PATOLOGIA QUIRURGICA DEL INTESTINO DELGADO

DR. ALBERTO RODRIGUEZ FRIASUNP

BENIGNA

MALIGNA

PATOLOGIA DEL INTESTINO DELGADO LA HIPERTROFIA CONGÉNITA DEL PÍLORO PATOLOGIA DEL RECIEN NACIDO OBSTRUCCIÓN DUODENAL ( atresia duodenal, membranas o estenosis ) POLIPOS, ADENOMAS, FIBROMAS, LIPOMAS BENIGNA SINDROME DE PEUTZ JEGHERS PATOLOGIA TUMORAL ADENOCARCIN0MA MALIGNA LINFOSARCOMAS CARCINOIDE LESIONES ISQUEMICAS DEL INTESTINO

OBSTRUCCION INTESTINAL INFLAMACION PSEUDOMENBRANOSA TBC INTESTINAL FIEBRE TIFOIDEA INFLAMACIONES DEL INTESTINO ENFERMEDAD DE CROHN COLITIS ULCERATIVA IDIOPATICA PARASITOSIS

TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO CERRADO

PATOLOGIA DEL RECIEN NACIDO

• LA HIPERTROFIA CONGÉNITA DEL PÍLORO

• ATRESIA DUODENAL, MEMBRANAS O ESTENOSIS

ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PILORO

Síntomas• El vómito después de cada alimentación• El vómito alrededor de 3era semana de vida, pudiendo empezar entre la 1era- semana hasta los 5 meses de edad. • El bebé presenta hambre después de vomitar• Imposibilidad de aumentar de peso o pérdida de peso

VómitoExplosivo

fuerteEXAMEN FISICO-Inspección y palpación.-Tríada patognomónica: peristaltismo gástrico visible, oliva pilórica palpable y vómito explosivo

Hay hipertrofia de las fibras circulares lisas del píloro. La hipertrofia congénita del píloro Mas frecuente en niños que niñas Rara en niños mayores de 6 meses

ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PILORO• DIAGNOSTICO:• Tránsito gastroduodenal baritado muestra el píloro elongado y filiforme.

• Ecografía: +++

• TRATAMIENTOPILORO MIOTOMIA.- consiste en una sección longitudinal de la capa seromuscular del píloro en toda su extensión. Hoy vía laparoscópica

OBSTRUCCIÓN DUODENAL

La atresia duodenal .-afecta la 2da porción del duodeno y se asocia a trisomía 21 hasta en 30% Clínica: signos de obstrucción incluso después del 1er día de vida, se acumulan secreciones y se distienden el estómago y el duodeno proximal.

Imágenes: doble burbuja

membranas o estenosis .- dan obstrucciones incompletas y se presentan en forma tardía. En estos casos el estudio con contraste es útil.

El tratamiento de la atresia duodenal es quirúrgico y consiste en anastomosar ambos cabos del duodeno. O duodenoplastía teniendo especial cuidado en respetar la vía biliar.

Radiografía simple de abdomen:L a doble burbuja representa la acumulación de gas y líquido en el estómago y duodeno proximal.

Atresia duodenal (lo más frecuente), estenosis duodenal, membrana duodenal o páncreas anular.

ATRESIA INTESTINAL

•La atresia del intestino delgado puede ocurrir en cualquier punto del intestino, +++ frecuente en el íleon distal. •Usualmente es única, pero puede verse en varios puntos, contiguos o dispersos, a lo largo del mesenterio. •La causa se desconoce, se cree puede deberse a un accidente vascular in útero

Imágenes: Rx abdomen pocos niveles con asas muy dilatadas en una obstrucción proximal, o un número mayor de asas distendidas en la distal

tratamiento :es quirúrgico y consiste en anastomosar las asas de intestino.

Esquema tipos de atresia de intestino).

ATRESIA INTESTINAL

17/9/10HAS -SULLANA

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE• Enfer. del RN, presenta necrosis de la pared intestinal relacionada con: bajo peso ,

problemas respiratorios o trastornos Hemodinámicas. • La etiologia :es Multifactorial se cree a fallo en la adaptación del tracto

gastrointestinal a la vida extrauterina• CLINICA: diarrea con sangre visible o microscópica, vómito verde ,distención

abdominal, masa abdominal ; o seudoobstrucción intestinal, con distensión abdominal y ausencia de deposiciones.

