Patología Quirurgica I

trauma

Definición de traumatismo - Qué es, Significado y Concepto

• Traumatismo es un término que procede del griego y que significa “acción de herir”. Se trata de la lesión de los órganos o los tejidos que se produce por una acción mecánica externa.

• El traumatismo implica un daño físico que, en ciertos casos, puede derivar en complicaciones secundarias que ponen en riesgo la vida.

Conceptualizando

• Un traumatismo es una situación con daño físico al cuerpo. En medicina, sin embargo, se identifica por lo general como paciente traumatizado a alguien que ha sufrido heridas serias que ponen en riesgo su vida y que pueden resultar en complicaciones secundarias tales como shock, paro respiratorio y muerte.

ABC

Esta valoración sigue la conocida regla mnemotécnica de ABC, donde se evalúan

secuencialmente vías respiratorias, respiración y circulación.

VALORACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO

• Desde su creación hace más de 30 años, el curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) ha representado una estrategia segura para la valoración inicial y el tratamiento del paciente lesionado.

• El ATLS enseña tres conceptos importantes que potencian sobremanera la capacidad de tratar pacientes lesionados, independientemente del lugar:

• 1. Debe tratarse en primer lugar aquello que suponga el mayor peligro vital.

• 2. La ausencia de un diagnóstico definitivo no debe retrasar la aplicación de un tratamiento urgente indicado.

• 3. No es esencial una historia inicial detallada para comenzar la evaluación de un paciente con lesiones agudas.

evaluación

• Examen inicial, una breve historia clínica 5-10mm.

• Luego de valorar los aspectos importantes, se realiza 2do. Examen, mas exhaustivo y completo.

• 1er. Examen se realiza ‘ regla nemotécnica’’• ARCIE, vías aéreas, respiración, circulación,

incapacidad y exposición.

La valoración inicial• La valoración inicial sigue un orden bien establecido basado en

el riesgo de muerte del paciente.• Esta valoración y el tratamiento iniciales, también denominados• reconocimiento primario, siguen la regla mnemotécnica ABCDE

(en inglés) • A. Protección de vías respiratorias (Airway) y columna vertebral

cervical• B. Respiración (Breathing)• C. Circulación• D. Discapacidad o trastorno neurológico• E .Exposición y control ambiental

Vías respiratorias• Valorar inmediatamente el estado de sus vías respiratorias.• Solicitando una respuesta verbal, porque aquellos pacientes que hablan

suelen ser capaces de proteger sus vías respiratorias. • La incapacidad de hablar indica alteración grave del estado mental o alguna

obstrucción del flujo de aire a través de las vías respiratorias altas.• Otros indicadores de compromiso de las vías respiratorias son: a) respiración ruidosab) traumatismo facial grave, con sangre o cuerpos extraños en orofaringe. c) agitación del paciente.• «La determinación de la permeabilidad de las vías respiratorias debe

completarse a los pocos segundos de la llegada del paciente, así como la decisión de lograr un mejor control, de las vías respiratorias.

• Auxiliares respiratorios inmediatos son oxígeno extra, vías orofaríngeas y nasofaríngeas, y ventilación con ambú.

Es importante proteger la columna cervical

• . Debe sospecharse la posibilidad de lesión de la columna cervical en todos los pacientes hasta que sea posible completar la evaluación y descartar este trastorno.

• La protección de la columna cervical supone el uso de collarín cervical duro y la técnica del giro en bloque en todo movimiento del paciente.

El acceso definitivo de elección

1. la intubación endotraqueal oral. • (Se ha demostrado que el dilatador elástico de

encías mejora la tasa de intubaciones acertadas, especialmente en vías respiratorias con dificultades.)

• 2. Algunos dispositivos frecuentemente utilizados: por máscaras laríngeas

• vías esofágicas multiluminales( Combitube ) • la vía respiratoria laríngea (King LT-D).

Situaciones complicadas

Si las dificultades en el acceso a las vías respiratorias exigen al médico encargado de la intubación plantearse un plan alternativo, debe iniciarse la preparación para el acceso quirúrgico a las vías respiratorias.1. Se puede realizar una

«cricotiroidotomía».2. Extremo

«Traqueotomía»

Respiración

• La respiración se valora rápidamente observando o palpando el tórax, auscultando ruidos respiratorios y midiendo la saturación de oxígeno.

