10. tuberculoza cutanata

Introducere

Asocierea afectrii cutanate cu infecia datde micobacterii este cunoscut de la nceputulsecolului XIX, cnd Laennec a publicat n 1826primul caz de tuberculoz cutanat i a descrispropria sa leziune pe care a numit-o prosectorwart (veruca prosectorului). De atunci au fostpublicate multe articole care au descris diferitemanifestri cutanate ale tuberculozei i n care au

fost subliniate dificultile pe care le implicdiagnosticul acestora.

Fiind o form rar de tuberculoz, tuber-culoza cutanat este rareori suspectat n clinic,prezentnd totodat i o mare varietate morfo-logic. Din acest motiv este inclus n diagnos-ticul diferenial al unui numr mare de afeciunicutanate.

Agentul etiologic al tuberculozei a fostdescoperit i cultivat de Robert Koch n 1882 i a

119

TUBERCULOZA CUTANAT DIN NOU N ACTUALITATE

A. OAN, M. IRIMIE*

Braov

DermatoVenerol. (Buc.), 52: 119-127

Summary

Tuberculosis is an important public health problem inRomania noticing in the last years a considerable increaseof the incidence of extrapulmonary tuberculosis due toinfection with HIV in which immunodeficiency allowsreactivation of previous tuberculosis, but it permitsacquisition of new infection with M. tuberculosis, too.Besides, the HIV-infected patients present atypical forms oftuberculosis delaying the diagnosis and favoring the spreadof disease. An other factor that has to take in considerationis the appearance of more and more numerous cases ofstrains multidrug-resistant.

Within this context, an increase in the incidence ofcutaneous tuberculosis, which had nearly disappeared inthe past, has been observed. Cutaneous tuberculosis is arare manifestation of tuberculosis even in its period ofhighest incidence. Cutaneous tuberculosis presents a widevariety of morphological forms depending on the invasionway of the M. tuberculosis, bacterial virulence and the cell-mediated immunity.

Keywords: tuberculosis, M. tuberculosis, lupusvulgaris, guma, tuberculid.

* Universitatea Transilvania Braov.

Rezumat

n Romnia tuberculoza reprezint astzi o problemde sntate public observndu-se o cretere accentuata aincidenei tuberculozei extrapulmonare n ultimii ani nprincipal ca urmare a infeciei cu virusul HIV la careimunodepresia permite att reactivarea unor tuberculozevechi, dar favorizeaz i dobndirea unei infecii noi cu M.tuberculosis. Mai mult dect att, indivizii infectai cuHIV prezint forme clinice atipice ntrziind diagnosticuli favoriznd diseminarea afeciunii. Un alt factor caretrebuie luat n considerare este apariia unui numr tot maimare de cazuri rezistente la medicaia tuberculostatic.

n acest context se constat i creterea incideneituberculozei cutanate aproape disprute. Tuberculozacutanat constituie o form rar de manifestare atuberculozei chiar i n perioada de maxim inciden aacesteia. Tuberculozele cutanate prezint o mare varietatemorfologic determinate de modul de invadare a pielii dectre bacilul Koch, virulena germenului i imunitateaorganismului.

Cuvinte cheie: tuberculoza, M. tuberculosis, lupustuberculos, goma, tuberculide.

REFERATE GENERALE

fost numit Mycobacterium tuberculosis. Acesta esteun bacil acid-alcoolo-rezistent evideniat princoloraia Ziehl-Nielsen. Exist trei specii deMycobacterium foarte patogene ce pot cauzatuberculoza cutanat: Mycobacterium tuberculosis,Mycobacterium bovis i Mycobacterium avium. M.tuberculosis este cel mai frecvent izolat ntuberculozele cutanate, rar M. bovis i excepionalM. avium. Pentru izolarea M. tuberculosis suntnecesare medii speciale precum Lwenstein-Jensen pe care apar dup 2-4 sptmni coloniirugoase, uscate i neregulate care au aspect demiez de pine. n mediul Agar-Midlebosk M.tuberculosis se dezvolt mai precoce i abundent.

n determinarea leziunilor tuberculoasecutanate, rolul cel mai important nu-l joacvirulena M. tuberculosis sau doza de germeniinoculai, ci mai ales reactivitatea organismuluiinfectat. Tegumentul are o rezisten naturalmult mai bun fa de infecia tuberculoas dectalte organe i sisteme, primoinfecia fiind cu totulexcepional. Printre factorii cu rol important nmorfogeneza i evoluia tuberculozei cutanate senumr i calea de ptrundere a M. tuberculosis npiele.

