezione ovarica,per il 30% dalla secrezione surrenalica e perla quota restante dalla trasformazione perife-rica di precursori. L'ovaio secerne androste-nedione particolarmente nel periodo interme-dio e luteinico del ciclo, ciò può forse spiega-re i periodici peggioramenti dell'acne femmi-nile in fase ovulatoria e premestruale. La pro-duzione di androstenedione può aumentarein premenopausa con conseguente ritornodell'acne e lieve virilizzazione.Dall'androstenedione ad opera dell'enzima 17-beta-idrossisteroido-ossido-reduttasi si formatestosterone. Androstenedione e testosteronerappresentano tappe intermedie della biosin-tesi degli estrogeni.I valori normali di androstenedione nelladonna sono normalmente compresi fra 1,33 e5,27 nanomoli/L e sono più bassi nell'uomo.Valori compresi tra 10 e 20 nanomoli/L, asso-ciati a gonadotropina luteinizzante (LH) ele-vata, orientano verso una possibile diagnosidi ovaio policistico. Valori al di sopra di 30nanomoli/L sono orientativi invece per untumore surrenalico o ovarico ormonosecer-nente.

17 OH progesterone (17 OH P)L'aumento plasmatico di questo ormone al disopra di 15 nanomoli/L nella donna in fasefollicolare, specie se questi tassi elevati siaccompagnano a valori alti di DHEAS e valo-ri bassi o normali di cortisolo, orienta verso ladiagnosi di deficit enzimatico surrenalico di21 o 11 idrossilasi.


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Testosterone (T)Valgono per i dosaggi plasmatici le stesse con-siderazioni che abbiamo fatto per i dosaggiurinari.Valori normali 5 - 10 ng/ml (10,4 - 34,6 nano-moli/L) nell'uomo e 0,02 - 0,8 ng /ml (0,3 - 3nanomoli/L) nella donna.Il testosterone si trova nel plasma legato per il99% circa ad una betaglobulina specifica: SexHormone Binding Globulin (SHBG). Solo laquota libera è metabolicamente attiva.Vale di nuovo la pena di ricordare che la capa-cità di legame della SHBG per il testosteroneè superiore alla testosteronemia (intorno a 14ng/ml) pertanto il dosaggio dell'ormone libe-ro è un esame praticamente inutile e, in sog-getti norm o p roteici, sarà semp re fra z i o n ecostante dell'ormone totale.

Diidrotestosterone (DHT)I valori normali plasmatici sono nell'uomo1,03 - 2,92 nanomoli/L e nella donna 0,14 -0,76 nanomoli/L. Per il 25% l'ormone circo-lante è prodotto come tale dai testicoli e per ilrestante 75% deriva dalla trasformazione deltestosterone ad opera della 5-alfa-reduttasi.Studi metabolici condotti mediante infusionedi steroidi radioattivi hanno dimostrato chetale metabolizzazione avviene solo in piccolaparte dal metabolismo tissutale dell'ormone,mentre la maggior parte proviene da conver-sione in circolo (Serio M.), probabilmente nelfegato.Il suo dosaggio non può quindi (come talvoltasi è voluto fare) essere preso a parametro dellaattività periferica della 5-alfa-reduttasi follico-lare, inoltre questo dosaggio è affidabile soloin pochi laboratori e pertanto non può essereroutinario.

3 alfa-diolo glicuronide (3 al-diol-g)Un discorso metabolico simile a quello delDHT si verifica per il 5 alfa-androstan-3-alfa-17 - b eta-diolo (3 alfa-diolo), meta b o l i ta delDHT, che oltretutto si trova in circolo in posi-zione di equilibrio instabile con il DHT. Daqueste osservazioni risulta che DHT e 3 alfa-diolo (3 al-diol) circolanti non possono esserespia umorale della attività metabolica degliandrogeni a livello dei tessuti bersaglio (ne'tantomeno del follicolo pilifero).Al contrarioè stato dimostrato (Serio M.) mediante infu-sione di T e DHT marcati che il 3-alfa-diologlicuronide circolante proviene in larga misu-ra dalla conversione del DHT e può essereconsiderato un marker più preciso dell'attivi-tà androgenica a livello dei tessuti bersaglio.Purtroppo attualmente il dosaggio del 3 al-diol-g non può essere fatto in modo routinarioma solo come sofisticata indagine di ricerca enessun laboratorio è in grado di dosarlo cor-rentemente, pertanto non siamo neppure ingrado di fornirne i valori normali né tantome-no quelli patologici (ovviamente, non esisten-do un metodo di dosaggio standardizzato,questi variano da laboratorio a laboratorio).Possiamo tuttavia dire che, dalle ricerche spe-ri m e n tali effet t u a te, il 3 al-diol-g ri s u l tacostantemente aumentato in corso di irsuti-smo (e quindi probabilmente in corso di calvi-zie maschile) e pertanto il suo dosaggio avreb-be lo stesso valore pratico di un esame obietti-vo.

Gonadotropine (FSH - LH)I valori normali plasmatici di FSH nell'uomosono da 1,5 a 12 U/L; nella donna in fase fol-licolare da 5 a 20 U/L, al picco ovarico da 15a 30 U/L, in fase luteinica da 5 a 15 U/L.I valori normali plasmatici di LH nell'uomosono compresi fra 4 e 20 U/L; nella donna infase follicolare da 5 a 25 U/L, al picco ovula-


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torio da 30 a 60 U/L, in fase luteinica da 5 a15 U/L.L'aumento della concentrazione plasmatica dientrambe le gonadotropine orienta verso unasindrome climaterica o comunque verso unipogonadismo primitivo. Elevati tassi plasma-tici di gonadotropina luteinizzante (LH) confollicolostimolante (FSH) normale o diminui-ta, congiuntamente ad elevata concentrazionedi androstenedione, orienta verso la sindromedell'ovaio policistico ed impone la richiesta diuna ecografia pelvica.

Ormone adrenocorticotropo (ACTH)L'ACTH stimola la sintesi degli ormoni delleghiandole surrenali. La sua concentrazionenel sangue è massima al mattino e minima lasera. È alterato nella S. di Cushing, nell'ipopi-tuitarismo, nell'insufficienza surrenalica, neidifetti enzimatici surrenalici. Chi deve sotto-porsi al dosaggio dell'ACTH deve sospendere,72 ore prima dell'esame, i farmaci che posso-no influenzare i valori (per esempio, cortiso-ne o estrogeni). Bisogna inoltre sospenderel'attività fisica intensa 24 ore prima del test estare a digiuno per 12 ore prima dell'esame.Valori normali: mattino: 5 - 60 picogrammi /ml di sangue, sera: 5 - 30 picogrammi / ml disangue.

Prolattina (PRL)I valori normali nella donna sono intorno a 9- 20 ng/ml o 75 - 504 mU/L e salgono nelcorso della gravidanza a 150 - 200 ng/ml o3000 - 4000 mU/L. Nell'uomo i valori norma-li sono intorno a 6 - 7 ng/ml o 75 - 288 mU/L.L'iperprolattinemia può essere iatrogena (daestrogeni, da psicolettici ecc.), funzionale (dastress, da allattamento ecc), da adenoma ipo-fisario. La probabilità di un adenoma ipofisa-rio è direttamente correlata con i valori della

iperprolattinemia. Valori di prolattina > 200ng/ml o 5.000 mU/L, al di fuori della gravi-danza e dell'allattamento, sono quasi invaria-bilmente associati alla presenza di un adeno-ma ipofisario e valori fra 100 e 200 ng/ml o2.000 - 5.000 mU/L sono da ritenere assaisospetti. Una iperprolattinemia anamnestica-mente non chiara richiede sempre ulterioriaccertamenti diagnostici.

Ormoni tiroideiL'ipotiroidismo è causa frequente di caduta dicapelli nella donna. Nell'ipotiroidismo la cuteè pallida e secca; le unghie sono fragili e sotti-li; i capelli, anch'essi fragili, secchi e sottili, sidiradano cadendo in telogen (telogen effluvioipotiroideo) senza arrivare mai ad una veracalvizie. Caratteristica è la perdita dei pelidelle sopracciglia (limitata alla metà tempora-le) e la rarefazione dei peli ascellari e pubici.Si può porre diagnosi di ipotiroidismo dosan-do l'ormone stimolante la tiroide (TSH) e gliormoni tiroidei, in particolare la tiroxina(T4). Un ipotiroidismo primitivo è caratteriz-zato da alti valori plasmatici di TSH e bassi onormali di T4.I valori plasmatici normali di T4 sono com-presi fra 5 e 12 mg/dl o 65 -155 nanomoli/L;i valori normali di T3 sono compresi fra 115e 190 ng/dl o 3,54 - 10,16 picomoli/L; i valo-ri normali dell'indice di tiroxina libera (FTI)oscillano fra 3 e 9; i valori normali di TSHsono compresi fra 0,5 e 4 mU/L. Come unipotiroidismo si ripercuota sull'apparato pili-fero non è chiaro.L'ipotiroidismo è causa di anemia ferrocaren-ziale ed ipozinchemia, da sole sufficienti ag i u st i fi c a re l'effluvio. Questo si manife staanche perché la tiroxina, per la sua azione suifattori di crescita, svolge un ruolo essenzialenelle prime fasi di crescita del capello (anagen1 - 2).


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VENTI PROTOCOLLI DIAGNOSTICIIN ENDOCRINOLOGIA DI BASE

le patologie endocrine in cui è facileimbattersi

leggenda:

s = sierou = urinap = plasmaS = sangue interoF = femminaM = maschioTPOAb = anticorpi tiroidei contro la

perossidasi o frazione microsomiale.TGAb = anticorpi tiroidei contro

la tireoglobulinaTSHAb= anticorpi tiroidei contro

il recettore del TSH

1) Protocollo diagnosticoper adenomi ipofisari

Sintomi guida: cefalea, disturbi visivi, segni afocolaio, secrezione endocrina caratteristicadel tipo di tumore ipofisario.Esami di I live l l o: s-GH, u-GH, s-Somatomedina C, s-PRL, p-ACTH, s-Cortisolo,u-Cortisolo, s-LH, s-FSH, s-Testosterone (M), s-TSH, s-fT4, Rx cranio-sella.Esami di II livello: TAC / RMN, visita oculisti-ca / campimetria.

2) Protocollo diagnosticoper amenorrea

Sintomi guida: assenza di flussi mestruali da180 giorni o flussi mai comparsi, dimagri-mento, aumento di peso, traumi cranici, cefa-lea, disturbi visivi, irsutismo.Esami: s-TSH, s-fT4 , s-LH, s-FSH, s-PRL di

base ed a riposo in fase follicolinica precoce.Rx cranio-sella, Ecografia Ovarica.

3) Protocollo diagnosticoper sospetto ipermineralcorticismo(iperaldosteronismo o M. di Conn)

Sintomi guida: sindrome da eccessivo riassor-bimento di sodio causato da ipersecrezione dimineralcorticoidi da adenoma o tumore sur-renalico, iperplasia bilate rale del surre n e ,difetti enzimatici della steroidogenesi o bloc-co della 11 beta idrossisteroidodeidrogenasi alivello renale; ipertensione, ipopotassiemia,alcalosi con tetania latente, poliuria, assenzadi edemi.Esami: s-Potassio, s-Sodio, s-Cloruri.Attività Reninica Plasmatica (ridotta a dietanormosodica per 6 giorni = 100 m Eq die),u-Aldosterone (aumenta a dieta normosodicaper 6 giorni = 100 m Eq die).

4) Protocollo diagnosticoper sospetta S. di Cushing

Sintomi guida: patologico aumento del corti-solo; faccia a luna piena, poliglobulia, obesitàtronculare, striae rubrae, ipotrofia degli arti,i p e rtensione arte riosa, iperp i g m e n ta z i o n ecutanea (se iper ACTH), sintomi psichici.E s a m i: Cortisolo (aumenta to), s-AC T H(aumentato, ridotto o normale), S-VES, S-emo-cromo, s-Potassio, s-Sodio, s-Cloruri.

a) se cortisolo libero aumentato e ACTH ridot-to: Ecografia surrenalica.b) se cortisolo libero aumentato e ACTH nor-male: TAC o RMN.c) se cortisolo libero ed ACTH aumentati: RXtorace ecc.


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5) Protocollo diagnosticoper poliuria polidipsia

S i n tomi guida: pre gresso trauma cra n i c o ,cefalea, disturbi visivi, granulomatosi sistemi-che, poliuria.Esame di I° livello: Bilancio idrico giornalie-ro per conferma della poliuria.a) in caso di conferma della poliuria: esameurina con valutazione u-Glucosio e densità).b) se glicosuria: diabete mellitop-Glucosio basale (cerca iperglicemia)p-Potassio (cerca ipopotassiemia) s-Calcio (cerca ipercalcemia) p-Sodio , p-Cloruric) se assenza di malattie renali primitive, dia-bete mellito, ipopotassiemia, ipercalcemia inviare a centro specializzato.

6) Protocollo diagnosticoper difetti staturali

Sintomi guida: bambini con statura inferioreal 3° percentile; bassa statura senza correla-zione con media genitoriale e velocità diaccrescimento inferiore al 10° percentile.Valutare parametri auxologici parentali delsoggettoEsami: s-Emocromo, Sideremia, Transferrina,Colesterolo, Trigliceridi, s-Glucosio, s-Azoto, s-Proteine totali e Protidogramma, s-ProteinaC, s-fT4, s-TSH, s-Calcio, s-Fosfati inorganici,s - Fo s fa tasi alcalina, s-Oste o c a l c i tonina, RxMano-Polso per età ossea.

7) Protocollo diagnosticoper esoftalmo

Sintomi guida: esoftalmo, diplopia, sensazio-ne di “fastidio” oculare.Esami: s-TSH, s-fT4, s-fT3, TPOAb, TGAb,TSHAB, Visita oculistica, Ecografia orbitaria.

8) Protocollo diagnosticoper sospetto di feocromocitoma

Sintomi guida: ipersecrezione di catecolami-ne da tumore cromaffine; ipertensione arte-riosa stabile od a crisi, ipotensione ortostati-ca, tachicardia, palpitazioni, cefalea, sudora-zione, nausea, vomito, diarrea.Esami: u-VMA e/o u-Metanefrine (da effet-tuarsi i giorni della crisi se l'andamento dell'i-pertensione è variabile).

9)Protocollo diagnosticoper gozzo nodulare

(nodulo singolo o più noduli)

Sintomi guida: aumento di volume della tiroi-de circoscritto ad una o più zone della ghian-dola.Esami: s-TSH, s-fT4, s-fT3, TPOAb, TGAb,Scintigrafia tiroidea, Ecografia tiroidea.- in caso di nodulo ipocaptante o non captan-te lo iodio: Ago-aspirato, s-Calcitonina.

10) Protocollo diagnostico per“incidentaloma” surrenalico

Sintomi guida: massa surrenalica asintomati-ca di reperto occasionale; Esami: s-Potassio, s-Sodio, s-Cloruri,s-Glucosio, s-Creatinina, s-VES, u-Cortisolo, s-DEA-S, s-Testosterone, u-17 Chetosteroidi, u-VMA, TAC o RMN surrenale.

