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KNT en cirugía de ESSS

Requerido en:

Traumatismos Trastornos reumáticos Deformaciones congénitas Infecciones Tumores

Cirugías más comunes

Injertos, colgajos de piel Reimplantes Reparación de nervios Fijación y reducción Reparación de tendones Fasciotomía (necesarias cuando falla algún procedimiento de las Cx anteriores) Drenajes quirúrgicos Soluciones articulares

Tiempo de reparación de tejidos

Fuerza tensil

Piel 7-10 díasVenas 2-4 semanasNervios 4 semanasTendones 4 semanasTejido óseo >8 semanas

Manejar tiempo de reparación y técnica Esto es importante saberlo porque cuando realizamos maniobras podemos provocar

iatrogenia. Debemos siempre considerar el tratamiento precoz. Para ello es super importante saber

cuándo movilizar una articulación para evitar anquilosis.

Alvial-Betanzo-Cid Página 1

Recuperar la función

Objetivos de la cirugía:

RIGIDEZ

AGUDA(hasta 1 semana)

Edema blando

Mucho dolor

ROM limitados

CRONICA

Edema duro

Fibrosis

Pérdida total de la función

Riesgo de la cirugía:

ANESTESIA!!! Hemorragia Trombosis Infecciones Perdida de sensibilidad Perdida de movimiento Rigidez postquirúrgica

Circulo vicioso que es la batalla continua del kine en cuadros agudos de Cx.

Para sanar este círculo vicioso negativo entra el Klgo. y lo primero con lo que trabaja es con el

edema porque al tratarlo disminuye la rigidez y con ella el dolor. El movimiento que podemos

utilizar es el pasivo asistido.

Por lo tanto si hacemos un tratamiento kinésico precoz tendremos la posibilidad de tener una recuperación y si no, lamentablemente, tendremos una rigidez.

Tratamiento kinésico 1ª meta Restaurar Fx Tratamiento:

Edema Dolor Educar al paciente

Evaluación primaria:

Historia clínicao Protocolo de la Cx

Inspeccióno Color pielo Doloro Edema

Evaluación del ROM


Dolor

Movimiento activo

Edema

Rigidez

Si hay lesión en una mano por palmar o dorsal, el edema SIEMPRE será por dorsal

porque tiene menor malla vascular.

Para trabajar el edema:

Elevación mano sobre el corazón que favorece el retorno venoso y además para que la linfa baje y salga de los vasos más pequeños.

Ejercicios activos* Drenajes linfáticos, importante trabajar con círculos fijos (mano + alta que codo) y con

vaciado (desde proximal hacia distal) Terapia interferencial (poner mano en posición de cascada) String wrapping (vendaje elástico de cada dedo individual, solo en dedos largos, con

presión de distal a proximal siempre dejando el pulpejo al aire para evaluar problemas de irrigación)

Bomba de presión intermitente

Aquí están las placas que se ponen habitualmente, ahora han cambiado un poco los sistemas y aquí hay otro……………… esta con… que contribuyen a sujetar para que nosotros entremos a trabajar en el.

Aquí hay una placa que sujeta el humero pero aquí va a ver una disartria a nivel de la articulación por lo tanto ahí hay, ¿Qué hueso es ese? El cubito, hay un clavo grandote, un tornillo.

Aquí hay unos ejes que se amarran ……. Sujeta para pasar una aguja….

¿Esto que es lo que es? Una fractura de colles (fractura de muñeca)

Wiki: La 'fractura de Colles', es una fractura distal del radio. La fractura se reconoce clínicamente por la deformidad en horquilla debido desplazamiento posterior del segmento distal del radio

Source: http://www.umm.edu/esp_imagepages/9205.htm#ixzz2Ens6ltIJ : Fractura de ambos huesos superiores del brazo. La fractura de Colles se caracteriza por una posición hacia atrás y hacia afuera de la mano en relación a la muñeca.


Mov. pasivo

Mov. activo asistido siempre

que no haya tenorrafia

Mov. activo y rangos limitados segun tolerancia

pacte.

http://www.umm.edu/esp_imagepages/9205.htm#ixzz2Ens6ltIJ

http://www.umm.edu/esp_imagepages/9205.htm#ixzz2Ens6ltIJ

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Radio_(s)&action=edit&redlink=1

http://es.wikipedia.org/wiki/Fractura_(medicina)

Esta es una fractura de Smith.

http://www.zonamedica.com.ar/categorias/medicinailustrada/manoymuneca/lesion_de_muneca.htm :Fractura de Smith: se la llama también fractura de “Colles invertida”, porque el fragmento distal se

desplaza hacia la cara palmar del radio. Es mucho menos común que la fractura de Pouteau-Colles clásica y se produce al caer en tierra con la

muñeca en flexión. La fractura de Smith se identifica por su desplazamiento

hacia la palma.

Seguro les han dicho que hay dos tipos de fractura de muñeca: la de colles y la de Smith.

Hay esta inervación¿? con placaEsto de aquí una placa larga en una fractura

Pregunta faby: ¿cual es la diferencia de las dos…? Fíjate en la radiografía, para donde salió cada fragmento, este se fue hacia dorsal y este hacia palmar (cayo así o cayo asírefiriéndose al lado que apoyo la muñeca cuando se la fracturo), esta es la mas complicada.

Seguimos bajando por el brazo y nos encontramos con la fractura ¿de que cosa?, fractura de escafoides que esta con un mini tornillo.

Aquí hay fractura del metacarpiano, estas son falanges, con una mini placa.


http://www.zonamedica.com.ar/categorias/medicinailustrada/manoymuneca/lesion_de_muneca.htm

http://www.zonamedica.com.ar/categorias/medicinailustrada/manoymuneca/lesion_de_muneca.htm

Aquí hay una fractura antigua que la puse porque esta va derechito a una amputación, esta es una fractura antigua donde se fracturo el carpo se paso tres meses y no volvió nunca mas y de repente le dolió el dedo……

Esta fractura proximal del anillo, este fue un arquero que saltando jugando sin guantes llevo la mano arriba y en estos ganchitos donde se pone la malla quedo el anillo enganchado y se fracturo.