• Un trabajo respiratorio limitado o disnea son indicativos de la necesidad de estabilización de las vías respiratorias y soporte respiratorio.

La incapacidad de ventilar al paciente adecuadamentepuede ser secundaria a:

• neumotórax a tensión • Hemotórax masivo • tórax inestable con contusión pulmonar.

El neumotórax a tensiónidentificarse en el reconocimiento primario

no es necesaria laconfirmación radiográfica previa al tratamiento.

La desviación dela tráquea en la horquilla esternal, junto a ruidos respiratorios ausenteso reducidos unilateralmente y compromiso cardiovascular.Debe realizarse inmediatamente

descompresión torácica mediante un angiocatéter con aguja de grancalibre o Toracostomía por sonda.

• El Hemotórax masivo:• Puede requerir inserción urgente de una sonda de

toracotomía.• Contusión pulmonar grave:• solo pueda tratarse mediante ventilación mecánica

intensiva, a menudo con valores elevados de presión espiratoria final positiva (PEEP).

• Contusión pulmonar grabe: hay que resistirse continuamente a la desconexión del respirador para aspirar o ventilar con ambú al paciente, porque la oxigenación solo mejorará con PEEP ininterrumpida.

Circulación

• Una vez lograda la estabilización respiratoria, se completa rápidamente la valoración inicial en busca de fallo cardiovascular. Simplemente, el médico debe determinar si el paciente lesionado está en shock

Un paciente puede estar en shock antes de presentar hipotensión, porque este es uno de los últimos hallazgos antes del fallo cardiovascular total.

Coloides y cristaloides

1. Albumina2. Fracciones proteicas

del plasma Humano.3. Dextrano4. Hidroxietil-almidón.

(HEA)5. Pentaalmidón 6. Gelatinas

circulación

• En la mayoría de los casos, la disfunción cardiovascular de los pacientes lesionados es secundaria a hemorragia. (shock hipovolémico )

• Con menos frecuencia: las causas pueden ser• a. lesión medular (shock neurógeno)• b. insuficiencia cardíaca previa o sepsis.

(shock cardiogénico o séptico)

shock• Una vez identificado el shock, se inicia inmediatamente

la reanimación, con solución cristaloide templada administrados a través de dos catéteres i.v. cortos de gran calibre periféricos.# 14 o 16.

• Buscar la fuente o fuentes de hemorragia.• Las cinco localizaciones principales de hemorragias

masivas: • Tórax, abdomen, retroperitoneo (a menudo por

fracturas pélvicas), fracturas múltiples de huesos largos y localizaciones externas.

DX. RAPIDO

• Las fracturas de huesos largos y las hemorragias externas se identifican rápidamente, con una exploración física breve.

• La radiografía de tórax valorará hemorragias torácicas y la de pelvis identificará fracturas pélvicas.

• Para valorar posibles hemorragias intrabdominales, puede realizarse una valoración por ecografía abdominal para traumatismos (FAST, focusedabdominal sonography in trauma) o un lavado peritoneal diagnóstico, (LPD) para sangrado macroscópico.

La FAST

• es una ecografía rápida que valora la presencia de líquido dentro del abdomen.

• Evalúa los espacios hepatorrenal, esplenorrenal y pélvico en busca de líquido, que en el contexto de traumatismos representa sangre con mayor probabilidad.

• El cirujano puede realizar una FAST rápidamente en la sala de traumatismos y repetirse con celeridad en caso necesario.

Tx. Rápido• Aquellos que no respondan al bolo de líquidos i.v. necesitan

intervenciones inmediatas de acuerdo con la evaluación de la hemorragia.

• Hay que tratar hemorragias externas y colocar férulas en las fracturas.

• Para hemorragias torácicas puede ser precisa una toracotomía, por sonda y, posteriormente, toracotomía abierta, en caso necesario.

• La hemorragia intraabdominal en pacientes con inestabilidad hemodinámica exige laparotomía urgente.

• Por último, las hemorragias por fracturas pélvicas en ocasiones precisan el uso de corsé pélvico seguido de angiografía pélvica con embolización en las hemorragias arteriales.

Discapacidad y exposición

• Es posible determinar con premura la función neurológica calculando rápidamente la G C S. Esta reflejará la apertura ocular y las respuestas motora y verbal del paciente y puede reflejar potencialmente el grado de lesión neurológica.