11) Protocollo diagnosticoper sospetto insulinoma

Sintomi guida: sindrome ipoglicemica causa-ta da tumore delle insule pancreatiche (beni-gni multipli / maligno unico) o iperplasiadelle insule; possibile associazione MEN 1;disturbi neuropsichici, obnubilamento visivo,scotomi, diplopia, tremito, amnesie, perdite di


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coscienza, vampate di calore, sudorazioni pro-fuse, crampi addominali, diarrea.E s a m i: s-Glucosio, s-Insulina, s-Pe ptide C,Visita Psichiatrica

12) Protocollo diagnosticoper iper GH:

acromegalia e gigantismo

Sintomi guida: eccessivo accrescimento statu-rale (prepuberi) e/o delle estremità e ossa cra-niche (adulti), ispessimento della cute e delsottocutaneo, macroglossia, diastasi dentaria,disturbi del campo visivo e segni a focolaio.Esami di I° livello: s-GH, u-GH, p-Glucosio, s-Somatomedina C, s-PRL, Rx cranio-sella.- se i dati sono fuori dai parametri inviare acentro specializzato!

13) Protocollo diagnosticoper ipercalcemia

(Calcemia > 11 mg/dl o 2,8 mM/L e/o calcioione > 5,2 mg/dl)Sintomi guida: spesso asintomatica, astenia,disturbi psichici, dolori ossei, nausea, vomito,dolori addominali, calcolosi renale, assunzio-ne di Vit. D.Esami: s-Calcio, s-Calcio Ionizzato, s-Fosfatiinorganici, s-Fosfatasi Alcalina, s-Sodio,s - Potassio, s-Cloru ri, s-Magnesio, s-Prote i n etotali e Protidogramma, s-ALT, s-AST,s-Colesterolo, s-Trigliceridi, s-Ac. Urico,s-Creatinina, s-Creatinina Clearance, s-PTH,s-TSH, s-fT4, Es. Urina (pH), u-Calcio,u-Fosforo, u-Ac. Urico nelle 24h, Esame sedi-mento

14) Protocollo diagnosticoper ipocalcemia

(Calcemia < 8,5 mg/dl o 2,0 mM/L e/o calcioione < 4,3 mg/dl)

(controllare: calcio ionizzato approssimativo =Ca +[ 0,6 (4,5 - Albumina in gr)]Sintomi guida: parestesie, crisi tetaniche.Esami: s-Calcio, s-Calcio Ionizzato, s-Fosfatiinorganici, s-Fosfatasi Alcalina, s-Sodio,s-Potassio, s-Cloruri, s-Magnesio,s-Proteine totali e Protidogramma, s-ALT, s-AST, s-Colesterolo, s-Trigliceridi, s-Ac.Urico, s-Creatinina, s-Creatinina Clearance,Es.Urina (pH), u-Calcio, u-Fosforo, u-Ac. Uriconelle 24h

15) Protocollo diagnosticoper ipopituitarismo

Sintomi guida: arresto della crescita, ipogeni-talismo, imp otenza, irre g o l a rità mest ru a l i ,astenia, torpore, cute pallida/giallognola, ipo-trofia degli annessi cutanei, cefalea, ipotensio-ne saltuaria, ipoglicemia saltuaria.Esami di I° livello: s-Glucosio, s-Colesterolo, s-Trigliceridi, S-emocromo, s-Potassio, s-Sodio,s - C l o ru ri. s-LH, s-FSH, s-ACTH, s-PRL (2determinazioni a 20'), s-Testosterone (M),s-fT4, s-TSH, s-Cortisolo (ore 8 - 16), s-DEA-S,u-17 OH Corticosteroidi, u-17 Chetosteroidi,Rx cranio-sella.- se i dati sono fuori dai parametri inviare acentro specializzato!

16) Protocollo diagnosticoper sospetto iposurrenalismo

(insufficienza surrenalica)

Sintomi guida: ipotensione, astenia profonda,ta lvo l ta fe b b re eleva ta, iperp i g m e n ta z i o n e ,dimagrimento, nausea, vomito, caduta deicapelli e dei peli.Esami: S-emocromo, s-Glucosio, s-Potassio,s-Sodio, s-Cloruri, s-Calcio, s-Fosfati, s-Ureas-ACTH (aumentato o normale), s-Cortisolo(ore 8 - 16) (ridotto), s-DEA-S (ridotto), AttivitàReninica Plasmatica (aumentata)


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17) Protocollo diagnosticoper ipotiroidismo

Sintomi guida: astenia, pallore, freddo, varia-zione del tono della voce, invecchiamentocutaneo, gozzo, ipostaturismo nei bambini.Esami di I livello: s-TSH, s-fT4Orientamento di base:TSH > fT4 < f. primitivaTSH < fT4 < f. secondariaTSH > fT4 > resistenza perifericaEsami di II livello: TGAb, TPOAb, TSHAB

18) Protocollo diagnosticoper irsutismo

Sintomi guida: aumento della pelosità associa-ta o meno a turbe mestruali.Esami: s-LH, s-FSH, s-ACTH, s-PRL entro il 3°giorno del ciclo (2 determinazioni a 20'),s-Testosterone, s-DEA-S, s-17 OH progestero-ne, u-17 Chetosteroidi, RX cranio-sella, eco-grafia ovarica entro il 5° giorno del ciclo, regi-strazione temperatura basale per almeno 3cicli.

19) Protocollo diagnosticoper S. di Klinefelter

Sintomi guida: sindrome disgenetica XX0;fenotipo maschile, azoospermia, ridotto volu-me testicolare, frequente ginecomastia, fre-quente aumento di sviluppo scheletrico.Esami: s-FSH (aumentato), s-LH (aumentato),Spermiogramma, Sesso Cromatinico.

20) Protocollo diagnosticoper pubertà precoce

Sintomi guida: comparsa di segni di matura-zione sessuale prima degli 8 anni nelle femmi-ne e 9 anni nei maschi.VERA: anticipo di maturazione con pubertà

normale.PSEUDO: sviluppo dei soli caratteri sessualisenza maturazione gonadica.Esami: s-fT4, s-TSH, s-DEA-S, s-Testosterone(M), s-17 beta estradiolo, s-17 OH progestero-ne, s-beta HCG, u-Estrone-Glucuronide,u-Pregnantriolo-Glucuronide, Rx Mano-Polsoper età ossea.

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LA TERAPIA MEDICA IN TRICOLOGIATrichiatria

GENERALITÀa cura di Paolo Gigli

Iniziamo ora la vera Trichiatria: un esamedelle possibilità te ra p e u t i che attuali inTricologia.È evidente che a calvizie instaurata, quandosul cuoio capelluto rimane solo una coronci-na di capelli, nessuna terapia medica potràdare risultati in qualche modo soddisfacenti.È a tutt'oggi aleatorio pensare che una terapiamedica possa restituire la chioma ad un calvoo rinfoltire una testa gravemente diradata inmodo esteticamente apprezzabile. La terapiamedica sarà essenzialmente “te rapia deldefluvio” e mirerà soprattutto a conservare laquantità e la qualità dei capelli ancora pre-senti sul cuoio capelluto, anche se un parzia-le recupero è spesso, in qualche misura, pos-sibile in molti casi.È opportuno che il paziente cominci a curarei sui capelli precocemente, quando ancorasono presenti ma si accorge di andare incon-tro a calvizie.La terapia sarà presumibilmente lunga, talvol-ta anche decenni, e sarà spesso seguita edindirizzata con esami tricologici e con unafoto periodica.È anche opportuno non promettere mai alpaziente ciò che pensiamo di non poter man-tenere.Comunque è nostra convinzione che la perdi-ta dei capelli, di qualunque essa sia, possaessere quasi sempre contrastata, spesso ferma-ta e talvolta invertita, con terapia medica ade-guata e instaurata tempestivamente.

Quando si decida di intraprendere una tera-pia occorre ricordarsi, specie se il paziente èdi sesso femminile, che in caso di re a l e


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aumento della steroidogenesi (dimostrabileattraverso i dosaggi degli steroidi urinari edematici) deve essere considerata la possibilitàdi una patologia legata alla presenza di untumore ormonosecernente, di un difetto enzi-matico surrenalico, di un ovaio policisticoecc. L'anamnesi dovrà anche escludere causeiatrogene del defluvio come l'uso di preparatiormonali, anabolizzanti, antifecondativi, anti-coagulanti, inibito ri delle pro sta gl a n d i n e ,anfetaminici, citostatici ecc. Dovrà inoltreessere chiesto al paziente se è dimagrito (cono senza diete dimagranti), se soffre di disturbiintestinali, se fa uso di lassativi che possanocondizionare uno stato cronico di malassorbi-mento ecc. Saranno infine indagate quellemalattie che notoriamente possono provocareeffluvio, come il diabete, le leucosi, la lue ecc.Lo screening di base sarà indirizzato dallostato clinico e potrà comprendere: emocromo,VES, sideremia, magnesiemia, zinchemia, Ra-test, protidogramma, HBsAg, HCV, VDRL,LH, FSH, tiroxina, TSH, 17 OH progesterone,testosterone, DHEAS, prolattina, 17 ketoste-roidi urinari.

La terapia potrà essere effettuata per via gene-rale e locale.La terapia per via generale è spesso oggi pos-sibile ed efficace e dovrà mirare a correggerepatologie dermatologiche e/o squilibri endo-crino-metabolici che possano essere causa oconcausa di calvizie. La te rapia topica ècomunque ancora oggi un pilastro altrettantofondamentale su cui si basa la Tricologia.I farmaci usati nella terapia topica hanno lapossibilità, se liposolubili, di penetrare finoalla papilla e alla matrice del pelo in duemodi: per via tranfollicolare, seguendo inizial-mente il follicolo pilifero fino all'infundibuloper capillarità (a questo livello trovano laguaina epiteliale interna corneificata e rigidache, fusa con la guaina epiteliale esterna,

impedisce una ulteriore penetrazione) e suc-c e s s i va m e n te per diffusione attrave rso laghiandola sebacea; per via transcutanea, pas-sando attraverso gli strati dell'epidermide e lamembrana basale fino al derma papillare eprofondo.Le preparazioni ad uso topico devono averebuona capacità di penet razione, che saràtanto più spiccata quanto più bassa è la ten-sione superficiale del loro ve i c o l o .Preparazioni oleose o acquose hanno pertan-to scarsa capacità di penetrazione, essendodotate di alta tensione superficiale. Il solventemigliore per un farmaco topico ad uso tricolo-gico è ancora oggi l'etanolo a 60 - 70° chepotrebbe essere addizionato con un tensioatti-vo, come il Tween 80 o l'alchilamidobetaina, abassissima concentrazione (0,002%). L'acidoglicolico, noto alfa idrossiacido, diminuendola coesione dei corneociti ed assottigliando lostrato corneo, alla concentrazione del 1 - 2% èben tollerato e potrebbe anch'esso favorire lapenetrazione di principi attivi sciolti nellasoluzione.Un farmaco topico ideale per terapia tricolo-gica dovrebbe essere anche dotato di scarsapossibilità di assorbimento, cioè avere pocheprobabilità di entrare nella circolazione gene-rale per non determinare effetti sistemici.Esamineremo ora quelle che sono le possibili-tà terapeutiche attualmente a disposizione.


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SOSTANZE NATURALI UTILI PER LASALUTE DEI CAPELLI

a cura di Fabrizio Fantini

L'assunzione equilibrata di nutrienti, vitami-ne e oligoelementi è indispensabile per lasalute dei capelli. La calvizie comune ha, ingenere, la particolarità di avere un decorsolungo e graduale che può peggiorare a causadi infiammazioni, telogen effluvium e derma-tite seborroica, oltre che per effetto di un'ali-mentazione e di uno stile di vita inadeguati( c o n s i gliamo di legge re: Fantini Fa b ri z i o :“Prevenire e contrastare la caduta dei capel-li” Tecniche Nuove, 2005, Milano).Numerosi studi hanno dimostrato che alcuniestratti di piante officinali sono in grado diesercitare un'azione antinfiammatoria e anti-microbica ed anche di contrastare la 5-alfa-reduttasi, enzima responsabile della conver-sione del testosterone in diidrotestosterone(DHT) e che, come ormai sappiamo, è il mag-gior responsabile della calvizie comune e deldiradamento maschile dei capelli.Nella storia della medicina, migliaia di farma-ci sono stati sintetizzati a partire da sostanzenaturali ed ancora oggi numerosi ricercatorisi occupano di scandagliare impervie zonetropicali per scoprire nuove specie vegetaliche possano fornire nuovi principi attivi daisolare e riprodurre in laboratorio. Talvolta èperò impossibile sintetizzare chimicamente lenuove molecole scoperte e, poiché non si puòbrevettare una pianta o una sostanza natura-le (che sono patrimonio di tutti), molte voltemanca l'interesse ad investire gli ingenti capi-tali e le risorse che la ricerca richiede. Perquesto motivo raramente le piante officinalipossono vantare la stessa quantità di studicontrollati dei farmaci di sintesi. La sostanzanaturale, una volta stabilita la sua atossicità,presenta però il vantaggio di avere nella suacomposizione un complesso di principi attivi


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che possono agire in sinergia fra loro, deter-minando un'azione antinfiammatoria, antimi-crobica e antiseborroica. Si spiega così come,il più delle volte, la pianta officinale esercitiun'attività meno mirata che coinvolge più dis-turbi e patologie all'apparenza non collegati.La sua azione specifica è quindi sovente menoefficace e potente rispetto a quella di un far-maco che è stato creato per garantire la mas-sima efficacia ma può ugualmente rappresen-tare un valido supporto, soprattutto a livellopreventivo e magari in sinergia con altri trat-tamenti.Esistono sostanze naturali e principi alimen-tari che possono contribuire a mantenere sanii capelli. Il tè verde, i fitosteroli derivati dapiante quali Serenoa repens (palma nanaseghettata), pygeum africanum (prugno afri-cano), l'ortica e la soia contrastano l'azionedel DHT. Altre sostanze, per esempio la vita-mina B6, lo zinco e l'acido azelaico, bloccanola 5-alfa-reduttasi a livello topico. Gli estrattidel seme d'uva e dell'orzo possiedono la pro-prietà di agire sulla riepitelizzazione e sull'in-duzione della fase di crescita del capello. Ilgerme di grano e il lievito di birra possonocostituire una valida integrazione di aminoa-cidi, vitamine, oligoelementi e antiossidanti.Il Ginseng, invece, può aiutare nei momentidi intenso stress fisico e mentale.Alcuni auto ri ipotizzano che i fi to ste ro l iestratti da alcuni vegetali, di cui è stata dimo-strata l'efficacia nel trattamento dell'ipertro-fia prostatica, potrebbero essere utili ancheper la calvizie comune ed auspicano che ven-gano effettuati studi clinici contro l l a t i(Prager, 2002). Il preparato topico di betasito-sterina, estratto dalla serenoa repens, potreb-be essere promettente, in quanto capace con-temporaneamente di inibire la 5-alfa-redutta-si e di occupare i recettori cellulari del diidro-testosterone e degli estrogeni.Le sostanze naturali possono essere utili per

la salute dei capelli a condizione che il loroimpiego avvenga con la supervisione di unbravo specialista e che si abbiano garanziesulle modalità di estrazione dei principi attivi.In questo paragrafo descriviamo una serie diprincipi attivi di origine vegetale potenzial-mente utili in Tricologia. Il loro utilizzo nondeve sostituire la terapia medica, ma puòcostituire una valida e benefica integrazioneper la salute dei capelli.Anche le sostanze di origine naturale possonoavere, pur se meno frequentemente, effetticollaterali e interazioni con i farmaci di sinte-si; proprio per tale ragione è importante sem-pre affidarsi ad un bravo medico.