Bueno ahí hay kirschner, aquí hay más placas, y ¿aquí que es lo que hay? La falange distalun arrancamiento de la falange distal, ¿ese dedo como se llama? mallet finger, se llama mallet finger cuando hay arrancamiento tendinoso y mallet fracture Cuando hay arrancamiento óseo.

Pero ¿como fijamos esto? Una fractura de humero donde hay muchos…como fragmentos creo que dice …. Esto va a una amputación. Son todos mecanismos de alta energía, con un componente emocional, se ve afectada función y tenemos compromiso nervioso, musculoso, articular y óseo.

Hay que trabajar con un equipo multidisciplinario: El traumatólogo es el que arma todo este sistema El sistema vascular (especialista vascular) El sistema plástico que tiene mucha pega en este tipo de cosas (cirujano plástico) El fisiatra El kinesiólogo que se encarga de echar andar todo este sistema El psiquiatra El psicólogo Y la asistente social(en problemas laborales y de casa)


El 25 al 30% de la accidentabilidad es de mano, por lo que es la patología es predominante.Por eso este caballero hablaba de esto: que la mano es una maquina perfecta…

LA MANO SIRVE PARA TODO!

Entonces ¿como es una mano útil?Una mano que tiene motricidad y sensibilidad normal

Las funciones básica de la mano:Apertura del primer espacio, posición de pinza, tener puño, tener algo de fuera de pinza y presión y tener capacidad de hacer cilindro (se usan cilindros de madera de diferente diámetro y así poder buscar cierres de pinzas diferentes)

Algunos conceptos básicos de la mano:Lo mas básico es que tenga desplazamiento (si no hay desplazamientos de tendones la mano no sirve para nada)Una herida equivale a una cicatriz, y la cicatriz es nuestra enemiga, por lo tanto, las manos entre mas lesionadas vienen mas problemas tenemos, mas trabajo da después rehabilitarla.Hay que buscar siempre la mayor funcionalidad, hay que asegurar por lo menos pinza y presión, o sea, por lo menos hay que tener una mano básica.Dentro de los objetivos generales:Recuperar la mayor funcionalidad, motricidad, sensibilidad, algo de fuerza y tener pinza y presión y tratar de desarrollar la coordinación (terapeuta ocupacional)

Grandes enemigos:Edema, dolor y la rigidez

Por lo tanto circu…, fracturas, … nos llevan a una mano rígida aguda, estamos hablando antes de una semanaEl factor psicológico es importantísimo en estos pacientes y esto genera una sobreprotección del paciente a su situación y muchas veces del personal medico hacia el paciente y estamos provocando una cosa negativa la inmovilización de la mano (y hay que moverla precozmente). pero estas cosas influyen, si el paciente psicológicamente no esta preparado por el psicólogo o el psiquiatra, cuando tu vayas a movilizarlo, el tipo te puede hasta pegar. Entonces es importantísimo trabajar en esta etapa.

Aquí hay una mano que perdió todo el tejido dorsal, esta en puño esta mano.. Esto (piel) esta empezando a granularse (injerto)

Como estas grandes lesiones provocan grandes problemas ya este caballero… en el 62 le echaba la culpa que la rigidez post-traumática se debía a la inmovilización que hacia un cayo óseo, esto


implicaba que una vez que se movía esto la articulación estaba inmovilizada y esto provocaba acortamiento ligamentoso. Todo esto nos lleva a una definición de la mano.

Bueno, sabemos que aquí en las lesiones el edema, la inflamación y el dolor son las causantes de este tipo de mano por ejemplo.

Esta es una posición de lesión, esta ha sido una mano que no ha sido tratada, quedo en una mano y hay una posición terrible que esta forzando la muñeca, aquí predominaron los tendones flexores sobre los extensores y se produjo una flexión forzada de la muñeca. Para llegar a este tipo de lesión, el dolor esta provocando una alteración de la actividad muscular, con una contractura de defensa.

El edema, ya sabemos que la hipoxia de los tejidos va a aumentar la actividad … se liberan sustancias ..y empieza este circulo a funcionar y nos va a llevar a adherencias y fibrosis que a la larga por el nivel de placa… (dice algo mas que no entiendo).. retracción de los ligamentos colaterales

Wiki: El edema (o hidropesía) es la acumulación de líquido en el espacio tisular intercelular o intersticial, además de las cavidades del organismo.

Todo esto hay que batallarlo, la inflamación quizás la va a batallar el medico, pero el dolor y el edema es batalla nuestra.

Por eso es importante saber lo que es el reposo articular.

Tratar de que los pacientes aunque estén postrados hay que movilizarlos así entregárselos a los familiar en una condición mas anatómica y normal (con un tono normal).

La posición de reposo articular: es cuando inmovilización produce el mínimo de trastornos en la mecánica normal de la articulación. La ideal es con la muñeca en ligera flexión, la metacarpo falángica en flexión de 50 -60° y las interfalangicas en flexión de 15 a 20° y el pulgar es importa en ABD y una ligera flexión con una ligera rotación (la férula lo da)

Requisitos para una mano funcional: una posición correcta mucho movimiento kinésico precoz, un trabajo en equipo, y la ….

Dolor: recursos de terapia Tens Infrarrojo


http://es.wikipedia.org/wiki/Tejido_biol%C3%B3gico

Hidroterapia Baño de parafina Compresas (estamos haciendo que el colágeno se distienda) Tto medico

Después de eso viene la educación del paciente, el tratamiento posterior…..Con respecto al dolor (muestra imágenes de lo mencionado mas arriba)

En relación con la educación del paciente, aquí el kinesiólogo hace un programa de ejercicio donde tiene que estar 4 veces al día

En relación a la educación del paciente el kinesiólogo hace un programa de ejercicios donde tienen que estar 4 veces al día tomando ensayos?? digamos toda la vida

Con respecto a los ejercicios se realiza movilización pasiva, activa asistida y luego es activa. Busca mejorar saturación, índice venoso, trabajo cardiaco.

Hay que trabajar el hombro, codo, muñeca a pesar de que la lesión esté ubicada en los dedos. Ojo porque a veces somos demasiado específicos y nos vamos solo la lesión por ejemplo de mano y no toco más que mano.

