3. kuusi, kristiina. pitkäaikaiskuntoutujien palvelujärjestelmä

Pitkäaikaiskuntoutujien palvelujärjestelmä - yhdessä hahmoteltu hoitopolku selkiyttämässä perus- ja erityispalveluiden työnjakoa Case: HUS, Hyks, Psykiatrian Pop – Valo –hanke (KASTE)

Kristiina Kuusi, sairaanhoitaja,

Peijas, Psykoosiklinikka

15.10.2012

Euroopan yhteisöjen komission Vihreä kirja – tavoitteena EU:n mielenterveysstrategia

• Keskeisenä näkökohtana mielenterveysongelmaisten ja psyykkisesti vajaakuntoisten sosiaalisen osallisuuden edistäminen

• Leimautumisvaara voi estää avun hakemista

• Suuret psykiatriset yksiköt voivat lisätä leimautumista

• Apua helpompi hakea perusterveydenhuollosta ja avoterveydenhuollon yksiköistä

http://ec.europa.eu/health/archive/ph_determinants/life_style/m

ental/green_paper/mental_gp_fi.pdf

EU

Vihreä kirja

http://ec.europa.eu/health/archive/ph_determinants/life_style/mental/green_paper/mental_gp_fi.pdf

http://ec.europa.eu/health/archive/ph_determinants/life_style/mental/green_paper/mental_gp_fi.pdf

Kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009-2015: Asiakaan aseman vahvistaminen

• Mielenterveys- ja päihdeongelmiin tulee suhtautua samalla vakavuudella kuin muihinkin terveysongelmiin

• Pääsy hoitoon matalalla kynnyksellä ja joustavasti terveyskeskuksen kautta

• Kokemusasiantuntijoiden mukaanotto suunnitteluun, toteuttamiseen ja arviointiin

Mieli 2009

Kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009-2015: Joustavasti toimiva kokonaisuus

• Kunnat koordinoivat julkiset, kolmannen sektorin ja yksityissektorin palvelut toimivaksi kokonaisuudeksi

• Perus- ja avopalvelujen tehostaminen lisäämällä ja monipuolistamalla päivystyksellisiä, liikkuvia ja konsultaatiopalveluja

• Matalakynnyksisten mielenterveysvastaanottojen kehittäminen peruspalvelujen yhteyteen

http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/53837d85-321b-4694-90ad-

a2332abaea71

Mieli 2009

http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/53837d85-321b-4694-90ad-a2332abaea71











Hoitopalvelujen järjestäminen pitkäaikaisseurannassa - terveydenhuoltolaki

• Eri hoito- ja kuntoutustahojen integroituminen kattavaksi ja toimivaksi kokonaisuudeksi

• Terveydenhuoltolaki edellyttää erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyötä, kehittämis- ja suunnittelutyötä - tavoitteena toiminnallinen kokonaisuus

• Enemmän ”matalan kynnyksen palveluita”

Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326

http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326

Laki

http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326

Hoitoprosessi-ajattelu HUS Psykiatrian toimintasuunnitelmassa

• Toimintojen organisoituminen hoitoprosesseiksi, esimerkkinä psykoottisten häiriöiden hoitoprosessi

• Prosessien pitkäjänteinen suunnittelu kuntayhteistyönä

• Avohoidon toimintamallien laajentaminen tavanomaisesta vastaanottotyöstä konsultoivaan ja liikkuvaan suuntaan

• Lisääntyvä konsultaatio-, koulutus- ja koordinaatiotuki kuntakumppaneille

http://asiakirjat.hus.fi/djulkaisu/kokous/KOKOUS-941-1-

Liite-1.PDF

HUS Psykiatria

http://asiakirjat.hus.fi/djulkaisu/kokous/KOKOUS-941-1-Liite-1.PDF









Hoitopalvelujen järjestäminen pitkäaikaisseurannassa: Skitsofrenian käypä hoito –suositus

• Potilaan yksilöllisten ja muuttuvien hoito- ja kuntoutustarpeiden huomioiminen

• Integroitu kokonaisuus • Vastuu hoidosta kuuluu

väestövastuuperiaatteella toimivalle psykiatriselle avohoitoyksikölle

• Hoitoyksikkö toimii kiinteässä yhteistyössä perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen, kolmannen sektorin toimijoiden ym. kanssa

Käypä hoito

Mitä Käypä hoito -suositus sanoo yhteistyöstä perusterveydenhuollon kanssa

• Merkittävä osa pitkäaikaisista skitsofreniapotilaista hoidetaan perusterveydenhuollossa, jossa heidän hoitonsa tulee järjestää pitkäjänteisellä tavalla

• Terveyskeskus voi myöskin tarjota konsultaatioapua potilaiden somaattisen tilan tutkimisessa ja hoidossa

• Tiivis yhteistyö psykiatrisen erikoissairaanhoidon ja terveyskeskuksen kesken onkin skitsofrenian hoidossa ensiarvoisen tärkeää

http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/...