TCE leve: 13 - 15TCE moderado: 9 - 12TCE grave: ≤8

TCE severo: ≤8 de mal pronóstico, requiere: Intubación y reanimación inmediata.

Toracotomía de reanimación

• Rara vez, pacientes seleccionados que sufren una parada cardíaca en el servicio de urgencias podrían ser candidatos a una toracotomía de reanimación.

• objetivos principales: 1. apertura del pericardio para tratar un taponamiento cardíaco2. Masaje cardíaco interno3. Pinzamiento de la aorta torácica distal 4. Tratamiento de hemorragias intratorácicas.

Toracotomía de reanimación• Aunque potencialmente salvan la vida de algunos pacientes, las

toracotomías de reanimación, pueden ser peligrosas para los profesionales y su realización es gravosa.

• Candidatos con mejores resultados:• a. Con heridas torácicas penetrantes, que tienen signos de vida al

llegar a urgencias. (tasa de supervivencia del 11,2%.)• Los pacientes con traumatismos cerrados tienen resultados

uniformemente desalentadores y por este motivo no son candidatos, excepto en casos muy seleccionados.(tasas de supervivencia del 1,6%).

• Pacientes con heridas, por arma blanca, tienen mejor pronóstico que aquellos con lesiones por armas de fuego por la mayor incidencia de taponamiento pericárdico. más probabilidad de responder a la descompresión pericárdica.

INDICACIONES de la TR. Indicaciones absolutas: Trauma torácico penetrante .

a) Paro cardiaco con actividad cardiaca comprobada durante el traslado o dentro del hospital. b) Hipotensión que no responde a volumen, presión sistólica < 70 mm Hg. Trauma torácico contuso c) Hipotensión que no responde a volumen, presión sistólica < 70 mm Hg. −d) Extraer 1500 cc de sangre fresca al instalar pleurostomía.

Indicaciones relativas: Trauma torácico penetrante• − Paro cardiaco traumático sin actividad cardiaca previa presenciada. Trauma penetrante no torácico • − Paro cardiaco con actividad cardiaca presente durante traslado o dentro del hospital. Trauma torácico

contuso • − Paro cardiaco con actividad cardiaca presente durante traslado o dentro del hospital.

Contraindicaciones: 1. Trauma torácico contuso sin actividad cardiaca previa comprobada.2. Trauma contuso múltiple. 3. TEC grave.

Signos de vida indicativos de posible respuestaa la toracotomía de reanimación

1. Reactividad pupilar, 2. Trabajo respiratorio espontáneo3. Pulsos palpables4. Movimientos de extremidades 5. Actividad eléctrica cardíaca.

Reconocimiento secundario

• Tras el reconocimiento primario, se completa una evaluación de piesa cabeza en todos los pacientes estables. • Hay que explorar exhaustivamente todas las regiones corporales para

identificar lesiones o la necesidad de más evaluaciones. • En este momento puede completarse una evaluación neurológica más

detallada y detectar alteraciones de cara y cuello. Esto incluye las superficies posteriores, más difíciles de visualizar y que pueden estar tapadas por el collarín cervical.

• Se examina el tronco, especialmente en lo que respecta a disfunciónpulmonar y dolor abdominal a la palpación. • Las lesiones por el cinturón de seguridad y otras heridas superficiales de

cuello y abdomen pueden motivar otros estudios.

TRATAMIENTO DE LESIONES ESPECÍFICAS

• Principios de control del daño.• lesiones potencialmente mortales se sometían

a cirugía hasta reparar definitivamente todas las lesiones. Algunos pacientes sufrían alteraciones fisiológicas durante esas operaciones, presentando a menudo hipotermia,coagulopatía y acidosis metabólica, combinación que ha recibido el nombre de «tríada mortal o círculo vicioso hemorrágico.”

Principios de control del daño

• Para evitar la muerte segura del paciente, hay que interrumpir este círculo vicioso (hipotermia,coagulopatía y acidosis metabólica) tratando rápidamente las hemorragias y aplicando reanimación intensiva.

• En 1993, Rotondo et al.15 acuñaron el término de control del daño para describir una estrategia terapéutica en pacientes que se acercaban rápidamente al fallecimiento durante la reparación definitiva de sus lesiones.

• El control del daño supone control quirúrgico inmediato de hemorragias y contaminación sin reconstrucción definitiva.