Polimorfismul clinic al tuberculozei cutanateeste datorat mecanismelor fiziopatologicemultiple conducnd la clasificarea lui Beyt(tabelul I) (3). O alt clasificare propus a fostaceea care difereniaz, n analogie cu lepra, formemultibacilare i paucibacilare (tabelul II) (22).

ancrul tuberculos

ancrul tuberculos (complexul primartuberculos la nivel cutanat) este o tuberculozcutanat primar rezultat din inoculareaexogen a M. tuberculosis pe piele sau pemucoasele externe printr-o soluie de continuitatela un individ indemn de infecia bacilar.

Afeciunea este foarte rar ntlnindu-se lacopii sub 5 ani, iar la adult ndeosebi la personalulsanitar.

n general procesul debuteaz ca o pustulsau papul de coloraie roie-maronie care prinerodare se transform ntr-o ulceraie neregulat.Aceasta este de obicei ovalar sau rotund, avnddiametrul de 0,5-1 cm, iar pielea care o nconjoarpoate fi normal sau de coloraie albstruie.Adenopatia satelit apare la 3-4 sptmni dupdezvoltarea ulceraiei, este inflamatorie, cuposibilitatea abcedrii i deschiderii la suprafaapielii, putnd fi nsoit de febr. Reacia cutanatla locul inoculrii mpreun cu afectareaganglionilor limfatici regionali constituiecomplexul primar.

Iniial histologia este nespecific cu prezenaunui infiltrat inflamator neutrofilic, necroz iulceraie, iar la coloraia Ziehl-Nielsen suntprezeni numeroi bacili Koch. Dup 3-6sptmni se constituie infiltratul tuberculoidformat din celule epiteloide, celule Langhans ivaste zone de necroz.

Diagnosticul diferenial se face cu ancrulsifilitic.

n ceea ce privete evoluia, fr tratamentleziunile pot persista peste 12 luni. Leziunile sepot vindeca prin cicatrizare i n cazuri rare potconduce la apariia lupusului vulgar. Cicatrizareapoate s apar de asemenea i la nivelullimfadenitei, iar n 50% din cazuri apar icalcificri.

120


Tabel I. Clasificarea tuberculozei cutanate dup Beyt icolab. (3)

I. Tuberculoza de inoculare exogen- ancrul tuberculos- tuberculoza verucoas- lupusul vulgar

II. Tuberculoze secundare (endogene)- prin contiguitate: scrofuloderma- autoinoculare: tuberculoza orificial

III. Tuberculoza hematogen- lupusul vulgar- tuberculoza miliar acut- goma tuberculoas

IV. Tuberculoze eruptive- lichenul scrofulosorum- tuberculidele papuloase sau

papulo-necrotice- eritemul indurat Bazin- vascularita nodular

Tabelul II. Clasificarea tuberculozei cutanate dup Tigouleti colab. (22)

Forme multibacilare Forme paucibacilare

ancrul tuberculos Tuberculoza verucoasTuberculoza ulceroas Lupusul vulgarorificialScrofuloderma Eritemul indurat BazinGoma tuberculoas Lichenul scrofulosorumTuberculoza miliar Tuberculidele cutanat papulo-necrotice

Eritemul nodos

Lupusul tuberculos

Lupusul tuberculos sau vulgar este cea maifrecvent form de tuberculoz cutanat dinEuropa (13). n general este vorba de o reinfecie lanivelul pielii la indivizi cu un grad nalt desensibilitate. De obicei lupusul vulgar esterezultatul diseminrii hematogene, limfatice sau decontinuitate de la orice focar din organism. Cazurirare au fost descrise i dup vaccinul BCG (9).

