patologia quirurgica

PATOLOGIA QUIRURGICA

Patologia Quirurgica

• Hay dos tipos de consultas quirúrgicas que suelen preocupar al pediatra: la consulta no urgente que surge del examen físico de rutina en los controles pediátricos y/o relatada por los padres,y la consulta quirúrgica de urgencia.

Patologias no urgente

• FIMOSIS• Concepto: es la estrechez prepucial que determina

dificultad o incapacidad para retraer manualmente el prepucio y descubrir completamente el glande.

• Es una condición fisiológica en los menores de 2 años (80% RN).

• La fimosis en los mayores de 3 años sintomática es una situación patológica que se puede presentar con los seguintes signos y síntomas:

-balanopostitis a repetición: inflamación del glande con supuración debido a la imposibilida de higiene del surco balanoprepucial.

-quistes de esmegma: formación blanquecina que se observa a través del prepucio sobre el surco balánico,pueden ser únicos o múltiples.

-globo miccional: es el llenado de esa cavidad virtual entre el glande y el prepucio que condiciona una fimosis puntiforme,previo a la emisión de orina.

-chorro miccional: fino prolongado con esfuerzo al orinar.

-infección urinaria a repetición:más de un episódio comprobado en un paciente con fimosis cualquiera sea su edad.

-anillo balanoprepucial: es la pérdida de elasticida en forma anular de la piel del prepucio.

-parafimosis: es una situación de urgencia médico-quirúrgica que se produce por la imposibilidad de llevar el prepucio hacia delante,luego de que le mismo fuera rebatido, por la existencia de un anillo balanoprepucial

TRATAMIENTO

• CIRCUNCISIÓN: está reservada para aquellos niños mayores de 3 años con fimosis o con antecedente de balanopostitis, parafimosis o infección urinaria.

• A pesar de las ventajas, la circuncisión tiene sus indicaciones precisas, ya que el prepucio es una estructura anatómica de protección y una zona erógena necesaria.

ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PILORO

• Concepto: es la obstrucción producida por la hipertrofia de las fibras musculares circulares lisas del píloro.

• Clínica: los síntomas aparecen entre la segunda y sexta semana de vida.

• -vómitos(en proyéctil,claro,mucoso o con leche)

• -constipación(deposiciones caprinas,aspecto verde claro)

• -fascies pilórica típica(expresión alerta y ansiosa)

• -deshidratación(tiene relación con su severidad)

EPH

• EXAMEN FISICO• -Inspección y palpación son clave para el

diagnóstico.• -Tríada patagnomónica: peristaltismo gástrico

visible,oliva pilórica palpable y vómito explosivo

EPH

• LABORATORIO• -alcalosis hiperclorémica con PCO2 elevada;

• DIAGNOSTICO• -examen radiológico (el transito de esofago-estomago-

duodeno con bario muestra una imagen característica del píloro,elongado y filiforme.

• -ecografia

EPH

• TRATAMIENTO• -consiste en una sección longitudinal de la capa

seromuscular del píloro en toda su extensión.En la actualidad se utiliza por vía laparoscópica.

HERNIAS

• HERNIA INGUINAL

• Concepto: es la salida del contenido abdominal (intestino,epiplón, ovario, útero,etc...)por el conducto inguinal, fuera de la cavidad abdominal.

• Por lo general son indirectas, es decir, que protruyen por el anillo inguinal profundo y se deben a la persistencia del proceso vaginal,con una comunicación amplia.

HERNIA INGUINAL

• Se clasifica según:• -su contenido

(enterocele,ovariocele,epiplocele,etc...)• -su condición• reductible o irreductible• coercible o incoercible• atascada o estrangulada• -su etiologia (congénita o adquirida)

HERNIA INGUINAL

• DIAGNOSTICO• la presencia de tumor en la región iguinal o

inguino-escrotal,de aparición brusca, con o sin reducción espontánea y que despierta el llanto del niño

• EXAMEN FISICO• la movilidad del tumor, la consistencia, el dolor,

los signos inflamatorios locales y su reductibilidad o no.