Serenoa repens

La serenoa repens è una delle piante officina-li più usate per alleviare i sintomi dell'ipertro-fia prostatica benigna. Si tratta di una palmanana che forma densi agglomerati nei terrenisabbiosi e aridi delle zone subtropicali e meri-dionali degli Stati Uniti. Le popolazioni indi-gene americane ne utilizzavano le bacchecome tonico, per regolare la minzione e con-trastare alcuni disturbi della sfera sessuale. Èstato dimostrato che i suoi componenti princi-pali, fitosteroli ed acidi grassi, sono efficacinella cura dell'ipertrofia prostatica benigna.Come si è già detto, l'ipertrofia prostatica e l'a-lopecia androgenetica sono patologie affini,in quanto entrambe correlate all'azione deldiidrotestosterone (DHT) sulla ghiandola pro-statica e sul follicolo pilifero. La serenoarepens ha dimostrato un'attività inibente sulla5-alfa-reduttasi, enzima che catalizza la pro-duzione di DHT. La sua azione è per moltiversi simile a quella della finasteride, farmacousato per curare sia l'iperplasia prostatica chel'alopecia androgenetica. La sua efficacia èdovuta ad un'azione antiandrogena selettiva a


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livello dei recettori periferici, senza interfe-renza con le ghiandole endocrine.I numerosi studi sull'efficacia di sere n o arepens nell'ipertrofia prostatica benigna per-mettono di monitorare gli eventuali effetti col-laterali dei suoi principi attivi, che in ognicaso sono assai rari. Non si sono riscontraticali della libido o problemi della sfera sessua-le. Ta lvo l ta possono manife sta rsi dist u r b igastrointestinali se non assunta a stomacopieno.I risultati clinici confermano l'efficacia dellaserenoa repens nell'alleviare i sintomi dell'i-pertrofia prostatica, con un miglioramentodella qualità di vita e un riequilibrio del flus-so urinario. È importante che le capsuleabbiano una concentrazione titolata di acidigrassi e fitosteroli superiore all'85%.

Meccanismi d'azione della serenoa repens- Contrasta la produzione del diidrotestostero-ne.La serenoa repens inibisce entrambi i coenzi-mi della 5-alfa-reduttasi (tipo 1 e 2), sia nellecellule epiteliali prostatiche sia nelle cellulefollicolari umane, riducendo di fatto la produ-zione di DHT a partire da testosterone.- Impedisce al DHT di legarsi ai recettori dellecellule del follicolo pilosebaceo.Il DHT, una volta prodotto a partire dal testo-sterone, si lega a un recettore delle cellule deifollicoli piliferi. Alcuni fitosteroli, come labetasitosterina, presenti nell'estratto di sere-noa repens, entrano in competizione con ilDHT per legarsi a tali recettori e inattivare inparte l'azione di questo ormone.- Svolge un'azione antinfiammatoria.Alcuni componenti della pianta inibiscono laciclossigenasi, enzima fondamentale per lap roduzione di pro sta glandine, perta n to las e renoa repens eserc i ta anche un'azioneantinfiammatoria.- Ha una blanda azione estrogenosimile.

La betasitosterina, dopo l'inattivazione parzia-le della 5-alfa-reduttasi, si aromatizza, com-portandosi come un estrogeno debole. Lablanda stimolazione estrogenica può, per atti-vazione dell'adenilciclasi di membrana, stimo-lare le mitosi della matrice, contribuire almantenimento dell'anagen ed all'ottimizzazio-ne della fase catagen.La serenoa repens, a differenza della finaste-ride, non modifica i valori dell'antigene pro-statico specifico (PSA). Sembra inoltre chenon alteri il quadro ormonale sistemico, néprovochi disfunzione erettile.Per quanto riguarda l'azione topica, varielozioni tricocosmetiche l'annoverano tra i lorocomponenti.

ConclusioniSerenoa repens è un fitocomplesso presentein commercio sia come specialità medicinalesia come preparato erboristico, con differenzenella percentuale dei principi attivi.Gli studi clinici sull'ipertrofia prostatica chene confermano la buona tollerabilità sonostati effettuati con dosaggi compresi tra 160 e320 mg/die (estratto secco titolato con acidigrassi e fi to ste roli superi o ri all'85%). Hadimostrato di inibire la 5-alfa-reduttasi di tipo1 e 2, pertanto può essere utile per contrasta-re la calvizie comune. Sotto forma di capsulela serenoa repens va utilizzata a dosaggi chevariano tra 90 e 320 mg/die.

Pygeum africanum

Pygeum africanum, il prugno africano, è unalbero sempreverde le cui proprietà benefichesul tratto urinario erano già note alle popola-zioni indigene africane. I principi attivi che siestraggono dalla corteccia sono acidi grassi,steroli come la betasitosterina, triterpeni edue alcoli, il tetracosanolo e il dodecosanolo.


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L'American Journal of Medicine ha di recen-te pubblicato una raccolta di tutti i risultatidisponibili riguardanti 18 trial sull'efficaciadi pygeum africanum: i dati hanno conferma-to che l'estratto determina un riequilibrio delflusso urinario e della sintomatologia irritati-va nel paziente con ipertrofia prostatica.L'azione antiandrogena periferica è simile aquella della serenoa repens, in quanto tra isuoi componenti fi g u ra la beta s i to ste ri n a ,molecola che inibisce la 5-alfa-reduttasi. I tri-terpeni pentaciclici, agendo sull'enzima 5-alfa-lipossigenasi, sono probabilmente respon-sabili di una riduzione nella produzione dil e u c ot rieni, mediato ri dell'infi a m m a z i o n enella dermatite atopica e nella psoriasi.

Meccanismi d'azione del pygeum africanum- Inibizione della 5-alfa-reduttasi.- Azione antagonista recettoriale a livello peri-ferico.- Azione antileucotrienica.- Debole azione similestrogenica.

ConclusioniPygeum africanum è stato spesso studiato inassociazione con l'ortica: l'utilizzo combinatodei due fitocomplessi risulta più efficace. Ilp re p a ra to dov rebbe essere somminist ra tocome estratto liofilizzato con il 30% di compo-nenti lipidici e con una titolazione di n-dode-cosanolo allo 0,4%.Sono disponibili in commercio compresse ocapsule i cui dosaggi variano da 60 a 200 mgal giorno.

Tè verde (Camellia sinensis)

Nella produzione del tè verde, al contrario deltè normale, le foglie non subiscono fermenta-zione, perché dopo l'essiccazione con aria

calda questa viene bloccata mediante torrefa-zione. Si conserva, così, una maggior quanti-tà di sostanze e vitamine antiossidanti. I prin-cipali antiossidanti sono i flavonoidi, numero-se vitamine, i microelementi quali lo zinco eil ferro e soprattutto le catechine, polifenolicaratterizzati da una potente azione antiossi-dante.Gli studi di labora to rio svolti dal dot to rH i rota Fujiuki, dell'Ist i t u to Saitama diRicerca sul Cancro a Komuro (Giappone),hanno dimostrato che il tè verde è un forteantiossidante e inibitore della crescita dellecellule tumorali. La bassa percentuale di casidi tumore della prostata nella popolazionecinese, correlata all'assunzione di tè verde,sembra confermare le proprietà benefiche diquesta pianta medicinale. Uno studio condot-to presso il Medical College di Calcutta ha evi-denziato che il tè verde è in grado di ridurreil colesterolo e di contrastare l'infarto cardia-co.I principi attivi del tè verde hanno proprietàantinfiammatorie e antimicrobiche: secondouno studio dell'Università di Tokyo, contrasta-no l'insorgenza della carie dentale tramiteun'attività batte ricida sullo St re pto c o c c u smutans. Il tè verde, inoltre, contiene epigallo-catechina-3-gallato ed epicatechina-3-gallato:queste due sostanze sono tannini che hannoun'azione di tipo non steroideo e bloccano,con un meccanismo non competitivo, le attivi-tà della 5-alfa-reduttasi di tipo 1. Il tè verde haquindi una potenziale attività antiandrogenasoprattutto a livello della ghiandola sebacea.Quest'azione sulla ghiandola sebacea permet-te di ipotizzare un effetto di modulazione eriequilibrio della produzione di sebo, anchese ciò non è dimostrato a livello topico, comedel resto attualmente succede per quasi tuttele sostanze antiandrogene non ormonali uti-lizzate comunemente nei trattamenti cosmeti-ci.


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Meccanismi d'azione del tè verde- Inibisce la 5-alfa-reduttasi di tipo 1L'inibizione è più evidente a livello dellaghiandola sebacea. Contra sta l'azione delDHT che, prodotto in eccesso, provoca unaumento della secrezione di sebo e soprattut-to uno squilibrio nei suoi componenti.- Svolge una potente azione antiossidante.L'epigallocatechina-3-gallato (EGCG), lo stessopolifenolo in grado di contrastare l'azionedella 5-alfa - re d u t tasi, è pro b a b i l m e n te lasostanza capace di una forte azione antiossi-dante, sia in vitro sia in alcuni studi in vivo. Iltè verde è in grado di inattivare alcuni agenticancerogeni, come le nitrosammine e certiidrocarburi aromatici.- Stimola l'irrorazione sanguigna e la rigenera-zione della pelle.- Esercita un'azione antinfiammatoria e anti-microbica.- Svolge una moderata attività di riduzione deltasso di colesterolo nel sangue.- È un utile integratore di vitamina C, ferro,zinco, fluoro e altri importanti oligoelementi.

Il tè verde non ha effetti collaterali. Il conte-nuto di caffeina è nettamente inferiore rispet-to sia ad altre varietà di tè sia al caffè. È moltoimportante che sia bevuto tiepido, in quanto,in generale, il calore eccessivo disattiva la vita-mina C e l'assunzione di bevande troppo calde(a temperature che variano dai 55 ai 70 °C)potrebbe essere dannosa per la mucosa esofa-gea.Il tè verde è disponibile anche in forma dicapsule e compresse.

ConclusioniIl tè verde inibisce selettivamente l'isoenzimadi tipo 1 della 5-alfa-reduttasi con un mecca-nismo di tipo non steroideo, quindi contrastal'azione del DHT a livello della ghiandolasebacea.

È una bevanda ricca di sostanze e vitamineantiossidanti che dovrebbe essere sempre pre-sente in una dieta ideale, anche per il suominor contenuto di caffeina rispetto sia al tènormale sia al caffè.Studi di laboratorio hanno dimostrato che iltè verde è un inibitore della crescita delle cel-lule tumorali. Altri studi consentono di ipotiz-zare un'azione antinfiammatoria, antimicro-bica, di riduzione del colesterolo e degli even-ti cardiovascolari.

Acidi grassi polinsaturi omega 3

I benefici effetti biologici degli omega 3 sonostati scoperti studiando il rischio cardiovasco-lare di popolazioni eschimesi che consumava-no notevoli quantità di pesce azzurro, salmo-ne e merluzzo. Le stesse popolazioni emigratein Paesi industrializzati, che avevano abban-donato le abitudini alimentari tradizionali,presentavano un maggior rischio cardiovasco-lare e un'incidenza più elevata di dermatiteatopica e psoriasi, malattie cutanee rare neglieschimesi.

Gli acidi grassi omega 3 sono fondamentaliper ot t i m i z z a re i messaggi ormonali delcorpo, in quanto precursori degli eicosanoidi“buoni”, meno infiammatori e maggiormenteva s o d i l a ta to ri. Gli acidi grassi polinsaturisono sostanze cosiddette “essenziali” perchél'organismo non è in grado di produrle e deveintrodurle mediante l'alimentazione.

Meccanismi d'azione degli omega 3- Inibiscono la 5-alfa-reduttasi di tipo 1 e 2grazie all'acido linolenico.- Sono componenti fondamentali delle mem-brane biologiche e del tessuto epiteliale.- Sono costituenti del film idrolipidico, fonda-mentale per l'integrità della pelle e del cuoio


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capelluto.- Esercitano un'azione antinfiammatoria.- Inducono una riduzione del tasso dei trigli-ceridi nel sangue.- Svolgono un'azione vasodilatatoria e antiarit-mogena.

Gli acidi grassi polinsaturi, grazie a un mecca-nismo di inibizione dell'attività della 5-alfa-reduttasi, esplicano anch'essi una parzialeazione antiandrogena e contribuiscono allaformazione del film idrolipidico da partedelle ghiandole sebacee e sudoripare sia sullacute sia sul cuoio capelluto.

ConclusioniL'acido linolenico (ALA) è un inibitore della5-alfa-reduttasi di tipo1 e 2 ed ha dimostrato,in vitro, di ridurre la produzione di diidrote-stosterone. È utilizzato come ingrediente dialcune lozioni cosmetiche, proprio in virtù ditale azione antiandrogena, sebbene per ilmomento non vi siano studi attendibili sull'ef-ficacia del preparato topico.La nostra dieta è spesso povera di questes o stanze, che svolgono numerose attivitàbenefiche riducendo sia i trigliceridi sia ilri s chio card i ova s c o l a re, perciò, a maggiorragione, dovremmo assumerle in adeguataquantità. L'American Heart Association hadivulgato linee guida alimentari per prevenirela mortalità cardiovascolare, consigliando diconsumare almeno due porzioni di pescegrasso alla settimana, frutta secca (per esem-pio, noci) e oli vegetali ricchi di acido linole-nico. È risaputo inoltre che in molte affezionicutanee, quali la dermatite e la psoriasi, lacomposizione del sebo cutaneo subisce unosquilibrio nei suoi componenti e in tal casogli omega 3 possono ristabilire le percentualidi acidi grassi ideali per l'integrità della fun-zionalità epiteliale.Sono disponibili numerosi preparati a base di

omega 3, con differenti concentrazioni diacidi grassi. Nei casi di elevati tassi di triglice-ridi nel post infarto si possono utilizzare lecapsule da 1 g, che devono contenere acidigrassi polinsaturi con una percentuale diacido linolenico e docosaenoico non inferioreall'85%; la loro assunzione deve comunqueavvenire sotto controllo medico.

