rusalljournal.rurusalljournal.ru/sc/pdf/5-2009.pdf · 2020-03-17 · Председатель...

Председательредакционного совета

академик РАН и РАМНР.М. Хаитов

Главный редакторпрофессор Н.И. Ильина

Заместительглавного редактора

д�р мед. наук Е.С. ФеденкоНаучные редакторы

профессор И.С. Гущин,д�р мед. наук О.М. Курбачёва

Ответственный секретарьд�р мед. наук Т.Г. Федоскова

Редколлегия

И.И. Балаболкин, д�р мед. наук, проф.Т.Э. Боровик, д�р мед. наук, проф.Г.О. Гудима, канд. биол. наукА.В. Емельянов, д�р мед. наук, проф.О.М. Курбачёва, д�р мед. наукА.С. Лопатин, д�р мед. наук, проф.Л.В. Лусс, д�р мед. наук, проф.Н.В. Медуницын, д�р мед. наук, проф.А.Н. Пампура, д�р мед. наукБ.В. Пинегин, д�р мед. наук, проф.О.Ю. Реброва, д�р мед. наукВ.А. Ревякина, д�р мед. наук, проф.А.С. Симбирцев, д�р мед. наук, проф.Г.Б. Федосеев, д�р мед. наук, проф.В.Н. Федосеева, д�р биол. наук, проф.М.Р. Хаитов, д�р мед. наукР.А. Ханферян, д�р мед. наук, проф.Б.А. Черняк, д�р мед. наук, проф.

Содержание

• Оригинальные статьиЕ.И. Гребенченко, И.С. Гущин, Е.С. Феденко. Фармакологический контроль холинерги3ческой составляющей кожного зуда у больных атопическим дерматитом ......................Л.М. Огородова, О.В. Козина, Е.А. Геренг. Участие метаболитов NO в регуляции аллерги3ческого воспаления и их вклад в ремоделирование слизистой оболочки бронхов у боль3ных бронхиальной астмой ..................................................................................................И.В. Орадовская, И.А. Лейко, В.В. Феоктистов, М.А. Оприщенко, Л.В. Лусс, М.Ф. Нико�нова, В.В. Иванов, В.М. Забелов. Иммунный статус лиц, занятых на производстве с тех3ногенно3агрессивной средой, и населения, проживающего на территории его влияния(по данным двукратного обследования) ............................................................................

• Детская аллергологияОбзорА.Н. Пампура, М.О. Смирнова. Возможности пероральной аллерген3специфическойиммунотерапии в лечении пищевой аллергии у детей .....................................................Оригинальные работыЕ.Л. Иванова, М.М. Абелевич, Е.Ф. Лукушкина. Эффективность организации специали3зированных детских дошкольных учреждений в программе профилактики аллергичес3ких заболеваний у детей ......................................................................................................ЛекцииО.В. Зайцева, С.В. Зайцева, Э.Э. Локшина, О.В. Кравченко, М.В. Тененбаум. Бронхообст3руктивный синдром у детей с респираторной инфекцией: современные аспекты пато3генеза и терапии ..................................................................................................................

• Нормативные документы и справочные материалыДОКУМЕНТ ВСЕМИРНОЙ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ВAO), РЕГЛА3МЕНТИРУЮЩИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ (Часть 2).Требования к врачебной деятельности в аллергологии ....................................................

• В помощь практическому здравоохранениюАллергический ринит и его влияние на астму, 2008 г. (в сотрудничестве с Всемирнойорганизацией здравоохранения, GA2LEN* и AllerGen**). ARIA32008. Часть 1 .............

• Новости рынка фармацевтических препаратов и медицинской техникиТ.М. Желтикова, А.Б. Антропова, М.А. Мокроносова. Элиминация спор плесневых гри3бов из полости носа больных аллергическим персистирующим ринитом ......................Т.В. Захаржевская, И.В. Сидоренко, В.К. Трескунов, А.В. Караулов. Эффективность ибезопасность назального спрея «Назаваль» в профилактике и лечении персистирую3щего аллергического ринита ..............................................................................................В.А. Ревякина, А.Г. Сурков, С.Г. Макарова, И.И. Балаболкин. Опыт применения увлаж3няющих средств серии «Мустела Стелатопия» у детей с атопическим дерматитом .......Т.М. Филимонова, Е.А. Цывкина, О.В. Штырбул, О.Г. Елисютина, Е.С. Феденко. Коррек3ция сухости кожи у больных атопическим дерматитом современными увлажняющимисредствами ...........................................................................................................................

• Хроника научной жизниСобытия и датыТатьяна Сергеевна Соколова: в память о выдающемся ученом, учителе, человеке ........Конгрессы, конференции, форумы ...................................................................................

• Для авторовТребования к оформлению рукописей ..............................................................................

18

36

65

3

А.Д. Адо

1909–1997

29

59Редакционный совет

Н.Г. АстафьеваЕ.К. БельтюковТ.Г. ВылегжанинаТ.И. ГаращенкоА.В. ЖестковМ.М. КоханН.Г. КочергинД.С. КоростовцевТ.В. ЛатышеваР.Я. МешковаМ.А. МокроносоваЛ.М. ОгородоваА.В. ПолевщиковС.А. ПольнерС.Ф. РадунскаяЕ.Э. СевероваИ.В. СидоренкоГ.И. СмирноваС.В. СмирноваЕ.Б. ТузлуковаР.С. ФассаховГ.И. ЦывкинаС.М. ЮдинаА.А. ЯрилинМ.Н. Ярцев

РОССИЙСКИЙАЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

НАУЧНО�ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛРОССИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ АЛЛЕРГОЛОГОВ И КЛИНИЧЕСКИХ ИММУНОЛОГОВ (РААКИ)

РЕКОМЕНДОВАН ВАК МИНИCТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИДЛЯ ПУБЛИКАЦИЙ ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИЙ

НА СОИСКАНИЕ УЧЕНЫХ СТЕПЕНЕЙ ДОКТОРА И КАНДИДАТА НАУК

87

11

44

91

99

77

96

82

100

УчредителиРоссийская АссоциацияАллергологов и КлиническихИммунологов

ФГБУ ГНЦ «Институтиммунологии ФМБА России»

Издательство«Фармарус Принт Медиа»

«РоссийскийАллергологический Журнал»зарегистрирован в МинистерствеРоссийской Федерациипо делам печати,телерадиовещания и средствмассовых коммуникаций

Регистрационный номерПИ № 77–17392 от 12.02.2004

Выходит 6 раз в год

Все материалы издания подлежатобязательному рецензированиюведущими российскимиспециалистами

Редакция не несет ответственностиза содержание рекламных материалов

Использование материалов журналадопускается только по согласованиюс редакцией

При перепечатке материалов ссылкана журнал обязательна

Издательство«Фармарус Принт Медиа»

Генеральный директорНаталия КоролеваРуководительредакционного отделаАлександр ФеденкоОтдел реализации и подпискиОльга ПентюховаХудожественно3техническиередакторыЛидия Вязьмина,Наталия ОсокинаКорректорНаталья СамсоноваВебдизайнер и вебинформацияВиталий Феоктистов[email protected]@allergy3journal.ruОтдел рекламы:Тел./факс: 834993724339302,тел.: 834953335308314Эл. почта: [email protected]

Отдел реализации и подписки:Тел.: 834993724339302Эл. почта: [email protected]

Адрес редакции:117342, Москва,Профсоюзная ул., д. 69, офис 208Эл. почта: [email protected]

Сайт: www.allergy3journal.ruЭл. почта: [email protected]

© ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России», Москва© РААКИ© «Фармарус Принт Медиа»

Каталог «Газеты. Журналы»Агентства «Роспечать»

Подписной индекс – 46819, 20101на 23е полугодие 2009 годаи на 13е полугодие 2010 года

Отпечатано в типографииИП Корнилова Светлана Борисовна127560, г. Москва,ул. Плещеева, д. 14

Тираж 5 000 экз.Цена свободная

Contents

• Original Articles

Grebenchenko E.G., Gushin I.S., Fedenko E.S.Pharmacological control of itch cholinergic constituent in atopic dermatitis patients ............

Ogorodova L.M., Kozina O.V., Gereng E.A.No metabolites impact in allergic inflammation regulation and their contribution to remodel3ling bronchi mucous in bronchial asthma patients ..................................................................

Oradovsraya I.V., Leyko I.A., Feoktistov V.V. Oprischenko M.A., Luss L.V., Nikonova M.F.,Ivanov V.V., Zabelov V.M.Immune status of the workers of technogenic3excited environment manufacture and of popu3lation living in this territory ...................................................................................................

• Pediatric Allergology

ReviewPampura A.N., Smirnova M.O.Оral allergen3specific immunotherapy of food allergy in children ..........................................

Original ArticlesIvanova E.L., Abelevich М..V., Loukoushkina Е.F.Role of specialized child pre3school institutions in prophylaxis of allergy in children ............

LecturesZaitseva O.V., Zaitseva S.V., Lokshina E.E., Kravchenko O.V. Tenenbaum M.V.Bronchial obstructive syndrome and respiratory infection in children: pathogenesis andtherapy ..................................................................................................................................

• Normative Documents and Reference Sources

WAO POSITION PAPER. RECONCILED DOCUMENT INCORPORATING MEMBERSOCIETY COMMENTS (Part 2). Requirement for Physician Competencies in Allergy .......

• For practitionersAllergic rhinitis and it’s impact on asthma (ARIA 2008) (Part 1) ...........................................

• News of Pharmaceutical Market and Medical Technologies

Zheltikova T.M., Antropova A.B., Mokronosova M.A.Elimination of fungi from nasal cavity ....................................................................................

Zakharzhevskaya T.V., Sidorenko I.V., Treskunov V.K., Karaulov A.V.Efficiency and safety of nasal spray NASAVAL for prevention and treatment of perennial aller3gic rhinitis ..............................................................................................................................

Revyakina V.A., Surkov A.G.Use of Mustela Stelatopia moisturising products in children with atopic dermatitis ...............

Filimonova T.M., Tsyvkina E.A., Shtirbul O.V., Elisyutina O.G., Fedenko E.S.Xerosis treatment with emollients in AD patients ...................................................................

• Сhronicles

Tatiana Sergeevna Sokolova: To the memory of the prominent scientist, woman and a teacher ..

Congresses, Conferences .......................................................................................................

• For Authors

Instructions for Authors .........................................................................................................

3

36

11

44

18

59

82

77

96

65

29

87

91

99

100

3Российский Аллергологический Журнал № 5–2009

Атопический дерматит: холинергический механизм• Оригинальные статьи •

Адрес для корреспонденции

Гребенченко Е.И,E�mail: [email protected]

Введение. В последние годы отмечается интен�сивный рост заболеваемости атопическим дер�

матитом (АтД), что связано с загрязнением окру�жающей среды, употреблением продуктов питания,обладающих высоким аллергенным потенциалом,укорочением сроков грудного вскармливания и

другими причинами [1, 2]. Кроме того, наблюдает�ся тенденция к развитию более тяжелых, непрерыв�но рецидивирующих форм заболевания, сопровож�дающихся изнурительным кожным зудом, торпид�ных к традиционной терапии. Основным и посто�янным признаком АтД, независимо от степенитяжести, является кожный зуд. В связи с тем, чтокожный зуд в значительной степени влияет на ка�чество жизни, большинство пациентов оцениваюттяжесть своего заболевания именно по интенсив�

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬХОЛИНЕРГИЧЕСКОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ КОЖНОГОЗУДА У БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМЕ.И. Гребенченко, И.С. Гущин, Е.С. ФеденкоФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России», г. Москва

Ключевые слова: атопический дерматит, ацетилхолин, кожная чувствительность, чувство болиили зуда, хлоропирамин, цетиризин

Цель. Изучить эффективность фармакологических препаратов, обладающих комбинированным воздействием наМAхолиноA и НAгистаминовые рецепторы и избирательным действием на Н1Aрецепторы, в отношениииндуцированного ацетилхолином (АЦХ) кожного зуда у больных атопическим дерматитом (АтД).Материалы и методы. Обследовано 60 больных АтД различной степени тяжести в стадии обострения. Всепациенты были разделены на 2 группы: 1Aя группа получала хлоропирамин гидрохлорид (супрастин) в течение7 дней в дозе 25 мг 3 раза в сут; 2Aя группа – цетиризин гидрохлорид (парлазин) в течение 7 дней в дозе 10 мг 1 разутром. Микроциркуляцию крови в двух симметричных участках неповрежденной кожи предплечийоценивали по результатам лазерной допплеровской флуометрии в стандартных условиях до, на 7Aй деньлечения и 3Aй день после отмены антигистаминных препаратов. Затем внутрикожно в тыльную поверхностьлевого предплечья вводили 20 мкл 0,5 М раствора АЦХ (для контроля вводили в симметричную точку правогопредплечья 0,9% раствор NaCl в том же объеме) и в течение 20 мин оценивали реакцию на АЦХ на основаниихарактера ощущения в месте инъекции (по визуальной аналоговой шкале) и показателей микроциркуляциикрови (в участке на 1см проксимальнее места введения АЦХ) до, на 7Aй день лечения и 3Aй день после отменыантигистаминных препаратов. Всем пациентам проводили оценку показателей индекса SCORAD,интенсивности кожного зуда и субъективную оценку состояния по дневнику самоконтроля до, на 7Aй деньлечения и 3Aй день после отмены антигистаминных препаратов до внутрикожного введения АЦХ.Результаты. Установлено, что в месте введения АЦХ все больные АтД до начала использованияантигистаминных препаратов испытывали чувство зуда. Все пациенты 1Aй группы на 7Aй день лечения ипациенты с легким и среднетяжелым течением АтД на 3Aй день после отмены антигистаминных препаратовиспытывали чувство жжения и пощипывания. Все пациенты 2Aй группы на 7Aй день лечения и на 3Aй деньпосле отмены антигистаминных препаратов, а также пациенты с тяжелым течением из 1Aй группы на 3Aй деньпосле отмены антигистаминных препаратов отмечали слабый кожный зуд, но менее выраженный, чем долечения антигистаминными препаратами. Внутрикожное ведение АЦХ усиливает микроциркуляцию крови ивызывает локальный отек и гиперемию у пациентов с легким и среднетяжелым течением АтД, в то время как убольных с тяжелым течением АтД практически не происходит изменения микроциркуляции крови и неразвивается гиперемия, однако, отмечается выраженное увеличение интенсивности и длительностииндуцированного кожного зуда в ответ на введение АЦХ. На фоне применения хлоропирамина и цетиризинапроисходит стабилизация изменений показателей микроциркуляции, вызванных внутрикожным введениемАЦХ, уменьшение продолжительности индуцированного АЦХ чувства и времени восстановления показателеймикроциркуляции, а также развитие гиперемии на 7Aй день лечения у пациентов с тяжелым течением АтД, чтосвидетельствует о восстановлении нормального реагирования кожи в ответ на применение антигистаминныхпрепаратов. В отношении индуцированного АЦХ кожного зуда хлоропирамин оказывает более длительныйэффект, чем цетиризин, который отмечается и на 3Aй день после отмены препарата.Заключение. Характер индуцированного чувства, вызванного внутрикожным введением АЦХ, а также егопродолжительность и время восстановления показателей микроциркуляции на фоне примененияхлоропирамина у больных АтД меняется и приближается к характеру реагирования у практически здоровыхлиц, что обусловлено антихолинергической активностью препарата. Таким образом, применениеантигистаминных препаратов 1Aго поколения с антихолинергическим действием предпочтительнее в периодобострения заболевания для уменьшения кожного зуда в комплексной терапии больных АтД.

Российский Аллергологический Журнал № 5–20094

Оригинальные статьи

ности этого симптома, а не по выраженности кож�ных проявлений [3]. Вследствие субъективностиощущения чувства зуда, трудности его точного опре�деления и моделирования, патогенез зуда остаетсяво многом неясным. В исследованиях последнеговремени показано, что чувство зуда зарождается всвободных нервных окончаниях, содержащих ней�ропептиды, и передается субпопуляцией демиели�низированных волокон, имеющих независимыепути передачи. Эти «зудные» волокна, ответствен�ные за возникновение чувства зуда, имеют специ�фическую низкую скорость проведения возбужде�ния, большие территории иннервации, высокийчрескожный электрический порог возбуждения и нереагируют на механические раздражители [4]. В на�стоящее время представление о развитии зуда осно�вывается на том, что сам эпидермис и связанные сним разветвления тонких внутриэпителиальныхС�волокон можно рассматривать как «рецепторзуда». Иными словами, под «рецептором зуда» сле�дует понимать не какие�то специальные нервныеокончания, а интегральное образование, включаю�щее в первую очередь кератиноциты с набором выс�вобождаемых из них медиаторов и представляемыхна их поверхности рецепторов. Их взаимодействиес немиелинизированными С�волокнами составля�ет пусковой механизм возникновения зуда.

Современное представление о зуде включаетдва важных положения. Во�первых, не существу�ет универсального периферического медиаторазуда. В зависимости от природы заболевания впроцесс вовлекается набор разнообразных посред�ников. Во�вторых, разные медиаторы клеток кожиспособны активировать нервные окончания, уча�ствующие в формировании зуда, и даже модули�ровать их рост [5].

Известно, что некоторые медиаторы, такие, какнейропептиды, протеазы, цитокины, участвуют вразвитии зуда, либо непосредственно связываясь срецепторами зуда, либо опосредованно вызываютвысвобождение гистамина. Есть основание считать,что роль ацетилхолина (АЦХ) в развитии кожногозуда при АтД явно недооценена. Еще в 1962 г. по�казано, что биоптаты, полученные из поверхност�ных участков кожи больных АтД, содержат АЦХ ввысоких концентрациях [6]. Содержание АЦХ вкоже больных намного превышает таковое в кожездоровых лиц. Повышенный уровень АЦХ в кожебольных АтД сохраняется даже в период ремиссиизаболевания, причем следует иметь в виду, что АЦХбыстро разрушается ацетихолинэстеразой. Способ�ностью синтезировать вненейрональный АЦХ об�ладают кератиноциты. Установлено, что АЦХ мо�жет синтезироваться и выделяться в человеческихкератиноцитах in vitro [7] и выполнять функциюузколокальной (за счет быстрого разрушения) кле�точной сигнальной молекулы. АЦХ также может

вызывать зуд за счет непосредственного связыва�ния с «рецепторами зуда» [8].

Полученные нами в предварительно проведен�ной серии испытаний результаты подтверждают�ся данными мировой литературы и свидетельству�ют о том, что внутрикожное введение АЦХ боль�ным АтД вызывает у них чувство зуда, в отличиеот здоровых лиц, которые отмечают боль и жже�ние в месте инъекции этого медиатора, причемчувство зуда у больных АтД возникает сразу идлится намного дольше, чем чувство жжения у здо�ровых, вызванное введением АЦХ [9–11]. Крометого, инъекция АЦХ в поврежденную кожу боль�ных АтД вызывает более интенсивное чувство зудаи боли по сравнению с чувством зуда, возникаю�щего при инъекции АЦХ в неповрежденную кожубольных АтД, что свидетельствует о различиях па�тофизиологических путей развития зуда в повреж�денной и неповрежденной коже больных АтД [12,13]. Таким образом, изменение кожной чувстви�тельности является важной особенностью больныхАтД. Возникновение более выраженного чувствазуда при внутрикожном введении именно АЦХ, посравнению с другими медиаторами (такими каксубстанция Р, вазоактивный интестинальный пеп�тид), позволяет предположить основополагающуюроль холинергических патофизиологических ме�ханизмов развития зуда при АтД.

Несмотря на важную роль АЦХ в развитии кож�ного зуда, гистамин остается важным медиаторомаллергического воспаления и участвует в патогенезеАтД. Поэтому и в настоящее время антигистамин�ные препараты в качестве средств, уменьшающихзуд при АтД, рекомендованы в современных про�токолах лечения АтД. Однако в последние годыцелесообразность использования Н

1�антагонистов

при АтД подвергается сомнению, особенно про�тивозудный эффект антигистаминных препаратов2�го поколения [13–15]. Вместе с тем применениеэтих препаратов было оправдано многолетним опы�том их использования, безопасностью примененияпри АтД, а также наличием у многих больных с АтДреспираторных проявлений атопии и отсутствиемальтернативных противозудных средств. Крометого, имеются сведения, свидетельствующие о це�лесообразности применения в качестве противо�зудных средств Н

1� блокаторов 1�го поколения, ко�

торые, обладая антихолинергическими свойствами,способны воздействовать на различные рецепторы,помимо гистаминовых рецепторов, подавляя выс�вобождение других медиаторов, участвующих вмеханизме зуда [16, 17].

Учитывая все вышеизложенное, можно предпо�ложить, что антигистаминные препараты, облада�ющие антихолинергической активностью, могутбыть более эффективными в отношении симптомазуда у больных АтД, чем антигистаминные препа�


Атопический дерматит: холинергический механизм

раты, избирательно действующие на Н1�рецепторы.

В связи этим была поставлена задача изучить эффек�тивность фармакологических препаратов, обладаю�щих комбинированным воздействием на М�холино�и Н�гистаминовые рецепторы и избирательным дей�ствием на Н

1�рецепторы, в отношении индуциро�

ванного АЦХ кожного зуда у больных АтД.Материалы и методы. В исследовании участво�

вало 60 больных АтД в стадии обострения. Диаг�ноз АтД установлен согласно критериям Hanifin иRajka [18], модифицированным отечественнымиавторами и отраженным в Российском националь�ном согласительном документе по АтД [19], а так�же критериям, соответствующим МКБ�10. Тя�жесть АтД оценивали по индексу SCORAD [20].Все пациенты АтД в стадии обострения рандоми�зированы на однородные группы, сходные по кли�ническим, аллергологическим и иммунологичес�ким признакам, и разделены на 2 группы методомслучайной выборки.

Пациенты 1�й группы (30 чел) получали хлоропи�рамин гидрохлорид (супрастин) в течение 7 дней вдозе 25 мг 3 раза в сут;

Пациенты 2�й группы (30 чел) получали цетири�зин гидрохлорид (парлазин) в течение 7 дней в дозе10 мг 1 раз в сут утром.

Всем пациентам основной группы с АтД в ста�дии обострения помимо антигистаминной терапиипроводили стандартную базисную фармакотера�пию обострения дерматита, за исключением сис�темных ГКС, а также все пациенты получали раз�личные увлажняющие средства. После выявлениясопутствующей соматической патологии проводи�ли коррекцию выявленных нарушений фармаколо�гическими средствами с учетом их взаимодействияс используемыми антигистаминными препаратами.

Каждая группа больных АтД в стадии обостре�ния была разделена на 3 подгруппы в зависимостиот степени тяжести АтД: легкая (10 чел), среднетя�желая (10 чел) и тяжелая (10 чел).

Критерии включения пациентов в исследование:• диагноз АтД подтвержден анамнезом заболе�

вания, данными объективного обследования, на�личием сенсибилизации к бытовым, эпидермаль�ным, пыльцевым, пищевым и другим аллергенампри кожном скарификационном тестировании,высоким уровнем общего IgE в сыворотке крови(от 300 кЕд/л);

• возраст больных от 20 до 45 лет;• отсутствие сопутствующих соматических и

инфекционных заболеваний в стадии де� и субком�пенсации;

• больные АтД различной степени тяжести, встадии обострения заболевания, не получающиесистемные кортикостероиды и антигистаминныепрепараты в течение 14 дней;

• наличие адекватной контрацепции.

Все больные обследованы согласно трехэтапнойсистеме, разработанной в клинике Института им�мунологии [21]. Всем пациентам проведено клини�ко�лабораторное, аллергологическое и иммуноло�гическое обследование.

Пациентам с АтД в обострении оценивали ло�кальную микроциркуляцию до и после индукциикожного зуда: до, на 7�й день лечения и на 3�й деньпосле отмены антигистаминных препаратов. Зудиндуцировали внутрикожным введением в областьпредплечья 0,5 М раствора АЦХ в объеме 20 мкл, вкачестве контроля в симметричную точку вводиливнутрикожно 0,9% раствор NaCl в том же объеме.Оценку микроциркуляции до и после введенияАЦХ осуществляли при помощи использования ла�зерного допплеровского флоуметра (двухканаль�ный лазерный анализатор микроциркуляции кро�ви аппарат ЛАКК�02, производство «Лазма», Рос�сия). Субъективную оценку индуцированного АЦХчувства проводили, используя визуальную анало�говую шкалу (ВАШ).

Всем больным проводили оценку состояния па�циентов, показателей индекса SCORAD, интен�сивности кожного зуда до, на 7�й день лечения и на3�й день после отмены антигистаминных препара�тов до внутрикожного введения АЦХ.

Пациентам АтД в стадии обострения оценку вол�дырно�гиперемической реакции проводили через10 мин после введения АЦХ до, на 7�й день лече�ния и на 3�й день после отмены антигистаминныхпрепаратов.

Оценку состояния пациентов проводили по10 балльной шкале на основании анкетированиябольных АтД при помощи разработанного дневни�ка самоконтроля, который отражал следующиепризнаки: сухость (по сравнению со здоровымиучастками кожи); повышенную чувствительностьпри прикосновении; чувство зуда на сегодняшнийдень; нарушение засыпания, пробуждение ночьюпо причине кожного зуда; разбитость и дневнуюсонливость. Учитывали количество баллов: макси�мальное – 70, минимальное – 7. Интенсивностькожного зуда на момент исследования также оцени�вали в баллах по десятибалльной шкале, максималь�ная оценка интенсивности кожного зуда – 10 бал�лов, минимальная – 1 балл.

Результаты исследования обработаны и сравне�ны статистически с использованием методов пара�метрической и непараметрической статистики.Вычисляли медиану и интерквартильный размах(Me [Q

1: Q

3]), среднее арифметическое значение

соответствующего параметра и его стандартное от�клонение (М±SD). Достоверность различий полу�ченных данных для качественных признаков уста�навливали при помощи критерия c2 (метод Пирсо�на). Группы сравнивали с использованием непара�метрического критерия Вилкоксона (для парных



сравнений показателей внутри групп), U�критерияМанна – Уитни, t�критерия Стьюдента (для срав�нения показателей между двумя независимымигруппами) с использованием электронных таблиц«Microsoft Exel» и пакета прикладных программ«Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc. (США)[22]. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение. До начала лечения ан�тигистаминными препаратами, на 7�й день лече�ния и на 3�й день после отмены антигистаминныхпрепаратов всем пациентам в стадии обостренияАтД до внутрикожного введения АЦХ оценивалипоказатели индекса SCORAD, интенсивностикожного зуда и данные опроса по дневнику само�контроля.

Все показатели пациентов 1� и 2�й групп былисопоставимы. Показатели индекса SCORAD, интен�сивности кожного зуда, субъективной оценки состо�яния по дневнику самоконтроля у всех больных АтДсоответствовали степени тяжести дерматита; разли�чий этих показателей при сравнении двух группбольных до начала лечения не выявлено (p>0,1).

Как видно из рис. 1, выявлено достоверноеснижение индекса SCORAD на 7�й день леченияу всех больных АтД, принимавших хлоропира�мин (p<0,001); на 3�й день после отмены хло�ропирамина у больных с легким (p<0,01), сред�нетяжелым (p<0,0004) и тяжелым течением АтД(p<0,001) при сравнении с исходными значения�ми до лечения. При сравнении показателей ин�декса SCORAD на 7�й день лечения и на 3�й деньпосле отмены хлоропирамина достоверно отме�чено некоторое увеличение индекса SCORAD у

больных АтД со среднетяжелым и тяжелым тече�нием заболевания (p<0,05).

Как видно из рис. 2, выявлено достоверное сни�жение индекса SCORAD у всех больных АтД на 7�йдень лечения (p<0,0001) и на 3�й день после отме�ны цетиризина (p<0,00001) при сравнении с исход�ными значениями до лечения. Достоверных разли�чий величины индекса SCORAD на 3�й день послеотмены цетиризина при сравнении с 7�м днем ле�чения у всех больных АтД не получено (p>0,2).

Рис. 1. Изменение индекса SCORAD у больных АтД, прини�мавших хлоропирамин. По оси абсцисс – дни исследованиябольных АтД. По оси ординат – значения индекса SCORADв баллах. – минимальное и максимальное значения при�знака, – интерквартильный размах (Q

1 – Q

3), Me –

медиана. *; **; *** � соответственно, p<0,01; p<0,001 иp<0,0004 при сравнении с исходными значениями (крите�рий Вилкоксона)

Рис. 2. Изменение индекса SCORAD у больных АтД, прини�мавших цетиризин. Обозначения те же, что на рис. 1.* – p<0,00001 при сравнении с исходными значениями(критерий Вилкоксона)

При сравнении величины индекса SCORAD упациентов 1� и 2�й групп выявлены достоверныеразличия этого показателя на 7�й день лечениятолько у больных с легким течением АтД, а такжеотмечено более выраженное уменьшение индексав подгруппе пациентов, получавших хлоропира�мин. Причем на 3�й день после отмены антигиста�минных препаратов отмечено более значимое уве�личение показателей индекса SCORAD у больныхс легким и среднетяжелым течением АтД, получав�ших хлоропирамин, по сравнению с пациентами,принимавшими цетиризин. У пациентов, прини�мавших цетиризин, на 3�й день после отмены ан�тигистаминного препарата достоверных измененийиндекса SCORAD при сравнении с данными, по�лученными на 7�й день лечения, не было.

Выявлено достоверное снижение показателейинтенсивности кожного зуда у всех больных АтДна 7�й день лечения в 1�й группе (p<0,0005) и во2�й группе (p<0,0001), на 3�й день после отменыантигистаминных препаратов – в 1�й группе(p<0,002) и во 2�й группе (p<0,004) при сравнениис исходными значениями до лечения.

При анализе данных опроса по дневнику само�контроля также отмечено достоверное изменениепоказателей у всех больных на 7�й день лечения

Тяжелое течение

**

**

****

*



Легкое течениеЛегкое течение

Легкое течение

Среднетяжелое

Среднетяжелое Среднетяжелое

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0До лечения 7�й день

лечения3�й день отмены

препарата

Зна

чени

е ин

декс

а S

CO

RA

D


*

Тяжелое течение Тяжелое течение

Легкое течениеЛегкое течение Легкое течение

Среднетяжелое

Среднетяжелое Среднетяжелое

До лечения 7�й деньлечения

3�й день отменыпрепарата

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Зна

чени

е ин

декс

а S

CO

RA

D

*

* *

*



хлоропирамином (p<0,0002) и цетиризином(p<0,005) и на 3�й день после отмены антигиста�минных препаратов у больных с легким (p<0,02),среднетяжелым (p<0,0008) и тяжелым течениемАтД (p<0,001), принимавших хлоропирамин, и увсех больных, получавших цетиризин (p<0,01), присравнении с исходными значениями до леченияпротивоаллергическим препаратом.

Однако отмечено достоверное увеличение пока�зателей интенсивности кожного зуда и данных оп�роса по дневнику самоконтроля на 3�й день послеотмены антигистаминных препаратов по сравне�нию с 7�м днем лечения у всех пациентов АтД, при�нимавших хлоропирамин (p<0,01), и только у па�циентов со среднетяжелым течением АтД, получав�ших цетиризин (p<0,04).

Таким образом, применение хлоропирамина ицетиризина одинаково влияет на уменьшение ве�личин показателей индекса SCORAD, интенсивно�сти кожного зуда и данных опроса по дневнику са�моконтроля. Однако после отмены хлоропирами�на отмечается тенденция к восстановлению пока�зателей индекса SCORAD, интенсивности кожногозуда и данных опроса, по дневнику самоконтроля иприближения их величин к исходным значениям (доначала лечения). После отмены цетиризина отмече�но выраженное уменьшение индекса SCORAD иулучшение показателей дневника самоконтроля, чтоподтверждается данными мировой литературы [23,24]. Таким образом, цетиризин за счет длительнойостаточной антигистаминной активности после егоотмены влияет на симптомы АтД и, следовательно,улучшает качество жизни пациентов с АтД.

До начала лечения противоаллергическими пре�паратами после внутрикожного введения АЦХ всебольные АтД (100% случаев) испытывали кожныйзуд в месте инъекции.

Интенсивность индуцированного АЦХ кожно�го зуда в баллах по ВАШ на 1�, 3�, 5�, 7�, 10�й мин вдвух независимых группах была сопоставимой(p>0,2). На 15�й мин интенсивность кожного зудабыла выше во 2�й группе (6,7 баллов ± 8,86) присравнении с 1�й группой (2,33 баллов ±6,26)(p<0,04). При сравнении показателей интенсивно�сти индуцированного зуда по ВАШ в 1� и 2�й груп�пах в зависимости от степени тяжести заболеваниявыявлены достоверные различия на 5� и 15�й мину больных АтД тяжелого течения (p<0,05).

Отмечено, что после внутрикожного введенияАЦХ на 7�й день применения антигистаминныхпрепаратов все пациенты 1�й группы, кроме 1 па�циента с тяжелым течением АтД, испытывали чув�ство пощипывания и жжения в месте инъекции, тогдакак все пациенты из 2�й группы отмечали появле�ние слабого зуда. Причем интенсивность индуци�рованного чувства была достоверно меньше, чем доначала использования противоаллергических пре�

паратов, как у пациентов 1�й группы (p<0,001), таки у пациентов 2�й группы (p<0,05). Различий в по�казателях интенсивности чувства, индуцированно�го внутрикожным введением АЦХ, на 7�й день об�следования в 1� и 2�й группах не выявлено (p>0,1).

После внутрикожного введения АЦХ на 3�й деньпосле отмены антигистаминных препаратов паци�енты с легким и среднетяжелым течением испыты�вали чувство жжения и пощипывания, а пациенты стяжелым течением АтД 1�й группы и все пациенты2�й группы – кожный зуд. Причем интенсивностьиндуцированного чувства в течение 15 мин изме�рения на 3�й день после отмены антигистаминныхпрепаратов была достоверно меньше, чем до лече�ния антигистаминными препаратами у всех паци�ентов 1� и 2�й групп (p< 0,05). Различий в показа�телях интенсивности чувства жжения и пощипы�вания в 1�й группе и интенсивности индуцирован�ного чувства зуда во 2�й группе на 3�й день послеотмены антигистаминных препаратов, а также впоказателях интенсивности индуцированного зудау пациентов с тяжелым течением АтД из 1� и 2�йгрупп не выявлено (p>0,1).

Таким образом, на фоне применения хлоропи�рамина происходит не только изменение реагиро�вания кожи больных АтД, но и восстановление ха�рактера реакции на введение АЦХ, приближающе�гося к характеру реагирования у практически здо�ровых лиц, сохраняющееся и через 3 дня после егоотмены у пациентов с легким и среднетяжелымАтД. В то же время, на фоне приема цетиризина, атакже через 3 дня после его отмены, характер реак�ции кожи на АЦХ не изменялся. Это может сви�детельствовать о том, что хлоропирамин за счет ан�тихолинергической составляющей его действияугнетает индуцированный АЦХ кожный зуд.

В обеих группах до начала лечения характер из�менения показателей микроциркуляции был сопо�ставимым. Как видно из рис. 3 и 4, у больных сосреднетяжелым течением АтД на 7�й день лечениябыло более заметным угнетение показателей мик�роциркуляции при использовании цетиризина(p<0,05), чем хлоропирамина. При оценке микро�циркуляции на 3�й день после отмены антигиста�минных препаратов последействие хлоропирами�на оказалось более заметным, чем цетиризина убольных со среднетяжелым течением АтД (p<0,02).При анализе изменений показателей микроцирку�ляции на 7�й день лечения и на 3�й день после от�мены антигистаминных препаратов между пациен�тами 1� и 2�й групп с легким и тяжелым течениемАтД достоверных различий не выявлено (p>0,2).

Однако следует отметить, что у всех пациентовс легким течением АтД до лечения антигистамин�ными препаратами отмечалось выраженное увели�чение показателей микроциркуляции в ответ навведение АЦХ, в отличие от пациентов со средним



и тяжелым течением АтД, а также значительноеснижение этих показателей на 7�й день лечения ина 3�й день после отмены антигистаминных пре�паратов. Причем у всех пациентов с тяжелым тече�нием АтД в обеих группах отсутствовали достовер�ные изменения показателей микроциркуляции вответ на введение АЦХ не только до начала лече�ния, но и на 7�й день применения антигистамин�ных препаратов, и на 3�й день после их отмены засчет высокой реактивности кожи. У пациентов сосреднетяжелым течением АтД, принимавших хло�ропирамин, отмечалось постепенное уменьшениестепени реактивности кожи (уменьшение измене�ния показателей микроциркуляции после введенияАЦХ) на 7�й день лечения, продолжающееся и пос�ле его отмены. В то же время у пациентов со сред�нетяжелым течением АтД, получавших цетиризин,отмечено уменьшение степени реактивности кожитолько во время приема препарата, а после его от�мены зарегистрировано восстановление исходновысокого уровня реактивности кожи. В связи с ме�

нее выраженными патологическими процессами вкоже больных АтД легкого течения, и, следователь�но, менее выраженными изменениями реактивно�сти кожи такой зависимости не выявлено.

На 3�й день после отмены антигистаминныхпрепаратов отмечены менее выраженные колеба�ния микроциркуляции, вызванные внутрикожнымвведением АЦХ (т. е. показатели микроциркуляциив ответ на введение АЦХ стали более стабильны�ми) в 1�й группе (p<0,05) и отсутствие измененийэтих показателей у больных АтД 2�й группы (p>0,1)по сравнению с исходными значениями до и на 7�йдень лечения. Через 3 дня после отмены цетиризи�на у больных с легким и среднетяжелым течениемАтД показатели микроциркуляции достоверно уве�личивались по сравнению с данными, полученны�ми на 7�й день лечения. Это может свидетельство�вать о стабилизирующем действии хлоропираминаи цетиризина на показатели микроциркуляции привнутрикожном введении АЦХ. Такое действие со�хранялось на 3�й день после отмены хлоропирами�на, но не цетиризина.

Достоверных изменений показателей перфузиив ответ на введение АЦХ и физиологического ра�створа на 7�й день лечения и на 3�й день после от�мены антигистаминных препаратов ни в 1�й, ни во2�й группах не выявлено.

Отмечалось достоверное уменьшение продол�жительности восстановления показателей микро�циркуляции до исходных значений на 7�й день ле�чения антигистаминными препаратами у всех боль�ных как в 1�й группе (p<0,005), так и во 2�й группе(p<0,05). На 3�й день после отмены антигистамин�ных препаратов продолжительность восстановле�ния показателей перфузии после инъекции АЦХ доисходных значений также была меньшей, чем доначала лечения у всех пациентов 1�й группы(p<0,03) и у пациентов со среднетяжелым течени�ем во 2�й группе (p<0,02). Также у пациентов с лег�ким и тяжелым течением АтД, получавших цети�ризин, отмечалась тенденция к уменьшению про�должительности восстановления показателеймикроциркуляции на 3�й день после отмены анти�гистаминных препаратов при сравнении с исход�ными показателями до лечения. На 3�й день послеотмены антигистаминных препаратов отмечалосьнекоторое увеличение продолжительности восста�новления показателей микроциркуляции до исход�ных значений у пациентов с легким и среднетяже�лым течением АтД, как в 1�й, так и во 2�й группахпо сравнению с показателями, полученными на 7�йдень лечения.

На 3�й день после отмены антигистаминныхпрепаратов выявлено, что больным из 1�й группыс легким и среднетяжелым течением дерматита тре�бовалось меньше времени для восстановления по�казателей микроциркуляции до исходных значений

Рис. 3. Изменение показателей микроциркуляции в ответ навведение АЦХ у больных с АтД, принимавших хлоропирамин.По оси абсцисс – дни обследования больных АтД. По осиординат – значения изменений показателей микроцирку�ляции (перфузионные единицы), вызванных введениемАЦХ. График построен по значениям Me. *, ** – соответ�ственно, p<0,05; p<0,01 при сравнении с исходными зна�чениями (критерий Вилкоксона)

Рис. 4. Изменение показателей микроциркуляции в ответ наведение АЦХ у больных АтД, принимавших цетиризин. Обо�значения те же, что на рис. 3. * p<0,001 при сравнении сисходными значениями (критерий Вилкоксона)

Пок

азат

ели

мик

роци

ркул

яции

в пф

ед.

До лечения 7�й день лечения

12

8

4

03�й день отмены

препарата

Пок

азат

ели

мик

роци

ркул

яции

в пф

ед.

0

2

4

6

8

10

12

До лечения 7�й день лечения 3�й день отменыпрепарата

Легкий АтДСредний АтДТяжелый АтД

Легкий АтДСредний АтДТяжелый АтД



после введения АЦХ, чем больным той же степенитяжести из 2�й группы (p<0,03).

При оценке размеров гиперемии в ответ навнутрикожное введение АЦХ отмечено отсутствиегиперемии у всех больных АтД с тяжелым течени�ем в 1� и 2�й группах до лечения. Различий в раз�мерах гиперемии, вызванной введением АЦХ, долечения у пациентов с легким и среднетяжелымтечением АтД в 1� и 2�й группах не выявлено(p<0,05). Размеры индуцированного введениемАЦХ волдыря до лечения были больше у больныхсо среднетяжелым (p<0,005) и тяжелым течением(p<0,02) во 2�й группе, чем у больных со средне�тяжелым и тяжелым течением в 1�й группе. Дос�товерного различия размеров волдырной реакцииу больных с легким течением АтД в 1� и 2�й груп�пах не выявлено (p>0,5).

При оценке гиперемии и волдырной реакции вответ на введение АЦХ на 7�й день лечения у всехпациентов с тяжелым течением АтД независимоот применения противоаллергических препаратовотмечено появление гиперемии в ответ на введе�ние АЦХ, отсутствовавшей до начала антигиста�минной терапии.

При анализе характера изменения размеров ги�перемии и волдыря выявлено достоверное ихуменьшение на 7�й день лечения хлоропирамином(p<0,0002) и цетиризином (p<0,0008) у пациентовс легким и среднетяжелым течением АтД. Причемболее выраженное уменьшение размеров гипере�мии на 7�й день лечения выявлено в 1�й группе.

Достоверных различий размеров гиперемии иволдырной реакции между 1� и 2�й группами на 7�йдень лечения антигистаминными препаратами неполучено (p>0,3).

На 3�й день после отмены антигистаминныхпрепаратов также развивалась гиперемия в ответ навведение АЦХ у больных с тяжелым течением АтД,как в 1�й группе, так и во 2�й группе, но более вы�раженная, чем на 7�й день лечения антигистамин�ными препаратами.

Достоверных различий при сравнении размеровгиперемии и волдыря в 1� и 2�й группах на 3�й деньпосле отмены антигистаминных препаратов не по�лучено (p>0,5).

Следовательно, и хлоропирамин, и цетиризинвлияют на местную реакцию кожи в ответ на введе�ние АЦХ, а именно у больных с тяжелым течениемАтД происходит восстановление реактивностикожи, а в дальнейшем, также как у больных с лег�ким и среднетяжелым течением АтД, ее снижение.

Таким образом, представленные данные позво�ляют придти к заключению о том, что холинерги�ческий механизм является одной из важных состав�ляющих в развитии кожного зуда у больных АтД.Характер индуцированных кожных ощущений,вызванных внутрикожным введением АЦХ, а так�

же их продолжительность и время восстановленияпоказателей микроциркуляции на фоне примене�ния хлоропирамина у больных АтД меняется и при�ближается к характеру реагирования у практичес�ки здоровых лиц, что обусловлено антихолинерги�ческой активностью препарата. Внутрикожное вве�дение АЦХ усиливает микроциркуляцию крови ивызывает локальный отек и гиперемию у пациен�тов с легким и среднетяжелым течением АтД, в от�личие от больных с тяжелым течением АтД, у кото�рых практически не происходит изменения микро�циркуляции крови и не развивается гиперемия,хотя введение АЦХ вызывает продолжительный иинтенсивный индуцированный зуд в месте инъек�ции. Однако применение антигистаминных препа�ратов у больных АтД тяжелого течения способствуетвосстановлению нормальной реакции кожи, чтопроявляется появлением гиперемии в месте введе�ния АЦХ. На фоне применения хлоропирамина ицетиризина происходит стабилизация измененийпоказателей микроциркуляции, вызванных внутри�кожным введением АЦХ, уменьшение продолжи�тельности индуцированных АЦХ кожных ощуще�ний и времени восстановления показателей мик�роциркуляции. В отличие от цетиризина, эффектыхлоропирамина сохранялись и на 3�й день после егоотмены. Цетиризин эффективнее, чем хлоропира�мин, контролировал симптомы АтД на 3�и сут пос�ле прекращения лечения, что характеризует боль�шую продолжительность его действия, возможно,за счет длительного остаточного антигистаминно�го и противовоспалительного действия. Учитываяполученные в ходе исследования данные, исполь�зование антигистаминных препаратов 1�го поколе�ния, обладающих антихолинергическим действи�ем, предпочтительнее в период обострения заболе�вания для уменьшения кожного зуда в комплекс�ной терапии больных АтД.

ЛИТЕРАТУРА

1. Смирнова Г.И. Аллергодерматозы у детей. М., «БУК».1998, 299 с.

2. Смирнова Г.И. Современные подходы к лечению, реа�билитации атопического дерматита, осложненного вто�ричной инфекцией. Аллергология и иммунология в пе�диатрии. 2004, № 1, с. 34�39.

3. Феденко Е.С. Симптом кожного зуда при атопическомдерматите. Рос. Аллергол. Журн. 2004, № 1, с. 42�43.

4. Schmelz M., Schmid R., Weidner C. Chemical responcepattern of different classes of C�nociceptors to pruritogensand alogenes. J. Neurophysiol. 2003, v. 89, p. 2441�2448.

5. Steinhoff M., Bienenstock J., Schmelz M. Neurophysiolo�gical, neuroimmunological and neuroendocrine basis ofpruritus. J. Invest. Dermatol. 2006, v. 126, p. 1705�1718.

6. Scott a. Acetylcholine in normal and disease skin. Br. J.Dermatol. 1962, v. 74, p. 317�322.

7. Grando S.A., Kist D.A., Qui M. Human keratinocytessynthesize, secrete and degrade acetylcholine. J. Invest.Dermatol. 1993, v. 101, p. 32�36.

8. Standler S., Stenfonhoff M. Pathophysiology of pruritus in atopicdermatitis: an overview. Exp. Dermatol. 2002, v. 11, p. 12�24.



9. Гребенченко Е.И., Гущин И.С., Феденко Е.С. Кожнаячувствительность к ацетилхолину у больных атопичес�ким дерматитом и поллинозом. Рос. Аллергол. Журн.2008, № 1, c. 19�23.

10. Heyer G.R., Hornstein O.P. Recent studies of cutaneousnociception in atopic and nonatopic subject. J. Dermatol.1999, v. 26, p. 77�86.

11. Heyer G., Vogelgsang M., Hornstein O. Acetylcholine is aninducer of itching in patients with atopic eczema. J.Dermatol. 1997, v. 24, p. 621�62.

12. Rukwied R., Lischeizki G., VcGlone F. et al. Mast cellmediators other than histamine induce pruritus in atopicdermatitis patients: a dermal microdialysis study. Br. J.Dermatol. 2000, v. 142, p. 114�1120.

13. Wahlgren C.F., Hagermark O., Bergstorm R. Antipruriticeffect of a sedative and a non�sedative antihistamine in atopicdermatitis, Br. J. Derm. 1990, v. 122, p. 545�551.

14. Henz B.M., Metzenauer P., Keefe E. et al .Differential effectsof new�generation H

1�receptor antagonists in pruritic

dermatoses. Allergy. 1999, v. 53, p. 180�183.15. Klein P.A., Clark R.A. An evidence�based review of the

efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopicdermatitis. Arch. Dermatol. 1999, v. 135, p. 1522�1525.

16. Akdis C.A., Akdis M., Bieber T. et al Diagnosis and treatmentof atopic dermatitis in children and adults: EuropeanAcademy of Allergology and Clinical Immunology/AmericanAcademy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALLConsensus Report. Allergy. 2006, v. 61, p. 969–987.

17. Middleton: Allergy: Principles and Practice, 1998; 5th ed.,Mosby�Year Book, Inc: 620. Gentile D.A., Friday G.A.,

Skoner D.P et al. Manegment of allergic rhinitis. Antihista�mines and Decongestants. Immunol. and Allergy Clinic. ofNorth America. 2000, v. 95, p. 1097�1110.

18. Hanifin J.M., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis.Acta Derm. Venerol. 1980, v. 92 (suppl). p. 44�47.

19. Российский национальный согласительный документ поатопическому дерматиту. Под ред. Р.М. Хаитова, А.А. Ку�бановой. Атопический дерматит: рекомендации дляпрактических врачей. М., «Фармарус принт». 2002, 192 с.

20. Europian Task Force on Atopic Dermatitis. Severity scoringof atopic dermatitis: the SCORAD index. Dermatology. 1993,v. 186, p. 23�31.

21. Феденко Е.С. Клинико�иммунологическое обоснованиедифференцированного подхода к иммунотропной тера�пии атопического дерматита: Автореф. диссертациидокт. мед. наук. М., 2000, 44 с.

22. Статистический анализ медицинских данных. Приме�нение пакета прикладных программ STATISTICA. Подред. О.Ю. Ребровой. М., «МедиаСфера». 2006, 312 с.

23. Diepgen T.L. Long�term treatment with cetirizine of infantswith atopic dermamitis: a multi�country, double�blind,randomized, placebo�controlled (the ETACTM trial) over 18mounths. Pediatr. Allergy Immunol. 2002, 13, p. 278�286.

24. Rossbach K., Wendorff S., Sander K. et al. Histamine H4 re�ceptor antagonism reduces hapten�induced scratching beha�viour but not inflammation. Exp. Dermatol. 2009, v. 18 (1),p. 57�63.

Статья поступила 29.05.2009 г., принята к печати 19.06.2009 г.Рекомендована к публикации Федосковой Т.Г.

PHARMACOLOGICAL CONTROL OF ITCH CHOLINERGICCONSTITUENT IN ATOPIC DERMATITIS PATIENTS

Grebenchenko E.I., Gushin I.S., Fedenko E.S.Institute of Immunology, Moscow, RussiaKey words: atopic dermatitis, acetylcholine, skin sensitivity, pruritus or burning sensation, chloropiramine,cetirizine.The aim of the study. To study pharmacological efficacy of antihistamines with both MAholinoA and HAhistamiAnoreceptors activity and with electoral effect on H1A histaminoreceptors on acetylholine A induced itch in atopAic dermatitis (AD) patients.Materials and methods. 60 AD patients were investigated. All patients were divided on 2 groups. The 1Ast grouptook chloropiramine hydrochloride 25 mg three times daily for 7 days. The 2Ad group took cetirizine hydroAchloride 10 mg once daily for 7 days. Microcirculation in two symmetric sites of the intact skin area of forearmswas estimated with laser doppler flowmetry in standard conditions. Then 20 μlл of 0,5 M acetylholine (ACH)solution was injected intracutaneously into a back surface of the left forearm (for control the same volume of0,9% NaCl solution was injected into a symmetric point of the right forearm) and during 20 minutes the skinreaction was measured with microcirculation index (1sm proximately ACH injection) and local sensation wasestimated by means of visual analog scale before treatment, on 7th day of antihistamines treatment and 3d dayafter treatment. Also index SCORAD, intensity of itch, facts of diary selfAcontrol was estimated before treatAment, on 7th day of antihistamines treatment and 3d day after treatment.Results. AD patients felt an itch in the ACH injection site before the beginning of antihistamines administraAtion. All patients from the 1group and patients with mild and moderate dermatitis on the 3Ard day after antihisAtamines treatment felt ACHAinduced tingling and burning. All patients from the 2 group and severe AD paAtients from the 1 group felt a weak itch in the ACH injection site at the 7Ath day of administration and at the 3Ardday after antihistamines treatment completion. Intracutaneous ACHAinjection increased cutaneous bloodAflux,weal and flare reactions in mild and moderate AD; in severe AD there was no increasing of cutaneous bloodAflux,weal and flare reactions, but a significant increased intensity and duration of itch. During chloropiramine andcetirizine treatment the recovery of normal reaction of skin was established. Chloropiramine demonstrated longAterm reduction of itch at the 3Ad day after the treatment completion as compared with cetirizine.Conclusions: Administration of 1generation antihistamines with anthicholinergic activity in complex therapyof AD patients is more preferable to reduce itch.


Аллергическое воспаление и моделирование слизистой бронхов при астме• Оригинальные статьи •УЧАСТИЕ МЕТАБОЛИТОВ NO В РЕГУЛЯЦИИАЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ И ИХ ВКЛАДВ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИБРОНХОВ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙЛ.М. Огородова1, О.В. Козина2, Е.А. Геренг1

1 Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск2 Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционных заболеваний, г. П.8Камчатский

Ключевые слова: бронхиальная астма, бронхобиоптаты, бронхиальный смыв, цитокины,38нитротирозин, нитриты, нитрозоглутатион

Цель. Изучить роль метаболитов NO в регуляции аллергического воспаления и ремоделировании прибронхиальной астме (БА).Материалы и методы. У 39 больных БА предпринято морфологическое и морфометрическое исследованиебиоптатов слизистой оболочки бронхов, в бронхоальвеолярном смыве проведена оценка содержанияинтерлейкина84 (ИЛ84), фактора некроза опухоли ααααα (ФНО8α)α)α)α)α), интерферона8γ (γ (γ (γ (γ (ИНФ8γ)γ)γ)γ)γ), ИЛ88, нитритов, 38нитротирозина, нитрозоглутатиона, в конденсате выдыхаемого воздуха измерена концентрация нитритов.Результаты. Повышенный уровень ИЛ84, ФНО8ααααα, ИНФ8γγγγγ, ИЛ88 в бронхоальвеолярном смыве ассоциированс персистенцией Th28воспаления. Более тяжелое течение БА коррелирует с наиболее высоким уровнемИЛ88, ФНО8ααααα, ИНФ8γγγγγ, нитритов и 38нитротирозина на фоне дефицита нитрозоглутатиона, что в целомассоциировано с нарушением структурной архитектоники слизистой бронхов.Заключение. Ассоциация уровня токсических метаболитов NO, содержания провоспалительныхцитокинов, патоморфологических нарушений слизистой стенки бронхов с клинико8патогенетическимипризнаками БА подтверждает роль токсических метаболитов NO в развитии Th28воспаления.

Введение

Воспаление дыхательных путей является чрезвы�чайно сложным по происхождению, регуляторнымпроцессам, исходам и протекает с участием многихклеток и медиаторов, взаимодействие которых фор�мирует характерное для бронхиальной астмы (БА)воспаление с последующим ремоделированиембронхов [1]. Оксид азота (NO), как сигнальная мо�лекула, причастна к нарушениям функции легкихпри БА и к развитию других патофизиологическихпроявлений болезни, а как химическое веществоучаствует в реакциях превращения метаболитов NO[2–4]. NO, образующийся в избытке, может усугуб�лять аллергическое воспаление через увеличение ко�личества Th2 лимфоцитов и цитокинов в респиратор�ном тракте [3, 5]. В свою очередь, высокие кон�центрации сывороточных интерлейкина�1β (ИЛ�1β),фактора некроза опухоли α (ФНО�α) и ИЛ�4, участву�ющих в регуляции воспаления при астме, способнывызывать экспрессию индуцибельной NO�синтазы,отвечающей за синтез NO при БА [6]. Можно пред�

положить, что формирование структурно�функци�ональных нарушений в строении слизистой оболоч�ки бронхов у разных групп больных зависит от взаи�мопревращений метаболитов NO в процессе аллер�гического воспаления у разных групп больных. Цельнастоящего исследования – изучить роль метаболи�тов NO в регуляции аллергического воспаления и ре�моделировании бронхов при различных клиничес�ких формах бронхиальной астмы.