Con respecto a la Terapia Ocupacional, existen ortesis y adaptaciones para EESS.

Muestra una imagen de una ortesis ubicada en la mano con una especie de elásticos que esta impidiendo la flexión

(La imagen era algo así según recuerdo. En este caso sería flexión activa, ya que tiene que vencer la fuerza de resistencia de los elásticos; y extensión pasiva) Mostraba otra imagen en donde salía lo mismo pero estaban al revés los elásticos para realizar extensión activa, flexión pasiva By Faby)


La ultima imagen la saque de aquí: http://www.urv.cat/media/upload//arxius/URV_Solidaria/COT/Contenido/Tema_7/7.1.rehabilitacion_extremidad_superior.pdfHay otras que ortesis que son estáticas que van ancladas con una férula.

Después muestra imágenes de un paciente amputado de mano que tiene una prótesis (gracias por entregar sus diapos querido profesor ¬¬) y sigue mostrando imágenes.

Para prevenir la rigidez aguda: - Liberación de la extremidad- Hacer un vendaje compresiva benigno, no se olviden que la venda compresiva es elástica - Atenuación del dolor- Prevención de hematomas - Prevención de infección- Comprensión de algunos factores emocionales

Pregunta Maycol: Se dice (kines) que mientras más temprano se movilice la extremidad voy a tener una mejor recuperación de la función, pero hay muchos médicos que indican reposo articular, entonces cuando sería aconsejable en la EESS empezar a hacer las movilizaciones, sin que estas intervengan en la reparación tisular de la herida, porque por ejemplo no se si en Cx. Vemos cortes de todo lo que es la fascia, rotura de capilares, lo cual necesita a veces movilización para que acelere el proceso de reparación. Entonces, cuando debo de empezar a movilizar la EESS??

Profe: Todo depende de la lesión. Toda zona que esta lesionada debe ser mantenida desde el primer día (algo así no se entiende mucho min 39:54) para permitir el movimiento. Si el médico te dice que no puedes mover el dedo índice, tú puedes trabajar muñeca, codo, hombro y quizás juego articular, Los otros dedos largos de la mano lesionada como el medio, el anular y el meñique no porque tienen un tendón común tanto flexor como extensor.

Pero esto es clave, por eso se los puse, porque ese es el gran problema que tenemos, que muchos médicos no manejan este tipo de cosas, ya, y nos frenan la entrada a la terapia precoz. Por eso les digo, la labor de nosotros es convencer al médico y decirle “Dr. Bien, no voy a trabajar en este dedo (dedo índice aludiendo al ejemplo anterior), pero si déjeme tratarle muñeca, codo y hombro.” Y en la medida que se va logrando esto, uno puede perfectamente irse integrándose, siempre con la aprobación del medico, recuerden que trabajamos en equipo con los médicos.


http://www.urv.cat/media/upload/arxius/URV_Solidaria/COT/Contenido/Tema_7/7.1.rehabilitacion_extremidad_superior.pdf

http://www.urv.cat/media/upload/arxius/URV_Solidaria/COT/Contenido/Tema_7/7.1.rehabilitacion_extremidad_superior.pdf

Pregunta: Profe, en caso de por ejemplo hay una lesión como dijo en el índice y el tendón del índice pasa también por la muñeca, podría movilizar muñeca en flexión por ejemplo.Profesor: No, tendrías que poner la muñeca en posición protegida para no estresar el tendón del índice, una posición en la que tú proteges y eliminas la tensión que va a generar la estructura que no tienes que mover.

Bueno, se acaba la 1era semana y nos encontramos con una evaluación que una hace un poquito más a conciencia.

Está aumentando el edema, está disminuyendo el rango de movimiento. ¿Qué hacer? Aumentar los ejercicios, ver si los está haciendo el paciente o reevaluar mi terapia, puede estar equivocado. Ahora, si el edema está disminuyendo y el rango de movimiento está aumentando, indudablemente que mi terapia está correcta y sigo por la misma línea.

Bueno, ahora les voy a mostrar un video de una Cx. De un paciente de 60 años que le cayo una caja metálica sobre el antebrazo. Este paciente como tenia una herida infectada, no se pudo operar inmediatamente, hay que esperar que cierre la herida traumática y después de que está cerrada y nos aseguramos de que no hay ninguna infección se procede a hacer una exploración y reparación esto ocurrió a los 20 días del proceso.

Muestra video etc…

Vemos el músculo que fue cortado, vemos que el organismo automáticamente hace su fibrosis, parcha los tejidos. El paciente estuvo antes de ser operado 20 días hospitalizado (por la infección), por tanto por el proceso de cicatrización normal se empiezan a pegar todos los tejidos blandos, por lo tanto hay que comenzar a despegar todo y ver que músculo corresponde a que dedo.

David: Esa fibrosis, que se hace con ella??Profesor: La fibrosis lo que haces es cortarla, tu sacas el trozo de tejido fibrosazo, que no tiene ninguna elasticidad, es un parche espontáneo que hace el cuerpo nada más, entonces cortas y después se unen los cabos musculares, se suturan y después, es labor nuestra es hacer funcionar ese músculo que tiene un corte de un 100%

Pregunta: En la fibrosis está todo pegadoProfesor: Mira, cuando tu dejas de mover un segmento, el tejido espontáneamente empieza a pegarse, por eso es tan importante la labor del kinesiólogo porque cuando estas en una etapa precoz necesitamos evitar todo este tipo de adherencias que se generan. Ahora, en este paciente podríamos haber entrado en etapa precoz, pero había prioridad de que cerrara la herida infectada. Entonces, si por algún motivo había alguna infección y yo hago alguna movilización en el fondo lo que estoy haciendo es desparramando más la infección. Entonces tuvimos que sacrificar sabiendo lo que cuesta esta Cx. Y sabiendo que después nos costaría mucho más poder recuperar la función. Este paciente tenía cero movimientos de los extensores.


ANEXO: Tipeo ANTIGUO de no se que año!!Kinesiterapia en cirugía de extremidad superior

Klgo. Rodolfo de la Cerda

By Felipe González Concha, Camoyo.