Soia

La soia è un legume conosciuto da millenni esono ormai noti i suoi effetti benefici sullasalute in generale e sui capelli. I suoi semi,che rientrano nell'alimentazione di base dellepopolazioni orientali, contengono una mag-g i o re percentuale di proteine (40%) conbuone quantità di aminoacidi essenzialirispetto agli altri legumi. La soia apportaanche quantità apprezzabili di vitamine, glu-cidi, lipidi e sali minerali.Altri suoi componenti sono gli isoflavoni, chesi comportano come fitoestrogeni: genisteina,daidzeina, glyciteina, biocanina e formonone-tina. Ben il 90% dei sui grassi è rappresenta-to da acidi grassi insaturi, altra caratteristicache rende la soia un alimento prezioso.La soia esercita un'azione antiossidante eriduce il colesterolo. Nelle popolazioni che sinutrono abitualmente di soia si è osservatauna minor incidenza di disturbi della meno-pausa, di cancro della mammella, del colon edi patologie cardiovascolari. Le donne asiati-che che si sono trasferite negli Stati Uniti ehanno abbandonato l'alimentazione tradizio-nale hanno acquisito la stessa percentuale dirischio per queste malattie delle coetaneeoccidentali. Lo stesso “Progetto Diana”, effet-tuato dall'Istituto Nazionale per lo Studio e laCura dei Tumori di Milano, ha evidenziatoche una dieta ricca di soia ed omega 3 e pove-ra di grassi saturi e glucidi con alto indice gli-


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cemico, è in grado di ridurre alcuni dei prin-cipali fattori di rischio per il cancro dellamammella.La genisteina ha dimostrato di contrastare laproliferazione delle cellule tumorali prostati-che in coltura. Gli isoflavoni agiscono comedeboli estrogeni aumentando la quantità diSHBG circolante. La daidzeina, altro fitoe-strogeno della soia, è convertito dalla floraintestinale nel suo metabolita più importante,l'equol; studi svolti dal Dipartimento delleR i c e rche Biomediche dell'Un i ve rsità delColorado (Stati Uniti) hanno comprovato chel'equol riesce a bloccare l'attività del DHToccupandone il recettore. Senza dubbio lasoia può considerarsi potenzialmente utileper combattere gli effetti negativi del DHT sulciclo del capello e sull'ipertrofia della prosta-ta.In fitoterapia si utilizzano integratori condosaggi di isoflavoni variabili tra 60 e 100 mg,che nel nostro caso vanno assunti solo dopoaver consultato uno specialista, perché gliestratti della soia possono interferire con lafisiologia del ciclo mestruale e con alcuni far-maci come il tamoxifene oltre ad alterare losviluppo delle ghiandole endocrine del feto.Nell'alimentazione si impiegano i semi, chevanno prima messi a bagno in abbondanteacqua per varie ore. Dopo aver scolato l'acquad'ammollo, si fanno cuocere a fuoco lento e ategame coperto.

Zinco, Acido Azelaico, Vitamina B6

Lo zinco, l'acido azelaico e la vitamina B6hanno dimostrato di inibire l'azione della 5-alfa-reduttasi nella pelle umana, quindi si pos-sono considera re pote n z i a l m e n te utili perridurre gli effetti negativi del DHT.Il piridossale, una delle tre forme della vitami-na B6, ha la capacità di inibire la conversione

del testosterone in DHT a livello del follicolopilifero. La vitamina B6 è altresì coinvolta nelmetabolismo degli acidi grassi e modula inparte la secrezione del sebo; potenzia l'effettoantiandrogeno dello zinco e insieme diminui-scono la concentrazione di DHT in circolo.Studi scientifici hanno dimost ra to comeanche lo zinco eserciti un'azione inibitricedella 5-alfa-reduttasi, proteggendo il follicoloe la prostata dagli effetti del diidrotestostero-ne. La sua quantità negli alimenti è minima eciò giustifica una sua supplementazione. Ilfabbisogno giornaliero è di 15 mg; per ottene-re un'azione inibente la 5-alfa-reduttasi, lozinco può essere assunto per sei mesi a dosag-gi maggiori, sempre sotto controllo medico. Inquesti casi occorre controllare l'assorbimentointestinale di rame, che potrebbe essere ridot-to da un eccesso di zinco.Anche l'acido azelaico ha dimostrato di inibi-re localmente la conversione del testosteronein diidrotestosterone. Esercita inoltre un'azio-ne antimicrobica, antinfiammatoria e inter-viene nei processi di cheratinizzazione. Fontinaturali di acido azelaico sono il germe digrano e la segale.

Uno studio conferma un'ulteriore efficaciasull'inibizione della 5-alfa-reduttasi a livellodella pelle umana (fino al 90%) da parte dellozinco, della vitamina B6 e dell'acido azelaicoin associazione.

Vite ed estratto del seme d'uva

L'uva è uno degli alimenti con maggior valorenutritivo. È infatti ricca di vitamine B1, B2, Ae C e di sali minerali quali il magnesio, ilfosforo, il calcio, il potassio, il fluoro. Il chic-co d'uva ha tra i suoi costituenti anche gliacidi grassi polinsaturi, i flavonoidi, gli anto-ciani, i tannini e il resveratrolo, una sostanza


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antiossidante, antimutagena e con attività difitoestrogeno.I proantociani sono sostanze idrosolubili pre-senti nel seme d'uva e conferiscono il colorescuro a vari tipi di frutta. Contribuiscono amantenere l'integrità dell'endotelio, aumenta-no il colesterolo “buono” (HDL), giovano almicrocircolo sanguigno e sono potenzialmen-te utili per contrastare l'insufficienza venosa el'azione dannosa dei radicali liberi.In virtù delle caratteristiche dei suoi costi-tuenti, oltre che per la vinificazione e per lequalità di frutto gustoso e salutare, l'uva è uti-lizzata anche dalla fitoterapia moderna.In fitoterapia va usato l'estratto secco standar-dizzato del seme e del frutto con titolazionedelle proantocianidine al 95 - 98% e del resve-ratrolo allo 0,1%, con dosaggi che variano da200 a 400 mg. L'estratto secco ha dimostratodi promuovere, in vitro, la proliferazionedelle cellule epiteliali del ratto e, in vivo, diattivare lo sviluppo del follicolo del ratto.Sono inoltre disponibili studi sulla buona tol-lerabilità del preparato topico.

Orzo e procianidine B2 e B3

L'orzo è una delle piante più antiche coltivatedall'uomo e i suoi semi sono racchiusi in spi-ghe tipiche delle Graminacee, ricco di fosforoe amido ha proprietà antinfiammatorie edemollienti.L'orzo può costituire una valida alternativa alcaffè in quanto ha buone qualità nutritive enon stimola in modo eccessivo il sistema ner-voso. Nell'orzo sono presenti anche i proanto-ciani, sostanze che sembra possano promuo-vere la crescita delle cellule epiteliali in vitroe indurre l'anagen in vivo.La procianidina B3 isolata nell'orzo sembraessere un agente stimolante la crescita deicapelli.

Conclusioni sulle procianidine B2 e B3Gli studi su queste sostanze naturali sonoancora all'inizio.Le procianidine B2 e B3 sono sostanze poten-zialmente utili perché sembrano in grado siadi promuovere la fase anagen del capello siadi protrarne la durata; favoriscono, quindi,un ciclo di crescita normale. I loro estrattifigurano tra gli ingredienti di varie lozioni eshampoo.

Ginseng (Panax Ginseng)

Il panax ginseng è una delle piante asiatichepiù apprezzate per le sue qualità. La sua radi-ce presenta una singolare conformazione chericorda la figura umana e per tale motivo lapianta viene anche chiamata “radice d'uo-mo”.Il ginseng è considerato un “adattogeno” pereccellenza, in qu a n to eserc i ta un'attivitàarmonizzante sui sistemi nervoso ed endocri-no. Numerosi studi di ricercatori russi e tede-schi hanno dimostrato che è in grado diaumentare le difese dell'organismo, miglio-rando la risposta allo stress fisico e mentale.I suoi costituenti principali sono saponine (iginsenoidi) che hanno una struttura ormono-simile. Alcuni di essi (Rg1) agiscono sull'asseipotalamo-ipofisi-surreni modulando il siste-ma che regola lo stress. In questo modo gliormoni dello stress vengono stimolati con l'in-tensità giusta e al momento opportuno e inseguito riequilibrati nelle loro concentrazioniematiche.Il ginseng è anche un efficace antiastenicofisico e psichico, riduce i tassi ematici di cole-sterolo e trigliceridi, potenzia le difese immu-nitarie. È stata riscontrata anche un'azionerivitalizzante sull'epidermide, con migliora-mento del microcircolo cutaneo. Alcuni fito-steroli del ginseng gli conferiscono anche


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un'attività estrogeno-simile.Il ginseng può essere assunto come antistressoccasionale, per qualche giorno, oppure perun periodo di un mese. Occorre utilizzare l'e-stratto secco standardizzato in ginsenoidi al10 - 15%, a dosaggi che variano tra i 160 e i240 mg al giorno.Il ginseng è annoverato dalla FDA americanatra le piante medicinali considerate sicure. Lasua assunzione è controindicata nei soggettinervosi, iperattivi e ipertesi, nei bambini dietà inferiore a 12 anni e in gravidanza. Se nesconsiglia la somministrazione anche in corsodi terapia con anticoagulanti (warfarin) e anti-depressivi.È importante contrastare lo stress per evitarel'insorgenza di molti disturbi e patologie. Ilginseng non agisce direttamente su una deter-minata malattia, ma ha la capacità di esercita-re un'azione aspecifica sulle risposte di difesadell'organismo, stimolando il sistema immu-n i ta rio e modulando la produzione degl iormoni dello stress.Lo stress può causare la perdita dei capelli,perciò l'utilizzo appropriato del ginseng perb revi periodi può contri b u i re a supera remomenti di difficoltà fisica o psichica e costi-tuire un valido supporto alle strategie di tera-pia tricologica.

Lievito di birra e germe di grano

Il lievito di birra è indubbiamente utile per lasalute della pelle e dei capelli, in quanto costi-tuisce una buona fonte di vitamine del grup-po B e di importanti sali minerali, come ilferro e il magnesio. Grazie a queste caratteri-stiche svolge anche un'azione ricostituente,d i s i n to s s i c a n te e antianemica. Ricord i a m oche uno stile di vita stressante e un'alimenta-zione scorretta possono spesso causare parzia-li carenze vitaminiche e soprattutto di sali

minerali quali lo zinco, il ferro e il selenio. Illievito di birra è una fonte naturale e prezio-sa di tali sostanze, importanti anche per inostri capelli.Il germe di grano può costituire un'ulterioreintegrazione di sostanze preziose per l'organi-smo e i capelli. Tra i suoi componenti annove-ra sali minerali, aminoacidi e numerose vita-mine del gruppo B, tra cui l'acido folico.

Ortica (Urtica Dioica)

L'ortica è un antico rimedio per la cura deicapelli. Conosciuta da sempre per le sue pro-p ri età depura t i ve e antinfi a m m a to rie, hadimostrato di contenere principi tricologiciattivi. La pianta è alta circa un metro ed ècaratterizzata dalla disposizione opposta dellefoglie dotate di peli urticanti nella parte infe-riore. Vive ai margini di sentieri e pietraie edè presente in tutta la macchia mediterranea.Le parti utilizzate sono le radici e le foglie. Leradici contengono fitosteroli quali la betasito-sterina, in grado di inibire la formazione did i i d rote sto ste rone. Studi scientifici hannoconfermato l'efficacia dell'ortica nell'ipertro-fia prostatica in associazione con pygeum afri-canum e serenoa repens.La pianta è ricca di clorofilla, acido gallico,istamina, acetilcolina, carotene, vitamina Ced oligoelementi (silicio, ferro, potassio, cal-cio, manganese ecc.). L'istamina è probabil-mente in grado di attivare l'adenilciclasi dimembrana e quindi l'AMP ciclico, promuo-vendo la sintesi di energia.Le radici contengono anche polifenoli, ligna-ni e lectani, sostanze ad azione antiossidante.

Meccanismi d'azione dell'ortica- Inibizione della 5-alfa-reduttasi.- Azione antinfiammatoria e rimineralizzante.- Azione antiossidante.


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Conclusioni

L ' o rtica svo l ge un'azione ri v i ta l i z z a n te sulcuoio capelluto ed è impiegata spesso neglishampoo e nelle lozioni tonificanti per capel-li. Le radici hanno proprietà antiforfora eantiseborrea. Si utilizza anche in capsule ocompresse con dosaggi da 50 a 100 mg, di soli-to in associazione con pygeum africanum.Non esistono studi specifici sull'efficacia del-l'ortica nelle patologie del capello, tuttavia labetasitosterina ha dimostrato di ridurre la for-mazione di DHT.L'ortica, fin dai tempi antichi, è stata la pian-ta più usata per preparare decotti, infusi eimpacchi per la cura dei capelli.La Urtica Dioica si trova facilmente in erbori-steria. Sono disponibili in commercio anchelozioni pronte per l'uso e la tintura madre pereseguire frizioni anticaduta.

Boehmeria Nipononiveaa cura di Daniele Campo

La boehmeria nipononivea o niponivea koidzè denominata anche kara-musi, karamushi okogane kushi ed appartiene alla famiglia delleUrticaceae. È una pianta perenne originariadel Giappone che cresce sui suoli boscosi finoad un'altezza di 1,5 m le cui foglie sono simi-li a quelle dell'ortica, da qui il nome inglese di“false nettle” cioè falsa ortica, ma non possie-dono peli urticanti. Le foglie sono verdi nellaparte superiore e bianche nella parte inferio-re. I fusti fibrosi sono usati per produrrecarta o abiti. I fiori sono dioici.Non sono noti usi particolari per questa pian-ta e nella medicina popolare viene considera-ta diuretica ed emmenagoga. Le foglie e leradici sono considerate edibili se cotte.La boehmeria nipononivea è una sottospeciedella boehmeria nivea. Tra le specie di boeh-

meria esitono la b. cylindrica, b. japonica, b.macrophylla, b. malabaric, b. platyphylla, b.spicata, b. tricuspiss, b. Boehemeria e la b.nivea che è conosciuta come ramie o ramia edè utilizzata per la produzione di fibre tessili.

Nello studio effettuato sulla boehmeria nipo-nonivea per stabilire le capacità sulla ricresci-ta del pelo dei topi sono stati identificati equ a n t i ficati, nell'est ra t to in acetone dellapianta, degli acidi grassi polinsaturi quali l'al-fa-linolenico, linoleico, palmitico, elaidico,oleico e stearico che hanno azione inibitorianei confronti dell'enzima 5-alfa-reduttasi. Ilcontenuto di questi acidi grassi nella boehme-ria nipononivea è stato confrontato con altrespecie di piante, ed appare essere uno dei piùelevati con un valore attorno al 15% in pesonell'estratto in acetone.

Studi di competizione enzimatica in vitrosulla 5-alfa-reduttasi confermano come certiacidi polinsaturi (alfa, ga m m a - l i n o l e n i c o )siano in grado di inibire l'attività dell'enzima.L'estratto di boehmeria nipononivea ha unapotente attività inibitoria sulla 5-alfa-redutta-si e promuove la ricrescita del pelo nei topi. Ilblocco sull'enzima avviene per via non ormo-nale (come quello della fi n a ste ride), mamediante la modificazione della matrice lipi-dica della membrana cellulare; in tal modol'azione di inibizione dell'enzima non coinvol-ge un meccanismo competitivo verso il testo-sterone e si annulla il rischio di effetti collate-rali.L'attività sulla 5-alfa-reduttasi è da imputarsialla presenza di 6 acidi grassi (alfa-linolenico,linoleico, palmitico e in minor quantità elai-dico, oleico e stearico) mentre l'attività dell'e-stratto di boehmeria nipononivea sulla ricre-scita del pelo è stata attribuita anche alla pre-senza di altri fitocostituenti non identificati.Confermando studi precedenti, è stato verifi-


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cato che nelle frazioni di estratto di boehme-ria nipononivea l'acido alfa-linolenico, linolei-co e oleico sono tra i più attivi nell'inibire la5-alfa-reduttasi. Importante è notare che ilmodello animale usato per l'esperimento nonha una calvizie androgeno-dipendente ed èstata solo misurata la facilitazione alla ricre-s c i ta di pelo pre d e c e n te m e n te ra s a to. Laragione dell'induzione della crescita del pelonei topi non è del tutto chiara ma è stata attri-buita in particolar modo all'acido alfa-linole-nico, elaidico e stearico, e certamente l'altocontenuto in acidi grassi inibitori della 5-alfa-reduttasi nella boehmeria nipononivea, ren-dono questa pianta il candidato ideale perpreparazioni stimolanti la crescita del capello.

