49.2 perthes parte 2

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    condral que se ven en algunos casos, y la que ms usamos es la del Herring, queconsidera la altura de la lateral como lo vamos a ver en el diagrama.

    lSon catterall uno, dos, tres y cuatro, que es lo mismo que Thompson a y b, ah esta lafractura sub condral que nosotros lo vemos en muy pocos casos.

    Y aqu tenemos el herring que es el que mas se usa, en que dividimos la epfisis femoraluno dos y tres, y aqu va a depender de la lateral normal del grupo a esta indemne, elgrupo b tiene menor a 50 y el grupo C tiene mayor a 50 de compromiso, y esto nos va adecir que este tiene un pronostico peor.

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    ConCon

    cabecabeY podemos encontrar otras cositas como estas, como cual una sub. luxacin lateral, seesta escapando la cabeza, calcificacin lateral de la epfisis, como aqu se produjo unadestruccin y se va a producir una reparacin, y la cabeza no esta bien metida adentro seva a provocar aqu como un camellito y ah estamos viendo la calcificacin lateral.

    CoCoCatterall aadi tres signos clnicos que a nosotros tambin nos orientan en que puedeser ms agresivo y en menos agresivo cuando tenemos tendencia la rigidez, tendemos aponernos ms pesados, en la obesidad no solamente los nios si no tambin en losadultos y hace una diferenciacin si esta enfermedad empez antes o despus de los seisaos porque la capacidad de reparacin entre ms grande sea un nio es menor

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    La radiografa siempre es tarda respecto a las lesiones anatmicas, porque lareabsorcin es ms lenta

    Aqu tenemos criterio de la cabeza de riesgo a repetir, este es el signo de cage, en quehay una osteoporosis lateral de la epfisis y la metfisis, las espinas calcificadas.

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    A media que se va desarrollando la remodelacin de la cabeza que podemos tener,prdida de la esfericidad, una coxa pequea, una coxa vara, una coxa magna.

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    diagnstico diferencial tenemos, la sinovitis aguda transitoria, que se da en nios ms omenos de esta edad, que esta asociado habitualmente a procesos virales que el nio vaclaudicando con dolor, pero que la radiografa esta totalmente normal, como ya dijimosque el perthes se debe habitualmente a sinovitis y procesos repetitivos de una sinovitistransitoria podra ser inicio de un perthes por lo tanto esos nios que han estado con

    claudicacin con radiografas normales en un primer momento, hay que seguirles, hayque ver qu pasa entre meses, la artritis osteomielitis sptica es un cuadrocompletamente diferente hay dolor hay claudicacin pero hay todo un marco natolgico ytodo un compromiso mayor, la artritis reumatoide juvenil que tambin en un comienzo susradiografas son normales y todos los exmenes son normales pero pueden estarhaciendo sinovitis crnica con el transcurso del tiempo todos los marcadoresepidemiolgicos pueden ser alterado, fiebre reumtica, que cada vez tenemos menos, ytuberculosis tambin que puede ser confundido con un tumor.

    En caso de compromiso bilateral, de un 10 a un 15% solamente tenemos que pensar enla displasia epifisiaria y van a buscar otras radiografas donde las epfisis estn alteradas,en el hipertiroidismo que vemos un retraso en todo el crecimiento, por lo tanto vamos aver algunas alteraciones epifisiarias, esta es una enfermedad hematolgica, que tambin

    da alteraciones de la epfisis y la condrodistrofia.

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    Que tenemos que recordar, que la enfermedad de Perthes, las imgenes radiolgicassiempre son cclica y evolutiva porque hay todo un proceso, falta digamos de sangre,colapso, fragmentacin, es algo que va ir avanzando, va ir cambiando por lo tanto vamosa desconfiar nosotros de cualquier que sea bilateral, y que sean simtricos, y si yo estoycontrolando a este nio y veo que la imagen sigue siendo exactamente igual, es ms altoel perthes, porque el perthes o se va a ir desintegrando ms, o se va a ir remodelandosegn lo que le vaya haciendo.

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    En cuanto a los factores pronsticos tenemos como ya hablamos, sea mayor de 6 aos,desean esto por supuesto el periodo de este nio para remodelar es menor, si es niacomo la nia hablar antes que nosotros por supuesto, tienen menos tiempo para

    remodelar, esta en enfermedad es ms grave en el sexo femenino, vamos a tomar encuenta el grado de la lesin catterall uno es mucho ms benigna que catterall cuatro y elherring A es ms benigno que el C, vamos a pensar en catterall con el concepto de lacadera en riesgo, vamos a pensar en los signos como la rigidez y la obesidad, si esta subluxada o extruida, que esta provocando una incongruencia articular.