DIAGNÓSTICO: investigar, hipoxia, prematurez

alimentación hiperosmolar

colonizacion bacteriana

exanguinotransfusión y

malformación intestinal.

LABORATORIO leucocitosis plaquetopenia.

RX: niveles hidroaéreos ,portograma aéreo y neumoperitoneo, neumatosis intestinal,

TRATAMIENTO: Se hace enterostomía proximal a la lesión, lavado y aspiración peritoneal dejando drenajes.

ILEO MECONIAL

Esta dado cambios en la consistencia del meconio, produciéndose un meconio gomoso y adherente que puede obstruir el intestino proximal a la válvula íleo cecal. (enfermedad fibroquistica ) Imágenes: la Rx hay obstrucción distal, puede no tener niveles debido a la consistencia firme del meconio. El enema contrastado permite confirmar el diagnóstico al observarse la presencia de un microcolon y pellets de meconio.

El uso de contraste hidrosoluble con alta osmolaridad constituye la primera línea de tratamiento. Si este falla: ostomías temporales y realizar lavados intestinales.

Ocupan el 5% de neoplasias primarias de todo el tracto gastrointestinal.Comprenden: pólipos, adenomas vellosos, miomas, fibromas, lipomas, tejido aberrante gástrico y pancreático.

-Son asintomáticos. -Pueden dar sangrado, perforación y malignización o actuar como punto

inicial para la intususcepción. -El Dx es hecho por laparotomía, raras veces en tránsito intestinal. -El tratamiento es resección y anastomosis del intestino con

posterior estudio histopatológico de la tumoración

PATOLOGIA TUMORAL: Benigna

Síndrome de Peutz- Jeghers

Es la asociación de poliposis intestinal con depósitos de melanina en los labios, boca y ano. Es hereditario, es raro en la población. Ocasionalmente son más numerosos en estómago o colon. Rara vez se malignizan. El tratamiento sólo es quirúrgico cuando los pólipos producen síntomas.

PATOLOGIA TUMORAL: MalignaEl adenocarcinoma aparece en adultos 3era edad. La mitad se localiza en

duodeno. Produce sangrado y obstrucción. El Trato: resección del intestino infiltrado por el tumor con el mesenterio correspondiente.

Los Linfosarcomas: Es el mas común. Es propia de niños y adultos jóvenes. Los signos de malignidad son obstrucción, hemorragia, tumor y perforación. El Dx: Rx contrastada. El TRATO: resección del segmento intestinal infiltrado con los ganglios regionales y

luego quimioterapia. El pronóstico a 5 años es 10 a 15% mejor que el adenocarcinoma.

Tumores Carcinoides: Provienen de las células argentafines. Se localizan +++ en apéndice y el íleon.

Pueden dar metástasis al hígado o pulmones generando síntomas . Clínica: dolor abdominal, diarrea , pérdida de peso, enrojecimiento de la cara, cuello y torso, así como sibilantes. El tratamiento es resección y quimioterapia.

El Dx se corrobora por el dosaje del ácido 5-hidroxindolacético en la orina (V.N.=0-5 mg/ml). es un metabolito de la serotonina

a) ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA: embolia arterial.- émbolos de aurícula o ventrículo izquierdos, o en una lesión valvular.(40-50 % de casos de isquemia aguda).

trombosis arterial.- 25 % de casos elevada mortalidad En edad avanzada con aterosclerosis ,atacando el origen de una rama proximal

arterial. Afecta una gran parte de intestino delgado

LESIONES ISQUEMICAS DEL INTESTINO

isquemia intestinal no oclusiva.- 20-30 % ausencia de oclusión arterial o venosa demostrable . Se da en pacientes con: shock, insuficiencia cardíaca, Sepsis, arritmias, infarto miocardio, insuficiencia renal, cirugía cardíaca y abdominal mayor . lesiones segmentaria a veces confinada a la mucosa. Trato :mayormente médico.