La boehmeria nipononivea si utilizza in cap-sule per uso orale da 200 - 250 mg.

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SOSTANZE TERAPEUTICHE ATTUALIIN TRICOLOGIA

Estrogeni

Gli effetti degli estrogeni sui capelli sono benconosciuti e dimostrati anche clinicamente daquello che avviene in gravidanza, quando ifollicoli prolungano l'anagen ed il numero deitelogen si riduce notevolmente. La proprietàdegli estrogeni di prolungare l'anagen spiegaanche la caduta dei capelli che si osservadopo il parto, quando i follicoli che non eranoandati in telogen durante la gravidanza lofanno tutti contemporaneamente con un tipi-co effluvio. In menopausa, quando crollano ilivelli di estrogeni, si osserva spesso perdita ediradamento dei capelli con comparsa di alo-pecia carenziale.Benché siano stati identificati nelle urine didonne gravide oltre 30 steroidi ad attivitàestrogenica, ed almeno 10 siano presenti nelleurine di donne in età fertile al di fuori dellagravidanza, nella pratica clinica hanno impor-tanza solo tre classici estrogeni: estrone (E1),estradiolo (E2), estriolo (E3).L'estradiolo si trova in equilibrio nel plasmacon l'estrone e i due steroidi sono tra lorointerconvertibili; l'estrone può convertirsi inestradiolo irreversibilmente. Nella donna inetà fertile oltre il 90% degli estrogeni ovaricisono secreti come estradiolo che è anche losteroide di gran lunga più potente del gruppo.Per spiegare gli effetti degli estrogeni suicapelli si è pensanto alla loro capacità di dimi-nuire la quota libera e attiva di testosteronenel plasma, favorendo la produzione epaticadi Sex Hormone Binding Globulin (SHBG)ma, come det to pre c e d e n te m e n te, qu e stoeffetto può avere solo una importanza margi-nale; si può pensare che stimolando la produ-zione del fattore di crescita per l'endoteliovascolare (VEGF) inducano il prolungamento


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dell'anagen e la proliferazione delle celluledella papilla dermica. Sappiamo comunqueche a livello del follicolo del capello l'estrone(non l'estradiolo) attiva l'adenilciclasi dellecellule della matrice e della papilla. Finita lafase anagen, fin dall'inizio del catagen, i folli-coli trasformano androstenedione ed estradio-lo in estrone, con aumento delle concentrazio-ni di cAMP fino a dare il via ad una nuovafase anagen ed attivando le cellule staminalidel bulge. I follicoli in anagen produconoinvece diidrotestosterone da testosterone, coninibizione della adenilciclasi e calo dei livellidi cAMP fino a portare il follicolo in catagened il capello in telogen.Un primo tentativo terapeutico del defluvio intelogen carenziale ed androgenetico, riservatoal sesso femminile, potrà basarsi sull'uso diestrogeni per via generale. L'etinilestradioloviene somministrato di norma dal 5° al 21°giorno del ciclo a dosaggi variabili da 0,01 a0,1 mg pro die. Gli estrogeni coniugati vengo-no somministrati a dosi variabili da 0,625 a2,50 mg pro die. Notiamo che questi dosaggi(specie se si considera che l'effetto biologicodell'etinilestradiolo è almeno 10 volte superio-re a quello dell'estradiolo naturale) sono piut-tosto alti paragonati alla quantità fisiologicadegli estrogeni secreta giornalmente dall'o-vaio, che varia, a seconda dei diversi momen-ti del ciclo, da 0,15 mg a 0,5 mg/die (estradio-lo: 0,08 - 0,25; estrone: 0,11 - 0,24). Questidosaggi soprafisiologici possono dar luogo adeffetti secondari: metrorragie, melasma delviso, candidosi vaginale, disturbi vascolariecc. La te rapia orale con est ro geni nelladonna fertile verrà quindi consigliata solo inassociazione con progestinici, con netta ridu-zione degli effetti secondari.Se però consideriamo che il comparto ormo-nale dei follicoli dei capelli non è il compartoematico ci rendiamo conto che, in Tricologia,la principale via di somministrazione degli

estrogeni deve essere la via topica. La terapiatopica con estrogeni, un tempo proscritta,merita una attenta riconsiderazione e unarevisione. Gli estrogeni sono dotati di unbuon assorbimento transcutaneo, valutabile,in occlusione, intorno al 10 - 14%, ed il lorouso topico ha dimostrato spesso un effettosistemico evidente. Pur con questa limitazio-ne il loro utilizzo, soprattutto nel defluviocarenziale postmenopausale della donna etenuto conto delle controindicazioni generaliall'uso di estrogeni, appare razionale e ragio-n evo l m e n te scev ro da effetti indesidera t i .Presupposto teorico di questa terapia topica èche l'alopecia che vogliamo curare sia dovuta,in tutto o in parte, a scarsa impregnazioneestrogenica dei follicoli del cuoio capelluto(alopecia carenziale). Per uso topico l'estroge-no più attivo in senso tricologico sembra poiessere il debole estrone. La fonte principale diestrone nell'essere umano è il tessuto adipososottocutaneo che, sia nel maschio come nellafemmina, lo produce in quantità variabile eproporzionale alla massa grassa, in un indivi-duo medio almeno il doppio in quantità diquanto ne produca l'ovaio femminile, circa0,2 - 0,4 mg/die. Per uso topico l'estrone èattivo, in senso tricologico, a concentrazioniintorno allo 0,02% - 0,05%. L'applicazionetopica a tale concentrazione comporta untotale di 0,2 - 0,5 mg di ormone per ml disoluzione; con un assorbimento del 10% (mas-simo teorico sotto occlusiva) si potrà valutarela dose massima assorbita intorno a 0,02 -0,05 mg/ml e, considerando come questequantità non spostano sensibilmente il poolglobale dell'est rone circ o l a n te, si capiscecome questo potrà essere accettato come sicu-ro sia nella donna che nel maschio. Per laterapia si usa una soluzione idroalcolica (eta-nolo 70°) di estrone applicata sul cuoio a gior-ni alterni, nella quantità di 2 - 3 ml.P ro m et te n te sembra anche l'impiego del


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17alfa estradiolo, isomero sintetico inattivodel 17beta (l'ormone vero) che, in quanto inat-tivo, può essere prescritto anche all'uomo. Il17alfa estradiolo pare capace di diminuire laformazione di DHT ed attivare l'enzima aro-matasi, cioè capace di attivare il metabolismodel testosterone intrafollicolare ad estradioloed estrone. In Germania sono da tempo incommercio, in forma di lozione, specialità far-maceutiche a base di 17alfa estradiolo. InItalia, viene talvolta prescritto in preparazionigaleniche in concentrazioni che vanno dallo0,015 allo 0,1%.

I Tre Classici Estrogeni Naturali

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Progesterone

Il progesterone naturale, i suoi derivati diret-ti e quelli 17 alfa idrossilati si sono dimostra-ti capaci di inibire l'attività 5-alfa-reduttasicaper competizione con il testosterone.I progestativi di sintesi, utilizzati da soli pervia generale, possono trovare indicazione neidefluvi femminili da carenza progestrinicaper anovulazione e tipicamente nel defluviodel periodo premenopausale della donna chesi può vedere 4 - 5 anni prima della menopau-sa. Tale periodo è caratterizzato da cicli ano-vulatori con mestrui irregolari (caratteristi-che l'oligomenorrea e le metrorragie) e coinci-de con deficit progestinico e conservata (sepur ridotta) produzione estrogenica. Il deficitprogestinico comporta da un lato un aumen-to di attività degli androgeni ovarici (perridotta competizione periferica) e dall'altroincremento della secrezione ipofisaria di LHe della secrezione di andro stenedione daparte dello stroma ovarico. Somministreremoretroprogesterone o medrogestone o medros-siprogesterone (derivato del 17 idrossiproge-sterone, metabolita intraghiandolare fisiologi-co del progesterone) alla dose di 5 - 10 - 20 mgdal 14° - 16° al 25° giorno del ciclo.Otterremo una riduzione della produzioneandrogena gonadica, un effetto di inibizionesul metabolismo periferico del testosterone edun ripristino della regolarità del mestruo.Dovrebbe essere evitato l'uso di progestiniciderivati dal 19 nortestosterone (nor-androsta-ni) che possono avere azione androgena diret-ta.Al di fuori del caso della carenza progestinicae del periodo della pre-menopausa i progesta-tivi sono generalmente somministrati insieme


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agli estrogeni, sotto forma di “pillola antife-condativa” (la prima in Italia fu l'ENOVID)che nelle prime versioni ad alto dosaggio diestrogeno (di solito l'etinilestradiolo) da 0,075a 0,1 mg, allora sempre associato ad un proge-stinico non androgenizzante (di norma ilnoretinodrel, il clormadione, il medrossipro-gesterone) davano buoni risultati sull'andro-genismo cutaneo con riduzione della cadutadei capelli, miglioramento della seborrea edell'acne. Successivamente, per il timore dicomplicanze tromboemboliche, si è assistitoad una ricerca di dosaggi steroidei sempre piùbassi e si è preferito non superare il dosaggiodi 0,05 mg di etinilestradiolo accoppiando l'e-strogeno ad un progestativo nor-androstanico(come il noretisterone, il norgestrel, il levo-norgestrel, il desogestrel, il gestodene ecc.)derivato dal 19 nor-testosterone, ad emivitapiù lunga e quindi utilizzabile a dosaggio piùbasso e con maggiore sicurezza contraccettivama talora con effetti androgenizzanti. Si sonocosì ottenuti anticoncezionali orali più sicuri,facilitando la contraccezione, ma anche capa-ci di aggravare o creare un clima androgenicocutaneo con defluvio, ipertricosi ed acne “dapillola”. Alla diffusione della pillola antife-condativa è attribuibile l'aumento della stem-piatura nelle donne giovani che si è manife-stato negli ultimi 25 - 30 anni.L'attività androgena dei progestinici di sintesiutilizzati per la contraccezione orale è assaivariabile da composto a composto: trascurabi-le per i derivati dei metaboliti fisiologici delprogesterone, è invece assai accentuata per iprogestinici più potenti e ad emivita lunga,caratterizzati da 19 o 20 atomi di carbonio ed e ri vati dal te sto ste rone (nor- a n d ro sta n i ) .Ricordiamo che il progesterone naturale ècaratterizzato da una struttura tetraciclica a21 atomi di carbonio.Gli effetti androgeni dei progestinici possonoessere attribuiti a due diversi meccanismi:

1) fissazione diretta sui recettori degli andro-geni;2) fissazione sulla SHBG: il testosterone lega-to alla SHBG viene spiazzato dal progestinicocon conseguente aumento della sua quotalibera.È importante saper distinguere i progestinicidi sintesi a 19 e 20 atomi di carbonio, poten-zialmente androgenizzanti e i progestinici a21 atomi di carbonio, derivati dal progestero-ne naturale, non androgenizzanti e talvolta adeffetto decisamente antiandrogeno e dai qualideriva anche il noto ciproterone. In generepossiamo dire che i progestativi più simili alprogesterone (retroprogesterone, medrogesto-ne, demegestone, promegestone ecc) e quellidella serie del 17 alfa - i d ro s s i p ro ge ste ro n eesplicano azione antiandrogena mentre quellidella serie del 19 nor- te sto ste rone azioneandrogena.Per uso locale il progesterone naturale ed isuoi derivati 17 idrossilati, si sono dimostraticapaci di inibire l'attività 5-alfa-reduttasicadel 70 - 87% nei soggetti trattati (Zappalà F. -Mauvais-Jarvis P.). Dopo applicazione epicuta-nea circa il 10% del progesterone sommini-strato supera lo strato cutaneo, viene concen-trato nei tessuti epidermici, dermici e ghian-dolari e quindi per la massima parte metabo-lizzato gradualmente in derivati inattivi al i vello del complesso fo l l i c o l o - p i l o - s e b a c e o(Fayolle J. - Mauvais-Jarvis P.). Il passaggio nelcircolo sistemico (assorbimento) è estrema-mente ridotto e le concentrazioni serichedello steroide rimangono pressoché invariate(Manfredi G. - Mauvais-Jarvis P.).In passato è stata commercializzata una pre-parazione etica di progesterone per uso topicoma a concentrazione probabilmente troppobassa (0,5%) per poter evidenziare appieno glieffetti terapeutici.Possiamo trattare con soluzione topica di pro-gesterone naturale i pazienti di sesso maschi-


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le affetti defluvio androgenetico e selezionatiper una incipiente alopecia o per una chiaraereditarietà familiare. Il progesterone è statousato in passato a concentrazioni variabili(sempre più alte col passare degli anni) di 0,5- 1,0 - 1,5 - 2% in soluzione idroalcolica (eta-nolo 60 - 70%) nella dose di 4 ml al giorno (20- 40 - 60 - 100 mg die). Si è notata una quasicostante riduzione della percentuale dei telo-gen, tanto più significativa quanto più altaera la concentrazione di ormone nella solu-zione usata.Degna di nota è la quasi assoluta mancanza disegnalazione di effetti collaterali ad eccezionedi quelli imputabili all'eccipiente alcolico delprogesterone: bruciore della cute, secchezzadei capelli, pitiriasi secca (forfora).