Agradecimientos: a mi mamoxi

La kinesiterapia hoy en día está logrando de forma muy precoz todo lo que es la rehabilitación en torno a la kinesiología, y esto se ha desarrollado gracias a la técnica A. O., que es un procedimiento en donde se ponen piezas metálicas. AO significa American osteosíntesis, porque es una técnica que la inventaron los Norteamericanos.

Ahora las piezas metálicas inicialmente las empezaron a construir con acero y carbono, con el fin de buscar flexibilidad en el material que se iba a


poner. Después no se logró mucha flexibilidad con el titanio, luego en la búsqueda de una mayor flexibilidad se empezó a trabajar con polímeros. Y hoy en día hay una aleación de metales más los polímeros que son bioabsorbidos y que es lo último que hay en el área de la osteosíntesis.

(Explicación de las imágenes:)

- Aquí hay una serie de osteosíntesis. Aquí tenemos una fractura de clavícula y allí el clavo Kirschner está corrigiendo, es un problema que se corrige de manera más precoz.

- Aquí tenemos estallido de cuello humeral, de una persona añosa y de una persona joven.

- Aquí tenemos un húmero que tiene un nódulo medular con sus dos anclajes, doble anclaje el húmero es como un verdadero palo.

- Aquí tenemos una articulación con una placa con un sinnúmero de tornillos. Un estallido de la articulación del codo y cuya reparación consta de una placa con una serie de orificios con un tornillo de fijación,

- Aquí tenemos un codo, ya no se ponen puntos sino que se ponen grapas, se corchetean.

- Y pueden ver un clavo de fijación, más placas, tornillos están los drenajes, etc.

- Aquí lo mismo hay placas, un tornillo de fijación pero aquí hay un obenque que es una barra de alambre para poder fijar estos tegumentos. Como ven aquí hay un tornillo, una aguja y un obenque que es un 8 que se hace de alambre, abrazando al tornillo y la otra pieza, y con eso con un alicate una va cerrando y aumentando la tensión en el fondo de la fractura.

- Aquí hay una radio con una placa y aquí una fractura de muñeca, fractura de Colles donde hay fractura del cubito y el radio, hay está el resto, los huesos propios del carpo, la mano y piensen ustedes que paso con los nervios que van a ese sector, los músculos, los tendones.

[Fractura de Colles: La descripción original se refería a fracturas extraarticulares de radio distal con desplazamiento dorsal del extremo distal, hoy en día nos referimos con este término a toda fractura de radio distal tanto articulares como extraarticulares que presenta grados variables de desplazamiento dorsal. Deformidad en dorso de tenedor.]


- Aquí hay otra fractura igual a la anterior, pero ésta se llama fractura de Goyrand- Smith, fíjense hacia donde salió el fragmento, se fue hacia palmar. Aquí se muestra la corrección con una placa con todo su sistema de tensión.

[Fractura de Colles invertida o de Goyrand-Smith: Igual que la anterior pero en lugar de existir desplazamiento dorsal del fragmento distal existe desplazamiento palma. Deformidad en pala de jardinero.]

- Aquí tenemos una fractura de escafoides con bi-tornillo. Acá tenemos ejemplos de fracturas en los huesos metacarpianos con tornillos Kirschner,

- Aquí una fractura dolorosa de una falange, donde la reparación se hace con una miniplaca, pero fíjense ustedes. La cantidad de tornillos que se usan ahí y por eso es que sanan tan bien.

- Esto es un Mallet Finger es que no hay arrancamiento óseo y hay sólo un problema ligamentoso, una distensión del ligamento (según de la Cerda)

Según varias paginas de Internet: El Mallet finger consiste en la avulsión del tendón extensor de su inserción en el dorso de la base de la falange distal; se produce por una fuerza que flecta bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión a ese nivel e imposibilidad de extenderla. Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo del tendón.

- Aquí hay algo terrible, una fractura completa ahí, ahí hay otra, y esa es otra. Se puede ver que hay una fractura de tipo importante, aquí arriba hay una fractura antigua, donde se ven los bordes redondeados

- Entonces, todas estas técnicas son materiales que se usan para solucionar un problema grande que en general si observan ha ido bajando desde el hombro a la mano, porque vamos a llegar a la conclusión de que la mano es un órgano importante dentro del brazo y sin esta no podemos hacer nada.

Pero hay lesiones de fracturas donde de repente la osteosíntesis no tiene remedio. Si ustedes observan esto van a ver un pedazo del húmero que se esta yendo para allá, o sea, esta es una amputación de brazo. Una grave trisión con lesión importante de tejidos blandos y por supuesto, de tejidos neurológicos, es decir, que el nervio está todo dañado y no hay hueso bueno ni nada, toda la parte vascular y muscular están también “liquidadas”. Esto que se observa acá es una continuación de esto, es el antebrazo de este paciente, donde también se puede apreciar una tremenda destrucción de tejidos blandos, y esta es la mano del paciente, o lo que quedó de la mano.


Bueno aquí no se aplico osteosíntesis, ósea hay que tener claro que la osteosíntesis es buena para todo, pero para ese tipo de casos prácticamente no se puede emplear. Más que nada no por la parte ósea porque al final se pueden poner placas y tornillos, pero ¿cómo reparamos la parte blanda?, y si se lograra reparar quedaría con una funcionalidad tan pobre porque con esa mano no podría hacer prácticamente nada. Yo puedo reparar el problema del húmero y del antebrazo, pero si tengo una mano que no es funcional o no la tengo, no me sirve para nada. Entonces lo lógico es hacer una amputación.

Aquí es lo que les planteaba yo, tengo una mano que en el fondo, según este caballero, ya en el siglo XIX, le daba la importancia de lo que era el concepto de la mano. Y él, poéticamente dijo que parecía una máquina perfecta que tenia una gran especificidad y refinamiento, con la cual ustedes pueden hacer todo lo que el cerebro les pide, [y yo aquí también agregaría al corazón porque uno también puede hacer cariño con las manos, ahí le quedó un poquito corto el concepto al amigo].

Yo les voy a hablar de la mano, dentro de lo que es un poco mi experiencia en traumatología, que ya en el periodo del 2004 la mano estaba ocupando entre el 25% al 30% del total de accidentabilidad que nos llegaba, y que es una cantidad sumamente alta entre todas patologías que nos pueden llegar y que afectan al cuerpo. Y esos eran mis 70 pacientes al día que veía yo, ahora se están viendo 90 al día y por supuesto que no se pueden ver bien.