    Cul es el tratamiento, como ya les dije en una displasia de cadera debemos tratar deconseguir una cabeza femoral esfrica, centrada, cubierta, contenida, congruente, establey con movilidad conservada en rangos normales, debemos tratar de conseguir que la

    enfermedad de Perthes deje la secuela ms chiquitita.

    Grado de afect

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    En todos nuestros tratamientos o en el seguimiento de nuestro nio vamos a ver el gradode afectacin que est afectado a sus caderas, en cuanto al colapso como tal lesin enmetafisiaria esto nos va llevar a un sincronismo del crecimiento y lo peor que nos va llevara una pelvis de epfisis y cotilos, si la congruencia que nosotros logramos con nuestrostratamientos, un buen resultado, no tenemos artrosis, pero si por el contrario est

    congruente pero la cabeza es esfrica, vamos a tener una artrosis ms o menos a los 60aos, si desgraciadamente al final del tratamiento, no logramos una congruencia el nio ola nia va tener un artrosis precoz, a los 40 aos.

    Hay algunos pacientes que dicen que ms vale llamarlo sndrome de Legg-Calv-Perthes,aqu es bueno para nosotros que 60% con esta patologa no necesitan tratamiento, sinoque observacin y llevarlo muy bien as que los padres bajan la angustia y observar, y hayque ser muy agresivo cuando sobretodo empieza a salirse de la cabeza del fmur

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    El tratamiento, esto va desde la observacin hasta la ciruga y depende del tratamiento atratar de no ms de seis aos si persiste la sintomatologa clnica y si aparece esta caderaen bisagra, el tratamiento ortopdico puede ser en la casa, habitualmente estos nios sonelctricos, los nios son ms pequeo que su edad y son a pilas, no se quedan tranquilosen ningn momento,

    Aqu tenemos tres tipos de movilizacin de grado de contencin, porque lo que hay quehacer es contener la cabeza dentro de la cavidad, y aquien vamos a tratar a los Herringtipo C, Salter tipo B, catterall tipo 3 y 4, mayor de 6 aos, si persiste la sintomatologaclnica o cadera en bisagra y todos los que tengan dos o ms signos de cabeza en riesgo.

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    El tratamiento ortopdico pude ser en la casa, habitualmente estos nios, son elctricos,son ms pequeos para su edad, son a pilas, no se quedan quietos en ningn lado.

    Aqu tenemos tres tipos de inmovilizacin, de grado de contencin por que tenemos quecontener esa cabeza en la cavidad, el yeso de petrie, las muletas de Salter, todo estotiene como objetivo llevar a esta cadera enferma en rotacin interna habitualmente y enabduccin, rotacin y abduccin interna ya que se ve la punta del zapato hacia adentro,tratar de meter la cabeza dentro de la cavidad, para que la remodelacin sea acorde a lacavidad.

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    Aqu se dan cuenta que tiene una frula de Atlanta que nosotros modificamos un pocomas, lo que logramos es una rotacin interna, pero en realidad la flexin que hace depelvis, ayuda bastante a que los nios pueden llevar una vida totalmente normal,

    Aqu est la osteotoma zolter, se saca un pedacito de ah, se hizo la osteotoma se metiuna cua, se hace un pivote a travs del pubis, entonces todo el cotilo rota hacia abajo,hacia fuera.

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    Ah est la otra osteotoma femoral dnde uno saca la cuita y uno aprovecha de rotarlo,con eso variza la cabeza y trata de meterla en la cavidad.

    Ah tenemos una osteotoma bisante, ah ven ustedes como cambio en cuello y logramosmeter esa cabeza plstica, que esta sub luxada, y estruida la logramos meter enteradentro de la cabeza, ese es un clavo plaquer.

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    Aqu vemos una secuela de un perthes, que vemos una coxa plana, una coxa magna ytenemos cabeza hasta los 60 aos

    Se ven las dos cabezas normales.

    Se ve normal la lowenteins

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    Se ven normales en acercamiento

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    Ah vemos que paso en un par de meses, la cabeza totalmente estruida, ah esta subluxada, son habitualmente gorditos, esta sub luxada y esta todo ese pedazo de cabezaafuera

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    Avanzamos, hay mayor grado de destruccin y esta totalmente condesada la cabeza, si tute das cuenta la trama de cabeza normal a esta totalmente condensada hay un catterall 4que esta totalmente la cabeza comprometida

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