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Finasteride

È la prima sostanza registrata per il tratta-mento orale dell'alopecia androgenetica ed èdiventata oggi una delle pietre angolari dellaterapia dell'alopecia androgenetica vera.La finasteride è un composto 4-azasteroidesintetico che rappresenta il capostipite di unarecente classe di inibitori specifici della 5-alfa-reduttasi ed è indicato per il trattamento dellaiperplasia prostatica benigna. È uno steroidei n i b i to re comp et i t i vo della 5-alfa - re d u t ta s iumana di tipo 2, attivo in vitro ed in vivo. Lafinasteride non ha affinità per i recettori degliandrogeni. È una sostanza cristallina di colo-re bianco, solubile in cloroformio e negli alco-li inferiori, insolubile in acqua.Per spiegare il meccanismo d'azione dellafi n a ste ride nella alopecia andro ge n et i c aoccorre ricordare che nel follicolo piliferosono presenti enzimi e sistemi enzimatici checonvertono androgeni più deboli in androge-ni più potenti; tra questi ha forse il ruolo piùimportante nella patogenesi della alopeciaandrogenetica la 5-alfa-reduttasi, di cui esisto-no due isoenzimi. Questi isoenzimi hannolocalizzazione differente nel cuoio capelluto:il tipo 1 è situato a livello delle ghiandole edei dotti sebacei; il tipo 2 è presente a livellodella guaina epiteliale esterna e della papilladermica.Una singola dose di 5 mg di finasteride per osprovoca una rapida riduzione della concentra-zione serica di DHT, con effetto massimoosservabile dopo 8 ore, che raggiunge circal'80% dopo 7 - 10 giorni di terapia e ritorna aivalori di pretrattamento alla sospensione. Lafinasteride non ha effetti sui livelli circolantidi cortisolo, estradiolo, prolattina, ormonetireotropo e tiroxina né sull'assetto lipidico. Inpazienti trattati per 12 mesi è stato osservatoun aumento di circa il 15% dell'ormone lutei-nizzante (LH) e di circa il 9% del follicolosti-


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molante (FSH), rimanendo comunque i livellinei limiti fisiologici. Il quadro metabolico chesi ottiene è simile a quello dei soggetti condeficit genetico di 5-alfa-reduttasi , che pre-sentano livelli di DHT marcatamente ridotti,prostata piccola e, alla nascita, difetti di svi-luppo dei genitali esterni ma non altri distur-bi clinicamente importanti.Una dose orale di finasteride viene escretanelle urine per il 39% sotto forma di metabo-liti e per il 57% nelle feci, sempre come meta-boliti. La biodisponibilità è intorno all'80% enon viene influenzata dal cibo. Le concentra-zioni massime si raggiungono in circa 2 ore el ' a s s o r b i m e n to è comp l eto in 6 - 8 ore .L'emivita plasmatica della sostanza è di circa6 ore. Il legame proteico è di circa il 93%.Dopo somminist razione giorn a l i e ra di 5mg/die la concentrazione plasmatica allostato di equilibrio è di circa 8 - 10 ng/ml erimane stabile nel tempo. Non sono stati rile-vati fatti di tossicità epatica, renale gastrica,respiratoria o cardiovascolare imputabili alfarmaco né è stata osservata alcuna evidenzadi effetti carcinogenetici né mutageni. La suasomministrazione nella donna è potenzial-mente pericolosa per il rischio di femminiliz-zazione dei genitali esterni di un feto maschioin gravidanza. Il blocco della 5-alfa-reduttasifetale comporta il rischio della Sindrome diRe i fe n stein iatro gena. La Sindrome diReifenstein è una forma di pseudoermatofro-ditismo incompleto dovuto a deficit parzialedel meccanismo di azione del testosterone.Questa forma è ovviamente caratterizzata dal-l'incapacità di trasformare il testosterone ind i i d rote sto ste rone. I tessuti bers a glio deltestosterone subiranno una normale differen-ziazione (si formeranno i dotti deferenti, l'epi-didimo, le vescichette seminali) mentre rimar-ranno di tipo femminile i tessuti bersaglio deldiidotestosterone (per esempio lo scroto: nerisulta la persistenza dell'apertura del seno

uro-genitale e la conseguente formazione diuna pseudovagina). Poiché ovviamente i testi-coli non sono discesi e esiste un micropenescambiato per un clitoride, questi soggetti allanascita vengono giudicati delle femmine; almomento della pubertà, lo sviluppo dellemasse muscolari di tipo maschile, direttamen-te testosterone dipendenti ed il micropenecapace di erezione, renderanno evidente lostato di pseudoermatofroditismo. Non vi èvera ginecomastia. Questo modello clinico hadimostrato, per quanto riguarda l'apparatogenitale maschile, che le strutture wolffiane(deferente, epididimo, vescichette seminali)sono sotto il controllo del testosterone mentrei genitali esterni, lo scroto, la prostata, sonosotto il controllo del diidrotestosterone.

Anche per la finasteride, come per quasi tuttigli altri antiandrogeni, fu subito preconizzatoun uso nella terapia del defluvio androgeneti-co che si è concretizzato nel 1999 con l'immis-sione in commercio di una specialità conte-nente 1 mg di finasteride.

Studi clinici della durata superiore a due annihanno dimostrato che la finasteride, al dosag-gio di 1 mg al giorno, rallenta la caduta edincrementa la crescita di capelli (Kaufman,1998). Una ulteriore esperienza multinaziona-le a più lungo termine ha dimostrato che iltrattamento con finasteride (1 mg al giornonell'arco di cinque anni) è ben tollerato,determina miglioramenti persistenti nella cre-scita dei capelli e rallenta l'ulteriore progres-sione della calvizie (Kaufman, 2002). Negliuomini giovani e di media età con alopeciaandrogenetica, la finasteride si è dimostratain grado di far regredire la miniaturizzazionedel capello (Whiting, 1999).In uno studio, la finasteride ha aumentato ilpeso dei capelli in uomini affetti da alopeciaandrogenetica. II peso dei capelli è aumenta-


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to molto di più della loro quantità, il che staad indicare che vi sono altri fattori, oltre alnumero, quali un aumento del tasso di cresci-ta (lunghezza) e dello spessore, che contribui-scono agli effetti positivi della finasteride(Price, 2002).

La dose di 1 mg è somministrata per os inpazienti esclusivamente di sesso maschile. Glieffetti collaterali sembrano essere poco rile-vanti o poco vistosi, intorno al 2% dei pazien-ti trattati e comunque reversibili alla sospen-sione del farmaco. Gli effetti collaterali piùf re qu e n te m e n te ri p o rtati sono ov v i a m e n tequelli correlati alla funzione sessuale: impo-tenza (3,7%), diminuzione della libido (3,3%),diminuzione del volume dell'eiaculato ,(2,8%).

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Ciproterone

Abbiamo visto come un progestinico possaavere un effetto o androgeno o, viceversa,antiandrogeno. Questo ha aperto il capitolodegli antiandrogeni. Ricordiamo, a titolo sto-rico, il 17 metil-nortestosterone, il 17 alfa-pro-piltestosterone ed il clormadione. Oggi l'an-tiandrogeno più usato e più maneggevole è ilciproterone acetato, steroide derivato dal 17idrossiprogesterone, dotato di marcata attivitàprogestativa ed antigonadotropa da bloccoipofisario. Il meccanismo di azione del cipro-terone acetato a livello periferico è legato allacompetizione con il diidrotestosterone per ilre c et to re citosolico intra c i toplasmatico. Siparla pertanto di meccanismo antiandrogeno“recettoriale”. Il ciproterone si lega al recetto-re citosolico con affinità maggiore del diidro-testosterone e ne impedisce, quindi, il traspor-to nel nucleo cellulare. Inoltre il ciproteronepossiede certamente una debole azione ini-bente sulla 5-alfa-reduttasi (azione comunquediscussa e meno spiccata di quella del proge-sterone naturale). E' ormai storico il cosiddet-to “tra t ta m e n to sequenziale inve rso”, diHammerstein e Cupceancu (1969), che furo-no i primi a trattare per via generale le donneaffette da acne, seborrea, irsutismo, con 100mg di ciproterone acetato associati a 0,05 mgdi etinilestradiolo per 10 giorni, seguiti da 11giorni di solo estrogeno.Oggi il dosaggio più usato è quello di 0,035mg di etinilestradiolo e 2 mg di ciproteroneacetato a cicli di 21 giorni, sotto forma di pil-lola antifecondativa, reperibile in commerciocome specialità. Questi bassi dosaggi di cipro-terone acetato, validi nella seborrea e nell'ac-ne, si sono dimostrati però insufficienti, ocomunque di scarsa efficacia, nell'irsutismo enella alopecia femminile e pertanto vienespesso consigliato di associare, nei primi 10giorni di terapia con la specialità commercia-

le, 50 o 100 mg di ciproterone acetato, facen-do poi seguire 11 giorni con la sola specialitàestroprogestinica. È forse superfluo ribadireche, per sperare di ottenere un risultato vali-do e duraturo, questa terapia deve essere pro-tratta per anni e che è strettamente riservataal sesso femminile.Il ciprote rone aceta to sembra possederea n che i re quisiti fo n d a m e n tali per essereusato topicamente a concentrazioni di 0,5 -1% in soluzione idroalcolica. Con l'uso topico,sempre peraltro sconfessato dalla casa produt-trice, si potrebbe forse ottenere nella cute unaconcentrazione di steroide superiore a quellaottenibile con la somministrazione per viaorale evitando al contempo gli effetti sistemi-ci che ne precludono l'utilizzo nel maschio.L'assenza di alterazioni, durante la terapiatopica, delle concentrazioni plasmatiche dellegonadotropine e del testosterone, depone peruno scarso (o assente) assorbimento o per unarapida inattivazione metabolica locale similea quella del progesterone. I netti migliora-menti dei tricogrammi dei pazienti trattatidepongono altresì per l'efficacia topica dell'or-mone (Marliani A.).L'effetto peculiare del ciproterone, essenzial-mente di blocco del recettore citosolico deldiidrotestosterone, spiega anche gli insucces-si, riportati dalla letteratura, nella terapiatopica dell'acne con questo antiandrogeno,p o i ché l'ormone st i m o l a n te la secre z i o n esebacea sembra essere l'androstandiolo (3 alfaAld) e non il diidrotestosterone.L'effetto terapeutico sul defluvio, sull'acne esulla seborrea della associazione orale etinile-stradiolo+ciproterone appare dovuto, a nostroparere, più all'effetto dell'estrogeno ed al bloc-co della steroidogenesi ovarica che al ciprote-rone; inoltre da quando la dose di etinilestra-diolo nella associazione etica è stata portatada 50 a 35 microgrammi l’attività terapeuticasull'acne e sulla seborrea appare assai com-


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promessa (l'efficacia sul defluvio è peraltrosempre stata molto aleatoria e mai dimostra-ta).Rileviamo ancora che, poiché l'azione antian-drogena prevalente del ciproterone è dovutaalla sua affinità col recettore citosolico del dii-drotestosterone, una preparazione per usotopico di progesterone e ciproterone, insieme,dovrebbe poter realizzare una blocco sequen-ziale del metabolismo intra fo l l i c o l a re deltestosterone presumibilmente di buona effica-cia terapeutica e, a nostro parere, di buonamaneggevolezza.

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Spironolattone

Lo spironolattone è un composto steroideosintetico analogo strutturale dell'aldosteronee del progesterone. È il più noto dei progesti-nici lattonici, così detti per la presenza di unanello lattonico in C17. I progestinici lattoni-ci sono anche caratterizzati da un gruppo che-tonico in C3 ed un doppio legame tra C4 e C5.Tipico dello spironolattone è un gruppo tiace-tico in posizione 7 alfa.Lo spironolattone compete con l'aldosterone alivello dei siti recettoriali citoplasmatici doveforma complessi inattivi. Per la sua attivitàa n t i a l d o ste ronica lo spiro n o l a t tone è datempo utilizzato come diuretico ed antiiper-tensivo, effetti che di fatto sono evidenti solose esiste una espansione di volume plasmaticoe/o una ipertensione da iperaldosteronismo.L'uso clinico di questo farmaco ha inoltre evi-denziato una attività antiandrogena e femmi-nilizzante, simile a quella del ciproterone, chesuccessivamente si è dimostrato esplicarsi alivello periferico con un meccanismo compe-titivo (come per il ciproterone acetato) sulrecettore citosolico del testosterone, del dii-drotestosterone, dell'androstandiolo.Lo spironolattone è quindi un potente antian-drogeno recettoriale.La somministrazione orale di spironolattonepuò ri d u rre la te sto ste ronemia anche del50%, dimostrando così anche una azioneantiandrogena centrale il cui meccanismonon è chiaro. Come conseguenza numerosisono gli effetti collaterali sulla sfera sessuale,

quali un calo della libido, impotenza, riduzio-ne della motilità degli spermatozoi, amenor-rea, tensione al seno, cloasma. Una ginecoma-stia dolorosa nell'uomo si riscontra nel 60%dei casi trattati da oltre 6 mesi. Nella donna sipuò evitare la comparsa della maggior parted e gli effetti indesiderati somminist ra n d o l odal 16° al 25° giorno del ciclo a dose variabi-le fra i 25 ed i 200 mg pro die, meglio se abbi-nato ad un estroprogestico, poiché l'attivitàantiandrogena del farmaco potrebbe provoca-re la femminilizzazione di un feto maschio.L'effetto terapeutico nel defluvio androgeneti-co vero si evidenzia dopo 3 - 4 mesi.Nei casi di iperandogenismo la letteraturariferisce che i livelli di androgeni si riduconosolo se superiori alla norma, e tendono allanormalità, pur non arrivando generalmenteai perfetti limiti fisiologici.Tra gli effetti collaterali della terapia con spi-ronolattone potremmo aspettarci la poliuria,la polidipsia, l'ipotensione. Questi invece siverificano raramente e la poliuria, quandocompare, è limitata ai primi giorni di cura.

Considerata la sua attività a livello del recetto-re citosolico degli androgeni lo spironolattonepuò essere usato anche topicamente a concen-trazioni variabili dallo 0,3 al 5%. I risultatioggettivi sull'acne (crema all'1 - 5%) sonobuoni in oltre il 90% dei casi; decisamentebuoni sono anche gli effetti dello spironolatto-ne sulla seborrea del cuoio capelluto (soluzio-ne idroalcolica allo 0,3 - 1%). Nel defluvioandrogenetico lo spironolattone (1%) è statousato anche associato al progesterone (2%) inalcol etilico 80%. L'associazione con progeste-rone dovrebbe poter realizzare un bloccosequenziale sul metabolismo del testosteronee di fatto ha dato risultati migliori di quelliottenuti con solo progesterone ma inferiori aquelli del solo ciproterone acetato.L'uso topico dello spironolattone non ha mai


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portato nella nostra esperienza ad effetti col-laterali riferibili all’azione ormonale, si è peròosservato un effetto aggressivo valutabile nel-l'l,5% dei casi per la crema e nello 0,5% deicasi per la soluzione. Questo effetto aggressi-vo si è manifestato nella maggior parte deicasi con una lieve irritazione che raramenteha richiesto sospensione della terapia ed èregredito poi spontaneamente. In rari casi siè osservato un eczema con le caratteristichedell'eczema allergico da contatto e con patchtest positivo.Un altro “effetto collaterale” dello spironolat-tone per uso topico è il cattivo odore di solfu-ro che lo caratterizza. Questo è dovuto all'i-d rolisi del gruppo tioacetico, debolmentel e ga to allo ste roide in posizione 7 alfa .Quando lo spironolattone viene preparato inc rema (acqua/olio) o in soluzione(etanolo/acqua), libera acido tiacetico il cuiodore è sgradevole. Nelle soluzioni idroalcoli-che l'odore dell'acido tioacetico può esseremascherato con mentolo (0,2%). Lo spirono-lattone potrebbe inoltre essere sostituito concanrenoato di potassio che, privo del gruppotiazoico, non presenta il problema dell'odorema questa molecola è di più difficile reperibi-lità e più costosa.

Spironolattoni

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Cimetidina

Fra gli antiandrogeni recettoriali va ricordataanche la cimetidina (Winters S.J.). Questonoto antiistaminico H2 è in grado di compete-re per il recettore citosolico del testosteroneanalogamente al ciproterone ed allo spirono-lattone (Fundre J.W.). Somministrato per os aidosaggi consueti di 800 - 1200 mg può essereutile nell'acne come nella seborrea (BurtonJ.L.), nella ipertricosi (Vigersky R.A.), neldefluvio androgenetico (Houmayon A.) e puòessere somministrata sia a soggetti di sessofemminile che maschile. Gli effetti collateralireali sono trascurabili e l'effetto antiandroge-no appare solo periferico. Durante una tera-pia con cimetidina può essere consigliabilecontrollare i livelli serici di prolattina chefacilmente vengono alterati dal farmaco (VanThiel D.H.); se la prolattina dovessero salireeccessivamente la terapia sarà interrotta per-ché è possibile che questo ormone ipofisariopossa di per sé essere causa di iperandrogeni-smo (Giusti G.- Orfanos C.E.).La cimetidina sembrerebbe avere le caratteri-stiche per un uso anche topico nell'androgeni-smo cutaneo. In letteratura tuttavia si trovanoscarse notizie di un suo uso locale nel deflu-vio androgenetico (Rittmaster R.S.).