Материалы и методы

Проведено проспективное исследование в срав�нительных группах 39 больных БА, стратифициро�ванных по тяжести болезни (80% больных – жен�щины, средний возраст пациентов 45,1±14,2 лет).На основании диагностических критериев доку�мента GINA 2006 [4] у 8 пациентов диагностирова�на легкая, у 18 – среднетяжелая и у 13 – тяжелаяформа БА. Критерии включения: амбулаторные истационарные пациенты в возрасте от 19 до 60 лет сранее подтвержденным диагнозом «БА»; неконтро�лируемое течение БА (АСТ<19 баллов), положи�тельные результаты кожных прик�тестов с одним иболее аэроаллергенами; положительный тест на об�ратимость бронхообструкции, ПК

20 в метахолиновом


Козина О.В.E�mail: [email protected]



тесте менее или равна 8 мг/мл; отсутствие соответ�ствующей тяжести БА терапии в течение последнегомесяца до включения в исследование; отсутствиеострых респираторных заболеваний, а также обостре�ний астмы в течение предшествующих 4 нед. Послевключения в исследование всем больным назначенаподдерживающая противовоспалительная терапия(ингаляционные глюкокортикостероиды в видемоно� или комбинированной терапии) в соответствиис рекомендациями GINA 2006. Специальные иссле�дования проведены в бронхоальвеолярных смывах(БС) и бронхобиоптатах через 1 мес и через 6 мес посленазначения стандартной терапии. Бронхоскопия ибронхобиопсия проведены не ранее чем через 3 меспосле последнего обострения БА в условиях госпита�лизации под местной анестезией 10% лидокаином.Вводили 150 мл стерильного физиологического ра�створа, предварительно подогретого до 37 °С, черезсегментарный или субсегментарный бронх дробно по20–60 мл и далее полностью аспирировали, получаяпорцию БС. Показатели измеряли в супернатанте БС(нитриты, цитокины, 3�нитротирозин). Бронхобиоп�таты забирали методом щипковой биопсии из сред�недолевого бронха правого легкого, помещали в 10%нейтральный забуференный формалин. Гистологи�ческие препараты окрашивали гематоксилин�эози�ном для морфометрических исследований. Содержа�ние ИЛ�4, ИЛ�8, интерферона�γ (ИНФ�γ) и ФНО�αв БС определяли иммуноферментным методом («Век�тор�Бест», Новосибирск). Спектрофотометрическиеисследования нитритов в БС и конденсате выдыхаемо�го воздуха (КВВ) проводили при длине волны 540 нм cпомощью реактива Грисса; 3–нитротирозина в БС –при длине волны 360–380 нм [7]; нитрозотиолов в БС –при длине волны 335 нм [8], определение сывороточ�ного IgE – иммуноферментным анализом («Roche»,Швейцария). Статистическая обработка данных осу�ществлялась при помощи пакета программ Statistica6,0 (StatSoft, USA). Для оценки статистической зна�чимости различий показателей выборок, не подчи�няющихся закону нормального распределения, ис�пользовали непараметрические критерии: Манна�Уитни (U�тест) (сопоставление двух независимыхгрупп по количественному признаку) и критерийВилкоксона для парных сравнений (сопоставлениедвух зависимых групп по количественному призна�ку). С целью обнаружения связи между исследуемы�ми показателями проводили корреляционный анализпутем вычисления коэффициента ранговой корреля�ции Спирмена (R). Коэффициент корреляции и уро�вень статистической значимости считали достовер�ным, если вероятность ошибки не превышала 0,05.Относительную информативность изучаемых при�знаков оценивали с помощью многофакторного дис�криминантного анализа. Исследование проведено попротоколу, утвержденному на заседании локальногокомитета по этике ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава31.01.2006 г. (регистрационный № 383). Все пациен�ты подписали информированное согласие до вклю�

чения в исследование. Исследование проведенопри поддержке гранта 6�й рамочной программыгрантов РФФИ 09�04�99121�р_офи и ФЦП ГК№ 02.512.11.2281.

Результаты и обсуждение

Согласно критериям включения, ни один паци�ент на старте исследования не имел контролируе�мого течения БА. Через месяц после начала прове�дения стандартной противовоспалительной тера�пии не выявлено пациентов, достигших контролянад болезнью. Через 6 мес поддерживающей терапии52% больных достигли контроля (АСТ>20 баллов).

Сравнительная характеристика содержания ци�токинов в БС и IgE в сыворотке периферичеcкойкрови больных БА на фоне лечения представлена втабл. 1. Установлены высокие уровни IgE у всехбольных БА, что подтверждает атопический харак�тер воспаления. Как через 1 мес, так и через 6 меспосле начала лечения не выявлено различий в кон�центрации сывороточного IgE у больных с разнойтяжестью БА, отмечена лишь тенденция к более вы�сокому его уровню у больных легкой БА.

Сравнительный анализ содержания цитокиновв БС через 1 мес лечения показал существенныеразличия у пациентов в зависимости от тяжести БА.При этом наименьший уровень медиаторов был убольных легкой БА. Так, концентрация ИЛ�4 присреднетяжелой и тяжелой астме в 3,4 и 3,6 раза, соот�ветственно, превышала показатели, полученные прилегкой астме, уровень ИНФ�γ в 5,9 и 18,7, ИЛ�8 –в 2,0 и 3,0; ФНО�α – в 2,6 и 2,9 раза. Отмечена зна�чимая разница в соотношении регуляторных моле�кул в БС при разной тяжести БА, что характеризу�ет разную активность воспаления в дыхательныхпутях при БА. Более высокое соотношение ИЛ�4/ИНФ�γ установлено при легкой БА – 5,4 (95% CI:4,2–12,7), наименьшее – при тяжелой БА 1,53 (95%CI: 1,0–1,9). При среднетяжелой БА соотношениесоставило 4,2 (95% CI: 2,1–5,5). Представленныерезультаты свидетельствуют о том, что непосред�ственно в очаге воспаления по мере нарастания ак�тивности воспаления отмечается активация Т�лим�фоцитов�хелперов (Тh) 1� и 2�го типов.

Через 6 мес стандартного лечения у пациентовповторно проведено определение содержания ме�диаторов медиаторов в БС. Как и на предыдущемэтапе лечения, содержание цитокинов было наи�меньшим при легкой БА и оказалось для ИЛ�4 в 2,6и 5,2 раза меньше; для ИНФ�γ в 3,2 и 6,6 раза мень�ше; для ИЛ�8 в 2,5 и 8,8 раза меньше и для ФНО�αв 1,1 и 2,4 раза меньше, чем при среднетяжелой итяжелой БА, соответственно.

Через 6 мес после лечения у всех больных измени�лось соотношение про� и противовоспалительных ци�токинов. Так, при легкой БА достоверно уменьшилосьсодержание ИЛ�8 (р=0,01172), и значимо снизилосьсоотношение ИЛ�4/ИНФ�γ (р=0,03569). При средне�тяжелой БА после стандартной терапии в 2 раза сни�


Аллергическое воспаление и моделирование слизистой бронхов при астме

Табл

ица

1. С

равн

ител

ьная

хар

акте

рист

ика

цито

кино

в и

IgE

у б

ольн

ых

брон

хиал

ьной

аст

мой

на

фон

е ле

чени

я (ч

ерез

1 и

6 м

ес л

ечен

ия),

Мe

(25–

75%

)

γ

γ α

илетазакоП

)8=

n(А

Бяакге

Л)81

=n(

АБ

яалежяте

ндерС

)31=

n(А

Бяале

жяТ

p лp с

p т

лм/

EM

,EgI

екторовыс

в

сем

1зере

Ч1,65(

0,291–

)9,6970,59(

2,481–

)0,0938,84(

7,511–

)0,672

сем

6зере

Ч2,321(

0,352–

)7,2854,44(

2,502–

)4,3935,05(

3,87–

)0,113

,С

Бв

4�Л

Ил

м/гп

сем

1зере

Ч0,72(

5,33–

)0,050,001(

4,411–

)0,051р

cл84000,0

=3,59(

9,021–

)0,091р

тл20000,0

=

сем

6зере

Ч7,01(

1,91–

)2,928,63(

6,94–

)0,321р

сл46000,0

=6,87(

5,99–

)5,891р

тл20000,0

=

,С

Бв

�Ф

НИ

лм/г

п

сем

1зере

Ч9,3(

3,5–

)8,79,91(

6,13–

)8,84р

сл10000,0

<0,56(

0,99–

)0,321р

тлр

;10000,0=

тс24200,0

=78310,0

22200,0

сем

6зере

Ч1,4(

3,5–

)9,85,9(

4,71–

)8,42р

cл98100,0

=0,23(

0,53–

)0,06р

тср

;29110,0=

тл21000,0

=

,�

ФН

И/4�Л

ИС

Бв

сем

1зере

Ч2,4(

4,5–

)7,211,2(

2,4–

)5,50,1(

35,1–

)9,1р

тср

;42100,0=

тл10000,0

=96530,0

95140,074100,0

сем

6зере

Ч1,3(

94,3–

)9,30,2(

8,2–

)0,3р

сл89500,0

=9,1(

9,2–

)7,8

лм/г

п,

СБ

в8�

ЛИ

сем

1зере

Ч5,27(

8,401–

)7,1720,321(

7,902–

)0,5030,961(

6,213–

)4,354р

тл56210,0

=27110,0

94600,0

сем

6зере

Ч5,11(

2,93–

)6,270,75(

0,99–

)0,002р

cл63700,0

=5,322(

0,543–

)2,093p

тлр

;40000,0=

тс74100,0

=

,С

Бв

�О

НФ

лм/г

п

сем

1зере

Ч5,51(

5,42–

)0,440,54(

5,46–

)0,99р

сл38400,0

=0,901(

0,091–

)0,812р

тлр

;10000,0=

тс30000,0

=52130,0

78100,0

сем

6зере

Ч4,42(

2,64–

)5,060,43(

9,15–

)0,879,85(

3,111–

)0,051p

тлр

;10000,0=

тс41900,0

=

:еи

начем

ирП p

слирк�

U(А

Бйоле

жятендерс

ийокгел

вотне

ица

пялд

итсом

ичанз

ьневору

–;)

инт

иУ�а

нна

Мй

иретp

тлМ

йирет

ирк�U(

АБ

йолежят

ийокгел

вотне

ица

пялд

итсом

ичанз

ьневору

–;)

инт

иУ�а

нна

pтс

рк�U(

АБ

йолежят

ийоле

жятендерс

вотне

ица

пялд

итсом

ичанз

ьневору

–;)

инт

иУ�а

нна

Мй

ирети

p ле

идатсос

ии

ненварс

вА

Бйокгел

вотне

ица

пялд

итсом

ичанз

ьневору

–;)а

носкокли

Вй

иретирк(

яи

нечелсе

м1

йp с

си

ине

нварсв

АБ

йолежяте

ндерсвот

неи

цап

ялдитсо

мича

нзь

невору–

;)аноскокл

иВ

йирет

ирк(я

инечел

сем

1йе

идатсо

p тидатс

оси

ине

нварсв

АБ

йолежят

вотне

ица

пялд

итсом

ичанз

ьневору

–)а

носкокли

Вй

иретирк(

яи

нечелсе

м1

йе

.



зился уровень ИНФ�γ и также снизилось соотноше�ние ИЛ�4/ИНФ�γ (р=0,04159). При тяжелой БА содер�жание ИНФ�γ уменьшилось в 3 раза (р=0,00222), уро�вень ФНО�α снизился в 1,7 раза (р=0,00187) с повы�шением соотношения ИЛ�4/ИНФ�γ (р=0,00147).

Известно, что механизм действия глюкокортико�стероидов на клетки иммунной системы и вырабаты�ваемые ими цитокины связан с изменением транс�крипции генов, имеющих патогенетическое значениепри БА. Так, снижается транскрипция и подавляетсяпродукция таких цитокинов, как ИЛ�1, ИЛ�4, ИЛ�5,ИЛ�6, ФНО� α и β, ИНФ�γ, ИЛ�2, ИЛ�3, ИЛ�8, ИЛ�10,ИЛ�13, ряда хемокинов, адгезивных молекул, инду�цибельномй NO�синтазы [9]. Кроме того, использу�емые при терапии БА агонисты β

2�адренорецепто�

ров в большей степени подавляют секрецию цито�кинов, осуществляемую клетками Th 1�го типа(ИНФ�γ, ИЛ�2), но слабо снижают или не влияют насекрецию ИЛ�4 и ИЛ�5. Возможно, выявленныйсдвиг баланса в сторону Th2 после лечения у больныхтяжелой формой БА произошел на фоне дефекта ре�цепторов к глюкокортикоидам, что объясняет слабыйлечебный эффект, достигаемый у таких пациентов.

Важную роль в регуляции и персистенции Th2воспаления при БА играют метаболиты NO – учас�тники Fas�индуцированного апоптоза. Так, интен�сивная продукция NO сопровождается S�нитрози�лированием каспазы 3 с последующим ее ингиби�рованием и снижением апоптотической активнос�ти клеток. Результатом этих процессов являетсяувеличение доли эозинофилов, гибнущих по некро�

тическому пути. Напротив, при более легких фор�мах БА реализуется проапоптатический эффект«средних доз» NO, что связано с ингибированиемядерного фактора (NF)�kB (S�нитрозилированиеприводит к снижению опосредованной этим факто�ром транскрипции и снижению экспрессии Bcl�2) иувеличением уровня p 53. Таким образом, развитиеапоптоза ассоциировано с уровнем NO в клетке.

В предыдущих публикациях нами показаны до�стоверные различия уровней нитритов, нитрозо�глутатиона и 3�нитротирозина при разных формахБА [10, 11]. При более тяжелом течении БА на фоненерегулярной терапии глюкокортикостероидамизарегистрированы высокие концентрации нитри�тов, 3�нитротирозина и низкий уровень S�нитрозо�глутатиона (GSNO) в БС, а также высокий уровеньнитритов в КВВ (6,57±1,52 мкМ, 204,30±40,06 мМ,0,84±0,19 мМ и 11,07±0,83 мкМ, соответственно;при уровне контроля 0,80±0,10 мкМ, 0,80±0,01мМ,6,55±1,09 мМ и 0,39±0,09 мкМ соответственно).Наряду с этим, определено менее интенсивное на�копление токсических метаболитов NO (3�нитро�тирозина) при легких формах БА (4,81±0,79 мМ и69,28±8,43 мМ для легкой и среднетяжелой БА со�ответственно; при сравнении с тяжелой БА и конт�ролем p

т=0,0093, р

к<0,00001 и p

т=0,0002, р

к<0,00001

соответственно).Для оценки взаимосвязи параметров аллерги�

ческого воспаления в дыхательных путях с вариа�бельностью образования метаболитов NO при БАпроведен корреляционный анализ (использованы

Плотность эозинофилов в 1 мм2

Плотность нейтрофилов в 1 мм2

Плотность покровного эпителия, мм3

Плотность базальных клеток, мм3

Плотность макрофагов в 1 мм2

Объем железистой ткани, в %

Плотность реснитчатых клеток, мм3

Высота эпительного пласта, мкм

Плотность лимфоцитов в 1 мм2

Объем соединительной ткани, в %

Плотность бокаловидных клеток, мм3

Толщина базальной мембраны, мкМ

Легкая БА, 1 мес Легкая БА, 6 мес СреднетяжелаяБА, 1 мес

СреднетяжелаяБА, 6 мес

Тяжелая БА, 1 мес Тяжелая БА, 6 мес

мм2, мм3

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

0,5

0,45

0,4

0,35

0,3

0,25

0,2

0,15

0,1

0,05

0

мкм, %

Рис. 1. Сравнительная характеристика морфометрических и цитологических показателей слизистой оболочки бронхов у боль#ных бронхиальной астмой на фоне лечения



Объемная плотностьреснитчатых эпителиоцитов

Относительный объем желез

Высота эпителиального пласта

Толщина базальной мембраны

Объемная плотностьпокровного эпителия

Пл

отн

ост

ьм

акр

оф

аго

в

Пл

отн

ост

ьл

им

фо

ци

тов

Пл

отн

ост

ьн

ей

тро

фи

ло

в

ИНФ.γ

ФHO.α ИЛ.8

ИЛ.4R=.0,62211p=0,02318

R=0,77810p=0,00001

R=.0,60035p=0,00193

R=.0,46774p=0,02117

R=0,80851p=0,00463

R=0,54842p=0,00552

R=.0,80512p=0,01590

R=0,57655p=0,03915

R=0,41494p=0,04378

R=.0,51821p=0,00948

R=

0,3

44

52

p=

0,0

23

67

R=

0,4

65

51

p=

0,0

21

88

R=0

,409

46p=

0,04

209

Рис. 2. Результаты корреляционного анализа между содержанием цитокинов в бронхоальве#олярном смыве, морфометрическими и цитологическими параметрами слизистой оболочкибронхов.Примечание:R – коэффициент корреляции Спирмена;р – уровень значимости для коэффициента корреляции, до лечения;

– корреляция для среднетяжелых больных БА;– корреляция для тяжелых больных БА;

Использованы показатели, зарегистрированные через 1 мес после стандартного лечения

коэффициенты Спирмена). Установлено, что высо�кие уровни про� и противовоспалительных цитоки�нов на фоне нерегулярного лечения БА ассоцииро�ваны с повышенным образованием токсичных ме�таболитов NO, усугубляющих аллергическое воспа�ление. Так однонаправленность повышениясодержания 3�нитротирозина и ИЛ�4, ИНФ�γ,ФНО�α подтвердилась сильными положительнымикорреляциями (R=0,60419, p=0,00015; R=0,73598;p=0,000001 и R=0,68611, p=0,000007 соответствен�но). Напротив, дисбаланс уровней ИЛ�4, ИНФ�γ,ИЛ�8, ФНО�α, и нитрозоглутатиона указывална возможные патогенетические механизмыдисрегуляции определяемого депо NO групп(R=�0,41228, p=0,00911; R=�0,51196, p=0,00086;R=�0,39684, p=0,01237 и R=�0,57873, p=0,00011соответственно). Полученные результаты раскры�вают дифференцированный вклад различных мета�болитов NO бронхиальных смывов в формированиецитокинового профиля в дыхательных путях приБА, что согласуется с данными, полученными приисследовании цитокинов сыворотки [12] и мокро�ты [13] больных астмой.

Известно, что изменение спектра медиаторов,секретируемых клетками бронхолегочного аппа�рата, лежит в основе селективного накопленияразных популяций лейкоцитов в воспалительном

инфильтрате [14]. Так, в данном исследованииустановлены значимые различия в инфильтра�ции слизистой оболочки бронхов эффекторны�ми клетками: при легкой БА преобладали эози�нофилы (р = 0,01019), при среднетяжелой выявленполиморфноклеточный инфильтрат, при тяжелой –увеличение содержания нейтрофилов (р = 0,04160).

При морфологическом исследовании бронхоби�оптатов у всех больных с БА установлены призна�ки ремоделирования бронхиальной стенки (рис. 1).

В бронхобиоптатах больных тяжелой БА, в отли�чие от легкой и среднетяжелой астмы, обнаруженывыраженные атрофические изменения эпителия всочетании с явлениями ремоделирования слизистойоболочки бронхов. Эти изменения сохранялись убольных тяжелой БА, несмотря на проводимую те�рапию высокими дозами кортикостероидов. Для до�казательства вклада про� и противовоспалительныхмедиаторов в реализацию определенного морфоло�гического паттерна воспаления и ремоделированиедыхательных путей проведен анализ корреляциймежду изучаемыми параметрами (рис. 2).

При легкой БА не установлено значимых взаи�мосвязей, отмечена лишь тенденция однонаправ�ленного повышения ИЛ�4 в БС и числа эозинофи�лов в изучаемом инфильтрате бронхов (R=0,50512;p=0,05590). Тем не менее выявленная поляризация

○ ○ ○



Таблица 2. Диагностическая значимость определения цитокинов и метаболитов оксида азота, включенныхв дискриминантную функцию, для дифференциального диагноза разных форм бронхиальной астмы

иммунного ответа в сторону Тh2 у больных легкойБА определяет подавление активности макрофагови снижение эффектов ИНФ�γ (продукция NO, про�стагландинов). Патофизиологические процессы,обусловливающие прогрессирование заболеванияпри среднетяжелой БА (утолщение базальной мем�браны, нарушение соотношения эпителиоцитов,полиморфноклеточный инфильтрат), согласно ре�зультатам корреляционного анализа, ассоциирова�ны с уровнем ФНО�α, ИНФ�γ и ИЛ�4. Представ�ленные результаты свидетельствуют о том, что помере нарастания активности Th2�воспаления уси�ливается вклад провоспалительных цитокинов в ре�моделирование бронхов (рис. 2). Особенностьюхронического воспаления при тяжелой БА являет�ся преимущественно нейтрофильная инфильтра�ция слизистой бронхов. С одной стороны, притокв очаг воспаления нейтрофилов сопровождаетсяреспираторным взрывом с последующим образова�нием токсичных метаболитов NO (пероксинитрит,3�нитротирозин), повреждающих белковые струк�туры. С другой, эластаза, освобождаемая из азуро�фильных гранул нейтрофилов, активирует секре�цию слизи бокаловидными клетками и синтез про�воспалительных цитокинов и хемоаттрактантовэпителиальными клетками, макрофагами, нейтро�

филами и другими клетками воспаления. Высокоесодержание ИЛ�8, ФНО�α и ИФН�γ в БС у боль�ных тяжелой БА, зарегистрированное в данном ис�следовании, подтверждает активность воспаленияв бронхолегочной системе. Причем, помимо нейтро�филов, участниками процессов повреждения и ремо�делирования бронхов при тяжелой БА являются мак�рофаги и лимфоциты (рис. 1). Высокое содержаниеактивированных лимфоцитов в слизистой оболочкебронхов у больных тяжелой БА свидетельствует о по�вышенной готовности к индукции иммунного отве�та и регуляции функциональной активности эозино�филов за счет экспрессии ИЛ�5, что подтверждаетсяналичием эозинофильной инфильтрации.

Для оценки роли метаболитов NO, про� и про�тивовоспалительных цитокинов в формированииразных форм БА применили пошаговый дискрими�нантный анализ (табл. 2).

В результате дискриминантного анализа уста�новлено, что исследуемая совокупность не была од�нородной (p<0,00001) и достоверно значимый вкладв различия между изучаемыми группами больныхвнесли нитриты в КВВ, а также 3�нитротирозин,GSNO, ИЛ�4, ИЛ�8 и соотношение ИЛ�4/ИНФ�γв бронхоальвеолярном смыве. Причем наибольшимбыл вклад уровня GSNO (p=0,003662) и соотноше�

Лям

бда

Уи

лкса

и у

рове

нь

знач

им

ости

для

вклю

чен

ны

х в

урав

нен

ие

ЛД

Ф ц

ито

кин

ови

мет

абол

ито

в ок

сида

азо

та

γ

γ

α

илетазакоПАБымроФ

яакгеЛ яалежятендерС яалежяТ

n,вотнеицаполсиЧ 8 81 31

%,яицакифиссалкяаньливарП 001 7,68 001

Мм,СБвONSG 266300,0=p;35,0

Мм,СБвнизоритортин�3 678810,0=p;05,0

Мкм,СБвытиртиН 206661,0=p;74,0

Мкм,ВВKвытиртиН 540500,0=p;35,0

лм/гп,СБв4�ЛИ 931820,0=p;11,0

лм/гп,СБв�ФНИ 971760,0=p;11,0

СБв�ФНИ/4�ЛИ 340300,0=p;41,0

лм/гп,СБв8�ЛИ 658030,0=p;11,0

лм/гп,СБв�ОНФ 212950,0=p;11,0

%9,39яицакифиссалкяаньливарп;10000,0<p;20,6=F;31032,0=асклиУадбмяЛ

:еиначемирП;яицкнуфяантнанимирксидяанйенил–ФДЛ

;ФДЛииретирк–FиасклиУадбмяЛ.ФДЛялдьтсонревотсод–р

атселсопсем1зеречеыннавориртсигераз,илетазакопынавозьлопсИ .яинечелогонтрадн



ния ИЛ�4/ИНФ�γ (p=0,003043). Это подтверждаетзначимую роль стабильного пула NO и направлен�ности иммунопатологического воспаления при раз�личных клинических формах бронхиальной астмы.Точность диагностики по выбранным параметрамсоставила от 86,7 до 100%.

Таким образом, даже на фоне стандартной под�держивающей терапии БА совокупное образованиетоксического метаболита NO (3�нитротирозина),провоспалительных цитокинов (ИЛ�8, ИНФ�γ,ФНО�α) и интенсивная аккумуляция воспалитель�ных клеток в дыхательных путях усугубляют аллер�гический паттерн воспаления, связанный с ремо�делированием бронхиальной стенки. Морфологи�ческие и цитологические изменения в органах ды�хания больных БА, как показали результатыисследования, представляют собой комплексныйпроцесс, опосредованный взаимодействием основ�ных эффекторных клеток, цитокинов и продуктовметаболизма NO.


1. Global Initiative for Asthma. NIH Publication number. 01�3659, NHLBI/WHO 2006. National Institutes of Health.

2. Ricciardolo F.M., Sterk P.J., Gaston B. and Folkerts G. NitricOxide in Health and Disease of the Respiratory System.Physiol. 2004,v. 84, p. 731�765.

3. Bove P.F., Vliet A. Nitric oxide and reactive nitrogen speciesin airway epithelial signaling and inflammation. Free Radic.Biol. and Med. 2006, v. 41 (4), p. 515�527.

4. Giustarini D., Milzani A., Colombo R. et al. Nitric oxideand S�nitrosothiols in human blood. Clin. Chim. Acta 2003,v. 330 (1�2), p. 85�98.

5. Truyen E., Coteur L., Dilissen E. Evaluation of airwayinflammation by quantitative Th1/Th2 cytokine mRNA

measurement in sputum of asthma patients. Thorax. 2006,v. 61 (3), p. 202�208.

6. Romanska H.M., Polak J.M., Coleman R.A. et al. iNOS geneupregulation is associated with the early proliferative responseof human lung fibroblasts to cytokine stimulation. J Pathol.2002, v. 197, p. 372�379.

7. Каминская Л.Ю., Жлоба А.А., Александрова Л.А. и др.Влияние донатора NO нитрозотиола глутатиона на уро�вень окислов азота и малонового диальдегида в кровикрыс. Артериальная гипертензия. 2005, № 1, с. 10�17.

8. Massey R.C., Dennis M.J., McWeeny D.J. Some observationsconcerning the S�nitroso and S�phenylsulphonyl derivativesof L�cysteine and glutathione. Tetrahedron Letters. 1985,v. 26 (16), p. 2013�2016.

9. Barnes P.J. The role inflammation and anti�inflamatorymedication in asthma. Respir. Med. 2002, v. 96, p. 9�15.

10. Козина О.В., Огородова Л.М., Андрушкевич В.В. и соавт.Метаболиты оксида азота и их значение в патогенезе брон�хиальной астмы. Клин. и лаб. диагн. 2008, №. 6, с. 34�37.

11. Козина О.В., Андрушкевич В.В., Сазонов А.Э. и соавт.Клинико�биохимические аспекты развития обструкциибронхов при бронхиальной астме. Пульмонология. 2008,№ 2, с. 52�57.

12. Silvestri M., Bontempelli M., Giacomelli M. et al. Highserum levels of tumour necrosis factor�a and interleukin�8in severe asthma: markers of systemic inflammation? Clinic.Exp. Allergy. 2006, v. 36 (11), p. 1373�1381.

13. Celio S., Troxler H., Durka S.S. et al. Free 3�nitrotyrosine inexhaled breath condensates of children fails as a marker foroxidative stress in stable cystic fibrosis and asthma. NitricOxide. 2006, v. 15 (3), p. 226�232.

14. Старикова Э.А., Фрейдлин И.С., Соколов Д.И., Сель�ков С.А. Изменения свойств эндотелиальных клетоклинии ЕА.hy 926 под влиянием фактора некроза опухо�ли α, интерферона�γ и интерлейкина�4. Иммунология.2005, №. 2, с. 83�87.

NO METABOLITES IMPACT IN ALLERGIC INFLAMMATIONREGULATION AND THEIR CONTRIBUTION TO REMODELLINGBRONCHI MUCOUS IN BRONCHIAL ASTHMA PATIENTS

Ogorodova L.M.1, Kozina O.V.2, Gereng E.A.11 Siberian State Medical University, Tomsk2 The center on prevention and fight against AIDS and infectious diseases, P8KamchatskiKey words: bronchial asthma, bronchial biopsies, bronchoalveolar washout, cytokines, 38nitrotyrosine,nitrite, nitrosoglutathionBackground. To study the role of NO metabolites in allergic inflammation regulation and remodelling in BApatients.Material and methods. Morphological and morphometrical methods of investigation of bronchi mucous of 39BA patients were used, IL84, TNF8a, INF8g, IL88, nitrite, 38nitrotyrosine, nitrosoglutathion levels in bronchoal8veolar washout were investigated, nitrite concentration in condensate of the exhaled air was measured.Results. The increased level of IL84, TNF8a, INF8g, IL88 in bronchoalveolar washout is associated with persistentTh28 inflammation. The BA severity correlate with highest IL88, TNF8a, INF8g, nitrite and 38nitrotyrosine levelbut with nitrosoglutathion deficit and in general is associated with structured architectonics bronchi mucousabnormalities.Conclusion. The association of toxic NO metabolites, pro8inflammation cytokines levels, bronchi mucous path8omorphological abnormalities with clinical signs of BA confirms the role of toxic NO metabolites in develop8ment of Th28inflammations.

Статья поступила 16.05.2009 г., принята к печати 19.06.2009 г.Рекомендована к публикации Феденко Е.С.


Оригинальные статьи •Оригинальныестатьи•


Феоктистов В.В.Email: [email protected]

иммунныйстатуслиц,занятыхнапрОизвОдствестехнОгеннОагрессивнОйсредОй,инаселения,прОживающегОнатерритОрииегОвлияния(пОданнымдвукратнОгООбследОвания)и.в.Орадовская,и.а.лейко,в.в.Феоктистов,м.а.Оприщенко,л.в.лусс,м.Ф.никонова,в.в.иванов,в.м.забеловФбгугнц«институтиммунологииФмбароссии»,г.москва

Ключевые слова:иммунныйстатус,персонал,население,факторыриска

Цель работы.Обследованиегруппылиц,занятыхнапроизводствестехногенноагрессивнойсредой,инаселения,проживающегонатерриторииеговлияния,исравнениеполученныхданныхспервичнымобследованием.Материалы и методы. проведенанализчастотывстречаемостиклиническихпроявленийиммуннойдисфун‑кции,порезультатамспециализированногоклиникоиммунологическогоиаллергологическогообследования.Обследовано689человек,втомчисле:474–персоналпромышленногокомбината,215–население,нерабо‑тающеенакомбинате.Результаты. получены данные о динамике клиникоиммунологических и лабораторных показателей им‑мунногостатусасредиобследованныхгрупп:персоналакомбинатаинаселения,проживающеговрайонеегодеятельности.установлено,чтоклиническиепризнакииммуннойдисфункциивгруппенаселения,поданнымповторногообследования,определялисьу77,3%обследованных.вгруппеперсоналакомбинатавыявляласьнекотораявариабельностьсоответствующейвеличины,обусловленнаясоставомобследованныхгрупп.им‑мунныйстатусвсейобследованнойгруппыперсоналакомбината,поданным2‑гообследованияпосравне‑ниюспоказателями1гогоданаблюдения,отличалсядостовернымснижениемлейкоцитов,лимфоцитовпоабс.значению,тлимфоцитовпоотносительномуиабс.показателям,CD4+тлимфоцитовпоабс.значениюииндексуиммунорегуляции.ОпределяласьдиссоциациявпоказателяхNKклеток,выражающаясявсниженииабсолютныхзначенийCD16+лимфоцитовприповышенииихпроцентногосодержания.ОтмеченодостоверноеповышениеисходносниженныхприпервичномобследованиипоказателейCD8+тлимфоцитов,влимфоцитовифагоцитоза.Заключение. установлены различия в частоте встречаемости клинических проявлений иммунной системыиизменениялабораторныхпоказателейиммунногостатусаприповторномобследованиибольшойгруппылиц,занятыхнапроизводствестехногенноагрессивнойсредой,инаселения,проживающегонатерриторииеговлияния.

Введение

Одной из основных проблем на предприятиях атомноэнергетического комплекса является воз-действие факторов профессиональной вредности на персонал и население, проживающее вблизи этих предприятий. Основными факторами являются ради-ационный и химический. Немаловажную роль играет также воздействие длительной психоэмоциональной нагрузки на работников предприятий, что приводит к хроническим стрессовым состояниям.

В последнее время отмечается значительное улучшение условий труда на этих производствах, что приводит к уменьшению влияния факторов

профессиональной вредности и увеличению про-должительности сроков работы в условиях их воз-действия. Основной задачей является сохранение профессионального здоровья работающего персона-ла и населения, проживающего вблизи предприятий и косвенно подверженному влиянию факторов его деятельности. Обследование персонала и населе-ния близлежащих районов позволит выявить за-кономерности функционирования, особенности реактивности, адаптационные возможности им-мунной системы в подобных условиях. Известно, что иммунная система человека является высоко- чувствительной к воздействию различных антро-погенных факторов риска. Причем в комплексе они могут усиливать и видоизменять те возможные негативные последствия для организма человека, которые можно ожидать при воздействии каждого из этих факторов в отдельности. Профилактика


Влияние техногенноагрессивной среды на имунный статус

этих последствий основана на оценке состояния иммунной системы, полученной по результатам клиникоиммунологического обследования.

Данная работа выполнялась в рамках Феде-ральной целевой научнотехнической программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники» раздел «Исследования и разработки, выполняемые го-сударственным научными центрами Российской Федерации» по теме «Новые знания об иммуно-эпидемиологии отдаленных последствий ради-ационных аварий и деятельности предприятий атомноэнергетического комплекса», а также дого-вора с ФУ медикобиологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения Рос-сийской Федерации «Разработка и внедрение сис-темы иммунологического мониторинга персонала объектов уничтожения ядерного оружия»


Проведено обследование контингента лиц, заня-тых на производстве с техногенноагрессивной сре-дой, и населения, проживающего на территории его воздействия, с использованием методов клиникоиммунологического скрининга, аллергологического обследования и лабораторноимммунологического обследования с оценкой иммунного статуса. Данные повторного обследования сравнивались с данными аналогичных групп, обследованных впервые [1–3].

В настоящем обследовании участвовали 689 человек, обследованных лабораторными методами исследования. Было выделено 4 основных группы:

1. 474 человека – весь обследованный персонал промышленного комбината, контактирующий с радиационным и химическим факторами риска в условиях повышенного психоэмоционального напряжения.

2. 342 человека – персонал комбината, обследо-ванный повторно.

3. 215 человек – все население, не работающее на комбинате, но проживающее в непосредственной близости и составившее группу сравнения.

4. 74 человека – население, обследованное по-вторно.

Кроме того, из 689 обследованных лабораторно была выделена группа, прошедшая клиникоиммуно-логическое обследование. В нее попали 641 человек, в том числе 361 повторно и 280 человек первично.

Также проводилось деление обследованного пер-сонала на группы по ведущей профвредности (ПВ).

Группа 1 – в которой основными факторами ПВ являлись все виды ионизирующего излучения (ИИ) в малых дозах и в значительной степени – психоэмоциональный фактор в связи со специ-фикой работ и выполнением их в локализованном помещении;

Группа 2 – с основным химическим факто-ром (ХФ);

Группа 3 – персонал, которой контактирует со всеми видами ИИ;

Группа 4 – в которой имеет место гамма, бета, но основное – нейтронное излучение (НИ) в ма-лых дозах.

Для определения относительного содержания в периферической крови Тлимфоцитов, их суб-популяций, Влимфоцитов, NKклеток, маркеров активации и апоптоза использовался метод непря-мой иммунофлуоресценции с помощью монокло-нальных антител (МКАТ) и лазерного проточного цитометра. Исследование проводилось М.Ф. Никоновой на базе лаборатории клинической им-мунологии ФГБУ ГНЦ «Института иммунологии ФМБА России». Оценка уровня сывороточных им-муноглобулинов IgM, IgG, IgA проводилась стан-дартным методом радиальной иммунодиффузии по Mancini. Для определения общего IgЕ исполь-зовалась тестсистема производства HemaMedica для двухсайтового (сэндвич) иммуноферментного анализа и прилагаемая к ней стандартная методика. Определение фагоцитарной активности нейтро-филов в цельной крови проводилось с помощью частиц латекса размером 1,3–1,5 мкм, приготов-ленных на заводе биологического приборостроения (г. Москва). Аллерготестирование проводилось с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, пище-выми, грибковыми аллергенами.

Результаты

Проведен анализ динамики клиникоиммуноло-гических и аллергологических показателей среди обследованного контингента, по данным двухлет-него мониторинга и двукратного обследования. Согласно данным первичного иммунологического обследования, установлено, что клинические признаки дисфункции иммунной системы среди персонала комбината определялись у 67,0%, в группе населения этот показатель был несколько выше – 76,0%. Сопоставление этих величин по результатам двухлетнего мониторинга (табл. 1) выявило, что показатель клинических проявлений иммунной дисфункции среди всех по-вторно обследованных аналогичен таковому у всего обследованного контингента (69,2%) и составил 69,8%. В группе персонала этот показатель был ра-вен 74,5%, что выше показателя в группе первично обследованных (67,0%). Среди первично включен-ных в систему мониторинга при 2м обследовании наличие признаков дисфункции иммунной системы составило 82,15%, что выше показателя соответству-ющей величины у повторно обследованных – 69,8%. Величина показателя среди всех обследованных, по данным мониторинга 2го года наблюдения 75,2%, выше показателя первичного обследования (69,2%),



что обусловлено включением в систему мониторин-га первично обследованных лиц.

При анализе количественного распределения контингента обследованных по ведущему иммуно-патологическому синдрому (ИПС), включающему в себя наличие у обследованных аллергических заболеваний (АЗ), бактериальных и вирусных ин-фекций, по результатам первичного обследования было установлено, что преобладали АЗ и инфекци-онноаллергический синдром при относительно невысокой частоте встречаемости клинических признаков дисфункции иммунной системы (ДИС) инфекционного генеза [1]. Анализ результатов повторного обследования показал, что среди всего обследованного контингента, независимо от места работы, отмечена тенденция к уменьшению частоты встречаемости АЗ (с 44,3 до 30,5%) и некоторому увеличению распространенности клинических признаков ДИС с ведущим инфекционным (с 21,2 до 28,2%) и сочетанными проявлениями инфекци-онного и аллергического синдрома (с 31,3 до 36,1%). В группе повторно обследованных стабильной оставалась частота клинических признаков ДИС инфекционноаллергического синдрома, сохраня-лась тенденция к снижению распространенности АЗ и увеличению клинических проявлений иммунной недостаточности (ИН) инфекционного генеза.

Количественное распределение по ведуще-му ИПС среди первично включенных в систему мониторинга несколько отличалось от повторно обследованных и существенно отличалось от тако-вого результатов первичного обследования. Среди них выявлялась наиболее высокая частота встреча-емости сочетанной патологии инфекционноаллер-гического синдрома (40,9%), инфекционного

(30,4%) и более низкая распространенность АЗ (25,2%). Такое распределение ИПС среди лиц с кли-ническими проявлениями иммунной дисфункции и высокая частота сочетанной патологии инфекционноаллергического синдрома подтверждают пред-положение о том, что на обследование приходили лица, ожидающие квалифицированной помощи от специалистов аллергологовиммунологов. По сравнению с данными первичного обследования (44,3%) частота встречаемости АЗ в 1,62 раза ниже (25,2%, p<0,05), что в первую очередь связано с эффективностью оказания специализированной аллергологической и иммунологической помощи жителям города при проведении первичного обсле-дования, а также с не абсолютной идентичностью обследованного контингента.

Анализ динамики частоты встречаемости кли-нических проявлений дисфункции иммунной системы и количественного распределения ИПС среди персонала выявил ту же тенденцию, что и в отношении всего наблюдаемого контингента: повышение частоты встречаемости клинических признаков ДИС инфекционного генеза и соче-танной патологии инфекционноаллергического синдрома и снижение распространенности АЗ. При этом достаточно высоким оставался суммарный показатель распространенности АЗ и сочетанной патологии инфекционноаллергической природы. Среди населения, по результатам повторного обсле-дования, отмечена стабильность в распределении ИПС среди лиц с наличием признаков дисфункции иммунной системы. Распространенность АЗ, по дан-ным мониторинга (32,3%), практически идентична показателю первичного обследования (33,3%). Час-тота встречаемости клинических признаков ДИС

Таблица 1. Частота встречаемости признаков дисфункции иммунной системы и распределение основных иммунопатологических синдромов среди персонала комбината и взрослого населения (по данным двухлетнего мониторинга)

ыппургеыннаводелсбОолсиЧ

наводелсбохын

)%(еичилаНвоканзирпиицкнуфсид

йоннуммиыметсис

имаканзирпсцилидерсСПИ)%(итсомеачертсватотсаЧыметсисйоннуммииицкнуфсид

ноицкефнИйын

.баз.греллА .грелла.фнИ.ммиотуА

.баз

еинаводелсбое1

тнегнитнокьсеВ 336 91,96 32,12 92,44 82,13 02,3

атанибмокланосреП 974 10,76 52,02 92,84 82,92 81,2

адорогеинелесаН 451 79,57 39,32 33,33 57,63 89,5


тнегнитнокьсеВ 146 02,57 22,82 05,03 01,63 91,5

атанибмокланосреП 964 14,47 49,82 87,92 86,63 85,4

адорогеинелесаН 271 33,77 23,62 33,23 95,43 77,6


еыннаводелсбоонротвоП 163 18,96 91,62 23,53 57,13 57,6

еыннаводелсбоончивреП 082 51,28 34,03 22,52 68,04 84,3



Рис. 1. Частота встречаемости наиболее распространенных хронических заболеваний среди персонала предприятия и населения, проживающего в районе его размещения (по данным 2го года мониторинга)

инфекционного и инфекционноаллергического синдромов очень близки по значению.

Таким образом, анализ динамики клиникоим-мунологических показателей двухлетнего мони-торинга выявил схожие показатели наличия клини-ческих проявлений ДИС среди населения (75,97 – 77,3%). Несмотря на некоторую вариабельность этих величин, среди первично и повторно обследованных распределение долей лиц с проявлениями ДИС у персонала, непосредственно контактирующего с факторами риска на производстве, и населения, проживающего в зоне действия предприятия, по данным второго года наблюдения, такое же, как при первичном обследовании.

Анализ распространенности относительно ред-кой аутоиммунной патологии среди наблюдаемого контингента лиц выявил тенденцию к повышению частоты аутоиммунных заболеваний (АИЗ) в обеих группах (табл. 1). Частота встречаемости АИЗ среди повторно обследованных составила 6,6%, что в 2 раза выше, чем среди первично включенных в программу мониторинга (3,5%, p<0,05). При этом распространен-ность АИЗ в группе персонала была ниже, чем в общей популяции. Эта же закономерность выявлялась и по результатам первичного обследования, однако, коэффициент соотношения частоты встречаемости этой патологии у населения к группе персонала, по данным первичного обследования, составил 2,74 (5,98 и 2,2%), по результатам повторного обследова-ния – несколько ниже: 1,48 (6,8 и 4,6%). При пере-счете частоты встречаемости АИЗ на 1000 населения она составила 35,0:1000 у персонала и 52,3:1000 в группе населения. Более высокая распространен-ность АИЗ у населения, очевидно, обусловлена от-странением работников, проживающих в районе, от работы на производстве при выявленнии симптомов утяжеления течения хронических заболеваний.

В структуре клинических проявлений ИН с ведущим инфекционным синдромом у персонала комбината, как и при первичном обследовании, наивысшие показатели распространенности за-болеваний респираторного тракта: частые ОРВИ, хронические бронхиты с частыми обострениями; заболевания ЛОРорганов, в том числе – повтор-ные ангины на фоне хронического тонзиллита, хронические, часто повторяющиеся инфекции мочевыводящих путей с частыми обострениями. У населения отмечено повышение распространен-ности ОРВИ (более 3–4 раз в году), в том числе с рецидивирующим герпесом.

В структуре хронических заболеваний (ХЗ) у персонала и населения преобладали заболевания желудочнокишечного тракта (ЖКТ): гастриты, язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки, колиты и др.; далее – холецистит, холецистопанк-реатит; остеохондроз (рис. 1). У населения отмечено повышение частоты гипертонической болезни, ВСД, остеохондроза, заболеваний ЖКТ и билиар-

ной системы. Какихлибо различий в частоте встре-чаемости заболеваний ЖКТ, билиарной системы и остеохондроза, по данным двукратного наблюдения, в группе персонала не отмечено. Среди населения при 2м обследовании наблюдалась тенденция к снижению частоты встречаемости этой патологии (рис. 1), что связано с различием в составе обследо-

ванных групп. В группе лиц, повторно обследован-ных по системе мониторинга, отмечено повышение распространенности гипертонической болезни и снижение частоты ВСД.

Динамика лабораторных показателей иммунного статуса персонала

Анализ динамики показателей иммунного стату-са (ИС) персонала комбината, по данным двукрат-ного обследования, выявил наличие достоверных отличий ряда иммунологических параметров по показателям средних значений (табл. 2).

Сопоставление данных 2го обследования всей группы персонала предприятия с соответс-твующими показателями иммунного статуса 1го обследования выявило достоверное сниже-ние количества лейкоцитов, лимфоцитов, CD4+ Тлимфоцитов и CD16+лимфоцитов по абс. значе-нию, Тлимфоцитов по относительному и абс. зна-чению и индекса иммунорегуляции CD4+/CD8+ при 2м обследовании. Снижение абс. значений лимфоци-тов, CD3+, CD4+, CD16+лимфоцитов обусловлено снижением количества лейкоцитов в группе персо-нала при проведении мониторинга. Определялись достоверно более высокие показатели процентного содержания CD8+, CD16+лимфоцитов, а также В-лимфоцитов, сывороточных IgM, IgG при иден-

%

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0Персонал Население

ИБСВСДЗаб. бил. сист.ОстеохондрозНаличие ХЗ

Гипертонич. болезньЗабол. ЖКТЗабол. ЩЖОпухоли доброкач.Наличие 3 и более ХЗ



Таблица 2. Средние значения показателей иммунного статуса персонала предприятия АЭК (по данным двукратного обследования)

п/пилетазакоП

асутатсогоннумми

m±М,еинечанзеендерС

еинаводелсбое2 еинаводелсбое1

,цилаппурГонротвоп

,хыннаводелсбо792=n

,цилаппурГончивреп

,хыннаводелсбо391=n

аппургясВ,хыннаводелсбо

094=n

аппургясВхыннаводелсбо

955=n

1 ытицокйеЛ ***80,0±52,5 01,0±12,5 ••• 60,0±42,5 31,0±65,6

2 %,.фмиЛ 07,0±20,03 67,0±27,03 25,0±03,03 °°84,0±72,92

3 .сба,.фмиЛ ***40,0±65,1 50,0±85,1 ••• 30,0±75,1 °40,0±09,1

4 5DC + %, **46,0±54,66 17,0±60,96 84,0±84,76 °°°95,0±25,96

5 5DC + .сба, ***30,0±30,1 40,0±01,1 ••• 20,0±60,1 30,0±43,1

6 4DC + %, 25,0±37,44 27,0±70,54 34,0±68,44 74,0±32,34

7 4DC + .сба, ***20,0±96,0 30,0±27,0 • 60,0±07,0 20,0±38,0

8 8DC + %, **05,0±77,62 56,0±99,82 ••• 04,0±56,72 °°°93,0±91,42

9 8DC + .сба, **10,0±24,0 20,0±64,0 10,0±44,0 10,0±74,0

01 4DC + 8DC/ + *50,0±98,1 60,0±57,1 •• 40,0±48,1 °°°50,0±30,2

11 61DC + %, 15,0±82,51 55,0±88,71 ••• 83,0±13,61 73,0±40,51

21 61DC + .сба, **10,0±42,0 10,0±82,0 800,0±52,0 900,0±92,0

31 91DC + %, ***32,0±20,6 23,0±06,6 ••• 91,0±32,6 °°°41,0±93,4

41 91DC + .сба, 400,0±90,0 700,0±01,0 400,0±01,0 °°°000,0±90,0

51 RDALH + %, 03,0±41,9 23,0±01,9 22,0±21,9 °°°02,0±14,8

61 %,НАФ ***14,0±58,85 06,0±28,85 ••• 53,0±48,85 °°°64,0±91,35

71 л/г,MgI **20,0±34,1 60,0±64,1 • 30,0±54,1 30,0±13,1

81 л/г,GgI 91,0±35,31 42,0±15,31 51,0±25,31 °°81,0±69,21

91 л/г,AgI 30,0±86,1 40,0±66,1 30,0±76,1 °°30,0±76,1

:еиначемирП оптохыннаводелсбоонротвоп:йелетазакопйичилтоьтсонревотсоД :яинаводелсбоог1йелетазакнаводелсбоог1йелетазакоптохыннаводелсбоончивреп;100,0<p–;10,0<p–**;50,0<p–* ;10,0<p–;50,0<p–:яи

азакоптояинаводелсбоог2мыннадопатанибмокаланосрепогесв;100,0<p– :яинаводелсбоог1йелет;50,0<p– ;10,0<p– :хыннаводелсбоончиврептохыннаводелсбоонротвоп;100,0<p– + ;50,0<p– ++ –°;10,0<p–

йинечанзхыньлортноктоиинаводелсбом1ирпаланосрепыппургйесв .100,0<p–°°°;10,0<p–°°;50,0<p–°:

тичности средних значений сывороточного IgA, достоверное повышение фагоцитоза (ФАН).

Сопоставление показателей имунного статуса (ИС) в группах повторно и первично обследован-ных лиц показало, что у первично обследованных, по сравнению с повторно обследованными при проведении мониторинга, достоверно выше были показатели CD5+, CD8+, CD16+лимфоцитов. Остальные показатели ИС имели схожие значения. Средние значения сывороточных иммуноглобули-нов у повторно и первично обследованных были практически одинаковыми. Сопоставление показа-телей ИС повторно обследованного персонала с ре-зультатами 1го обследования достоверные отличия выявило по тем же параметрам, что и во всей группе при 2м обследовании, кроме CD16+лимфоцитов (%), показатели которых были близки по значению. Выявление достоверных отличий по многим пара-

метрам ИС у персонала в динамике наблюдения свидетельствовало о наличии иммунного дисба-ланса и нестабильности иммунофизиологических процессов, происходящих в группе наблюдения.

Анализ количественного распределения обследо-ванных с измененными и нормальными значениями показателей ИС у персонала предприятия, по данным повторного обследования (рис. 2), показал, что наибо-лее часто отклоняющимися параметрами оставались CD19+ Влимфоциты. Далее, по частоте отклонения, следуют CD4+ Тлимфоциты. Более чем у 40% об-следованных определялись изменения в показателях CD16+лимфоцитов. У 1/3 обследованного персонала снижены абс. значения лимфоцитов, у 22,86% – уро-вень сывороточного IgG повышен.

Сопоставление этих показателей с соответству-ющими показателями первичного обследования показало, что в иммунологической характеристи-

+

+

+

++

*** • ••

•••– ,

№ №



ке остается стабильным наличие более чем у 1/3 обследованных повышенных значений CD4+ Тлимфоцитов при относительно небольшом проценте обследованных со снижением этого пока-зателя (рис. 2). Стабилен процент обследованных с изменением CD16+лимфоцитов и распределением их сниженных и повышенных значений. Стабилен и процент обследованных с повышением уровня сывороточного IgG. Значительно возросло коли-чество обследованных со снижением абс. значений лимфоцитов, выявлялась тенденция к некоторому увеличению среди наблюдаемого контингента количества обследованных со снижением показа-телей общей популяции Тлимфоцитов. При вто-ром обследовании ниже процент обследованных с недостаточностью Влимфоцитов.

Проведен анализ количественного распре-деления числа обследованных с нормальными и измененными значениями показателей ИС в группах повторно и первично обследованного персонала (рис. 3).

Наиболее часто отклоняющимися параметрами среди повторно обследованного персонала являлись CD19+, CD16++, CD4++лимфоциты, лимфоци-ты, индекс иммунорегуляции CD4+/CD8+. У лиц, первично включенных в систему мониторинга, наиболее часто отклоняющимися параметрами являлись CD19++, CD4++, CD16++лимфоциты, лимфоциты, CD4+/CD8+. Различия между пов-торно и первично обследованными выражались в наличии большего числа обследованных с повы-шением NKклеток и меньшего – с нормальными значениями CD4+лимфоцитов среди лиц, первично включенных в систему мониторинга.

Проведен анализ динамики изменения показа-телей ИС у персонала комбината в зависимости от ведущего фактора ПВ. При первичном обследова-нии анализ проведен в 4 группах персонала, который

выполняет наиболее опасные виды работ: группа 1, в которой основными факторами ПВ являлись все виды ионизирующего излучения (ИИ) в малых дозах и в значительной степени – психоэмоциональный фактор в связи со спецификой работ и выполнени-ем их в локализованном помещении; группа 2 – с основным химическим фактором (ХФ); группа 3, персонал которой контактирует со всеми видами ИИ, и группа 4, – в которой имеет место гамма, бета, но основное – нейтронное излучение (НИ) в малых дозах (рис. 4, 5). Показано, что при схожей тенденции в характере отклонений показателей ИС по отношению к контролю [1] выявлялись досто-верные отличия по ряду параметров в зависимости от специфики производства: в группе 1 достоверно ниже средние значения Тлимфоцитов и NKклеток по сравнению с обследованным персоналом других групп; CD4+лимфоцитов, по сравнению с груп-пами 3 и 4, у которых основными техногенными факторами ПВ являются ИИ и НИ; достоверно ниже показатели В-лимфоцитов и HLADR+ по отношению к персоналу химического производства; достоверно ниже показатели фагоцитоза по сравне-нию с группой 4.

Активирующий эффект на Тклеточное звено ИС, а именно на показатели CD4+, CD5+ Тлимфоцитов, выявлялся у персонала 3 и 4й групп, в которых определялся наибольший процент обследованных с повышенными значениями этих параметров. При воздействии радиационного и психоэмоциональ-ного факторов отмечена тенденция к снижению цитотоксических клеток: у 1/3 снижены показатели CD16+лимфоцитов, у 1/4 – CD8+ Тлимфоцитов; при воздействии ИИ, напротив, у 1/3 показатели NKклеток повышены. У 30% персонала, контак-тирующего с НИ, и 28% работников химического производства определялась недостаточность цито-токсических Тлимфоцитов фенотипа CD8+. Сред-

Рис. 2. Процент лиц с изменениями () значений в показателях иммунного статуса среди персонала предприятия (по данным 1 и 2го года обследований)

%5040302010

010203040506070

Первое обследование

Лимф., %CD4+, %CD16+, %

Второе обследование

Повышенные значения

Сниженные значения

Лимф., абс.CD8+, %ФАН, %

CD5+, %CD4+/CD8+

CD19+, %

Рис. 3. Процент лиц с изменениями () значений в показателях ИС среди первично и повторно обследованного персонала (по результатам 2го года мониторинга)

%5040302010

010203040506070

Первично обследованные

Лимф., %CD4+, %CD16+, %

Повторно обследованные

Повышенные значения

Сниженные значения

Лимф., абс.CD8+, %ФАН, %

CD5+, %CD4+/CD8+

CD19+, %



Рис. 4. Показатели иммунного статуса персонала предприятия АЭК в зависимости от производства и контакта с факторами ПВ (по данным первичного обследования)

Лейкоциты Лейкоциты

ЛейкоцитыЛейкоциты

IgE ME

IgA г/л

IgG г/л

IgM г/л

ФАН, %

HLADR+%

CD19+abs

CD19+,%CD16+abs CD4/CD8

CD16+,%

CD8+abs

CD8+,%

CD4+abs

CD4+,%

CD3+abs

CD3+,%

Лимф., absЛимф., % IgE ME

IgA г/л

IgG г/л

IgM г/л

ФАН, %

HLADR+%

CD19+abs


CD16+,%

CD8+abs

CD8+,%

CD4+abs

CD4+,%

CD3+abs

CD3+,%

Лимф., absЛимф., %

IgE ME

IgA г/л

IgG г/л

IgM г/л

ФАН, %

HLADR+%

CD19+abs


CD16+,%

CD8+abs

CD8+,%

CD4+abs

CD4+,%

CD3+abs

CD3+,%

Лимф., absЛимф., % IgE ME

IgA г/л

IgG г/л

IgM г/л

ФАН, %

HLADR+%

CD19+abs


CD16+,%

CD8+abs

CD8+,%

CD4+abs

CD4+,%

CD3+abs

CD3+,%


Группа 1 Контроль Группа 2 Контроль

Группа 4 КонтрольКонтрольГруппа 3

Рис. 5. Показатели иммунного статуса персонала в зависимости от производства и характера контакта с основными факторами ПВ (по данным повторного обследования)

ЛейкоцитыIgA г/л

IgG г/л

IgM г/л

ФАН, %

HLADR+%

CD19+abs

CD19+,%CD16+abs

CD4/CD8CD16+,%CD8+abs

CD8+,%

CD4+abs

CD4+,%

CD3+abs

CD3+,%


КонтрольГруппа 3


IgG г/л

IgM г/л

ФАН, %

HLADR+%

CD19+abs

CD19+,%

CD16+absCD4/CD8CD16+,%

CD8+abs

CD8+,%

CD4+abs

CD4+,%

CD3+abs

CD3+,%


Группа 3


IgG г/л

IgM г/л

ФАН, %

HLADR+%

CD19+abs

CD19+,%


CD8+abs

CD8+,%

CD4+abs

CD4+,%

CD3+abs

CD3+,%



IgG г/л

IgM г/л

ФАН, %

HLADR+%

CD19+abs

CD19+,%


CD8+absCD8+,%

CD4+abs

CD4+,%

CD3+abs

CD3+,%


Группа 3Группа 3

Контроль

КонтрольКонтроль



ние значения CD8+ Тлимфоцитов при контакте с НИ достоверно снижены. Во всех группах была равной доля лиц с повышением общего IgE (41–43% >120 МЕ) при более высоких средних значениях этого показателя при воздействии НИ.