• Se reanima intensamente al paciente en la unidad de cuidados intensivos con el objetivo de lograr una función cardiopulmonar adecuada y homeostasis metabólica.

Principios de control del daño

• Al mejorar la temperatura corporal, la coagulopatía y la acidosis, puede procederse a la reconstrucción definitiva de las lesiones, seguida del cierre torácico o abdominal si es posible.

• Inicialmente, el concepto de control del daño se usó para lesiones abdominales graves, pero los principios se han aplicado a lesiones de tórax, pelvis y extremidades.

Lesiones encefálicas

• Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) siguen siendo una de las principales causas de muerte y discapacidad a pesar de las significativas mejoras en el tratamiento de estas lesiones en las últimas décadas.

• Las lesiones encefálicas son frecuentes, y un porcentaje sustancial resultan en muerte o discapacidad permanente.

el pronóstico

• el pronóstico de un paciente politraumatizado está determinado por la relevancia de la lesión encefálica.

• Según datos del C D C , cada año se producen 1,4 millones de lesiones encefálicas, y 1,1 millones son evaluadas en los servicios de urgencia de EE.UU

• Las caídas constituyen la causa más frecuente de lesiones encefálicas, y son aquellos en los extremos de los grupos de edad los más vulnerables a este mecanismo.

• La tasa de mortalidad para los 235.000 pacientes con TCE que requieren ingreso hospitalario es del 21,3% , y el número de personas que padecen discapacidad permanente asociada a TCE supera los 80.000 cada año

Mecanismo y fisiopatología

• Las lesiones del encéfalo resultan:1. transmisión directa de energía al cráneo y el tejido

encefálico subyacente2. Así como las lesiones resultantes del movimiento

del encéfalo dentro de la rígida bóveda craneal. 3. También puede producirse compresión del tejido

encefálico, por la rotura de vasos sanguíneos intracraneales, que provocan acumulación de sangre.

El principio de Monro-Kellie.

• El principio de Monro-Kellie establece que cualquier aumento de volumen del contenido intracraneal resulta en una elevación de la presión intracraneal con un descenso asociado en el volumen de otros tejidos, como el parénquima encefálico y el líquido cefalorraquídeo.

Tratamiento Inmediato

• Esto supone: la identificación precoz del TCE graves establecimiento inmediato de un acceso

aceptable a las vías respiratorias Comienzo del soporte respiratorio

fisiológico. Hay que iniciar el control de hemorragias

y la reanimación para prevenir la hipoperfusión (que puede ser muy perjudicial para el encéfalo lesionado)

La determinación de la G C S es útil para comparar el trastorno neurológico del paciente durante todo el tratamiento.

En aquellos pacientes en tratamiento antitrombótico conocido, hay que revertir urgentemente la anticoagulación, capaz de empeorar la hemorragia intracraneal.

La prevención de lesiones encefálicas secundarias tiene la máxima prioridad en cuanto se descubre un TCE en el paciente.

A nivel más básico, esto supone asegurar, que el encéfalo lesionado recibe un flujo sanguíneo adecuado que aporte la cantidad necesaria de oxígeno.

Importancia de mantener vías respiratorias, respiración y circulación durante todas las fases del tratamiento, pre- y hospitalarias.

Nota de AlertaPor la dependencia temporal de ciertas lesiones

intracraneales, es significativo reducir el tiempo desde la lesión al quirófano, puede salvar la vida del pacientes.

« Por tanto, aquellos hospitales sin neurocirugía deben valorar rápidamente si tienen la capacidad de tratar pacientes con, sospechosos TCE y, a continuidad, establecer la derivación apropiada.

Esta debe ser una prioridad importante y no debe retrasarse, para realizar estudios que no tengan una relevancia inmediata en el tratamiento del paciente.

Evaluación La evaluación del TCE comienza con el

reconocimiento primario, cuándo se completa la valoración breve de la función neurológica.

Esto comprende la determinación de la GCS, insistiendo en lograr la mejor respuesta motora, porque esta puede ser el mejor factor predictivo de la función neurológica.

La incapacidad de obedecer órdenes es un valioso indicador de lesión encefálica grave.

La valoración pupilar, puede ser indicativa de compresión progresiva dentro del cráneo que está comprimiendo los pares craneales.

Siempre que sea posible hay que realizar la exploración neurológica antes de que quede enmascarada por fármacos sedantes o paralizantes, como los utilizados en la intubación.