/hoi35050

Käypä hoito

http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/.../hoi35050

http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/.../hoi35050

Havaitut ongelmat ja muutostarpeet:

• Runsaat ja pikaiset uusintalähetteet perusterveydenhuollosta – psykoosioireet vaikeutuvat

– toive lääkityksen vähentämisestä tai modernisoinnista

– elämäntilanteen muutos

– kevyen tuen toimintamallit puuttuvat

• Asumiskuntoutus eriytynyt muusta kuntoutuksesta – kuntoutujat eivät etene kevyemmän

tuen asuntoihin – kuntoutuksen kokonaisuus

pirstaloitunut

Miksi?

Lähdettiin ideoimaan toimintana, jossa resursseja siirrettiin, ei lisätty:

• puolikas sairaanhoitaja, 2 osa-aikaista toimintaterapeuttia, erikoistuva lääkäri – alkuun ajateltiin toiminnallisuuden

olevan keskeistä

– aktivointi, 3. sektorin toimintoihin ohjaaminen

– vertaistuki • alkuun potilaat tulivat

kuntoutuskeskuksen sisältä, sittemmin organisaatiomuutoksen myötä myös muilta psykiatrian poliklinikoilta ja vähitellen myös suoraan terveysasemalta

• pian huomattiin sairaanhoidollisen kontaktin tarve suuremmaksi kuin toiminnallisen

Hankkeen alku

Seurantatyöryhmä

• tarkoitettu pitkäaikaista erikoissairaanhoidon kontaktia vaativille potilaille, joilla ei ajankohtaisesti aktiivisen kuntoutuksen tarvetta tai motivaatiota

• hoitosuhteen pohjana kirjallinen sopimus, joka tarkistetaan vuosittain

• työmuotona päivittäinen soittoaika, asioimisajat, avoimet ryhmät, harkiten yksilökäyntejä, vuosittain lääkärin ja sairaanhoitajan tapaaminen: psyykkisen ja somaattisen terveydentilan tarkistus

Toiminta

ennen

POP-Valoa

Aikaisempi kuntayhteistyöyhteistyö

• Vantaalla ollut jo vuosia myös sellaisia asumispalveluyksiköitä, joissa potilaiden psykiatrinen hoitovastuu on ollut erikoissairaanhoidossa

• sairaanhoitaja voinut myös antaa konsultaatioapua hankalasti asutettavien potilaiden kohdalla Vantaan kaupungin asumispalveluyksikölle

• Vantaan kotihoidon ja suun terveydenhuollon kanssa yhteistyötä mallinnettu aiemmissa projekteissa

Toiminta

ennen

POP-Valoa

Pitkäaikaisesti oireilevien psykoosipotilaiden hoidon ja kuntoutuksen rajapintatyöskentelyn kehittäminen, POP - Valo - projekti

• Hyks psykiatrian tulosyksikön VALO –hanke (Vaikuttavuutta liityntäpintaosaamisesta) on osa Etelä-Suomen Kaste hanketta

• Peijaksen psykoosiklinikan Pop - Valo –

projekti oli Valo –hankkeen osaprojekti

• toteutui 11/2010 – 5/2012 • hanketyöntekijöinä 2 kokopäiväistä

sairaanhoitajaa ja lääkäri oto

Valo

Pop - Valo

Etelä-Suomen mielenterveys- ja päihdepalvelujen kehittämishanke: POP – Valo tavoitteet

1) kuntayhteistyö: henkilöstön osaamisen kehittäminen Vantaalla ja Keravalla

• pitkäaikaisesti oireilevien psykoosipotilaiden hoidon ja kuntoutuksen yhteistyön toimintamalli

• psykoosihoitajien ja lääkärin konsultaatiotoiminnan kehittäminen (sh+ayl)