Debuteaz n 80% din cazuri naintea vrsteide 12 ani, aprnd rar dup 30 de ani. Lupusultuberculos este mai frecvent la femei dect labrbai i ntlnit mai des n mediul rural.

Leziunile de lupus vulgar sunt de obiceisolitare, putnd aprea i leziuni multiple cumeste cazul pacienilor cu tuberculoz pulmonar.n general leziunile sunt localizate la nivelul feei(nas, obraji, urechi) i rar la nivelul extremitilori trunchiului.

Leziunea iniial este o plac neted,asimptomatic, de coloraie roie-maronie, deconsisten moale, care se extinde centrifug ndecurs de ani. Ulterior se formeaz un placardmaroniu, infiltrat i uor supradenivelat, acoperitde scuame, cu margini difuze. Caracteristic esteprezena lupomilor care sunt noduli de coloraieglbuie (ca jeleul de mere) evideniai prinvitropresiunea exercitat asupra leziunii. Evoluiaobinuit a leziunii este spre ulcerare, iar cutimpul se formeaz cicatrici care pot producedeformri sau mutilri.

Clinico-evolutiv se disting mai multe formede lupus tuberculos:

a) lupusul tuberculos plan format din plciavnd suprafaa neted sau acoperit de scuamepsoriaziforme i o margine neregulat saupoliciclic;

b) lupusul tuberculos hipertrofic care prezinttuberculi boselai, de coloraie glbuie iconsisten moale, cu suprafaa neted sauhiperkeratozic, avnd tendina de confluare. Dinaceast categorie fac parte lupusul tumiduslocalizat de obicei pe pielea proeminent anasului i lupusul mixomatos cu tuberculi mari cto cirea localizai la lobul urechii (fig. 1, 2 i 3);

c) lupusul tuberculos ulcerat n care tuberculii senecrozeaz progresiv i dac afecteaz nasul sauurechile produce leziuni distructive, cicatriceale;

121


Fig. 1. Lupus tuberculos mixomatos la nivelul urechii(nainte de tratament)

Fig. 2. Lupus tuberculos mixomatos la nivelul urechii(dup tratament)

Fig. 3. Lupustuberculos

mixomatos lanivelul feei

(dup tratament cu

dermocorticoizi)

d) lupusul diseminat eruptiv n care leziunilesunt constituite din numeroi lupomi izolai,localizai ndeosebi pe trunchi. Aceast formapare la copii dup rujeol.

Examenul histopatologic evideniaz granu-loame tuberculoide, fr sau cu zone reduse denecroz cazeoas. n dermul superficial exist uninfiltrat format din celule mononucleare constnddin limfocite i monocite cu extindere i densitatevariabil (fig. 4). Se ntlnesc frecvent modificriale epidermului precum atrofia i ulcerarea, sauhiperplazie cu acantoz, hiperkeratoz ipapilomatoz (11). Numrul de bacili n lupusultuberculos este redus.

Fr tratament evoluia lupusului vulgar estecronic, leziunile extinzndu-se pe parcursul maimultor ani (15).

Complicaia cea mai grav a leziunilor cuevoluie ndelungat este apariia carcinomuluispinocelular ndeosebi n cazul leziunilor vechitratate prin radioterapie. Rar a fost descris iapariia altor tumori precum sarcomul,carcinomul bazocelular i limfomul (8).

Tuberculoza verucoas

Tuberculoza verucoas apare n urmainoculrii cu M. tuberculosis la pacienii cuimunitate preexistent. Afecteaz n general faadorsal a minilor i degetelor traumatizateanterior, ndeosebi la persoanele cu anumiteocupaii (medici veterinari, ngrijitori de vite,mcelari, tbcari) (5).

Clinic leziunea iniial const ntr-o micpapul sau papulo-pustul care se transformntr-un nodul hiperkeratozic nconjurat de un

halou inflamator. Prin extindere periferic acestase transform ntr-un placard keratozic de obiceide consisten ferm (fig. 5). Uneori este posibilapariia unor zone de nmuiere n special nzona central din care se elimin un materialkeratozic. De cele mai multe ori este vorba de unplacard unic, putnd exista i leziuni multiple naceiai regiune topografic sau rspndite ladistan.