La mano es la herramienta con que hacemos todo, ¿Cuándo una mano útil? Tiene que tener dos cosas claves para que sea útil: la motricidad y sensibilidad. O sea, una mano que mano se mueve y que no tenga sensibilidad es una mano peligrosa, que nos va a llevar a tener problemas de infecciones, de lesiones, de heridas, y por lo tanto va a ser una mano prácticamente inservible.

Ahora, lo básico que debe tener una mano es:

1º Tiene que tener por lo menos la apertura del primer espacio, es decir, que pueda separar el pulgar de los dedos largos;

2º Tiene que poder hacer oposición y pinza,

3º Tiene que tener una fuerza de pinza y prensión,

4º Tiene que tener la capacidad de hacer cilindro.

* En mano se ocupan generalmente unos cilindros que son igual que un cigarrillo pero son grandotes, y que tienen un diámetro de 5, 6 y 9 centímetros,


entonces el paciente empieza con 5, luego con 6 y termina con 9 que es la toma máxima que uno puede hacer en cualquier objeto del diario vivir, por eso tiene esta medición.

5º La última característica es que pueda hacer un puño, por último para poder defenderse. Entonces es importante que tenga básicamente estas funciones, y ahí uno puede decir esta mano hay que recuperarla, hay que sacarla adelante.

Los objetivos generales al tratar una mano lesionada, cuando nos enfrentamos ya al paciente:

Dos aspectos grandes:

- Recuperar la movilidad, la flexibilidad y la fuerza que son las metas que tiene el kinesiólogo.

- Desarrollar la coordinación de la mano; no saco nada con mejorar movilidad, sensibilidad si no me preocupo de la coordinación.

Bueno estos son los tres grandes dolores de cabeza de los kinesiólogos, tenemos que pelear contra:

- El edema- El dolor- La rigidez

Nosotros nos vamos a encontrar siempre con esta Triada cuando nos toque ver una lesión, sobre todo en traumatología o en algunas patologías que no sean de origen traumático.

[Imagen] Aquí vemos una mano que llego así al hospital, ahí vemos algo de tendones, unos pocos nervios, algo de hueso ahí, ahí ven un fragmento de una falange. Bueno a esta mano le salvaron creo que dos dedos, la lesión se produjo por una motosierra.

Bueno todas estas lesiones trágicas que les he mostrado yo, en el fondo, nos van a llevar a esto; a una rigidez post-traumática, y esta es la labor fuerte que tenemos que hacer nosotros los kinesiólogos evitar que tengamos este problema; la rigidez post-traumática.

Ya en el año ’62 se planteaba que era buena la inmovilización, porque para ciertas fracturas hay que inmovilizar, para que sellen los fragmentos óseos. Pero estos fragmentos óseos se están pegando, piensen ustedes que en ese tiempo no existía la técnica de la osteosíntesis, entonces ponían un yeso e inmovilizaban por períodos prolongados, por lo tanto el hueso empezaba a funcionar bastante bien, se empezaba a pegar y se producía la consolidación


ósea. Pero se generaban problemas a nivel de: los ligamentos colaterales, a nivel de la articulación y se producía un acortamiento de todo el aparata ligamentoso, ¿Por qué? Porque generalmente hay que ponerlo en la posición lo más anatómicamente posible para que pegue en una posición óptima para poder desarrollar función y eso muchas veces va en desmedro de estos otros tres elementos.

Es problemático porque por un lado busco inmovilizar para que peguen los huesos, y por otro lado tengo que mover para que no se produzcan acortamientos y no se pierda la función.

Por lo tanto en Rigidez Articular Progresiva:

Existen algunos Mecanismos que es importante conocer:

En toda rigidez articular progresiva nos vamos a encontrar con tres elementos:

- Inflamación.- Dolor.- Edema.

El edema va a provocar una hipoxia de los tejidos, por lo tanto va a haber un aumento de la permeabilidad capilar, con aumento de los líquidos insterticiales y eso nos va a provocar una cantidad de liberación de sustancias que son nocivas para la mano. Y este círculo empieza a funcionar de tal manera que empieza a alterarnos la placa volar, la cápsula, el fondo de saco, en que sentido, en que nos empieza a producir un aumento de la adherencia y fibrosis a ese nivel. Si esto sigue se empieza a producir la retracción a nivel de los ligamentos colaterales y accesorios.

El dolor hace que rápidamente, la actividad muscular que tengamos en ese momento se vea alterada, si ésta se ve alterada se van a producir contracciones o contracturas de defensa, y eso nos va a llevar a lo que es trágico a la posición de inmovilización de una lesión.

[Imagen]: paciente con un lapso de más de un año con todo este tipo de secuelas. Esta es una posición de lesión que prácticamente es irreversible, a esto no tenemos que llegar nunca nosotros:

- Flexión de muñeca forzada.- Extensión de las Metacarpofalángicas.- Flexión de las interfalángicas.

Aquí hay una competencia de estructuras, donde no se realizó lo que se debía hacer, el paciente esta secuelado, esa es una secuela final de una mala


posición y de un fracaso que es más bien “kinésico”. Pero kinésico entre comillas, porque a lo mejor este paciente puede llegar muy tarde al kinesiólogo, porque puede haber sido un paciente que estaba comprometido con otras áreas de su cuerpo y que impedían que uno llegara a trabajar en la mano. Pero ahí podrían haber puesto una férula, algo que contuviera.

Pero en este caso el paciente es un paciente neurológico, tiene un daño neurológico y se encuentra en estado vegetal, y como vegetal no tolera ninguna férula, porque las contracturas que se generan, los grados de espasticidad que se generan, hacen que la fuerza que genera este problema neurológico impide que una férula sea tolerada, porque va a provocar lesión en las zonas de apoyo.

En vista de todas esas deformaciones, varias escuelas que se dedican a las manos, escuelas Americanas, hicieron una tabla donde aparecen las posiciones donde uno puede poner un segmento cuando se encuentra tenso o relajado.

