Дата на подаване: · web viewФондация „bcause” и Фондация...

Дата на подаване: ......................./ .....................2018 г.

Молба – формуляр за стипендиантска програма „Готови за успех”(за учебната 2018/2019 година)

ДЕКЛАРАЦИЯИзвестно ми е, че представянето на неточни и неверни сведения с настоящата декларация е основание за спиране и изискване за възстановяване на сумите получени по предоставената ми стипендия, както и за носене на наказателна отговорност по чл.209 и чл.254 от НКФондация „BCause” и Фондация „Сирак” се задължават да не разкриват пред трети лица сведенията (освен пред членовете на Комисията по програмата) съдържащи се в тази декларация и да ги ползват само за целите на исканата стипендия, освен ако не бъдат задължени да извършат това по силата на закон.

Лични данни

Долуподписаният / та ________________ ________________ __________________Име Презиме Фамилия

ЕГН ___________________ гражданство __________________

Телефон Мобилен____________________ Домашен _____________________

Електронна поща: _________________________________________

Адресна регистрация

1. Постоянен адрес: гр./с. ___________________ Област______________ п.код______

ул./бул. №. _________________________________ Бл. ____ Вх. ____ Ет. ____ Ап. ____

2. Настоящ адрес: гр./с. __________________ Област______________ п.код ______

ул./бул. №. _________________________________ Бл. ____ Вх. ____ Ет. ____ Ап. ____

УЧЕНИК / УЧЕНИЧКА СЪМ В 12 КЛАС, РЕДОВНО ФОРМА ОБУЧЕНИЕ, ЗА УЧЕБНАТА 2018/2019 ГОДИНА В:

Име на учебното заведение: ________________________________________________

Специалност: _____________________________________________________________(ако има такава )

Средният ми успех от учебната 2017/2018 е: ____________

ДЕКЛАРИРАМСЕМЕЙСТВО

(родител/настойник, братя, сестри)Моля, запишете само братя и сестри, които са под 18 години или са студенти и

ученици)

________________________________________________________________________Име, фамилия, връзка с кандидата, година на раждане






Допълнителна информация за семейното положение / семейството:(починал родител, друго)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Доходи(сумарни доходи на семейството)

І. Общо месечно трудово възнаграждение (сумарно за цялото семейство)

1. Брутно месечно възнаграждение по трудов договор: _______________ лв./месец

2. Нетно месечно възнаграждение по трудов договор: _______________ лв./месец(без данъци, такси и други удръжки)

ІІ. Получавам наследствена пенсия в размер на _______________ лв./ месец.

ІІІ. Семейството ми получава други доходи в размер на ___________________ лв./годишно

IV. Получавам стипендия от други програми, моля опишете вида и размера на стипендиите:

................................................................................................................................

...........

................................................................................................................................

...........

................................................................................................................................

...........

IV. ИМУЩЕСТВО

1. Недвижимо имущество

1. Вид на имота ___________ местонахождение _____________ площ __________



2. Движимо имущество

Автомобил (МПС)

1. Марка _______________ рег.№ _________ год. на производство ____________

2. Марка _______________ рег.№ _________ год. на производство ____________

Декларирам, че горните сведения са точни и верни и че те, като цяло и всяко поотделно, са послужили да мотивират Комисията по програмата да ми предостави исканата стипендия.

Известно ми е, че предоставянето на неточни данни и неверни сведения е

основание за дисквалифицирането ми от конкурса, за връщане на евентуално получените вече суми от Програма „Готови за успех” и за носене на наказателна отговорност по чл.209 и 254 от НК.

Декларирам, че предоставям горните сведения доброволно.

Гр./с: _________________ Декларатор: _________________

ПодписДата: ________________

Стипендиантите поемат ангажимент да участват активно в дейностите и събитията, организирани от Фондация BCause или дарители на програмата с цел популяризиране и утвърждаване на „Готови за успех".

Моля опишете вашите постижения, награди, успехи. Разкажете ни как планирате бъдещата си кариера. (Приложете копия от грамоти, ако имате такива) тази информация се взима предвид при подбора на кандидатите.

Моля приложете необходимите документи към молбата, които са описани

по-долу. Непълни документи не се разглеждат от Комисията.

Уверение от учебното заведение с указан среден успех от предходната година и заверена 2018/2019 учебна година.

Удостоверение за декларирани доходи на кандидата и неговия родител / настойникИздава се от Националната агенция за приходите по местоживеене. Удостоверението трябва да съдържа информация за декларирани доходи за 2017 г.

Копие от смъртен акт на починал родител Документ от институцията, в която живее кандидата (ако е настанен

в такава) Служебна бележка за доходите на родителя / настойника за период

от март до август 2018 Декларация, собственоръчно написана и подписана от кандидата

дали той или член на неговото семейство имат регистрирани фирми. (не е необходима нотариална заверка)

Декларация за съгласие за предоставяне на лични данни по образец Копие от грамоти, свидетелства за награди (ако има) Снимка

Дата на подаване: · web viewФондация „bcause” и Фондация...

Documents