Trombosis venosa mesentérica.- trombosis puede ser : primaria (30 %) trastorno de coagulación secundaria (60 %) hemoconcentración, reducción del flujo sanguíneo y lesión endotelial; o idiopática

b) ISQUEMIA INTESTINAL CRÓNICA.-muy infrecuente, se asocia a ateroesclerosis. La obstrucción se sitúa en el ostium troncos arteriales: tronco celíaco, arteria mesentérica superior y arteria mesentérica inferior. Clinica : dolor abdominal que aparece 30-60 min después de la ingesta

OBSTRUCCION INTESTINALConcepto: La obstrucción u oclusión intestinal, consiste en la detención completa y persistente del contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo.

ÍLEO PARALÍTICO

Es una alteración de la motilidad intestinal, debida a una parálisis del músculo liso y que muy raras veces requiere tratamiento quirúrgico.

ÍLEO MECÁNICO U OBSTRUCCIÓN MECÁNICA

Hay un obstáculo mecánico que impide el paso del contenido intestinal a lo largo del tubo digestivo, ya sea por causa parietal, intraluminal ó extraluminal.

ILEO PARALITICO

• A/ Adinámico.• Postquirúrgico• Peritonitis• Reflejo ( Sd retroperitoneal ó reflejo entero-entérico a la distensión

prolongada)• Compromiso medular• Hiperuricemia• Hipokaliemia• Coma diabético• Mixedema• Bloqueantes ganglionares• Isquemia

B/ Espástico.• Intoxicación por metales pesados• Porfirias

C/ Vascular• Embolia arterial• Trombo venoso

ILEO MECANICO

A/ Extraluminal• Adherencias postquirúrgicas (Causa

más frecuente 35-40%)• Hernias externas (inguinales, crurales,

umbilicales, laparotómicas, etc.)• Hernias internas• Torsiones• Vólvulos• Invaginaciones• Efecto masa extraluminal (tumoración,

masa inflamatoria ó absceso)

B/ Parietal• Neoplasias• Alteraciones congénitas (atresias, estenosis, duplicaciones, etc.)• Procesos inflamatorios (Crohn, postradiación, etc.

C/ INTRALUMINAL• Íleo biliar• Bezoar• Parasitosis• Cuerpo extraño• Impactación fecal• Tumoraciones

Epidemiología

• Las causas más frecuentes son: ADULTO

- Bridas y adherencias post operat 60-70%)

Intestino delgado

-Hernias (15-20%)

-Tumores (10-15%) I. grueso

• El nivel más frecuente de asentamiento de obstrucción intestinal es el INTESTINO DELGADO.

Causas más frecuentes según grupo de edad

• Niños Recién nacido Malformaciones congénitas

Íleo meconial, imperforación anal

Lactante Megacolon congénito hernias estranguladas

Infancia Invaginación intestinal (6 meses 2 años de

edad)

OBSTRUCCION INTESTINAL

CLINICA.Desde el punto de vista clínico, los cuatro síntomas cardinales del

íleo son:

DOLOR

Es el síntoma más frecuente en las obstrucciones intestinales es de tipo cólico.Conviene resaltar, que en los casos tardíos, el dolor desaparece porque la propia distensión del asa inhibe su propio movimiento.

DolorDistensión abdominal

Vómitos

Falta de eliminación de gases y heces

DISTENSIÓN ABDOMINAL.Es consecuencia de la distensión de las asas llenas de

aire y líquido, lo que provoca del volumen de la cavidad abdominal

Percusión: Timpanismo

ALTA BAJA

DISTENSION < >

VOMITOS.Al principio serán alimentarios, después biliosos ó de contenido

intestinal y más tardíamente fecaloideos.Los vómitos serán tanto más abundantes y frecuentes, cuanto

más alta sea la obstrucción.