При проведении повторного обследования и со-поставлении показателей ИС 1 и 2го обследований установлено, что наиболее низкие средние значе-ния лейкоцитов определялись у лиц 4й группы, работающих в контакте с НИ. Средние значения лимфоцитов по относительному показателю были близки к показателям первичного обследования (рис. 5). Более значимые различия выявлялись по абс. значениям лимфоцитов, что было обусловлено снижением числа лейкоцитов при 2м обследовании. Процентное содержание Тлимфоцитов при 2м обследовании у персонала всех четырех групп было снижено по сравнению с 1м обследованием, однако сохранялись более высокие значения Тлимфоцитов в 4й группе. Выявлялись различия в распределении Т-клеточных субпопуляций за счет повышения показателей CD8+ Тлимфоцитов во всех группах, кроме лиц, контактирующих с ХФ. У персонала 2й группы показатели CD8+ Тлимфоцитов были снижены и при втором обследовании. Кроме того, по сравнению с данными первичного обследования, у лиц 1 и 2й групп наблюдалась тенденция к повы-шению CD4+ Тлимфоцитов, у лиц 3 и 4й групп – к их снижению. Во всех группах отмечен дисбаланс в показателях NKклеток. Во 2й группе наблю-далась тенденция к снижению цитотоксических клеток: CD8+, CD16+лимфоцитов, что свиде-тельствовало о недостаточности противовирусной и противоопухолевой защиты. Средние значения Влимфоцитов, в отличие от показателей первич-ного обследования, соответствовали нормальному уровню для 1, 2 и 4й групп. В 3й группе средние значения Влимфоцитов находились на нижней границе контроля. По сравнению с исходны- ми данными показатели ФАН у персонала 2, 1 и 3й групп были выше, в 4й группе находились на одном уровне.

Сопоставление показателей ИС обследованных лиц из этих групп, повторно обследованных при проведении мониторинга, с показателями первич-ного обследования (рис. 4, 5) наибольшее число достоверных отличий (p<0,05) выявлено в 1, 2 и 3й группах. У персонала 1й группы достоверные отличия определялись по следующим параметрам: снижение показателей – лейкоцитов*, абс. значений лимфоцитов и Тлимфоцитов, индекса иммунорегу-ляции; повышение CD4+ (%), CD8+ (%), CD16+ (%), ФАН, CD19+ (%, абс. значения), HLADR+ (%), IgG. Отмечена некоторая положительная тенденция, вы-ражающаяся в снижении количества обследованных с недостаточностью цитотоксических клеток CD8+, CD16+, В-лимфоцитов и фагоцитоза, в тенденции к уменьшению количества обследованных с дисба-

лансом Тклеточных субпопуляций. Отрицательная тенденция характеризовалась увеличением про-цента обследованных со снижением лейкоцитов, абс. значений лимфоцитов и общей популяции Тлимфоцитов.

У персонала 2й группы достоверные различия (p<0,05) выявлялись в снижении абс. значений лимфоцитов, относительных и абс. значений CD5+, CD16+ и повышении CD19+ (%), ФАН, сыворо-точного IgM. По показателям средних значений наблюдалась положительная динамика в значениях Влимфоцитов и ФАН. Отрицательная тенденция выражалась в значительном увеличении процента обследованных с недостаточностью NKклеток при 2м обследовании, которые были снижены более чем у 1/3 обследованных и только у 48,08% соответствовали нормальным. Кроме того, выше было количество обследованных со снижением лимфоцитов по относительному и абс. значению. Положительная тенденция в изменении ИС во 2й группе характеризовалась снижением числа обсле-дованных лиц с недостаточностью Влимфоцитов и ФАН и увеличением обследованных с нормальными значениями этих параметров. Сохранялся дисба-ланс субпопуляционного состава Т-лимфоцитов при тенденции к увеличению доли лиц с повышением CD4+Тлимфоцитов и наличием у 1/3 обследо-ванных изменения индекса иммунорегуляции. По сравнению с персоналом 1й группы у работников 2й группы достоверно снижены были показатели CD8+, CD16+лимфоцитов.

В 3й группе персонала при 2м обследовании по сравнению с первичным наблюдалось снижение средних значений по большинству параметров. Достоверные отличия (p<0,05) выявлялись по по-казателям: снижение лейкоцитов, абс. значений лимфоцитов, CD4+ Тлимфоцитов, NK-клеток, Тлимфоцитов (% и абс. значения), индекса имму-норегуляции, повышение относительных значений CD8+ Тлимфоцитов,ФАН и Влимфоцитов.

У обследованных из 3й группы отмечено уве-личение процента обследованных со снижением практически всех исследованных показателей клеточного звена ИС. Положительная тенденция наблюдалась только по показателям Влимфоцитов и фагоцитоза.

В 4й группе также выявлялась тенденция к сни-жению по большинству параметров, достоверные отличия (p<0,05) определялись по показателям лейкоцитов, средние значения которых были в 2 раза ниже и находились на нижней границе физио-логической нормы. На нижней границе нормы были и абс. показатели средних значений лимфоцитов и Т л и м ф о ц и т о в , C D 4 + , C D 8 + , C D 1 6 + ,

* Указан характер изменений в показателях иммунного статуса при 2м обследовании по отношению к первому обследованию.



CD19+лимфоцитов. При 2м обследовании в 4й группе выявлялось наибольшее количество обследо-ванных со снижением лейкоцитов – 45,95% и лим-фоцитов по абс. значению – 56,8%. По сравнению с первичным обследованием увеличился процент лиц с повышением Тлимфоцитов фенотипа CD4+, CD8+ и снижением иммунорегуляторного индек-са. Сохранилась тенденция к повышению числа NK-клеток, процент обследованных с их нормаль-ными показателями находился на уровне 60%. Поло-жительная тенденция отмечена по показателям Т и Влимфоцитов. Нормальные значения CD5+ Тлимфоцитов определялись у 89,2%, что значи-тельно выше предыдущего показателя (63,2%), процент обследованных со снижением значений CD19+ также значительно меньше.

Динамика иммунофизиологических процессов в наблюдаемых группах персонала комбината харак-теризовалась разнонаправленностью изменения, наличием как положительных, так и отрицательных тенденций, а также стабильностью по отдельным показателям. Положительные тенденции выра-жались в повышении средних значений CD8+ Тлимфоцитов, уменьшении количества обсле-дованных с их недостаточностью и увеличении числа лиц с нормальными значениями. Схожие положительные тенденции наблюдались и по по-казателям В-лимфоцитов, а также фагоцитоза, что характеризовалось повышением средних значений ФАН. Отрицательная динамика характеризовалась снижением числа лейкоцитов, лимфоцитов по абс. значению и соответственно снижением абс. пока-зателей клеточного звена ИС практически по всем исследованным параметрам. Разнонаправленность изменения проявлялась и в характере дисбаланса субпопуляционного состава Тлимфоцитов при относительно схожем общем проценте лиц с его наличием, в наличии диссоциации в показателях относительных и абс. значений клеточного звена и Влимфоцитов. Стабильной являлась тенденция в изменении CD4+ Т-лимфоцитов, которая харак-теризовалась наличием большой доли лиц с повы-шением CD4+ при небольшой группе обследован-ных с их количественной недостаточностью, причем в отдельных группах, как было отмечено выше, эти тенденции особенно выражены. Повидимому, такой тип отклонения CD4+ Т-лимфоцитов харак-терен для персонала этого комбината, что подтверж-дается как данными мониторинга среди повторно обследованных, так и лиц, первично включенных в систему динамического слежения. Стабильной являлась и ситуация по наличию количества об-следованных с изменением NKклеток, по данным двукратного обследования всего персонала, однако соотношение числа обследованных с повышенными и сниженными значениями CD16+ среди повторно и первично обследованных несколько различалось и характеризовалось наличием большего числа лиц

с недостаточностью CD16+ среди повторно обследо-ванных, причем более всего это было выражено во 2й группе. Характер динамики иммунного статуса в указанных группах свидетельствовал о наличии иммунного дисбаланса и неустойчивости иммуно-физиологических процессов на популяционном уровне среди обследованных работников произ-водства.

Динамика лабораторных показателей иммунного статуса населения

Анализ показателей ИС обследованной группы населения, проживающего в районе размещения предприятия, также выявил ряд отличий от дан-ных первичного обследования (табл. 3). По ре-зультатам 2го года мониторинга, в ИС населения достоверно снижено (p<0,05) количество лейкоци-тов, относительные и абс. значения CD3+ и CD8+ Т-лимфоцитов, абс. значения лимфоцитов, CD4+ Т-лимфоцитов, NKклеток, индекс CD4+/CD8+. Из-менение индекса иммунорегуляции, по сравнению с первичным обследованием, связано с повышением CD8+ Т-лимфоцитов (%), по сравнению с исходно сниженными, приближением их средних значе-ний к контрольным, улучшением распределения Тклеточных субпопуляций. Отмечено также досто-верное повышение Влимфоцитов, HLA-DR+ (%) и сывороточного IgG. Стабильными во всех группах обследованных явились показатели процентного содержания лимфоцитов и ФАН (%).

Показатели населения, обследованного повтор-но, по сравнению с данными первичного обследова-ния, отличались достоверным (p<0,05) снижением числа лейкоцитов, абс. значений лимфоцитов, CD5+, CD4+, CD16+, достоверным повышением и нормализацией значений CD8+ Т-лимфоцитов (p<0,01) и Влимфоцитов (p<0,001) по сравнению с исходно сниженными. Достоверных различий в показателях иммуноглобулинов основных клас-сов между первично и повторно обследованными группами населения также не выявлено: средние значения сывороточного IgM были идентичны, IgG – очень схожи. Отмечена небольшая тенденция к снижению сывороточного IgA у населения, обсле-дованного повторно, но различия не достоверны. Средние значения сывороточных IgM, IgG, IgA у населения, по результатам двухлетнего наблюде-ния, были очень близки к показателям персонала. Не было выявлено различий между персоналом и группой сравнения и по результатам первичного обследования. Наличие большого сходства в груп-пах персонала и населения, по данным двухлетнего наблюдения, указывало на отсутствие различий в показателях гуморального звена между лицами, прямо и косвенно подверженных воздействию факторов риска.

Таким образом, иммунологический мониторинг за группой населения, проживающего в районе раз-



мещения и деятельности предприятия с агрессивной экологической средой, выявил снижение числа лейкоцитов, по сравнению с данными первичного обследования, что обусловило диссоциацию в пока-зателях относительных и абс. значений клеточного звена ИС. Иммунологическая характеристика этой группы населения, по сравнению с контролем, от-личалась умеренным повышением относительных значений общей популяции Тлимфоцитов, акти-вацией CD4+ Т-лимфоцитов, нормальными значе ниями цитотоксических клеток (CD8+, CD16+) и Влимфоцитов при снижении абс. значений этих параметров [1]. Стабильно сниженными, по сравне-нию с контролем, оставались показатели ФАН.

У населения, косвенно подверженного тем же факторам риска, что и персонал, нестабильность и неустойчивость иммунофизиологических процес-сов характеризовалась теми же тенденциями, что и у персонала. Однако процент обследованных со снижением показателей лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов, повышенными значениями CD4+ Т-лимфоцитов и NKклеток был выше у населения, причем процентное содержание CD4+ было значи-тельно повышено среди повторно обследованных. Повышенные значения определялись у 49% из них,

и только у 42,7% показатели CD4+ соответствовали нормальным. Характер отклонения иммунологичес-ких параметров у повторно и первично обследованных групп населения был очень схожим, что в определен-ной степени отражало закономерность их изменения. Закономерно и то, что при 2-м обследовании, как и при первом, степень изменения (по количеству об-следованных с измененными значениями) иммуно-логических показателей несколько выше была среди населения, косвенно подверженного воздействию факторов риска деятельности предприятия, по сравне-нию с персоналом, непосредственно контактирующим с этими факторами. Это может объясняться, с нашей точки зрения, тремя причинами: первая – строгим медицинским отбором, контролем за состоянием здо-ровья на предприятиях с факторами ПВ и высокой со-циальной защищенностью; вторая – наличием у пер-сонала высокого чувства ответственности, готовности и сознания необходимости выполнять задания, их психологической подготовкой и самоорганизо-ванностью; третья – практически здоровое население «не спешит» пройти иммунологическое и аллерго-логическое обследование и, следовательно, в поле зрения специалистов попадает население с наличием патологии.

Таблица 3. Средние значения показателей иммунного статуса обследованных групп населения (по данным иммунологического обследования)

№№

п/п

илетазакоПасутатсогоннумми

m±М,яинечанзеиндерС

еончивреПеинаводелсбо

271=n

еонротвоПеинаводелсбо

571=n

еыньлортноKяинечанз

1 ытицокйеЛ 81,0±13,7 °°° 01,0±98,4 90,0±4,6

2 %,.фмиЛ 77,0±75,92 ° 88,0±53,92 5,0±8,13

3 .сба,.фмиЛ 80,0±51,2 34,1 ± 50,0 40,0±40,2

4 5DC + %, 47,0±91,96 48,0±02,66 05,1±6,36

5 5DC + .сба, 60,0±05,1 40,0±59,0 90,0±14,1

6 4DC + %, 27,0±12,44 35,2±65,64 3,1±0,24

7 4DC + .сба, 40,0±49,0 30,0±66,0 60,0±48,0

8 8DC + %, 45,0±76,22 °°° 96,0±51,82 2,1±3,92

9 8DC + .сба, 20,0±94,0 20,0±04,0 40,0±15,0

01 4DC + 8DC/ + 80,0±12,2 °°° 01,0±98,1 80,0±5,1

11 61DC + %, 16,0±54,51 37,0±18,61 81,0±51

21 61DC + .сба, 20,0±33,0 10,0±32,0 10,0±13,0

31 91DC + %, 12,0±30,4 °°° 44,0±72,7 51,0±5,7

41 91DC + .сба, 600,0±190,0 °°° 800,0±01,0 10,0±51,0

51 RDALH + %, 82,0±44,7 °°° 17,0±94,7 82,0±5,21

61 %,НАФ 7,0±1,55 °°° 16,0±02,01 1,1±3,36

71 л/г,MgI 70,0±04,1 36,0±84,55 60,0±82,1

81 л/г,GgI 43,0±29,21 ° 30,0±24,1 81,0±69,11

91 л/г,AgI 60,0±67,1 ° 62,0±38,31 41,0±21,2

02 ЕМ,ЕgI 2,02±8,671 40,0±26,1 ЕМ021=>

:еиначемирП яинелесанасутатсогоннуммийелетазакопйичилтоьтсонревотсоД : хыннадто–:яинаводелсбоогончивреп ;50,0<p– ;10,0<p– :йинечанзхыньлортнокто–°;100,0<p–

.100,0<p–°°°;10,0<p°°;50,0<p–°



Таким образом, анализ количественного распре-деления иммунопатологических синдромов среди персонала с наличием клинических проявлений иммунной дисфункции, по данным мониторинга 2го года наблюдения, выявил к повышению часто-ты клинических проявлений ИН инфекционного и инфекционноаллергического синдрома и снижение распространенности аллергических заболеваний. Ко-личественное распределение иммунопатологических синдромов у населения, как и показатель величины наличия клинических признаков иммунной дисфун-кции, являлось относительно стабильным.

Среди населения, не работающего на комбина-те, по данным второго года наблюдения, величина группы обследованных с наличием клинических признаков дисфункции иммунной системы была близка к величине, полученной при первичном об-следовании. Это свидетельствует об определенной стабильности частоты встречаемости клинических проявлений иммунной дисфункции у обследован-ных, косвенно подверженных влиянию факторов риска деятельности предприятия с экологически агрессивной средой.

Анализ динамики показателей иммунного ста-туса персонала в зависимости от ведущего фактора ПВ, по данным двухлетнего мониторинга, выявил разнонаправленный характер изменения парамет-ров с наличием как положительных, так и отрица-тельных тенденций. Положительные тенденции выражались в повышении исходно сниженных зна-

чений CD8+ Т-лимфоцитов, увеличении количества обследованных с их нормальными показателями, повышении Влимфоцитов и уменьшении – с их недостаточностью. Отрицательная динамика выра-жалась снижением числа лейкоцитов, абс. значений клеточного звена и Влимфоцитов при относитель-но схожем общем показателе изменения индекса иммунорегуляции.

Результаты двухлетнего наблюдения за персо-налом предприятия и населением, проживаю-щим в районе его размещения и деятельности, доказывают необходимость создания в городе специализированной аллергологической и им-мунологической службы и привлечения врача аллергологаиммунолога к проведению плановых медицинских осмотров.


1. Орадовская И.В., Оприщенко М.А., Лейко И.А. и соавт. Клиникоиммунологическая и аллергологическая ха-рактеристика жителей Среднего Урала. Радиобиология. Радиоэкология, 2000, т. 40, № 2, с. 177187.

2. Петров Р.В., Орадовская И.В. Методология, организация и итоги массовых иммунологических обследований. Ма-териалы Всесоюзн. конф. г. Ангарск. 1987, с. 215234.

3. Петров Р.В., Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. и соавт. Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях. Методические рекомендации для научных сотрудников и врачей практического здравоохранения. Иммунология. 1992, № 6, с. 51 62.

immuNestatusoftheworKersofteChNogeNiCexCiteDeNviroNmeNtmaNufaCtureaNDofpopulatioNliviNgiNthisterritoryoradovsrayai.v.,leykoi.a.,feoktistovv.v.oprischenkom.a.,lussl.v.,Nikonovam.f.,ivanovv.v.,Zabelovv.m.instituteofimmunology,moscow,russia

Key words:immunestatus,personnel,environment,population,riskfactors

Background.tostudytheinfluenceoftechnogenicexcitedenvironmentmanufactureonclinicalandimmuneparametersofemployeesandpopulationlivingintheterritoryofitsinfluence.Methods. theanalysisoffrequencyofclinicalfeaturesofimmunedysfunctionwithclinical,immunolologicalandallergologicalexaminationwascarriedout.689personswereexamined:474–thepersonnelofindustrialcomplex,215–thepopulationwhichisnotworkingatindustrialcomplex.Results. Clinical signs of immune dysfunction during 2 year followup period were established in 77,3% ofpopulationgroup.theimmuneparametersinallgroupsduring2yearfollowupperiodincomparisonwiththoseduring1yearfollowupperiodshowedthedecreasingofnumberofleukocytes,tlymphocytes,CD4+тlymphocytesaswellasimmunoregulativeindex.itwasdefineddissociationinlevelofNKcells,expressedindecreasingofabsolutevaluesofCD16+lymphocytesandincreasingoftheirpercentageandincreasingofCD8+тlymphocytes,Blymphocytesandphagocytosisparameters.

Статья поступила 10.06.2009 г., принята к печати 19.06.2009 г.Рекомендована к публикации Курбачевой О.М.


Пероральная АСИТ у детей• Детская аллергология •Обзор


Пампура А.Н.Email: [email protected]

По настоящее время основная терапия при пи щевой аллергии сводится к назначению эли

минационной диеты с исключением значимого пищевого продукта [1–3]. Однако исключение основных продуктов питания создает определенныесложности при соблюдении диеты, вызывает значительные психологические проблемы у детей и ихсемей. Кроме того, у больных с IgEопосредованной пищевой аллергией чаще возникает сенсибилизация к ингаляционным аллергенам, развиваются астма и риноконъюнктивит.

Доказано, что у большинства детей с возрастомзначимость пищевой аллергии уменьшается [1, 4].Так, к 5летнему возрасту у детей, с выявленной враннем возрасте пищевой аллергией, сохраняласьгиперчувствительность к коровьему молоку (КМ)у 10% больных, к куриному яйцу (КЯ) – у 20%, карахису – у 60% пациентов. Выявлено, что дети раннего возраста с неIgEобусловленной аллергией кбелкам КМ чаще «перерастают пищевую аллергию», по сравнению с детьми с IgEобусловленнойаллергией, особенно с высоким уровнем сывороточного IgE к белкам КМ [1, 5, 6]. При этом отмечено, что чем старше возраст ребенка, при которомдиагностируется пищевая аллергия, тем меньшевероятность ее «перерастания» [7]. У больных с пи

щевой аллергией, особенно детей, находящихсяна элиминационной диете, постоянно существуетугроза случайного употребления аллергенного продукта. Это создает риск тяжелых аллергических реакций [8, 9], в связи с чем в последние годы ведутсяработы по активному уменьшению гиперчувствительности к пищевым аллергенам путем выработки толерантности.

Опыт использования инъекционной иммунотерапии очищенными пищевыми аллергенами свидетельствует о высокой вероятности анафилактических реакций при этом методе лечения [10, 11],поэтому в настоящее время ведутся исследованияпо применению пероральной АСИТ пищевымипродуктами. Механизм действия оральной иммунотерапии остается до конца не изучен и, по мнению большинства исследователей, связан с формированием оральной толерантности, которая можетразвиваться несколькими путями: индукцией клональной делеции (физическое удаление клеток,реагирующих с аллергеном), клональной анергией(подавление самого механизма иммунного ответа),активной клеточной супрессией (подавление клеточной активности в результате взаимодействия сдругими клетками) [12]. Какой из указанных механизмов будет задействован в том или ином случае,зависит от ряда факторов: возраста ребенка, стадиидифференцировки антигенреактивных лимфоцитов, аффинности их рецепторов к антигену, природы антигена, в том числе его валентности (количество эпитопов), концентрации, распределения в

ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРОРАЛЬНОЙАЛЛЕРГЕН"СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИВ ЛЕЧЕНИИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙА.Н. Пампура, М.О. СмирноваМосковский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Ключевые слова: пероральная аллерген"специфическая иммунотерапия (АСИТ), оральнаядесенсибилизация, индукция оральной толерантности, оральная иммунотерапия, специфическаяпероральная индукция толерантности, дети, пищевая аллергия

У большинства детей с пищевой аллергией с возрастом развивается толерантность к пищевым продук"там. Однако у ряда больных пищевая аллергия сохраняется в течение всей жизни, и больные вынужде"ны придерживаться элиминационной диеты, при соблюдении которой постоянно существует угроза слу"чайного употребления причинно"значимого продукта. В связи с этим, в последние годы ведутся работы поактивному уменьшению гиперчувствительности к пищевым аллергенам с помощью пероральной имму"нотерапии пищевыми продуктами. В статье проанализирован опыт проведения пероральной аллерген"специфической иммунотерапии пищевыми продуктами учеными различных стран.


Детская аллергология

тканях, характера его экспрессии и др. Причем существует мнение, что механизм развития оральнойтолерантности может зависеть от дозы поступающего аллергена [12–17]. Так, низкие дозы антигенаглавным образом индуцируют активную супрессию, тогда как высокие дозы способствуют делеции и анергии на фоне отсутствия Tклеточнойпролиферации, вызывают снижение продукцииИЛ2 и экспрессию рецепторов к нему [13, 18–20].Активная супрессия опосредуется как индукциейрегуляторных Тклеток в так называемой ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани GALT(gut associated lymphoid tissue), так и секрецией супрессорных цитокинов [трансформирующий факторроста – β (TGFβ), интерлeйкины ИЛ4, 10] после антигенной стимуляции [20–22].

Предполагается, что стойкость толерантностиможет зависеть от механизма ее развития, так какпри возникновении толерантности в результатеклональной делеции восстановление способностик иммунному ответу зависит от времени образования новых лимфоцитов из клетокпредшественников. Если же в основе возникновения толерантности лежит активная супрессия, толерантность может сохраняться относительно долгое время [23].

Единой терминологии для пероральной АСИТне существует. Поэтому используются различныетермины для обозначения этого метода: оральнаядесенсибилизация, индукция оральной толерантности, оральная иммунотерапия, что является отражением недостаточной изученности механизмаэтого приема. Вместе с тем все эти названия отражают цель, которая состоит в уменьшении чувствительности к пищевым аллергенам путем перорального введения аллергена и, в конечном итоге, ввыработке оральной толерантности.

В этой статье дан анализ опыта проведения пероральной АСИТ пищевыми продуктами (см. таблицу). Наибольшее количество исследований проведено на больных с аллергией к КЯ и КМ. Унифицированного протокола для проведения пероральной иммунотерапии не существует. Как правило,терапия состоит из двух основных фаз: наращивания дозы и использования поддерживающих доз.Обычно фаза наращивания занимает несколькомесяцев с увеличениями дозы либо ежедневно,либо каждые несколько недель [24]. Однако в рядеисследований фаза наращивания состоит из двухэтапов, первый – «rush», при котором происходитбыстрое увеличение дозы в течение несколькихдней до максимально допустимой, и второй этап –дальнейшее постепенное наращивание дозы.

Активное изучение пищевой толератности с помощью орального введения аллергенов проводится с восьмидесятых годов прошлого века [25]. Десенсибилизацию начинали с 4 капель разведенного КМ (0,3 мг белка), постепенно увеличивая дозу

до 120 мл цельного КМ к 104му дню терапии [25,26]. В цитированных работах оральная десенсибилизация КМ была успешно проведена четырем изшести детей (двое выбыли по собственному желанию). На фоне терапии у пяти из шести пациентовотмечались умеренные клинические проявления заболевания (крапивница, ангиоотек, приступ бронхиальной астмы, боли в животе), которые купировались приемом антигистаминных препаратов.

Позже были опубликованы результаты проведения АСИТ коровьим молоком 21 ребенку с тяжелой IgEобусловленной аллергией к белкам КМ[27]. Для исследования были отобраны дети старше5летнего возраста, у которых возможность естественного развития толерантности была маловероятна. Методика проведения АСИТ состояла в постепенном увеличении количества КМ в течение6 мес с одной капли КМ в разведении 1: 25 (≈0,06 мгбелка) до 200 мл в день. В течение периода наращивания дозы, для повышения безопасности протокола, всем детям давали цетиризин, который отменяли через 2 нед после достижения 200 мл в деньили максимально переносимой дозы. Ежедневного потребления 200 мл удалось достичь у 15 детей(71,4%), при этом у 8 из числа этих детей не былоотмечено появления клинических симптомов. У остальных 7 больных выявлялись незначительныеклинические проявления, купирующиеся антигистаминными препаратами. Трое больных (14,3%) врезультате терапии смогли употреблять 40–80 мл вдень цельного КМ. Необходимо отметить, что ни укого из детей не было симптомов пищевой аллергии на фоне ежедневного приема КМ спустя 2 меспосле окончания приема цетиризина. Исследователи подчеркивают большую значимость этих результатов, так как даже такое повышение переносимой дозы позволяет значительно снизить рискострых реакций при случайном употреблении аллергена. Троим из 21(14,3%) детей проведение десенсибилизации было невозможно изза появленияклинических симптомов заболевания при употреблении минимального количества разведенного КМ.

Авторы рекомендуют данный протокол для проведения десенсибилизации, так как, несмотря натрудоемкость, он является более безопасным посравнению с другими, при которых происходит более быстрое наращивание дозы, может применяться в домашних условиях и требует посещения клиники только при наращивании дозы.

Представляют интерес результаты катамнестического наблюдения за этими же больными через4 года после терапии [28]. Все пациенты, у которыхиммунотерапия прошла успешно без побочныхэффектов, сохраняли толерантность к коровьемумолоку. Из семи пациентов, у которых на фоне 200 млКМ отмечались клинические проявления, пятьбыли толерантны через 4 года (2 прекратили ежед


Пероральная АСИТ у детей

рутарети

Лакл

ыссяа

ннебос

Оьтсо

ня

инаводелсс

иолс

иЧ

хы

ньлоб

лодорП

ьлети

жьтсо

нтсарзо

Врелл

Анег

яаньлача

Назод

яанло

Пазод

амех

Скал

ифор

Пяаксеч

итя

ипарет

еонт

юлосба(х

ыньлоб

олси

Чм

ищ

юувтстевтоосс

)%

ви

ТИ

СА

мотатьлузерьтсо

нне

жары

Вй

инелвя

хы

нчобоп

яи

паретх

ии

йы

нше

псУ

читса

Чй

ын

ТИ

СА

аркерп

ане

щ,.

Cacrairta

P]52[

реп

зи

онд

Ох

ыв йи

наводелсси

6се

м5,3

МK

.девзарпак

4аклеб

)гм

3,0(л

м021

еон

непетсо

Пе

инеч

илевуызод

)%76(

4–

–атс

игит

на(е

ын

нерем

У)е

ын

ни

м

,.Poilge

M]72[

ему

ии

мыле

жятС

каери

мы

ннер

.езен

мана

ви

мяи

цмата

Kеоксечитсе

нюлба

не

инед

12се

м6

тел6

МK

.девзарпак

1)г

м60,0(

52:1аклеб

лм

002ео

нне

петсоП

еи

нечилеву

ызод

низ

ирит

иЦ

)%17(

51

)%26(

31

)%3,41(

3)

%3,41(3

атсиг

итна(

еы

ннере

мУ

)еы

нн

им

,.U

nedatS

]33[каер

им

ылежят

С,езе

нма

нав

имя

иц

кали

фана

с.ч

.тв

тсы

Б.

им

иксечит

еи

нави

щаран

еорызод

97

–3йе

нд41

–3тел

МK

ызодто

001:1ир

п.т

ижоло

петсетковор

п

лм

021од

еи

неовдУ

ч2

зеречыз

)ьнед

в53(

)%66(

6)

%33(3

–ьлоб

9(е

ын

нерем

Ууртсбоох

норб,)х

ын

)йо

ньлоб1(

яи

цк

,.G

ogno

L]53[

ыле

жятс

окьлоТи

мяи

цкаери

мEgI

,езен

мана

в.л/д

Ек58

>ьлоб

03ьлорт

ноK

тнарелот(

хы

н)0

–ьтсо

н

03олок

Оадог

171

–5тел

МK

.девзар(пак

5)91:1

лм

051йе

нд01

hsuR

етсоп

метаЗ

аран

еон

неп

еи

нави

щ

атсиг

итн

Ае

ын

ни

м)

%63(11

)%45(

61)

%01(3

анерда([

еы

нне

жары

В,)

йетед6(

м/вн

ил

иланерда

си

ицялаг

ни

)йетед

81(мо

н

,.G

acrairtaP

]93,92[

им

ылежят

с.ч

.тВ

ма

нав

имя

ицкаер

зарс

ТИ

СА

.езен

ещ

ип

им

ынч

ил,

иматкудор

пи

мыв

,и

мыво

нрез.ч

.тв

.и

маткурф

ьлоб81

ьлортно

Kт

нарелот(х

ын

)0–

ьтсон

74се

м81

араН

еи

нави

щызодсе

м4

55–3

телМ

K.девзар

пак1

002:1021

еон

непетсо

Пе

инеч

илевуызод

илго

морK

яирта

нтак

)%97(

91–

)%12(

5

атсиг

итна(

еы

ннере

мУ

такилго

морк,е

ын

ни

м)я

иртан

ЯK

.девзарпак

1002:1

гм

05)о

цйя

1()

%6,48(11

)%51(

2

абы

Рг

м3300000,0

гм

061)

%9,88(8

)%11(

1

,.U

nedatS

]13[и

мы

ннере

муС

.и

мяи

цкаерьлоб

02ьлорт

ноK

тнарелот(

хы

н)

%53ьтсо

н

52се

м12

араН

еи

нави

щызод

сем

7–4

сем

6г

9,21)г

5,2(

МK

%1пак

1л

м052

еон

непетсо

Пео

нвенде

жее

инеч

илевуызод

)%84(

21

зереЧ

сем

2ыте

ид)

%63(9

)%61(

4–

атсиг

итна(

еы

ннере

мУ

етсокитрок

,еы

нн

им

)хы

ньлоб4

уыд

иорЯ

Kзар

пак3

огон

недево

пого

нчия

акшор

)лм/г

50,0(

г5,4

,.D

anair

A]23[

иткал

ифа

назе

Б.

йи

цкаерх

иксече

ын

нои

цаковорП

адог2

зеречытсет

йончясе

м4елсо

пыте

ид

7адог

2тел

6–1

ЯK

оп

гм

1,0о

нчия

акшор

аклебог

гм

003ере

под

hsuR

йом

исон

метаз,

ызодео

нне

петсоп

еи

нави

щаран

)%92(

2)

%17(5

–атс

игит

на(е

ын

нерем

Уи

иизу

фн

и,е

ын

ни

м)

йоньлоб

1(итсокд

иж

Табл

ица.

Рез

ульт

аты

осн

овны

х ис

след

ован

ий п

о эф

фек

тивн

ости

и б

езоп

асно

сти

пров

еден

ия А

СИ

Т п

ищев

ым

и пр

одук

там

и



невное потребление КМ). Данное катамнестическое наблюдение демонстрирует возможность сохранения толерантности при регулярном приеме аллергена в течение 4 лет.

Опубликованы данные изучения эффективности пероральной АСИТ 47 пациентам в возрасте от3 до 55 лет (среди них 32 ребенка) [29]. У 6 пациентов пищевая аллергия была более чем к одномупищевому аллергену. Оральная гипосенсибилизациявыполнялась методом постепенного наращиваниядозы через 2–4 дня в соответствии с стандартизированным протоколом [30] с некоторыми модификациями. Особенностью исследования являлось проведение десенсибилизации различными пищевымипродуктами (КМ, КЯ, рыба, зерновые, фрукты).

Большинство больных (83,3%) успешно закончили десенсибилизацию в среднем за 4,8 мес. Приэтом на фоне лечения у 51,1% пациентов отмечались умеренные побочные эффекты (крапивница,ангиоотек, боль в животе), легко купирующиеся приемом внутрь антигистаминных препаратов. У 16,7% пациентов десенсибилизация была остановлена иззавозникновения клинических симптомов (крапивница, диарея, рвота, боль в животе), не купирующихся антигистаминными препаратами. Эффекттерапии зависел от аллергена. Так, при аллергии кбелкам КМ десенсибилизация была успешно завершена у 79,2% пациентов у 7 из 24, при аллергии кКЯ – у 84,6% пациентов (у 11 из 13), к рыбе – у 8их 9 пациентов к аллергенам зерновым – у1 больного. У всех больных с аллергией к фруктам[к апельсину (2 пациента), яблоку (1 пациент) иперсику (1 пациент)], терапия была успешно завершена. У всех пациентов из группы контроля (16 детей) провокационная проба была положительнаячерез 18 мес строгой элиминационной диеты, чтодемонстрирует высокую эффективность АСИТ вданном исследовании.

В отличие от приведенных данных, в другом исследовании [31] не выявлено разницы в развитиитолерантности между группой лиц, которым проводили АСИТ, и контрольной группой. Сорок пятьдетей (средний возраст 2,5 года) с IgEобусловленной аллергией к белкам КМ и КЯ были рандомизированы на 2 группы. Больным (25 детей) в течение 7 мес ежедневно дома увеличивали количествоаллергенной для них пищи до достижения 250 млкоровьего молока или 4,5 г белка куриного яйца.Поддерживающая фаза состояла в ежедневном приеме 100 мл коровьего молока или 2 г куриного яйца.Оценка эффективности терапии производиласьпровокационным тестом через 21 мес после 2месячной элиминационной диеты. Успешно закончили терапию 48% детей, однако только у 36% больных толерантность сохранялась и после 2месячнойэлиминационной диеты, в то время как у 12% лицпровокационная проба снова стала положительной

после элиминационной диеты. У 16% больных существенно повысилась доза переносимого продукта, что снижало риск тяжелых аллергических реакций после случайного употребления аллергена.

В контрольной группе (20 больных) 35% детейстали толерантными за период исследования. Таким образом, существенного различия в развитиитолерантности между группами получено не было,на основании чего был сделан вывод об отсутствиивлияния АСИТ на естественное течение развитиятолерантности у детей раннего возраста. В раннемвозрасте велика вероятность «перерастания пищевой аллергии», чем можно объяснить отсутствиеразницы в развитии толерантности между группами. В то же время другие исследователи проводили терапию детям старше 4летнего возраста,у которых низкая вероятность самостоятельногоразвития толерантности. Таким образом, представленные данные свидетельствуют о нецелесообразности проведения АСИТ к КМ и КЯ у детейраннего возраста.

В другой работе АСИТ проводили в течение 24 мес7 больным в возрасте 1–16 лет с аллергией к КЯ, неимевших анафилактические реакции в анамнезе[32]. Фаза наращивания состояла из rushфазы ипоследующего медленного наращивания дозы.После установления внутривенного катетера, проводилось удвоение дозы каждые 30 мин, начиная с0,1 мг яичного порошка, до наивысшей переносимой. В rushфазу у 6 больных отмечались умеренные клинические проявления заболевания. У 5 детей клинические симптомы (крапивница, боль вживоте, зуд, затруднение носового дыхания) купировались приемом антигистаминных препаратов.Одному больному проводилась профилактическаяинфузионная терапия жидкостью при умереннойтранзиторной гипотонии. Тяжелых проявлений аллергии, требующих введения адреналина, не отмечено. В дальнейшем наращивание дозы проводилось каждые 2 нед, начиная с максимальнопереносимой, достигнутой при rushфазе. При достижении 300 мг или максимальнопереносимой дозы,больным назначался ежедневный прием дозы в домашних условиях. Данных за ухудшение состоянияв течение 2летнего лечения не получено, несмотря на то, что трое больных допускали случайныеприемы продуктов, содержащих яйца.

Через 2 года после начала исследования проводилось два провокационных теста. Первый сразупосле терапии проводился всем больным, второй –только тем больным, у которых был отрицательныйпервый тест (после 3–4месячной безъяичной диеты). Необходимо отметить, что оба теста успешнопрошли только двое детей до 5летнего возраста суровнем IgE в сыворотке крови ниже 1 кЕд/л, чтоподтверждает более высокую эффективность АСИТс низким уровнем IgE. У 2 детей вновь появилась



гиперчувствительность после элиминационнойдиеты. Таким образом, у 2 больных была достигнута оральная толерантность, остальные дети в результате терапии смогли переносить значительнобольшее количество белка куриного яйца, чем вначале исследования.

В другом исследовании изучена возможностьпроведения АСИТ в течение 1 нед [33]. В исследование были включены 9 больных (3–14 лет) с IgEопосредованной персистирующей аллергией к КМ.Необходимо отметить, что у 4 из них отмечалисьанафилактические реакции в анамнезе. Учитываявысокую вероятность развития симптомов заболевания при таком протоколе, всем детям перед началом исследования был установлен внутривенныйкатетер. Начиная с разведения 1:100 от максимальнопереносимой дозы (определенной провокационным тестом), количество аллергена удваивалоськаждые 2 ч (от 3 до 5 раз в день). У 6 пациентов,которые достигли максимальной дозы 120 мл в течение 3–7 дней, отмечались умеренные побочныеэффекты (покалывания во рту, чихание, крапивница, эпизод бронхообструкции), которые не требовали применения адреналина. В дальнейшем эти больные продолжили терапию ежедневно в дозе 100 млКМ. Трем пациентам, которые смогли переносить3–40 мл коровьего молока, в дальнейшем увеличение дозы проводилось постепенно каждые 2–4 нед.Несмотря на быстрое наращивание дозы, не былоотмечено тяжелых клинических проявлений, чтопоказывает возможность быстрого увеличения дозыпри АСИТ с КМ даже у детей с жизнеугрожаемыми реакциями в анамнезе. Похожий протокол применялся в другой работе у 12летней девочки с распространенной крапивницей и ангиоотеком после употребления КМ [34]. Начиная с 1 мл разведенного КМ (1: 100, что соответствовало 0,32 мг белка),за 5 дней была достигнута доза 200 мл цельного КМ.

Таким образом, исследования показали возможность десенсибилизации в течение 1 нед у пациентов с аллергией к коровьему молоку. При этомАСИТ должна осуществляться под строгим медицинским наблюдением, однако необходимо дальнейшее продолжение обследования для оценкистойкости развившейся толерантности.

В недавно опубликованном исследовании [35]была изучена безопасность и эффективность оральной иммунотерапии у 60 детей (5–17 лет) с тяжелой аллергией к коровьему молоку. Это исследование было уникально тем, что включало только детей, имевших в анамнезе тяжелые реакции на коровье молоко, высокий уровень сывороточного IgE(выше 85 кЕд/л) и положительные провокационные пробы на дозе молока менее 1–8 мл. Перваяфаза оральной иммунотерапии проводилась в стационаре (30 больных) и состояла из быстрого (в течение 10 дней) увеличения дозы до максимально пе

реносимой. В течение rushфазы отмечались тяжелые клинические реакции, которые требовали применения адреналина внутримышечно у четырехдетей и ингаляции с адреналином – у 18 детей. После выписки следовала фаза медленного увеличениядозы. Через 1 год 36% детей стали полностью толерантны и 54% могли употреблять 5–150 мл коровьего молока. 10% пациентов не смогли закончитьпротокол изза возникновения устойчивых клинических симптомов (респираторные, кожные, состороны желудочнокишечного тракта). В течениегода на фоне терапии почти у всех детей отмечались клинические симптомы, из них двое были госпитализированы, проводилась терапия кортикостероидными, антигистаминными препаратами,применялся адреналин внутримышечно. В группеконтроля (30 детей) провокационная проба былаположительна у всех больных в конце исследования, при этом необходимо отметить, что у 20% детей отмечались умеренные реакции, вызванныеслучайным употреблением молока в течение периода исследования.

Данное исследование уникально тем, что помогает создать более ясную картину относительнориска оральной иммунотерапии у детей с тяжелыми аллергическими реакциями.

В отличие от аллергии к КМ и КЯ, аллергия карахису обычно сохраняется на всю жизнь. Крометого, аллергические реакции к арахису протекаюткак правило более тяжело и чаще представляютугрозу для жизни при случайном попадании этогоаллергена в пищу. В настоящее время проводитсяизучение эффективности АСИТ у детей с аллергией к арахису [36]. На данный момент в исследование включено 24 пациента в 24месячное исследование. Для контроля эффективности терапии вконце исследования проводится провокационныйтест с 3,9 г белка арахиса. Закончили исследованиеуже 20 пациентов, и 90% из них, по результатам теста, переносят 3,9 г белка арахиса. В течение исследования у больных отмечались умеренные аллергические проявления, особенно в начальнойфазе терапии. Предварительные результаты свидетельствуют о возможности получения десенсибилизации у детей с аллергией к арахису, но еще нетданных о стойкости достигнутой клинической толерантности.

В настоящее время ведутся активные работы поизучению характера изменения иммунологическихпоказателей на фоне АСИТ, целью которых является определение критериев эффективности и безопасности АСИТ. Большинство исследователейоценивали содержание в сыворотке крови IgE.Было показано, что чем ниже значение IgE, темвыше вероятность успешного проведения терапиии развития толерантности [27, 31]. В частности,было показано, что больные, у которых уровень IgE



соответствовал 1–2му классу, как правило успешно заканчивали десенсибилизацию, в то время какбольные с уровнем IgE 3–5го класса могли переносить лишь частичную дозу соответствующегопродукта. Большинство детей с уровнем IgE, соответствующим 4–5му классу, не смогли закончитьтерапию. Однако необходимо отметить, что у некоторых больных с высоким уровнем сывороточного IgE, соответствующим 5му классу, удаетсяуспешно завершить терапию, что показывает возможность проведения АСИТ у детей даже с высоким уровнем IgE [27, 32].

Почти всеми исследователями отмечено снижение уровня IgE на фоне АСИТ, особенно при ее успешном проведении [35–38]. Однако, если одними авторами выявлено достоверное снижение IgEв сыворотке крови [29], то другими исследователями достоверных различий получено не было [27].Необходимо отметить, что у детей, у которых толерантность развилась естественным путем на фонеэлиминационной диеты, также отмечено снижениеуровня IgE [31]. При этом не выявлено существенных изменений уровня IgE у детей с незавершенной АСИТ по сравнению с больными, у которыхтолерантность не развилась самостоятельно на элиминационной диете [31, 35].

Большинством авторов показано значительноеуменьшение кожной чувствительности к соответствующим аллергенам в процессе проведенияАСИТ [29, 27].

При анализе динамики уровня аллергенспецифических IgG на фоне лечения выявлено, что концентрация аллергенспецифических IgG и IgG4значительно увеличилась, по результатам большинства исследователей [27, 29, 36–39]. Однако четкихкритериев прогнозирования эффективности АСИТна основании уровня аллергенспецифическихиммуноглобулинов пока не выработано.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о перспективности примененияАСИТ у ряда больных с персистирующей пищевойаллергией. Так, приблизительно у 1/3 больных удается достичь оральной толерантности. У большинства больных оральная десенсибилизация позволила повысить переносимую пороговую дозу аллергенного продукта. У детей, которые регулярно употребляли большие или малые дозы аллергенного дляних продукта, пороговая доза, вызывающая аллергические реакции, была выше, что существенноуменьшало риск серьезных аллергический реакциипосле случайного приема в пищу аллергена [34].

В первую очередь проведение АСИТ целесообразно у детей с выраженными клиническими проявлениями, с низкой вероятностью естественногоразвития толерантности (старше 4летнего возраста с IgEопосредованной аллергией). Исследованияпоказали, что проведение АСИТ возможно у боль

ных с выраженными и даже с анафилактическимиреакциями в анамнезе. Несмотря на то, что побочные эффекты довольно часто встречаются при проведении АСИТ, особенно в rushфазу, симптомы какправило, купируются приемом антигистаминныхпрепаратов. Лишь у незначительной части больныхтребуется применение кортикостероидных препаратов или адреналина.

Подбор протокола является очень сложной задачей, так как от схемы проведения АСИТ можетзависеть как механизм развития, так и стойкостьразвившейся толерантности. Малочисленность исследований и отсутствие длительных катамнестических наблюдений не позволяет однозначно выделить предпочтительный протокол. Видимо, протокол должен подбираться индивидуально, в зависимости от тяжести клинических проявлений,степени сенсибилизации, условий проживания ивозможностей семьи. Более безопасными представляются протоколы с медленным наращиваниемдозы, однако эти протоколы более трудоемки и невсегда возможны. Для повышения безопасностинекоторыми исследователями с профилактическойцелью во время наращивания дозы использовалисьантигистаминные и мембраностабилизирующиепрепараты, однако четких данных об их эффективности при данном методе терапии нет. Кроме того,в ряде проведенных исследований нет четких сведений по нозологии аллергических заболеваний,что не позволяет выявить особенности проведенияАСИТ при различных клинических проявлениях.

Таким образом, данный метод терапии явно перспективен, однако для его введения в широкуюпрактику необходимо дальнейшее изучение механизмов развития оральной толерантности в зависимости от схемы терапии, стандартизация протоколов и определение критериев их выбора у конкретного больного, четко сформулированные показания и противопоказания.


1. Host A. Cow’s milk protein allergy and intolerance in infancy. Some clinical, epidemiological and immunological aspects. Pediatr. Allergy Immunol. 1994, v. 5 (S5), p. 136.

2. Sampson H.A. Food allergy. Part 2: diagnosis and management. J. Allergy Clin. Immunol. 1999, v. 103, p. 981989.

3. Burks W., Bannon G., Lehrer S.B. Classic specific immunotherapy and new perspectives in specific immunotherapy forfood allergy. Allergy. 2001, v. 56 (S67), p. 121124.

4. Host A. Development of atopy in childhood. Allergy. 1997, v. 52,p. 695697.

5. Host A. Clinical course of cow’s milk protein allergy and intolerance. Pediatr. Allergy Immunol. 1998, v. 9 (S11), p. 4852.

6. Savage, Jessica H., Matsui, et al. The natural history of eggallergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2007, v. 120 (6), p. 14131417.

7. Bock S.A. The natural history of food sensitivity. J. AllergyClin. Immunol. 1982, v. 69, p. 173177.

8. Yunginger J.W., Sweeney K.G., Sturner W.Q. et al. Fatalfoodinduced anaphylaxis. JAMA. 1988, v. 260, p. 14501452.

9. Sampson H.A. Fatal foodinduced anaphylaxis. Allergy. 1998,v. 53 (S46), p. 125130.




ОRAL ALLERGEN"SPECIFIC IMMUNOTHERAPY OF FOODALLERGY IN CHILDREN

Pampura A.N., Smirnova M.O.Moscow Institute of Pediatrics and Child Surgery of Rosmedtechnology, Moscow, RussiaKey words: oral allergen"specific immunotherapy, oral desensitization, an induction of oral tolerance, oralimmunotherapy, specific oral tolerance induction (SOTI), children, food allergy

In the majority of children with food allergy tolerance to food develops within the years. However in a numberof patients the food allergy stays for life and patients are compelled to adhere an eliminative diet, during whichthere is a threat of the allergenic product occasional exposure constantly. Recent studies showed the efficacyof oral immunotherapy with different products in food allergy in children. In this article we reviewed theexperience of oral allergen"specific immunotherapy with different foods.

10. Sheldon J.M., Lovell R.G., Mathews K.P. Clinical Allergy.Philadelphia: W.B. Saunders. 1967.

11. Nelson H.S., Lahr J., Rule R. et al. Treatment of anaphylactic sensitivity to peanuts by immunotherapy with injectionsof aqueous peanut extract. J. Allergy Clin. Immunol. 1997,v. 99 (6), p. 744748.

12. Weiner H.L. Oral tolerance: immune mechanisms and treatment of autoimmune diseases. Immunol. Today. 1997, v. 18,p. 335343.

13. Whitacre C.C., Gienapp I.E., Orosz C.G., Bitar D.M. Oraltolerance in experimental autoimmune encephalomyelitis.III. Evidence for clonal anergy. J. Immunol. 1991, v. 147,p. 21552163.

14. Gregerson D.S., Obritsch W.F., Donoso L.A. Oral tolerancein experimental autoimmune uveoretinitis. Distinct mechanisms of resistance are induced by low dose vs high dose feeding protocols. J. Immunol. 1993, v. 151, p. 57515761.

15. Friedman A., Weiner H.L. Induction of anergy or activesuppression following oral tolerance is determined by antigendosage. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994, v. 91, p. 66886692.

16. Chen Y., Inobe J., Marks R. et al. Peripheral deletion of antigenreactive T cells in oral tolerance. Nature. 1995, v. 376,p. 177180.

17. Van Houten N., Blake S.F. Direct measurement of anergy ofantigenspecific T cells following oral tolerance induction. J.Immunol. 1996, v. 157, p. 13371341.

18. Quill H Anergy as a mechanism of peripheral T cell tolerance. J. Immunol. 1996, v. 156 (4), p. 13251327.

19. Melamed D., Friedman A. Direct evidence for anergy inT lymphocytes tolerized by oral administration of ovalbumin. Eur. J. Immunol. 1993, v. 23, p. 935942.

20. Weiner H.L. Mayer L.F. Oral tolerance: mechanisms andapplications. Introduction. Ann. N Y Acad. Sci. 1996, p. 778.

21. Elson C.O., Ealding W. Cholera toxin feeding did not induceoral tolerance in mice and abrogated oral tolerance to an unrelated protein antigen. J. Immunol. 1984, v. 133, p. 28922897.

22. Husby S., Mestecky J., Moldoveanu Z., Elson C.O. Oral tolerance in humans: T cell but not B cell tolerance to a soluble protein antigen. Adv. Exp. Med. Biol. 1995, v. 371B, p. 1225–1228.

23. Мейл Д., Бростофф Дж., Ройт А., Ройтт А. Иммунологическая толерантность. Иммунология. 2007, № 3, p. 343423.

24. Niggemann B., Staden U., RolinckWerninghaus C., BeyerK. Specific oral tolerance induction in food allergy. Allergy.2006, v. 61, p. 808811.

25. Patriarca C., Romano A., Venuti A. et al. Oral specific hyposensitization in the management of patients allergic to food.Allergol. Immunopathol (Madr). 1984, v. 12, p. 275281.

26. Patriarca G., Schiavino D., Nucera E. et al. Food allergy inchildren: results of a standardized protocol for oral desensitization. Hepatogastroenterology. 1998, v. 45, p. 5258.

27. Meglio P., Bartone E., Plantamura M. et al. A protocol fororal desensitization in children with IgEmediated cow’s milkallergy. Allergy. 2004, v. 59, p. 980987.

28. Meglio P., Giampietro P.G., Gianni S., Galli E. Oral desensitization in children with immunoglobulin Emediated cow’smilk allergy – followup at 4 yr and 8 months. Pediatr. Allergy Immunol. 2008, v. 19, p. 412419.

29. Patriarca G., Nucera E., Roncallo C. et al. Oral desensitizing treatment in food allergy: clinical and immunologicalresults Aliment Pharmacol Ther. 2003, v. 17, p. 459465.

30. Patriarca G., Schiavino D., Nucera E. et al. Food allergy inchildren: results of a standardized protocol for oral desensitization. HepatoGastroenterol. 1998, v. 45, p. 5258.

31. Staden U., RolinckWerninghaus C., Brewe F. et al. Specificoral tolerance induction in food allergy in children: efficacy andclinical patterns of reaction. Allergy. 2007, v. 62, p. 12611269.

32. Ariana D. Buchanan, Todd D. et al. Egg oral immunotherapy in nonanaphylactic children with egg allergy. J. AllergyClin. Immunol. January, 2007, v. 1, p. 1218.

33. Staden U., Blumchen K., Blankenstein N. et al. Rush oralimmunotherapy in children with persistent cow’s milk allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2008, v. 122, p. 418419.

34. Bauer A., Ekanayake Mudiyanselage S., WiggerAlberti W.,Elsner P. Oral rush desensitisation to milk. Allergy. 1999, v. 54,p. 894895.

35. Longo G., Barbi E., Berti I. et al. Specific oral tolerance induction in children with very severe cow’s milkinduced reactions. J. Allergy Clin. Immunol. 2008, v. 121, p. 343347.

36. Burks A.W., Laubach S., Jones S.M. Oral tolerance, foodallergy, and immunotherapy: implications for future treatment. J. Allergy Clin. Immunol. 2008, v. 121, p. 13441350.

37. Buchanan A.D., Green T.D., Jones S.M. et al. Egg oral immunotherapy in nonanaphylactic children with egg allergy.J. Allergy Clin. Immunol. 2007, v. 119, p. 199205.

38. Patriarca G., Nucera E., Pollastrini E. et al. Oral specificdesensitization in foodallergic children. Dig. Dis. Sci. 2007,v. 52, p. 16621672.

39. Patriarca G., Nucera E., Roncallo C. et al. Oral desensitizing treatment in food allergy: clinical and immunological results. Aliment Pharmacol. Ther. 2003, v. 17, p. 459465.


Детская аллергология • Детская аллергология •


Иванова Е.Л. Email: [email protected]

Оригинальные работы

Введение

В настоящее время наряду с детскими дошкольными учреждениями (ДДУ) общего профиля (общДДУ) работают специализированные ДДУ (спецДДУ). К этой категории относятся ДДУ для детейчасто болеющих, тубинфицированных, с нарушениями речи, зрения, слуха, с заболеваниями опорнодвигательного аппарата, нервной системы. В тоже время, опыт организации спецДДУ, анализ их эффективности и экономической обоснованности ненашли должного отражения в научной литературе.Поэтому потребность в спецДДУ для реализациикомплексной программы профилактики аллергических заболеваний у детей велика повсеместно [1, 2].

Целью данного исследования являлось определение эффективности организации спецДДУ в профилактике аллергических заболеваний у детей.