Aunque el tratamiento de las vías respiratorias y el shock tienen la prioridad máxima, los pacientes con TCE se benefician de pruebas de imagen craneales precoces tras la estabilización.

La tomografía computarizada (TC) de la cabeza sin contraste i.v. es el estudio diagnóstico más importante en la evaluación inicial del TCE.

porque es muy sensible para detectar lesiones intracraneales agudas.

En la TC craneal, la sangre reciente aparece como líquido hiperdenso, y es posible determinar mejor por su situación dentro del cráneo.

La TC craneal también identifica lesiones intraparenquimatosas.

Como edema con efecto masa. Como la presencia de ciertos

hematomas en la obliga a craneotomía urgente.

importante realizar rápidamente la prueba de imagen una vez asegurada la estabilidad en todos los pacientes con sospecha de TCE.

RM• Es posible que el estudio

mediante resonancia magnética (RM) del cráneo proporcione mayores detalles anatómicos

• Especialmente en caso de isquemia

• Pero no tiene lugar en la evaluación inicial del

paciente con TCE.

Tratamiento

• Los hematomas epidurales y subdurales se tratan mediante craneotomía, seguida de evacuación del hematoma y control de la hemorragia.

• Tras la evacuación del hematoma puede producirse un edema significativo por la lesión parenquimatosa subyacente

• Especialmente en los hematomas subdurales.

La TC craneal precoz identificará a aquellos pacientes que podríanbeneficiarse de cirugía.Los hallazgos en la TC craneal que pueden beneficiarse de cirugía urgente son:1. Los hematomas epidurales y

subdurales, especialmente si se asocian con efecto masa.

2. Fracturas craneales con hundimiento

(importante también precisan en ocasiones cirugía precoz para tratarla hemorragia y elevar el hueso hundido.)

Postoperatorio

• PIC y PPC: Pacientes con TCE. grave requieren

mediciones de la presión intracraneal (PIC), para guiar el tratamiento, dirigido a reducir el edema asociado del tejido encefálico.

La presión de perfusión cerebral (PPC), Que es: la diferencia entre la presión arterial media

y la PIC, también se usa con frecuencia para dirigir el tratamiento del TCE grave.

Aunque muchos médicos prefieren PIC o PPC para dirigir las medidas terapéuticas, se ha demostrado que ninguna de las dos es superior a la otra.

También se ha reconocido que el tratamiento intensivo de la PPC puede ser perjudicial.

Los pacientes requerirán con frecuencia vigilancia continua de la función neurológica y tratamiento de la hipertensión intracraneal.

Hipertensión intracraneal refractaria a todas las medidas no quirúrgicas se consideran candidatos a craniectomía descompresora, (que supone extirpar una porción del cráneo, y que podría incluir resección parenquimatosa en casos graves.)

La mayoría de los pacientes con hemorragia intracraneal requieren una vigilancia estrecha de la función neurológica y constantes vitales, que generalmente se alcanza en niveles terapéuticos más elevados, como la unidad de cuidados intensivos.

Prevenir la lesión encefálica secundaria, asegurando que las funciones cardiovascular y pulmonar sean adecuadas.

PAM• Cálculo• La presión arterial media puede ser determinada con la siguiente ecuación:

• donde:• PAM: Presión arterial media• GC: Gasto cardíaco• RVS: Resistencia vascular sistémica• PVC: Presión venosa central usualmente despreciable.

• La PAM se considera como la presión de perfusión de los órganos corporales. • Se cree que una PAM mayor a 60 mmHg es suficiente para mantener los órganos de la persona

promedio

Los hematomas epidurales

• se producen típicamente por fracturas laterales del cráneo que causan hemorragias procedentes de la arteria meníngea media o los vasos próximos. La evolución clínica clásica consiste en pérdida de conciencia breve seguida de un intervalo lúcido, tiempo durante el cual el hematoma está creciendo.

• Finalmente aparece de nuevo el síntoma, que puede ser grave sin intervención.

• Cuando se identifican y tratan precozmente, los pacientes con hematomas epidurales pueden tener un pronóstico favorable, porque el hematoma no suele asociarse, por sí mismo con lesión del tejido encefálico subyacente

1• Generalmente el hematoma epidural se encuentra por debajo del

sitio de la fractura. La lesión inicial es a menudo aparentemente leve o moderada.