Por ejemplo: los ligamentos colaterales, a la extensión de la Metacarpofalángicas el ligamento colateral se relaja, al contrario en la flexión de MCF el ligamento se tensa.

Y esa es una tabla en que uno va viendo como esta cada estructura dependiendo de la situación, mirando esa tabla uno sabe que la mano debe ir en tal posición para que sea óptima para evitar la deformación. Acá lo mismo, el ligamento reticular está tenso cuando las interfalángicas están en extensión y está relajado cuando está en flexión.

Entonces es bien importante tener esta visión porque nos va a indicar como colocar la mano en un momento determinado. ¿Cuando se puede posicionar? Porque recordemos que esta es una mano traumática, con muchas heridas, con muchas curaciones, y tampoco se puede poner en la posición que uno desea.

Por lo tanto cual es el ideal de una mano en reposo o el reposo articular; es una situación articular, en la cual la inmovilización tiene que producir los mínimos trastornos en la biomecánica normal de la mano.

Posición de reposo de la mano:

- Muñeca en ligera flexión dorsal.- Metacarpofalángicas con una flexión de 50 – 60º. - Interfalángicas con una flexión alrededor de 15 – 20º. * El pulgar tiene que estar en una máxima abducción, con una ligera

flexión con una pequeña rotación, siempre conservando el primer espacio.


Esa es más o menos la posición, y cuando el terapeuta va a colocar una férula, lo hace ocupando estas mismas posiciones, y nosotros muchas veces lo ayudamos con la medición goniométrica a llegar a las posiciones óptimas para que él haga el ferulaje y lo ponga en esa posición.

Para tener una mano funcional tenemos que preocuparnos de cuatro aspectos:

1. Hacer una evaluación correcta.2. Hacer un tratamiento que sea precoz. (no es lo mismo llegar a ver

una mano cuando ya lleva 20 días que ver un segmento cuando lleva 3 días).

3. Trabajar en equipo: trabajar en conexión con la enfermera, con el traumatólogo (que te llame a tiempo), con el terapeuta que llegue con sus aparatajes cuando lo pidamos. Tiene que haber una función de equipo, no puede ser el kinesiólogo sólo atendiendo patología.

4. Si el paciente está consciente tener la colaboración del paciente: que no se saque la férula, que ponga la mano en drenaje o en posición de trendelemburg o en posición de cascada, al paciente lo dejamos con la mano colgando al borde de la cama.

[Imagen] Ésta es una mano con una trisión, se produce un desforramiento importante de la equimo, con tejido necrótico, se puede ver ahí un resto de un tendón, la cabeza de los huesos metacarpianos, y por supuesto que esto para el paciente es un tremendo choque psicológico y sin duda que va a actuar con sobreprotección sobre la mano, y va a llegar el kinesiólogo a mover esa mano, y el paciente está preocupado de que no se la toquen, y está sobreprotegiendo algo que ve terrible y que en ese momento no le duele porque está sedado. Pero eso nos lleva a un solo problema a la mano rígida aguda (una semana o diez días) y aquí es donde tiene que actuar el kinesiólogo, convenciendo al paciente, dándole la confianza de que lo que se está realizando es para lograr funcionalidad en su mano y que no le va a doler.

Rigidez Aguda (plazos cortos)

Existe presencia de:

- Edema blando.- Dolor.- Rango articular limitado.

¿Cual es la diferencia con la rigidez crónica?


- La rigidez crónica es sobre 10 días.

- Edema pero ahora está duro, falto el kinesiólogo que liberara eso.

- Va a ver una fibrosis de tejido blando.

- Pérdida de la funcionalidad.

Ahora uno puede saber incluso sin ver la ficha, solo al realizarle palpación, al tocar al paciente si tiene una rigidez crónica o una rigidez aguda, me voy a encontrar con un edema duro, con fibrosis, con una pérdida de función importante, me hace ver que el paciente ya tiene más de diez días. Y en el dialogo con el uno va a verificar esto.

Por lo tanto, el tratamiento kinésico precoz es importantísimo, si lo hacemos logramos una recuperación funcional, si no lo hacemos va a evolucionar en una mano rígida crónica. Entonces primera responsabilidad la movilización precoz.

[Imagen] Ahí pueden ustedes ver a un paciente que está con un tutor externo, esta en posición de drenaje, tiene una parálisis en la mano, hay que trabajar con guantes porque el paciente tiene alto riesgo de infección, y tiene que tener una inmovilización de la mano adecuada. Porque como hubo un daño neurológico evidentemente que el kinesiólogo tiene que salvar la movilidad de la mano. Todos los segmentos que estén sanos, hay que movilizarlos.

Ahora uno hace una lectura rápida de la historia clínica, para orientarse en que situación está el paciente, y verificar el estado de:

- La irrigación (ver coloración de la piel).- Dolor (ver si el paciente tiene medicación para controlarlo).- Edema.- Rango de movimiento (de manera muy suave).

[Imagen] Aquí tenemos un paciente con una parálisis radial, producto de un arrancamiento en la zona del epicóndilo y además un arrancamiento en el hombro en el que perdió masa de tejido blando y se afectaron algunos plexos. ¿Por qué pongo esto?, porque bueno aquí tenemos ya la acción del terapeuta que esta evitando ya la deformación de esa mano que está paralizada con una férula de mano.

Pero ¿Por qué pongo esto? Porque aquí hay un círculo vicioso que es el que tenemos que tratar de eliminar. Parte con el dolor, eso va a disminuir el movimiento activo (si hay una parálisis con mayor razón no va a haber movimiento activo), eso nos va a acumular un edema y ese edema nos va a llevar a una rigidez. y la rigidez nos va a aumentar el dolor, entonces estamos en un círculo vicioso que el kinesiólogo tiene que romper.


Hay que eliminar el edema, lo tenemos en una posición de drenaje al paciente, con un simple cojín de manera que la mano esté más alta que el codo, y si ustedes ven ahí hay una sonda, eso es un drenaje continuo, es una aspiración negativa continua que se hace en este tipo de pacientes.