Обработка полученных результатов проводиласьна персональном компьютере в статистическомпакете прикладных программ STATISTICA 6.0. Прианализе полученных результатов определяли средние величины и стандартную ошибку (М+m). Достоверность различий результатов исследования устанавливали с помощью критерия Стьюдента длявыборок с нормальным распределением. Для выборок, не соответствующих критериям нормального распределения, статистическую значимость различий определяли непараметрическими методами:(критерий МаннаУитни, критерий Фишера для независимых выборок, критерий Вилкоксона для зависимых групп) [3].

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИИСПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ДЕТСКИХДОШКОЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ В ПРОГРАММЕПРОФИЛАКТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙЕ.Л. Иванова, М.М. Абелевич, Е.Ф. ЛукушкинаГосударственная медицинская академия, г. Нижний Новгород

Ключевые слова: специализированное детское дошкольное учреждение, атопический дерматит,иммунная система, профилактика

Цель. Определение эффективности организации специализированного детского дошкольного учрежде=ния (спецДДУ) в профилактике аллергических заболеваний (АЗ) у детей.Материалы и методы. В течение 4 лет наблюдались 84 ребенка в возрасте от 10 мес до 4 лет с атопичес=ким дерматитом (АтД). В основной группе – 56 человек из спецДДУ, в контрольной – 28 человек из ДДУобщего профиля (общДДУ) АтД сочетался с АЗ респираторного тракта у 35,41% детей. Распределениедетей по выявленному АЗ в контрольной группе было сопоставимо с основной. Всем детям проводилоськлиническое аллергологическое обследование в динамике, иммунологическое – по показаниям, оцени=валось физическое и нервно=психическое развитие 1 раз в 3 мес.Результаты. У детей из общДДУ за 4 года наблюдения (2004–2007гг.) формировались более тяжелые фор=мы АтД (р=0,01) и сопутствующих АЗ (р=0,04) по сравнению с детьми из спецДДУ. Организация гипоал=лергенного быта, диетического питания, систематического наблюдения за детьми, а при показаниях –лечение их аллергологом, образование родителей и персонала позволили получить более высокие показа=тели здоровья детей в условиях спецДДУ. За данный период в спецДДУ у большего числа детей (84,5%) небыло обострения АтД, в общДДУ не отмечено обострений АтД лишь у 66,75% детей (р=0,02). Фармакоэкономический анализ показал, что стоимость лечения детей с АтД из спецДДУ достоверноменьше, чем детей из общДДУ. Качество жизни детей с АтД и их семей оказалось выше, если ребенокпосещает спецДДУ.Заключение. СпецДДУ выполняет важную роль в профилактике АЗ у детей, что подтверждается болеевысоким качеством жизни пациентов и их семей. Организация спецДДУ для детей с АЗ не только целе=сообразна, но и экономически обоснованна.


Детские дошкольные спецучреждения для больных аллергическими заболеваниями

В течение 4 лет нами наблюдались 84 ребенка ввозрасте с 10 мес до 4 лет, страдающих атопическим дерматитом (АтД). Из них 56 детей (основнаягруппа) посещали спецДДУ, 28 детей – общДДУ(контрольная группа). Наблюдаемые дети основнойи контрольной групп были сопоставимы по полу,возрасту, структуре и степени тяжести аллергических заболеваний (АЗ), сопутствующей патологии,факторам риска развития аллергопатологии.

Проявления АтД у большинства наблюдаемыхдетей (64,28%) начинались в возрасте до одногогода. Дебют заболевания был связан с ранним введением молочных продуктов у 64,2% пациентовосновной и 60,71% детей контрольной группы; у35,7% детей в обеих наблюдаемых группах началоАтД совпало с ОРВИ.

Распределение по степени тяжести АтД в обеихгруппах было сходным: у 75% из них отмечалась легкая степень тяжести, у 25% – среднетяжелая.

Сочетанные формы АтД с аллергическим ринитом были диагностированы у 35,7% детей основнойи 35,12 % детей контрольной группы: в 10,71% случаев в обеих группах регистрировался интермиттирующий аллергический ринит, у 25% детей основной и у 21,41% детей контрольной – персистирующий. У 3,3% пациентов основной и контрольнойгрупп АтД сочетался с легкой персистирующейбронхиальной астмой.

Всем детям проводилось клиническое, аллергологическое обследование в динамике, иммунологическое – по показаниям, оценка физического инервнопсихического развития 1 раз в 3 мес.

Иммунограмма выполнена методом проточнойцитометрии. Определялись следующие лабораторные показатели: количество Тлимфоцитов (CD3),Тхелперов (CD4), цитотоксических Тлимфоцитов(CD8), клеток, экспрессирующих маркеры активации (HLADR), Влимфоцитов (CD20), естественных киллеров (CD16). Завершенность фагоцитозаисследовалась при помощи NSTтеста. Маркеры гуморального иммунитета (IgG, IgА, IgМ) определялиметодом локального гемолиза в геле по Mancini.

Результаты и обсуждение

При сборе анамнеза выявлены следующие неблагоприятные факторы в истории заболеваниянаблюдаемых детей: отягощенный аллергологический анамнез, преимущественно со стороны матери, осложненное течение беременности, нерациональное вскармливание, пассивное курение, чтоотражено в табл. 1.

Наблюдаемые группы были сопоставимы (р>0,05)по отягощающим факторам антенатального и постнатального периодов.

Показатели физического развития детей в обеих группах значимо не различались (р>0,05): 30%

Таблица 1. Отягощающие факторы антенатальногои постнатального периодов в анамнезе у матерейнаблюдаемых детей

ыроткафеищюащогятОиогоньлатанетна

водоирепогоньлатантсоп

яанвонсОаппург)65=n(

ьлортноKяан

аппург)82=n(

огоксечиголоенегеинещогятОимиксечигреллаазенмана

имяинавелобазиретамыноротсос–

ацтоыноротсос–йелетидорхиобоыноротсос–

%46,44%46,91

%9,8

%58,24%24,12

%41,7

икищьлирукеынвиссап–итеД %17,53 %17,53

итсоннемеребяиголотаПйетедхымеадюлбанйеретаму %70,19 %82,98

йеретамуашыдикывазоргУйетедхымеадюлбан %87,15 %5,35

уксианйетеддоверепйиннаРмраксвеоннашемсиеонневтс

еинавил %87,15 %05

детей основной и 32% детей контрольной группимели нормальные показатели, 38,5% детей основной и 36,7% детей контрольной групп – повышенные и высокие показатели, 30% детей основной и33,3% детей контрольной групп – сниженные инизкие показатели.

Показатели нервнопсихического развития детей с аллергопатологией в обеих группах статистически значимо не отличалось от показателей здоровых детей (р>0,05). Высокое нервнопсихическое развитие определено у 19,6% детей основной иу 21,42% детей контрольной групп, нормальное у71,42% детей обеих групп, слабое – у 8,9 и 7,14%детей соответственно.

В обеих группах преобладали легкие формы АтД(75%), среднетяжелые встречались в 25% случаев.АтД сочетался с аллергическим ринитом у 35,7% детей основной и 35,12% детей контрольной группы, слегкой персистирующей бронхиальной атмой – у3,3% пациентов.

Сопутствующая патология у детей основной иконтрольной групп достоверно не различалась(р>0,05), наиболее частыми были заболеванияЛОРорганов (табл. 2).

Лабораторное аллергологическое обследованиевыполнялось с учетом аллергоанамнеза детей. Рrikтест с небактериальными аллергенами (табл. 3),определение общего IgЕ были проведены всем наблюдаемым детям. Аллергенспецифические IgЕ определялись у 10% детей до 1 года (по показаниям).

Спектр сенсибилизации у детей основной и контрольных групп статистически значимо не различался (р>0,05), преобладала сенсибилизация к пищевым аллергенам. Поливалентная сенсибилизация выявлена у 80,35% детей основной и у 78,57%пациентов контрольной группы.



Рис. 1. Показатели клеточного иммунитета (относительныепоказатели) детей основной и контрольной групп

%

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0CD3 CD4 CD8 CD20 CDHLAND CD16

Cубопуляции лимфоцитов

Таблица 3. Результаты рrict&теста с небактериальнымиаллергенами у наблюдаемых детей

яицазилибиснесяаннелвяыВ:)>и++(

итсомеачертсватотсаЧв)%в(

йонвонсоеппург)65=n(

ьлортнокеппургйон

)82=n(

уцйяумонирукк 7,15 05

аколомогеьворокуклебк 24,64 05

макалзк 53,03 41,23

щелк(манегрелламывотыбк,яяншамод,илыпйеншамод

ипэк,)ьлыпяанчетоилбибманегрелламыньламред 87,62 75,82

мывецьлыпк манегрелла 29,8 17,01

азилибиснесяантнелавилопяиц 53,08 75,87

Лабораторное иммунологическое обследованиепроводилось детям основной (33 человека) и контрольной группы (20 человек), имеющим клинические признаки нарушения иммунного статуса в видеповышенной заболеваемости ОРВИ с длительными (или) осложненным течением (см. рис. 1–3). Комплексная оценка иммунного статуса проводиласьна основании генеалогического анамнеза, клинического течения заболевания, показателей гемо ииммунограммы.

В обеих группах констатировалось снижениеCD3 лимфоцитов (р=0,01) только в относительныхзначениях (р<0,05) по сравнению с возрастной нормой (рис. 1). Выявленное снижение клеток, экспрессирующих маркеры активации HLADR, в абсолютных значениях у обследованных детей с нормальным числом лейкоцитов (у 26 детей основнойи 13 детей контрольной групп) статистически неразличалось (р=0,02).

По результатам NSTтеста отмечались повышение спонтанной фагоцитирующей активности ней

Рис. 2. Показатели фагоцитоза детей основной и контрольнойгрупп

%

80

70

60

50

40

30

20

10

0Основная группа

(n=33)НормаКонтрольная

группа (n=20)

трофилов (р=0,01) и снижение стимулированной(р=0,01) активности у детей обеих групп(n=53) посравнению с нормальными значениями у детей данного возраста (рис. 2).

NST cт., %NST cп., %

В гуморальном иммунитете у обследованныхдетей (n=53) значения IgМ (р<0,01), Ig А (р<0,05),IgЕ (р<0,05) выше нормальных показателей (рис. 3).

Клинически у данных детей были отмечены рецидивирующие отиты, риносинуситы, бактериальные и грибковые инфекции кожи, частые тяжелопротекающие ОРВИ.

Лечение и реабилитация детей с АЗ проводилисьсогласно принятым стандартам, национальнойпрограммы по АтД, согласительных документовARIA, рекомендаций GINA 2006, Национальнойпрограммы по бронхиальной астме 2008 года.

Значение показателей иммунограммы детей основнойгруппы, n=33Значение показателей иммунограммы детейконтрольной группы, n=20Норма

Таблица 2. Сопутствующая патология у наблюдаемых детей

яиголотапяащюувтступоСйетедхымеадюлбану

олсиЧйетед

йонвонсоыппург)%в(

олсиЧйетед

ьлортнокыппургйон

)%в(

вонагроРОЛяинавелобаЗюуривидицер,ыдионеда( еищ

)ытигнирафонир,ытито 46,91

инексид(ТKЖяинавелобаЗ,йетупхищядовывечлежииз

)ытинедаудортсаг 17,01 17,01

агивдонропояинавелобаЗоксолп(атараппаогоньлет)икнасоеинешуран,еипотс 70,61



В спецДДУ созданы и поддерживаются гипоаллергенные условия с исключением экзоаллергенов(постельные принадлежности с синтетическиминаполнителями, из спальных помещений и игровых комнат убраны растения, животные, птицы,аквариумы; в игровых комнатах оставлено минимальное количество мягких игрушек, которые систематически проходят температурную обработку;применяются акарициды, установлены очистителивоздуха). В домашних условиях данные требованиявыполняли в 54 семьях (96%).

В детском саду для детей с аллергопатологиейпринято 10дневное меню (стол № 5ГА), которое согласованно с органами санэпиднадзора по натуральным нормам, калоражу, белкам, жирам, углеводам.

При составлении меню исключались аллергенные продукты и гистаминолибераторы. Использовались постные сорта мяса, кисломолочные продукты, овощи зеленые, зелень петрушки, укропа,картофель отварной, крупы, белая и красная смородина, светлые сорта черешни и сливы, зеленые ижелтые яблоки, груши, разведенные соки из указанных фруктов, топленое масло, рафинированноерастительное масло. C целью снижения аллергенных свойств блюд применялись: запекание фруктов, вымачивание овощей в течение 2–3 ч, картофеля и круп в течение 6–12 ч, ограничение соли до1–2 г в день; использовали очищенную воду [4].

В меню были включены каши промышленногопроизводства с пробиотиками, мясное пюре изкролика, индюшки, детское фруктовое пюре изяблок, груш, черники. При составлении меню учи

тывалась индивидуальная непереносимость продуктов (на основании анамнеза, данных клиниколабораторного обследования, результатов элиминационнопровокационной диеты с ведением пищевого дневника).

С целью коррекции витаминной недостаточности использовали поливитаминный препарат «ВибовитБеби». Данный препарат хорошо переносился детьми с АЗ, о чем свидетельствовало отсутствиеаллергических реакций на фоне лечения.

В общДДУ гипоаллергенное питание и гипоаллергенный быт не предусмотрены.

Медикаментозное лечение АтД у детей обеихгрупп включало: индивидуально подобранную наружную терапию, средства ухода за кожей, антигистаминные препараты.

Наружную терапию АтД проводили в периодобострения топическими стероидами, комбинированными препаратами; из антигистаминных средствиспользовали препараты первого и второго поколения: хлоропирамин, хифенадин, цетиризин,лоратадин, дезлоратадин в сиропе, левоцетиризин (капли).

Проводилось лечение аллергического ринитаантигистаминными препаратами второго поколения: цетиризином, лоратадином, дезлоратадином,комбинированным препаратом вибрацил. Для базисного лечения применяли топические стероиды:мометазон, флутиказон в виде назального спрея.

Для проведения базисного лечения бронхиальной астмы назначались: будесонид суспензия черезкомпрессионный небулайзер, кромоглициевая кислота (аэрозоль через спейсер), флутиказон (аэрозоль через спейсер).

Иммунономодулирующая терапия проводиласьпо клиническим показаниям детям, имеющим различные признаки нарушения иммунного статуса:повышенную заболеваемость ОРВИ с длительным,осложненным течением, тяжелые затяжные бактериальные инфекции на фоне АтД. В лечении такихдетей были использованы инозин пранобекс, бронхомунал с положительным эффектом.

Восстановительное лечение детей основнойгруппы проводилось в физиотерапевтическом кабинете детского сада и включало рефлексотерапию,светолечение, галотерапию, массаж, ЛФК. Реабилитационное лечение детей контрольной группыпроводилось на базе физиотерапевтического отделения детской поликлиники, что было не всегдаудобно работающим родителям.

В спецДДУ лечебная физкультура проводиласькурсами под руководством инструктора ЛФК вгруппах по 10 человек. Элементы лечебной физкультуры входили в утреннюю гимнастику.

Вакцинация детей проводилась в период ремиссии АЗ. Все дети привиты по календарю, осложнений вакцинации не было, наблюдались минималь

Рис. 3. Показатели гуморального иммунитета детей основнойи контрольной групп

IgM IgG IgA IgE ME/мл

350

300

250

200

150

100

50

0

г/л12

10

8

6

4

2

0Основная группа

(n=33)НормаКонтрольная

группа (n=20)

кЕд/л(для IgE)



ные местные аллергические реакции (отек, гиперемия мягких тканей в месте инъекции не более 10 мм)у 16% детей в основной группе и у 46% детей в контрольной группе, температурные реакции зарегистрированны у 8%детей в основной группе и у 1% детей контрольной группе.

Организация гипоаллергенного быта, диетического питания, систематического наблюдения задетьми, а при показаниях – лечение их аллергологом спецДДУ, образование родителей и персоналапозволили получить более высокие показатели здоровья детей в условиях спецДДУ.

За 4 года наблюдения изменилась структура аллергопатологии, что представлено на рис. 4.

Наблюдаемые группы в начале исследованиядостоверно не различались по аллергопатологии, ночерез 4 года в контрольной группе достоверноуменьшилось число детей с АтД легкой степени тяжести (р=0,02), увеличилось количество детей сосреднетяжелым АтД (р=0,01), стало больше детейс аллергическим персистирующим ринитом (р=0,04)и легкой персистирующей бронхиальной астмой(р=0,02). В основной группе не отмечено статистически значимого увеличения числа больных среспираторной аллергией и числа больных со среднетяжелыми формами АтД.

За 4 года наблюдения (2004–2007гг.) 84,5% детейиз спецДДУ не давали обострения АтД, в общДДУу 66,75% детей не было обострения заболевания.

В основной группе было на 17,75% меньше обострений АЗ, потребовавших госпитализации, чем вконтрольной группе (р=0,02).

Число дней нетрудоспособности родителей ребенка на время обострения АтД в основной группетакже оказалось ниже (на 53,33%, р=0,002) по сравнению с контрольной.

С целью изучения экономической эффективности организации спецДДУ был проведен сравнительный анализ стоимости лечения и содержания детейс АтД основной и контрольной групп за 2007 г. [5].Итог проведенного анализа приведен в табл. 4–6.

Прямые медицинские затраты при лечении детей с АтД достоверно выше в контрольной группе,что объясняется более частыми, длительными итяжелыми обострениями АтД, потребностью в повторном стационарном лечении пациентов контрольной группы по сравнению с основной.

Прямые немедицинские затраты при лечениинаблюдаемых детей с АтД за 2007 г. также достоверно выше в контрольной группе, так как длительностьпребывания детей контрольной группы в стационаре была выше, чем детей основной группы.

Рис. 4. Частота встречаемости клинических проявлений ал&лергических заболеваний у детей основной и контрольнойгрупп за 4 года наблюдения

% детей основной группы 2004 г.


% детей контрольнойной группы 2004 г.


Ал

ле

рги

ческ

ий

ин

тер

ми

тти

рую

щи

йр

ин

ит

%

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Ато

пи

ческ

ий

де

рм

ати

т

Ато

пи

ческ

ий

де

рм

ати

тср

ед

не

й с

теп

ен

итя

же

сти

Ал

ле

рги

ческ

ий

пе

рси

сти

рую

щи

йр

ин

ит

Бр

он

хиал

ьная

аст

ма

ле

гка

яп

ер

сист

ир

ующ

ая

*р=0,02; ** р=0,0 1; *** р=0,04.

Таблица 4. Прямые медицинские затраты на лечениедетей с АтД за 2007 г.

водохсардиВ

ыдохсаРакнебер1ан

йонвонсовеппург

)хялбурв(

ыдохсаРакнебер1аньлортноквеппургйон)хялбурв(

ДтАиипаретьтсомиотСсигитна,яипаретяанжуран(

дерс,ытараперпеыннимат)адохуогоксечитемсокавтс

35,957 33,1032100,0=р(

юицазилатипсоганытартаЗ 29,623 537)20,0=р(

еынроталубмаанытартаЗугологреллакытизив

8,515 59821)100,0=р(

Таблица 5. Прямые немедицинские затраты при лечениинаблюдаемых детей с АтД за 2007 г.




)хялбурв(

ыдохсаРакнебер1аньлортнокв

еппургйон)хялбурв(

изявсвйелетидорыдохсаРакнебермеинавыберпс

ераноицатсв39 012

)10,0=р(

изявсвйелетидорыдохсаРУДДвакнебермеинавыберпс

00431 04641)50,0>р(

ыдохсареынтропснарТ,угологреллакхатизивирп

иицазилатипсогирп

каккат,ьсилавытичуенаминирпиинаводелссивьлопен,итедеитсачуил

,мотропснартясеищюузбечелизилбвтюавижорп(

яинеджерчуогон)УДДцепси



Косвенные затраты за 2007 г. в семьях детей контрольной группы выше, чем в семьях детей основной группы. Расчеты проводились с учетом средней заработной платы родителей, ухаживающих заребенком во время обострения АтД.

Таким образом, затраты на содержание 1 ребенка вДДУ и его лечение за год по поводу АтД в контрольнойгруппе достоверно выше и составили на 66979,9 руб.больше, чем в основной группе (т. е. на 50%).

На базе детского сада 2 раза в месяц проводились занятия по образовательной программе для родителей и персонала «Аллергокласс», на которыхрассматривали вопросы профилактики и леченияаллергических заболеваний.

По результатам анкетирования, родители, посевщавшие образовательные программы, в домашних условиях соблюдали гипоаллергенный режим игипоаллергенную диету в 96% случаев; в то же время,родители, не прошедшие обучение, – в 83%. В семьях родители, посещающие занятия, назначенияврача по медикаментозной терапии выполняли в86%, и только в 46% случаев в тех семьях, в которыхродители не посещали занятия.

Для исследования качества жизни детей и их семей мы использовались краткую версию опросниковChildren’s Dermatоlоgу Life Qualitу Index, DermatоlоgуSpecific Quality of Life (DSQL) [6, 7], предназначенную для анкетирования родителей детей с 3 лет.

Критерии качества жизни включали физические, психологические параметры и также такие характеристики, как уровень самостоятельности, социальной активности, защищенности от влиянияокружающей среды, духовной жизни. В анкетировании участвовали родители 54 (64,28% ) детей 3–4лет, страдающих АтД.

Для анкетирования нами был выбран семидневный интервал (один из возможных вариантов), таккак родители легко вспоминают события прошлойнедели, и одна неделя является достаточным сроком для оценки эффективности лечебных и профилактических мероприятий. По нашему мнению,анкета проста, заполняется за 1–3 мин, предназ

начена для оценки качества жизни детей с АтД.Максимальный балл (3 балла) соответствует наиболее тяжелому снижению качества жизни. Результаты отражены в табл. 7, 8.

Качество жизни детей с АтД и их семей оказалось достоверно выше, если ребенок посещалспецДДУ.

По результатам анкетирования, даже в периодремиссии родители, имеющие детей с АтД, испытывали трудности, связанные с необходимостьюорганизации детям гипоаллергенной диеты и гипоаллергенного быта, поддерживать оптимальныйтемпературный режим и влажность жилища. В семьях с более низким достатком и социальнымуровнем эти проблемы выражены особенно остро. У детей, родители которых были длительно заняты на производстве и не имели возможностипроводить рекомендуемые лечебные и профилактические мероприятия в полном объеме, возросло число более тяжелых форм АтД и сопутствующей респираторной аллергии, чаще возникалирецидивы и осложнения.

По мнению родителей, дети с АтД в периодеобострения испытывали дискомфорт изза состояния кожи, отмечали, что кожный зуд мешает имспать (71,42%), общаться и заниматься любимымделом (35,74%), быть внимательными на занятиях (28,57%).

Но так как дети, посещающие спецДДУ, гораздореже давали обострения АЗ, то у родителей возникало меньше проблем дома и на работе по сравнениюс теми родителями, чьи дети посещали общДДУпрофиля (соответственно 50 и 87,5%). Проведениепрофилактических и лечебных мероприятий набазе ДДУ снижали материальные расходы родителей, связанные с покупкой препаратов для леченияобострений АтД (с 75 до 16,66%), необходимостьюпроведения восстановительного лечения (с 100 до5,55%). Ограничения межличностных контактовизза смущения, неуверенности отмечены у 28,57%детей контрольной группы, подавленности, вызванной состоянием кожи у 10,71% детей этой жегруппы. Дети, посещающие спецДДУ, более успешно справлялись с учебной программой (на 26,79%),педагоги отмечали улучшение крупной и мелкоймоторики, развития речи, общения на 33,96% посравнению с группой контроля.

Катамнестическое наблюдение проведено у50 детей основной и 26 детей контрольной группычерез 3, 6, 9, 12 мес после исследования. Результаты катамнестического наблюдения через 12 мес отражены на рис. 5.

При катамнестическом наблюдении в основнойгруппе прослеживаются более заметные положительные изменения по сравнению с контрольной:достоверно уменьшилось число детей с более тяжелым течением АтД. В контрольной группе за истекший период достоверно увеличилось число де

Таблица 6. Непрямые немедицинские затраты при лечениидетей с АтД за 2007 г.




)хялбурв(

ыдохсаРакнебер1

ьлортноквеппургйон)хялбурв(

йоннемервопяибосоПидоритсонбосопсодуртеняинертсобоямерванйелет

яяндерс(акнеберуДтА)бур0035аталпраз

521,81451 9,09643)200,0=р(

иретопеынневтсдовзиорПонбосопсодуртенсизявсв

ямерванйелетидорюьтсакнеберуДтАяинертсобо

23,65084 6,50109)200,0=р(



тей с аллергическим персистирующим ринитом посравнению с основной.

За истекший период у детей основной группыотмечено в 1,8 раз меньше обострений АтД (р=0,02),потребности в госпитализации – в 2,1 раза (р=0,02),продолжительности нетрудоспособности их родителей – в 3,6 раза (р=0,02), чем в контрольной группе.

Учитывая актуальность организации спецДДУдля детей с аллергопатологией, мы предлагаем пример расчета потребности в специализированномДДУ. Для расчета мы использовали санитарноэпидемиологические правила и нормативы 2. 4. 1. 1249.03 [8], показатели заболеваемости.

Как видно из табл. 9, в районе обслуживанияданной поликлиники существует потребность вспецДДУ. За счет более высокой заболеваемостиАтД детей младшего возраста возрастает необходимость в специализированных группах для детейясельного возраста.

Таким образом, итоги проведенного исследования показывают, что эффективность оздоровленияи качество жизни детей с аллергопатологией на базеспецДДУ достоверно выше, чем детей, посещающих общДДУ.

Лечение и содержание детей с АтД оказываютсяменее затратными, если ребенок посещает спецДДУ.

йетедолсиЧйонвонсо

)%в(ыппург

ллабйиндерСяанвонсо(

)аппург

йетедолсиЧйоньлортнок)%в(ыппург

ллабйиндерСяаньлортнок(

)аппург

ансеинешураН 58,71 2,0±8,0 )10,0=р(24,17 4,0±1,2

атрофмоксидогоксечизифеинещущО 17,01 2,0±8,0 )100,0=р(001 4,0±1,2

.рпиеинежж,дуз:ДтАяинелвяорпеиксечинилK 52 2,0±7,0 )10,0=р(001 3,0±1,2

ечинаргоаззиеинеровтелводуентюавытыпсИетеидвяин 53,03 5,0±4,1 )20,0=р(82,98 5,0±0,2

ыджедоеробыввяинечинаргО 87,62 5,0±0,1 )20,0=р(82,98 3,0±0,2

адохуюьтсомидохбоенсизявсвяинечинаргОйежоказ 82,41 3,0±9,0 )10,0=р(75,35 5,0±1,2

юинещботеашемеинавелобаЗ 87,1 0±0,1 )20,0=р(47,53 4,0±8,1

евтсещбовяинавыберпеинечинаргО 87,1 0±0,1 )20,0=р(75,82 4,0±9,1

иинечубоввохепсуиинежитсодвяинечинаргО 87,1 0±0,1 )20,0=р(75,82 3,0±0,2

овтсвучтеавызывижокеинежароПитсоннеревуен – – )100,0=р(75,82 5,0±0,1

имищюажуркоикнецоаззиовтсйокопсеБ – – )100,0=р(17,01 5,0±0,1

ьтсоннелвадоП – – )100,0=р(17,01 5,0±0,1

Таблица 7. Субъективное восприятие здоровья

Таблица 8. Влияния атопического дерматита на качество жизни семьи

йетедолсиЧйонвонсо

)%в(ыппург

ллабйиндерСяанвонсо(

)аппург

йетедолсиЧйоньлортнок)%в(ыппург

ллабйиндерСяаньлортнок(

)аппург

йокпукопсеынназявс,яинендуртазеыньлаиретаМДтАеинертсобоирпхымеянемирп,вотараперп 66,61 3,0±2,1 )10,0=р(57 5,0±8,1

охбоенсеынназявс,яинендуртазеыньлаиретаМ,уджедо»юуньлаицепс«ьтапукопюьтсомид

утеидьтадюлбос 77,72 3,0±0,1 )10,0=р(5,78 5,0±6,1

зовенсеынназявс,яинендуртазеыньлаиретаМитсоньлаицепсопавтсйортсуодуртюьтсонжом – – )100,0=р(5,78 4,0±1,2

супорпаззиеынназявс,етобараняинендуртаЗакнеберинзелобопвок 55,5 3,0±0,1 )100,0=р(5,78 4,0±1,2

охбоенсеынназявс,яинендуртазеыньлаиретаМатилибаерихынбечеляинедеворпюьтсомид

йитяирпоремхынноиц 55,5 4,0±8,0 )100,0=р(001 5,0±4,2

обазсеынназявс,еьмесвиицаутисеынткилфноKакнебермеинавел – – )100,0=р(05 4,0±4,1

иьмес»инзижазарбо«еиненемзИ 66,61 4,0±6,0 )20,0=р(05 4,0±4,1

УДДяинещесопьтсонжомзовеН – – )100,0=р(52 4,0±8,1



Организация сети спецДДУ для детей с АЗ имеет не только медицинское, но и социальное значение, выполняет важную роль в профилактике аллергопатологии у детей.


1. Абелевич М.М.,Трошина М.Г., Власова Е.В., Рунова Е.М.Актуальные аспекты оздоровления детей с аллергопатологией. Материалы конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». 2006, с.29.

2. Аванесова В.Н. и соавт. Воспитание и обучение в детском саду. М., 1976, с. 4445.

3. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программSTATISTICA. М., 2006, с. 77132.

4. Абелевич М.М., Ревякина В.А. Аллергические заболевания, обусловленные реакциями немедленной гиперчувствительности: методы диагностики и лечения.Н. Новгород, 2007, с. 2930, 4041.

5. Петров В.И. Прикладная фармаэкономика. М., 2007,с. 112133.

6. Астафьева Н.Г., Власов В.В., Мартынов А.А. и соавт. Разработка и внедрение русской версии опросника «Dermatology specific Quality of xife (DSQL)» для исследования качества жизни больных атопическим дерматитом.Аллергология. 2000, № 3, с. 4446.

7. Хаитов Р.М., Кубанов А.А. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. М., 2002, с. 125131.

8. Санитарноэпидемиологические правила и нормативы2. 4. 1. 1249, 2003, 75 с.

Рис. 5. Частота встречаемости проявлений аллергических за&болеваний при катамнестическом наблюдении у детей основ&ной и контрольной групп через 1 год после исследования

*р=0,02.

%90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Ато

пи

ческ

ий

де

рм

ати

т ле

гко

йст

еп

ен

и т

яже

сти

Ато

пи

ческ

ий

де

рм

ати

тср

ед

не

й с

теп

ен

итя

же

сти

Ал

ле

рги

ческ

ий

пе

рси

сти

рую

щи

йр

ин

ит

Ал

ле

рги

ческ

ий

ин

тер

ми

тти

рую

щи

йр

ин

ит

ROLE SPECIALIZED CHILD PRE=SCHOOL INSTITUTIONS OFPROPHYLAXIS OF CHILD’S ALLERGIC ILLNESSESIvanova E.L., Abelevich М.V., Loukoushkina Е.F.State Medical Academy, N. Novgorod, Russia

Кey words: child pre=school institutions, atopic dermatitis, immune system, prophylaxisBackground. To estimate the efficiency of special child pre=school institution (SCPI) in prophylaxis of allergic diseasesin children.Methods. 84 children with allergies aged between 10 months and 4 years old were observed. Among them 56 attendedthe SCPI and 28 (comparative group) attended the basic CPI. All children were passing through clinical, allergological,immunological examination as well as physical and mental development observation.Results. In this research the risks of development of allergies were thoroughly analyzed as well as the results ofobservation and check=ups of children with allergic diseases who attended to specialized SCPI or basic CPI. In theSCPI dietary conditions were kept, the hypo allergic diet was introduced into practice, the food allowance was balancedin protein, fat, carbohydrates and calorie contents due to physiological needs by substitution of foodstuffs. In thebasic CPI these conditions weren’t provide.In the SCPIs systematic observation of children is established and the cooperation of parents and doctor in charge ofthe case allows carrying out continuous pathogenetic therapy. Medical and prophylactic measures decrease thenumber of allergies’ exacerbations and allow parents to proceed their usual activities, also improve the life conditionsof children and their parents.Conclusion. The effectiveness of improving of health on the basis of SCPI is approximately 84,5% and the same inbasic CPI is 66,75%. The research proposes the method of calculation of needs in SCPI and can be used in theorganization of SCPI for children with allergic pathologies.






Таблица 9. Пример расчета потребности в спецДДУ

тсарзоВЗАсйетед

йетедолсиЧжун,ЗАс

ясхищюадУДДцепсв

еянлопаНппургьтсом

онсалгос(онратинасоимедипэ

миксечигол)маливарп

еуднемокеРолсичеомйетедппург

огоннадатсарзов

адог3–1 511 51 7

тел7–3 501 02 5



Лекции

•Детскаяаллергология•

БронхооБструктивныйсинДромуДетейсреспираторнойинфекцией:современныеаспектыпатогенезаитерапиио.в.зайцева,с.в.зайцева,Э.Э.Локшина,о.в.кравченко,м.в.тененбаумгоувпомосковскийгосударственныймедикостоматологическийуниверситетминздравсоцразвитияроссии

Ключевые слова: бронхообструктивныйсиндром,дети,патогенез,орви,диагностика,лечение

Бронхообструктивный синдром (БОС), или синд ром бронхиальной обструкции, – это симптомо-

комплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения. Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экс-пираторного шума (свистящее дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, часто развивается малопродуктивный кашель. При выраженной обструкции могут поя-виться шумный выдох, увеличение частоты дыха-ния, развитие усталости дыхательных мышц и сни-жение pО

2 в артериальной крови. В англоязычной

литературе этот клинический симптомокомплекс получил название «wheezing» – синдром свистящего дыхания, так как свистящие звуки, дистантные или выслушиваемые при аускультации, являются основным клиническим симптомом БОС.

Синдром бронхиальной обструкции довольно часто встречается у детей, особенно у детей первых трех лет жизни. На возникновение и развитие его оказывают влияние различные факторы и, пре-жде всего, респираторная вирусная инфекция. До настоящего времени нет четких данных о распро-страненности БОС при различной бронхолегочной патологии у детей, однако наибольшая частота БОС отмечается у детей дошкольного возраста, что свя-зано с анатомофизиологическими особенностями организма в этот период. Разноречивость сведений о частоте и структуре бронхиальной обструкции обусловлена отсутствием единого подхода к диф-ференциальной диагностике, трактовке этиологии и патогенеза. Очевидно, что частота развития БОС зависит не только от возраста обследуемых групп

детей, но и от множества других факторов: экологи-ческих, эпидемиологических, социальнобытовых и др. Кроме того, БОС не всегда фиксируется в заклю-чительном диагнозе и в этом случае не учитывается в статистических отчетах. В то же время наибольший интерес представляет частота тяжелых и/или реци-дивирующих вариантов бронхообструкции, требу-ющих, как правило, госпитализации и проведения активной медикаментозной терапии.

Частота развития бронхиальной обструкции на фоне инфекционных заболеваний нижних дыха-тельных путей у детей раннего возраста составляет, по данным разных авторов, от 5 до 40%. У детей с отягощенным семейным анамнезом по аллергии, как правило, БОС развивается чаще – в 30–40% случа-ев, такая же тенденция имеется и у детей, которые часто, более 6 раз в году, болеют респираторными инфекциями.

Предрасполагающими анатомофизиологическими факторами к развитию БОС у детей раннего возраста являются наличие у них гиперплазии железистой ткани, секреция преимущественно вязкой мокроты, относительная узость дыхательных путей, снижен-ный объем гладких мышц, низкая коллатеральная вентиляция, недостаточность местного иммунитета, особенности строения диафрагмы.

Влияние факторов преморбидного фона на развитие БОС признается большинством иссле-дователей. Это отягощенный аллергологический анамнез, наследственная предрасположенность к атопии, гиперреактивность бронхов, перинатальная патология, рахит, гипотрофия, гиперплазия тимуса, раннее искусственное вскармливание, перенесенное респираторное заболевание в возрасте 6–12 мес.

Среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию обструктивного синд-рома, особое значение придается неблагоприятной экологической обстановке и пассивному курению


Зайцева Ольга ВитальевнаЭл. почта: [email protected]


Бронхообструктивный синдром у детей

в семье. Под влиянием табачного дыма происхо-дит гипертрофия бронхиальных слизистых желез, нарушается мукоцилиарный клиренс, замедляется продвижение слизи. Пассивное курение способству-ет деструкции эпителия бронхов. Табачный дым яв-ляется ингибитором хемотаксиса нейтрофилов. Под его влиянием количество альвеолярных макрофагов увеличивается, но уменьшается их фагоцитарная активность. При длительном воздействии табач-ный дым оказывает влияние на иммунную систему: снижает активность Тлимфоцитов, угнетает синтез антител основных классов, стимулирует синтез им-муноглобулина (Ig) Е, повышает активность блужда-ющего нерва. Особенно ранимыми считаются дети первого года жизни.

Определенное влияние оказывает и алкоголизм родителей. Доказано, что у детей с алкогольной фетопатией развивается атония бронхов, наруша-ется мукоцилиарный клиренс, тормозится развитие защитных иммунологических реакций.

Таким образом, в развитии бронхиальной об-струкции у детей важную роль играют возрастные особенности респираторной и иммунной системы, свойственные детям первых лет жизни. Несомнен-ное влияние на нарушения функционирования органов дыхания у маленького ребенка оказывают и такие факторы, как более длительный сон, частый плач, преимущественное пребывание на спине в первые месяцы жизни.

Однако термин БОС не может быть использован как самостоятельный диагноз. Следует учитывать, что БОС является весьма гетерогенным по своей сути и может быть проявлением многих заболеваний.

Причины развития бронхиальной обструкции у детей весьма разнообразны и многочисленны. В то же время дебют БОС у детей происходит, как правило, на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и у подавляющего большинства пациентов является одним из клинических прояв-лений острого бронхита или бронхиолита. Респира-торные инфекции – самая частая причина развития бронхиальной обструкции у детей первых трех лет жизни. В то же время необходимо учитывать, что развитие бронхообструкции на фоне ОРВИ может маскировать проявление основного заболевания. Так, по данным литературы, у детей раннего воз-раста бронхиальная астма (БА) является вариантом течения БОС в 30–50% случаев.

У младенцев причиной бронхиальной обструк-ции нередко может стать аспирация, обусловленная нарушением глотания, врожденными аномалиями носоглотки, трахеобронхиальным свищом, гастро-эзофагеальным рефлюксом. Пороки развития тра-хеи и бронхов, респираторный дистресссиндром, муковисцидоз, бронхопульмональная дисплазия, иммунодефицитные состояния, внутриутробные инфекции, наличие табачного дыма в воздухе (пас-

сивное курение) также являются причинами БОС у детей первого года жизни. На втором и третьем году жизни клинические проявления БОС могут впервые возникнуть у детей с БА, при аспирации инородного тела, у детей с тимомегалией, при миграции круглых гельминтов, при облитеритующем бронхиолите, у больных с врожденными и наследственными заболе-ваниях органов дыхания, у детей с пороками сердца, протекающими с легочной гипертензией и др.

Формирование бронхиальной обструкции во многом зависит от этиологии заболевания, ставшего причиной БОС. В генезе бронхиальной обструкции лежат различные патогенетические механизмы, которые условно можно разделить на функциональные, или обратимые (бронхоспазм, воспалительная инфильтрация, отек, мукоцилиар-ная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи), и необратимые (врожденные стенозы бронхов, их облитерация и др.). Физикальные признаки при на-личии бронхиальной обструкции обусловлены тем, что для производства выдоха требуется повышенное внутригрудное давление, обеспечиваемое усиленной работой дыхательной мускулатуры. Повышенное внутригрудное давление способствует сдавлению бронхов, что приводит к их вибрации и возникно-вению свистящих звуков.

Некоторыми авторами высказывается мысль о защитной функции БОС при инфекции респиратор-ного тракта: сужение мелких бронхов сопровождает-ся резким увеличением скорости воздуха в них, что способствует лучшему очищению бронхиального дерева и защите нижележащих отделов от проник-новения микроорганизмов. Однако эта точка зрения нам представляется спорной.

Патогенез БОС у детей с респираторной ин-фекцией. Регуляция тонуса бронхов контролиру-ется несколькими физиологическими механиз-мами, включающими сложные взаимодействия рецепторноклеточного звена и системы медиато-ров. К ним относятся холинергическая, адренер-гическая и нейрогуморальная (нехолинергическая неадренергическая) системы регуляции и, конечно, развитие воспаления.

Воспаление является важным фактором бронхи-альной обструкции у детей и может быть вызвано инфекционными, аллергическими, токсическими, физическими и нейрогенными воздействиями. Медиатором, инициирующим острую фазу воспа-ления, является интерлейкин1 (ИЛ1). Он синте-зируется фагоцитирующими клетками и тканевыми макрофагами при воздействии инфекционных или неинфекционных факторов и активирует каскад иммунологических реакций, способствующих вы-ходу в периферический кровоток предсуществую-щих в клетках медиаторов (гистамина, серотонина и др.). Эти медиаторы постоянно присутствуют в гранулах тучных клеток и базофилах, что обеспе-



чивает их очень быстрые биологические эффекты при дегрануляции клетокпродуцентов. Гистамин высвобождается, как правило, в ходе аллерги-ческой реакции при взаимодействии аллергена с аллергенспецифическими IgE антителами. Однако дегрануляцию тучных клеток и базофилов могут вы-звать и неиммунологические, в том числе инфекци-онные механизмы. Помимо гистамина, важную роль в патогенезе воспаления играют вновь образуемые медиаторы 2го типа (эйкозаноиды), генерируе-мые в процессе ранней воспалительной реакции. Источником эйкозаноидов является арахидоно-вая кислота, высвобождаемая из фосфолипидов клеточных мембран. Под действием циклоокси-геназы из арахидоновой кислоты синтезируются простагландины, тромбоксан и простациклин, а под действием липоксигеназы – лейкотриены. Именно с гистамином, лейкотриенами и провоспа-лительными простагландинами связано усиление проницаемости сосудов, появление отека сли-зистой оболочки бронхов, гиперсекреции вязкой слизи, развитие бронхоспазма и, как следствие, формирование клинических проявлений БОС. Кроме того, эти события инициируют развитие поздней реакции воспаления, способствующей проявлению гиперреактивности и альтерации (повреждению) эпителия слизистой оболочки дыхательных путей.

В поврежденных тканях повышается чувс-твительность рецепторов бронхов к внешним воздействиям, в том числе к вирусной инфекции и поллютантам, что значительно увеличивает вероятность развития бронхоспазма. Кроме того, в поврежденных тканях синтезируются провоспали-тельные цитокины (ИЛ8 и др.), происходит дегра-нуляция нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, в результате чего возрастает концентрация таких биологически активных веществ, как брадикинин, гистамин, свободные радикалы кислорода и NO, которые также участвуют в развитии воспаления. Таким образом, патологический процесс приобре-тает характер «порочного круга» и предрасполагает к продолжительному течению бронхиальной об-струкции и суперинфекции.

Воспаление является основным патогенети-ческим звеном в развитии и других механизмов бронхиальной обструкции, таких как гиперсекреция вязкой слизи и отек слизистой оболочки бронхов. Нарушение бронхиальной секреции развивается при любом неблагоприятном воздействии на органы дыхания и в большинстве случаев сопровождается увеличением количества секрета и повышением его вязкости. Функция слизистых и серозных желез ре-гулируется парасимпатической нервной системой, ацетилхолин стимулирует их деятельность. Такая реакция изначально носит защитный характер. Однако застой бронхиального содержимого приво-

дит к нарушению вентиляционнореспираторной функции легких, а неизбежное инфицирование – к развитию эндобронхиального или бронхолегочного воспаления. Кроме того, продуцируемый густой и вязкий секрет, помимо угнетения цилиарной актив-ности, может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов.

Отек и гиперплазия слизистой оболочки дыха-тельных путей также являются одной из причин бронхиальной обструкции. Развитые лимфатичес-кая и кровеносная системы респираторного тракта ребенка обеспечивают ему многие физиологические функции. Однако в условиях патологии харак-терным для отека является утолщение всех слоев бронхиальной стенки (подслизистого и слизистого слоя, базальной мембраны), что ведет к нарушению бронхиальной проходимости. При рецидивиру-ющих бронхолегочных заболеваниях нарушается структура эпителия, отмечается его гиперплазия и плоскоклеточная метаплазия.

Бронхоспазм, безусловно, является одной из основных причин БОС у детей старшего возраста и у взрослых. В то же время в литературе имеются указания на то, что дети раннего возраста, несмотря на слабое развитие гладких мышц бронхов, иногда могут давать типичный, клинически выраженный бронхоспазм. В настоящее время изучено несколько механизмов патогенеза бронхоспазма, клинически реализующегося в виде БОС.

Известно, что холинергическая регуляция про-света бронхов осуществляется непосредственным воздействием на рецепторы гладких мышц органов дыхания. Общепризнано, что холинергические нервы заканчиваются на клетках гладких мышц, которые имеют не только холинергические рецепторы, но и Н1

гистаминовые рецепторы, β2адренорецепторы и

рецепторы нейропептидов. Высказывается мнение, что клетки гладких мышц респираторного тракта имеют и рецепторы для простагландинов F

2α. Активация холинергических нервных волокон

приводит к увеличению продукции ацетилхолина и повышению концентрации гуанилатциклазы, которая в свою очередь способствует поступлению ионов кальция внутрь гладкомышечной клетки, тем самым стимулируя бронхоконстрикцию. Этот процесс может быть усилен влиянием проста-гландинов F

2α. У младенцев мхолинорецепторы развиты достаточно хорошо, что, с одной стороны, определяет особенности течения бронхообструк-тивных заболеваний у детей первых лет жизни (склонность к развитию обструкции, продукция очень вязкого бронхиального секрета), с другой стороны, объясняет выраженный бронхолитичес-кий эффект мхолинолитиков у этой категории пациентов.



Известно, что стимуляция β2адренорецепторов

катехоламинами, так же как повышение концентра-ции цАМФ и простагландина Е

2, уменьшает прояв-

ления бронхоспазма. Наследственно обусловленная блокада аденилатциклазы снижает чувствительность β

2адренорецепторов к адреномиметикам, что доволь-

но часто встречается у больных БА. Некоторые иссле-дователи указывают на функциональную незрелость β

2адренорецепторов у детей первых месяцев жизни.

В последние годы отмечается повышенный интерес к взаимоотношению между воспалени-ем и нейропептидами, которые осуществляют интеграцию нервной, эндокринной и иммунной систем. У детей первых лет жизни эта взаимо-связь более выражена и определяет предрасполо-женность к развитию бронхообструкции. Следует отметить, что иннервация органов дыхания более сложна, чем это предполагалось ранее. Кроме классической холинергической и адренергической иннервации, существует неадренергическая нехо-линергическая иннервация (НАНХ). Основными нейромедиаторами этой системы являются ней-ропептиды. Нейросекреторные клетки, в которых образуются нейропептиды, выделяют в отдельную категорию – APUDсистему (aminoprecursor uptake decarboxylase). Нейросекреторные клетки обладают свойствами экзокринной секреции и могут обус-ловить дистантный гуморальноэндокринный эффект. Ведущим звеном системы нейропепти-дов является гипоталамус. Наиболее изученные нейропептиды – субстанция Р, нейрокины А и В, пептид, связанный с геном кальцитонина, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП). Нейропептиды могут взаимодействовать с имму-нокомпетентными клетками, активировать дегра-нуляцию, увеличивать гиперреактивность бронхов, регулировать синтетазу NO, непосредственно влиять на гладкие мышцы и кровеносные сосуды. Было показано, что система нейропептидов играет важную роль в регуляции бронхиального тонуса. Так, инфекционные возбудители, аллергены или поллютанты, помимо вагусобусловленной реакции (бронхоконстрикции), стимулируют сенсорные нервы и выброс субстанции Р, усиливающей брон-хоспазм. В то же время ВИП оказывает выраженное бронходилатирующее действие.

Таким образом, существует несколько основных механизмов развития бронхиальной обструкции. Удельный вес каждого из них зависит от причины, обусловливающей патологический процесс, и воз-раста ребенка. Анатомофизиологические и имму-нологические особенности детей раннего возраста определяют высокую частоту формирования БОС у этой группы пациентов. Надо отметить важную роль преморбидного фона на развитие и течение бронхообструкции. Важной особенностью форми-рования обратимой бронхиальной обструкции у

детей первых трех лет жизни является преобладание воспалительного отека и гиперсекреции вязкой слизи над бронхоспастическим компонентом об-струкции, что необходимо учитывать в комплексных программах терапии.

Дифференциальный диагноз БОС у детей первых лет жизни особенно сложен. Во многом это оп-ределяется особенностями легочной патологии в периоде раннего детства, большим количеством возможных этиологических факторов формиро-вания БОС и отсутствием высокоинформативных отличительных признаков при бронхиальной обструкции различного генеза. Дифференци-альный диагноз проводят, как правило, с учетом клиникоанамнестических, лабораторных и инс-трументальных методов исследования.

В подавляющем большинстве случаев БОС у детей раннего возраста служит проявлением острой респираторной инфекции (ОРИ) или БА. Все другие этиологические факторы БОС, представленные выше, имеют существенно меньшую распростра-ненность, что, однако, не уменьшает их значимость при проведении дифференциального диагноза.

Кроме того, за симптомы бронхиальной обструк-ции иногда принимают внелегочные причины шумного дыхания, такие как врожденный стридор, стенозирующий ларинготрахеит, дискинезия горта-ни, гипертрофия миндалин и аденоидов, кисты и гемангиомы гортани, заглоточный абсцесс и др.

ОРИ – самая частая причина развития БОС у детей первых лет жизни. Из этиологических факторов ОРИ наибольшее значение имеют ви-русы, реже – вируснобактериальные ассоциации. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих об-структивный синдром у детей первых 3 лет жизни, относят респираторносинцитиальный вирус (РС), аденовирус, вирус парагриппа 3го типа, несколько реже – вирусы гриппа и энтеровирус. В работах последних лет отмечают значение коронавируса в развитии БОС в раннем возрасте. Персистирую-щее течение цитомегаловирусной и герпетической инфекции у детей первых 3 лет жизни также может обусловить появление бронхообструкции. Имеются убедительные доказательства роли микоплазмен-ной и хламидийной инфекции в развитии БОС.

БОС у детей с ОРИ развивается чаще на 2–4 день заболевания, протекает, как правило, в виде острого обструктивного бронхита или острого бронхиолита. В мировой литературе разделение острого обструк-тивного бронхита и бронхиолита признается не всеми пульмонологами. Однако в России в класси-фикации 1995 г. острый обструктивный бронхит и бронхиолит выделены в самостоятельные нозоло-гические формы.

Известно, что у части детей после перенесенного однократно обструктивного бронхита последующие ОРИ протекают с явлениями бронхообструкции,



т. е. БОС принимает рецидивирующее течение. При повторных эпизодах БОС на фоне ОРИ следует дифференцированно подходить к оценке причин рецидивирования бронхообструкции. Можно вы-делить несколько групп факторов, наиболее часто способствующих рецидивам БОС на фоне респира-торой инфекции:

• наличие БА, дебют которой у детей раннего возраста часто совпадает с развитием интеркуррен-тного ОРИ;

• латентное течение хронического бронхоле-гочного заболевания (например, муковисцидоза). В этом случае на фоне ОРИ ухудшение состояния латентного БОС может создать иллюзию рецидиви-рующего его течения;

• наличие гиперреактивности бронхов, раз-вившейся вследствие перенесенной ОРИ нижних дыхательных путей. Эта причина является наиболее частой причиной рецидивирующего течения БОС в периоде раннего детства.

Установлено, что гиперреактивность бронхов развивается более чем у половины детей, перенес-ших пневмонию или ОРИ, и может стать одним из ведущих патофизиологических механизмов в развитии рецидивирующей бронхообструкции. Отмечают различные сроки продолжительности этого феномена – от 7 дней до 3–8 мес. В некото-рых случаях наличие гиперреактивности является предрасполагающим фактором к повторным забо-леваниям респираторной системы.

БА, как отмечено выше, является частой при-чиной БОС, причем у большинства больных БА впервые манифестирует в периоде раннего детства. Начальные проявления заболевания, как правило, носят характер БОС, сопровождающего респира-торные вирусные инфекции. Скрываясь под мас-кой этих инфекций с обструктивным бронхитом, БА иногда на протяжении длительного времени не распознается и больные не получают лечения. До-статочно часто диагноз БА устанавливается спустя 5–10 лет после появления первых клинических симптомов болезни. По данным Levy, ребенок об-ращается к педиатру в среднем 16 раз до того, как ему поставят диагноз БА. Лишь у 25% детей диагноз ставится в течение первого года после появления симптомов заболевания.

Особый интерес представляют сведения о частоте установленного диагноза БА среди детей раннего возраста с БОС. Данные литературы, а также результаты собственных наблюдений свидетельствуют о том, что почти у половины детей раннего возраста, госпитализированных по поводу БОС, заболевание является дебютом БА. В то же время среди детей дошкольного возраста, часто (более 6 раз в году) болеющих респираторными заболеваниями, БА имела место в 20% случаев.

Учитывая, что течение и прогноз БА во многом зависят от своевременно установленного диагноза и проведения терапии, адекватной тяжести заболе-вания, необходимо самое пристальное внимание уделять ранней диагностике БА у детей с синдромом бронхообструкции. Если у ребенка первых 3 лет жизни зарегистрировано более 3 эпизодов БОС на фоне ОРИ, отмечены атопические заболевания в семье, имеются аллергические заболевания у ре-бенка (атопический дерматит и др.), необходимо наблюдать этого пациента как больного БА, включая проведение дополнительного аллергологического обследования и решения вопроса о назначении базисной терапии.

Однако необходимо заметить, что у детей первых 6 мес жизни имеется высокая вероятность того, что повторяющиеся эпизоды обструктивного синдрома астмой не являются. Кроме того, у значительной части детей первых 3 лет жизни БОС, возникающий, как правило, на фоне ОРИ, может свидетельствовать не о дебюте астмы, а лишь о наличии предрасполо-женности к ее развитию.

Вместе с тем, как показали отдаленные наблюде-ния (спустя 10–15 лет после госпитализации по по-воду БОС при ОРИ), более половины из числа детей раннего возраста с БОС страдают типичной БА.

Роль респираторной инфекции в патогенезе БОС как фактора, определяющего фенотипическую ре-ализацию заболевания, затем его течение, а порой и исходы, многогранна. Поэтому определение роли инфекции у детей с бронхиальной обструкцией давно является актуальной проблемой. Хорошо известно, что ОРИ часто становятся причиной развития БОС, в том числе обострения БА у детей, т. е. инфекционный процесс может быть триггером приступа бронхоспазма, факторомпровокатором. С другой стороны, сам возбудитель может стать причиннозначимым аллергеном. В то же время некоторые инфекционные патогены (вирусы, хламидии, микоплазмы) могут активно влиять на иммунный ответ ребенка, способствуя, с одной стороны, вторичному инфицированию дыхательных путей, а с другой – увеличению бронхиальной ги-перреактивности и развитию бронхоспазма. Кроме того, больные с атопическими заболеваниями или из группы высокого риска их развития генетически предрасположены к персистирующему течению не-которых вирусных и атипичных (внутриклеточных) инфекций.

Как известно, проникновение в организм чуже-родного агента (вируса, бактерии, гриба) приводит к активации иммунной системы. Иммунитет в целом решает две задачи: распознавание чужерод-ных клеток или веществ, попавших в организм, и их обезвреживание и удаление из организма. Эти задачи решаются во взаимодействии врожденного и приобретенного иммунитета. Нередко этот ответ



имеет гиперергический характер и приводит к аллер-гическим реакциям.

Рассматривая роль врожденного иммунитета, не-обходимо остановиться на тех новых достижениях, которые стали известны в течение последнего деся-тилетия и, повидимому, играют не последнюю роль в развитии аллергического воспаления. Врожденный иммунитет функционирует за счет гуморальных (интерфероны – ИФН, ИЛ, хемокины, система комплемента, естественные антитела) и клеточных (Tolllikeрецепторы – TLR, рецепторы цитокинов, естественные киллеры – NKклетки, моноциты и макрофаги, дендритные клетки – ДК) факторов.