• Existen hematomas epidurales en forma de reloj de arena en los cuales el sangramiento activo de la arteria meníngea va despegando la duramadre en dos zonas por separado hasta unirse medialmente y despegar totalmente dicha región lo que ocasiona un gran efecto de masa de forma aguda con el consiguiente aumento brusco de la presión intracraneal que se expresa con la aparición de signos neurológicos de compresión cerebral,

• en estos casos, en las series estudiadas, la mortalidad resulta bastante elevada incluso en aquellos donde se toman medidas neuroquirúrgicas de extrema urgencia.

Etiología• Ocurre en aproximadamente el 1% de todos los TCE que

ingresan y en el 22% de los casos con fractura de cráneo.• Es cuatro veces más frecuente en el sexo masculino. • Ocurre generalmente en adultos jóvenes, y es raro antes de la

edad de 2 años o después de los 60

Clínica• La pérdida breve de conciencia seguida de un intervalo lúcido (que dura desde unos cuantos minutos hasta

horas) con posterior pérdida de conciencia , hemiparesia y dilatación de la pupila ipsilateral se presenta con una frecuencia de < 10 a 27 %.

• El 60 % no presentan pérdida de conciencia inicial. Este tipo de hematoma es más frecuente en adultos jóvenes y puede desarrollarse en ausencia de fractura de cráneo, especialmente en niños e individuos jóvenes, pues en estos el cráneo es más elástico que en los adultos.

• síntomas y signos :• Midriasis del lado del hematoma (60 % de los casos) por compresión del tercer par craneal (signo de

compresión de la región superior del mesencéfalo, que pueden consistir en hemiparesia o rigidez descerebración y por último datos de afección del tallo encefálico y muerte). Al final se desarrolla una hernia transtentorial.

• Tumefacción en piel cabelluda de región temporo-parietal. Otorrea homolateral al sitio del hematoma Cefalea unilateral de las lesiones Inquietud y vómitos, principalmente en niños Alteraciones sensitivas, hemi-hipoestesia, afasia hemianopsia homónima.

• Posturas especiales, giro de cabeza, desviación conjugada de mirada hacia el lado de lesión. • Ataque de convulsiones generalizadas • Signos de parálisis del tercer par craneal, ptosis palpebral, midriasis y estrabismo divergente.

Los hematomas epidurales • P• Pueden clasificarse según la aparición de hipertensión

endocraneana:• 1. Agudo: Cuando la hipertensión endocraneana es en las

primeras 48 horas post trauma.(lo más frecuente) • 2. Subaguda: cuando los signos aparecen entre el segundo

día y una semana postrauma.• 3. Crónico: Los signos son visibles después de una semana;

en ocasiones puede haber afectación del tercer y sexto par craneal dando parálisis completa del ojo afectado.

• Se puede agravar con un aumento agudo de presión endocraneana, los signos en este caso serían los siguientes:

• Respiración irregular Bradicardia Hipertensión ocasional

Hematoma epidural

hematomas subdurales

• los hematomas subdurales resultan de la rotura de las venas que unen la duramadre con la corteza encefálica.

• El hematoma puede comprimir, pero con frecuencia son la contusión encefálica subyacente y la lesión axónica las que determinan el pronóstico en estas lesiones.

la hemorragia subaracnoidea

• En los TCE es frecuente la hemorragia subaracnoidea, y por sí misma apenas tiene efectos perjudiciales.

• La presencia de sangre en el espacio subaracnoidea es probablemente un reflejo de la presencia de TCE, que debería motivar vigilancia del paciente.

contusiones parenquimatosas• Las contusiones parenquimatosas del tejido encefálico

resultan de golpes directos al cráneo o de movimientos del encéfalo dentro de la rígida bóveda craneal, que provocan lesiones en el lado contrario,denominadas también lesiones por contragolpe.

• Es característico, que la hemorragia y los hematomas asociados con estas contusiones no sean demasiado grandes, pero el edema que se desarrolla en los días posteriores puede ser muy importante y una causa principal de lesión encefálica secundaria

Lesiones de la médula espinal y la columna vertebral

• Las lesiones medulares (LM) tienen importantes efectos inmediatos y a largo plazo en los pacientes, que a menudo resultan en discapacidad crónica.