Histopatologic epidermul prezint hiper-keratoz, papilomatoz i acantoz. Pot fiobservate abcese formate din limfocite ipolimorfonucleare localizate n dermul superficial,papilele dermice sau n epiteliul hiperplazic. ndermul mediu i profund se observ frecventgranuloame tuberculoide cu necroz moderatprecum i un infiltrat inflamator. M. tuberculosisnu poate fi evideniat prin coloraii speciale dinleziuni.

Diagnosticul diferenial se face cu piodermitavegetant, lichenul verucos, iodidele i bromidelevegetante, carcinomul spinocelular dezvoltat pe okeratoz actinic.

n absena tratamentului evoluia este delung durat (ani de zile). n general leziunileinvolueaz spontan fiind nlocuite cu cicatriciatrofice.

Tuberculul anatomic

Acesta apare la 8-10 zile dup contactulinfectant, mbrcnd aspectul unei papulehiperkeratozice localizate pe faa dorsal adegetelor minii.

n evoluie, tuberculul anatomic poate luaaspectul de tuberculoz verucoas tipic. n

122


Fig. 4. Aspect histopatologic lupus tuberculos (HE) Fig. 5. Tuberculoza verucoas

absena unui tratament antituberculos eficace,infecia bacilar se poate generaliza ducnd lavisceralizarea infeciei.

Tuberculoza vegetant i fongoas

Debutul afeciunii se face prin noduli dermo-hipodermici moi ce ating dup un timpdimensiunile unei nuci i apoi ulcereaz. Alteoriaspectul este al unui placard reliefat mamelonat,rou-brun, moale, care n final ulcereaz.Localizarea este la nivelul membrelor, mai rar petrunchi i fa.

Histopatologia evideniaz structura tuber-culoid cu celule gigante i focare de cazeificareprecum i prezena M. tuberculosis.

Diagnosticul diferenial se face cu alte formede tuberculoz cutanat (verucoas i scrofulo-derma), sporotricoza, blastomicoza, micozisulfungoid i sarcoamele.

Scrofuloderma (goma tuberculoas)

Este denumirea pe care o poart leziuneaprodus prin extinderea la nivelul pielii, pe calelimfatic sau prin contiguitate, a unui focartuberculos subiacent (ganglionar sau osteo-articular latent). n general sunt afectai ganglioniilimfatici de la nivelul regiunii gtului, uni saubilateral, dar poate aprea i la nivelul

ganglionilor limfatici axilari, inghinali, presternalisau cu alte localizri. Goma tuberculoas cutanatpoate fi solitar sau multipl.

Debutul este n general lent i nedureros, darla persoanele cu sensibilitate crescut latuberculin poate fi acut, cu febr i reacieperiganglionar. Leziunea iniial se prezint caun nodul subcutanat ferm, iniial mobil i acoperitde un epiderm moale. n scurt timp nodululcrete, se inflameaz, devine sensibil, ader depiele i ia o culoare roie-violacee. Aproapeconcomitent centrul devine fluctuent i seramolete. Urmeaz perforarea i formarea uneiulceraii adnci, anfractuoase, cu fundul murdar,cu marginile neregulate i decolate, cu numeroaseprelungiri fistuloase (fig. 6). Cicatricile secundaregomelor sunt neregulate, vicioase, cu bridefibroase (fig. 7). Scrofuloderma are o evoluie lentn luni i ani de zile, cu pusee repetate.

Histopatologia leziunilor din scrofulodermevideniaz ulcere i abcese superficiale n timpce n dermul profund se observ granuloametuberculoase cu o marcat necroz cazeoas. M.tuberculosis este prezent n numr mare n leziuni.

Diagnosticul diferenial al gomei tuber-culoase n faza de cruditate trebuie fcut cufibromul, chistul sebaceu i epidermoid, lipomul,iar n faza de ulcerare cu goma sifilitic i cea dinsporotricoz.