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Flutamide

La flutamide, un’acetamide, è un antiandro-geno non steroideo, attivo solo per via orale,caratterizzato da un potente effetto antiandro-geno grazie alla sua capacità di inibire la cap-tazione e/o il legame nucleare degli androge-ni a livello delle cellule dei tessuti bersaglio.La flutamide possiede effetti antiandrogenialtamente specifici. I dati biomedici dimostra-no che la flutamide è altamente specifica neiconfronti delle attività androgeno-dipendenticon scarso effetto sulle altre attività ormonali.La flutamide è priva di attività estrogenica,antiestrogenica, progestativa e antiprogestati-va. Non sembra possedere alcuna attività tera-togena né effetti carcinogenetici. Essendo unantiandrogeno non steroideo non ha effettoantigonadotropo e, inoltre, dal momento cheblocca i recettori androgenici a livello ipotala-mico, si verifica per il meccanismo di feed-back negativo un aumento della secrezione diLH con conseguente iperplasia delle cellule diLeydig e apparentemente paradossale aumen-to delle concentrazioni seriche di testostero-ne. Peraltro si è osservata soppressione dellaspermatogenesi. È impiegata al dosaggio di250 mg al giorno. Somministrato per os, ilfarmaco è rapidamente assorbito e completa-mente escreto attraverso l'emuntorio renalecome 2-amino-5-nitro-4(trifluorometil)-fenolo.


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La flutamide è pericolosamente epatotossicae la sua prescrizione va accuratamente valuta-ta ed attentamente seguita. Il suo utilizzo nonpuò essere protratto nel tempo.

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Melatonina

Alla melatonina è stata attribuita una azioneantiossidante ed antiandrogena e ne è statoproposto l’utilizzo per uso topico nella alope-cia androgenetica e nella alopecia areata.La ghiandola pineale è situata nel cervello,sulla parete posteriore del terzo ventricolo;riceve innervazione afferente di tipo simpati-co che ne regola la funzione. La luce recepitada cellule ga n gl i o n a ri fotosensibili situatenella parte anteriore della retina (e quindidiverse e separate dal sistema visivo) eccitaalcune componenti ret i n o i p ota l a m i che delnervo ottico e il segnale di tipo inibitorio rag-giunge la ghiandola pineale attraverso unacomplessa via nervosa che include il nucleo

sopra chiasmatico, i nuclei paraventricolari, ilmidollo allungato, il ganglio cervicale supe-riore ed infine la ghiandola pineale. La luceinibisce il rilascio di norepinefrina a livellodel pinealocita, mentre la sua mancanzadurante la notte ne stimola la secrezione, conla conseguente attivazione di recettori beta ealfa adrenergici che, a loro volta, attivano lasintesi e secrezione di melatonina.Attraverso questo meccanismo la melatoninaviene prodotta in maniera squisitamente cir-cadiana e funge da sincronizzatore dell'orolo-gio biologico sito nel nucleo soprachiasmaticoallo scopo di adattare l'organismo ai cambia-menti ambientali legati all'alternarsi delle sta-gioni.Gli effetti della melatonina sono quindi mol-teplici e si esercitano su vari organi e cellule( p l e i ot ropia). Tali effetti possono esseremediati da recettori specifici o avvenire inmodo aspecifico grazie all'attività antiradicaliliberi della melatonina e dei suoi metaboliti.Tra gli effetti specifici mediati dai recettorispicca l'azione antiproliferativa che la melato-nina può esercitare sulle cellule epiteliali pro-statiche umane siano esse normali o tumora-li.Questo effetto è mediato dalla capacità dellamelatonina di dislocare il recettore per gliandrogeni dalla sua sede normale nel nucleoal citoplasma della cellula. In questo modo lacellula non risponde più allo stimolo prolife-rativo degli androgeni. Siccome anche neicheratinociti umani si individuata la presenzadi recettori specifici per la melatonina, èragionevole pensare che l'effetto terapeuticoche la melatonina mostrerebbe di possederenell'alopecia androgenetica possa dipendereda un meccanismo molto simile a quellodimostrato nelle cellule prostatiche.È in commercio una preparazione di melato-nina allo 0,1% per l'alopecia androgenetica.


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Betasitosterina

Promettente appare anche l'uso della betasito-sterina di cui si è parlato anche nel paragrafodelle sostanze naturali. È uno steroide, estrai-bile dalla serenoa repens (Sabal Serrulata oPalmetta della Florida) e dal pigeum africa-num, che appare avere le caratteristiche di


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progestinico 17 sostituito ed insieme di debo-le estrogeno.La betasitosterina risulta in grado di impe-gnare contemporaneamente la 5-alfa-reduttasied i recettori citosolici del diidrotestosteronee degli estrogeni.

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Cortisone

Il cortisone ed alcuni suoi derivati, sommini-strati per via orale, sono i farmaci di primascelta per sopprimere l'increzione di ACTHnelle forme di iperandrogenismo di originesurrenalica. Si tratta, per lo più, di deficitenzimatici surrenalici ad espressione incom-pleta e tardiva riguardanti la 21 idrossilasi ola 11 idrossilasi. Queste forme di iperandroge-nismo si osservano soprattutto in pazienti disesso femminile, anche perché nel maschiopassano facilmente indiagnosticate.La te rapia topica cort i c o ste roidea inTricologia veniva generalmente sconsigliatadalla maggior parte degli autori. In passatocortisonici fluorurati hanno provocato, con illoro uso ed abuso, danni cutanei come atro-fia, acne steroidea, dermatite periorale ecc.Riteniamo però che la maggior parte di questidanni siano in realtà da attribuire all'alogenointrodotto nella molecola per esaltarne la


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potenza ed allungarne l'emivita e che i corti-costeroidi debbano essere rivalutati.Esaminiamo le ragioni per cui giudichiamovalido usare corticosteroidi, particolarmentel'idrocortisone (cortisolo) nella terapia localedel defluvio androgenetico:1) in caso di seborrea l'uso di un blando cor-ticosteroide non alogenato è certamente utileper controllare l'eritema e la desquamazioneoltre che per rimuovere il sebo, mettendo cosìla cute in condizioni di poter ricevere megliole altre terapie topiche;2) il cortisolo facilita le attività mediate dacAMP (Iizuka H. - Voorhees J.), probabilmen-te mediante un blocco della fosfodiesterasi(Zanussi C.), forse anche attivando l'adenilci-clasi, e contribuisce così ad attivare il metabo-lismo energetico del tricocheratinocita;3) il cortisolo attiva la neoglicogenesi dellecellule della matrice e della papilla del bulbopilifero, analogamente a quanto avviene nelfegato; il glicogeno si accumula nel citopla-sma cellulare durante il catagen/telogen eviene consumato durante l'anagen (De VillezRU); il cortisolo consente, quindi, una produ-zione di glicogeno tale da garantire l'omeosta-si glicidica ed energetica del capello;4) il glicogeno che si accumula a livello dellamembrana vitrea e della guaina epitelialeesterna durante il catagen, necessario duran-te le prime fasi dell'anagen alle cellule stami-nali che vanno a riformare la nuova matrice,non può essere utilizzato senza cortisolo;5) il cortisolo si lega debolmente ai recettoridegli androgeni, riduce l'attività enzimaticadella 5-alfa-reduttasi e compete, sia pur blan-damente, con il diidrotestosterone per il recet-tore citosolico;6) il cortisolo è probabilmente capace diincrementare i fenomeni di aromatizzazionedel follicolo pilifero, analogamente a quantodimostrato nel tessuto adiposo (Salerno R.);7) il cortisolo ha azione permissiva della atti-

vità degli ormoni in grado di attivare l'adenil-ciclasi (tiroxina, fattori di crescita, effetto betadell'adrenalina ecc);8) il cortisolo ed i cortisonici non fluorurati,usati topicamente, sono in grado di contrasta-re i fenomeni di fibrosi cicatriziale che con-corrono, in tutte le patologie tricologiche, allaperdita definitiva del follicolo.

L'uso topico di cortisonici può quindi risulta-re decisivo in Tricologia e si pone a cavallo frale te rapie antinfi a m m a to rie, endocrine equelle intese a modulare, attraverso il sistemaadeniciclasi-cAMP, il metabolismo energeticodel bulbo pilifero.

I cortisonici risultano particolarmente utilinella terapia degli effluvi quando centinaia dicapelli entrano, quotidianamente e contem-poraneamente, in fase telogen (con cadutaacuta e vistosa di centinaia di capelli al gior-no, tutti nella stessa fase del ciclo vitale).Localmente, per applicazioni quotidiane, sipuò usare l'idrocortisone emisuccinato o ace-tato all'1 - 2% in preparazione galenica idroal-colica 70 - 80% , oppure l'idrocortisone 17-butirrato all'0,1% in alcol isopropilico 50%(specialità etica), il prednacinolone acetonide0,05% in glicole propilenico ed altre prepara-zioni etiche. Spesso l'effluvio si stabilizza e siarresta rapidamente, nel giro di qualche setti-


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mana e ciò è anche strano se si considera cheil periodo catagen+telogen è di circa 100 gior-ni e che questi capelli dovranno comunquecadere. Negli effluvi più intensi (con moltecentinaia e talvolta migliaia di capelli cadutiogni giorno) una fiala intramuscolare di 6-metilprednisolone acetato 40 mg, ripetutaogni 7 giorni per 3 volte, da spesso risultatisorprendenti.

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Xantine

Le xantine appartengono al gruppo chimicodelle basi puriniche che includono alcunesostanze endogene molto importanti quali laguanina, l'adenina, l'ipoxantina, l'acido urico.Il sostantivo “xantine” deriva dal greco xan-thõs, che significa giallo, a causa del coloreche prendono questi composti quando vengo-no essiccati in presenza di acido nitrico.Dal punto di vista medico tre sono le xantinepiù importanti: la teofillina, la teobromina ela caffeina. Si tratta di tre alcaloidi con costi-tuzione chimica simile ampiamente distribui-ti nel mondo vegetale. La caffeina si trova neifrutti della “coffea arabica” e specie similaridalle quali si ricava il caffè; la teobromina ècontenuta nei semi di “teobroma cacao” coni quali si ottiene il cacao ed il cioccolato; lateofillina e la caffeina si trovano nelle foglie di“thea sinensis” da cui si ricava il tè. La caffei-na, la teofillina e la teobromina sono xantinemetilate e vengono spesso denominate metil-xantine. La caffeina è 1,3,7 trimetil-xantina;la teofillina è 1,3 dimetil-xantina; la teobromi-na è una 3,7 dimetil-xantina.Da tempo è noto che le xantine sono capaci diinibire la fosfodiesterasi, enzima che catalizzala conversione dell'cAMP in 5 AMP (inattivo).


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Ne consegue l'incremento intracellulare dicAMP, non per una sua aumentata produzio-ne, bensì per un prolungamento dell'emivitada inibita degradazione.Queste premesse hanno indirizzato diversiautori verso l'utilizzo topico delle xantine neldefluvio androgenetico e nel telogen effluvioa concentrazioni variabili dallo 0,2 al 2% neltentativo di allungare la fase anagen. D'altraparte numerosi studi in vivo ed in vitro hannomesso in evidenza le proprietà di penetrazio-ne transcutanea delle xantine (Bronaugh R.L.- Feldmann R.J. - Rogers J.G. - Zesch A.). Irisultati di questo tipo di approccio terapeuti-co, controllati con il tricogramma, sono statiinteressanti (Seiler W.G.) e pertanto, conside-rata anche la loro assoluta innocuità, possia-mo considerare che le xantine , in particolarela caffeina e la teofillina, possono essere uti-lizzate come farmaci topici nel trattamento dialcune patologie del capello.Le xantine rappresentano il prototipo del far-maco che agisce attivando il sistema delle pro-teine chinasi, modulando la disponibilitàenergetica per le sintesi proteiche del capello.

Le Xantine

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Minoxidil (e sostanze correlate)

Chimicamente il minoxidil è una 2,4 diami-no-6-piperidino-pirimidina-3-ossido con pesomolecolare di 209,25. Attualmente è l'unicasostanza registrata come farmaco anticalvizieper uso topico.Si tratta di un vasodilatatore periferico diret-to, attivo per via orale, senza interessamentodei recettori beta adrenergici che non vengo-no bloccati. È un farmaco ad elevata attività,con emivita media di 4,2 ore, la cui indicazio-ne era, in origine, il trattamento della iperten-sione refrattaria alle comuni terapie.La sua avventura come anticalvizie iniziò nel1979, quando Burton e Marhall descrisserouna ipertricosi interessante la fronte, i padi-glioni auricolari, le tempie, le sopracciglia egli avambracci di un uomo di 50 anni, iperte-so, che assumeva minoxidil al dosaggio di 15mg/die ed ipotizzarono che una formulazione

topica del farmaco potesse stimolare la cresci-ta locale dei capelli e bloccare le forme inizia-li di calvizie.Zappacosta, nel 1980, descrisse un caso di“inversione di defluvio androgenetico” in unpaziente in cura con il minoxidil.Nel 1984, Uno descrisse su modello animale,macaca speciosa, l'effetto anticalvizie di unasoluzione di minoxidil al 5%.La stessa casa produttrice del farmaco, dopoun momento di relativo shock, iniziò quindiuna serie di accertamenti sull'efficacia delminoxidil come anticalvizie, accertamenti checulminarono poi nel riconoscimento da partedella F.D.A. e nell'immissione sul mercato diuna soluzione al 2% e poi al 5% in alcol,acqua e glicole propilenico.L'assorbimento del farmaco per uso topicopare essere molto basso, intorno all'1,4% delladose applicata (con oscillazioni da 0,3 a 4,5%), vale a dire 0,28 mg/die, attenendosi allaposologia consigliata di 2 ml di soluzione al2% al giorno. In circa 4 giorni il 95% delminoxidil viene escreto attraverso le urine.L'efficacia del minoxidil come anticalvizie èormai accettata. Il farmaco sembra in gradodi fermare e talvolta invertire il progressivominiaturizzarsi del capello, cioè l'involuzionedel pelo terminale a pelo vellus tipica deldefluvio androgenetico. È chiaro che il farma-co può agire solo dove esiste un centro germi-nativo, non potrà quindi mai far crescere pelisui polpastrelli o su una zona di alopecia cica-triziale.La valutazione dei risultati ottenuti con ilminoxidil ha sofferto di soggettività e per que-sto le varie casistiche parlano di risultati posi-tivi dal 10 al 70%. L'effetto terapeutico comin-cia a manifestarsi dopo una latenza di 4 - 6mesi. Il minoxidil combatte il sintomo, ossiala miniaturizzazione progressiva dei capellima non agisce minimamente sulle cause gene-tico-endocrine della calvizie, pertanto la sua