[Imagen] Bueno y estas son las manos que nos llegan a terapia, esta mano ya tiene una curación aquí, ahí hay un injerto, que es como una lengüeta que se ve, y eso es piel del paciente. Bueno este paciente tuvo una trisión de la mano dentro de una máquina y le tomó el brazo la trituradora de la máquina.

Bueno queremos recuperar la función de esta mano, y para eso el tratamiento se basa en:

- Preocuparnos del edema y del dolor.- Educar al paciente, convencerlo de que vamos a trabajar en equipo

y que tenemos que cambiar ese aspecto de la mano que el paciente digamos ni siquiera quiere ver. Tenemos que decirle algunos pasos de lo que vamos a hacer, que no le va a doler y que vamos a recuperar función. Mostrarle imágenes o videos de pacientes recuperados funcionalmente.

- Ejercicios terapéuticos, hacer una pauta de trabajo para enfrentar a esta mano, colocar ferulaje si lo necesita, comenzar con los ejercicios terapéuticos apenas la mano no empiece a tener algo de función, estas actividades terapéuticas las hace el terapeuta ocupacional y por eso que trabajábamos muy en equipo. Porque lo que yo gano si el paciente no tiene una férula lo pierde durante la noche y al día siguiente el paciente está igual.

- El edema, básicamente elevación de la mano sobre el corazón, posición de drenaje, posición de cascada, posición de trendelemburg, tiene varios nombres, pero lo importante es que la mano esté mas arriba que el codo de manera que los líquidos se drenen desde distal hacia proximal.

- Ejercicios activos, cuando se puedan hacer.- Masaje linfático, si es necesario.- Terapia interferencial,- Una bomba de presión intermitente, que también se puede usar

en el caso de que haya compromiso de toda la extremidad.

¿Qué se hace en el tratamiento?

- El edema: elevación de vasos del corazón facilita el retorno venoso, movemos linfa y todo lo que es el retorno venoso.

- Ejercicios: se parte con movilizaciones pasivas, activas asistidas, activas. Tanto de hombro, codo, muñeca, dedos, pulgar, todo lo que yo pueda


mover que este sano, tengo que moverlo, porque tengo que desplazar los fluidos del brazo, teniendo lesiones que me van a impedir la movilización.

- Drenaje linfático: se parte en muñeca, dorso y palma de la mano. El drenaje linfático se parte siempre de proximal hacia distal, ósea parto vaciando los vasos mayores y voy empujando hacia distal, pero voy vaciando los compartimentos proximales primero. Ojo con eso porque muchos parten de distal y si yo tengo todas estas bodegas acá llenas no puedo desplazar la linfa hacia proximal. La mano tiene una cantidad enorme de vasos linfáticos.

- Terapia interferencial: se pone al paciente en posición de cascada, con un vendaje compresivo, con idea de ir en la medida que la corriente va provocando la bomba muscular, o va provocando la contracción el vendaje va comprimiendo, por lo tanto voy vaciando la mano en base a un estímulo eléctrico.

- Twin Damping: es un vendaje que se hace individual en cada dedo, y hay que dejar la zona distal a la vista, para ver el comportamiento, que no quede cianótico, obviamente tener cuidado.

[Imagen] Miren la coloración de esa mano, esta es la coloración típica de la distrofia simpática refleja.

[Imagen] Este es el Sistema de Presión Intermitente, que lo han visto en los hospitales, que es un sistema de

bombeo que va trabajando de distal hacia proximal, se van moviendo y se llena un saco. Está reemplazando la bomba muscular, porque la bomba muscular en el fondo que lo que es, es el bombeo que hace el músculo que estruja, se comprime y por supuesto va sacando el líquido del cuerpo del paciente.

- El dolor: Calores locales:

- Infrarrojo.

- Hidroterapia.

- Baño de parafina.

- Compresas calientes: se busca distensión del tejido extensor, con el peso de la compresa le hago la palanca, y con el calor esto va distrayendo el tejido por dorsal y por lo tanto la mano va a ir ganando flexión.

- Terapia Interferencial: tiene dos posibilidades: Excitomotriz y Analgesia. En cuanto a la analgesia el TENS para lo que es el dolor y los tratamientos médicos en base a analgésicos.


[Imágenes]

- Aquí tenemos una señora en posición de drenaje, con su vendaje compresivo, estamos vaciando y además estamos trabajando la analgesia.

- Aquí tenemos un paciente amputado que sufre de miembro fantasma y le aplicamos TENS, de manera de poder trabajar el muñón y trabajar la perfusión y todo lo que hay que hacer en un paciente amputado, sin tener mecanismo de dolor que es lo que uno busca en las terapias.

- Terapia Ocupacional: A través de las órtesis y de las adaptaciones.

[Imagen] Ahí tenemos una férula dinámica (a) y una estática (b)

Este paciente tuvo un arrancamiento del plexo por lo tanto tiene todo el brazo paralizado y tenemos que conservar todas las articulaciones de manera de que no se nos deformen por la inactividad.

En el caso de la férula dinámica de brazo aquí trabaja contra los elásticos y por lo tanto puede hacer un trabajo en flexión.

[Imagen A] Este paciente tuvo una parálisis de extensores radiales, porque por los elásticos lo van a llevar a extensión, pero el puede hacer trabajo de mediano y cubital, ósea puede hacer flexión y pelea contra los elásticos.

[Imagen B] Órtesis estática es importantísima, porque posiciona, protege, corrige posiciones y evita la elongación de los tejidos. Es importante saber esto porque hay mucho paciente que usa órtesis estática.

- Educar al paciente: se hace en grupo, para que se vayan retroalimentando unos con otros, indudablemente todos deben ser pacientes con lesiones en la extremidad superior, pero generalmente uno selecciona ojala por segmento, ósea todos los que tengan problemas en dedo, todos los que tengan problemas en muñeca, etc. Para así la persona que esta más depresivo y ve que otro está mejor y va progresando se va cambiando esa


A B

A

B

depresión, entonces vamos trabajando en equipo el estado psicológico del paciente.

- Actividades de Terapia Ocupacional: como es el macramé (hacer nudos decorativos con las manos), ahí pueden ver a un paciente amputado de brazo que esta con una pinza, está trabajando con un gancho (con una prótesis) y aquí hay un paciente que perdió todos sus dedos y está trabajando con una sola pinza y está haciendo unas figuras para empezar a mejorar la destreza.