123


Fig. 6. Goma tuberculoas ulcerat cu localizare supraclavicular

Fig. 7. Gome tuberculoase laterocervicale ulcerate i bride fibroase

Tuberculoza orificial (ulcerul tuberculos)

La pacienii cu tuberculoz intern avansatpot aprea leziuni prin autoinoculare la niveluljonciunii muco-cutanate constituind tuberculozaorificial. Aceasta afecteaz bolnavii cureactivitate redus sau n stare de anergie i cutuberculoz visceral grav. La nivelul cavitiibucale localizarea preferenial este limba, n modspecial vrful limbii i marginile laterale (14). ncavitatea bucal mai pot fi afectate parial buzelei gingiile dup o extracie dentar (23). ntuberculoza intestinal cea mai afectat zon esteregiunea perianal, iar n tuberculoza genito-urinar vulva, glandul i meatul urinar.

Clinic leziunea de debut este reprezentat deun mic nodul violaceu, moale, care se transformntr-o ulceraie anfractuoas, foarte dureroas.Clasic, pe fundul ulceraiilor sunt descrisegranulaii glbui ct o gmlie de ac, denumitegranulaiile lui Trelat care sunt abcese miliarerezultate din tuberculii cazeificai. Ganglioniisatelii sunt tumefiai n mod constant.

Histologia este nespecific constnd nulceraii i infiltrat inflamator nespecific. n multecazuri este ns posibil demonstrarea infil-tratului tuberculoid cu necroz pronunatlocalizat n dermul profund. Bacilii Koch sunt deobicei n numr mare i uor de evideniat princoloraii speciale.

Diagnosticul diferenial se face pentruulceraiile tuberculoide ale cavitii bucale cugoma sifilitic ulcerat, carcinomul spinocelular,iar la nivel genital cu ancrul sifilitic i ulceraiiledin ancrul moale.

Abcesele tuberculoase metastatice

Abcesele tuberculoase metastatice suntrezultatul diseminrii hematogene a mico-bacteriilor de la un focar primar n timpul uneiperioade de rezisten sczut sau de alterare aimunitii pacientului, avnd ca urmare apariiade leziuni tuberculoase unice sau multiple (4).

Tabloul clinic const n prezena de nodulisubcutanai fluctueni, care pot invada pieleasupraiacent cu formarea de fistule i ulceraii(fig. 8). Leziunile pot avea ca punct de plecare otuberculoz n alte organe sau o tuberculozmiliar, dar exist i cazuri n care nu se gseteun focar subiacent sugernd o bacteriemiesilenioas (16).

Examenul histologic evideniaz necrozmasiv cu formarea de abcese, iar bacilii Kochsunt numeroi.

Tuberculoza cutanat miliar

Reprezint o form rar de tuberculozcutanat produs prin diseminarea hematogen abacilului Koch. Apare ndeosebi la copii dupinfecii care deprim mecanismele de aprareimunologic precum SIDA i rujeola (21), i laadulii cu rspuns imunologic slab sau absent,prin diseminarea hematogen a unei tuberculozepulmonare, ganglionare sau meningeene (19).

Clinic leziunile se pot prezenta sub form demacule, papule sau leziuni purpurice pe care sepot dezvolta vezicule sau zone de necrozacoperite de cruste care prin desprindere las omic zon ombilicat. Pot aprea de asemenealeziuni pustuloase i noduli subcutanai (19).

Aspectul histologic al leziunii este de necrozfocal cu formarea de abcese nconjurate de uninfiltrat inflamator nespecific. Bacilii Koch suntprezeni n cantitate mare.

Tuberculidele

Termenul de tuberculide a fost introdus deDarier n anul 1896 grupnd un numr de procesecutanate slab definite, de morfologie clinic foartevariat, care apar la pacienii cu tuberculoz, dardespre care se consider c nu au legtur directcu bacilul (7).