Клеточное звено врожденного иммунитета яв-ляется чрезвычайно эффективной системой защи-ты. В последнее десятилетие появились данные о функционировании рецепторов врожденной им-мунной системы – «образраспознающих рецеп-торов», или PRR (patternrecognition receptors). Указанные рецепторы экспрессированы на моноци-тах, макрофагах, нейтрофилах, ДК, эпителиальных NKклетках и в меньшей степени – на эозинофилах, Т и Влимфоцитах. Эти рецепторы улавливают сиг-налы от нескольких высококонсервативных струк-тур микроорганизмов, которые получили название распознающих «патогенассоциированных моле-кулярных образов», или PAMP (patogenassociated molecular patterns). Наиболее известными PAMP являются бактериальный липополисахарид (гра-мотрицательные бактерии), липотейхоевые кисло-ты (грамположительные бактерии), пептидогликан (грамотрицательные и грамположительные бакте-рии), маннаны, бактериальная ДНК, двуспиральная РНК (вирусы) и глюканы (грибы).

Рецепторы, распознающие РАМР, по струк-турным характеристикам относятся к нескольким классам белковых молекул. По функции PRR можно разделить на две группы: эндоцитозные и сигнальные. Эндоцитозные PRR экспрессированы на поверхности антигенпредставляющих клеток (фагоцитов, эпителиальных клетках и др.). После распознавания соответствующего РАМР они опос-редуют поглощение и доставку патогена к лизосо-мам, где впоследствии происходит его разрушение с образованием антигенных детерминант, которые в комплексе с молекулами главного комплекса гис-тосовместимости (ГКГС) II класса представляются клеткам адаптивной иммунной системы и запуска-ют классический иммунный ответ.

Среди сигнальных рецепторов центральное место занимают так называемые TLR и NOD (nucleotide oligomerisation domain) рецепторы. В отличие от эндоцитозных конечным результатом взаимодействия сигнальных PRR с РАМР является индукция экспрессии большого количества генов и, в частности, генов провоспалительных цитокинов.

Сигнал с TLR и NODрецепторов инициирует синтез ИЛ1, 2, 6, 8, 12, фактора некроза опухолей a (ФНОα), ИФНγ, гранулоцитарномакрофагального коло-ниестимулирующего фактора. Помимо цитокинов, мишенями служат гены молекул адгезии, острофа-зовых белков, ферментов воспаления (NOсинтазы и циклооксигеназы, молекул ГКГС и т. д.).

Таким образом, активация синтеза и секреции перечисленных молекул приводит к развитию воспалительной реакции с подключением всех имеющихся систем защиты от патогенов. На клеточном уровне эффект реализуется в трех на-правлениях. Вопервых, происходят активация самих фагоцитов и значительное усиление их эффекторного потенциала (фагоцитоза, пере-варивающей активности, продукции активных форм кислорода). Вовторых, уже имеющиеся антигенспецифические клетки адаптивного им-мунитета переходят в активированное состояние и усиливают свои эффекторные функции. В частнос-ти, зрелые Влимфоциты увеличивают продукцию Ig и становятся более чувствительными к анти-генной стимуляции, а Тэффекторы наращивают киллерные функции. И, втретьих, происходит примирование наивных лимфоцитов и подготовка их к началу адаптивного иммунного ответа.

Обсуждая роль респираторной инфекции в раз-витии и течении БА у детей, нельзя не коснуться вопросов патогенеза заболевания. В настоящее вре-мя сформировалась стройная концепция, согласно которой ключевую роль в регуляции иммунного ответа при БА играют хелперные Тлимфоциты (Th) (CD4+). При попадании аллергена происходит переработка его антигенпрезентирующими клет-ками (макрофагами и др.), которые способствуют активации Th0 и в дальнейшем – их пролиферации и дифференцировке. Под воздействием определен-ного спектра цитокинов может формироваться один из двух вариантов Тлимфоцитов: Th1, которые продуцируют ИЛ2 и ИНФγ (мощный активатор фагоцитоза) и поэтому занимают центральное место в клеточном иммунном ответе, и Th2, продуцирую-щие цитокины ИЛ4, ИЛ5, ИЛ10, ИЛ13, ответс-твенные за формирование гуморального иммунного ответа. В свою очередь цитокины Th1клеток индуцируют дифференцировку Th0 в направлении Th1 и ингибируют образование Th2клеток, тогда как цитокины, продуцируемые Th2клетками, вызывают обратный эффект: ИЛ4 направляет дифференциров-ку Th0 в сторону Th2.

Вариант иммунного ответа зависит, вопервых, от генетически обусловленных особенностей иммуно-логических реакций организма (так, у лиц с атопией имеется генетически обусловленная поляризация дифференцировки Th0 по пути Th2), вовторых, от характера аллергена, в том числе инфекционного. Как известно, внутриклеточные бактерии и виру-



сы активируют макрофаги и NKклетки, которые начинают продуцировать ИНФγ и таким образом стимулировать дифференцировку Тлимфоцитов в сторону Th1клеток, тогда как экстрацеллюляр-ные аллергены способствуют дифференцировке CD4+лимфоцитов в направлении Th2. ИЛ4, проду-цируемый Th2лимфоцитами, играет ключевую роль в переключении Вклетки с синтеза IgG на синтез IgE, который играет центральную роль при атопии, являясь основным иммунологическим маркером сенсибилизации. Помимо ИЛ4, Th2клетки проду-цируют ИЛ5, который, будучи ассоциированным с эозинофильным воспалением, играет особую роль в патогенезе БА. В то же время установлено, что в иммунном ответе при некоторых респираторных инфекциях (например, хламидийной) ИЛ5 в числе других факторов во многом обусловливает персис-тенцию микроорганизма. Поскольку у больных атопией имеет место значимое повышение про-дукции ИЛ5, то можно предположить, что с этим связано рецидивирующее течение респираторных инфекций у больных атопическими заболеваниями, в том числе БА.

Однако нельзя забывать, что адаптивный имму-нитет работает в кооперации с врожденным имму-нитетом. Исходя из этого, нарушение Тhбаланса при аллергических заболеваниях, повидимому, определяется также и работой врожденного иммун-нитета в общем и TLR в частности. Изначально было установлено, что TLR узнают лишь молекулярные структуры, характерные для различных микроор-ганизмов, но в последнее время накапливаются данные о том, что они могут реагировать и на раз-нообразные аллергены.

В то же время нам известно, что адаптивный ответ иммунной системы на антигены различен. Внедрение в организм одних антигенов приводит к выработке антигенспецифических Ig, другие же не вызывают образования антител. Нельзя не предположить, что некоторая роль в этих реакциях должна быть отведена механизмам врожденного иммунитета.

Таким образом, роль респираторных инфекций в развитии БОС у детей раннего возраста – пробле-ма сложная, причем в каждом конкретном случае чрезвычайно индивидуальная. Поэтому рассмотрим более подробно различные варианты реакции орга-низма ребенка, в том числе генетически предраспо-ложенного к атопии, на развитие ОРИ.

Респираторная инфекция провоцирует бронхообструкцию

Многочисленными исследованиями показано, что ОРИ являются одними из основных факторов, провоцирующих бронхообструкцию, в том числе обострение БА у детей, что, безусловно, усугубляет

течение заболевания. Проявление БОС на фоне респираторного заболевания обусловлено:

• развитием инфекционного воспаления;• усилением аллергического воспаления бронхов

(при атопии) за счет инфекционного воспаления; • увеличением бронхиальной гиперреактив-

ности; • нарушением нейрогенной регуляции

бронхоспазма;• повреждающим действием вирусов на эпите-

лий дыхательных путей.Следовательно, возбудитель респираторной

инфекции у детей выступает в роли триггера при-ступа бронхообструкции.

Наиболее значимыми в отношении патологии дыхательных путей у пациентов с БОС являются вирусы парагриппа 1–3го типа, гриппа, риновиру-сы, аденовирусы, РСвирусы и др. Биологические свойства вирусов, так же как и особенности других микроорганизмов, определяют поражение того или иного отдела респираторного тракта и, следователь-но, клинические проявления заболевания. Возраст пациента во многом обусловливает его восприим-чивость к различным группам вирусов, т. е. этиоло-гия ОРИ у детей с БОС и БА в разные возрастные периоды отличается (см. таблицу).

тсарзоВ суривйынротарипсеР

тел4оД,апитог3–1аппиргарапсурив,суривСР

суривонеда,суриванорок

тел61–5,аппиргарап,аппиргысурив,суривонир

суривСР

еылсорзВ суривСР,суривонир,аппиргсуриВ

Респираторные вирусы повреждают мерцатель-ный эпителий слизистой оболочки дыхательного тракта, увеличивают ее проницаемость для ал-лергенов, токсичных веществ и чувствительность ирритантных рецепторов подслизистого слоя бронхов. Тем самым они повышают бронхиальную гиперреактивность, способствуют развитию брон-хоспазма. Воспалительные процессы, которые развиваются под действием вирусов, приводят к по-явлению отека слизистой оболочки, гиперсекреции вязкой слизи, ухудшению мукоцилиарного транс-порта. Кроме того, вирусы подавляют активность макрофагов и снижают местный неспецифический иммунитет. В результате создаются условия для бактериальной или микст (вируснобактериальной) суперинфекции, что, безусловно, приводит к более тяжелому течению обострений, изменению клини-ческой картины заболевания, усилению сенсибили-зации. Существенную роль в усилении сенсибили-зации играет повышенное поступление аллергенов

Таблица. Респираторные вирусы, приводящие к развитию БОС в различных возрастных группах



во внутреннюю среду организма в силу нарушения барьерных функций поврежденного при вирусной инфекции эпителия дыхательных путей.

ОРИ провоцирует обострение заболевания у подавляющего большинства детей, страдающих БА, в связи с чем до недавнего времени выделяли так называемую инфекционноаллергическую форму БА. Однако в настоящее время установлено, что патогенетическая сущность БА – аллергическое вос-паление, а роль инфекции все же вторична. Поэтому, согласно современной классификации БА, у детей выделяют только 2 формы заболевания – атопичес-кую (она характерна для 95% детей с БА) и неатопи-ческую. Диагноз «инфекционноаллергическая БА» в настоящее время не используют.

Возбудители респираторных инфекций – причиннозначимые аллергены

Хорошо изучены и сенсибилизирующие свойс-тва вирусов и других возбудителей респираторных инфекций. У детей с БА выявлена значительно более высокая по сравнению со здоровыми де-тьми сенсибилизация к вирусам гриппа, параг-риппа, адено и PCвирусу. Так, сенсибилизация к бактериальным аллергенам, по данным кожных скарификационных проб, выявлена у 28% детей с БА, из них у 30–40% определялись высокие титры аллергенспецифических IgE к бактериальным ал-лергенам. Сенсибилизация к грибам типа Candida albicans выявлена у 17% детей с БА (для всех паци-ентов была характерна полисенсибилизация), к грибам Aspergillus – у 10,7%. Показано, что наличие очагов хронической инфекции, преимущественно в носоглотке, повышает степень сенсибилизации в связи с персистенцией респираторных вирусов в лимфоидной ткани.

Респираторные инфекции изменяют иммунный ответ

В последние годы проведены многочисленные исследования влияния возбудителей инфекций на иммунитет организмахозяина. В качестве модели рассмотрим влияние хламидийной инфекции на функции иммунной системы пациентов с атопичес-кими заболеваниями (в том числе с БА).

Хламидии являются облигатными внутриклеточ-ными патогенами, т. е. они способны размножаться только внутриклеточно. По своей структуре хлами-дии близки к классическим бактериям, но не облада-ют метаболическими механизмами, необходимыми для самостоятельного размножения. Нормальный жизненный цикл хламидий обычно составляет 48–72 ч. Однако при определенных условиях возможна Lподобная трансформация и персистенция хлами-дий. Персистенция подразумевает долговремен-ную ассоциацию хламидий с клеткойхозяином,

хламидийные клетки находятся в жизнеспособ-ном состоянии, но культурально не выявляются. Термин «персистирующая инфекция» означает отсутствие явного роста хламидий, предполагая их существование в измененном состоянии, отличном от их типичных внутриклеточных морфологических форм. При персистентном состоянии происходит задержка в росте хламидий, которая коррелирует с уменьшением метаболической активности, что может также влиять на биохимические и антиген-ные характеристики персистирующего организма, который становится невозможно выявить с по-мощью обычных диагностических тестов. Однако покоящийся возбудитель сохраняет способность возобновить активный рост и процесс реорганиза-ции в инфекционные формы.

Концепция персистентной хламидийной ин-фекции не нова. Персистенцию давно принято счи-тать главным фактором в патогенезе хламидийной и некоторых других инфекций. Однако только в научных исследованиях последних лет появились попытки определить причины персистенции воз-будителя, изучаются особенности взаимодействий макро и микроорганизма, механизмы контроля и регуляции внутриклеточного развития хлами-дийной клетки.

Наиболее актуальными представляются иссле-дования по иммунологически индуцированной персистенции. Большинство работ сфокусировано на изучении цитокинов, растворимых медиаторов иммунной системы, которые не оказывают прямо-го действия на хламидии, а вызывают изменения в иммунной системе организмахозяина. Показано, что прецедент персистенции может индуцировать многие факторы иммунной системы: ИФН, ИЛ4, ИЛ5, ФНОα, макрофаги и др.

Ключевую роль во взаимодействии хламидийной инфекции с иммунной системой организмахозяина, определяющем течение заболевания и влияющем на персистенцию хламидий, играет синтез ИФНγ. Хламидии – одни из немногих невирусных па-тогенов, индуцирующих синтез ИФН. В настоя-щее время является установленным, что высокие уровни ИФНγ могут полностью задерживать рост хламидий и, кроме того, способствовать лизису инфицированных клеток с выходом нежизнеспо-собных форм возбудителя, что и лежит в основе освобождения от инфекции. Низкие уровни ИНФγ индуцируют развитие морфологически аномальных внутриклеточных форм, что приводит к персистен-ции возбудителя.

Учитывая определяющее значение синтеза ИФНγ в течении хламидийной инфекции, одним из наиболее важных моментов освобождения от возбудителя считают направление поляризации Тклеточного ответа организмахозяина в сторону Th1-клеток. При активации Тh1субпопулляции



CD4+ Тлимфоцитов значительно увеличивается продукция ИНФγ, что может способствовать осво-бождению организма от инфекции. В то же время у лиц с генетически обусловленным преоблада-нием иммунных реакций по типу Тh2 (например, у больных с атопией) или при наличии других факторов, переключающих Тh1ответ на Тh2, резко снижаются возможности организма в подавлении хламидийной инфекции и возрастает вероятность ее персистенции.

Обсуждая иммунитет организмахозяина при хламидийной инфекции, нельзя не учитывать такое важное звено клеточного иммунитета, как фагоци-тоз. Хламидийная клетка вырабатывает антилизо-сомальные ферменты, препятствует перевариванию фагосомы, тем самым резко снижая эффективность фагоцитоза. Таким образом, фагоцитоз при хла-мидийной инфекции является незавершенным и сопровождается крайне неблагоприятной разно-видностью внутриклеточного паразитирования, что приводит к гибели фагоцитов или накоплению лейкоцитов с незавершенным фагоцитозом, кото-рые, в свою очередь, выделяют в пораженный орган большое количество медиаторов воспаления. Кроме того, установлено, что при хламидийной инфекции происходит угнетение активности системы компле-мента, снижение синтеза С3а и С5афракций, что приводит к слабому хемотаксису полиморфноядер-ных лейкоцитов в очаг воспаления и тем самым предрасполагает к затяжному, латентному течению воспалительного процесса.

Итак, хламидии могут изменять реактивность организмахозяина и тем самым оказывать влия-ние на течение инфекционного процесса. С другой стороны, исходно организм человека располагает достаточно многочисленными защитными меха-низмами, направленными на борьбу с хламидийной инфекцией. Следовательно, взаимоотношения в системе человекхламидия довольно сложны, ин-дивидуальны и чрезвычайно многофакторны. Также необходимо учитывать, что наличие смешанных инфекций, как правило, ухудшает течение и прогноз заболевания.

Таким образом, респираторные инфекции ви-русной и/или бактериальной этиологии, а также инфекции, обусловленные атипичными возбуди-телями, могут изменять иммунный ответ человека, увеличивая гиперпродукцию IgE, ИЛ4, ИЛ5, ФНОα, в то же время уменьшая способность к продукции ИФНγ. Течение инфекции приводит к мощному выбросу медиаторов воспаления, опреде-ляя развитие аллергической реакции, способствует персистенции возбудителя, облегчает вторичное инфицирование. Больные БА предрасположены к рецидивированию респираторных инфекций, у них отмечается снижение противовирусной и противо-микробной защиты.

Респираторные инфекции способствуют формированию атопии

На основании результатов некоторых исследо-ваний было предложено рассматривать вирусную инфекцию, перенесенную в раннем возрасте, как возможную отправную точку в развитии атопии, прежде всего у генетически предрасположенных лиц. Так, например, в работе Frick и соавторов сде-лано заключение, что инфекция верхних дыхатель-ных путей лежит в основе развития атопии у детей из семей, где мать и отец страдают атопическими заболеваниями. Результаты 6летнего наблюдения за 880 детьми показали, что вирусная инфекция может влиять на развитие аллергической сенсибилиза-ции, с достоверным увеличением уровня общего и аллергенспецифических IgE.

В настоящее время рассматривается целая груп-па вирусов (РСвирус, парагриппа), потенциально ответственных за формирование фенотипа астмы в течение первых лет жизни ребенка. В эксперименте показано, что вирусная инфекция способствует акти-вации Тклеток и запуску процесса выработки IgE.

Респираторные вирусы (особенно РСвирус) могут повреждать эпителий дыхательных путей, в результате чего усиливать абсорбцию аллергенов, что ведет к повышенной сенсибилизации. Кроме того, в ответ на воздействие инфекционного агента происходит выброс из клеток провоспалительных цитокинов, хемокинов, увеличивается экспрессия молекул адгезии, в то время как способность к про-дукции ИФНγ снижается.

Касаясь развития аллергии во внутриутробном периоде, важно отметить, что иммунный ответ плода в норме отклоняется в сторону Th2фенотипа, что может способствовать внутриутробной сенсиби-лизации. В период беременности антенатальной сенсибилизации плода способствует и нарушение фетоплацентарного барьера вследствие перенесен-ной матерью ОРИ. Кроме того, дисбаланс между Th1 и Th2продукцией сохраняется в раннем детстве, поэтому считают, что самые первые месяцы жизни имеют решающее значение в развитии аллергии.

Данные литературы последних лет свидетель-ствуют, что повторные респираторные инфекции в раннем детском возрасте повреждают незрелую систему иммунитета в виде возможной актива-ции клона Th2 и угнетения клона Th1клеток, а также подавления супрессорной функции Тлимфоцитов. Рецидивирующие респираторные инфекции у детей могут способствовать гиперпро-дукции IgE, снижению синтеза ИФНγ, развитию гиперреактивности бронхов и сенсибилизации организма к неинфекционным аллергенам. Сле-довательно, респираторная инфекция является фактором риска, который может иметь отношение к развитию БА в детском возрасте.



В то же время результаты других исследований содержат противоречивые сведения о взаимо-действии вирусных инфекций с формированием атопического фенотипа, что, безусловно, требует дальнейших изучений.

Респираторные инфекции предотвращают развитие аллергии

«Гигиеническая теория». Некоторые исследова-тели предполагают, что респираторные инфекции (вирусные и некоторые бактериальные, но не грибковые и паразитарные) у детей раннего воз-раста могут предупреждать развитие в дальнейшем атопических реакций. В 1989 г. Strachan заметил, что частота поллиноза находится в обратной связи с количеством детей в семье. На основании этих наблюдений он предположил, что инфекции в раннем детстве противодействуют развитию в даль-нейшем аллергии. Это предположение получило название «гигиеническая теория». Суть ее в том, что ранний контакт с респираторной инфекцией стимулирует у ребенка Th1направленный ответ, тем самым предотвращая развитие иммунологических реакций в направлении Th2.

С момента этого оригинального наблюдения про-ведено много исследований, в которых изучалась связь между инфекциями в раннем возрасте и аллергией. Так, воссоединение Германии в 1990 г. обеспечило ученых уникальной возможностью изучать распро-странение БА в генетически схожих популяциях, но имевших разные условия внешней среды, включая инфекции. Было показано, что дети Восточной Германии чаще, чем Западной, болели ОРВИ изза широкого распространения дошкольных учреждений (яслей, садов), многодетных семей, перенаселеннос-ти, тогда как распространение БА выявило обратную зависимость – 3,9 и 5,9% соответственно.

Таким образом, инфекционный процесс может определять поляризацию иммунного ответа, причем некоторые вирусы и атипичные возбудители акти-вируют Th2клоны лимфоцитов, что способствует клинической реализации атопии, в то время как Mycobacterium vaccae, вирус гепатита А, вирус кори, некоторые респираторные инфекции, перенесен-ные в раннем возрасте, поляризуют иммунный ответ в направлении Th1 и препятствуют развитию болезни. Данные исследования актуальны в плане первичной профилактики БА и, несомненно, тре-буют дальнейшего изучения.

Лечение БОС прежде всего должно быть направ-лено на устранение причины заболевания, которое привело к его развитию. При ОРИ лечение БОС у детей должно проводиться с учетом этиологии за-болевания и патогенеза бронхиальной обструкции в различные возрастные периоды. Как известно, в генезе бронхиальной обструкции у детей раннего возраста преобладают воспалительный отек и ги-

персекреция вязкой слизи, приводящие к развитию БОС. Бронхоспазм, как правило, выражен незна-чительно. Однако при рецидивирующем течении БОС нарастающая гиперреактивность бронхов увеличивает роль бронхоспазма.

Известно, что до настоящего времени не сущес-твует высокоактивных и безопасных химиопрепа-ратов, эффективных в отношении большинства респираторных вирусов. Противовирусные химио-препараты у детей применяют только при тяжелом течении ОРИ установленной этиологии. Исполь-зование противовирусных мазей типа оксолиновой может рассматриваться только как профилакти-ческое средство, а назначение таких препаратов, как ремантадин, детям первых лет жизни проти-вопоказано вследствие его высокой токсичности и недостаточной эффективности.

Достаточно широкое применение при вирусных респираторных инфекциях нашли препараты ИФН и иммуномодуляторы. Препараты ИФН эффектив-ны в лечении ОРИ, их использование препятствует развитию и прогрессированию инфекционного процесса. Препараты ИФН детям с ОРИ чаще вводят ректально или местно в виде мазей, капель, геля, ингаляций. В последние годы человечес-кий лейкоцитарный ИФН реже используется для профилактики и лечения ОРИ у детей, наиболее эффективными и безопасными являются рекомби-нантные препараты интерферона в комплексе с ан-тиоксидантами, например, отечественный препарат Виферон (комбинация рекомбинантного ИФНα2β с витаминами С и Е), который оказывает более вы-раженный противовирусный и иммуномодулирую-щий эффекты, обладает мембраностабилизирующей и антиоксидантной активностью. Лекарственные формы Виферона в виде ректальных суппозиториев (свечей), геля и мази обеспечивает простой, безопас-ный и безболезненный способ введения препарата, что особенно актуально в педиатрии и при амбулатор-ном лечении. Виферон защищает клетки от повреж-дения, активизирует иммунную систему, обладает антиоксидантной активностью и предотвращает старение организма. Виферон обладает не только строго направленным иммунозаместительным, но и достаточно широким иммуномодулирующим и протективным эффектами. Безопасность Виферона доказана многочисленными исследованиями, поэ-тому Виферон можно принимать всем, в том числе пациентам с аллергией, беременным женщинам и детям, включая новорожденных и недоношенных.

Иммунокорригирующие и иммуномодулирую-щие препараты при ОРИ оказывают как профи-лактический, так и лечебный эффект. Имеются убедительные данные о высоком терапевтическом эффекте при лечении детей с гриппом и ОРИ ин-дукторов эндогенного ИФН. Безусловно, синтети-ческие иммуностимуляторы, препараты тимичес-



кого происхождения и некоторые другие обладают выраженными эффектами на иммунную систему, однако решение о необходимости их применения, особенно у детей, должно приниматься только после уточнения типа дисфункции иммунной системы и при наличии четких клиникоиммунологических показаний. При этом сама терапия должна прово-диться при обязательном клиническом наблюдении и иммунологическом контроле.

В то же время назначение высокоочищенных бактериальных лизатов, например, рибомунила, не требует предварительного иммунологического обследования и характеризуется хорошей перено-симостью, что позволяет значительно расширить возможности фармакологической иммунокоррек-ции при оздоровлении часто болеющих детей, в том числе и детей с БА. Рибомунил представляет собой рибосомально – протеогликановый комплекс, в состав которого входят наиболее распространенные возбудители инфекций ЛОРорганов и дыхательных путей, и относится к стимуляторам специфического и неспецифического иммунитета. Входящие в его состав рибосомы содержат антигены, идентичные поверхностным антигенам бактерий, и при попа-дании в организм вызывают образование специфи-ческих антител к этим возбудителям (эффект вак-цины). Мембранные протеогликаны стимулируют неспецифический иммунитет, что проявляется в усилении фагоцитарной активности макрофагов и полинуклеарных лейкоцитов, повышении факторов неспецифической резистентности. Препарат стиму-лирует функцию Т и Влимфоцитов, продукцию сывороточных и секреторных IgA, интерлейкина1, а также α и γинтерферона.

Рибомунил широко используется в педиатричес-кой практике для оздоровления часто и длительно болеющих детей и рекомендован к широкому применению Союзом педиатров и Министерством здравоохранения России. Так, применение Рибому-нила в организованных детских коллективах г. Мос-квы в эпидсезон ОРИ, охватившей на протяжении 1997–2004 гг. более 4000 пациентов, способствовало снижению числа эпизодов респираторной инфек-ции на 59,9% по сравнению с контрольной группой детей, числа пропусков по болезни – на 76,6%, числа курсов антибактериальной терапии – на 69,2%. Со-гласно опубликованным данным, улучшение тече-ния рецидивирующих респираторных заболеваний отмечено врачами у 80,8% обследованных детей.

Очень эффективным иммуномодулятором являет-ся повышение температуры тела, когда усиливается синтез компонентов естественной иммунной защи-ты. Многие микроорганизмы не могут размножаться при температуре 38–39 °С. Поэтому снижать темпе-ратуру менее 39 °С у взрослых и 38,5 °С у детей не рекомендуется (речь идет о здоровых в остальном людях), если подъем температуры не сопровожда-

ется сильной головной болью, ломотой в мышцах и суставах. В качестве жаропонижающих препаратов у детей можно использовать только парацетамол или ибупрофен. Комплексные противопростуд-ные препараты, вопреки создаваемому рекламой впечатлению, не лечат респираторную инфекцию, а только угнетают ее симптомы.

ОРИ у детей с БА иногда могут протекать очень тяжело, с выраженным БОС и симптомами дыхатель-ной недостаточности, с токсикозом, гипертермией, синдромом ацетонемической рвоты. Лечение в этом случае должно строиться с учетом необходимой по-синдромной терапии. При тяжелом и/или осложнен-ном течении ребенок нуждается в госпитализации и проведении лечения в условиях стационара.

Основные направления терапии БОС при рес-пираторной инфекции включают мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов, проти-вовоспалительную и бронхолитическую терапию. Тяжелое течение приступа бронхообструкции тре-бует проведения оксигенации вдыхаемого воздуха, а иногда – искусственной вентиляции легких.

Улучшение дренажной функции бронхов вклю-чает в себя активную пероральную регидратацию, использование отхаркивающих и муколитических препаратов, массажа, постурального дренажа, ды-хательной гимнастики.

Муколитическая и отхаркивающая терапия детям с БОС инфекционного генеза проводится с учетом возраста ребенка, тяжести течения респираторной инфекции, количества продуцируемой мокроты и ее реологических свойств. Основной целью является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение эффективности кашля.

У детей с бронхобструкцией при наличии малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральный путь введения муко-литиков, наилучшими из которых являются пре-параты амброксола. Они обладают выраженным муколитическим и мукокинетическим эффектом, умеренным противовоспалительным действием, увеличивают синтез сурфактанта, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают ал-лергических реакций. Препараты амброксола при респираторной инфекции назначают по 7,5–15 мг 2–3 раза в сутки в виде сиропа, раствора и/или ингаляционно.

При БОС легкой и средней степени тяжести у де-тей первых 3 лет жизни в качестве муколитика мож-но использовать ацетилцистеин, особенно в первые дни респираторной инфекции, так как препарат оказывает и антиоксидантное действие. В раннем возрасте назначают по 50–100 мг 3 раза в сутки. У детей раннего возраста ацетилцистеин не усиливает бронхоспазм, в то время как в старшем возрасте увеличение бронхоспазма отмечают почти в 1/3



случаев. Ингаляционные формы ацетилцистеина в педиатрической практике не используются, так как препарат имеет неприятный запах сероводорода.

Детям с навязчивым малопродуктвным кашлем и отсутствием мокроты целесообразно назначение отхаркивающих лекарственных средств: щелочного питья, фитопрепаратов и др. Фитопрепараты де-тям с аллергией надо назначать с осторожностью. Можно рекомендовать сироп подорожника, отвар матьимачехи. Возможно сочетание отхаркива-ющих и муколитических лекарственных средств. Однако при тяжелом течении бронхообструкции муколитики и отхаркивающие препараты в первые сутки не назначают.

Всем пациентам с БОС исключаются про-тивокашлевые препараты. Назначение комби-нированных препаратов, содержащих эфедрин (бронхолитин, солутан), целесообразно только в редких случаях гиперпродукции обильного жидкого бронхиального секрета, так как эфедрин обладает выраженным «подсушивающим» эффектом. При выраженной секреции можно также рекомендовать препараты на основе карбоцистеина, оказывающие мукорегуляторное действие.

Таким образом, программу муколитической и отхаркивающей терапии необходимо строить строго индивидуально с учетом клинических особенностей течения бронхиальной обструкции в каждом конк-ретном случае, что должно способствовать восста-новлению у больного адекватного мукоцилиарного клиренса.

В качестве бронхолитической терапии у детей ран-него возраста с бронхиальной обструкцией инфек-ционного генеза используют агонисты β

2адреноре-

цепторов короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия и их сочетание. Предпочтение следует отдавать ингаля-ционным формам введения препаратов.

Отмечают, что агонисты β2адренорецепторов ко-

роткого действия (сальбутамол, тербуталин, феноте-рол) являются препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции, при ингаляционном применении они дают быстрый (через 5–10 мин) бронходилатирующий эффект. Назначать их следует 3–4 раза в сут. Препараты этой группы высокоселек-тивны, следовательно, дают минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применении агонисты β

2адренорецепторов корот-

кого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижение чувствительности β

2адренорецепторов к препарату. Разовая доза

сальбутамола (вентолина), ингалируемого через спейсер или аэрочамбер, составляет 100–200 мкг (1–2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза может быть значительно выше и составлять 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора). При тяжелом течении торпидного к лечению БОС в качестве «те-

рапии скорой помощи» допускается проведение 3 ингаляций агониста β

2адренорецепторов короткого

действия в течение 1 ч с интервалом 20 мин.Антихолинергические препараты блокируют мус-

кариновые м3рецепторы для ацетилхолина. Брон-

ходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропия бромида (атровента) развивается через 15–20 мин после ингаляции. Через спейсер одно-кратно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер – 8–20 капель (100–250 мкг) 3–4 раза в сут. Антихолинергические препараты в случаях БОС, возникших на фоне респираторной инфек-ции, несколько более эффективны, чем агониста β

2адренорецепторов короткого действия. Однако

переносимость атровента маленькими детьми не-сколько хуже, чем сальбутамола.

Физиологической особенностью детей раннего возраста является наличие относительно неболь-шого количества β

2адренорецепторов, с возрас-

том отмечается увеличение их числа и повышение чувствительности к действию медиаторов. Чувс-твительность мхолинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых месяцев жизни. Эти наблюдения послужили предпосылкой для создания комбинированных препаратов.

В настоящее время в комплексной терапии БОС у детей раннего возраста наиболее часто ис-пользуется комбинированный препарат беродуал, сочетающий 2 механизма действия: стимуляцию β

2адренорецепторов и блокаду мхолинорецепторов.

Беродуал содержит ипратропия бромид и фенотерол, действие которых в этой комбинации синергично. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер, разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 капля/кг массы тела 3–4 раза в сут. В камере небулайзера препарат разбавляют 2–3 мл физиологического раствора.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин) в на-шей стране до настоящего времени, к сожалению, являются основными препаратами для купирова-ния бронхообструкции. Причины этого – низкая стоимость препарата, его довольно высокая эффек-тивность, простота использования и недостаточная информированность врачей о новых лекарственных средствах.

Эуфиллин, оказывая бронхолитическое и в оп-ределенной мере противовоспалительное действие, дает большое количество побочных эффектов. Основным серьезным обстоятельством, ограни-чивающим использование эуфиллина, является небольшая широта его терапевтического действия (близость терапевтической и токсической концен-траций), что требует обязательного определения содержания препарата в плазме крови. Установлено, что оптимальная концентрация эуфиллина в плазме составляет 8–15 мг/л. Возрастание концентрации до 16–20 мг/л сопровождается более выраженным



бронхолитическим эффектом, но одновременно чревато большим количеством нежелательных эффектов со стороны пищеварительной системы (основными симптомами являются тошнота, рво-та. диарея), сердечнососудистой системы (риск развития аритмии), ЦНС (бессонница, тремор рук, возбуждение, судороги) и метаболическими наруше-ниями. У больных респираторной инфекцией, или принимающих антибиотики макролиды, наблюда-ется замедление клиренса эуфиллина, что может вызвать развитие осложнений даже при стандартном дозировании препарата. Европейским респира-торным обществом рекомендуется использование препаратов теофиллина только при мониториро-вании его сывороточной концентрации, которая не коррелирует с введенной дозой препарата.

В настоящее время эуфиллин принято от-носить к препаратам второй очереди и назна-чать при недостаточной эффективности агонис-тов β

2адренорецепторов короткого действия и

мхолинолитиков. Детям раннего возраста назнача-ют эуфиллин в микстуре из расчета 5–10 мг/кг массы в сут, дозу разделяют на 4 приема. При тяжелой бронхообструкции эуфиллин назначают внутри-венно капельно (в физиологическом растворе или растворе глюкозы) в суточной дозе до 16–18 мг/кг

массы тела, разделенной на 4 введения. Вводить эуфиллин внутримышечно детям не рекомендуется, так как болезненные инъекции могут усилить брон-хообструкцию.

Воспаление слизистой бронхов является основ-ным звеном патогенеза бронхиальной обструкции, развившейся на фоне респираторной инфекции. Поэтому применение только муколитических и бронхолитических препаратов у этих пациентов часто не может ликвидировать «порочный круг» развития заболевания. В связи с этим актуальным является по-иск новых медикаментозных средств, направленных на снижение выраженности воспаления.

В последние годы в качестве неспецифического противовоспалительного средства при заболевани-ях органов дыхания у детей успешно применяется фенспирид, противовоспалительный механизм действия которого обусловлен блокированием Н

1гистаминовых и aадренергических рецепторов,

уменьшением образования лейкотриенов и других медиаторов воспаления, подавлением миграции эффекторных воспалительных клеток и клеточных рецепторов. Таким образом, фенспирид уменьшает действие основных патогенетических факторов, которые способствуют развитию воспаления, гипер-секреции слизи, гиперреактивности бронхов и их



обструкции и является препаратом выбора при БОС инфекционного генеза у детей раннего возраста, особенно при наличии гиперпродуктивного ответа. Наилучший терапевтический эффект отмечен при раннем назначении препарата.

Тяжелое течение бронхиальной обструкции у детей с респираторной инфекцией требует назначения то-пических (ингаляционных кортикостероидов – ИКС) или реже – системных кортикостероидов. Данные литературы и результаты собственных клиничес-ких наблюдений свидетельствуют, что назначение современных ИКС является высокоэффективным и безопасным методом терапии БОС тяжелого течения. На сегодняшний день в педиатрической практике применяются различные ИГКС (флу-тиказон, будесонид, беклометазон и др.), а также комбинированные формы с b

2агонистами. Продол-

жительность терапии ингаляционными кортикос-тероидами определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения БОС, а также эффектом от проводимой терапии.

Применение антигистаминных препаратов у де-тей с респираторной инфекцией оправдано только в том случае, если ОРИ сопровождается появлением или усилением любых аллергических проявлений, а также у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями в стадию ремиссии и детей высокого риска развития аллергии.

Наиболее часто используют антигистамин-ные препараты – блокаторы Н1 гистаминовых рецепторов, которые, не снижая высвобождение гистамина, подавляют его биологические эффек-ты. У детей младше 6 мес. допустимо назначение только препаратов первого поколения (например, хлоропирамина – супрастина). Применение этой

BronchialoBstructivesyndromeandrespiratoryinfectioninchildren:pathogenesisandtherapyZaitsevao.v.,Zaitsevas.v.,lokshinae.e.,Kravchenkoo.v.tenenbaumm.v.moscowstateuniversityofmedicineanddentistry,russia

Key words:bronchialobstructivesyndrome,children,pathogenesis,respiratoryinfections,diagnostics,treatment

this lecture isdevotedtopathogenesis,clinicalfeatures,diagnosticsandtreatmentofbronchialobstructivesyndromeinchildren.


группы препаратов нежелательно при наличии густого и вязкого бронхиального секрета, так как, воздействуя на мхолинорецепторы, они оказывают «подсушивающее» действие.

У детей старше 6 мес. возможно назначение препаратов последнего поколения, не влияющих на вязкость мокроты и оказывающих противовос-палительное действие, что более предпочтительно при наличии бронхообструкции, например, цети-ризина.

Антигистаминные препараты мембраностабили-зирующего действия (кетотифен) оказывают про-филактическое действие на развитие бронхоспазма, однако очень незначительное. В настоящее время эти препараты рекомендуются детям с рецидивами БОС только при наличии у них атопического дерма-тита или другого аллергического заболевания.

Таким образом, БОС остается частой патологией, особенно у детей первых лет жизни. Не являясь са-мостоятельной нозологической формой, БОС может сопутствовать многим патологическим состояниям, причем однотипное течение бронхообструкции может явиться следствием разных заболеваний. У большинства больных отмечена четкая инфек-ционная зависимость обострений (приступов) бронхиальной обструкции на фоне респираторных вирусных инфекций, что затрудняет диагностику основного заболевания. Все дети с БОС нуждаются в комплексном обследовании с целью установления заболевания, послужившего причиной развития БОС, и своевременного проведения дифференци-рованных схем терапии.


Документ Всемирной аллергологической организации. Часть 2• Нормативные документы и справочные материалы •

ДОКУМЕНТ ВСЕМИРНОЙ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ВAO),РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЙСЛУЖБЫ (Часть 2)*

ТРЕБОВАНИЯ К ВРАЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИВ АЛЛЕРГОЛОГИИ: ПАРАМЕТРЫ КЛИНИЧЕСКОЙКОМПЕТЕНТНОСТИ, НЕОБХОДИМЫЕДЛЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМС АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ИЛИИММУНОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИMichael A. Kaliner, Sergio Del Giacco, Carlos D. Crisci, Anthohy J. Frew, Guanghui Liu,Jorge Maspero, Hee7Bom Moon, Takemasa Nakagawa, Paul C. Potter, Lanny J. Rosenwasser,Anand B. Singh, Erkka Valovirta, Paul Van Cauwenberge, John O. Warner, and WAOSpecialty and Training CouncilВ статье представлен нормативный документ, отражающий основные позиции Всемирной аллерголо7гической организации, позволяющие стандартизировать образовательный процесс аллергологов разныхстран с целью оптимизации оказания медицинской помощи больным, страдающим аллергией.

Аллергические болезни широко распространеныво всем мире, и заболеваемость ими неуклон�

но растет [1–7]. В связи с тем, что патологическиеизменения, наблюдаемые при аллерго� и иммуно�патологии затрагивают все органы и системы, аллер�гологию не всегда изучают в медицинских вузах вкачестве отдельного предмета [8]. Учитывая тотфакт, что 22% населения земного шара страдают ал�лергией, следует признать, что наступило времяузаконить и интенсифицировать обучение по дан�ной специальности [8].

Всемирная аллергологическая организация(ВАО), представляющая объединение из 74 нацио�нальных и региональных аллергологических об�ществ, создала этот согласительный документ с це�лью оптимизации обучения по специальности «ал�лергология», признания самостоятельности этойдисциплины и определения объема необходимыхзнаний для врачей. В ходе создания консенсуса ста�ло очевидным, что каждая страна имеет свои осо�бенности преддипломного и постдипломного ме�дицинского образования. Однако позиция ВАОзаключается в том, что все практикующие врачиразличных уровней медицинской помощи должныиметь определенный набор знаний и практических

навыков, позволяющих оказывать помощь пациен�там, страдающим аллергией.

Предпосылки

Аллергические заболевания развиваются в ответна воздействие множества факторов внешней сре�ды и могут вовлекать в патологический процессразличные органы и системы, зачастую приводя кразвитию хронической патологии как среди детей,так и взрослых. Кроме огромного социально�эко�номического бремени [9–12], эти заболевания мо�гут привести к инвалидизации и тяжелым состо�яниям (анафилаксии или фатальным приступамастмы). Заболевания, в основе которых лежит ги�перчувствительность, среди прочих включают аст�му, риноконъюнктивит, отит, риносинусит, крапив�ницу, ангиоотеки, экзему, пищевую и лекарственнуюаллергию, инсектную аллергию, профессиональныеаллергические заболевания и анафилаксию. Тради�ционно аллергические болезни подразделяются наIgE�опосредованные, связанные с участием имму�ноглобулина Е, и те, причиной которых являютсядругие формы гиперчувствительности [13].

Аллергология является частью иммунологии, ипоэтому в ряде стран данные специальности объеди�нены. В свою очередь, плохое функционированиеиммунной системы вызывает развитие инфекцион�* Продолжение. Начало в РАЖ № 4�2009.


Нормативные документы и справочные материалы

ных заболеваний; нарушая процессы иммунногонадзора, приводит к развитию аутоиммунной пато�логии и затрагивает все системы органов. В связи сэтим, в некоторых странах аллергологию рассмат�ривают как составную часть таких узких специаль�ностей, как дерматология, пульмонология, ревмато�логия, гастроэнтерология и оториноларингология.Все это приводит к тому, что специальность «аллер�гология» не всегда признается самостоятельной дис�циплиной, поэтому до настоящего времени нет стан�дартных рекомендаций и требований по обучениюаллергологов. ВАО предлагает определить ключевыеуровни компетентности, необходимые для врачейпервичного звена и узких специалистов, проводящихлечение пациентов, страдающих аллергией, с цельюдостижения единого уровня оказания качественнойпомощи миллионам пациентов.

Вследствие широкой распространенности аллер�гических болезней, первый уровень медицинскойпомощи обычно выполняется врачами общей прак�тики, ординаторами (интернами) или педиатрами.Узкоспециализированные врачи (дерматологи, рев�матологи и др.), которые получают краткое общееобучение по аллергологии и/или иммунологии, дан�ный документ относит к врачам второго уровня по�мощи. Третьим уровнем оказания помощи являют�ся специалисты�аллергологи. ВАО считает целесо�образным обеспечить достаточный уровень компе�тентности всех врачей, сталкивающихся по родудеятельности с больными, страдающими аллергией.

Для обеспечения оптимального уровня медицин�ской помощи необходимы преемственность и чет�кая кооперативная сеть с вертикальными связямисреди врачей общей практики, узких специалистови врачей�аллергологов. [14, 15]. Своевременное на�правление пациентов к узким специалистам свиде�тельствует, с одной стороны, о степени доступностиврачей аллергологов�иммунологов, а с другой – обуровне компетентности врачей общей практики. Дляоказания адекватной медицинской помощи важно,чтобы врачи первого и второго уровней имели чет�кие представления о значении правильной поста�новки диагноза и понимали, к какому специалистунеобходимо направить пациента для получения со�ответствующей помощи на следующем этапе.

В данном документе регламентируются необхо�димые знания и навыки специалистов вышепере�численных уровней. Учитывая достигнутое согла�шение, ВАО планирует разработку специфическойсхемы образовательных программ для студентовмедицинских вузов, ординаторов, врачей общейпрактики, педиатров, интернов, узкопрофильныхспециалистов (пульмонологов, дерматологов и др.)и аллергологов.

Предложено подразделять уровни компетентно�сти в области теоретических знаний и практичес�ких навыков следующим образом.

Первый уровень помощи

В данном разделе описывается объем теорети�ческих знаний и практических навыков в аллерго�логии, необходимый для врачей общей практики,интернов и педиатров, которые осуществляют пер�вый уровень помощи. Этими знаниями и навыка�ми должны обладать и семейные врачи. Рекомен�дации также применимы к образованию медицинс�ких сестер и ассистентов врачей в том случае, когдаони являются штатными сотрудниками медицинс�ких учреждений.

Знания на этом уровне включают основы имму�нологии: представления о механизмах гиперчув�ствительности (классификация реакций гипер�чувствительности I–IV типа по Gell и Combs); глав�ные механизмы защиты организма человека; рольиммуноглобулинов; общие представления о функ�ции лимфоцитов, лейкоцитов, особенно эозинофи�лов, тучных клеток и базофилов.

Первый уровень обучения обеспечивает:1. Адекватные клинические знания основных

аллергических заболеваний, включая риноконъюн�ктивит, риносинусит, отит, бронхиальную астму,крапивницу, ангиоотек, экзему, пищевую аллергию,инсектную аллергию, анафилаксию, лекарствен�ную аллергию, иммунодефициты, что позволяетпроводить диагностику и лечение как острых, таки хронических состояний. По возможности, же�лательно привлекать в лечебный процесс врача�аллерголога в качестве консультанта.

2. Адекватные знания, позволяющие интерпре�тировать результаты проведения основных аллер�гологических проб, таких как кожные прик�тесты,серологическое исследование IgE, рутинные тестыпо оценке функции легких. На данном уровне непредполагается наличие навыков постановки кож�ного тестирования или более углубленных тестовоценки вентиляционных параметров.

3. Достаточную подготовку для оценки степенитяжести заболевания, позволяющую определитьначало обострения или развитие жизнеугрожающихосложнений с целью своевременного направлениябольных к аллергологу для дальнейшего лечения доперехода заболевания в более тяжелые формы.

4. В ряде стран врачами первого уровня про�водится аллерген�специфическая иммунотерапия(инъекционная или сублингвальная), однакоВАО рекомендует проводить ее только в следую�щих случаях:

А. Иммунотерапия была назначена аллергологом.В. Врач первичного уровня получил достаточную

подготовку, позволяющую правильно распознаватьи купировать анафилактические реакции, что обес�печивает безопасность проводимой терапии.

С. Место проведения иммунотерапии должноудовлетворять требованиям безопасности пациен�


Документ Всемирной аллергологической организации. Часть 2

та. Минимальное оснащение кабинета иммуноте�рапии должно включать следующее оборудование:

• кислород и соответствующие приспособлениядля его подачи (маска или устройство для интрана�зальной подачи кислорода), а также мануальныйили автоматический дыхательный аппарат;

• эпинефрин для внутримышечного или внут�ривенного введения;

• антигистаминные препараты (как Н1, так и Н

2)

для инъекций;• кортикостероиды;• вазопрессоры;• коллоидные плазмозаменители;• жгут, который накладывают выше места вве�

дения аллергена;• должны быть обеспечены условия для прове�

дения реанимационных мероприятий внутри зда�ния или в реанимационном отделении ближайшейбольницы.

ВАО рекомендует начинать курс иммунотерапиии наращивать дозу под наблюдением аллерголога,а врачи первого уровня могут проводить поддержи�вающее лечение.

Второй уровень помощи

К врачам второго уровня оказания помощи от�носят узких специалистов (пульмонологов, дерма�тологов, гастроэнтерологов, оториноларингологов,ревматологов), которые в своей практике сталки�ваются с больными аллергией. В ряде стран врачивторого уровня получают специальное обучение поаллергологии. Знания на этом уровне должнывключать фундаментальные основы аллергологиии иммунологии, представление о типичных аллерги�ческих болезнях, навыки проведения и интерпрета�ции диагностических тестов, позволяющие грамот�но лечить неосложненные аллергические болезни.

В большинстве стран базовое обучение аллерго�логии и иммунологии получают благодаря ротациикадров в аллергологических и иммунологическихцентрах в период ординатуры по специальности«внутренние болезни» или «педиатрия». Таким об�разом, в течение 2–3 лет обучения по основной спе�циальности (пульмонологии, дерматологии, отори�ноларингологии, гастроэнтерологии или ревмато�логии) предоставляется возможность ознакомле�ния с основными принципами аллергологии ииммунологии. От специалистов второго уровня тре�буются базовые знания, описанные в рекоменда�циях для обучения врачей первого уровня, и допол�нительные знания о защитных функциях иммун�ной системы, общие представления о цитокинах ихемокинах, факторах наследственности и окружа�ющей среды, об аллергенах и их взаимосвязях с за�болеваниями человека [16, 17].

Специалисты второго уровня должны обладатьследующими знаниями и практическими навыками:

1. Основными представлениями об аллергичес�ких болезнях и иммунодефицитах.

2. Умением правильно диагностировать и лечитьнеосложненные случаи наиболее распространенныхаллергических болезней в соответствии с нацио�нальными и международными рекомендациями.

3. Проведением и интерпретацией результатоваллергологических кожных тестов, трактовкой ре�зультатов других тестов, используемых в диагности�ке, лечении и профилактике аллергических болезней.

4. Проведением различных вариантов аллерген�специфической иммунотерапии (в сотрудничествес аллергологами) после соответствующего обуче�ния и при условии, что такая терапия проводитсяв условиях, позволяющих обеспечить пациентамбезопасность лечения (см. параграф «Первый уро�вень помощи», 4. С).

Третий уровень помощи

Специалисты третьего уровня обучаются аллер�гологии в полном объеме в течение 2–3 лет послеполучения образования по специальности «внут�ренние болезни» или «педиатрия». Обучение по�зволяет получить полный набор знаний и навы�ков для диагностики и лечения всех аллергичес�ких заболеваний.

Для получения узкоспециализированного обра�зования по специальности «аллергология» необхо�димо пройти базисную подготовку по внутреннимболезням или педиатрии. В некоторых странах (на�пример, в США) курс подготовки врачей�аллерго�логов включает в себя и цикл внутренних болезней,и педиатрическую подготовку.

Целевые знания

1. Иммунные механизмы, участвующие в разви�тии иммунологически опосредованных заболева�ний, в частности аллергических.

2. Факторы наследственности и окружающейсреды, включая инфекционные агенты, участвую�щие в патогенезе аллергических заболеваний.

3. Патогенетические основы развития рино�конъюнктивита, отита, риносинусита, бронхиаль�ной астмы, атопического дерматита, крапивницыи ангиоотека, лекарственной и пищевой аллергии,инсектной аллергии и анафилаксии.

4. Связь между тканевым воспалением и восста�новительными реакциями.

5. Механизмы IgE�опосредованных аллергичес�ких реакций немедленного и реакций замедленно�го типов.

6. Механизмы аллергических реакций и другихзаболеваний, не опосредованных IgE, в дифферен�циальной диагностике аллергических болезней.Эти болезни включают (хотя не ограничиваютсяими) такие болезни, как неаллергический ринит,



медикаментозный ринит, острый и хроническийриносинусит, неаллергическая астма, бронхит, ана�филаксия, не опосредованная IgE, идиопатическаякрапивница, экзема, отит, конъюнктивит, эозино�фильный эзофагит, гастроэнтерит и колит, энтеро�патия, вызванная пищевыми продуктами, ведущаяк гастро�эзофагеальному рефлюксу, эзофагиту, га�стриту и нарушениям перистальтики кишечника.

7. Эпидемиология аллергических болезней вданном регионе и в мире.

8. Аэроаллергены и профессиональные аллерге�ны, характерные для данной области.

9. Классификация важных аллергенов и ихбиологические характеристики, включая темпе�ратуру разрушения, стабильность при перевари�вании, перекрестную реактивность; данные под�счета количества пыльцевых зерен в воздухе, иххарактеристику, время появления в воздухе и путираспространения.

10. Основы лечения:А. Закономерности применения антигистамин�

ных препаратов; стабилизаторов мембран тучныхклеток; бронходилататоров; назальных, оральных,топических и ингаляционных глюкокортикосте�роидов; деконгестантов; модификаторов лейкот�риенов; теофиллинов, агонистов адренергическихрецепторов; холинолитиков; муколитиков; анти�биотиков; адреналина, а также других фармаколо�гических и иммунологических агентов, применя�емых для лечения аллергических заболеваний ииммунопатологии.

В. Применение увлажняющих средств, антибио�тиков, глюкокортикостероидов местного действия,иммуномодуляторов и других лекарственныхсредств, используемых в лечении экземы и другихкожных аллергических болезней.

С. Применение иммуномодулирующей терапии,аллерген�специфической иммунотерапии, моно�клональных антител, включая анти�IgE, замести�тельной терапии иммуноглобулинами, использу�емое для лечения аллергических заболеваний ииммунопатологий.

D. Методы и их разрешающая способность дляпроведения элиминационных мероприятий.

E. Элиминационные диеты и значение диети�ческих модификаций.

F. Знания национальных и международных ре�комендаций по лечению аллергических болезнейи иммунопатологии у взрослых и детей с акцентомна безопасность и эффективность различных ме�тодов лечения.

11.Оценка и купирование побочных реакций намедикаменты и вакцины.

12.Методы количественного определения клетоки медиаторов в биологических жидкостях и тканях.

13.Первичная и вторичная профилактика аллер�гии, в частности, у детей.

14. Социальные и психологическе аспекты, свя�занные с аллергическими болезнями.

15. Диагностика и лечение профессиональныхаллергических заболеваний.

16. Методы мониторинга аллергенов окружающейсреды в домашних условиях и на рабочем месте.

17. Роль факторов окружающей среды (профес�сиональных аллергенов, вирусных инфекций рес�пираторного тракта) в развитии сенсибилизации иформировании патологического процесса.

18. Диагностика и лечение пациентов с гумо�ральными и клеточными иммунодефицитами, на�следственными и приобретенными дефицитами си�стемы комплемента, нарушениями фагоцитоза;показания для направления пациента к врачу уз�кого профиля.

Целевые навыки

1. Клинические навыки:А. Проведение дифференциальной диагности�

ки и лечения следующих заболеваний:– экзема– риноконъюнктивит– конъюнктивит– риносинусит– атопический дерматит– бронхиальная астма, кашель, одышка и реци�

дивирующие свистящие хрипы– ангиоотек, включая наследственную форму– анафилаксия– пищевая аллергия и пищевая непереносимость– аллергия на медикаменты и вакцины– инсектная аллергия/гиперчувствительность– синдром оральной аллергии– латексная аллергия– профессиональная аллергия (астма и экзема)– отит– общая вариабельная иммуноглобулиновая не�

достаточность и связанные с ней иммунодефицит�ные состояния

– первичные иммунодефициты– вторичные иммунодефициты– недостаточность системы комплемента– аномалии фагоцитирующих клеток2. Лечение пациентов с поливалентной и ослож�

ненной аллергией.3. Лечение пациентов с аллергией к различным

пищевым продуктам с применением элиминацион�ных диет.

4. Рекомендации по проведению элиминацион�ных мероприятий.

5. Контроль безопасности проведения пищевыхи лекарственных провокационных тестов.

6. Оценка показаний для проведения аллерген�специфической иммунотерапии. Рациональное ееприменение, включая правильный подбор доз испособность купировать осложнения. Надзор за


Документ Всемирной аллергологической организации. Часть 2

правильностью оформления протоколов иммуно�терапии. Распознавание и лечение аллергическихреакций, связанных с этим видом лечения.

7. Обоснование показаний, проведение и интер�претация результатов кожных прик�тестов, внутри�кожных и patch�тестов, реакций гиперчувствитель�ности замедленного типа и методов определенияIgE антител in vitro.

8. Оценка влияния аэроаллергенов и загрязне�ний окружающей среды.

9. Диагностика и классификация реакций гипер�чувствительности, не опосредованных IgE.

10. Изучение и коррекция поведенческих реак�ций, связанных с аллергическими и иммуннымиболезнями.

11. Улучшение приверженности пациентов к ле�чебным режимам за счет составления индивидуаль�ных планов терапии.

12. Знание схем лекарственной десенсибили�зации.

