2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

Jour

1Journée OMIT PACA CORSE du 2 février 2010

L’apprentissage de la qualité par l’erreur

Rémy COLLOMPPôle PHARMACIE

CHU NICE

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP 2

Qualité et Sécurité de la prise en charge médicamenteuse

Les Exigences

Le Comité de Retour d’Expérience (CREX)

La Revue des Erreurs (REMED)

Quel positionnement en pratique

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP 3

Les Exigences -1-

Certification HAS V2010

Contrat de Bon Usage

Arrêté « RETEX »

Déclarations

Future Loi de Santé Publique

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP 4

Les Exigences -2-

Responsabilité Organisation

Gestion des risques Risques a priori – Etude des risques Risques a posteriori – Déclaration, Analyse

Amélioration - Sécurisation

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP 5

Comité de Retour d’Expérience CREX - Objectifs

Méthodologie employée dans l’aéronautique objectifs d’amélioration de la sécurité

Mener des analyses systémiques approfondies à partir d’incidents, d’accidents ou de presque accidents

Focus particulier : le retour d’expérience

Promu MEAH - Radionucléaire

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP 6

CREX - Principe

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP 7

CREX - Déroulement

Une équipe multidisciplinaire : médecin, pharmacien, préparateur, infirmier, cadre infirmier, responsable assurance qualité, coordonnateur de la gestion des risques

Un engagement fort de la direction et de la CME

 Une organisation : des réunions régulières et planifiées avec à chaque fois, un compte rendu factuel rédigé « à chaud » avec diffusion rapide (éviter la « réunionite »)

Un point de départ : choix d’un événement par mois parmi les événements déclarés

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP 8

CREX - Déroulement

Analyse systémique de l’incident selon « ORION » 

Collecte des données (comment, pourquoi)

Elaboration du scénario

Identification des causes et des facteurs d’influence

Proposition, application et suivi des actions correctives

(responsable, échéance)

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP 9

CREX - Indicateurs de suivi

Nombre d’événements indésirables recensés, nombre d’événements analysés en CREX (le taux représenté parmi la totalité d’événements déclarés)

Nombre d’actions correctives proposées,

pourcentage de celles ci menées à bien selon l’échéancier choisi

Taux de CREX annulé

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP 10

Revue des Erreurs Médicamenteuses - REMED

Méthode d’analyse systémique d’incidents

Spécifique Médicament et DM

Validée méthode « fille » RMM par HAS

Erreur médicamenteuse avérée, potentielle, latente

Incident évitable

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP 11

REMED - Elaboration

Sociétés savantesSF Gériatrie et gérontologieSOFGRES

CoordinationEdith DUFAY

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP 12

REMED - Déroulement

Les outils facilitant la conduite de la Revue

1. Faciliter l’expression

2. Repérer les documents utiles

3. Identifier les produits de santé

4. Caractériser l’erreur médicamenteuse

5. Diagnostiquer les causes – Diagramme des 7M

6. Pondérer les causes

7. Construire un scénario

8. Rédiger le compte rendu d’analyse approfondi

9. Prioriser les mesures d’amélioration

10. Repérer un EI à l’aide des événements sentinelles

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP 13

REMED - Déroulement

1ère caractérisation : selon le degré de réalisationEM potentielle, avérée et interceptée, avérée et non interceptée

2ème caractérisation : selon la gravité des conséquences cliniques pour le malade

3ème caractérisation : selon le type d’erreurErreur d’omission, médicament, posologie, technique …

4ème caractérisation : selon l’étape de survenue dans le circuit du médicamentErreur de prescription ; Transcription ; Dispensation ; Administration

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP 14

REMED - Déroulement

Analyse systémique selon 7 Dimensions

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP 15

REMED - Déroulement Description du scénario

Evènement indésirable

Organisation

AdministrationPréparation

Méconnaissance du stylo à insuline

Mauvaise utilisation du styloInjection de 5x la dose d’insuline

C H R O N O L O G I E C H R O N O L O G I E

Transfert de service

Personnel

Positionner le clash sur la barre chronologieen précisant avérée ou interecptée

Erreur de recrutement

Mauvaise formation initiale

Absence de double contrôle

Méconnaissance du stylo

Mauvaise formation de

l’IDE

Non recherche

d’aide

Utilisation inadaptée du

stylo Pas de

vérification avant

administration

Erreur de calcul

Patient prise en charge immédiatement

Injection de G 30%, transfert en service de réa pour

surveillance accrue

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP 16

REMED - Résultats attendus

Erreur médicamenteuse

Facteurs contributifs

Caractéristiques patient

Caractéristiques organisation

Caractéristiquesévénement

Conséquences pour le patient

Mesures d’amélioration

Mesures de prévention

Mesures d’interception

Mesures de récupération

Diminuent la probabilité d’occurrence des

conséquences liées à l’EM

Diminuent la probabilité

d’occurrence de l’EM

Diminuent la gravité des conséquences liées à l’EM

Conséquences institutionnelles

Actions prises pour sécuriserla prise en charge du patient et l’exercice des professionnels

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP 17

Positionnement CREX - REMED

Non exclusives ; complémentaires CREX: démarche d’amélioration continue appliquée à

la sécurisation comprenant une analyse d’incidentsREMED : outil ponctuel analyse systémique des

causes profondes, ciblé EM/DM

Formalisation de la REMED

Cartographie intra et inter établissements

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP 18

Nécessaires mais non suffisantes:à compléter par analyses a prioriétudes de risques

CREX – REMED & Gestion Risques

Prérequis: système de déclaration fonctionnel

connaissance des incidents - hiérarchisation

Intégration à la gestion des risques institutionnelle

pas de surcouche

positionnement à déterminer (établissement, pôle …)

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP 19

Synthèse

La Qualité et Sécurité de la prise en charge médicamenteusenécessite :

Une implication forte institutionnelle Une approche pragmatique Une organisation Une méthodologie et des outils Une identification des rôles respectifs Un minimum / maximum de moyens Une culture « risques »

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP 20

Synthèse

Les problématiques restantes :

Combiner erreur positive (déclaration) et régime de sanctions

Intégrer les différentes démarches de gestion des risques selon les thématiques et exigences (niveau, calendrier)

Articuler les niveaux institutionnels et le terrain direct

Identifier le « bon niveau » de granulométrie: étude des risques, analyse des incidents, actions

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP 21

La Morale

En attendant le rattachement de la DGS et DHOS au Ministère de la Culture …

Merci de votre attention

Remerciements à Nicole Mabs, Pharmacien, Angers