2) asumispalveluyhteistyö:

asumispalveluiden henkilöstön osaamisen kehittäminen

• konsultaatiot ja arviointilausunnot (2 sh) • potilaiden hoito- ja kuntoutusvastuun

siirtyminen erikoissairaanhoitoon

Tavoitteet

POP – Valon tavoitteet

3) Aspa - yhteistyö: itsenäisen asumisen

tuen ja konsultaation kehittäminen (sh) 4) kokemusasiantuntijoiden

osallistuminen psykiatrian palvelujenjärjestelmän kehittämiseen ja arviointiin (2 sh)

Tavoitteet

Asumispalveluyksiköiden näkemys yhteistyöstä

SWOT

Vahvuudet - halu yhteistyöhön - sairaanhoitajan tuki - kuntoutuspkl:n asiantuntijuus - kokemusasiantuntijat

Heikkoudet - selkeän yhteistyörakenteen puuttuminen - tiedonkulun ongelmat - huono tavoitettavuus

Mahdollisuudet - yhteiset palvelu- ja kuntoutussuunnitelmat - konsultaatio- ja koulutustoiminta -verkostotyö

Perusterveydenhuollon toiveet yhteistyölle

• Vantaan terveyskeskuksista kaksi osallistui hankkeen infotilaisuuteen

– haastavina koettiin akuuttipotilaat, ei pitkäaikaista psykoosia sairastavat

– injektiopotilaiden hoitokokonaisuuden hahmottamisessa puutteita

– koulutus- ja konsultaatiotoiveita

• Kotisairaanhoidon henkilökunta osallistui laajalti

– tieto potilaiden hoitopaikasta puutteellinen

– yhteistyön tarve

– koulutus- ja konsultaatiotoiveita

PTH

TERVEYSKESKUKSESSA TYÖSKENTELEVIEN

VASTAANOTTOTOIMINNAN HOITAJIEN VALMIUDET,

ODOTUKSET JA TIEDON TARVE PSYKIATRISTEN

ASIAKKAIDEN HOITOTYÖSSÄ

• Riittää, että voin konsultoida erikoissairaanhoidon psykiatrista sairaanhoitajaa puhelimitse – Täysin eri mieltä 14%

– Jokseenkin eri mieltä 29%

– Ei samaa eikä eri mieltä 7%

– Jokseenkin samaa mieltä 29% – Täysin samaa mieltä 21%

• Henkilökohtainen tapaaminen on välttämätöntä kun konsultoin erikoissairaanhoidon psykiatrista sairaanhoitajaa – Täysin eri mieltä 14%

– Jokseenkin eri mieltä 50% – Ei samaa eikä eri mieltä 21%

– Jokseenkin samaa mieltä 14%

– Täysin samaa mieltä 0%

Jenni Tanskanen,

Nina Zetterman

OPINNÄYTETYÖ





• Erikoissairaanhoidon psykiatrisen sairaanhoitajan konsultoiminen kehittää osaamistani – Täysin eri mieltä 0%




• Yhteistyö toimii hyvin hoitoyksikköni ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon välillä – Täysin eri mieltä 29% – Jokseenkin eri mieltä 14%




Jenni Tanskanen,

Nina Zetterman

OPINNÄYTETYÖ





• Oma asiantuntijuuteni on riittävää mielenterveysasiakkaan hoitotarpeen arvioimisessa

– Täysin eri mieltä 13%





• Koen haasteellisena psykoosia sairastavan asiakkaan kohtaamisen – Täysin eri mieltä 14%




Jenni Tanskanen,

Nina Zetterman

OPINNÄYTETYÖ





• Olisi hyvä, että työpaikallani järjestettäisiin koulutusta liittyen hoidolliseen vuorovaikutukseen mielenterveysasiakkaiden kanssa – Täysin eri mieltä 0%





• Olisi hyvä, että työpaikallani järjestettäisiin koulutusta liittyen mielenterveysasiakkaiden omaisten huomioimiseen hoidossa – Täysin eri mieltä 0%





http://theseus17-

kk.lib.helsinki.fi/browse?value=Zetterman%2C+Nina&type=author

Jenni Tanskanen,

Nina Zetterman

OPINNÄYTETYÖ

http://theseus17-kk.lib.helsinki.fi/browse?value=Zetterman%2C+Nina&type=author



Asumispalveluyksiköt - poliklinikka

Siirto-

protokolla

Lähete Ajanvarauskirje

- henkilötietolomake

- suostumus tietojen vaihtoon

- 15D, BDI, AUDIT

Alkuhaastattelu

- pt, sh, psykiatri, palv.kodin työntekijä

- strukturoitu psykoedukatiivinen lomake

- lääkelista

- yhteistyöstä sopiminen

Kuntoutuksen

kokonaisuus

Asumiskuntoutus

Työkuntoutus

Sosiaalinen ja

vertaiskuntoutus

Terveydenhuollon

kuntoutus

Osaksi seurantatyöryhmää

• silloin kun asumiseen ja arkipäivän toimintoihin liittyvä kuntoutus on keskeisintä, niin muut kuntoutuksen muodot saattavat olla vähäisemmässä roolissa