HERNIA INGUINAL

• TRATAMIENTO• -la indicación de cirugía se plantea tan pronto se

ha resuelto el diagnostico.• -la técnica consiste en la ligadura del saco

herniario a nivel del orificio inguinal interno con plástica de pared posterior prevención de la hernia directa del adulto.

HERNIAS

• HERNIA UMBILICAL

• CONCEPTO: es aquella que protruye a través del orificio umbilical. Se manifiesta por o general unas semanas después del nacimiento o dentro del primer año de vida, con igual incidencia en ambos sexos.

HERNIA UMBILICAL

• ETIOLOGIA• la cicatrización umbilical tarda entre 2 y 4 meses

por lo tanto, cualquier aumento de presión intraabdominal (tos,llanto) favorecerá la salida de una hernia umbilical.

• DIAGNOSTICO• los padres relatan la protusión de la cicatriz

umbilical cuando el niño llora y/o se encuentra en posición vertical.

HERNIA UMBILICAL

• Examen físico: se palpan los bordes del anillo umbilical recubiertos sólo por piel.

• TRATAMIENTO• La hernia tiende a su cierre espontáneo, no

presenta en la mayoría de las veces atascamiento,no se trata con ombligueros, botones, monedas, cinta adhesiva y/o fajas.

HERNIA UMBILICAL

• Indicaciones quirúrgicas• -persistencia en mayores de 2 años;• -hernia pequeña más dolor a palpación;• -niños con menor de 2 años que presenten

adelgazamiento de la piel, agrandamiento del orificio o atascamiento.

• Técnica quirúrgica: superposición de planos según técnica de Mayo.

CRIPTORQUIDEA

• CONCEPTO: ocurre cuando los testículos están localizados en cualquier lugar del trayecto normal de la gónada y que no es posible hacer descender a la bolsa.

• Al primer año de vida alrededor de 1% de los niños presentan criptorquidea

CRIPTORQUIDEA

• Testículo ectópico: cuando sigue el camino de descenso normal a través del canal inguinal y que permanece en una posición anormal o ectópico (ej: periné, en el área femoral)

• Testículo no descendido: cuando se ubica dentro del abdomen, a cualqier altura del conducto inguinal o entre el orificio externo y el escroto

CRIPTORQUIDEA

• Testículo retráctil: es aquel que desciende normalmente al escroto, pero que asciende intermitentemente al conducto inguinal, sea espontáneamente o durante el examen, en respuesta a un exagerado reflejo cremasteriano.

CRIPTORQUIDEA

• DIAGNOSTICO• -historia cuidadosa que precise cuando se constató

que el testículo no estaba en la bolsa;• -exploración física se hace bimanual con el

enfermo en decúbito y en posición de cuclillas;• -ecografia o resonancia magnética cuando los

testículos no son palpables.

CRIPTORQUIDEA

• TRATAMIENTO• -médico: gonadotrofina coriónica humana (el

testículo responde aumentando la producción de testosterona, la que es responsable de los cambios clínicos que se originan).

• Los pacientes que no responden a la terapia gonadotrófica deben ser intrevenidos quirúrgicamente.

PATOLOGIA URGENTE

• ABDOMEN AGUDO

• CONCEPTO: cuadro de aparición brusca caracterizado por - dolor abdominal acompañado o no por reacción peritoneal donde la indicación quirúrgica implica la búsqueda de la etiologia.

ABDOMEN AGUDO

• El abdomen agudo más frecuente en la infancia esta dado por la invaginación intestinal, la oclusión con bridas, congénita o adquirida por cirugías previas. En estos casos, el niño comienza con dolor abdominal de tipo cólico, vómitos, falta de eliminación fecal con gases. El abdomen presentará distensión variable, dependiendo de la altura de la oclusión.

• Auscultación abdominal: ruidos aumentados

ABDOMEN AGUDO

• Formas de presentación de abdomen agudo quirúrgico:

• DOLOR + SHOCK • -RN- Ruptura de vícera maciza• -Lactante- Invaginación• -Infantes- Trauma

ABDOMEN AGUDO

• DOLOR ABDOMINAL + FIEBRE• -RN: Enterocolitis necrotizante• -Lactante: Enteritis complicada• -Infantes: Apendicitis • DOLOR ABDOMINAL + VÓMITOS BILIOSOS• -RN: Vólvulos de intestino• -Lactante: Invaginación• -Infantes: Invaginación / Apend

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

• CONCEPTO: es una enfermedad que ocurre de preferencia en recién nacido, especialmente de bajo peso que han tenido problemas respiratorios o trastornos hemodinámicos. Su desarrollo implica un fallo en la adaptación del tracto gastrointestinal a la vida extrauterina .