• Excepto para lesiones de la médula cervical alta, la mortalidad directamente relacionada con las LM es escasa, aunque la morbilidad asociada es irreversible y notable.

Las lesiones de la médula espinal pueden producirse en traumatismoscerrados y penetrantes. Los traumatismos vertebrales cerrados son capaces de causar lesión medular por impacto directo o manipulación indirecta. Fracturas y luxaciones pueden reducir el tamaño del conducto vertebral y provocar lesión tisular directa secundaria por isquemia, hemorragia o edema.

Fracturas de la columna vertebral

Lesiones de la región maxilo - facial

• Los traumatismos faciales son frecuentes, pero casi nunca mortales.

• Los principales problemas durante la evaluación inicial y el tratamiento del traumatismo facial son el mantenimiento de las vías respiratorias y la hemorragia.

Lesiones de la región maxilo - facial

• La principal causa de este tipo de pacientes politraumatizado son:

los accidentes de tráfico, en el 40% de los casos;

seguidos por los accidentes domésticos con un 20% de la totalidad;

las caídas casuales se presentan en el 14%;

los accidentes laborales suponen un 3%

y otras causas el8% restante.

La atención inmediata en estos pacientes es importante por una serie de razones: Traumatismos en otras regiones de

organismo: cráneo, tórax, abdomen, ..

Posible existencia de alteraciones en la ventilación

Hemorragia profusa que ocurre en el territorio cervico -facial

TRATAMIENTO VITAL

• Para descartar o confirmar la existencia de fracturas de tercio medio facial, tipo Le Fort, debe apoyarse una mano en la frente del paciente, mientras que con la otra mano se sujeta el maxilar superior a nivel de los incisivos centrales y se realizan movimientos de ascenso y descenso y anterior y posterior del maxilar superior.

• Según donde se palpe la movilidad tendremos los distintos tipos de fractura de Le Fort.

OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA HEMORRAGIA ASPIRACIÓN VALORACIÓN DE OTROS

TRAUMATISMOS

EXPLORACIÓN Como en cualquier otra especialidad

medica una correcta historia clínica y una exploración física nos llevará a efectuar un diagnóstico del paciente politraumatizado facial.

La exploración de la región facial debe realizarse siguiendo una sistemática, ya sea de superior a inferior o de inferior a superior. Se realizará una palpación del los rebordes óseos a nivel de la órbita y arco cigomático. Visualización y palpación de la pirámide nasal.

CLASIFICACIÓN

• 1) Fractura Le Fort I o de Guarín o transversal de maxilar superior:

• La línea de fractura se localiza sobre los ápices dentarios y se extiende hasta las apófisis pterigoides.

• 2) Fractura Le Fort II o piramidal:

• La línea de fractura discurre por la raíz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario y por la pared del maxilar hasta la apófisis pterigoides.

CLASIFICACIÓN

• 3) Fractura Le Fort III o disyunción cráneo facial:

• raíz nasal, hueso lacrimal, apófisis frontal del hueso malar, pared lateral y posterior del maxilar hasta apófisis pterigoides.

RADIOLOGÍA

• Proyección de Waters para valorar región órbitomalar

• Proyección de Hirtz para diagnosticar fracturas de arco cigomático.

• Ortopantomografía o radiografía panorámica. para estudio de la mandíbula; puede realizarse el estudio de esta zona mediante proyecciones desenfiladas de mandíbula indicando el lado a explorar,

• Radiografías posteroanterior y lateral de cráneo. Para el diagnóstico de las fracturas del tercio medio y de toda la cara en general

• la Tomografía Axial Computarizada con cortes axiales y coronales para valorar lesiones del suelo de órbita.

Proyección de Waters Proyección de Hirtz Ortopantomografía Radiografías posteroanterior y

lateral de cráneo Tomografía Axial Computarizada

HERIDAS: TRATAMIENTO. en primer lugar, deben de ser

lavadas profusamente con suero salino; un cuidadoso y exhaustivo examen para intentar eliminar cuerpos extraños en su totalidad, bajo anestesia local

Profilaxis antitetánica y cobertura antibiótica de amplio espectro. Analgésicos

Lesiones de la región maxilo - facial

• TRAUMATISMOS ALVEOLODENTARIOS

• FRACTURAS DE MANDIBULA• FRACTURAS DE MALAR• MAXILAR SUPERIOR.• CLASIFICACIÓN • Fractura Le Fort1. Fractura Le Fort I o de Guerin o

transversal de maxilar superior2. Fractura Le Fort II o piramidal3. Fractura Le Fort III o

disyunción cráneo facial:

Palpación intraoral de la cara anterior y lateral del maxilar superior (arbotantes nasomaxilar, maxilomalar y pterigomaxilar).

lesiones

• Lesiones de la médula espinal y la columna vertebral.