• osa potilaista tarvitsee pitkäaikaista toimintakykyä ylläpitävää asumisen tukea, eivätkä laaja-alaiset kuntoutustoimet ole tarkoituksenmukaisia

• kuntoutustarpeen muuttuessa joustava siirtyminen varsinaiseen kuntoutustyöryhmään

Hankkeen

integroinnin

tausta

ITÄINEN

KUNTOUTUSTYÖRYHMÄ

416 POTILASTA

LÄNTINEN

KUNTOUTUSTYÖRYHMÄ

214 POTILASTA

TEHOSTETTU

KOTITYÖRYHMÄ

47 POTILASTA

SEURANTA-

TYÖRYHMÄ

330 POTILASTA

P1

20 PAIKKAA

PEIJAS PSYKOOSIKLINIKKA

Osaksi seurantatyöryhmää

• 10/2011 lähetettiin infokirje asumispalveluyksiköihin

• 11-12/2011 seurantatyöryhmän sairaanhoitajien vierailut ja tiedotustilaisuudet yksiköissä

– puhelinkonsultaatioaika päivittäin

– sähköpostiviestintä

• 1/2012 asumispalveluyksiköiden asukkaat siirtyivät projektista seurantatyöryhmään

– puhelinajat

– asiointiajat

– ryhmät

Hankkeen

integrointi

käytännössä

Asumispalveluiden hoitovastuun siirto onnistunut

• 11 uutta asumispalveluyksikköä siirtyi HUS-yhteistyöhön

• noin 100 uutta potilasta psykoosiklinikalle

• näistä muutaman arvioitiin heti voivan siirtyä kevyempään asumiseen ja yhteensä 19 lähimmän kahden vuoden sisällä

• yhteistyötahojen suullinen palaute on ollut myönteistä

Hankkeen

tuloksia

Kotona asuvien pitkäaikaisesti oireilevien psykoosipotilaiden yhteistyömalli

• kehitettiin yhteistyössä Aspa Palvelut Oy:n kanssa

• henkilöstölle tarjottiin opintopiirityyppistä

konsultaatiota ja koulutusta kerran kuukaudessa

• erikoissairaanhoidon sairaanhoitajan puhelinkonsultaatio ja/tai yhteydenotto sähköpostitse

• yhteisten potilaiden alkuhaastattelut: Aspa Palveluiden henkilöstöä ja erikoissairaanhoidon sh (omaiset)

• kuntoutussuunnitelmat tehdään yhdessä, myös omaisten on mahdollisuus osallistua

• mallia toteutetaan myös muiden itsenäisen asumisen tukipalveluita tarjoajien kanssa (Alvi ry:n Laturi, Vantaan aikuissosiaalityön asumispalvelujen toimintayksikkö)

Hankkeen

tuloksia

Pitkäaikaisesti oireilevien psykoosipotilaiden yhteistyömalli pth:n ja esh:n välillä

• vuoden 2012 alusta kotihoitojen ja terveysasemien

henkilöstölle matalan kynnyksen sairaanhoitajan

puhelinkonsultaatio arkipäivisin tunnin ajan

• sähköpostin välityksellä mahdollisuus

yhteydenottoon

• konsultaatio ei edellytä hoitosuhdetta

erikoissairaanhoidossa eikä sen johdosta

hoitosuhdetta aloiteta.