• CLINICA: puede presentarse diarrea con sangre facilmente visible o microscópica, pero también como una seudoobstrucción intestinal, con distensión abdominal y ausencia de deposiciones.

• DIAGNÓSTICO: investigar antecedentes de injuria, hipoxia, prematurez o isquemia, alimentación hiperosmolar, exanguinotransfusión y malformación intestinal.


• LABORATORIO: leucocitosis y plaquetopenia.• RX: niveles hidroaéreos de suboclusión,

portograma aéreo y neumoperitoneo.• TRATAMIENTO: conducta quirúrgica frente a:

deterioro progresivo , plaquetopenia, abdomen peritoneal y neumoperitoneo. Se hace enterostomía proximal a la lesión, lavado y aspiración peritoneal dejando drenajes.

INVAGINACIÓN INTESTINAL

• CONCEPTO: es la introducción y progresión de una parte del intestino delgado o del colon en un segmento intestinal distal.

• -85% se presenta en menores de 2 años, con predominio en los varones.

• TIPOS DE INVAGINACIÓN• Ileoileal, Ileocólica, Ileocecocólica,

Ileoileocólioca, Cecocólica, Colocólica.


• ETIOLOGIA Y CLINICA

• En lactantes 90% causas orgánicas (adenovirus).

• Generalmente hay antecedentes de cuadro febril o respiratorio unos días antes. Se presenta en forma brusca en un lactante bien nutrido, con crisis de llanto, palidez y algún vómito alimentario. Estos episodios


• ETIOLOGIA Y CLÍNICA• Puede presentar alteración del sensorio, depresión

o irritabilidad a medida que el cuadro progresa (sospecha meningoencefalitis, motiva punción lumbar), los signos evidencian más oclusión intestinal y sufrimiento de asas intestinales.


• DIAGNÓSTICO• Examen físico: palpación dolorosa y defensa en

hipocondrio derecho y en epigastrio.• Rx:- primeras horas, lo característico es abdomen

opaco, con muy poco aire y sólo una asa distendida en el centro (“asa centinela”).

• -oclusión intestinal se ven asas dilatadas con niveles hidroaéreos.


• Ecografia: se describe como “tercer riñon” en cortes longitudinales.

• Ultrasonografia: define bien la invaginación.

• TRATAMIENTO• Método del enema baritado: tiene como

objetivo,hacer el retroceso del asa invaginada (imagen de stop en le colon), hacia el ciego, válvula ileocecal e ileo terminal.


• La presencia de niveles aire/bario en el colon causadas por el gas contenido en el intestino proximal a la oclusión indica que el paciente esta desinvaginado.

• INDICACIÓN QUIRÚRGICA• -Sindrome oclusivo de mas de 24 hrs de evolución• -Abdomen peritoneal


• -persistencia de la oclusión en el resultado con el método del enema;

• -en niños menores de 2 años aún desinvaginados por la enema, ya que la causa orgánica puede estar presente como cabeza de invaginación (linfoma , angioma, divertículo de Meckel).

VÓLVULOS INTESTINAL

• CONCEPTO: es la rotación de una o mas asas intestinales sobre su pedículo vascular con compromiso de su irrigación y por ende de su vitalidad.

• DIAGNOSTICO

• -antecedentes de atresia del intestino con clava o operaciones previas;

• -en el examen físico: distención abdominal dolorosa y signos de shock,presencia de vómitos biliosos;

VÓLVULO INTESTINAL

• LABORATORIO: leucocitosis o leucopenia, anemia.• TRATAMIENTO: devolvulación, esperar

recuperación vascular total. Si hay lesión parcial indicado resección. Cuando el compromiso vascular es generalizado se aconseja la reintroducción de las asas con cierre de la laparotomía durante 3 a 6 hrs, en que deberá volverse a abrir para observar la vitalidad de las asas.