13. Лечение сообществ пациентов, имеющихриск развития анафилактических реакций, форми�рование путей оказания помощи.

14. Диагностика, лечение и/или направление наконсультацию к другим специалистам пациентов спервичными и вторичными гуморальными и кле�точными иммунодефицитами. К этим заболевани�ям относят такие болезни, как агаммаглобулинемияБрутона, тяжелые комбинированные иммунодефи�циты, дисплазия тимуса, дефицит аденозиндезами�назы, синдром Вискотта�Олдриджа, атаксия�теле�ангиэктазия и различные дефекты активации лим�фоцитов

15. Способность проведения безопасной и эф�фективной заместительной внутривенной терапиигаммаглобулином.

16. Распознавание и лечение наследственных иприобретенных дефицитов системы комплемента.

17. Понимание и лечение нарушений фагоци�тирующих клеток, например синдрома Чедиак�Хигаши, грануломатозных заболеваний, дефектовадгезии лейкоцитов и различных врожденных иприобретенных нейтропений.

Технические навыки и целевые знания

1. Постановка и интерпретация результатов кож�ных прик� и внутрикожных тестов, patch�тестов икожного тестирования гиперчувствительности за�медленного типа.

2. Проведение обследования при подозрении нааллергию к лекарственным средствам, биологичес�ким препаратам или вакцинам.

3. Назначение и безопасное проведение аллер�ген�специфической иммунотерапии.

4. Проведение провокационных назальных,конъюнктивальных, бронхиальных и оральных те�стов, а также проведение провокационных тестов с

пищевыми продуктами и лекарственными препа�ратами.

5. Проведение patch�тестов при контактном дер�матите.

6. Проведение риноскопии и ларингоскопии,назальной эндоскопии, акустической ринометриии риноманометрии или умение правильно интер�претировать их результаты [1].

7. Проведение базисного тестирования функциилегких, включая спирометрию, бронхиальные про�вокационные тесты (провокации с метахолиномили гистамином, измерение петли «поток�объем»и пульс�оксиметрии, проведение тестов на обра�тимость бронхиальной обструкции).

8. Понимание ситуаций, требующих проведенияболее глубокого обследования, включающего оцен�ку уровня выдыхаемого оксида азота, плетизмогра�фию и импульсную осциллометрию [1].

9. Понимание ситуаций, в которых следует про�водить тесты для оценки воспаления в слизистойбронхов и/или наличия бронхоконстрикции (тестна обратимость бронхоконстрикции, индуцирован�ная мокрота [1]), бронхиальный или бронхоальве�олярный лаваж [1].

10.Оценка факторов риска окружающей средыв развитии профессиональной аллергии, в том чис�ле понимание возможности развития аллергии наужаления насекомыми.

11.Применение элиминационных и провокаци�онных диет.

12.Умение интерпретировать показатели им�мунного статуса, включая уровни иммуноглобу�линов в сыворотке крови, подклассов IgG, тит�ров антител до и после иммунизации, титров изо�гемагглютинина, а также знание вспомогательныхтестов для дифференциальной диагностики врож�денных или приобретенных гуморальных иммуно�дефицитов.

13.Понимание сути и интерпретация результа�тов лабораторных тестов для диагностики наслед�ственного ангионевротического отека и дефицитакомпонентов комплемента.

14.Исследование функции фагоцитов.15.Интерпретация электрокардиограммы, рент�

генограммы органов грудной клетки, компьютер�ной томограммы и магнитно�резонансных изоб�ражений грудной клетки и синусов; интерпрета�ция результатов рутинных лабораторных тестов(клинического и биохимического анализа крови,мочи, микробиологических тестов и фекальныхобразцов).

Дополнительные навыки

1. Способность к совместной работе со специа�листами другого профиля.

2. Понимание предела возможностей методоваллергологического тестирования.



3. Понимание проблем, создаваемых методамитак называемой нетрадиционной медицины и аль�тернативной аллергологии.

4. Понимание важности роли групповых заня�тий и умение проводить занятия в аллергошколахдля пациентов.

5. Понимание вопросов медицинской этики,конфиденциальности и деонтологии.

6. Умение проводить клинические исследова�ния, владение навыками ведения протоколов(GSP), лабораторной диагностики и биологическойстатистики.

7. Информированность о законном рабочемокне, специфическом для каждой страны, суще�ствующем для сообщений о профессиональных за�болеваниях; оказание помощи пациентам в полу�чении компенсации в связи с профессиональнымизаболеваниями.

8. Способность разрабатывать протоколы кли�нических исследований, быть коммуникабельнымсотрудником, организатором, защитником здраво�охранения и ученым [18].


1. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma,allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema: ISAAC.The International Study of Asthma and Allergies inChildhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet. 1998,v. 351, p. 1225�1232.

2. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, selfreported asthma attacks and use of asthma medication in theEuropean Community Respiratory Health Survey (ECRHS).Eur. Respir. J. 1996, v. 9, p. 687�695.

3. Grundy J., Matthews S., Bateman B., Dean T., Arshad S.H.Rising prevalence of allergy to peanut in children: data from2 sequential cohorts. J. Allergy Clin. Immunol. 2002, v. 110,p. 784�789.

4. Sheikh A., Alves B. Hospital admissions for anaphylaxis: timetrend study. BMJ. 2000, v. 320, p. 1441.

5. Garabrant D.H., Schweitzer S. Epidemiology of latexsensitisation and allergies in health care workers. J. AllergyClin. Immunol. 2002, v. 110, p. 82�95.

6. Demoly P., Bousquet J. Epidemiology of drug allergy. CurrOpin Allergy Clin. Immunol. 2001, v. 1. p. 305�310.

7. Bousquet J. Allergy as a global problem: think globally actglobally. Allergy. 2000, v. 57, p. 661�662.

8. Warner J.O., Kaliner M.A., Crisci C.D., Del Giacco S., Frew A.J.,et al. Allergy practice worldwide: a report by the World AllergyOrganization Specialty and Training Council. Allergy Clin.Immunol. Int. YJ World Allergy Org. 2006, v. 18, p. 4�10.

9. Weiss K.B., Gurgen P.J., Hogson T.A. An economicevaluation of asthma in the United States. N. Engl. J. Med.1992, v. 326, p. 862�866.

10. Grupp�Phelan J., Lozars P., Fishman P. Health careutilization and cost in children with asthma and selected co�morbidities. J. Asthma. 2001,v. 38, p. 363�373.

11. van den Akker�van Marle M.E., Bruil J., Deetmar S.B.Evaluation of cost disease: assessing the burden to society ofchildren with asthma in children in the European Union.Allergy. 2005, v. 60, p. 140�149.

12. Weiss K.B., Haus M., Iikura Y. The costs of allergy and asthmaand the potential benefit of prevention strategies. In:Johansson S.G.O., Karger H.T, eds. Prevention of Allergyand Allergic Asthma. 2004, 536 p.

13. Johansson S.G.O., Bieber T., Dahl R. et al. Revisednomenclature for allergy for global use: report of theNomenclature Review Committee of the World AllergyOrganization, 2003. J. Allergy Clin. Immunol. 2004, v. 113,p. 832�836.

14. Allergy: The Unmet Need. A. Blueprint for Better PatientCare. A Report of the Royal College of Physicians WorkingParty on the Provision of Allergy Services in the UK. London:Royal College of Physicians. 2003, 320 p.

15. House of Commons Health Committee. The Provision ofAllergy Services 6th Report of Session 2003/2004. House ofCommons London, UK: The Stationery Office LimitedHC696�1.

16. Malling H.J., Gayraud J., Papageorgiu P. et al. Objectives oftraining and specialty training core curriculum in allergologyand clinical immunology. Allergy. 2004, v. 59, p. 579�588.

17. Shearer W.T., Buckley R.H., Engler R.J. et al. Practiceparameters for the diagnosis and management ofimmunodeficiency. The CLI Committee of the AAAAI.Ann. Allergy Asthma Immunol. 1996, v. 76, p. 282�294.

18. Kaliner et al. A Position Statement of the World AllergyOrganization. WAO Journal. 2008, v.1, No 2, p. 42�46.

Michael A. Kaliner, Sergio Del Giacco, Carlos D. Crisci, Anthohy J. Frew, Guanghui Liu,Jorge Maspero, Hee7Bom Moon, Takemasa Nakagawa, Paul C. Potter, Lanny J. Rosenwasser,Anand B. Singh, Erkka Valovirta, Paul Van Cauwenberge, John O. Warner, and WAOSpecialty and Training CouncilThe article presents a normative document, reflecting a World Allergy Organization position of regulating thebasic positions WAО, allowing to standardize the educational process of allergists of the different countrieswith the purpose of optimization of the medical aid to the people with allergic diseases.

WAO POSITION PAPER

RECONCILED DOCUMENT INCORPORATING MEMBER SOCIETY COMMENTS (PART 2)

REQUIREMENT FOR PHYSICIAN COMPETENCIES IN ALLERGY:KEY CLINICAL COMPETENCIES APPROPRIATE FOR THE CAREOF PATIENTS WITH ALLERGIC OR IMMUNOLOGIC DISEASES


Аллергический ринит и его влияние на астму, 2008 г. (Часть 1)• В помощь практическому здравоохранению •

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ И ЕГО ВЛИЯНИЕНА АСТМУ, 2008 г.(в сотрудничестве с Всемирной организациейздравоохранения, GA2LEN* и AllerGen**) (Часть 1)***

1. Введение

Аллергический ринит – это заболевание носа,которое характеризуется IgE�опосредованным вос�палением слизистой оболочки, развивающимсяпод действием аллергенов [1]. Определение аллер�гического ринита, предложенное в 1929 г., базиро�валось на клинических проявлениях [2]: «Три глав�ных симптома со стороны носа наблюдаются приаллергии – это чихание, обструкция носа и выде�ление слизи».

Аллергический ринит – глобальная проблемаздравоохранения. Он встречается во всех странахмира у представителей любых этнических групп илюдей любого возраста. Аллергический ринит ухуд�шает социальную жизнь и сон пациентов, снижаетих трудоспособность и мешает учиться в школе.Экономические последствия аллергического рини�та часто недооцениваются, так как заболевание несопровождается высокими прямыми затратами.Однако непрямые затраты могут оказаться значи�тельными [1]. Как аллергический ринит, так и аст�ма, – это системные воспалительные заболевания,которые часто сочетаются друг с другом.

Хотя астма и другие аллергические болезни из�вестны с глубокой древности, «сенная лихорадка»стала известна значительно позднее. Очень редкиеописания можно найти в исламских текстах IX в. ив европейских источниках XVI в. Однако заболе�вание было подробно описано только в начале XIX в.,причем в то время его считали редким [3]. Рост за�болеваемости совпал с индустриализацией запад�ных стран [4]. К концу XIX в. аллергический ринитраспространился как по всей Европе, так и в Се�верной Америке. Однако распространенность ал�лергического ринита по�прежнему оставалась низ�кой и значительно увеличилась только в последние50 лет. В некоторых странах около 50% подростков

имеют симптомы аллергического ринита [5]. Дажепо самым скромным подсчетам в мире им страдаютболее 500 млн человек. Распространенность аллер�гического ринита увеличивается в большинствестран мира, особенно в тех регионах, где ранее от�мечался низкий или средний уровень распростра�ненности. Однако в странах, где распространенностьдостигла самых высоких значений, она не меняетсяили даже снижается. В связи с высокой значимос�тью проблемы ринита и аллергических заболеванийв Европейском Союзе [6], или таких странах, как Ка�нада, существуют специальные программы для луч�шего понимания проблемы и совершенствованияметодов их лечения и профилактики.

Факторы риска аллергического ринита хорошоизвестны. В середине XIX в. развитие сенной лихо�радки связывали с пыльцой растений [7, 8]. Причи�нами ринита и других аллергических заболеваниймогут быть домашние аллергены и аллергены окру�жающей среды, а также профессиональные факто�ры. Роль внутренних и внешних поллютантов чрез�вычайно важна, однако нет полного понимания вли�яния тех или иных воздействий на распространен�ность заболевания и проявления болезни.

Диагноз аллергического ринита достаточнопрост, однако в ряде случаев серьезной проблемойявляется неполное выявление случаев болезни.Причины гиподиагностики обусловлены тем, чтомногие пациенты не расценивают имеющиеся у нихпроявления ринита как симптомы, влияющие насоциальную жизнь, профессиональную деятель�ность или учебу в школе.

Ведение пациентов с аллергическим ринитомхорошо описано во многих клинических руковод�ствах, однако в первоначально опубликованныхрекомендациях не были использованы принципыдоказательной медицины [9–11].

1.1. Рекомендации ARIA

В 1999 г. на конференции ARIA (Allergic Rhini�tis and its Impact on Asthma – Аллергический ринити его влияние на астму) Всемирной организацииздравоохранения (ВОЗ) были рассмотрены предло�жения совета экспертов, которые основывались натщательном анализе данных литературы, опуб�

* Глобальная Европейская сеть по изучению аллергии иастмы.** Объединенная инициатива Консульства исследованийпо естествознанию и инженерии, Канадского институтаисследований здоровья и Консульства исследований в об�ласти социальных наук, гуманитарных исследований ииндустрии, Канада.*** Со списком авторов можно ознакомиться в редакции.


В помощь практическому здравоохранению

ликованной до декабря 1999 г. [1]. При разработкеэтих рекомендаций в соответствии с требования�ми ВОЗ были использованы уровни доказательств,предложенные Shekelle и соавт. [12].

Вторым важным достижением программыARIA стала новая классификация аллергическогоринита, который было предложено разделять на«интермиттирующий» (ИАР) и «персистирую�щий» (ПЕР) [1].

В настоящее время установлено, что аллерги�ческий ринит не только сопровождается класси�ческими симптомами, такими как чихание, ри�норея и обструкция носа, но и сопровождаетсяухудшением повседневной жизнедеятельности.В зависимости от выраженности симптомов, а так�же степени нарушения качества жизни, выделяют«легкий» и «среднетяжелый/тяжелый» аллерги�ческий ринит [1].

Другим важным аспектом клинических реко�мендаций ARIA стало обсуждение проблем сопут�ствующей аллергическому риниту патологии. Со�четание глазных симптомов (конъюнктивита) с ал�лергическим ринитом описано давно [13]. Полостьноса, тесно связанная с околоносовыми пазухами,образует вместе с ними интегральную часть дыха�тельных путей [1, 14–16]. Во II в. Клавдий Гален –один из основателей современной физиологии си�стемы дыхания – назвал нос «дыхательным инст�рументом» в своей работе «De usu partium» (о пользеразличных частей тела [17]). При описании клини�ческих проявлений аллергического ринита былоотмечено сочетание признаков поражения верхнихи нижних дыхательных путей [3, 8]. Слизистая обо�лочка носа и слизистая оболочка бронхов во мно�гом сходны, а одной из основных концепций вза�имодействия между носом и легкими является ихфункциональное взаимодополнение [14]. Взаи�мосвязь между верхними и нижними дыхатель�ными путями хорошо известна и активно изуча�ется с 90�х гг. Более 80% астматических пациентовимеют ринит, и 10–40% пациентов с ринитом стра�дают астмой [1]. Частое сочетание астмы и ринита[18] позволяет высказать концепцию «одни дыха�тельные пути – одно заболевание», хотя ринит иастма отличаются друг от друга [19, 20].

Рекомендации ARIA, предназначенные для спе�циалистов, врачей общей практики и других меди�цинских работников, должны были стать современ�ным руководством, в котором было важно:

• обобщить современные представления поаллергическому риниту;

• подчеркнуть влияние аллергического ринитана течение астмы;

• представить диагностические методы, осно�ванные на принципах доказательной медицины;

• представить методы лечения, основанные напринципах доказательной медицины;

• предложить ступенчатую схему леченияринита.

Авторы рекомендаций не предполагали, чтоони будут единым стандартным документом. Ожи�далось, что эти рекомендации послужат основойдля разработки стандартов ведения пациентов саллергическим ринитом в различных странах сучетом конкретной ситуации.

Рекомендации, принятые на конференции ARIAв штаб�квартире ВОЗ, приведены в табл. 1.

Таблица 1. Рекомендации, принятые на конференцииARIA

1. Аллергический ринит – это серьезное хроническоезаболевание дыхательных путей, что обусловлено:

высокой распространенностью;

существенным влиянием на качество жизни;

влиянием на профессиональную деятельность,школьную успеваемость, трудоспособность,продуктивность работы;

значительными экономическими затратами;

взаимосвязью с астмой.

2. Кроме того, аллергический ринит ассоциируетсяc синуситом и взаимосвязан с другимизаболеваниями, такими как конъюнктивит.

3. Аллергический ринит следует рассматривать каксамостоятельный фактор риска астмы илив сочетании с другими известными факторами риска.

4. Предложена новая классификация аллергическогоринита: интермиттирующий, персистирующий.

5. Классификация по степени тяжестиаллергического ринита включает «легкий»и «среднетяжелый/тяжелый» ринит в зависимостиот выраженности симптомов и степени нарушениякачества жизни.

6. В зависимости от формы и степени тяжестирекомендуется ступенчатая схема леченияаллергического ринита.

7. Лечение аллергического ринита включает:

устранение контакта с аллергеном(если возможно);

фармакотерапию;

иммунотерапию;

обучение пациентов.

8. У пациентов с персистирующим аллергическимринитом следует исключать астму на основаниианамнеза, физикального обследования груднойклетки и при необходимости оценки степениобструкции дыхательных путей до и после пробыс бронходилататором.

9. У пациентов с астмой необходимо исключатьринит на основании анамнеза и объективногообследования.

10. В идеале, с целью повышения эффективностии безопасности лечения, следует проводитьодновременно терапию заболеваний как верхних,так и нижних дыхательных путей.


Аллергический ринит и его влияние на астму, 2008 г. (Часть 1)

1.2. Необходимость пересмотра рекомендацийARIA

Необходимость пересмотра рекомендаций ARIAопределялась следующими обстоятельствами:

• за последние 7 лет было опубликовано боль�шое число статей, которые расширили представле�ния об эпидемиологии, диагностике и леченииаллергического ринита и сопутствующих заболева�ний. С 1999 г. были опубликованы другие рекомен�дации, посвященные аллергическому риниту [21],однако при их разработке не проводился тщатель�ный анализ данных, с использованием принциповдоказательной медицины;

• рекомендации ARIA были предложены группойэкспертов, поэтому было необходимо валидироватьклассификацию и методы ведения пациентов;

• все современные клинические рекомендациидолжны базироваться на принципах доказательноймедицины, и при выборе эффективного вмешатель�ства должны быть учтены критерии безопасностии затрат [22, 23];

• некоторые аспекты не были рассмотрены в пер�вых рекомендациях ARIA, в том числе следующие:

1) некоторые подходы к лечению, такие как ком�плементарная и альтернативная медицина;

2) связь между заболеваниями верхних и ниж�них дыхательных путей не была достаточно изуче�на в развивающихся странах и странах с низкимуровнем экономического развития, хотя соответ�ствующий раздел был подготовлен совместно сUNION (старое название IUATLD);

3) спорт и ринит у профессиональных спортсменов;4) ринит и его связь с астмой у детей дошколь�

ного возраста.

1.3. Разработка новых рекомендаций ARIA

Рекомендации ARIA начали пересматривать в2004 г. Некоторые главы были тщательно проана�лизированы с точки зрения доказательной медици�ны. В результате этой работы были опубликованыстатьи в рецензируемых журналах: третичная про�филактика аллергии, комплементарная и аль�тернативная медицина, фармакотерапия и анти�IgEтерапия, аллерген�специфическая иммунотерапия,связь между ринитом и астмой и астма и механиз�мы ринита [24–28].

После публикации этих статей появилась необ�ходимость создания общего документа, чтобы под�черкнуть взаимодействие между верхними и ниж�ними дыхательными путями и выполнить следую�щие задачи:

• разработать основанный на доказательноймедицине документ по ключевым проблемам рес�пираторной медицины, включая диагностику, эпи�демиологию, общие факторы риска, лечение и про�филактику;

• создать обучающие материалы для врачей ипациентов;

• скоординировать усилия различных органи�заций, входящих в Глобальный альянс ВОЗ противхронических заболеваний дыхательных путей(GARD – Global Alliance against Chronic RespiratoreDiseases) [29], с целью улучшения методов профи�лактики и лечения хронических заболеваний ды�хательных путей, распространения информации обэтих заболеваниях и восполнения пробелов в име�ющихся знаниях;

• сфокусировать усилия на профилактике хрони�ческих респираторных и аллергических заболеваний;

• выделить недостаточно изученные аспектызаболевания, особенно в развивающихся и бедныхстранах;

• подготовить резюме и карманное руководстводля врачей, больных и медицинских работников.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕИ КЛАССИФИКАЦИЯ РИНИТА

2.1. Введение

Ринит – это воспаление слизистой оболочкиноса, которое характеризуется ринореей (переднейи задней), чиханием, блокадой носа и/или зудом вносу. Эти симптомы возникают в течение, по край�ней мере, двух дней подряд и сохраняются более 1 чбольшую часть дней [9].

Аллергический ринит – это самая распростра�ненная форма неинфекционного ринита, разви�вающегося в результате IgE�опосредованного им�мунного ответа на аллергены. Аллергический ри�нит часто сопровождается глазными симптомами.

Некоторые неаллергические процессы могутвызывать сходные симптомы: инфекции, гормо�нальные нарушения, физические агенты, анато�мические аномалии и лекарственные средства [30].Классификация ринита приведена в табл. 2 [1], адифференциальная диагностика – в табл. 3 [1].

Слизистая оболочка носа переходит в слизистуюоболочку околоносовых синусов, поэтому отек еев области отверстий пазух может привести к разви�тию синусита, который не существует без ринита.Соответственно термин «синусит» следует заменить«риносинуситом» [31].

Термин «вазомоторный ринит» в данном доку�менте не используется, так как вазомоторные сим�птомы могут быть следствием аллергического и не�аллергического ринита.

2.2. Аллергический ринит

Определение и классификация аллергического ринита• Аллергический ринит – это заболевание

носа, связанное с IgE�опосредованным воспалени�ем, которое развивается под действием аллергенов.



• Выделяют интермиттирующий аллергичес�кий ринит и персистирующий ринит.

• По тяжести выделяют легкий и среднетяже�лый/тяжелый аллергический ринит.

• Аллергический ринит ухудшает качествожизни, сон, трудоспособность и мешает учебе вшколе.

• Многие неаллергические воздействия вызы�вают симптомы со стороны носа, которые имити�руют аллергический ринит. К ним относятся ле�карственные средства (аспирин и другие нестеро�идные противовоспалительные препараты), про�фессиональные факторы, пищевые продукты,физические и химические агенты, стресс и вирус�ные инфекции.

2.2.1. Определение аллергического ринита

2.2.1.1. Клиническое определение. Симптомы аллер�гического ринита включают в себя ринорею, об�струкцию носа [32], зуд в носу и чихание, которыепроходят самостоятельно или в результате лечения[2, 33–36]. Подтекание слизи по задней стенке но�соглотки может сопровождаться профузной рино�реей при аллергическом рините [37] или отмечает�ся без ринореи при хроническом риносинусите [38,39]. У детей дошкольного возраста может наблю�даться только обструкция носа. Однако если об�струкция носа является единственным симптомом,она редко связана с аллергическим ринитом. У па�циентов с неаллергическим ринитом могут наблю�даться похожие симптомы [40].

Выделяют две формы аллергического ринита –интермиттирующий (ИАР) и персистирующий(ПАР), а по тяжести – легкий и среднетяжелый/тяжелый ринит [1].

2.2.1.2. Определение для эпидемиологических ис�следований. Клиническое определение ринита неподходит для крупных эпидемиологических ис�следований, когда невозможно опросить каждо�го пациента или получить лабораторное подтвер�ждение иммунного ответа. Однако стандартиза�ция определения ринита для подобных исследо�ваний имеет очень важное значение, особеннопри сравнении распространенности заболеванияна основании разных исследований.

В первых эпидемиологических исследованияхаллергический ринит диагностировали на основа�нии простых «рабочих определений». С этой цельюприменяли различные стандартизированные воп�росники [41, 42].

• В первых вопросниках, предназначенных длявыявления сезонного аллергического ринита, вы�деляли «катар носа» (British Medical ResearchCouncil, 1960) [43] и «весенний насморк» (BritishMedical Research Council, 1962) [44].

• В последующем стали использовать термин«сезонный аллергический ринит»: «Был ли у вассезонный аллергический ринит?» или «Говорил ливам врач, что вы страдаете сезонным аллергичес�ким ринитом?»

• В вопроснике, который применялся в иссле�довании ECHRS (European Community RespiratoryHealth Survey), содержался следующий вопрос поповоду ринита: «Была ли у вас аллергия со стороныноса включая «сезонный аллергический ринит»?[45]. Чтобы установить причину аллергии, в иссле�довании ECRHS были указаны возможные тригге�ры симптомов. Однако этот вопрос оказался недо�статочно чувствительным, поскольку некоторыепациенты с неаллергическим ринитом отвечают нанего положительно.

• Вопросники имеют определенные ограниче�ния. Многие пациенты не способны адекватно оце�

Таблица 2. Классификация ринита [1]

ИнфекционныйВирусныйБактериальныйВызванный другими микроорганизмами

АллергическийИнтермиттирующийПерсистирующий

ПрофессиональныйИнтермиттирующийПерсистирующий

ЛекарственныйАспирин�индуцированныйВызванный другими лекарствами

ГормональныйВызванный другими причинами

Неаллергический ринит с эозинофилией(NARES)ИрритантныйОбусловленный пищейЭмоционально�индуцированныйАтрофический

Идиопатический

Таблица 3. Дифференциальный диагноз аллергическогоринита [1]

Риносинусит с полипами или без полиповМеханические факторы

Искривление перегородкиГипертрофия раковинГипертрофия аденоидовАнатомические варианты остиомиатальногокомплексаИнородные телаАтрезия хоан

ОпухолиДоброкачественныеЗлокачественные

ГранулемыГранулематоз ВегенераСаркоидозИнфекционные грануломатозы

Злокачественная срединная деструктивная гранулемаДефекты ресничекЦереброспинальная ринорея



нить симптомы со стороны носа: одни преувели�чивают их, а многие другие, наоборот, преумень�шают [46]. Более того, симптомы ринита часто име�ют неаллергическое происхождение [47]. Напри�мер, в исследовании SAPALDIA (Swiss Study on AirPollution and Lung Diseas in Adult – Швейцарскоеисследование по влиянию воздушных поллютантовна заболевания легких) частота сезонного аллерги�ческого ринита варьировалась от 9,1 (положитель�ные ответы по вопроснику и положительный кож�ный прик�тест, по крайней мере, на один пыльце�вой аллерген) до 14,2% (только анкетирование повопроснику).

• Критерии диагностики отражаются на регист�рируемой распространенности ринита [48–50].

• Для оценки аллергического ринита предложе�на шкала, учитывающая большинство характерис�тик (клинические симптомы, сезон года, триггеры,семейный анамнез, индивидуальные особенностиразвития заболевания и аллергии) [51]. Эта шкалаоказалась чувствительной, и при сравнении с золо�тым стандартом, в качестве которого использовалсяврачебный диагноз аллергического ринита (осно�ванный на анкетировании по вопроснику, объектив�ном обследовании и результатах кожных проб с рас�пространенными аэроаллергенами), продемонстри�ровала хорошую прогностичность положительногорезультата (Positive Predictive value – вероятность, чтоу больного АР результат будет положительным –84%) и отрицательного результата (Negative Predictivevalue – вероятность того, что у больного с отсутстви�ем АР результат будет отрицательным – 74%). К круг�логодичному риниту были отнесены случаи частых,несезонных проявлений симптомов со стороны сли�зистой носа и глаз (риноконъюнктивиты).

• В одном исследовании продолжительностьзаболевания была принята во внимание как крите�рий дифференциальной диагностики круглогодично�го аллергического ринита и «обычной простуды» (ви�русная инфекция верхних дыхательных путей) [52].

Для диагностики IgE�опосредованной аллергиимогут также применяться объективные методы(кожный прик�тест и определение в сывороткеаллерген�специфических IgE) [53–55]. Диагности�ческое значение IgE, кожных проб и тестаPhadiatop изучали у 8 329 взрослых пациентов,рандомизированных в исследовании SAPALDIA.Предсказательное значение положительного ре�зультата кожных проб при диагностике аллерги�ческого ринита в эпидемиологическом исследова�нии было выше (48,7%) такового Phadiatop (43,5%)или общего уровня IgE в сыворотке (31,6%) [56].В будущем рабочие определения могут включатьв себя не только клинические симптомы и имму�нологические тесты, но и показатели функции носаи результаты специфических назальных провока�ционных проб [57].

2.2.2. Интермиттирующий (ИАР) и персистиру�ющий аллергический ринит (ПЕР). Ранее аллергичес�кий ринит классифицировали с учетом временивоздействия аллергенов и выделяли сезонный,круглогодичный и профессиональный ринит [9, 10,58, 59]. Причинами круглогодичного аллергическо�го ринита чаще всего являются домашние аллерге�ны, такие как клещи домашней пыли, плесени, на�секомые (тараканы) и перхоть животных. Сезон�ный аллергический ринит развивается в результатеконтакта с различными аллергенами окружающейсреды, такими как пыльца растений или плесени.Однако эту классификацию нельзя считать полнос�тью удовлетворительной по следующим причинам:

• в некоторых регионах пыльца и плесени пред�ставляют собой круглогодичные аллергены (напри�мер, аллергия на пыльцу травы в Южной Калифор�нии и Флориде [60] или аллергия на пыльцуParietaria в Средиземноморских странах [61]);

• симптомы круглогодичного ринита не всегдасохраняются на протяжении всего года. Это в пер�вую очередь касается большого числа пациентов саллергией на клещей домашней пыли, страдающихлегким или среднетяжелым/тяжелым ринитом [62–65]. В Средиземноморском регионе уровни аллер�генов клещей домашней пыли летом снижаются [66];

• большинство пациентов сенсибилизирова�ны к различным аллергенам и, соответственно,подвергаются их действию на протяжении всегогода [33, 62, 67–69]. У многих пациентов симпто�мы часто сохраняются на протяжении года, а в оп�ределенные сезоны развиваются обострения приконтакте с пыльцой и плесенью. Следовательно, этаклассификация не соответствует реальной жизни;

• изменения климата сопровождаются измене�ниями сроков и длительности пыльцевого сезона,которые трудно прогнозировать;

• пациенты с аллергией путешествуют и могутподвергаться действию аллергенов в различное вре�мя года;

• у некоторых пациентов, сенсибилизированныхк пыльцевым аллергенам, имеется также аллергияна плесени, что не позволяет четко выделить сезоналлергии [70];

• у части пациентов, сенсибилизированныхтолько к одному виду пыльцы, симптомы сохраня�ются весь год [71];

• благодаря праймирующему эффекту низкихконцентраций пыльцевых аллергенов на слизистуюоболочку носа [72–77] и минимальное персистиру�ющее воспаление носа у пациентов с бессимптом�ным ринитом [64, 78, 79], симптомы не всегда со�впадают с сезоном аллергии, а вещества, оказыва�ющие неспецифическое раздражающее действие,такие как воздушные поллютанты могут вызватьнарастание симптоматики у пациентов, имеющихклинические проявления ринита, или индуциро�



вать появление симптомов воспаления носа у па�циентов без клинических проявлений [80].

В связи с этим, в рекомендациях ARIA былопредложено изменить классификацию аллергичес�кого ринита и использовать термины ИАР и ПАР[1]. Установлено, что классические типы аллерги�ческого ринита (сезонный и круглогодичный) немогут быть заменены новыми терминами, так какони отражают разные формы болезни. Таким об�разом, ИАР и ПЕР нельзя считать синонимами се�зонного и круглогодичного аллергического ринита[36, 62, 67, 81–83]. Первоначально в рекомендаци�ях ARIA предлагалось диагностировать ПАР при со�хранении симптомов более 4 дней в нед [1]. Одна�ко у ряда пациентов симптомы ПАР обычно воз�никают практически ежедневно [84].

Хотя у большинства пациентов симптомы несвязаны с определенным сезоном, у некоторых изних можно выделить сезонные обострения пыль�цевой аллергии. В этом случае симптомы возника�ют в определенное время года, или на фоне легко�го ПАР наблюдается нарастание симптомов приконтакте с высокими концентрациями аллергеновв сезон пыльцевой аллергии.

У большинства больных имеется сенсибилиза�ция к многочисленным аллергенам, поэтому созда�ется впечатление, что новая классификация ARIAлучше отвечает интересам пациентов, чем преды�дущий вариант [85].

Кроме того, ПАР может иметь неаллергическоепроисхождение [86].

2.2.3. Тяжесть аллергического ринита

2.2.3.1. Классические симптомы и признаки. Ал�лергический ринит проявляется субъективнымисимптомами, которые бывает трудно количествен�но оценить, т. к. их выраженность зависит от вос�приятия больного.

2.2.3.2. Симптомы, ассоциированные с влиянием насоциальную жизнь, трудоспособность и учебу в шко�ле. Аллергический ринит не ограничивается кли�ническими симптомами, которые включают в себячихание, ринорею и обструкцию носа. Он приво�дит у большинства пациентов к нарушению повсед�невной жизнедеятельности. Ухудшение качестважизни наблюдается как у взрослых [10, 87, 88], таки детей [89–92]. Пациенты могут страдать из�занарушения сна и эмоциональных проблем, а такжев силу влияния болезни на активность и социальныефункции [93]. Плохо контролируемые симптомыаллергического ринита могут быть причиной бес�сонницы или сонливости [94–104]. Более того, ан�

тигистаминные средства, обладающие седативны�ми свойствами, могут усилить седацию у больныхаллергическим ринитом [105, 106]. Изменения состороны носа ассоциировались с синдром апноэ вовремя сна [107–109], однако остается неясным, ка�ков характер связи этого синдрома с аллергическимринитом [100, 107, 110]. У пациентов с умеренны�ми и выраженными симптомами ИАР и ПЕР вы�явлены нарушения паттернов (структуры) сна посравнению со здоровыми людьми и пациентами слегким ринитом [111]. Считается, что аллергичес�кий ринит сопровождается ухудшением трудоспо�собности [10, 84, 112, 113]) и учебы в школе [114–116]. В нескольких исследованиях тяжесть аллер�гического ринита оценивалась суммарно по влия�нию на КЖ, работоспособность и сон с помощьюразличных вопросников (предназначенных дляизучения качества жизни, работоспособности исна), но тяжесть АР не зависела от длительностиболезни [67, 84, 111, 117].

2.2.3.3. Объективные показатели тяжести. К объек�тивным показателям тяжести аллергического рини�та относятся следующие:

• шкалы симптомов;• визуальные аналоговые шкалы (ВАШ) [118,

119] (рис. 1);• показатели обструкции носа, такие как пико�

вая скорость вдоха, акустическая ринометрия ириноманометрия [120–122];

• воспалительные изменения, в том числе об�разование оксида азота (NO), содержание клеток имедиаторов в лаважной жидкости из полости носа,цитология и биопсия носа [121, 123];

• результаты провокационных проб с гистами�ном, метахолином, аллергеном, гипертоническимфизиологическим раствором, капсаицином илихолодным сухим воздухом [124];

• измерение обоняния [125].В клинической практике применяют ВАШ, по�

казатели обструкции носа и обоняния. Другие ме�тоды в основном используют с научными целями.

2.2.3.4. Классификация аллергического ринита врекомендациях ARIA. В зависимости от выраженно�сти симптомов и их влияния на социальную жизнь,учебу в школе и работу выделяют легкий или сред�нетяжелый/тяжелый аллергический ринит (табл. 4).Кроме того, предлагалось выделять легкий, сред�нетяжелый и тяжелый ринит [36, 126, 127]. Однакопоследняя классификация более сложная для прак�тикующих врачей и не дает каких�либо преиму�ществ пациенту, в частности, не влияет на выборметодов лечения.

Совсем не беспокоит Резко беспокоит10 см

Рис. 1. 2. Визуальная аналоговая шкала



Тяжесть аллергического ринита не зависит от еголечения. При астме степень контроля симптомовтакже не зависит от применения противоастмати�ческих препаратов [128–132]. Независимость тяже�сти ринита от проводимого лечения была недавноподтверждена в клиническом исследовании [119].Соответственно, как и при астме, термин «тяжесть»может быть заменен термином «контроль», хотяимеющиеся данные пока недостаточны.

2.3. Другие причины ринита

2.3.1. Инфекционный ринит. Инфекционный ри�нит обычно обозначают термином «риносинусит».Риносинусит – это воспалительное заболевание,поражающее слизистую оболочку носа и, по край�ней мере, одного синуса. Слизистая оболочка носаи синусов представляет собой единое целое, поэто�му воспалительные заболевания носа чаще всего со�провождаются поражением слизистой оболочки па�зух носа. В связи с этим инфекционный ринит об�суждается в разделе, посвященном риносинуситу.

2.3.2. Профессиональный ринит. Развивается поддействием воздушных агентов, с которыми человекконтактирует на рабочем месте. Может быть про�явлением аллергической реакции и раздражения[133]. Возможными причинами профессионально�го ринита могут быть лабораторные животные (кры�сы, мыши, морские свинки и т. д.) [134], древеснаяпыль, особенно твердых деревьев (красное дерево,кедр и др.) [135], клещи [136], латекс [137], фермен�ты [138], зерна (пекари и сельскохозяйственныеработники) [139, 140] и химические вещества, та�кие как ангидриды кислот, соли платины [141], клейи растворители [142]. Профессиональный ринитчасто остается недиагностированным, т. к. пациен�ты не обращаются за медицинской помощью и/иливрачи забывают об этом заболевании [133, 143]. Ди�

агноз подозревают, когда симптомы возникают вовремя работы. Дифференцировать иммунологичес�кую сенсибилизацию и раздражение бывает трудно.Учитывая высокую распространенность ринита вобщей популяции, необходимо проводить объектив�ные пробы с целью подтверждения профессиональ�ного генеза ринита [144]. Для оценки ответа на ле�чение определяют воспалительные изменения в ла�важной жидкости из полости носа и объективныепризнаки заложенности носа [133]. Определеннуюроль в диагностике и наблюдении могут иметь акус�тическая ринометрия и пиковая скорость вдоха че�рез нос (PNIF – peak nasal inspiratory flow – пико�вый назальный инспираторный поток) [145]. Обсле�дование сенсибилизированных рабочих может спо�собствовать ранней диагностике астмы.

2.3.3. Лекарственный ринит. Аспирин и другиенестероидные противовоспалительные препараты(НПВП) часто вызывают ринит и астму (табл. 5),которые обозначаются в таком случае как аспирин�чувствительные респираторные заболевания [146].В случайной выборке из общей популяции гипер�чувствительность к аспирину у пациентов с аллер�гическим ринитом встречалась чаще, чем у людей,не страдающих этим заболеванием (2,6 и 0,3%, со�ответственно [147]. Примерно у 10% взрослых боль�ных астмой аспирин и другие НПВП, ингибирую�щие циклооксигеназу 1 и 2, вызывают приступыудушья и реакции со стороны носа и глаз [148].

Таблица 4. Классификация аллергического ринитав соответствии с рекомендациями ARIA [1]

1. Интермиттирующий – симптомы сохраняютсяменее 4 дней в нед или менее 4 нед подряд.

2. Персистирующий – симптомы сохраняются более4 дней в нед и более 4 нед подряд.

3. Легкий – отсутствуют следующие проблемы:Нарушения сна.Нарушение повседневной активности, отдыхаи/или занятий спортом.Нарушение учебы в школе или работы.Симптомы не причиняют беспокойства.

4. Среднетяжелый/тяжелый – наличие, по крайнеймере, одной из следующих проблем:Нарушения сна.Нарушение повседневной активности, отдыхаи/или занятий спортом.Нарушение учебы в школе или работы.Симптомы вызывают беспокойство.

Таблица 5. НПВП, которые перекрестно реагируютс аспирином и могут вызвать респираторные реакции (1) *

Непатентованные названия (МНН)АминофеназонДиклофенакДифлунизалЭтодолакФенопрофенФлурбипрофенИбупрофенИндометацинКетопрофенКеторолакКлофезонМефенамовая кислотаМетамизолНабуметонНапроксенНорамидопиринОксапрозинОксифенбутазонПироксикамПропилфеназонСулиндакТолметин

* Парацетамол хорошо переносится у большинствапациентов, особенно в дозах не более 1000 мг/сут.Нимесулид и мелоксикам в высоких дозах могутвызвать назальные и бронхиальные симптомы [153].

Торговые названия

ИзалгинВольтарен, КатафламДолбидЛодинНалфонЭнсайдМотрин, Руфен, АдвилИндоцид, МетиндолОрудис, ОрувалТорадолПерклузонПонстел, МефацитАнальгинРелафенНапросин, Анапрокс, АлевНовалгинДейпроТандерилФелденПабиалгин, СаридонЦилнорилТолектин



Аспириновая астма характеризуется интенсивны�ми эозинофильным воспалением тканей носа ибронхов и чрезмерной продукцией цистеиниловыхлейкотриенов [149] и других простаноидов [150,151]. После приема аспирина и других НПВП при�ступ астмы возникает в течение 3 ч и обычно со�провождается профузной ринореей, конъюнкти�вальной инъекцией, периорбитальным отеком ииногда скарлатиноподобными высыпаниями наголове и шее. Полипоз носа и астма сохраняются,несмотря на прекращение приема аспирина и пе�рекрестно�реагирующих препаратов [152]. В кро�ви, а также в слизистой оболочке носа и бронховповышено число эозинофилов. Селективные ин�гибиторы ЦОГ

2 обычно хорошо переносятся у па�

циентов, чувствительных к аспирину [153], одна�ко многие из них не так долго присутствуют нафармацевтическом рынке.

Симптомы со стороны носа могут быть вызва�ны и другими лекарственными средствами, в томчисле следующими:

• резерпин [154];• гуанетидин [155];• фентоламин [156];• метилдопа [155];• ингибиторы АПФ [157];• α�адреноблокаторы;• внутриглазные и пероральные формы β�бло�

каторов, предназначенные для лечения заболева�ний органов зрения [158];

• хлорпромазин;• пероральные контрацептивы.Термином «медикаментозный ринит» [159–161]

называют усиление обструкции носа, которое на�блюдается при длительном применении интрана�зальных сосудосуживающих средств. Патогенезэтого состояния не ясен. Определенное значениепридают вазодилатации и внутрисосудистому оте�ку. В случае развития медикаментозного ринитанеобходимо отменить местные деконгестанты,дождаться улучшения состояния слизистой оболоч�ки носа и проводить лечение основного заболева�ния [162].

Вдыхание кокаина часто сопровождается чиха�нием, ринореей, ухудшением обоняния и перфо�рацией перегородки [163, 164].

При приготовлении водных растворов, пред�назначенных для лечения заболеваний носа,органов зрения и слуха, в качестве консерван�та чаще всего применяют бензалкония хлорид.Интраназальные препараты, содержащие этотконсервант, безопасны и хорошо переносятсякак при кратковременном, так и длительномприменении [165].

2.3.4. Гормональный ринит. Симптомы ринитамогут наблюдаться во время менструального цик�ла [166], полового созревания, беременности [167,

168] и при некоторых эндокринных заболеваниях,таких как гипотиреоз [169] и акромегалия [170].Гормональные нарушения могут быть причинойатрофии слизистой оболочки носа у женщин пост�менопаузального возраста. Гормональный ПЕР илириносинусит может развиваться в последнем три�местре беременности. Его тяжесть пропорциональ�на уровню эстрогенов в крови [171]. Симптомыпроходят после родов. У женщин с круглогодичнымринитом во время беременности симптомы могутуменьшиться или усилиться [172].

2.3.5. Симптомы со стороны носа, связанные с фи�зическими и химическими факторами. Физические ихимические факторы могут вызвать симптомы, ими�тирующие ринит, у пациентов с чувствительнымислизистыми оболочками и даже у здоровых людей,если концентрация химического вещества высо�кая [173, 174]. Внезапные изменения температу�ры окружающего воздуха могут быть причиной на�зальных симптомов у больных аллергическим рини�том [175]. Важное значение имеет постоянное воз�действие холодного сухого воздуха. Особенности«носа лыжника» (холод, сухой воздух) реально опи�саны [176]. Однако различия между нормальным фи�зиологическим ответом и заболеванием не совсемясны. У всех пациентов с ринитом может наблюдать�ся усиленный ответ на неспецифические физичес�кие и химические факторы. Информации об острыхи хронических эффектах поллютантов на слизистуюоболочку носа мало [177].

Нарушения нормальной респираторной функ�ции носа имеют важное значение для любого спорт�смена. Влияние физической нагрузки на течениеринита и эффект ринита на физические нагрузкипривлекают внимание исследователей после Олим�пийских игр 1984 года, когда было установлено, чтоу спортсменов часто развивается хронический ри�нит и требуются специальные подходы к лечениюринита у спортсменов [178]. У спортсменов, жало�вавшихся на симптомы ринита, наблюдали ухудше�ние результатов [179]. У многих активно трениру�ющихся легкоатлетов аллергический ринит разви�вается во время пыльцевого сезона [180, 181], приэтом большинство из них получают соответству�ющее лечение.

С другой стороны, некоторые состояния могутбыть причиной появления симптомов со стороныноса. Примером могут служить изменения носа улыжников («нос лыжника» – модель ринита, выз�ванного холодом) [176, 182–184] или ринит сорев�нующихся пловцов, которые ингалируют большоеколичество паров хлора или гипохлорита [85–187].У бегунов резистентность носа снижается пример�но вдвое по сравнению с показателями в покое. За�ложенность носа снижается сразу после начала за�бега и сохраняется на таком уровне в течение при�мерно 30 минут после него [27].



При повышенной чувствительности к химичес�ким веществам также могут наблюдаться симпто�мы со стороны носа, такие как нарушение воспри�ятия запахов [188].

2.3.6. Ринит у курильщиков. У курильщиков раз�дражение глаз и нарушение обоняния наблюдают�ся чаще, чем у некурящих [189]. Табачный дым мо�жет вызвать ухудшение мукоцилиарного клиренса[190] и быть причиной эозинофильного и аллерго�подобного воспаления слизистой оболочки носа удетей без атопии [191]. У некоторых курильщиковотмечается повышенная чувствительность к табач�ному дыму в виде головной боли, раздражения носа(ринореи, заложенности носа, подтекания слизи позадней поверхности носоглотки и чихания) и об�струкции носа [192]. Однако у здоровых людей небыло выявлено влияния курения на качество жиз�ни, связанное с состоянием носа [193]. Пассивноекурение может быть причиной развития неаллер�гического ринита с эозинофильным синдромом(NARES) в результате воспалительного ответа, на�поминающего аллергический [194].

2.3.7. Ринит, вызванный пищей. Аллергия на пищу –это редкая причина изолированного ринита [195].Однако симптомы со стороны носа часто сопутству�ют другим проявлениям пищевой анафилаксии[195]. С другой стороны, пищевые продукты и осо�бенно алкогольные напитки могут вызывать появ�ление симптомов за счет неизвестных неаллергичес�ких механизмов.

Ринит, обусловленный вкусовыми предпочтени�ями (горячая острая пища, например, красный пе�рец) [196], может быть причиной ринореи, вероят�но, за счет капсаицина. Последний стимулирует чув�ствительные нервные окончания и вызывает выде�ление тахикининов и других нейропептидов [197].

Красители и консерванты, являющиеся профес�сиональными аллергенами, могут вызвать развитиеринита [198], однако в составе пищи они очень ред�ко бывают причиной этого состояния [195].

2.3.8. NARES и эозинофильный ринит. Персисти�рующий неаллергический ринит с эозинофилией –это неоднородный синдром, который разделяют надве типа: NARES и гиперчувствительность к аспи�рину [30]. Неаллергический ринит с эозинофили�ей был описан в начале 1980�х годов [199–201]. Его,вероятно, следует считать не самостоятельным за�болеванием, а подтипом идиопатического ринита,характеризующегося наличием эозинофилии носаи персистирующими симптомами (чихание, зуд,ринорея и иногда потеря обоняния) при отсутствиипризнаков аллергии. Заболевание развивается у де�тей и взрослых. Сопутствующая бронхиальная аст�ма встречается не часто, однако у половины паци�ентов наблюдается неспецифическая гиперреак�тивность бронхов [202]. Высказано предположение,что у некоторых пациентов NARES может быть

ранним этапом гиперчувствительности к аспи�рину [203]. NARES обычно, но не всегда отве�чает на лечение интраназальными глюкокорти�костероидами [204].

2.3.9. Ринит у пожилых людей. Отличительнойособенностью ринита пожилых, или как его назы�вают в Нидерландах – сенильного ринита, являет�ся преобладание в клинической картине страдаю�щих им пожилых пациентов прозрачных выделе�ний из носа без обструкции или других назальныхсимптомов. Пациенты часто жалуются на наличиекапли на кончике носа.

2.3.10. Эмоции. Стресс и сексуальное возбужде�ние оказывают влияние на состояние носа, веро�ятно, за счет стимуляции вегетативной нервнойсистемы.

2.3.11. Атрофический ринит. Первичный атрофи�ческий ринит характеризуется прогрессирующейатрофией слизистой оболочки и костных структуроколоносовых пазух [205]. Околоносовые пазухи,как правило, свободны, но отмечается обильноеобразование зловонных корок. Развитие атрофи�ческого ринита связывали с инфицированиемKlebsiella ozaenae [206], хотя ее этиологическая рольне доказана. Заболевание приводит к развитиюобструкции носа, гипоосмии и постоянному не�приятному запаху (озена). Его необходимо диф�ференцировать от вторичного атрофического ри�нита, ассоциирующегося с хроническими гра�нулематозными заболеваниями, оперативнымивмешательствами, облучением и травмой.

2.3.12. Ринит с неизвестной этиологией (идиопа�тический ринит) иногда называют вазомоторнымринитом. Характеризуется гиперреактивностьюверхних дыхательных путей к неспецифическимфакторам окружающей среды, таким как измене�ния температуры воздуха и влажности, табачныйдым и резкие запахи. Доступные ограниченныеданные позволяют предполагать, что у пациентов сидиопатическим ринитом изменения происходятвследствие [207]:

• воспаления слизистой оболочки носа (у не�большого числа пациентов);

• увеличения роли С�волокон, хотя механизмэтого явления не установлен;

• гиперреактивности парасимпатической сис�темы и/или гипореактивности симпатической си�стемы и/или

• гландулярной гиперреактивности.Некоторые люди обращаются к врачу даже при

появлении легких симптомов со стороны носа.Уточнение продолжительности (в часах) симптомовв течение дня и числа дней с симптомами в течениенедели позволяет дифференцировать нормальныйфизиологический ответ и заболевание. Для оцен�ки тяжести ринита рекомендуют ежедневно регис�трировать длительность и выраженность симпто�



мов в дневнике и, при необходимости, измерятьPNIF. Описание проблемы при первом визите иданные, содержащиеся в дневнике, могут суще�ственно отличаться [208, 209].

2.4. Риносинусит

Определение и классификация риносинусита

• Синусит и ринит обычно сочетаются друг сдругом, поэтому синусит правильнее назы�вать риносинуситом.

• В зависимости от длительности выделяют ос�трый и хронический (более 12 нед) риноси�нусит.

• Риносинусит может сопровождаться прояв�лениями аллергического ринита.

• Для диагностики хронического риносинуси�та (включая полипы носа) необходимо ЛОР�обследование.

• Рентгенография синусов малоинформативнав диагностике хронического риносинусита.

• Компьютерная томография может быть по�лезной в диагностике хронического риноси�нусита.

Синусит и ринит обычно сочетаются друг с дру�гом, являются конкурентными заболеваниями убольшинства пациентов, поэтому корректной тер�минологией для синусита сегодня является рино�синусит. Диагноз риносинусита может быть уста�новлен врачами различных специальностей, вклю�чая аллергологов, оториноларингологов, пульмоно�логов, врачей первичной практики и др. В связи сэтим необходимо иметь точное, эффективное идоступное определение риносинусита. Предприни�мались попытки дать определение риносинуситу наосновании патогенеза, микробиологии, рентгено�графии, а также выраженности и длительностисимптомов [210–212]. До последнего времени ри�носинусит обычно классифицировали по длитель�ности на острый, подострый и хронический [212].Это определение не учитывает тяжесть болезни.Кроме того, при продолжительности симптомовоколо 12 нед бывает трудно дифференцировать ре�цидивирующий острый риносинусит и хроничес�кий риносинусит, сопровождающийся или не со�провождающийся обострениями.

Необходимо учитывать разные технические воз�можности диагностики и лечения риносинусита/полипоза носа, имеющиеся у ЛОР�специалистов иврачей других специальностей. Эпидемиологи нуж�даются в рабочем определении, которое можно былобы использовать в больших популяциях, в то времякак исследователям необходимо иметь четкие кри�терии диагностики. Рабочая группа EP3OS попыта�

лась адаптировать определения к различным ситуа�циям [31, 213].

2.4.1. Клиническое определение. Риносинусит(включая назальные полипы) – это воспаление носаи околоносовых пазух, характеризующееся:

1) двумя или более симптомами, одним из которыхдолжны быть обструкция носа или выделения из носа(ринорея передняя или задняя):

• блокада/заложенность носа;• выделения из носа (ринорея передняя или зад�

няя, отделяемое может быть прозрачным);• боль/давление в области околоносовых пазух;• ухудшение или потеря обоняния(симптомы хронического риносинусита приве�

дены в табл. 6.);2) эндоскопическими изменениями:• полипы;• слизисто�гнойные выделения из среднего устья;• отек/обструкция, в основном в области сред�

него устья.

Таблица 6. Симптомы хронического риносинусита [214]

3) и/или изменения на компьютерных томог�раммах в области остиомеатального комплекса и/или синусов.

Компьютерная томография (КТ) околоносовыхсинусов сегодня стала стандартным методом ди�агностики хронического риносинусита. В пользуэтого свидетельствует наличие нескольких клас�сификаций, предложенных на основании резуль�татов КТ. Несмотря на важную роль этого методав диагностике и планировании лечения, все�такиКТ – это «снимок в определенный момент». Прихроническом течении риносинуситов корреляциямежду результатами КТ и симптомами низкая илиотсутствует [215, 216]. Данные КТ чаще всего оце�нивают с помощью индекса Lund�Mackay [217].Значение этого индекса в общей популяции обыч�но отличается от 0. Если индекс составляет от 0 до5, то это можно считать нормой [218].

Недавно были предложены критерии диффе�ренциальной диагностики острого и хроническо�го риносинуста [219] (табл. 7).

Симптомы Частота (%)

Обструкция носа 94Выделения из носа 82Отек лица 85Боль/давление в области пазух 83Потеря обоняния 68Утомляемость 84Головная боль 83Боль/давление в ушах 68Кашель 65Неприятный запах изо рта 53Зубная боль 50Лихорадка 33



2.4.1.1. Тяжесть риносинусита. Выделяют лег�кий, среднетяжелый и тяжелый ринит. Чтобы оце�нить тяжесть симптомов, пациенту предлагают оце�нить свое состояние по ВАШ (0–10 см) (рис. 1),сумма баллов по ВАШ от 0 до 3 баллов соответствуетлегкой степени тяжести, от 3,1 до 7 баллов – сред�нетяжелой, от 7,1 до 10 – тяжелой.

Тяжесть риносинусита можно также оценить спомощью вопросников, предназначенных для изу�чения качества жизни [215, 220–227], хотя резуль�таты разных методов не всегда коррелируют друг сдругом [215, 228].

2.4.1.2. Длительность болезни. В рекомендаци�ях EP3OS предлагается выделять острый риноси�нусит (симптомы сохраняются менее 12 нед и пол�ностью проходят) и хронический риносинусит(симптомы сохраняются более 12 нед и полностьюне проходят).

2.4.2. Определение для эпидемиологических иссле�дований. В эпидемиологических исследованиях за�болевание диагностируют на основании симпто�мов без специального ЛОР�обследования илиимидж�диагностики (визуализации пазух с помо�щью лучевой диагностики). Однако в этом случаевозможна завышенная частота диагностики рино�синусита [229–231].