Vómito precoz obst ALTAVómito tardío obst BAJATipo fecaloideo

AUSENCIA DE EMISIÓN DE GASES Y HECES

Hay Falta de eliminación de gases y materia fecal .Es importante recordar que puede haber obstrucción con emisión de heces como en las obstrucciones altas

EXPLORACIÓN FÍSICA.• A la inspección.- Distensión abdominal • descubrir cicatrices quirúrgicas • A la palpación: Doloroso de forma difusa. • En caso de rebote y defensa muscular peritonitis y/o

estrangulación. • Se pueden detectar masas abdominales como neoplasias,

abscesos, invaginación, etc. • Exploración de orificios herniarios hernias incarceradas. • Tacto rectal : buscar masas extraluminales, fecalomas, restos

hemáticos, neoplasias, etc.• La auscultación abdominal. • RHA de intensidad y frecuencia en una primera fase, y una

ausencia de los mismo tardíamente y de timbre metálico

LABORATORIO• hemograma completo.-Leucocitosis y hemoconcentración • coagulación y bioquímica completa• Función renal. (Urea y Creatinina Alta)

DATOS RADIOLÓGICOS.

Rx simple de abdomen de pie incluyendo el diafragma para descartar perforación de víscera hueca o en decúbito lateral con rayo horizontal. Se observa cantidades anormalmente grandes de gas en intestino y la aparición de niveles hidroaéreos en la placa en bipedestación, producido por el Acúmulo de gas y líquido en asas distendidas.

DATOS RADIOLOGICOS

• Las asas de intestino delgado se disponen transversalmente a modo de peldaños.

• La imagen de las válvulas conniventes ocupan todo el diámetro del asa (en pila de monedas).

• Las asas de intestino grueso, muestran los pliegues de las austras que no atraviesan completamente el asa.

• Los pacientes con obstrucción mecánica de intestino delgado no suelen tener gas en colon, y si existe, es muy escaso.

• NOTA -Cuando se observa una dilatación intestinal generalizada de todo el tubo digestivo y heces en ampolla y/o gas distal, debemos sospechar un íleo paralítico y

TRATAMIENTO ES QUIRURGICO Y DE ACUERDO A LA ETIOLOGIA

Bridas y Adherencia• Pueden ser inflamatorias, congénitas o neoplásicas.• Al examinen del abdomen ;presencia de cicatrices ó

antecedentes traumáticos.• Las bridas y adherencias son responsables de una tercera

parte de los casos de Obstrucción Intestinal.

Hernias• Aproximadamente una tercera parte de los casos de

obstrucción se deben a incarcelación o estrangulación de una Hernia Externa.

• Es importantísimo examinar al paciente con el abdomen completamente descubierto.

• Hay que tener en consideración, sobre todo en las pacientes ancianas la aparición en la zona femoral o crural de las denominadas Hernias de Richter o por Pellizcamiento , hernia de Littré.

INTUSUSCEPCION ó INVAGINACIÓN INTESTINALCONCEPTO: es la introducción y progresión de una parte del intestino delgado o del colon en un segmento intestinal distal.-85% se presenta en menores de 2 años, con predominio en los varones.

TIPOS DE INVAGINACIÓNIleoileal, Ileocólica, Ileoceco-cólica, Íleo ileo-cólica, Cecocólica, Colocólica

El vértice de la invaginación se mueve a través de la válvula íleocecal dentro del colon y ocasionalmente puede alcanzar hasta el ano.

INTUSUSCEPCION ó INVAGINACIÓN INTESTINAL

• ETIOLOGIA Y CLINICA• En lactantes 90% causas orgánicas (adenovirus).• Otras causas :pólipos, divertículos de Meckel, duplicaciones

intestinales, tumores, etc.• Se presenta en forma brusca en lactante bien nutrido, con

crisis de llanto, palidez y algún vómito alimentario. • Deposiciones mucosanguinolentas (tipo jalea de grosella)

INTUSUSCEPCION ó INVAGINACIÓN INTESTINAL

• DIAGNÓSTICO• Examen físico: palpación dolorosa y defensa en

hipocondrio derecho y en epigastrio. Se puede palpar una masa abdominal en "forma de salchicha"

• Rx:- asas distendidas pudiendo encontrar con niveles hidroaéreos en el centro (“asa centinela”).

• Ecografía: se describe como “tercer riñón” en cortes longitudinales.

define bien la invaginación.