EN RESUMEN, prevención de la rigidez aguda:

- Elevación de la extremidad.- Vendaje compresivo de niño; Porque puse de niño, porque son

compresivos, pero compresivos en el sentido de que el paciente tú lo vas a ver y tiene la mano cianótica. El vendaje lo que está buscando es que no se genere edema, pero no tiene que ser un estrangulamiento del sector.

- Eliminar el dolor.- Prevenir los hematomas; De repente uno es un poco brusco y en vez

de apoyarle el brazo con cuidado en la cama, lo deja caer, y ese puro golpe que hay en la cama que se da en cubierta blanda, con todas las agresiones que tiene el paciente es una contusión, se van a romper vasos y va a haber un mayor compromiso.

- Prevención de infección; Usar guantes y las medidas que ya todos conocemos.

- Comprender los factores emocionales involucrados. Hay que trabajar en equipo con el equipo de salud y con el paciente.

Por lo tanto llegada la primera semana, a los 7 a 10 días uno tiene que hacerse la primera pregunta:

¿Me bajo el edema?, ¿Mejoró el rango articular? Entonces estoy bien con mi terapia. Si me aumentó el edema y me disminuyó el movimiento o rango articular, tengo que controlar los ejercicios porque o el paciente no está siguiendo las indicaciones o el kinesiólogo tiene que reevaluar sus terapias porque no se están logrando los objetivos de tratamiento.

No siempre los demás tienen la culpa, antes de empezar a ver quien cometió el error es uno primero el que tiene que analizar sus acciones y si es uno el kinesiólogo rápidamente reevalúa la terapia y cambia el protocolo de tratamiento. Acuérdense que los protocolos de terapia no son una receta de cocina, no son para todos iguales, eso va a depender de lo que uno encuentre cuando enfrente al paciente.


No todas las condiciones se cumplen porque depende de la condición del paciente. Por lo tanto toda zona que no está lesionada no tiene porque estar quieta y por tanto hay que moverla, y con eso se contribuye a la movilización de fluidos en el segmento y por lo tanto van a evacuarse todos los tóxicos que se están acumulando o se están generando en la zona de trabajo.

Aquí muestra un video de una cirugía de un paciente de 60 años, de una industria X, que le cayó una caja metálica que contenía herramientas, y le cayó de canto, por lo tanto es un filo el que le pegó en el antebrazo y hubo ruptura de los músculos extensores, no daño el tendón daño directamente los músculos. Y por supuesto que el paciente a los 20 días de evolución, tenía una limitación activa de los extensores, entonces el paciente no podía mover ningún dedo largo ni el pulgar. Por lo tanto a los 20 días cuando ya se cerró la herida y hubo la seguridad de que no había ninguna infección porque ésta es una herida abierta, se procedió a hacer la cirugía.

En la zona de ruptura el paciente tenía una fibrosis en todo el antebrazo (color amarillento), el cirujano tiene que identificar en el antebrazo que es lo que tiene que liberar, Ahí eso es músculo, eso es un tendón, eso amarillo es la grasa subdérmica, el cirujano ubica un tendón y lo mueve para ver a que músculo corresponde. Ustedes pueden notar que todo es resbaloso. El cirujano tiene que abrir con las tijeras la zona de la fibrosis para identificar un tendón, y tiene que movilizarlos para ver cual es cual para poder liberarlos porque están todos afectados. Cuando los identifica une el tendón con el músculo correspondiente y los amarra. Se trabaja siempre con dos cirujanos en este tipo de cirugía.

Después tiene que empezar a liberar las adherencias, pero sin pasar a llevar el nervio radial. Hay que limpiar hay que cortar ésta fibrosis, porque debajo de esta fibrosis normalmente se encuentran un tendón y el músculo y ésta adherencia impedía que el paciente moviera los dedos. Ahí pueden ver el color anacarado que tienen los tendones.

Este paciente después te lo mandan a terapia para que recuperes función al 100%.

Todo esto que se esta produciendo por detrás, va a provocar una rigidez terrible. Por lo tanto si yo no muevo estos segmentos me va a volver a aparecer la fibrosis, por eso es importante la kinesioterapia precoz.

El trabajo con extremidad superior requiere este tipo de dedicaciones, requiere que actuemos en la forma más precoz posible, mientras más precoz mejor va a quedar el paciente, entonces tenemos que actuar en la parte física y en la parte psicológica del paciente, porque si uno va a entrar de manera


muy precoz, ningún paciente va a querer que lo muevan recién operado, entonces uno tiene que lograr convencer al paciente que eso le traerá más beneficios.

La labor nuestra como kinesiólogos es estar encima del equipo y decirle doctor; Cuantos se operan hoy día, mañana parto con ellos. Entonces el doctor te dice no pero como se te ocurre si aun esta con puntos. Y uno dice no mañana parto con ellos, y le explica al doctor lo que uno va a realizar.

- Pregunta la Ale: Pero “profe” la persona que consulta por un trauma, el traumatólogo lo deriva al kinesiólogo altiro, pero ¿le dan la hora altiro en el hospital?

- De la Cerda: no, no se la dan altiro.

- La Ale: por eso, ósea lo crónico es como lo que más toca ver.

- De la Cerda: Claro cuando uno le toca verlo crónico no deja la paciente recuperado al 100% de su función, y muchas veces el kinesiólogo no es bueno porque no lo dejo recuperado al 100%, pero eso no es culpa del kinesiólogo, eso lo tienen que tener claro ustedes, tienen que tener su consciencia tranquila, si les mandaron un paciente 3 meses después, eso depende del que te lo mando de que no lo vas a dejar al 100% funcionalmente.

- Pregunta Ruizelli: Y los pacientes que se quejan de dolor a cada rato, ¿cómo hay que tratarlos?

- De la Cerda: de dolor agudo dices tú, un paciente hospitalizado. Tienen medidas de analgesia que dependen del anestesista, del traumatólogo o del médico tratante. Son medidas que cuando a través de la vía oral no funciona esto, se administra por vía venosa. Entonces el médico indica el analgésico o el antiinflamatorio y la enfermera se encarga de administrarlo al paciente.


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