Etiologia tuberculidelor a constituit subiectde controvers n trecut, unele opinii contra-

124


Fig. 8. Abcese tuberculoase metastatice

dictorii persistnd i n prezent. Tuberculideleerau considerate iniial reacii de hiper-sensibilitate cutanat la M. tuberculosis aprute nurma diseminrii hematogene de la un focar cualt localizare (cel mai frecvent pulmonar) lapacieni cu rspuns imunologic bun fa de bacili cu test Mantoux intens pozitiv.

n prezent cu ajutorul tehnicii PCR a fostdemonstrat prezena ADN-ului bacilar ndiferite tipuri de tuberculide, precum tuber-culidele papulo-necrotice i eritemul indurat allui Bazin, acesta fiind motivul pentru care uniiautori au propus ca aceste leziuni s fieconsiderate drept tuberculoz cutanat autentic(2, 12). n mod clasic tuberculidele au fostmprite n lichen scrofulosorum, tuberculidepapulo-necrotice i eritem indurat al lui Bazin.

a) Lichenul scrofulosorum (tuberculidelelichenoide)

Lichenul scrofulosorum este o afeciune rar,cu evoluie benign. Apare la copiii iadolescenii cu tuberculoz ganglionar, osteo-articular, pulmonar inactiv i excepionalactiv. Puseul eruptiv se produce cel mai adeseadup o boal infecioas acut precum rujeola,gripa sau scarlatina.

Clinic se caracterizeaz prin papule miliare,multiple, roii-brune, cu sediul perifolicular,centrate de o mic pustul, scuam sau crust.Leziunile sunt localizate pe torace, abdomen,regiunea sacrat.

Histologic n derm se evideniaz leziunituberculoide n care predomin celulele epiteloide,iar celulele gigante sunt foarte rare, cazeificarealipsind.

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cueczematidele foliculare, lichenul tricofitic,lichenul spinulos, keratoza folicular, lichenulplan, pitiriazisul rubra pilar i sifilidelelichenoide.

n evoluie, dup mai multe sptmni saucteva luni, leziunile se vindec spontan,recidivele fiind posibile.

b) Tuberculidele papulo-necrotice

Tuberculidele papulo-necrotice afecteaz nmod caracteristic adulii tineri. n privinapatogeniei se consider c tuberculidele papulo-necrotice reprezint o form de rspuns

imunologic al gazdei la produi ai micobacteriilorprezeni n circulaia sanguin. Jordaan i colab.au propus ipoteza conform creia celuleleprezentatoare de antigen precum monocitele,macrofagele i celulele Langerhans din leziunileexistente prezint antigenul limfocitelor T helper,rezultnd o reacie de hipersensibilitate de tip IV(10). Aceiai autori propun ideea c tuberculidelepapulo-necrotice i eritemul indurat Bazinreprezint manifestri diferite ale aceluiai procesrezultat n urma localizrii produilor de M.tuberculosis n vasele mici, superficiale n cazultuberculidelor papulo-necrotice, i n vasele decalibru mai mare i mai profunde n cazuleritemului indurat Bazin. Detectarea ADN-uluide M. tuberculosis n tuberculide sugereaz nunumai prezena de fragmente bacteriene sauproteice aa cum se considera iniial, dar iprezena unui numr cert de bacterii cu structuraintact (1). Tuberculidele papulo-necrotice potsurveni i consecutiv unei vaccinri BCG.

Clinic se caracterizeaz prin leziuni papulo-nodulare de coloraie roie-brun, avnd ncentru o veziculo-pustul, care va da natere uneicruste galben-cenuii, aderente, care acoper oulceraie crateriform. Dup vindecarea spontancare survine n decurs de cteva sptmnirmne o cicatrice uor deprimat. Erupiaevolueaz n pusee dnd un aspect polimorf datfiind vrsta i evoluia n timp a leziunilor. Aufost descrise de asemenea i leziuni veziculare,lichenoide sau pustuloase. Leziunile suntdenumite foliclis cnd sunt localizate pemembrele superioare, inferioare i fese, i acnitiscnd localizarea este pe fa (frunte, obraji, zonatemporal) (fig. 9).

Histopatologic se ntlnete o zon denecroz dermic nconjurat de un infiltratinflamator banal, dar i cu prezenagranuloamelor tuberculoide formate din celuleepiteloide i gigante. Vasele dermice sunt alterateavnd endoteliul tumefiat i prezena chiar atrombozei cu obturarea lumenului.