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efficacia sembra perdurare solo finché vieneapplicato. Inoltre al momento della sospensio-ne della terapia con minoxidil i follicoli tenu-ti artificialmente in anagen passano rapida-m e n te in cata ge n / te l o gen provocando uneffluvio.Non è completamente conosciuto il meccani-smo d'azione che comunque coinvolge certa-mente le vie di controllo metabolico e non imeccanismi ormonali. In particolare questofarmaco sembra attivare il ciclo di Krebs el'incremento della produzione di substratoenergetico con un conseguente aumento dellasintesi proteica.Nel 1983 Baden e Kubilus hanno segnalatoche colture di cheratinociti umani, trattatecon minoxidil, sopravvivono più a lungo deicontrolli. Questo suggerisce che il minoxidilrallenti la senescenza di queste cellule analo-gamente a quanto accade con il Fattore diCrescita Epidermico (EGF). Se si considerache l'EGF, o un fattore di crescita a lui simile(che provvisoriamente chiamiamo Fattore diCrescita Follicolare: HrGF ?), è verosimilmen-te implicato nel mantenimento della fase ana-gen, si intuisce quale potrebbe essere il mec-canismo d'azione del minoxidil. In definitivail minoxidil mima l'azione di un fattore di cre-scita, inoltre provoca l'apertura dei canaliintracellulari del potassio a livello delle cellu-le muscolari lisce delle arteriole periferiche.Quest'azione produce un effetto vasodilatato-re periferico diretto, che risulta immediata-mente evidente a carico del microcircolo dellapapilla dermica. Non sembra che sia la vaso-dilatazione a promuovere la crescita dei capel-li, ma questo meccanismo, secondo alcuniricercatori, potrebbe in qualche modo favori-re il prolungarsi della fase anagen. Studirecenti indicano, infine, che il minox i d i lp ot rebbe aumenta re la va s c o l a ri z z a z i o n edella papilla dermica inducendo angiogenesi.Una volta penetrato nel follicolo pilifero e nel

derma il minoxidil viene metabolizzato in sol-fato di minoxidil, che pare essere il metaboli-ta attivo.L'emivita del farmaco sulla cute è mediamen-te di 22 ore e ciò giustifica anche la prescri-zione di una sola applicazione giornaliera.Riguardo agli effetti collaterali i casi segnala-ti di ipertricosi e crescita di peli in sedi diver-se dal cuoio capelluto (volto, spalle, orecchi)sono ve ro s i m i l m e n te causati da eccessivaapplicazione del prodotto, da applicazione insedi sbagliate o da diffusione con il sudore.Per il resto gli effetti collaterali non si disco-stano da quelli segnalati con il placebo.Numerosi studi svolti in tutto il mondo hannoconfermato che un'accurata preliminare sele-zione dei soggetti da trattare e l'utilizzo didosaggi non eccessivi evitano la quasi totalitàdegli effetti collaterali. Nella nostra esperien-za, ad eccezione di qualche eritema locale,non abbiamo osservato altre reazioni. Il mino-xidil nelle formulazioni disponibili in com-mercio è al 2% ed al 5% in soluzione glico-alcoolica 70°. L'impiego delle concentrazionipiù elevate aumenta il rischio di effetti colla-terali e, probabilmente, espone il paziente alrischio di telogen effluvium.In conclusione con il minoxidil abbiamo a dis-posizione un’ a rma ancora irri n u n c i a b i l enella terapia contro la calvizie. Il minoxidil èperò un farmaco di non facile utilizzo chedeve essere prescritto solo dal medico e la suautilità è maggiore se i soggetti da trattare ven-gono preventivamente selezionati.

Alcune sostanze chimicamente correlate colminoxidil, in particolare il solfato di minoxi-dil, il dicloridrato di minoxidil e il triaminodil( 2,6 diamino-4-pirrolidino-pirimidina-1-ossi-do) ed altre, sono state proposte in terapia.Il solfato ed il dicloridrato di minoxidil sono,a differenza del minoxidil, solubili in acqua equesto può essere un vantaggio quando sia


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utile una preparazione topica a basso titoloalcolico (20 - 30%). Poiché il solfato di mino-xidil, che del minoxidil è il primo metabolitacutaneo, sembra il metabolita attivo, si suppo-ne che il suo effetto possa essere analogo.Il triaminodil è una sostanza chimicamentemolto simile al minoxidil che è stata usata ilTricologia cosmetica molto prima che il mino-xidil fosse immesso in commercio. Ancoraoggi poiché il minoxidil non può essere usatoin preparazioni cosmetiche e non può essereve n d u to senza ri c et ta medica, l'indust ri acosmetica propone come alternativa il triami-nodil in alcune preparazioni per uso tricologi-co di libera vendita.Il grave handicap di tutte queste sostanze è laquasi assoluta mancanza di studi controllatisulla loro presunta efficacia clinica.

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Acido retinoico

L'acido tra n s retinoico (tretinoina, deri va toacido della vitamina A), da solo o in combina-zione con il minoxidil, è stato oggetto di valu-tazione per la terapia topica della calvizie.Secondo quel che riportano Bazzano G.S. eTerezakis N., dopo un anno di trattamento lacombinazione topica tretinoina 0,025% +minoxidil 0,5% è risultata efficace nel 66%dei casi studiati.Il retinolo, di cui i derivati acidi rappresenta-no la forma attiva, ha dimostrato la sua capa-cità di aumentare e regolare la proliferazionecellulare, di differenziare l'epitelio, di incre-mentare la crescita vascolare (Christophers E.- Kaufman D.G.).Del resto, da studi in vitro, sappiamo che l'a-cido retinoico aumenta il numero dei recetto-ri di membrana per l'EGF fino a sette volte,senza diminuire la loro affinità (Lizuka H.).Dato che il minoxidil probabilmente mima glieffetti dell'EGF e dell'HrGF la sua associazio-ne con la tretinoina renderebbe disponibiliun maggior numero di recettori.Dell'acido retinoico conosciamo inoltre lacapacità di penetrazione attraverso la cuteumana (Schaefer H.) e conosciamo specifici

recettori di membrana cellulare per il retino-lo e per l'acido trans retinoico (Ong D.E. -Puhvel S.M. - Sunderlin J.).Secondo la nostra esperienza l'utilizzo dellasostanza appare utile solo in rari casi nell'alo-pecia androgenetica e talvolta nell'alopeciaareata.I retinoidi devono essere utilizzati in soluzio-ne a concentrazioni molto basse (0,005-0,02%) poiché spesso sono troppo irritanti.

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Pentosi

L'uso topico dei pentosi nella terapia deidefluvi e degli effluvi ha la sua base raziona-le nel concetto che, se lo zucchero può pene-trare nel derma fino alla papilla ed alla matri-ce del pelo, può inibire a retroazione lo shuntdegli esosomonofosfati, moderando la produ-zione di NAPH2 (essenziale per la 5 alfa ridu-zione), ed al contempo può fornire alla glico-lisi anaerobia substrati metabolici che si inse-riscono dopo il blocco della fosfofruttochinasioperato dalla proteina-chinasi attiva (MarlianiA.).I pentosi più usati a questo fine dall'industriacosmetica sono lo xilulosio e lo xilosio, meta-boliti fisiologici dello shunt degli esosomono-

fosfati.Non sappiamo quale sia la capacità di pene-trazione di uno zucchero semplice attraversola cute ma possiamo pensare che non sia infe-riore al 2,5% poiché questa è la quantità teo-rica calcolata per il mannitolo (Rougier A.,Lotte C.)

D-Xilosio

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Glicole propilenico (ed altri batteriostatici efungistatici)

Glicole propilenico, sodio solfofenato, zincopiritione, solfuro di selenio vengono ciclica-mente riproposti nella terapia del defluvioandrogenetico per la loro capacità di ridurrela carica cutanea di malassezia / pityrospo-rum ovalis.La flora cutanea è stata considerata in passa-


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to come un elemento causale della calvizie edin particolare l'attenzione si è sempre puntatasulla malassezia / pityro s p o rum pre s e n tesulla cute e nei follicoli piliferi nel 100% deicasi di seborrea. Vi è netto rapporto fra inten-sità della seborrea e grado di sviluppo e diffu-sione della malassezia / pityrosporum ovalis.Il pityrosporum è in grado di utilizzare i lipi-di apportati dalla seborrea (trigliceridi, cere,squalene, colesterolo e suoi esteri, di normanon attaccabili da altre specie saprofitiche oparassitarie); i prodotti di scissione delle fra-zioni lipidiche (acidi grassi) sarebbero allabase della caratteristica iperreattività dellacute del seborroico. Gli acidi grassi, attraver-so una azione iperemizzante, stimolerebberoun ulteriore richiamo di grassi. Ne consegui-rebbe un circolo vizioso in cui i prodotti dallaseborrea attaccati dal pityrosporum incre-menterebbero sia la seborrea sia lo sviluppodel pityrosporum stesso sino a provocare unafollicolite cronica attenuata, a lentissima evo-luzione, ma potenzialmente distruttiva e cica-triziale, istologicamente caratterizzata dallaspongiosi della parete del follicolo, la cui con-seguenza finale sarebbe la calvizie (PuccinelliV.). La calvizie comune è cioè considerata daquesta concezione patogenetica come un qua-dro attenuato di "follicolite decalvante".Il processo follicolitico inizierebbe fin dallapubertà con l'aumento della seborrea, lo svi-luppo della malassezia / pityrosporum (finoad allora ospite inattivo della cute), l'invasioneprogressiva del follicolo pilifero da parte delfungo, la sofferenza sempre più marcata deitricocheratinociti e delle strutture follicolari(documentata dai fenomeni di spongiosi). Inquesta fase il capello cade facilmente, sponta-neamente o con minima trazione, ed intornoalla radice è evidente una pitiriasi pulverulen-ta e successivamente la presenza di un mani-cotto jalino-gelatinoso costituito dalle guainedi Henle e di Huxley e dalle squame dell'epi-

telio della parete follicolare, il tutto amalga-mato dai grassi della seborrea. Il capello cadu-to ricresce di volta in volta più sottile, più fra-gile e con un anagen sempre più breve, finchéil follicolo atrofizzato scompare lasciando ilcuoio capelluto decalvato ed assottigliato conresidui peli folletti isolati o diffusi.Questa concezione patogenetica che ha avutoin passato largo credito, ha ancora i suoisostenitori e poiché comporta un tipo diapproccio terapeutico di tipo non strettamen-te farmacologico ha trovato larghi appoggi nelmondo della cosmesi. L'industria cosmetico-tricologica ha così proposto trattamenti adeffetto mirato sul pityrosporum: solfuro diselenio, zinco piritione, sodio solfofenato esoprattutto glicole propilenico associati, piùcon fantasia che con scienza, a mucopolisac-caridi, xantine, estratti placentari, liquidoamniotico, esosi ecc. Persino le preparazionietiche di minoxidil al 2% contengono il 20%di glicole propilenico, che essendo difficil-mente evaporabile contribuisce a tenere insoluzione sulla cute la sostanza attiva (forseanche ad aumentarne la solubilità e la biodi-sponibilità) ed il 50% di alcol etilico, questaassociazione ci sembra però nata per casooltre che per scienza: il glicole propilenico è il“denaturante di Stato” americano.

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Ketoconazolo

Il ketoconazolo è un derivato imidazolicostrutturalmente correlato ad altri della mede-sima classe come il clotrimazolo, il miconazo-lo, l'econazolo, il tioconazolo, l'isoconiazoloecc.Il ketoconazolo è ben assorbito dopo sommi-nistrazione orale e questa proprietà lo hareso, in pratica, il primo imidazolico utilizza-bile per os nella terapia delle micosi. Il mec-canismo dell'azione antifungina del ketocona-zolo, come del resto degli altri farmaci imida-zolici, è legato all'inibizione della biosintesidell'ergosterolo (principale lipide di membra-na dei funghi e dei lieviti). Il ketoconazolo ini-bisce l'attività della 14 alfa demetilasi dellanosterolo, precursore dell'ergosterolo, bloc-cando il citocromo P 450. Il blocco del cito-cromo P 450 porta anche all'inibizione deglialtri enzimi da esso dipendenti: 17-20 liasi, 11b eta Idrossilasi, 17 alfa idrossilasi, 20-22desmolasi. Questi effetti si evidenziano però adosaggi più alti rispetto a quelli usati solita-mente nella terapia orale delle micosi, da cuiil buon indice terapeutico del farmaco comeantifungino. È comunque ben confermatal'attività di soppressione androgenica del keto-conazolo (De Coster R. - Dunn J. - Pont A.).De Coster per primo (1986) ha dimostrato cheil ketoconazolo, somministrato ogni 8 ore alladose di 400 mg per 14 giorni, produce effettiscarsi sulle concentrazioni plasmatiche di cor-tisolo ed aldosterone, mentre si produce unaelevazione delle concentrazioni plasmatichedi 11-desossicorticosterone, 11-desossicortiso-lo e corticosterone. Questi risultati fanno pen-sare che si possa verificare anche un eccessodi attività mineralcorticoide.In studi controllati contro placebo ed in dop-pio cieco, non solo la somministrazione oraledi ketoconazolo 200 mg/die (Ford G.P.) ha


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portato a notevoli remissioni della dermatiteseborroica del cuoio capelluto e del viso maanche la sola applicazione topica per 4 setti-mane di una crema al 2% di (Skinner R.B.) hadimostrato inaspettatamente analoghi effetti,sicché la ditta produttrice allargò presto leindicazioni della crema a questa patologia epropose in commercio anche una versione al2% ed 1% in shampoo per capelli grassi e conforfora. Questi risultati vengono messi in rela-zione con una netta diminuzione della popo-lazione cutanea in pityrosporum / malassezia.

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ASSOCIAZIONI DI PRINCIPITERAPEUTICI

a cura di Fiorella Bini

Abbiamo già detto come la terapia di undefluvio non possa prescindere dall'aspettoendocrino e dall'aspetto metabolico. È quindirazionale pensare che possa essere usata unaterapia di associazione fra più principi attivi.Già abbiamo detto delle terapie di associazio-ne con etinilestradiolo e ciproterone e dell'as-sociazione fra minoxidil e tretinoina; in lette-ratura troviamo notizie sull'associazione di unestroprogestinico con lo spironolattone pervia orale (Chapmam M.G.), sull'associazioneorale di estrogeni e glucocorticoidi (PochiP.E. - Saihan E.M.), sull'associazione di cipro-terone orale ed estradiolo percutaneo (KuttenF.), sull'associazione topica di estrogeni edantiadrogeni (Weirich G.).Le terapie di associazione che uniscono far-maci attivi sulla via di controllo metabolicodel capello (minoxidil, xantine, solfa to dizinco ecc) con farmaci in grado di agire sullaandrogeno-estrogeno dipendenza (progestero-ne, ciproterone, spironolattone, estrone ecc)danno, a nostro parere, i migliori risultatiterapeutici nel defluivo androgenetico.Ad esempio:Preparazione

(minoxidil solfato 2,5%(minoxidil base 2,5%(progesterone base1%(ac. salicilico 1%(idrocortisone butirrato 0,05%(estrone base 0,02%(alcol 80° qb a ml 200

per uso esternocon contagocce.

Questa preparazione si distribuisce sul cuoiocapelluto due o tre volte alla settimana.

BIBLIOGRAFIA

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-diagnostica e terapia- parte ottava edizione 2006 letteraria ed artistica riservata...

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