Острый риносинусит определяется как:1) внезапное появление двух или более из сле�

дующих симптомов, одним из которых должныбыть блокада/обструкция носа или выделения износа:

• блокада/заложенность носа;• выделения из носа, в том числе подтекание

слизи по задней поверхности носоглотки;• боль/давление в области околоносовых пазух;• ухудшение/потеря обоняния;2) продолжительность менее 12 нед и3) наличие симптомов должно быть подтверж�

дено по телефону или при опросе. Необходимо за�дать вопросы по поводу аллергических симптомов,таких как чихание, водянистые выделения из носа,зуд в носу и глазах, слезотечение.

• Простуда/острый вирусный риносинусит опре�деляется как острый риносинусит, продолжающий�ся менее 10 дней.

• Острый бактериальный риносинусит опреде�ляется при нарастании симптомов после 5 днейот начала заболевания или их сохранении более10 дней, но менее 12 нед.

• Хронический синусит/назальные полипы опре�деляются при:

1) наличии следующих симптомов, одним изкоторых должны быть блокада/обструкция/зало�

Таблица 7. Критерии дифференциальной диагностики острого и хронического риносинусита [219]

тисунисонирйыртсОтисунисонирйиксечинорХ

асонвопилопзеБ асонимапилопС

вомотпмисреткараХ ястюянархосымотпмиСмумискамийенд01муминим

йенд82еичилан(амрофяалежяТ

еинечетвйинеледывхынйонгйокосывсйенд4–3

или)йокдарохилвомотпмисеинешдуху

оньлачановрепымотпмис(метазон,ястюашьнему

хыврепеинечетвтюатсаран)йенд01

ястюянархосымотпмиС > ден2 ястюянархосымотпмиС > ден2

,ымотпмиСеымидохбоен

яинелвонатсуялдазонгаид

:оньлетазябОяинеледывеынйонг�отсизилСизилсеинакетдопилиасонзиитсонхревопйендазопяонги

сюлпиктолгосонили,асоняицкуртсбо

еинелвад/ьтсежят/ьлобхузапитсалбов

:оньлетазябОзиеелоби2еичилаН

:вомотпмисхищюуделсяинеледывеынйонг�отсизилсизилсеинакетдопилиасонзиитсонхревопйендазопяонги

иктолгосонасоняицкуртсбО

хузапитсалбовеинелвад/ьлоб

:оньлетазябОзиеелоби2еичилаН

:вомотпмисхищюуделсяинеледывеынйонг�отсизилсизилсеинакетдопилиасонзиитсонхревопйендазопяонги

иктолгосонасоняицкуртсбО

яинянобоеинежинС

еыннадеынвиткеъбО :хувдзинидооньлетазябОяинеледывеынйонг�отсизилС

яиревддерпыледерпазяяндазилияяндереп(

или,)яипоксониропяонгиизилсеинакетдоп

или,иктолгитсонхревопйендазиканзирпеиксечиголонегтнер

атисунисонирогортсо

еогурдиотионьлетазябОеивтстусто:яипоксониР

огендерситсалбоввопилопяинелапсовеичиланияьтсу

итсалбовкетоилиьзилс(йотачтешерилияьтсуогендерс

и)итсокатисунисонириканзирп

ТKирп

еогурдиотионьлетазябОеичилан:яипоксониР

ввопилопхинноротсувдияьтсуогендерситсалбо

атисунисонириканзирпТKирп



женность носа и выделения из носа (передняя ри�норея или подтекание слизи по задней поверхнос�ти носоглотки):

• выделения из носа (передняя ринорея или под�текание слизи по задней поверхности носоглотки);

• боль/давление в области околоносовых пазух;• снижение или потеря обоняния;• заложеннность/обструкция/блокада носа;• боль в области лица и пазух;• снижение/потеря обоняниня.2) в течение более 12 нед.3) наличие симптомов должно быть подтверж�

дено по телефону или при опросе. Необходимо за�дать вопросы по поводу аллергических симптомов,таких как чихание, водянистые выделения из носа,зуд в носу и глазах, слезотечение.

2.4.3. Определение для исследований. Для научныхцелей острый риносинусит диагностируют на ос�новании указанных выше критериев. Рекоменду�ется провести бактериологические исследования(выделения преддверия и среднего носового хода)и/или рентгенографию и компьютерную томогра�фию, однако они не являются обязательными. Длянаучных исследовательских целей при хроническомриносинусите выявляют назальные полипы, в со�ответствии с чем выделяют соответствующие под�группы. Для исследовательских задач дифференци�руют хронический риносинусит и полипы с помо�щью эндоскопии. В клинических исследованиях

хронический риносинусит классифицируют с уче�том наличия полипоза носа и предшествующегооперативного лечения.

• Определение для случаев, когда оперативноевмешательство на пазухах не проводилось:

1. Полипоз: двустороний, эндоскопически ви�зуализируется в области среднего носового хода.

2. Хронический риносинусит: двусторонний,полипы в области среднего носового хода не опре�деляются (если необходимо, после приема декон�гестанта).

Это определение предполагает наличие опреде�ленного спектра вариантов хронического риноси�нусита, включая полипоз синусов и/или среднегоносового хода, но исключая полипы в полости носа.

• Определение для случаев, когда проводилосьоперативное вмешательство на пазухах.

Если в результате операции изменилась анато�мия боковой стенки, то полипы диагностируютпри наличии образований на ножке при эндоско�пическом исследовании более чем через 6 мес пос�ле вмешательства. Любое поражение слизистойоболочки без явных полипов следует рассматри�вать как хронический риносинусит.

2.4.4. Полипоз носа. Полипы носа и хроническийриносинусит часто считают одним заболеванем,т. к. их невозможно дифференцировать [58, 232–234]. Полипоз носа – это вариант хронического ри�носинусита.

ALLERGIC RHINITIS AND IT’S IMPACT ON ASTHMA (ARIA 2008)(PART 2)


Элиминация плесневых грибов из полости носа больных аллергическим ринитом• Новости рынка фармацевтических препаратов и медицинской техники •

Контакт человека с окружающей средой начи�нается с первым вдохом при рождении ребен�

ка, когда его легкие наполняются воздухом. Болез�ни дыхательных путей, сопровождающие человекаи определяющие во многом качество жизни, чащевсего зависят от состава вдыхаемого воздуха. Пер�вый контакт слизистой оболочки дыхательного де�рева с атмосферным воздухом происходит в полос�ти носа. Вдыхание воздуха, содержащего плесне�вые грибы (микромицеты), может приводить к раз�витию серьезных, часто неизлечимых заболеванийверхних и нижних дыхательных путей.

Микромицеты оказывают многофакторное воз�действие на организм человека. Во�первых, в опре�деленных случаях плесневые грибы представляютсобой высокоинвазивный инфекционный агент.

Риск развития инвазивного микоза особенно харак�терен для лиц с нарушением иммунной защитывследствие сахарного диабета, СПИДа, лучевойболезни, а также у онкологических больных. Во�вторых, многие микромицеты продуцируют мико�токсины, попадание которых в организм человекаможет вызывать интоксикации, приводящие к край�не тяжелому состоянию, вплоть до летального исхо�да. В�третьих, вдыхание и попадание на слизистыеоболочки носа и бронхов плесневых грибов можетпривести к развитию как IgE�, так и IgG�опосредо�ванной сенсибилизации. Это состояние приводитк развитию таких заболеваний, как: аллергическийринит (АР), бронхиальная астма, аспергиллезныйальвеолит, аллергический грибковый риносинусит[1, 2]. Установлено, что сенсибилизация к плесне�вым грибам у жителей разных стран варьирует от 1,1до 64% [3, 4]. В последнее время появились данные,свидетельствующие о том, что антигены плесневыхгрибов обладают адъювантным эффектом, т. е. мо�гут усиливать иммунный ответ на другие аллерге�


Желтикова Т.М.E�mail: t�[email protected]

ЭЛИМИНАЦИЯ СПОР ПЛЕСНЕВЫХ ГРИБОВИЗ ПОЛОСТИ НОСА БОЛЬНЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИМПЕРСИСТИРУЮЩИМ РИНИТОМТ.М. Желтикова, А.Б. Антропова, М.А. МокроносоваГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН

Ключевые слова: плесневые грибы, элиминационная терапия, микогенные аллергены

Введение. Элиминационная терапия широко используется в аллергологической практике. Это первый,наиболее важный и эффективный этап профилактики и лечения аллергических заболеваний. Элимина=ция аллергенов плесневых грибов представляет собой большую проблему. В этой связи целью работыбыло исследование возможности использования препарата Аква Марис для элиминации спор плесне=вых грибов из полости носа у больных аллергическим ринитом.Материалы и методы. Под наблюдением находились 32 пациента (2 пациента оказались некомплаентны) сдиагнозом аллергический персистирующий ринит (АПР). Критериями отбора пациентов в исследованиеявлялись наличие симптомов АПР, сенсибилизации к бытовым аллергенам и положительный эффект эли=минации. Из 32 пациентов 17 имели регулярный контакт с плесневыми грибами (1=я группа). Во вторуюгруппу вошли 13 пациентов с аллергическим ринитом, которые проживали в квартирах без микогенныхбиоповреждений.Пациентам было назначено промывание полости носа препаратом Аква Марис. Смывы назального сек=рета использовали для проведения микологического анализа.Статистически данные обрабатывали с использованием программ StatSoft Statistica 6.0 и Microsoft OfficeExсel 2003.Результаты. В носовой полости обследованных больных выявлены споры плесневых грибов как у па=циентов, регулярно находящихся в помещениях, колонизированных плесневыми грибами (1=я группа),так и у пациентов, не проживающих в помещениях с микогенными поражениями (2=я группа). У паци=ентов 1=й группы выявлено 6 родов, а у пациентов 2=й группы – 1 род грибов. Численность грибов вносовой полости пациентов 1=й группы статистически достоверно выше, чем у пациентов 2=й группы.После регулярного промывания препаратом Аква Марис носовой полости пациентов с АПР частота вы=явления спор грибов статистически достоверно снизилась.Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о высокой способности препарата Аква Марисэлиминировать споры грибов из полости носа, независимо от тяжести течения АПР.


Новости рынка фармацевтических препаратов и медицинской техники

ны (например, клещевые) у сенсибилизированныхбольных [5, 6]. Большой интерес представляетспорная гипотеза о наличии у грибов веществ, об�ладающих свойствами суперантигенов [7].

Элиминационная терапия является неотъемле�мой и наиболее важной частью терапии АР. Пре�рывание контакта слизистой оболочки дыхатель�ных путей с ингаляционными аллергенами можетосуществляться тремя способами. Первый – это пе�реезд из места проживания в тот климатический ре�гион, где отсутствуют аллергены, вызывающие сен�сибилизацию. Второй – постоянное нахождение впомещении, оборудованном воздухоочистителями,в воздушной среде которых отсутствуют аллергены.Третий – элиминация, удаление, вымывание инга�ляционных аллергенов из полости носа с помощьюразличных препаратов. Учитывая то, что первые дваспособа далеко не всегда выполнимы для многихбольных, страдающих АР, третий способ можетбыть предложен каждому пациенту как доступный,легко воспроизводимый, безвредный и дешевый.

Целью работы было исследование эффекта пре�парата Аква Марис для элиминации спор плесне�вых грибов из полости носа у больных АР.


Пациенты

Под наблюдением находились 32 пациента в воз�расте от 18 до 54 лет с диагнозом «аллергическийперсистирующий ринит» (АПР). АПР диагности�рован как персистирующий, на основании крите�риев ARIA�2008. В момент обращения и обследова�ния пациенты получали антигистаминные препара�ты и не получали топические кортикостероиды.

Критериями отбора пациентов в исследованиеявлялись наличие симптомов АПР, сенсибилизацияк бытовым аллергенам и положительный эффектэлиминации (данные анамнеза об обострении за�болевания в момент пребывания в собственнойквартире или доме, преимущественно в вечерние,ночные и утренние часы).

Согласно общепринятым стандартам диагнос�тики, обследование включало данные анамнеза,анкетирования, кожных проб с основным наборомингаляционных аллергенов, определение аллер�ген�специфических IgE в сыворотке крови к бы�товым аллергенам, цитологический анализ назаль�ного секрета.

Из 32 пациентов два оказались некомплаентныи были исключены из исследования, 17 пациентовимели регулярный контакт с плесневыми грибами(1�я группа): 7 из них проживали в квартирах с ви�димыми колониями плесени; 10 пациентов непос�редственно перед промыванием работали в поме�щениях, пораженных грибами (гараж, балкон, са�рай, подвал в загородном доме). Во 2�ю группу во�

шли 13 пациентов с АПР, которые проживали вквартирах без микогенных биоповреждений.

Оценку степени тяжести АПР проводили на ос�новании данных анамнеза, подсчета баллов симп�томов ринита, положительных кожных проб и вы�явления аллерген�специфических IgE к ингаляци�онным аллергенам, риноцитограммы, учитывая об�щепринятые стандарты [8].

Тяжесть течения ринита на момент обследова�ния также представляли в баллах, субъективно оце�ниваемых самими больными. Учитывали приступычихания, ринорею, заложенность носа и зуд носапо шкале: 0 = отсутствие симптомов, 1 = легкая сте�пень, 2 = средняя степень, 3 = тяжелая степень.Опрос больных проводили два раза: при первомосмотре до назначения назального спрея Аква Ма�рис и спустя 4 нед после использования препарата.

Выявление аллерген�специфических IgE

В сыворотках крови пациентов проводили оп�ределение аллерген�специфических IgE к аллерге�нам плесневых грибов Cladosporium, Aspergillus, Alter�naria, а также к смеси плесневых грибов, иммуно�хемилюминесцентным методом с использованиемприбора и реактивов ImmunoCap, Phadia, Швеция.

Препарат Аква Марис

Аква Марис – назальный спрей, препарат наоснове воды Адриатического моря, доведенный доизотонического состояния, стерильный. Применя�ли с лечебной и профилактической целью для раз�жижения слизи и очищения слизистой оболочкиполости носа от контаминации частицами пыли иингаляционными аллергенами, в том числе,спора�ми плесневых грибов.

Методы микологического исследования

Во время первого визита пациенты получалипрепарат Аква Марис. Их обучали, как промыватьносовую полость в домашних условиях сразу послепребывания в помещении, пораженном грибами(гараж, подвал загородного дома и т. д.).

После ингаляции воздуха, контаминированно�го плесневыми грибами, в помещении или кварти�ре с биоповреждениями пациенты 1�й группы про�мывали препаратом Аква Марис носовую полость.Пациенты 2�й группы промывали носовую полостьв вечерние часы. Назальный секрет пациенты вы�дували в мерные пробирки, которые хранили в хо�лодильнике при температуре не выше +4 °С, а за�тем транспортировали в лабораторию не позднеечем через 24 ч.

В течение 2–4 нед все пациенты орошали носо�вую полость препаратом Аквы Марис по 6–8 раз всут по 2–4 впрыска в каждый носовой ход. Через 2–4 нед регулярного использования препарата АкваМарис, пациенты вновь сдавали назальный секретна выявление плесневых грибов в полости носа.


Элиминация плесневых грибов из полости носа больных аллергическим ринитом

Пробы назального секрета высевали на пита�тельные среды Сусло�агар и Сабуро. Для посевовиспользовали весь объем собранного от пациентаназального секрета. Чашки Петри с посевами инку�бировали в течение 2 нед при температуре 25 °С. Вы�росшие колонии идентифицировали и пересчиты�вали на 1 мл назального секрета. Всего проанали�зировано 60 проб назального секрета.

Статистическая обработка материала

Статистически данные обрабатывали с исполь�зованием программ StatSoft Statistica 6.0 и MicrosoftOffice Exсel 2003.

Результаты

Открытое пилотное клиническое исследованиепрепарата Аква Марис было проведено с цельюоценки его эффективности для элиминации спорплесневых грибов из полости носа у больных АПР.

Исходя из поставленной цели, проведено обсле�дование 30 больных. Как правило, больные обра�щались в аллергологический кабинет в момент обо�стрения заболевания. Поэтому результаты обследо�вания представлены в период острой фазы заболе�вания. Степень тяжести течения АПР оценивали намомент обследования больного, согласно резуль�татам анкетирования (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных в группеобследования по степени тяжести течения АПР

яинечетитсежятьнепетСхаллабвРПА

)03=n(хыньлоболсиЧ

nn %%

)аллаб4–1(яакгеЛ 9 03

)воллаб8–5(яалежятендерС 31 34

)воллаб21–9(яалежяТ 8 72

Все наблюдаемые пациенты указывали на выра�женную заложенность носа, пароксизмальные при�ступы чихания, сильный зуд носа, ринорею, с ха�рактером выделений от обильных прозрачных доскудных слизисто�гнойных.

Одним из критериев отбора пациентов было на�личие у них аллерген�специфических IgE к мико�генным аллергенам. Особенностью гиперчувстви�тельности к микромицетам у обследованных паци�ентов являлось то, что ни у одного больного не быловыявлено IgE антител к какому�либо одному видугрибов. Как правило, IgE антитела выявляли к 2–4таксонам микромицетов. Наиболее часто (у 43%больных) и наиболее высокий уровень IgE антителбыл выявлен к Cladosporium, и он варьировал от 0,35до 60 кЕд/л и более. Аллерген�специфические IgEк Alternaria, Aspergillus, Penicillium выявлены у 20, 17и 16% больных АПР соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Частота выявления (%) аллерген�специфических IgEк различным микогенным аллергенам у больных АПР

Микромицеты выявлены в назальном секрете 20из 30 пациентов (67%). Идентифицировано 4 родамикромицетов (Aspergillus, Cladosporium, Penicillium,Ulocladium) и 2 рода дрожжей (Cryptococcus, Monas�cus). Абсолютно доминировали, как по численнос�ти, так и частоте выявления, грибы родаCladosporium (рис. 2, 3, табл. 2).

Рис. 2. Частота выявления (%) грибов в назальном секретебольных АПР

Рис. 3. Количественное соотношение различных грибов (%)в назальном секрете больных АПР

100908070605040302010

0

%

Cladosporium Alternaria Aspergillus Penicillium

Из назального секрета пациентов 1�й группы вы�явлено как большее таксономическое разнообра�зие, так и статистически достоверно более высокаячисленность микромицетов (табл. 2, 3, рис. 4).

В назальном секрете пациентов 1�й группы, име�ющих регулярный контакт с микромицетами, наи�

100908070605040302010

0

%

Всего

63

3727

20 207

Clados�porium

Crypto�coccus

Asper�gillus

Penicil�lium

Ulocla�dium

2%

1%

97%

1%

2%



более часто выявляли грибы рода Cladosporium. В 47%случаев встречались дрожжи рода Cryptococcus, не�сколько реже обнаруживали Aspergillus и Penicillium.Однако по численности абсолютно преобладалигрибы рода Cladosporium (табл. 3). В смывах назаль�ного секрета пациентов 2�й группы, не имеющихрегулярного контакта с грибами, выявлены толькодрожжи рода Cryptococcus.

Не выявлено статистически значимого различиячисленности грибов в назальном секрете пациентовс различной степенью тяжести АПР.

Во время третьего визита, после регулярного при�менения пациентами препарата Аква Марис, прово�дили микологическое обследование носовой полости.Данные этого обследования представлены в табл. 4.

Обсуждение

Один из важных вопросов микогенной аллергии:какова предельно допустимая концентрация гри�

Таблица 2. Таксономическое разнообразие, частотавыявления и численность грибов в назальном секретеу пациентов с АПР

Рис. 4. Численность грибов в назальном секрете пациентов сАПР: 1 – пациенты, имеющие регулярный контакт с плесне�выми грибами в различных помещениях; 2 – пациенты, неимеющие регулярного контакта с плесневыми грибами

Таблица 3. Частота выявления (%) и численностьразличных таксонов микромицетов в назальном секретебольных 1�й группы (n=17)

вобиргыноскаТяинелвяыватотсаЧ ьтсоннелсиЧ

xam�niM)лм/ЕОK(nn %

sulligrepsA 6 53 5–1

muillicineP 6 53 3–2

muiropsodalC 11 56 8254–05

muidalcolU 2 21 03–22

succocotpyrC 8 74 281–01

sucsanoM 1 6 3392

�наворицифитнедиеНеын 2 21 2–1

2200

2000

1800

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

�2001 2

Таблица 4. Частота выявления (%) и численность различных таксонов микромицетовв назальном секрете больных до и после терапии Аква Марис (n=30)

ыппурГвотнеицап

атотсаЧвобиргяинелвяыв

моньлазанветеркес

ыдоР)n(вобирг

ьтсоннелсиЧxam�niM

)лм/ЕОK(

nn %

аппургя�1 71 88 6 2174–1

аппургя�2 3 32 1 03–01

ытнеицаП

иипаретяинедеворпоД сираМавкАиипаретелсоП

атотсаЧяинелвяыв xam�niM

лм/ЕОK

атотсаЧяинелвяыв

ьтсоннелсиЧxam�niMлм/ЕОKn % n %

ынелвяывытециморкиМ 02 76 2174–1 1 3 1

ынелвяывенытециморкиМ 01 33 0 – – –

бов в помещениях, превышение которой можетпривести к развитию заболевания у человека? Вы�работка таких нормативов представляется затруд�нительной, поскольку механизмы патогенного воз�действия грибов на человека различны. Необходи�мо также принимать во внимание индивидуальнуючувствительность пациентов. В научной литерату�ре имеются немногочисленные и фрагментарныесведения о влиянии различной концентрации спорплесневых грибов на развитие аллергических забо�леваний для пациентов, имеющих повышеннуючувствительность к микогенным аллергенам. Так,по данным Лэйси [9], для больных с генетическойпредрасположенностью к атопии пороговая кон�центрация спор микромицетов в воздухе жилищасоставляет всего 10 КОЕ/м3. Пребывание этих жепациентов в помещении, где численность грибовродов Alternaria и Cladosporium превышает соот�ветственно 100 и 3000 КОЕ/м3 воздуха, может при�вести к развитию приступов бронхиальной астмы[10]. Для здоровых людей критическая численностьможет быть на 5–8 порядков выше и составлять 106–109 КОЕ/м3. В региональном отчете Всемирной орга�низации здравоохранения (ВОЗ) за 1990 г. порого�

Mean ±0,95 Conf. Interval


Элиминация плесневых грибов из полости носа больных аллергическим ринитом

вой концентрацией спор в воздухе жилых помеще�ний предложено считать 500 КОЕ/м3 воздуха, пре�вышение которой может привести к развитию при�ступов бронхиальной астмы у лиц с генетическойпредрасположенностью к атопии. В наших исследо�ваниях у отдельных пациентов численность микро�мицетов в назальном секрете превышала 4000 КОЕ/мл. Необходимо отметить, что такая высокая чис�ленность зарегистрирована только у двух пациентов,которые непосредственно перед промыванием но�совой полости активно работали в помещениях (га�раж и погреб), имеющих микогенные повреждения.Очевидно, что для таких пациентов элиминацияспор грибов из носовой полости необходима дляпредотвращения обострения АПР.

Элиминационная терапия широко использует�ся в аллергологической практике [11]. Она пред�ставляет собой первый, наиболее важный и эффек�тивный этап профилактики и лечения. Контроль зачисленностью плесневых грибов в помещениях не�обходим перед проведением аллерген� специфичес�кой иммунотерапии.

Промывание носовой полости с целью элимина�ции спор плесневых грибов возможно различнымирастворами. Однако весьма важно, чтобы эти препа�раты не только хорошо вымывали частицы, но и ока�зывали терапевтическое воздействие, а по своим фи�зико�химическим свойствам и составу были близкик назальному секрету человека. Этим требованиямудовлетворяет препарат Аква Марис. Ранее нами по�казана эффективность этого препарата при исполь�зовании его для элиминации пыльцы ветроопыляе�мых растений из носовой полости пациентов [12].Результаты, полученные нами при использованиипрепарата Аква Марис для элиминации спор микро�мицетов из носовой полости, также свидетельствуюто его высокой профилактической значимости. Спо�ры грибов вымывали как у больных с легкой степе�нью АПР, так и у пациентов с тяжелым течением АПР.

Неудивительно, что очень часто в назальномсекрете обнаруживали грибы рода Cladosporium,поскольку эти микромицеты колонизируют до 47%помещений г. Москвы [13]. Удивительно то, что до�минирующие в жилых помещениях микромицетыAspergillus и Penicillium, хотя и регулярно выделялисьиз носовой полости пациентов, но их численностьбыла очень незначительна.

Таким образом, основная рекомендация для па�циентов с микогенной сенсибилизацией – свестидо минимального контакт слизистой оболочки носа

с плесневыми грибами. Если же этот контакт всеже происходит, то необходимо регулярное прове�дение элиминационной терапии.

Проведенные исследования свибельствуют о том,что споры плесневых грибов выявляются в носовойполости как у пациентов регулярно находящихся впомещениях, колонизированных плесневыми гри�бами (1�я группа), так и у пациентов, не прожива�ющих в помещениях с микогенными поражениями(2�я группа). При этом продемонстрирована высо�кая способность препарата Аква Марис элиминиро�вать споры плесневых грибов из полости носа, неза�висимо от тяжести течения АПР, что свидетельствуето его высокой профилактической значимости.


1. Black P.N., Udy A.A., Brodie S.M. Sensitivity to fungal al�lergens is a risk factor for life�threatening asthma. Allergy.2000, v. 55, p. 501�504.

2. Ross M.A., Curtis L., Scheff P.A. et. al. Association of asth�ma symptoms and severity with indoor bioaerosols. Allergy.2000, v. 55, p. 705�711.

3. Biagini J.M., LeMasters G.K., Ryan P.H. et al. Environmen�tal risk factors of rhinitis in early infancy. Pediatr. AllergyImmunol. 2006, v. 17, No. 4, p. 278�284.

4. Stark P.C., Celedon J.C., Chew G.L. et al. Fungal Levels inthe Home and Allergic Rhinitis by 5 Years of Age. EnvironHealth Perspect. 2005, v. 113, No. 10, p. 1405�1409.

5. Chen W.Y., Tseng H.I., Wu M.T. et al. Synergistic effect ofmultiple indoor allergen sources on atopic symptoms inprimary school children. Environ Res. 2003, v. 93, p. 1�8.

6. Savilahti R., Uitti J., Roto P. et al. Increased prevalence ofatopy among children exposed to mold in a school building.Allergy. 2001, v. 56, p.175�179.

7. Dennis D.P. Chronic sinusitis: defective T�cells responding to su�perantigens, treated by reduction of fungi in the nose and air. Ar�chives of Environmental Health. 2003, v. 58, No. 7, p. 433�441.

8. Annesi�Maesano I., Didier A., Klossek M. The Score forAllergic Rhinitis: a simple and valid assessment method inpopulation studies. Allergy. 2002, v. 57, No. 2, p.107�114.

9. Lacey J. Occupational and environmental factors in allergy.In: Allergy’ 74. Ganderton M.A., Frankland A.W. eds. 1975.London: Pitman. Р. 303�319.

10. Bagni N., Davies R.R., Mallea M. et al. Sporenkoncentra�tionen in Stadten der Europaischen Gemeinschaft (EG).Acta Allergol. 1977, v. 32, p. 118�138.

11. Желтикова Т.М., Тарасова Г.Д., Мокроносова М.А. Эли�минация бытовых аллергенов как профилактикааллергических ринитов. Росс. оториноларингология.2003, № 5, с. 221�225.

12. Мокроносова М.А., Желтикова Т.М., Тарасова Г.Д. Эли�минационная терапия аллергического интермиттирую�щего ринита. Росс. Аллергол. Журн. 2008, № 4, с. 74�78.

13. Антропова А.Б., Мокеева В.Л., Биланенко Е.Н. и соавт.Аэромикота жилых помещений г. Москвы. Микологияи фитопатология. 2003, т. 37, вып. 6, с. 1�11.

ELIMINATION OF FUNGI FROM NASAL CAVITYZheltikova T.M., Antropova A.B., Mokronosova M.A.Mechnikov’s Research Institute for Vaccines and Sera, RussiaKey words: fungi, elimination therapy, mould allergens



Новости рынка фармацевтических препаратов и медицинской техники•Новостирынкафармацевтическихпрепаратовимедицинскойтехники•


Сидоренко Ирина ВалентиновнаEmail: [email protected]

Аллергический ринит (АР) – заболевание, харак теризующееся аллергическим воспалением, ко-

торое развивается в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку носа, и наличием одного или нескольких симптомов [1]:

• Затрудненное носовое дыхание (заложенность носа).

• Выделения из носа. • чихание.• Зуд в полости носа.АР является одним из самых широко распростра-

ненных аллергических заболеваний. Нередко с него начинаются другие аллергические заболевания, на-пример, атопический дерматит, бронхиальная астма. Активные проявления АР существенно снижают качество жизни больного, лишая его сна и отдыха, уменьшая уровень трудоспособности.

Имеющиеся в арсенале врачааллерголога спосо-бы лечения и профилактики АР недостаточно эф-фективны, а также трудоемки, дороги и обладают целым рядом нежелательных побочных явлений. У детей и беременных женщин при выборе средства терапии и профилактики АР проблема усугубляется отсутствием четких доказательств безопасности фармакотерапии.

Методом выбора может стать применение микропорошка целлюлозы для лечения и профи-лактики АР.

В связи с тем, что микродисперсная целлюлоза зарегистрирована и разрешена к использованию на территории РФ, в 2009 г. проведено открытое

несравнительное исследование по оценке эффек-тивности и безопасности изделия медицинского назначения «Назаваль» в профилактике и лечении аллергических ринитов.

В исследовании приняли участие 48 больных обоего пола, страдающих персистирующим АР (ПАР). Группа состояла из 25 взрослых и 23 детей в возрасте от 2 до 62 лет. Длительность наблюдения – 4 нед. Больные посещали клинику еженедельно. Дети – в сопровождении родителей или родителя. В соответствии с Хельсинской декларацией перед включением в исследование больные давали устное и письменное информированное согласие, под-писывая разработанную специально для данного исследования форму. За детей согласие подписывал один из родителей.

Согласно протоколу, на каждого больного запол-нялась индивидуальная регистрационная карта, куда вносились паспортные данные, результаты опроса, объективного обследования, а также динамического наблюдения за пациентом.

Дизайн исследования

• Больные получали «Назаваль» по 1 впрыску в каждый носовой ход 3 раза в сут в течение 4 нед. При недостаточном эффекте они могли использовать препарат чаще.

• Больные посещали врача 4 раза. На каждом ви-зите проводилась оценка выраженности симптомов АР, переносимость препарата.

• На первом и последнем визитах больные за-полняли опросник по качеству жизни.

• На последнем визите проводилась оценка эф-фективности терапии врачом и пациентом (у детей вместе с родителями).

ЭффективНостьибезопасНостьНазальНогоспрея«Назаваль»впрофилактикеилечеНииперсистирующегоаллергическогориНитат.в.захаржевская,и.в.сидоренко,в.к.трескунов,а.в.карауловгоувпоМосковскаямедицинскаяакадемияим.и.М.сеченоваросздрава

Ключевые слова: персистирующийаллергическийринит,«Назаваль»,микродисперсныйпорошокцеллюлозы,клиническоеисследование

встатьеприведеныданныеоткрытогонесравнительногоклиническогоисследованияпооценкеэффек-тивностиибезопасностимикродисперсногопорошкацеллюлозы,используемогодляпрофилактикиилеченияперсистирующегоаллергическогоринита.


«Назаваль» в лечении персистирующего аллергического ринита

• Больные вели дневник, в котором ежедневно фиксировали выраженность симптомов АР, наличие нежелательных явлений и прием других препаратов (табл. 1).

Больные, которых включали в клиническое ис-следование, приходили в клинику с установленным диагнозом ПАР, с данными аллергологического и риноскопического исследования.

Как представлено в табл. 1, большинство испы-туемых страдали несколькими видами аллергии.

активного проявления ПАР в той или иной степени тяжести: чихание, зуд в носу и носоглотке, зуд век, выделения из носа, затруднение носового дыхания. Каждый симптом оценивался по степени тяжести:

0 – симптом отсутствует (симптомов нет);1 – легкая степень (симптомы имеются, но не

влияют на образ жизни);2 – умеренная степень (симптомы имеются, оказы-

вают умеренное влияние на обычный образ жизни);3 – тяжелая степень (симптомы в выраженной

степени ухудшают состояние и мешают заниматься повседневными делами).

По данным рис. 1 и 2, можно видеть, что при ре-гулярном использовании микропорошка целлюлозы стихали проявления ПАР у взрослых и детей.

Причем действие микроцеллюлозы развивалось довольно быстро. Уже на 1й нед приема препарата

Таблица 1. Клиническая характеристика больных, принимавших участие в исследовании

яаксечинилKакитсиреткарах

еылсорзВ)%в()52=n(

итеД)%в()32=n(

тсарзоВ ,тел26од81тО–мендерсв

адог2,04

,тел81од2тО–мендерсв

адог8,01

яинавелобазьтсоньлетилД адог8,31)тел04од2то(

адог57,5)тел51од1то(

амтсаяаньлаихнорБ 86 42

титамредйиксечипотА – 8

яигреллаяавецьлыП 46 97

яигреллаяаньламредипЭ 28 97

яигреллаяавещиП 63 33

зенманайынйемеС 86 29

яигреллаяанневтсракеЛ 32 21

Таблица 2. Виды сенсибилизации, обнаруженные у пациентов при аллергологическом обследовании

вонегреллаыдиВеылсорзВ

)%в()52=n(итеД

)%в()32=n(

unisinnoretрsediogahpotamreD seanirafsediоgahpotamreD 001 001

:елсичмотв,еывецьлыПяьверед

ывартеывогулывартеынрос

46973412

97984725

мадив3или2кяигреллАыцьлып 75 86

,яигреллаяаньламредипЭ:елсичмотв

акшокакабосьдашол

кямох

28490511

97989712

5

еелоби2кяигреллАманегрелламыньламредипэ 05 86

Рис. 1. Угнетение симптомов ПАР на фоне 4недельного приема препарата «Назаваль» у взрослых больных

1й визит 2й визит 3й визит 4й визит

Преобладали бытовая и эпидермальная формы сенсибилизации. Наличие того или иного вида аллергии выявляли при расспросе и аллергологи-ческом обследовании больного. Во многих случаях ПАР сочетался с бронхиальной астмой, пищевой и лекарственной аллергией. Пищевая и лекарственная формы сенсибилизации протекали в виде острой крапивницы, иногда сопровождались приступами удушья. Аллергологическую наследственность уда-валось обнаружить в большинстве случаев ПАР. Та-ким образом, у пациентов, получавших «Назаваль», ПАР сочетался с другими проявлениями атопии. Спектр сенсибилизации данной группы пациентов представлен в табл. 2.

Анализируя данные табл. 2, можно сделать сле-дующие выводы. Вопервых, все пациенты, учас-твовавшие в исследовании, были сенсибилизиро-ваны к аллергенам домашних клещей. Вовторых, бытовая аллергия у них сочеталась, как правило, с эпидермальной и пыльцевыми видами аллергии. Разнообразие видов сенсибилизации было практи-чески одинаковым у детей и взрослых пациентов. Очень часто в обеих группах встречалось сочетание бытовой аллергии с сенсибилизацией к эпидермису кошки, пыльце деревьев.

У всех пациентов, участвующих в клиническом исследовании, при расспросе выявлялись симптомы

2,5

2

1,5

1

0,5

0Выделения

из носаЧихание Зуд в носу Зуд век Зуд

носоглоткиЗатруднение

носового дыхания



все симптомы ПАР начинали уменьшаться, что на-иболее заметным становилось к концу исследования как у детей, так и взрослых.

В качестве иллюстрации служит клинический пример. Больная 25 лет. Диагноз – круглогодичный персистирующий аллергический ринит средней сте-пени тяжести. Из анамнеза известно: длительность заболевания – 20 лет. Выявлена аллергия к бытовым аллергенам, пыльце злаковых и сорных трав. На-следственность отягощена, у брата и отца – аллерги- ческий ринит. В табл. 3 представлены данные,

Рис. 2. Угнетение симптомов ПАР на фоне 4недельного приема препарата «Назаваль» у детей

Таблица 4. Оценка лечебной эффективности препарата «Назаваль»

ьтсонвиткеффЭ

еылсорзВещбок%в(

улсичумхылсорзв)хыньлоб

итеДещбок%в(

улсичумхыньлоб

)йетед

огесВещбок%в(

улсичум)хыньлоб

яашорохьнечО 54 83 14

яашороХ 05 26 75

яанневтсдерсоП 5 – 2

аткеффэзеБ – – –

степени эффективным у всех больных, принявших участие в клиническом исследовании. Как среди взрослых, так и среди детей (за детей ответ давали, как правило, родители) оценка препарата была очень хорошая или хорошая.

Об эффективности лечения говорит улучшение качества жизни пациентов, получавших «Назаваль». В табл. 5 приведены разделы анкеты по оценке качества жизни больных АР до и после терапии микропорошком целлюлозы.

Таблица 5. Образец анкеты качества жизни больного АР

ыдиВитсоньлетяед

амодитсоньлетяедыдивеынчыбО.1етобараниеинещбО.2

ехудзовмотырктоаньтсоньлетяеД.3

ноС ьтунсазилондурТ.4мачонопильсилапысорП.5меинеджуборпситсондурТ.6

еищбОымотпмис

ьтсолатсУ.7утровьтсохус/аджаЖ.8

ьтсонбосопсотобаряаннежинС.9ьтсоляВ.01

яинаминвяицартнецнокяахолП.11ьлобяанволоГ.21

лискодапУ.31

еиксечиткарПымелборп

йобоссьтисоньтсомидохбоеН.41коталпйовосон

сониазалгьтеретьтсоннеджуныВ.51онняотсопьтсомидохбоеН.61

ясьтакромс

еывосоНымотпмис

асоньтсоннежолаЗ.71асонзияинеледыВ.81

еинахич.91уктолгосонвизилсеинакетаЗ.02

еынзалГымотпмис

залгдуЗ.12еинечетозелС.22

ьлоБ.32залгеинахупО.42

еоньланоицомЭеиняотсос

ьтсоннежреcсар,еинечрогО.52ьтсоннежародубзв,ьтсовилепретеН.62

еинежардзаР.72еиненсетС.82

опсебенитчоп–1;олиокопсебен–0:икнецоалакШ;олиокопсебоннерему–3;олиокопсебакгелс–2;олиок;олиокопсебоньлисьнечо–5;олиокопсебоньлис–4

.олиокопсебоньлисонйачывзерч–6

2,5

2

1,5

1

0,5

0Выделения

из носаЧихание Зуд в носу Затруднение

носового дыхания

Зуд век Зуд носоглотки

1й визит 2й визит 3й визит 4й визит

Таблица 3. Влияние приема препарата «Назаваль» на симптомы ПАР у больной 25 лет

доиреПаводелсбо

яин

халлабввомотпмисьтсоннежарыВ

едыВяинел

зиасон

ахичеин

дуЗусонв

олаЗнежьтсонасон

дуЗзалг

дуЗосониктолг

яинечелоД 3 2 2 2 1 0

деня1яинечел 2 1 1 1 0 0



свидетельствующие об уменьшении выраженнос-ти симптомов ПАР на фоне 4недельного приема микропорошка целлюлозы.

Во время последнего визита пациентов подво-дился итог 4недельного приема препарата «На-заваль». Больные и врачисследователь оценивали эффективность приема микропорошка целлюлозы. Пациенты ориентировались на свои ощущения, а врач оценивал изменение выраженности симптомов АР, показателей визуальной шкалы, а также ана-лизировал опросник по качеству жизни пациента. Результаты приведены в табл. 4.

Как видно из представленных данных, прием микропорошка целлюлозы оказался в той или иной


«Назаваль» в лечении персистирующего аллергического ринита

целлюлозы более чем в 2 раза улучшалось качество жизни.

Пациент и врачисследователь оценивали пе-реносимость препарата «Назаваль». Результаты оценки приведены в табл. 6.

Как правило, и взрослые, и дети переносили мик-ропорошок целлюлозы хорошо или очень хорошо.

Рис. 3. Оценка больным качества жизни до и после применения препарата «Назаваль». По оси ординат – шкала оценки: 100 % – максимальное влияние заболевания на качество жизни

В анкете затронуты различные стороны жизни больного, его физическое и эмоциональное состояние, все, на что оказывает отрицательное действие АР.

Результаты анкетирования приведены на рис. 3. Как видно из данных, представленных на рис. 3,

у пациентов с ПАР на фоне приема микропорошка

Таблица 6. Переносимость препарата «Назаваль»

ьтсомисонереП

еылсорзВумещбок%в(хылсорзвулсич

)хыньлоб

итеДумещбок%в(хыньлобулсич

)йетед

яашорохьнечО 59 78

яашороХ 5 9

яанневтсдерсоП – 4

яахолП – –

еинасипОхыньлеталежен

воткеффэ

еинавозарбО–усонвкечорок

яндхывреп4ап2–иипарет

.атнеицонвеинежЖ–

тнеицап1–ус

усонвеинежЖ–.тнеицап1–,усонвдуЗ–

еинечетвеинахичирпелсопчог1

ап1–яиненемтнеиц

1й визит 4й визит

Эмоцио нальное состоя

ние

100908070605040302010

Виды деятель

ности

Сон Общие симп томы

Практи ческие проб- лемы

Глазные сиптомы

Общая сумма баллов

Носовые сипто

мы



Статья поступила 10.05.2009 г., принята к печати 19.06.2009 г.Рекомендована к публикации Курбачевой О.М.

EfficiEncyandsafEtyofnasalspraynasaValforprEVEntionandtrEatmEntofpErEnnialallErgicrhinitisZakharzhevskayat.V.,sidorenkoi.V.,treskunovV.K.,Karaulova.V.departmentofmoscowmedicalacademy,russia

Key words: perennialallergicrhinitis,nasaval’,microdispersecellulosepowder,clinicalresearch

in article the data of open non comparative clinical research is cited according to efficiency and safety ofmicrodispersecellulosepowderusedforpreventionandtreatmentofperennialallergicrhinitis(ar).

Из нежелательных явлений отмечены: образование корочек, жжение в носу, чихание. Эти симптомы возникали у единичных больных и не влияли на дальнейшее применение препарата.

В результате проведенного открытого несравни-тельного исследования по оценке эффективности и безопасности назального спрея «Назаваль» были получены следующие результаты:

1. «Назаваль» уменьшает выраженность симпто-мов персистирующего аллергического ринита уже на первой неделе применения.

2. «Назаваль» улучшает качество жизни паци-ентов с персистирующим аллергическим ринитом более чем в 2 раза.

Таким образом, «Назаваль» является эффек-тивным и безопасным средством профилактики и

лечения персистирующего аллергического ринита у взрослых и детей. Мелкодисперсный порошок цел-люлозы способен создать естественный, лишенный побочных действий, барьер на пути проникновения аллергенов и окисляющих полютантов в воздухо-носные пути.


1. Ильина Н.И., Сидоренко И.В. Аллергический ринит. Об-разовательная программа для врачей. РААКИ. Акрихин. М., 2003.


Атопический дерматит: увлажняющие средства «Мустела Стелаптопия»• Новости рынка фармацевтических препаратов и медицинской техники •


Ревякина В.А.Email: [email protected]

Опыт примеНеНия увлажНяющих средств серии «мустела стелатОпия» у детей с атОпическим дерматитОмв.а. ревякина, а.Г. сурков, с.Г. макарова, и.и. БалаболкинНии питания рамН, г. москва

Ключевые слова: атопический дерматит, профилактика, увлажняющие средства, дети

Цель работы. Оценить эффективность и переносимость ежедневного применения кремаэмульсии и масла для ванны «мустела стелатопия» в качестве средств для ухода за кожей детей, страдающих атопическим дерматитом.Пациенты и методы. в исследование были включены 64 ребенка в возрасте от 9 мес до 15 лет со среднетяжелым течением атопического дерматита. Основной группе детей (n=49) в качестве средства базисной терапии назначалась кремэмульсия «мустела стелатопия», 21 из них пользовался также маслом для ванны «мустела стелатопия». 15 детей, которым увлажняющие средства не назначались, составили группу сравнения. до начала терапии, на 7, 14 и 21й день лечения у детей проводилось измерение влажности кожи (корнеометр Skin Diagnostic SD 27, Courage+Kazarka electronic, Германия) и оценка активности кожного воспалительного процесса с помощью шкалы SCORAD.Результаты. исследование показало, что «мустела стелатопия» обладает четким лечебнопрофилактическим эффектом, явлений индивидуальной непереносимости не отмечено. уже на 3й день терапии детьми, использовавшими «мустела стелатопия» и их родителями отмечен клинический эффект в виде уменьшения сухости и зуда кожи, отсутствие чувства стягивания кожи после водных процедур, шелушения. у детей, использовавших в дополнении к кремуэмульсии масляные ванны, положительный эффект отмечался уже на 2 сут терапии. показатели влажности кожи и индекс SCORAD за время наблюдения имели выраженную положительную динамику у детей основной группы в отличие от группы сравнения. Заключение. ежедневное использование крема-эмульсии и масла для ванны «мустела стелатопия» значительно повышает влажность кожи, уменьшает зуд, обладает хорошим косметическим эффектом и позволяет контролировать течение заболевания.

Локальная или общая сухость кожи, свидетель ствующая о нарушении барьерной функции

рогового слоя эпидермиса, часто сопровождает тече-ние атопического дерматита (АтД), что обосновывает включение этого симптома в диагностические кри-терии заболевания [1]. Согласно современным пред-ставлениям, основным этиологическим фактором, способствующим повреждению барьерной функции рогового слоя и развитию сухости кожи у больных АтД, является специфическое нарушение липидного состава рогового слоя эпидермиса, заключающееся в снижении уровня керамидов, на долю которых прихо-дится половина всех липидов межклеточного вещества [2, 3]. По мнению ряда авторов, дефицит керамидов в эпидермисе больных АтД развивается вследствие нарушения метаболизма сфиногомиелина, а также кераминидазной активности микроорганизмов, ко-

лонизирующих кожу [4, 5]. Повреждение рогового слоя приводит к повышению проницаемости кожи, ослаблению сцепления между корнеоцитами и по-вышению трансэпидермальной потери воды. Ток-сины, аллергены и мироорганизмы, проникающие в эпидермис, повреждают кератиноциты, которые начинают секретировать провоспалительные ци-токины. Воспалительная реакция сопровождается образованием свободных радикалов, которые ин-дуцируют перекисное окисление липидов и раз-рушение липидных пластов между корнеоцитами [6]. Поврежденные клетки эпидермиса не могут обеспечить полное восстановление липидного барьера, поэтому эпидермис постепенно обезво-живается, что клинически проявляется сухостью, шелушением и воспалением [7], зудом и стано-вится основной причиной страдания больного с длительно текущим АтД. В связи с этим, у данной категории больных особое значение приобретает применение средств наружной терапии, восста-навливающих кожный барьер.



Целью данного исследования явилось изучение эф-фективности и переносимости кремаэмульсии и мас-ла для ванн «Мустела Стелатопия» у детей с АтД.

Представленные для исследования гипоаллер-генный увлажняющий крем и масло для ванны «Мустела Стелатопия» содержат незаменимые жирные кислоты, биокерамиды, прохолестерол и предназначены для ухода за сухой раздраженной кожей при атопическом дерматите.

Исследование проводилось в первом и втором аллергологических отделениях Научного центра здоровья детей РАМН.

Под нашим наблюдением находилось 64 ребенка с АтД в возрасте от 9 мес до 15 лет. В исследование были включены дети с локальной и распростра-ненной формой среднетяжелого течения АтД, отвечающие следующим критериям: клинически подтвержденный диагноз АтД, ксероз кожных покровов вне патологических очагов, подострый период или период неполной фармакологической ремиссии (после получения курса топических стероидов или ингибиторов кальциневрина – пи-мекролимус 1% крем).

Продолжительность заболевания составляла не менее 4 мес. Все дети получали общепринятую

при АтД патогенетическую терапию в соответс-твии с особенностями заболевания в каждом конкретном случае.

Пациенты были разделены на 2 группы в случай-ном порядке. Основной группе детей (n=49) в качес-тве средства вспомогательной терапии назначалась кремэмульсия «Мустела Стелатопиа», больным из группы сравнения (n=15) увлажняющие средства не назначались. Обе группы пациентов были сопоста-вимы по полу, возрасту и характеру заболевания.

Следует отметить, что у 5 детей сразу после перво-го нанесения крема отмечалось легкое жжение кожи, в связи с чем применение крема было прекращено. У 44 детей какихлибо явлений непереносимости не отмечалось. Среди детей, получающих терапию кремомэмульсией, 21 ребенок пользовался маслом для ванны «Мустела Стелатопия».

В зависимости от характера, локализации и тяжести кожного процесса на очаги поражения назначались аппликации топических стероидов или нестероидных средств (пимекролимус 1% крем). После снижения остроты кожного патоло-гического процесса был применен крем-эмульсия «Мустела Стелатопия» 2–3 раза в день в зависи-мости от базисного уровня индекса сухости кожи.


Атопический дерматит: увлажняющие средства «Мустела Стелаптопия»

Дополнительно применение увлажняющих средств было рекомендовано после водных процедур. Дети получали также масляные ванны с водопроводной водой индифферентной температуры (36–37 °С) ежедневно в течение 10 мин.

До начала терапии, на 7, 14 и 21й день лечения у детей было проведено измерение влажности кожи (корнеометр Skin Diagnostic SD 27, Courage+Kazarka electronic, Германия) на 5 участках тела при темпера-туре окружающей среды +20 °С. Оценка влажности кожных покровов была проведена по стандартной шкале, представленной производителем корнеомет-ра (табл. 1).

Таблица 2. Динамика показателей влажности кожи на фоне проводимого лечения

четким лечебнопрофилактическим эффектом. Уже на 3й день терапии дети, получавшие «Мустела Стелатопия», и их родители отметили клинический эффект в виде уменьшения зуда кожи, отсутствия чувства стягивания кожи после водных процедур, шелушения. У 21 ребенка, получавшего в дополне-ние к кремуэмульсии масляные ванны, положи-тельный эффект в виде уменьшения зуда, сухости и шелушения возникал уже на 2 сут терапии.

В табл. 2 представлена динамика изменений влажности кожи и индекса SCORAD в двух груп-пах детей.

Пациентам с базисным показателем сухости кожи конечностей 3 («очень сухая кожа») крем на-носили 3 раза в сут. После достижения гидратации кожи уровня «сухая кожа» – 2 раза в сут. В группе детей, получавших базисную терапию увлажняю-щим кремом, за период наблюдения обострений кожного процесса не отмечено, в то время как в группе сравнения у 4 из 15 детей в области локте-вых и коленных сгибов наблюдалось появление гиперемии и единичных папулезных элементов, экскориаций, что потребовало дополнительного назначения противовоспалительных средств.

Детьми и их родителями было отмечено, что, благодаря легкой текстуре, крем «Мустела Стела-топия» легко наносится на обширные поверхности, экономичен, быстро впитывается, не оставляет следов на одежде. Благодаря маслу для ванны дети перестали испытывать неприятные ощущения после водных процедур (сухость, стянутость, зуд) обычной водопроводной водой. Проведение ги-гиенических ванн стало ежедневным, в то время как до использования этого средства, несмотря на рекомендации специалистов, либо не проводились совсем (использовали короткий душ), либо прово-

Таблица 1. Оценка влажности кожи с помощью корнеометра

Активность кожного процесса оценивалась по шкале SCORAD до начала терапии, на 7, 14 и 21й день.

Результаты и обсуждение. Все 44 пациента закон-чили исследование. Результаты проводимого лече-ния показали, что «Мустела Стелатопия» обладает

»яахусьнечО« »яахуС« »яаньламроН«

яаньлетабигСьтсонхревоп

курволлаб5–0 воллаб52–5

99–52воллаб

ажоKынипс/идург

воллаб03–0 воллаб060399–06

оллаб в

яанжураНьтсонхревоп

ардебволлаб5–0 воллаб02–5

99–02воллаб

)икещ(оциЛволлаб03–0 воллаб06–03

99–06воллаб

:яинаводелсбоикорС яинечелод тусе7 тусе41 тусе12

елсбоыппурГ:яинавод

ьтсалбОяинеремзиитсонжалв

)халлабв(ижок

яанвонсоаппург)51=n(

аппургяиненварс

)51=n(


8и7йетед


)51=n(


8и7йетед


)51=n(


8и7йетед


)51=n(

яаньлетабигскурьтсонхревоп

0 012–7181–71и

3–053–03

13–03и4–0 04–53 3–0

ынипс/идургажок 01–7 11–814–5363–23и

01–764–0424–83и

9–6 35–94 9–6

ьтсонхревопяанжуранардеб

0 061–4141–21и

1–042–0232–02и

2–1 52–02 1–0

)икещ(оцил 7151 8171 83–63 51–41 95–55 71–61 95–45 81–71

:)ыллаб(,DAROCSскеднИ

0,86–5,46 5,76–0,26 0,43–5,03 5,55–0,15 5,41–5,21 0,63–5,43 5,4–0,3 0,33–0,03



USE OF MUSTELA STELATOPIA MOISTURISING PRODUCTS IN CHILDREN WITH ATOPIC DERMATITIS Revyakina V.A., Surkov A.G.Nutrition Research Institute, RAMS, Moscow, Russia

Key words: atopic dermatitis, prophylaxis , moisturising products, children

THE AIM OF THE STUDY WAS To estimate the efficiency and tolerance of daily application of Mustela Stelatopia emollient cream and bath oil as products for care of child’s skin in 64 children suffering from atopic dermatitis.Results. The study showed that Mustela Stelatopia had a considerable treatment-and-prophylactic effects resulted to lower dryness and reduced itching. Skin humidity and SCORAD index during the study had expressed positive dynamics in children of the basic group unlike the comparison group

Статья поступила 15.03.2009 г., принята к печати 19.06.2009 г.Рекомендована к публикации Федосеевой В.Н.

дились не чаще 1 раза в неделю и сопровождались болезненными и неприятными ощущениями.

Таким образом, наш опыт применения гипоал-лергенного увлажняющего крема и масла для ванны «Мустела Стелатопия» у детей с АтД свидетельствует об их высокой эффективности и достаточно хорошей переносимости. Увлажняющий крем и масло для ванны «Мустела Стелатопия» можно рекомендовать для применения у детей с АтД, сопровождающимся выраженной локальной или генерализованной су-хостью кожи, в качестве средств наружной терапии, способствующих быстрому восстановлению водного и липидного баланса кожи.

Ежедневное использование кремаэмульсии и масла для ванны «Мустела Стелатопия» в качестве средства для ухода за кожей детей, страдающих АтД, позволят контролировать течение этого заболева-ния, снижать потребность в топических стероидах, значительно повышать влажность кожи, уменьшать зуд, шелушение, чувство стягивания и может быть рекомендовано для широкого использования у па-циентов с сухой, склонной к аллергическому воспа-лению кожей, при атопическом дерматите.


1. Ellis C., Luger T., Abeck D. et al. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies. Br. J. Dermatol. 2003, v. 148, Suppl 63, p. 310.

2. Hara J., Higuchi K., Okamoto R. Decreased levels of ceramides in involved and uninvolved skin of patients with AD. J. Invest Dermatol. 2000, v. 115, p. 406413.

3. Di Nardo A., Wertz P., Giannetti A., Seidenari S. Ceramide and cholesterol composition of the skin of patients with atopic dermatitis Acta Derm. Venereol. 1998, v. 78 (1), p. 2730.

4. Ohnishi Y., Okino N., Ito M., Imayama S. Ceramidase activity in bacterial skin flora as a possible cause of ceramide deficiency in atopic dermatitis. Clin. Diagn. Lab. Immunol. 1999, v. 6, p. 101454.

5. Elias P.M., Wood L.C., Feingold K.R. Epidermal pathogenesis of inflammatory dermatoses. Am. J. Contact. Dermat. 1999, v. 10, p. 119126.

6. Murata Y., Ogata J., Higaki Y., Kawashima M. et al. Abnormal expression of sphingomyelin acylase in atopic dermatitis: an etiologic factor for ceramide deficiency? J. Invest. Dermatol. 1996, v. 106 (6), p. 12421249.