APENDICITIS AGUDA

• CONCEPTO: se produce por la obstrucción de la luz apendicular lo cual condiciona el aumento del desarrollo y reproducción de los gérmenes intestinales que produce inflamación y perforación del órgano.

• CLINICA • -dolor periumbilical que se desplaza luego al

cuadrante inferior derecho del abdomen;

APENDICITIS AGUDA

• CLINICA• -luego del dolor, el niño presenta uno o dos vómitos

alimenticios que luego ceden, acompañados de anorexia;

• -fiebre creciente.• DIAGNÓSTICO• -examen físico valorar movilidad abdominal, se

pide al paciente para distender el abdomen (no lo

hará y indicara donde le duele), en la palpación se

APENDICITIS AGUDA

• valora defensa y contractura. En la percusión tiene Blumberg + en fosa ilíaca derecha.

• -RX: valora la comienza de la apendicitis fecalito, borramiento de grasa preperitoneal, borramiento de límite del músculo psoas del lado derecho, cámara con niveles en fosa ilíaca derecha.

• -ECOGRAFIA

APENDICITIS AGUDO

• TRATAMIENTO: todo dolor abdominal en fosa ilíaca derecha adecuadamente evaluado y controlado la indicación es quirúrgica. El procedimiento utilizado es la apendicectomía.

ENTERITIS COMPLICADA

• La perforación es la complicación más grave de la enterocolitis en la edad pediátirca.

• Evoluciona como peritonitis localizada o generalizada o bien como oclusión intestinal por le “aplastronamiento” de asas.

• DIAGNOSTICO• -desmejoramiento brusco del estado general• -aumento del dolor abdominal• -débito gástrico y/o vómitos biliosos.


• Examen físico: compromiso del estado general con aumento de la distensión abdominal y aparición de “ondas de lucha”.

• Laboratorio: leucocitosis o leucopenia, acidosis metabólica de difícil corección.

• Rx: neumoperitoneo (indica perforación colónica o gástrica) y niveles hidroaéreos “fijos” (no se modifican con la secuencia radiológica).


• TRATAMIENTO: indicaciones quirúrgicas• -Sme oclusivo, aparición o aumento de vómitos o

débito biliosos, importante dolor cólico, ondas de lucha.

• -Sme peritoneal, distensión abdominal con defensa o contractura localizada generalizada .

RUPTURA DE VÍSCERA MACIZA

• DIAGNOSTICO: interrogar antecedentes del parto distósico.

• -Examen físico : buscar signos de shock hipovolemico y neurogenico, dolor abdominal y distensión.

• -Laboratorio : anemia , caída brusca del hematocrito.

• -Rx: esmerillado abdominal• -Ecografia( diagnostica órgano lesionado )

RUPTURA DE VÍSCERA MACIZA

• TRATAMIENTO• -controlar hemorragia. Si no se maneja

medicamente , realizar una laparotomía exploradora con conservación del órgano lesionado.

ESCROTO AGUDO

• CONCEPTO: Síndrome de aparición brusca caracterizado fundamentalmente por dolor y signos de inflamación local (edema).

• Es una lesión vascular producida por la torsión del pedículo testicular o de sus anexos o bien de etiologia infecciosa.

ESCROTO AGUDO

• DIAGNOSTICO• -presencia de signos inflamatorios en la región

inguino-escrotal. Algunos pueden ser patognomónicos como el “ punto negro” en el polo superior del testículo confirma la torsión de hidátide de Morgagni (resto embrionário).

• -acortamiento del cordón espermático con ascenso testicular implantandose en la raíz escrotal es sinónimo de torsión.

ESCROTO AGUDO

• Ecodopller: útil en las primeras horas, sirve para diferenciar de la torsión de orquitis (disminuida la irrigación de la gónada)

• TRATAMIENTO: frecuentemente quirúrgico. Se hace inguinotomía efectuándose detorsión con observación de la recepción de la vitalidad del testículo.

• En la torsión de hidátide de Morgagni se hace exéresis de los mismos.

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