Evoluia afeciunii se face n pusee cu duratade 6-12 sptmni, cu recidive sezoniere regulateprimvara i toamna sau mai des, alteori laintervale de 1-10 ani.

n tuberculidele papulo-necrotice se reco-mand tratament cu tuberculostatice timp deminimum 6 luni.

125


c) Eritemul indurat Bazin

Bazin a descris eritemul indurat ca o mani-festare a tuberculozei, iar Montgomery a descrisvasculita nodular ca un proces fr legtur cuinfecia tuberculoas. Ulterior datoritasemnrilor clinice i histologice, majoritateaautorilor au considerat c eritemul indurat Bazini vasculita nodular sunt o entitate unic, daretiologia acestor a rmas subiect de controvers.

Frigul, ortostatismul prelungit i tulburrilecirculatorii sunt factori favorizani n apariiaafeciunii (6). Leziunea iniial este o nodozitatehipodermic, indurat, prost delimitat, cuaspectul unui placard dur, violaceu, careevolueaz lent n 4-6 sptmni, resorbindu-se ilsnd o depresiune uor atrofic. Uneori se poateulcera. Leziunile sunt multiple i localizate pefaa extern i posterioar a gambelor.

Histopatologic se evideniaz o paniculitlobular, cu necroza adipocitelor i uneorivascularita asociat cu prezena de granuloame.

Recent, cu ajutorul tehnicilor de PCR, a fostidentificat ADN-ul de M. tuberculosis n leziunilede eritem indurat Bazin (18, 20).

Tratamentul tuberculozei cutanaten general tratamentul tuberculozei cutanate

este similar tuberculozei altor organe.Chimioterapia este metoda de elecie, dei, uneorisunt necesare i mijloace accesorii de tratament

(21). Medicamentele cele mai frecvent folositesunt rifampicina (RMP), izoniazida (HIN),etambutolul (ETM), pirazinamida (PZA) istreptomicina (STM). Este necesar ntotdeauna unstudiu al sensibilitii la diferitele substane,acesta fiind obligatoriu n cazurile n care sesuspecteaz rezistena la una dintre ele.

Rifampicina i izoniazida sunt cele maieficiente asocieri i baza schemelor mixte. Aceastasociere se va evita la vrstnici, etilici i hepatici.La pacienii care nu prezint rezisten sauintoleran la nici unul din tuberculostatice serecomand asocierea a trei medicamenteHIN+RMP+ETM, n care rifampicina se admi-nistreaz n doz unic de 450-600 mg/zi,etambutolul 15 mg/kg/zi, izoniazida 5-10mg/kg/zi n tratament continuu (7/7) timp de 2luni, apoi se continu cu asocierea rifampicin iizoniazid timp de 6 sau 7 luni, n carerifampicina se administreaz intermitent (2/7),iar izoniazida 5 mg/kg/zi.

O alt asociere de trei medicamente esteHIN+RMP+PZM administrate timp de trei luni icontinuat timp de nc 4 luni cu asociereaizoniazid i rifampicin. La pacienii HIVpozitiv se recomand prelungirea tratamentuluiclasic, dar eficacitatea terapiei standard la acetipacieni este incert.

Ali autori utilizeaz tratamente cu durata de6 luni n care sunt asociate patru tuberculostaticen primele 2 luni (HIN+RMP+ETM+PZM) (18).

Tratamentul trebuie s in cont i de formaclinic de tuberculoz cutanat. n lupusulvulgar i n tuberculoza verucoas imunitateaeste mai puternic, iar virulena bacilului Kochmai atenuat.

Intrat n redacie: 22.5.2007

Bibliografie1. Alvarez S, McCabe W. - Extrapulmonary tuberculosis

revisted: a review of experience at Boston City andother hospitals. Medicine 1984; 63: 25-55.

2. Baselga E, Margall N, Barnadas MA, Moragas JM. -Mycobacterium tuberculosis DNA inpapulonecrotic tuberculid. Arch Dermatol 1996; 132:92-94.