• Lesiones de la región maxilo-facial.• Lesiones del cuello• Lesiones torácicas• Lesiones abdominal

Traumatismo en los tejidos blandos

• Se considera una herida la pérdida de continuidad de la piel o de las mucosas como consecuencia de un traumatismo, provocando la comunicación del interior del cuerpo con el exterior.

• Las heridas se pueden clasificar según el agente que las provoca en incisas, punzantes, contusas, con pérdida de sustancia, por desgarro, en colgajo y especiales; y según el factor de gravedad por la profundidad, localización, extensión, sucias y/o con cuerpos extraños en su interior, con hemorragia y las no tratadas.

Traumatismo en las extremidades

• Como consecuencia de la aplicación de una fuerza sobre el esqueleto, de forma directa o indirecta, se puede producir una lesión en los sistemas ósteo-articular o en el muscular. Un traumatismo en las extremidades pocas veces origina una situación de riesgo vital pero, dependiendo de su primer tratamiento puede ocasionar discapacidades más o menos importantes.

• Para el diagnóstico hay que recurrir normalmente a radiografías, resonancia magnética nuclear, artroscopias y artrocentesis

Traumatismo en las extremidades• Separación momentánea de las

superficies articulares que produce un estiramiento de los ligamentos (a veces ruptura) generalmente después de efectuar un movimiento forzado (torcedura) de la articulación en un sentido determinado.

• A veces, este esguince, o la ruptura de un ligamento, puede arrancar un fragmento de hueso que solo se detectará radiológicamente, por eso es necesario llevar al accidentado a un centro sanitario.

Traumatismo en las extremidades• Luxaciones• Separación mantenida de las superficies

articulares, es decir, que la articulación ha quedado desmontada. El mecanismo de producción puede ser tanto por una caída o impacto (mecanismos directo) como por un estiramiento forzado (mecanismo indirecto).

• Es la pérdida permanente de la relación anatómica entre las superficies articulares de una articulación a menudo con ruptura o desinserción capsulo ligamentosa. Es una dislocación que suele tomar el nombre del hueso más distal de la nueva región que ocupa el hueso luxado (infra glenoidea, infracotilidea) o bien de la articulación luxada (del codo, de la cadera).

Fracturas

• Pérdida de continuidad de un tejido óseo. Abarca desde una pequeña fisura hasta la rotura total del hueso con desplazamiento de los dos extremos de la fractura del hueso.

Traumatismo en el cráneo y cara

Traumatismo en el cráneo y cara

• Heridas que afectan a la cabeza

• Fracturas y contusiones del cráneo

otros

• Traumatismo en la columna vertebral• El 6% de las hospitalizaciones por trauma son

por lesiones columna vertebral y el 1% son a lesiones segundarias a medula espinal

Traumatismo en el tórax

• Traumatismos que producen lesiones en el tórax o en alguno de los órganos que contiene. Los traumatismos torácicos pueden comprometer tanto la vía aérea directamente, como las funciones cardiaca y respiratoria, y, por tanto, implican un riesgo vital para la víctima.

• Según el mecanismo de producción, las lesiones pueden ser cerradas, en las que no existe alteración de la piel ni de la pared torácica, o lesiones abiertas, en las que la cavidad pleural está perforada, y esto comporta el colapso del pulmón y la pérdida de su capacidad con la consiguiente dificultad respiratoria.

• Traumatismo en el abdomen

Traumatismo abdominal

• Cualquier alteración que se provoca en la cavidad abdominal a consecuencia de un impacto o agresión externa.

• Los traumatismos abdominales pueden comprometer a diferentes órganos contenidos dentro del abdomen que forman parte del aparato digestivo, a gruesos vasos sanguíneos, al sistema urinario y al sistema endocrino.

• Podemos encontrarnos ante lesiones cerradas, en las que no existe alteración de la piel ni de la pared abdominal, o ante lesiones abiertas, en las que la pared abdominal ha resultado rota o penetrada por un objeto.