• perusterveydenhuollon kotihoidon ja

erikoissairaanhoidon yhteisten potilaiden hoito- ja

kuntoutussuunnitelmat tehdään potilaan kotona, ja

niihin osallistuvat kotihoidon sairaanhoitaja,

erikoissairaanhoidon sairaanhoitaja ja lääkäri sekä

tarpeen mukaan omaiset / muu potilaan verkosto

Hankkeen

tuloksia

Osallisuus: kokemusasiantuntijaryhmä

• 12 henkilön kokemusasiantuntijaryhmä

• ryhmän yhteyshenkilöiden kautta ryhmälle tuli

pääkaupunkiseudun eri hankkeiden ja

organisaatioiden kommenttipyyntöjä laajasti

• ryhmä osallistui erikoissairaanhoidon poliklinikan

henkilöstön kehittämistilaisuuksiin käyttämällä oman

puheenvuoronsa niissä

• ryhmäläiset ovat antaneet näkemyksensä

potilaspalautteisiin ja palautemenettelyihin sekä

kuntoutussuunnitelmakaavakkeisiin ja –menettelyihin

• kokemusasiantuntijat ovat osallistuneet

pitkäaikaisesti oireilevia psykoosipotilaita hoitavan

työryhmän kanssa potilasryhmien suunnitteluun ja

toteuttamiseen

• hankkeen loputtua kokemusasiantuntijaryhmä jatkaa

erikoissairaanhoidon klinikan omana toimintana.

Hankkeen

tuloksia

TIIVISTELMÄ SEURANTATYÖRYHMÄN PALVELUTIEDOTTEESTA I

• skitsofreniaryhmän pitkäaikaisesti oireilevat mutta vakaassa vaiheessa olevat psykoosipotilaat

• lääkäri tapaa potilaat vähintään kerran vuodessa

• sairaanhoitaja tarkistaa potilaan kanssa kuntoutussuunnitelman kerran vuodessa, tarkistus toteutetaan yhdessä verkoston kanssa

• henkilöstö: 1-2 lääkäriä, 3 sairaanhoitajaa, osa-aikainen ohjaustoiminnan artenomi (ryhmät)

• tarvittaessa Kuntoutuspoliklinikan sosiaalityöntekijän, toimintaterapeutin ja psykologin palvelut ovat käytettävissä

• vertaiset mukana ryhmien ohjaajina

Nyky-

toiminta

TIIVISTELMÄ SEURANTATYÖRYHMÄN PALVELUTIEDOTTEESTA II

• Puhelinajat potilaille ma - pe klo 12-13 (sairaanhoitaja vastaa puhelimeen, mahdollisuus konsultoida lääkäriä tarvittaessa)

• Asioimisaika potilaille: keskiviikkoisin klo 10-11 Tikkurilassa, j.t. tiistai klo 10-11 Myyrmäessä ja j.t. tiistai klo 10-11 Keravalla (seurantatyöryhmän potilaat voivat tulla yksin tai yhdessä työntekijän ja/tai omaisen kanssa lyhyeen sairaanhoitajan tapaamiseen ilman ajanvarausta, yleensä on myös mahdollisuus konsultoida lääkäriä)

• Avoimet ryhmät potilaille

Nyky-

toiminta

TIIVISTELMÄ SEURANTATYÖRYHMÄN PALVELUTIEDOTTEESTA III

• Puhelinkonsultaatio yhteistyökumppaneille ma - pe klo 13 – 14 – työntekijät voivat soittaa

sairaanhoitajalle erilaisissa asiakkaiden / potilaiden tilanteisiin ja hoitoon liittyvissä asioissa

– asiakkaiden / potilaiden ei tarvitse olla HUS:in hoidossa olevia henkilöitä, eivätkä he puheluiden perusteella siirry HUS:in hoitovastuulle

• Sähköposti yhteistyökumppaneille: – työntekijät voivat lähettää

seurantatyöryhmälle yhteydenottopyyntöjä ja tietoja ongelmasta, mutta ilman asiakkaiden / potilaiden henkilötunnisteita

Nyky-

toiminta

Seurantatyöryhmän toiminnasta 2012

• lähetteitä 5-22 / kk, potilaita nyt noin 330 • vertaisia mukana viisi • potilaspuheluita 60 – 100 /kk,

konsultaatiopuheluita 7 – 24 /kk • uusien potilaiden haastatteluja 5 – 20 /kk • vuositapaamisia 12 – 40 / kk • asiointiajoilla käynyt 16 – 26 potilasta / kk • lisäksi kuukausittain muutamia

yksilökäyntejä, perhe- ja verkostotapaamisia sekä kotikäyntejä

• ryhmissä käynyt 5-11 potilasta / ryhmä, ryhmiä 2 – 5, lisäksi infoluennot, yhteisiä ryhmiä kuntatyöntekijöiden kanssa