INTUSUSCEPCION ó INVAGINACIÓN INTESTINAL

• TRATAMIENTO• Método del enema baritado: tiene como objetivo, hacer el

retroceso del asa invaginada

• INDICACIÓN QUIRÚRGICA• -Síndrome oclusivo de mas de 24 hrs de evolución• -Abdomen peritoneal • Persistencia de la oclusión en el resultado con el método del

enema;• -En niños menores de 2 años aún desinvaginados por la enema, ya

que la causa orgánica puede estar presente como cabeza de invaginación (linfoma , angioma, divertículo de Meckel

ILEO BILIAREs una obstrucción, provocada por la progresión en la luz intestinal de un cálculo biliar.

Frecuencia el 1% y 4% de todas las obstrucciones intestinales.

Son frecuentes en: •edad avanzada •sexo femenino( 6 a 1 )

Los cálculos pueden pasar desde la Vesícula o el Colédoco al Estómago, al Duodeno o al 1/3 derecho del Colon Transverso.

Parasitarias• ASCARIDIASIS .-de las complicaciones que pueda ocasionar la

Ascaridiasis, la obstrucción intestinal es una de las más frecuentes.

La enfermedad se presenta sobre todo en la niñez, entre los 2 y 9 años, excepcionalmente en niños mayores de 16 años.

AMEBIASIS.-• Pueden generar perforaciones del intestino ó formación de

amebomas

INFLAMACIONES EL INTESTINO DELGADO

• TUBERCULOSIS INTESTINAL• TBC Primaria

Es rara, generalmente es secundaria a la forma pulmonar. Se manifiesta con diarreas, estenosis intestinal, baja de peso.

• El tratamiento quirúrgico es por sus complicaciones: estenosis o perforación• El lugar frecuente donde ataca al tubo digestivo es la zona ileocecal

• TBC PeritonealSe observa como depósitos amarillos de gránulos sobre la serosa (tubérculos); estos son originados por tuberculosis intestinal o difusión hematógena. Sólo se operan sus complicaciones, tales como perforación, estenosis.

Requiere tratamiento antituberculoso.

FIEBRE TIFOIDEA Esta enfermedad infecciosa tiene dos complicaciones, que son emergencias

quirúrgicas: la perforación del intestino delgado 1 -2 % íleon terminal y la enterorragia masiva. En el caso de la perforación debe tratarse como un

abdomen agudo causado por peritonitis, suturando o resecando el intestino perforado, con lavado peritoneal y el tratamiento médico de esta infección.

Enfermedad de Crohn

Se trata de una enteritis granulomatosa transmural. Es frecuente su localización en el íleon distal.

En la fase temprana se ulcera la mucosa, se engruesa la pared, hay eritema, edema y engrosamiento del mesenterio adyacente y de los ganglios linfáticos, hay linfagiectasias

Es transmural, porque invade todas las capas del intestino y se diferencia de la colitis ulcerativa porque en ésta la inflamación primaria es en la mucosa, produce rigidez por los continuos procesos de inflamación y fibrosis, así como estrechamiento del lumen, diarreas, pérdida de peso, anemia, fístulas por formación de abscesos intramurales.

El tratamiento es con corticoides, hiperalimentación, vitaminas, antibióticos no absorbibles, en la actualidad se usa con buen resultado Ciclofosfamida.

Sólo se operan sus complicaciones.

TRAUMATISMO DE INTESTINO penetrante arma de fuego

arma blanca Dx: clínica Rx simple Tratamiento: laparotomía

cierre perforación o resección intestinal

Cerrado

La mortalidad en esta forma de traumatismo es 3 veces más altaEl yeyuno e íleon son móviles y escapan de la injuria pudiendo lacerarse el mesenterio. Ocasionalmente estallarse el intestino   En cambio, el duodeno y la unión yeyunal ancladas al retro-peritoneo

Rx: diagnóstico difícil lesiones retroperi-toneales se sospecha por aire gas por encima de los riñones

TRATAMIENTO : la maniobra de Kocher ,cierre y/ opera. derivativas con exclusión del duodeno