7. Fartasch M. Epidermal barrier in disorders of the skin. Microsc. Res. Tech. 1997, v. 38 (4), p. 361372.


Увлажняющие средства при атопическом дерматите• Новости рынка фармацевтических препаратов и медицинской техники •

КорреКция сухости Кожи у БольНых атопичесКим дерматитом совремеННыми увлажНяющими средствамит.м. Филимонова, е.а. цывкина, о.в. Штырбул, о.Г. елисютина, е.с. Феденко ФГБу ГНц «институт иммунологии ФмБа россии», г. москва

Ключевые слова: атопический дерматит, увлажняющие средства, трикзера плюс

Цель исследования. оценка клинической эффективности использования смягчающих средств трикзера + селектиоза (авен) в комплексной терапии больных атопическим дерматитом (атд). Материалы и методы. в исследование включено 28 пациентов с атд различной степени тяжести с вы-раженной сухостью кожных покровов. все пациенты использовали смягчающие средства трикзера + селектиоза (авен) 2 раза в день в течение 30 дней на пораженные участки кожи в сочетании с топичес-кими глюкокортикостероидами (тГКс) при обострении атд, а также в качестве монотерапии в период ремиссии заболевания. Эффективность лечения оценивалась врачом и пациентом по 4балльной шкале с регистрацией параметров интенсивности кожного зуда, сухости и шелушения кожи. Результаты. до начала исследования число пациентов с оценкой сухости кожи в 3 балла составляло 22 (79%), пациентов без признаков сухости кожи не было. через 30 дней наблюдения оценка сухости кожи в 3 балла отмечена у 2 (7%) пациентов, 0 баллов – у 10 (36%) пациентов. до начала исследования интенсивное шелушение кожи отмечено у 12 (43%) пациентов, на 30 день исследования – у 2 (7%) пациентов. также выявлена тенденция к уменьшению интенсивности зуда кожи. Заключение. применение увлажняющих средств трикзера + селектиоза (авен) в комплексной наружной терапии атд приводит к эффективному уменьшению сухости, шелушения и зуда кожи, снижению пот-ребности в тГКс, что позволяет осуществлять рациональный уход за кожей больных атд и обеспечивать профилактику рецидивов заболевания.

Введение

Основными диагностическими критериями атопического дерматита (АтД) являются зуд кожи, возрастные изменения характерных поражений кожи, хроническое рецидивирующее течение, на-личие атопических заболеваний у пациента и его родственников, начало в раннем возрасте, сезонность обострений, связь обострений с влиянием провоци-рующих факторов, а также сухость кожи. Наряду с интенсивным зудом повышенная сухость кожи, или ксероз, являются одними из основных клинических симптомов АтД [1]. В норме роговой слой кожи представляет собой сложно организованную систему, которая выполняет функции эпидермального барь-ера и обеспечивает защиту организма от экзогенных токсинов, аллергенов, патогенных микроорганизмов и других внешних воздействий [2]. Эпидермальный барьер в основном состоит из двух частей: белковой

части, которая представлена отшелушивающимися рядами корнеоцитов, при отторжении которых про-исходит очищение кожи, и липидной части, состо-ящей из системы липидных пластов, заполняющих пространство между корнеоцитами. Липидная часть преимущественно состоит из холестерина, свободных жирных кислот и церамидов, которые располагаются между корнеоцитами и организова-ны в протяженное многослойное образование, при физиологических условиях имеющее кристалличес-кую структуру [2,3].

Помимо собственно структур эпидермиса, важ-ную роль в осуществлении барьерной функции кожи играет гидролипидная мантия, образованная секре-том сальных желез и липидами, продуцируемыми кератиноцитами, в совокупности называемыми поверхностными липидами кожи. Она сохраняет целостность рогового слоя и придает коже элас-тичность, мягкость, водоотталкивающие свойства и регулирует трансэпидермальную потерю воды.

При АтД кожа теряет эластичность, что при-водит к нарушению ее барьерной функции за счет гиперплазии рогового слоя и повышения трансэпи-


Елисютина Ольга ГурьевнаEmail:[email protected]



дермальной потери влаги, а, следовательно, и к ее повреждению и частому присоединению вторичной инфекции. Согласно современным представлениям, развитию дефекта кожного барьера способствует ряд генетических факторов, в том числе мутации в гене филаггрина (filament aggregating protein), пато-логические изменения в хромосоме 1q21, которые могут приводить к нарушению качественного и количественного состава липидов кожи при АтД. В ряде работ показано, что у больных АтД происходит уменьшение количества и изменение соотношения различных фракций церамидов, увеличение уровня свободного холестерина и уменьшение содержания длинноцепочечных свободных жирных кислот [4]. Помимо нарушений состава липидов кожи в эпи-дермисе происходит нарушение формирования ламеллярных телец и гранул, а также сдвиг pH кожи в сторону алкалоза.

Указанные изменения отмечаются как в период обострения, так и в период ремиссии АтД, поэтому современные подходы к наружной терапии АтД пре-дусматривают использование специальных средств по уходу за кожей на всех стадиях заболевания [5].

Современные средства, предназначенные для ухода за кожей больных АтД, должны быстро и эффективно устранять клинические проявления сухости кожи и обеспечивать смягчение и увлажне-ние кожи; восстанавливать нормальную гидратацию и защитную гидролипидную пленку эпидермиса; восстанавливать и/или предупреждать нарушение барьерной функции кожи; предупреждать обостре-ния АтД; уменьшать проявления воспаления и зуда кожи; уменьшать потребность в медикаментозной терапии, в том числе топическими глюкокортикос-тероидами (ТГКС); быть удобными в использовании (легкость нанесения, минимальная кратность при-менения) и косметически приемлемыми, улучшать регенерацию кожи [6].

При подборе средств для ухода за кожей у боль-ных АтД следует учитывать возможность индивиду-альной непереносимости препаратов синтетическо-го и растительного происхождения.

В настоящее время на российском рынке пред-ставлено несколько линий средств по уходу за кожей, отвечающих современным требованиям, одними из которых являются средства, разрабо-танные дерматологической лабораторией Авен. Основным компонентом этих препаратов явля-ется термальная вода Авен, которая уменьшает чувствительность клеток, участвующих в меха-низмах реактивности, улучшает межклеточный обмен, укрепляя мембраны клеток, стимулирует деятельность клеток иммунной защиты. Линия препаратов, разработанных для сухой и очень су-хой кожи, позволяет осуществлять рациональный уход за кожей больных АтД и включает в себя как средства для очищения кожи, так и питательные и увлажняющие препараты [7].

Новыми продуктами этой линии являются препараты линии Трикзера + селектиоза, в состав которых входит селектиоза – новый активный компонент, полученный в результате исследований Научного центра «Пьер Фабр Дермокосметик». Селектиоза представляет собой вещество, выде-ленное из фрагмента полисахарида растительного происхождения Lрамнозы.

По химической структуре селектиоза является производным рамнозы, которая имеет в 5м по-ложении дополнительный углеводный радикал, обладающий гидрофобными свойствами. Таким образом, селектиоза имеет в своей структуре и гидро-фобный и гидрофильный компоненты, что приводит к улучшению ее абсорбции дермой в сравнении с Lрамнозой. Эта особенность позволяет селектиозе воздейстовать не только на клетки эпидермиса, но и дермы. В ряде исследований показано, что селектиоза способна уменьшать экспрессию молекул адгезии ICAM-1, ингибируя адгезию Тлимфоцитов к кера-тиноцитам, что приводит к снижению межклеточных взаимодействий и снижению уровня различных про-воспалительных хемокинов и к уменьшению коли-чества лимфоцитов, вовлеченных в воспалительный процесс. Данные механизмы приводят к снижению кожной реактивности у больных АтД [8].

Наряду с активным веществом селектиозой, в состав средств Трикзера + селектиоза входят сле-дующие компоненты:

• уникальное «липидное трио», по структуре соответствующее липидам кожи, которое восстанав-ливает эпидермальный барьер и уменьшает сухость кожи: основные жирные кислоты, церамиды 3 и растительные стеролы;

• термальная вода Авен, устраняющая раздраже-ние и покраснение;

• гликоколь, который представляет собой моле-кулу амидоуксусной кислоты (глицина) и обладает выраженным противозудным действием

Средства Трикзера + селектиоза не содержат отду-шек и консервантов, что сводит к минимуму риск раз-вития реакций контактной гиперчувствительности.

Препараты линии Трикзера + селектиоза представ-лены средствами для очищения кожи – смягчающим гелем, смягчающей ванной и средствами для ежеднев-ного ухода за кожей – смягчающим кремом для при-менения при умеренных проявлениях сухости кожи и смягчающим бальзамом для использования при выра-женной сухости кожи. В ряде научных исследований, проведенных в Научном центре «Пьер Фабр Дермо-косметик», продемонстрирована эффективность и безопасность средств Трикзера + селектиоза [8].

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности использования смягчающих средств Трикзера + селектиоза в комплексной терапии больных АтД.

Исследование проведено как открытое на базе отде-ления аллергии и иммунопатологии кожи ФГБУ ГНЦ «Института иммунологии ФМБА России».


Увлажняющие средства при атопическом дерматите



Материалы и методы: В исследование включено 28 пациентов (19 женщин и 9 мужчин), в возрасте от 16 до 47 лет с АтД различной степени тяжести: 6 пациентов с тяжелым течением АтД, 14 пациентов со среднетяжелым течением заболевания и 8 пациентов с легким течением. Критерии включения в исследо-вание: установленный диагноз АтД в соответствии с существующими критериями [9] в стадии полной или неполной ремиссии (после лечения ТГКС или ингибиторами кальциневрина), а также наличие симптомов сухости кожи. До начала использования препаратов Трикзера + селектиоза все пациенты прошли курс лечения обострения АтД, включавший в себя применение ТГКС и/или ингибиторов кальци-неврина, антигистаминных препаратов, а также лече-ние сопутствующих заболеваний. После купирования симптомов обострения АтД в качестве средств для ухода за кожей все пациенты использовали препараты Трикзера + селектиоза: 16 пациентов с очень сухой кожей использовали смягчающий бальзам Трикзера + селектиоза, 12 пациентов с сухой кожей исполь-зовали смягчающий крем Трикзера + селектиоза. Препараты наносили на пораженные участки кожи 2–3 раза в день в течение 30 дней. Применение других увлажняющих или смягчающих средств было исклю-чено. Эффективность лечения оценивалась врачом и пациентом по 4балльной шкале с регистрацией следующих параметров: сухость, шелушение кожи, интенсивность кожного зуда:

0 баллов – нет зуда/сухости кожи/шелушения кожи;

1 балл – слабый зуд (единичные расчесы)/не-выраженная сухость кожи/незначительное шелу-шение;

2 балла – умеренный зуд (постоянный или ин-термиттирующий зуд/расчесы, не влияющие на сон)/умеренная сухость кожи/умеренное шелуше-ние кожи;

3 балла – тяжелый зуд (тяжелый беспокоящий зуд, расчесы, влияющие на сон)/выраженная су-хость кожи/выраженное шелушение.

Оценка критериев эффективности лечения проводилась на 0, 14 и 30й дни использования средств Трикзера + селектиоза. Отдельно проводи-лась оценка потребности в использовании ТГКС у исследуемых пациентов.

Результаты исследования

Большинство из 28 пациентов, использующих смягчающие средства Трикзера + селектиоза, от-метили улучшение состояния кожи, уменьшение сухости, шелушения кожи, зуда и количества высы-паний уже через 14 дней от начала исследования.

Результаты оценки изменения таких симптомов АтД, как сухость, шелушение и зуд кожи пред-ставлены в табл. 1, 2, 3.

В табл. 1 показано изменение оценки сухости кожи на фоне использования средств Трикзера +

селектиоза. До начала исследования у большинства пациентов (n=22) отмечена выраженная сухость кожи, которая была оценена в 3 балла. Уже через 14 дней использования средств Трикзера + селектиоза, число пациентов с очень сухой кожей уменьшилось до 10, у 8 пациентов сухость кожи была оценена в 2 балла, у 8 пациентов – в 1 балл, и у 2 пациентов признаков сухости кожи не выявлено. К 30му дню исследования очень сухая кожа (оценка 3 балла) сохранялась лишь у 2 пациентов с тяжелым течением АтД, у 6 пациентов сухость кожи была оценена в 2 балла, у 10 – 1 балл и у 10 пациентов – 0 баллов. Таким образом, применение средств Трикзера + селектиоза привело к уменьшению признаков сухости кожи у большинства обследован-ных пациентов (табл. 1).

Также проводилась оценка симптома шелушения кожи. В табл. 2 показано изменение выраженос-ти шелушения кожи при использовании средств Трикзера + селектиоза. До начала исследования у 12 пациентов отмечалось выраженное шелушение кожи (3 балла), у 8 пациентов – умеренное шелуше-ние кожи (2 балла), у 4 пациентов – незначительное шелушение кожи (1 балл) и лишь у 4 пациентов при-знаков шелушения кожи выявлено не было. Через 14 дней использования средств Трикзера + селек-тиоза число пациентов с выраженным шелушением кожи уменьшилось до 7, у 6 пациентов шелушение кожи было оценено в 2 балла, у 5 пациентов – в 1 балл, и уже у 10 пациентов признаков шелушения кожи не выявлено. К 30му дню исследования у половины пациентов (14 человек) признаков ше-лушения кожи не было, выраженное шелушение кожи (оценка 3 балла) сохранялось у 2 пациентов с тяжелым течением АтД, у 4 пациентов шелушение кожи было оценено в 2 балла и у 10 пациентов – 1 балл. Использование средств Трикзера + селектиоза привело к значительному уменьшению шелушения кожи у больных АтД (табл. 2).

Помимо оценки сухости и шелушения кожи, во время проведения исследования проведена оценка изменения интенсивности кожного зуда. В табл. 3 представлено изменение оценки индекса зуда кожи при использовании средств Трикзера + селектиоза. До начала исследования у 2 пациентов отмечался выра-женный зуд кожи (3 балла), у 14 пациентов – умерен-

Таблица 1. Оценка сухости кожи у больных АтД при использовании средств Трикзера + селектиоза (n=28)

вотнеицаполсиЧ:ан)%виеинечанзеонтюлосба(

ижокьтсохуС ьнедй0 ьнедй41 ьнедй03

воллаб0 0 )%7(2 )%63(01

ллаб1 )%7(2 )%92(8 )%63(01

аллаб2 )%41(4 )%92(8 )%12(6

аллаб3 )%97(22 )%53(01 )%7(2


Увлажняющие средства при атопическом дерматите

Следует отметить, что 3 из 28 пациентов отметили ухудшение состояния кожи во время проведения исследования Трикзера + селекти-оза, обусловленное обострением АтД на фоне воздействия провоцирующих факторов и не связанное с применением смягчающих средств Трикзера + селектиоза.

Потребность и количество используемых ТГКС уменьшилась у всех пациентов. До начала использова-ния средств Трикзера + селектиоза 14 (50%) из 28 паци-ентов использовали ТГКС, уже к 14 дню – 10 пациентов (36% пациентов), а к 30 дню только 5 (18%) пациентов наносили ТГКС на отдельные участки кожи.

При использовании увлажняющих средств Трик-зера + селектиоза ни один из пациентов не отметил неприятных нежелательных явлений. Все пациенты высказали мнение, что средства удобны в использо-вании, легко наносятся на кожу, хорошо впитывают-ся и не оставляют следов на одежде и белье.

Таким образом, приведенные данные позволяют сделать вывод о том, что применение смягчающих средств Трикзера + селектиоза в комплексной на-ружной терапии АтД приводит к эффективному уменьшению сухости, шелушения и зуда кожи, к снижению потребности в ТГКС, что обеспечивает рациональный уход за кожей больных АтД и про-филактику рецидивов.


1. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. Российский национальный согласительный до-кумент по атопическому дерматиту. Под ред. Р.М.Хаитова, А.А. Кубановой. М., «Фармарус принт», 2002, 192 с.

2. Segre J.A. Epidermal barrier formation and recovery in skin disoders. J. Clin. Invest. 2006, v. 116, p.11501158.

3. Гущин И.С. Эпидермальный барьер и аллергия. Рос. Аллергол. Журнал, 2007, № 2, с. 316.

4. Brown S., Irvine A. Atopic eczema and the filaggrin story. Semin Cutan Med. Surg, 2008, v. 27, p. 128137.

5. Akdis C.A. Review article Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: Europian Academy of Allergology and Clinical Immunology/ American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. PRACTALL Consensus report. Allergy. 2006, v. 61, p. 969987.

6. Атопический дерматит. Новые подходы к профилактике и наружной терапии. Рекомендации для практикующих врачей. Под редакцией Ю.В. Сергеева. Медицина для всех. М., 2003. с. 1931.

7. Pigatto P. The efficacy of Avene thermal spring water in light to moderate atopic dermatitis. Ann Dermatol Venereol. 2005 Oct, 132 (10 Pt 2).

8. Lacour JPh. Trixera plus selectiose. Scientific report. Laboratoires Dermatologiques Avene 39 p.

9. Hanifin J., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm. Venerol. (Stockh), 1980, v. 114(Suppl), p. 4447.

ный зуд кожи (2 балла), у 8 пациентов – слабый зуд кожи (1 балл) и у 4 пациентов зуда кожи практически не было. Через 14 дней использования средств Три-кзера + селектиоза интенсивный зуд кожи (3 балла) сохранялся у 1 пациента, число пациентов с умерен-ным зудом кожи (2 балла) уменьшилось до 8, слабый зуд (1 балл) периодически отмечали 14 пациентов и 5 пациентов практически не отмечали зуда кожи. К 30му дню исследования у 3 пациентов с тяжелым течением АтД сохранялись жалобы на интенсивный зуд кожи, у 5 пациентов сохранялся умеренный зуд кожи (2 балла), 12 пациентов периодически отмечали невыраженный зуд кожи, и 8 пациентов жалоб на зуд кожи не предъявляли (табл. 3). Таким образом, использование увлажняющих средств Трикзера + селектиоза привело к уменьшению интенсивности зуда кожи у больных АтД.

Таблица 2. Оценка выраженности шелушения кожи у больных АтД при использовании средств Трикзера + селектиоза (n=28)


Xerosis treatment with emollients in aD patientsFilimonova t.m., tsyvkina e.a., shtirbul o.V., elisyutina o.G., Fedenko e.s.institute of immunology, moscow, russiaKey words: emollients, atopic dermatitis, trixera plus


еинешулеШижок

ьнедй0 ьнедй41 ьнедй03

воллаб0 )%41(4 )%63(01 )%05(41

ллаб1 )%41(4 )%81(5 )%92(8

аллаб2 )%92(8 )%12(6 )%41(4

аллаб3 )%34(21 )%52(7 )%7(2

Таблица 3. Оценка интенсивности зуда кожи у больных АтД при использовании средств Трикзера + селектиоза (n=28)


ижокдуЗ ьнедй0 ьнедй41 ьнедй03

воллаб0 )%41(4 )%81(5 )%92(8

ллаб1 )%92(8 )%05(41 )%34(21

аллаб2 )%05(41 )%92(8 )%81(5

аллаб3 )%7(2 )%3(1 %)01(3

Исследование показало, что использование смягчающих средств Трикзера + селектиоза в комплексной терапии АтД позволило эффективно уменьшить сухость, шелушение и зуд кожи, что существенно улучшило качество жизни данной группы пациентов.


Хроника научной жизни • Хроника научной жизни •

ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА СОКОЛОВА:В ПАМЯТЬ О ВЫДАЮЩЕМСЯ УЧЕНОМ, УЧИТЕЛЕ,

ЧЕЛОВЕКЕ

События и даты

августа 2009 г., на 90м году,после продолжительной

болезни ушла из жизни основоположник детской аллергологии, создатель отечественной, имеющеймеждународное признание научной и практической школы детских аллергологов, сети детскихаллергологических кабинетов натерритории СССР, известный педиатр, последняя ученица академика Г.Н. Сперанского, профессорТатьяна Сергеевна Соколова.

Татьяна Сергеевна родилась2 декабря 1919 г. в селе ДубасовоГусевского райора Владимирскойобласти. Там и прошли ее первыегоды жизни, затем семья перебралась в Москву.

По окончании московской средней школы она поступила на педиатрический факультет II ММИ.В 1941–1942 гг. в учебе был перерыв: Татьяна Сергеевна работала медицинской сестрой в эвакогоспиталях, базировавшихся в г. Иваново. В 1945 г. онаокончила медицинский институт, после чего годпроработала в детской инфекционной больницег. Москвы, год – участковым педиатром детской поликлиники.

С 1947 по 1994 г. жизнь и деятельность ТатьяныСергеевны были связаны с НИИ педиатрии АМНСССР, где она прошла путь от ординатора и аспиранта до заведующего I клиникой раннего возраста (1962–1982 гг.) и профессора (с 1970 г.). В характеристике за подписью директора институтаакадемика Г.Н. Сперанского, выданной в связис ее поступлением в аспирантуру, отмечено, чтоординатор Соколова Т.С. к моменту поступленияв ординатуру «обладала хорошей подготовкой ….Поэтому (ей) … был составлен индивидуальныйплан прохождения ординатуры». В ординатуре Татьяна Сергеевна с увлечением занялась научнойработой, выступала на конференциях и была рекомендована к поступлению в аспирантуру как ординатор, чей прием в аспирантуру «является безусловно желательным для пополнения столь необходимых для педиатрии кадров молодых научных работников».

В 1955 г. ею была успешно защищена кадидатская диссертация«Внешнесекреторная функцияподжелудочной железы при затяжной и хронической дизентерии у детей раннего возраста». Обуспешности научной и практической деятельности ординаторааспиранта, молодого ученого ичеловеческих качествах ТатьяныСергеевны говорит то, что со временем (в 1961 г.) Георгий Несторович именно ей передал руководство I клиникой раннего возраста,которую он лично возглавлял с момента своего возвращения в Москву из эвакуации в 1921 г. ТатьянаСергеевна сделала все, чтобы возглавляемая ею клиника оставаласьдля ее Учителя родным домом допоследних его дней.

Будучи последней ученицейГ.Н. Сперанского и верной его последовательницей, Татьяна Сергеевна всю свою жизнь являласьпродолжателем лучших его традиций: подвижничество и абсолютно бескорыстное служение детям.

В своем последнем печатном труде «ГеоргийНестерович Сперанский: у истоков отечественнойаллергологии в педиатрии» (Вопросы современнойпедиатрии, 2004, № 2, с. 94–96) она отмечает, чтоименно Георгий Несторович с новым директороминститута М.Я. Студеникиным поддержали еепредложение сделать тематикой отделения изучение аллергических болезней у детей, в то время какв ученом совете института это решение пониманияне нашло. Именно Георгий Несторович предложилискать поддержки в воплощении данной идеи уосновоположника отечественной аллергологииакадемика Андрея Дмитриевича Адо и использоватьего высокий авторитет в ученом мире. АндрейДмитриевич активно поддержал идею созданияпервой в мире детской аллергологической клиники, употребив весь свой авторитет и административный ресурс. Таким образом, Татьяной Сергеевной была начата разработка детской аллергологии,как фундаментального научного и прикладногоклинического направления в педиатрии, а А.Д. Адои многочисленные его ученики и последователи не

Профессор Татьяна Сергеевна Соколова02.12.1919–13.08.2009 г.

13


События и даты

оставляли вниманием научную деятельность клиники, принимая участие в совместных научных мероприятиях, в работе научных обществ, оппонировании диссертаций.

В 1968 г. Т.С. Соколова защитила докторскуюдиссертацию на тему «Роль аллергии в патогенезебронхиальной астмы у детей первых лет жизни и вопросы патогенетической терапии». В своем поздравлении по случаю защиты А.Д. Адо писал: «… я надеюсь, что этот факт еще больше укрепит наши сВами научные контакты и воодушевит на дальнейшую разработку проблем отечественной аллергологии». Так оно и произошло.

О широте охвата проблемы и масштабах деятельности возглавляемой Т.С. Соколовой клиники говорит перечень направлений научных разработок клиники:

– разработка схем сбора аллергологическогоанамнеза с выделением предрасполагающих и усугубляющих течение аллергопатологии у детей факторов;

– для детей с атопическим дерматитом и другими ранними аллергическими проявлениями былиразработаны диеты, испытывались новые продукты для их вскармливания;

– для развертывания этапной медицинской помощи для детей с аллергопатологией была проведена отработка диагностических и терапевтическихприемов разных видов, форм и стадий аллергических заболеваний применительно ко всем этапамведения пациентов;

– в научной работе клиники нашла отражение итакая важная проблема, как вакцинация детей саллергопатологией;

– изучалась диагностическая ценность различных групп аллергенов и их компонентов, а такжероль разных аллергенов в развитии различных проявлений аллергопатологии у детей, что важно – ввозрастном аспекте;

– отработаны методы проведения диагностических проб (in vivo и in vitro) и аллергенспецифической гипосенсибилизации/иммунотерапии для разных видов препаратов аллергенов применительнок детскому возрасту (термин «специфическая иммунотерапия» в нашей стране вошел в обиход свыходом последней диссертационной работы, выполненной под руководством проф. Т.С. Соколовой, как более отражающий многообразие иммунологических изменений, сопутствующих данному виду лечения), широко внедренные в практическую деятельность аллергологических кабинетов иотделений страны;

– изучались особенности гуморального и клеточного иммунитета у детей с различными проявлениями аллергии, в различные фазы заболеванияи лечения;

– впервые выявлены патогномоничные различным формам и фазам аллергопатологии проявления;

– исследованы реактивность надпочечников впериод приступа астмы; энергетического обмен;различные медиаторные системы в их взаимодействии; маркеры гистосовместимости и др.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета изучались при различных видах аллергопатологии, в разные фазы заболевания и в процессе различных видов лечения, а также в ходе проведенияаллергенспецифической гипосенсибилизации/иммунотерапии, которая давала большой процентхороших результатов и предупреждала дальнейшееразвитие тяжелых форм аллергии. Ряд тестов, в т. ч.иммунологические, были внедрены в созданнуюТ.С. Соколовой детскую аллергологическую службу практического здравоохранения.

Под руководством и при непосредственном участии Т.С. Соколовой были отработаны новые физиотерапевтические методы и подходы лечения аллергических проявлений у детей, подтвержденные удостоверениями на рационализаторские предложения.

В результате многолетней плодотворной деятельности профессора Татьяны Сергеевны Соколовой,возглавляемой ею клиники и школы учеников былиизучены звенья патогенеза аллергических болезней у детей в различные фазы клинических проявлений, что позволило обосновать дифференцированные подходы к проведению комплексной терапии, первичной и вторичной профилактики,включая амбулаторнополиклинический и санаторнокурортный этапы.

Под руководством Т.С. Соколовой авторитетклиники и за пределами нашей страны вырос настолько, что многие фармацевтические фирмы почитали за честь предложить ей на испытание своиновейшие разработки в области противоаллергических препаратов.

Помимо первой и долгое время единственной встране и мире детской аллергологической клиники, в поликлинике НИИ педиатрии АМН СССР поинициативе Татьяны Сергеевны был открыт первый аллергологический кабинет, ставший основойдля развертывания подобных кабинетов в амбулаторнополиклинической сети всего бывшего СССР.По результатам научных разработок клиники, позаданию министерства были подготовлены и изданы приказы Минздрава СССР, целый ряд методических рекомендаций, методических писем и инструкций по работе детских аллергологическихкабинетов. Правильность и удачность подобногорешения подтверждена временем: сеть аллергологических кабинетов на всем постсоветском пространстве продолжает функционировать до сих пор.Используемые в них по настоящее время методыдиагностики и комплексной терапии были разработаны и доведены до внедрения в возглавленнойТ.С. Соколовой клинике при широчайшей кооперации с работавшими в данной области передовы


Хроника научной жизни

ми научными коллективами страны и с привлечением последних зарубежных данных (Татьяна Сергеевна свободно владела несколькими иностранными языками). Кадры для значительной части аллергологических кабинетов также готовились на базеее клиники.

Важной особенностью школы Татьяны Сергеевны является объединение всей аллергопатологии (иреспираторной, и кожной, и смешанной форм), какобъекта внимания одного специалиста – аллерголога, без дробления направления по шоковомуоргану, патогенетически не оправданная тенденцияк чему появилась в последние десятилетия («астматология» и пр.). Она и ее школа рассматриваюталлергопатологию во всем комплексе широкогоспектра предрасполагающих и поддерживающихфакторов, ее осложнений, сопутствующих и усугубляющих состояние ребенка заболеваний. Это даловозможность сформулировать и разработать дифференцированные подходы в комплексной терапииаллергопатологии у детей с позиций возрастнойфизиологии, начиная с рождения: от элиминационных режима и диеты – до фармакотерапии острых, в том числе угрожающих жизни, состояний,поддерживающей и противорецидивной терапии.

Татьяной Сергеевной опубликовано свыше150 научных работ, среди которых 7 монографий,многочисленные главы в руководствах, в Большоймедицинской энциклопедии. Ею написаны и 2 главы (одна в соавторстве с А.Д. Адо) для ставшего классическим труда «Частная аллергология», вышедшего в 1976 г. под редакцией академика А.Д. Адо.Монография «Аллергические болезни у детей» спосвящением Г.Н. Сперанскому переведена на английский язык и получила высокую оценку педиатров мира.

Под руководством профессора Т.С. Соколовойбыло защищено 40 кандидатских и 4 докторскихдиссертации. По ее инициативе и активном участии проводились всесоюзные и всероссийские форумы, школы. Много времени и сил она отдавалаработе педиатрических, аллергологических, пульмонологических и других научномедицинскихобществ.

Основной тезис ее школы – аллергопатология –первично хроническое заболевание, задача и цельврача в ее терапии – перевести заболевание в безмедикаментозную ремиссию. Последнее, к сожалению, находит все меньше и меньше отклика всовременной, изрядно ангажированной производителями фармпрепаратов и медоборудования, медицине. Важнейшим компонентом комплекса терапевтическопрофилактических мероприятий стало

обучение пациента и его близких образу жизни,позволяющему повысить порог чувствительностик аллергенам, предупредить расширение их спектра, – научить жить с аллергией и постепенно добиваться сокращения, вплоть до полной отмены, необходимой медикаментозной поддержки. Для этого, по инициативе Т.С. Соколовой, началось движение по созданию специальных школ для больныхи их родителей. Правильность выдвинутых Татьяной Сергеевной и ее школой подхода и основополагающих постулатов подтверждается временем.

Т.С. Соколова – врач энциклопедических знаний,ведущий педиатраллерголог, долгое время являласьглавным специалистом Министерства здравоохранения СССР, членом Фармкомитета, всегда находясь на передовых рубежах педиатрической науки.

Большое внимание профессор Т.С. Соколовауделяла популяризации знаний в области педиатрии и аллергологии не только среди педиатров, нои населения, выступая в печати с популярнымипубликациями по самым различным проблемам,касающимся здоровья детей, болезней детскоговозраста и их профилактики.

Тот, кому посчастливилось присутствовать наполиклинических приемах Татьяны Сергеевны,навсегда останется под впечатлением от ее широчайшей профессиональной эрудиции и виртуозного умения наладить контакт с ребенком любоговозраста, а также деликатности и внимательнейшего отношения к родителям, что сочеталось сосвойственным ей внимательным, щедрым и корректным отношением к коллегам, особенно молодым. Во всем этом чувствовался высочайшийуровень российской педиатрической школы, воспринятый ею от Г.Н. Сперанского, а также ее личные высочайшие человеческие качества. ТатьянаСергеевна всегда оставалась скромным, доступным, отзывчивым и в высшей степени тактичнымчеловеком. Такой она запомнится ее коллегам,многочисленным ученикам и всем, кто имел счастье личного с ней знакомства.

Многочисленные ученики профессора ТатьяныСергеевны Соколовой и ученики ее учеников продолжают активно разрабатывать актуальные проблемы аллергопатологии у детей. В настоящее время многие из них руководят отделами в научноисследовательских институтах и центрами на всемпостсоветском пространстве, являются главнымиспециалистами в своих странах.

Др мед. наук В.И. Бондарь(последний, 40й аспирант проф. Т.С. Соколовой)

99

Конгрессы


КОНГРЕССЫ, КОНФЕРЕНЦИИ, ФОРУМЫ

2009

Ноябрь

American College of Allergy, Asthma and ImmunologyAnnual Meeting6–11 November, 2009Miami Beach, Florida, USA

The 2nd International Congress on Exacerbations ofAirway Disease13–15 November, 2009Presidente Intercontinental Los Cabos ResortLos Cabos, B.C.S.Mexicohttp://themacraegroup.com/default.htm

Декабрь

World Allergy Organization (WAO)World Allergy Organization Congress – XXI6–10 December, 2009Buenos Aires, Argentina

2010

Asia Pacific Association of Allergy, Asthma & ClinicalImmunology7th CongressSingapore

Февраль

Национальная конференция«Аллергология и клиническая иммунология –практическому здравоохранению»25–26 февраля 2010, г. МоскваЗдание Мэрии, ул. Новый Арбат, д. 36Тел.: (495) 617�36�43; (499) 616�48�82E�mail: [email protected], [email protected]�site: www.raaci.ru, www.expodata.ru

American Academy of Allergy, Asthma & Immunology(AAAAI)66th Annual MeetingFebruary 26 – March 2, 2010New Orleans, LA, USA

Май

Межрегиональный форум«Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии»25–28 мая 2010, г. ЯрославльТел.: 8�499�616�48�82Факс: 8�499�617�10�27E�mail: [email protected]

Июнь

FOCIS 201024–28 June, 2010Marriott Boston Copley PlaceBoston, Massachusetts, USA

Август

14th International Congress of Immunology22–27 August, 2010Kobe, Japanwww.ici2010.org

Ноябрь

American College of Allergy, Asthma and ImmunologyAnnual Meeting12–17 November , 2010Phoenix, Arizona, USA

2011

Аmerican Academy of Allergy, Asthma & Immunology(AAAAI)67th Annual Meeting18–22 March, 2011San Francisco, CA, USA

World Allergy Organization (WAO)World Allergy Organization Congress – XXIICancun, Mexico

American College of Allergy, Asthma and ImmunologyAnnual Meeting4–9 November, 2011Boston, Massachusetts, USA

2012

American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology(AAAAI)68th Annual Meeting2–6 March, 2012Orlando, FL, USA

American College of Allergy, Asthma and Immunology(ACAAI)Annual Meeting8–14 November, 2012Anaheim, CA, USA

• Хроника научной жизни •


Для авторов

Правила для авторов

1. К публикации принимаются оригинальные статьи, обзоры,лекции, описание случаев из практики, письма в редакцию. Всеприсылаемые для публикации материалы подлежат обязательно�му рецензированию ведущими российскими специалистами. Приподаче материалов в редакцию подразумевается, что данные ма�териалы одновременно не рассматриваются редакционными со�ветами других изданий.

2. Рукопись направляется в редакцию с сопроводительнымписьмом от учреждения, в котором выполнена работа. В письмедолжны быть перечислены фамилии всех авторов и указано на�звание работы.

Рукопись должна быть подписана всеми авторами и сопровож�даться информационной страницей, на которой будут указаны:имя, адрес, номер телефона и факса, адрес электронной почтыавтора статьи, с которым редакция будет вести переписку. Даннаястраница должна быть подписана всеми членами авторскогоколлектива, что означает согласие на публикацию представленнойработы. Подача материалов для публикации означает автоматичес�кую передачу авторских прав автора издательству с момента физи�ческого их получения. Принятая к печати документация становит�ся постоянной собственностью «Российского АллергологическогоЖурнала» и не подлежит частичному или полному воспроизведе�нию без письменного разрешения редакции. Работы, принятые дляпубликации другими редакциями, не принимаются. Получение разре�шений на воспроизведение иллюстраций, таблиц и т. д., опублико�ванных в других печатных изданиях и использованных в данном пе�чатном материале, возлагается на автора публикации. Редколлегияоставляет за собой право сокращения объема публикаций без со�гласования с автором. Рукописи авторам не возвращаются.

3. К рассмотрению принимаются работы, написанные на рус�ском языке. Материалы должны быть представлены в напечатан�ном виде в 2 экземплярах, а также в электронном виде.

При оформлении рукописи следует придерживаться следую�щих общих требований:

шрифт Times New Roman, размер 12, двойной интервал, отступпо левому краю 3,5 см, выравнивание по ширине. Текст следует на�бирать без абзацных отступов и не использовать переносов. Распе�чатывать текст нужно только на одной стороне листа формата А4.

Первая страница должна содержать: название работы на рус�ском и английском языках, список авторского коллектива (И.О.Фамилия) на русском и (Фамилия И.О.) английском языках, пол�ное название учреждения, где проводилась данная работа (назва�ние учреждения, город) на русском и английском языках, адресдля корреспонденции на русском и английском языках (включаятелефон, факс и адрес e�mail), ключевые слова (от 3 до 10 слов) нарусском и английском языках, а также отдельной строкой инфор�мацию о количестве страниц, рисунков (цветных и черно�белых),графиков и таблиц, источников литературы.

Резюме на двух языках (рус. и англ.) обязательно для всех пуб�ликаций.

Для оригинальных статей – не более 1 500 знаков с пробелами,должно содержать следующие выделенные подрубрики:

– цель работы – Background– материалы и методы – Methods– результаты – Results– заключение – Conclusion

Для всех остальных публикаций (лекций, обзоров, случаевиз практики, статей для рубрики «обмен опытом») резюме дол�жно содержать не более 750 знаков с пробелами и кратко отра�жать суть работы.

Сокращения без расшифровки (кроме общепринятых) не до�пускаются. Допускается не более 5 сокращений словосочетаний.Условные обозначения специальных терминов при первом упо�минании приводятся полностью. Сокращения иностранных сло�восочетаний приводятся по первым буквам русскоязычного экви�валента с указанием оригинального варианта. Единицы измере�ния должны быть приведены в системе СИ. Следует избегать ис�пользования сносок, при крайней необходимости их нужно про�нумеровать и расположить внизу соответствующей страницы. Походу текста на полях должны быть указаны последовательно но�мера таблиц и рисунков в квадратных скобках. Химические и мате�матические формулы, названия химических соединений и лекарств,цитаты визируются авторами на полях рукописи, а в электронномвиде – на полях значком «визирую» , что означает отсутствие в нихошибок или опечаток.

Для лекарственных препаратов следует указывать международ#ные названия за исключением тех препаратов, для которых между#народные названия не предусмотрены.

Таблицы и иллюстрации

Число таблиц в представляемых рукописях не должно превы�шать 3, рисунков – не более 6 (включая цветные фотографии).Таблицы и иллюстрации (пронумерованные арабскими цифрами)должны быть расположены на отдельных страницах. Подписи крисункам печатаются на отдельных страницах. Не следует исполь�зовать фоновую заливку таблиц и рисунков. По возможности сле�дует сгруппировать несколько иллюстраций в единый блок для пе�чати (макс. размер блока 180 х 225 мм). На обратной стороне каж�дой иллюстрации карандашом укажите номер рисунка, фамилиюавтора и «верх» изображения. Для электронных версий при ска�нировании используйте разрешение 300 dpi для цветного изобра�жения и 800–1200 dpi для черно�белого, формат файла – TIFF.

Цветные иллюстрации: допускается включение в 1 публика�цию не более 4 цветных фотографий размером 90 х 120 мм.

Литература

В списке литературы использованные источники приводят�ся по порядку цитирования в тексте с указанием всех авторов с ини�циалами, названия книг, журналов, места издания, издательства,года издания, тома и номера выпуска, страниц «от» и «до». Сле�дует использовать сокращения названий журналов в соответствиис Index Medicus System. Все источники должны быть пронумеро�ваны, а их нумерация — строго соответствовать нумерации в тек�сте статьи. Ссылки в тексте указывают арабскими цифрами в[квадратных скобках]. В списке литературы могут быть указанытолько ссылки, использованные в тексте. Если число авторов со�ставляет не более 4, то указываются все авторы. Если число авто�ров превышает 4, то указываются Ф.И.О. первых 3 авторов, а да�лее «соавт.» или «et al.». Правильность написания литературныхисточников дополнительно визируется авторами на полях спис�ка литературы.


Статьи представляются в объеме до 15 страниц, включая ре�зюме на русском и английском языках (см. пункт 3 настоящих пра�вил), ключевые слова на русском и английском языках, допол�

ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ РУКОПИСЕЙ*

Электронную версию требований к оформлению рукописей Вы можете найти на нашем сайте www.allergy�journal.ru

* В требования внесены изменения, которые выделены полу�жирным курсивом.

• Для авторов •


Требования к оформлению рукописей

ние учреждения на русском и английском языках, ключевые сло�ва на русском и английском языках, резюме на русском и английс#ком языках. Список литературы не должен превышать 20% обще�го объема текста.

Лекции

Лекции (общий объем – до 23 страниц): возможен произволь�ный стиль изложения; название и Ф.И.О. авторов, ключевые сло�ва и резюме следует представлять на русском и английском язы�ках. Требования к иллюстративному материалу – такие же как дляоригинальных статей. При желании авторов к лекции прилагает�ся список литературы с обязательными ссылками в тексте по при�веденным выше правилам. Список литературы к тексту лекций недолжен превышать 10 наименований из числа основополагающихработ, доступных широкому кругу читателей.


В данной рубрике публикуются оригинальные статьи, обзоры,лекции. Требования такие же как и в основных рубриках.

Описание случаев из практики

Данные материалы должны содержать не более пяти страницпечатного текста и не более трех таблиц или рисунков.

Письма в редакцию, относящиеся к опубликованным в журна�ле материалам, не должны превышать одной печатной страницы,включая не более одной таблицы или рисунка.

Параметры электронных версий

Электронная версия должна содержать только информацию,относящуюся к данной работе.

Для записи текста и иллюстраций, графиков, таблиц исполь�зуйте гибкие диски 3.5’, CD�ROM или Zip�диски. Допускаетсясжатие информации в формате zip.

Электронный носитель должен сопровождаться следующейинформацией: первой строкой укажите краткое название Вашейстатьи, затем Ваши имя и фамилию, затем почтовый и электрон�ный адреса, а также номера контактных телефонов. Далее укажи�те программное обеспечение, в котором выполнена работа.

Формат электронной версии текста:MS Word 97/98/2000/XP.

Рукописи авторам не возвращаются. Материалы, не отвечаю�щие данным требованиям, к публикации не принимаются.

Адрес для отправки материалов:

Ответственному секретарю редакцииРоссийского Аллергологического Журнала

Федосковой Татьяне Германовне

115478, Москва, Каширское шоссе, 24�2Тел.: 8�499�618�25�51E�mail: [email protected]

info@allergy�journal.ru

Пример оформления работ

Атопический дерматит: проблемы, достижения и перспективыЕ.С. Феденко, Т.В. Латышева, Ю.А.ПорошинаГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России», МоскваКлючевые слова: атопический дерматит, диагностика, маркеры

активации, иммунная система, аллерген�специфическая иммуно�терапия

Atopic Dermatitis: Problems, Progress and PerspectivesFedenko E.S., Latisheva T.V., Poroshina J.A.Institute of Immunology, Moscow, RussiaKey words: atopic dermatitis, diagnostics, markers of activation,

immune system, allergen�specific immunotherapy

нительно название и Ф.И.О. авторов на английском языке, под�писи к рисункам, список литературы, таблицы. Текст должен со�держать следующие разделы, выделенные полужирным шрифтом:Резюме, Введение, Материалы и методы, Результаты и обсужде�ние, Выводы, Литература. В разделе «Введение» должны быть четкосформулированы задачи исследования. В разделе «Материалы иметоды» следует:

1) Описать дизайн исследования:– Указать тип исследования (например: одномоментное, «слу�

чай�контроль», проспективное).– Назвать популяцию, из которой набирались выборка. Если

основная и контрольная группа набирались из разных популяций,назвать каждую из них.

– Перечислить критерии включения и исключения наблюде�ний. Если они были разными для основной и контрольной групп,привести их отдельно.

– Разъяснить способ разбиения выборки на группы.– В случае применения рандомизации назвать ее метод.2) Давать описание методов исследования в воспроизводимой

форме с соответствующими ссылками на литературные источни�ки и с описанием модификаций методов, выполненных авторами.

3) Указать, какое программное обеспечение использовалосьдля статистического анализа данных (название и номер версиипакета программ, компанию�производителя).

4) Указать, какая величина уровня значимости (р) принята закритическую при интерпретации результатов статистического ана�лиза (например, «критической величиной уровня значимости счи�тали 0,001»).

В разделе «Результаты» следует:1) Расшифровывать, какие именно описательные статистики

приводятся для количественных признаков (например: «среднееи среднеквадратическое отклонение (M+s)»; «медиана и кварти�ли Me [Q

1; Q

3]»).

Внимание! Стандартную ошибку среднего (m) в качестве описа�тельной статистики использовать не следует.

2) Приводить число наблюдений для каждого описываемогопризнака в каждой группе, как в тексте, так и в таблицах и рисун�ках. Также в таблицах и рисунках (либо их заголовках) необходимоуказывать, какие описательные статистики на них представлены.

3) При приведении уровня значимости (р) необходимо указы�вать метод статистического анализа, в ходе которого данный уро�вень значимости рассчитан. Уровень значимости рекомендуемприводить с точностью до третьего десятичного разряда (напри�мер, 0,038), а не в виде неравенства (р<0,05 или p>0,05).

4) При использовании параметрических методов статистичес�кого анализа (например, Т�критерия Стьюдента, корреляционногоанализа по Пирсону) должны быть приведены обоснования ихприменимости.

5) При исследовании эффективности диагностических методовследует приводить результаты в виде чувствительности, специфич�ности, прогностической ценности положительного и отрицатель�ного результатов с расчетом их доверительных интервалов.

6) При исследовании эффективности медицинского вмешатель�ства (метода лечения или профилактики) необходимо приводитьрезультаты сопоставления основной и контрольной групп как довмешательства, так и после него.

Раздел «Выводы» должен включать пронумерованный списокположений, подтвержденных в результате статистического анализаданных. Выводы должны соответствовать сформулированным за�дачам работы.

В списке литературы желательно указывать не более 15 источ�ников.

Обзоры

Обзоры (общий объем – до 23 страниц): включают названиестатьи и Ф.И.О. авторов на русском и английском языках, назва�


Для авторов

Адрес для корреспонденции:

Д�р Е.С. Феденко115478, Москва, Каширское шоссе, 24�2Эл. почта: [email protected]

Address for correspondence:E.S. Fedenko M.D., Ph.D.115478, 24�2, Kashirskoe shosse, Moscow, RussiaE�mail: [email protected]

Резюме (на русском и английском языках) для всех публикацийобязательно (см. пункт 3 настоящих требований).

Обобщены результаты работы по изучению механизмов раз�вития атопического дерматита (АтД), особенностей его клиничес�кого течения, эффективности проводимой терапии за 20�летнийпериод… Т.о., применение поэтапной комбинированной терапииАтД является патогенетически обоснованным терапевтическимподходом, позволяющим охватить все звенья патологического про�цесса, лежащие в основе этого заболевания.

(для оригинальных статей):Цель... BackgroundМатериалы и методы... MethodsРезультаты... ResultsЗаключение... ConclusionВведение. На основании…Материалы и методы. 204 больных АтД обследовано с приме�

нением… (описание использованных материалов и методов).Результаты и обсуждение. В ходе исследования были получены

данные, свидетельствующие о взаимосвязи показателей активаци�

онного процесса лимфоцитов с фазами развития АтД, установле�но значение экспрессии маркера CD30 на лимфоцитах перифери�ческой крови и в коже…


1. Петров Р.В., Хаитов Р.М., Манько В.М., Михайлова А.А. Кон�троль и регуляция иммунного ответа. Л., Медицина. 1981,с. 312.

2. Ким В.В., Иванова И.И., Глухова А.А. и соавт. Цитокины иаллергия. Иммунология. 1983, № 6, с. 3�8.

3. Petrov R.V., Khaitov R.M., Fedoseeva V.N. et al. Conjugatedantigen�polymer vaccines (pollen allergotropins of new generation)in allergen specific immunotherapy. Int. Rev. Allergol. Clin.Immunol. 2001, v. 7, p. 137�143.

4. Акулов Ю.С. Значение коррекции мембрано�деструктивныхпроцессов и дисфункции почек в комплексном лечении детейс атопическим дерматитом. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.1989, 15 с.

5. Иванова Е.Е. Проблема тяжелого атопического синдрома. Вкн.: Атопический дерматит. Под ред. А.А. Полякова. Екатерин�бург, Урализдат. 2000, с. 136�137.

6. Иванова А.А., Петрова И.И., Сидорова Ю.Ю. Топические ГКСв лечении бронхиальной астмы. Тезисы Всероссийской кон�ференции «Актуальные проблемы бронхиальной астмы». Ярос�лавль. 1999, с. 22�23.

7. Ray B.A. Allergy and Immunology. Blackwell Publishers Co. NewYork. 1983, р. 560.

Уважаемые коллеги!

Доводим до Вашего сведения, что на клинической базе ГНЦ Института иммунологии работает

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ ФПДО МГМСУ

Приглашает врачей на циклы общего усовершенствования

В 2009 г. проводятся сертификационные циклы общего усовершенствования врачей аллергологов�иммунологовпродолжительностью 2 месяца, 288 академических часов

(сроки проведения 08.01–05.03.09; 06.03–04.05.09; 05.05–01.07.09; 01.09–26.10.09; 27.10–22.12.09).

Врачи аллергологи�иммунологи по окончании цикла могут продлить свой сертификат, врачи другихспециальностей имеют возможность пройти усовершенствование по актуальным проблемам клинической

иммунологии и аллергологии.

Занятия проводятся по специальности: аллергология и иммунология на базе клинических отделенийГНЦ Института иммунологии. Цикл лекций включает в себя следующие разделы изучаемой дисциплины:иммунная система и гомеостаз, иммунодиагностика и иммунотерапия, заболевания иммунной системы,

иммунологические основы аллергического процесса, прикладные основы аллергии, аллергические заболевания,лечение аллергических заболеваний, роль образовательных программ и стратегические профилактические меры

в аллергологии, организация работы в системе ОМС с МКБ�10. Практические занятия и лекции проводятсяведущими специалистами ГНЦ Института иммунологии на базе клинических отделений:

научно�консультативное, иммунопатологий у детей, иммунопатологий у взрослых, аллергологии и иммунотерапии.

Место проведения занятий: г. Москва, Каширское ш., д. 24, корп. 2,ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России»

Схема проезда: метро Каширская, выход в сторону ул. Москворечье

Контактные телефоны: 8�499�612�88�29, 8�499�617�80�85; e�mail: [email protected]

Заведущий кафедрой: академик РАН и РАМН, профессор Р.М. Хаитов

Профессора кафедры: Н.И. Ильина, Л.В. Лусс, Т.В. Латышева

Ответственный за подготовку врачей: доцент кафедры клинической аллергологии и иммунологии,канд. мед. наук Юлия Алексеевна Горностаева

Контактный телефон: 8�499�612�88�29, e�mail: [email protected]

Форма оплаты: обучение врачей аллергологов�иммунологов, работающих в бюджетных ЛПУ, проводитсябесплатно, других специалистов – на контрактной основе. Возможно проведение выездных циклов на базе

других лечебных учреждений по предварительной договоренности

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ АЛЛЕРГОЛОГОВ

И КЛИНИЧЕСКИХ ИММУНОЛОГОВ (РААКИ)

115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, корп. 2. Тел./факс: 8#499#616#48#82e#mail: [email protected]

ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

РААКИ – официально зарегистрированная в Министерстве юстиции Российской Федерациипрофессиональная ассоциация специалистов в области аллергологии и иммунологии. РААКИобъединяет свыше 5000 членов и имеет более 50 региональных отделений.РААКИ является некоммерческой общественной организацией. Основное направление ее дея#тельности – интеграция и распространение новейших достижений в области аллергологии и им#мунологии, информационная поддержка научных и клинических разработок. За годы деятельно#сти РААКИ организованы многочисленные международные и общероссийские конгрессы, кон#ференции, симпозиумы, школы#семинары.РААКИ c правом решающего голоса входит в состав ведущих международных организаций –Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), Всемирной ал#лергологической организации (WAO). РААКИ является единственным официальным пред#ставителем России в этих организациях.

РУКОВОДСТВО РААКИПочетный президент – академик Р.В. ПетровПрезидент – академик РАН и РАМН Р.М. Хаитов,директор ГНЦ «Института иммунологии ФМБА России»Вице#президент – профессор В.Н. ФедосееваВице#президент – член#корреспондент РАМН И.С. ГущинВице#президент, генеральный директор – профессор Н.И. Ильина

СЕКРЕТАРИАТ:

Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24#2Тел.: 8#499#616#48#82Факс: 8#499#616#48#82e#mail: [email protected]

[email protected] [email protected]

www.raaci.ru

ЧЛЕНСТВО В РААКИ

Для вступления в члены РААКИ нужно направить в секретариат заявление на имя президента РААКИакадемика РАН и РАМН Р.М. Хаитова, а также внести ежегодный членский взнос.В заявлении следует указать следующие сведения о себе: Ф.И.О., дата рождения, ученая степень, местоработы, должность, адрес места работы с индексом, домашний адрес с индексом, служебный и домаш3ний телефоны, факс, e3mail.Размер ежегодного членского взноса составляет 500 руб. Взнос включает членство в РААКИ и член3ство во Всемирной аллергологической организации (WAO).Члены РААКИ, своевременно оплатившие членский взнос, регулярно получают информацию о научно3практических мероприятиях, проводящихся в России и за рубежом, на льготных условиях участвуют вмероприятиях, организуемых РААКИ.Оплату взноса можно произвести лично, а также:

а) Почтовым переводом по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, корп. 2. Коршуновой Ларисе Федоровнеб) Банковским переводом с обязательной пометкой «Членский взнос» по следующим реквизитам:

Получатель платежа: РААКИ. Р/с 40703810400000000195 в АБ «Интерпрогрессбанк», г. Москва,к/с 30101810100000000402 в ГРКЦ ГУ ЦБ РФ, БИК 044525402, ИНН 7724141150.

��

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

Издательство «Фармарус Принт Медиа» предлагает Вам оформить подписку на Российский Аллерголо�гический Журнал, начиная с любого номера. В год выходит 6 номеров журнала.

еинещевзИ

риссаK

»АИДЕМТНИРПСУРАМРАФ«ООО802сифо,96.д,яанзюосфорП.лу,авксоМ,243711

,522525440KИБ,100108277/3312758277ППK/ННИ,52200000000401810103с/к,77380101183401820704с/р

91.д,аволиваВ.лу,авксоМ,799711,ииссоРакнабребС79610/3187БСОеоксноД3081526477601НРГО,71725439ОПKО31.22ДЭВKО

»ланруЖйиксечигологреллАйиксйиссоР«анаксипдоП

пок_________бур________________:ажеталпаммуС

:акичсипдопсердаискеднИ

.О.И.Ф

яицнативK

риссаK

Ф«ООО СУРАМРА П НИР »АИДЕМТ802сифо,96.д,яанзюосфорП.лу,авксоМ,243711

,522525440KИБ,100108277/3312758277ППK/ННИ,52200000000401810103с/к,77380101183401820704с/р

91.д,аволиваВ.лу,авксоМ,799711,ииссоРакнабребС79610/3187БСОеоксноД3081526477601НРГО,71725439ОПKО31.22ДЭВKО

»ланруЖйиксечигологреллАйиксйиссоР«анаксипдоП

пок_________бур________________:ажеталпаммуС

:акичсипдопсердаискеднИ

.О.И.Ф

��

��Формуляр подписчика

РРРРРОССИЙСКИЙ

АААААЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ

ЖЖЖЖЖУРНАЛ

Фамилия ....................................................................

Имя .............................................................................

Отчество .....................................................................

Адрес доставки Почтовый индекс: ......................................................................................

Адрес: ............................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Контактный телефон с кодом города: ......................................................................................................

Вид подписки: льготная нельготная

для медработников – 230 руб.,для медучреждений – 270 руб.,для членов РААКИ – 210 руб.

Стоимость годовой подписки:для медработников – 1380 руб.,для медучреждений – 1620 руб.для членов РААКИ – 1260 руб.

Оформить подписку можно следующим образом:1. Заполните формуляр подписчика и банковскую форму.2. Вырежьте и оплатите талон в любом отделении СБЕРБАНКА России.3. Копию квитанции об оплате и формуляр подписчика перешлите нам удобным для Вас способом:

1. По почте. Адрес редакции: 117342, Москва, ул. Профсоюзная, д. 69, оф. 208.2. По электронной почте. E�mail: [email protected] [email protected]. По факсу. Тел./факс редакции: 8�499�724�39�02, тел.: 8 (495) 335�08�14.

Дополнительная информация на сайте – www.allergy<journal.ru

Стоимость 1 номера в первом полугодии 2010 г.Стоимость 1 номера во втором полугодии 2009 г.

для медработников – 210 руб.,для медучреждений – 250 руб.,для членов РААКИ – 190 руб.