3. Beyt BE, Ortbals DW, Santa Cruz DJ, Kobayashi GS,Eisen AZ, Medoff G. Cutaneous mycobacteriosis:analyisis of 34 cases with a new classification of thedisease. Medicine 1981; 60:95-109.

126


Fig. 9. Tuberculide papulo-necrotice de tip acnitis

4. Brown FS, Anderson RH, Burnett JW. - Cutaneoustuberculosis. J Am Acad Dermatol 1982; 6: 101-106.

5. Claros Gonzalez Y, Gama Revilla B, Trivino LopezA. - Tuberculosis verrugosa cutis: forma pseudo-tumoral de tuberculosis. Actas Dermosifilogr 1993;84: 212-214.

6. Coloiu Al, Forsea D, Mateescu D, Popescu S. -Dermato-Venerologie. Ed. Didactic i Pedagogic,Bucureti, 1993.

7. Grange JM. - Mycobacteria and the skin. Int JDermatol 1982; 21: 497-503.

8. Harrison PV, Marks JM. - Lupus vulgaris andcutaneous lymphoma. Clin Exp Dermatol 1980; 5:73-77.

9. Izumi AK, Matsunaga J. - BCG vaccine inducedlupus vulgaris. Arch Dermatol 1982; 118: 171-172.

10. Jordaan HF, Van Niekerk DJT, Louw M. -Papulonecrotic tuberculid: a clinical, histo-pathological and immunohistochemical study of 15patiens. Am J Dermatopathol 1994; 16: 474-485.

11. Lever WF, Schaumburg-Lever G. - Bacterial disease:tuberculosis. En: Histopatology of the skin, 7th ed.Philadelphia: JB Lippincott, 1990; 328-331.

12. Lopez de Maturana D, Delpiano AM, Parcha C,Wageman E, Castillo J. - Eritema indurado.Revision de 40 casos. Piel 1996; 11: 15-18.

13. Marcoval J, Servitje O, Moreno A, Jucgla A, Peyri J.- Lupus vulgaris. Clinical histopathologic andbacteriologic study of 10 cases. J Am Acad Dermatol1992; 404-407.

14. McAndrews PG, Adekeye EO, Ajdukiewicz AB. -Miliary tuberculosis presenting with multifocal orallesions. Br Med J 1976; 1: 1320.

15. Oan A, Irimie M. - Lupusul tuberculos mixomatoslocalizat la nivelul feei. DermatoVenerol.(Buc.) 2005,vol. 50 (4): 259-262.

16. Oan A, Blescu A. - Abcesele tuberculoasemetastatice. Acta Dermatologica Transilvanica 2005;5(1-2): 34-36.

17. Penneys NS, Leonardi CL, Cook S et al. -Identification of Mycobacterium tuberculosis DNAin five different types of cutaneous lesions by thePolimerase Chain Reaction. Arch Dermatol 1993;129: 1594-1598.

18. Philit F, Cordier JF. - Actualite de la tuberculose.Ann Dermatol Venereol 1995; 122: 45-49.

19. Schermer DR, Simpson CG, Haserich JR, VanOrdstrand HS. - Tuberculosis cutis miliaris acutageneralisata. Report of a case in an adult andreview of the literature. Arch Dermatol 1969; 99: 64-69.

20. Schneider JW, Jordaan HF, Geiger DH, Victor T, VanHelden PD, Rossouw DJ. - Erythema induratum ofBazin. A clinicopathological study of 20 cases anddetection of Mycobacterium tuberculosis DNA byPolymerase Chain Reaction. Am J Dermatopathol1995; 17: 350-356.

21. Tappeiner G, Wolf K. - Tuberculosis and othermycobacterial infections. En: Fitzpatrick TB, EisenAZ, Wolf K et al. (eds.): Dermatology in GeneralMedicine, 4th ed. New York: McGraw-Hill, 1993;2370-2391.

22. Tigoulet F, Fournier V, Caumes E. Formes cliniquesde la tuberculose cutanee. Bull Soc Pathol Exot2003 ;96 :362-7.

23. Weaver RA. - Tuberculosis of the tongue. JAMA1976; 235: 2418.

127


10. tuberculoza cutanata

Documents