• tuki omaisten ryhmille • koulutusta järjestetään tarvittaessa

Nyky-

toiminta

Maanantai Tiistai Keskiviikko Torstai Perjantai

8 Myymäki

tai Kerava

Viikkotiimi Tiimi

9

10 Asioimisaika Asioimisaika Toiminnallinen

ryhmä

11

12 Puhelinaika

Vertaisryhmä

Puhelinaika Puhelinaika Puhelinaika Puhelinaika

13 Vertaisohjaajien

ohjaus klo 13–

13.15

Konsultaatio-

puhelinaika

Konsultaatio-

puhelinaika

Konsultaatio-

puhelinaika

Konsultaatio

-puhelinaika

Konsultaatio-

puhelinaika

14 Infoluennot

7 /syksy 2012

Toiminnallinen

ryhmä

Myyrmäessä

Toiminnallinen

ryhmä

Metsolassa

Keravalla

15 Työnohjaus

3 / syksy 2012

16 Asioimisaika

kerran / kk

Konsultaatiopuheluiden sisältö 2012

• sh Noora Kääriä koonnut • noin 1 puhelu / päivä ajalla • 77% asumispalveluista, 11% KSH:sta • lääke- ja laboratorioasiat, 35% • voinnin muutos, hoitoon pääsy,

hoitotarpeen arvio, 25%

• somaattinen vointi, 3% • muut: käytäntöjen infot, lausuntoasiat,

koulutustoiveet, ajanvaraukset, ohjattu muualle

• palautejärjestelmä kehitteillä

Toiminnan

seurantaa

Potilaspalaute

• koonnut sh Noora Kääriä

• lomakkeen muokkaamisessa hyödynnettiin työryhmältä ja kokemusasiantuntijoilta tulleita kommentteja

• lähetettiin postitse 1.1.-31.5.2012 välisenä aikana kaikille seurantatyöryhmän (SRT) sopimuksen tarkistukseen tuleville potilaille ajanvarauskirjeen ja muiden lomakkeiden mukana

• vastaajia 42 (13% kaikista seurantatyöryhmän potilaista)

• lomakkeita lähetettiin 78, joten vastausprosentti 54

Toiminnan

seurantaa

Tulokset väittämien mukaisesti

1. Olen saanut riittävästi tietoa str:n toiminnasta.

kyllä: 31

ei: 11 2. Tiedän, millä tavoin voin olla str:ään

yhteydessä. kyllä: 40 ei: 2 3. Hoitoani koskeva ohjaus ja neuvonta on

ollut riittävän selkeää.

kyllä: 37 ei: 5

Toiminnan

seurantaa

4. Olen saanut riittävästi tietoa sairaudestani

kyllä: 34

ei: 8

5. Minua on kohdeltu ystävällisesti asioidessani str:n kanssa

kyllä: 42

ei: 1 6. Olen kokenut str:ltä saamani tuen

riittävänä kyllä: 36 ei: 4

Toiminnan

seurantaa

Potilaspalautteen yksittäiset kommentit

• toivottiin tietoja ohjelmasta sähköpostitse

• tietoa olisi haluttu lisää skitsofreniasta ja sairauden syistä

• 3 henkilöä toi esiin, että olisi toivonut enemmän yksilövastaanotolla tapahtuvia keskusteluja

Palaute

Asumis-

palvelut

Hyks, Peijas

psykiatria Kuntoutus- pkl

Pitkäaikaisesti oireilevien psykoosipotilaiden hoidon yhteistyömalli

Vantaan

aikuissosiaali- työ

Potilaille

puhelinaika arkipäivisin

Ryhmät,

retket

Avoimet

ryhmät

Päivystys-

puhelin

Henkilö-

kunnalle konsultaatio arkipäivisin

Toimeen-

tulo

Psyykkisen

tilan seuranta

Asumis-/

koti- kuntou-

tus

Itsenäisen

asumisen tuki

Maksu-

sitoumus

TK + KSH

Somaat-

tisen tilan hoito

Lääkkeen-

jako, injektiot

Yhteinen

tulohaas-

tattelu/

palvelu-

tarpeen

arvio/

sopimuk-

set/

Vuosittain

yhteinen

palvelu-

tarpeen

arvio /

sopimusten

tarkistus/

VALO-HANKE Vaikuttavuutta liityntäpintaosaamisesta

KIITOS!

3. kuusi, kristiina. pitkäaikaiskuntoutujien palvelujärjestelmä

Documents