PRIMA DELL’INTERVENTO

Preparazione psicologica del paziente all’intervento ed alla riabilitazione.

Scelta del momento per effettuare l’intervento in rapporto all’intervallo dal

trauma, alle condizioni del ginocchio ed alle esigenze del paziente.

IN CASO DI TRAUMA ACUTO O SUBACUTO (entro 30 gg):

CONTROLLO DEL DOLORE E GONFIORE

- Applicazione della borsa del ghiaccio percirca 30 minuti più volte al dì (Fig. 1).

- Farmaci antiinfiammatori non steroidei(solo dietro prescrizione medica)

- Fasciatura da togliere durante gli eserciziFig. 1

RECUPERO DELL’ ARCO DI MOVIMENTO COMPLETO

- Estensione e flessione del ginocchio:

Passiva (Fig. 6a e 11 per l’estensione e Fig. 9 per la flessione);

Attiva (Fig. 7 per l’estensione e Fig. 9 per la flessione)

2

NORMALIZZAZIONE DELLA DEAMBULAZIONE

- Deambulazione con stampelle e carico parziale

- Deambulazione davanti allo specchio per evidenziare errori

- Non camminare a ginocchio rigido ma estenderlo nella fase di

carico (Fig. 2) e fletterlo quando si avanza (Fig. 3)

- Chiedere al medico quando lasciare le stampelle.

Fig. 2 Fig. 3

IN CASO DI LESIONE CRONICA (oltre 30 gg):

Oltre agli esercizi sopraindicati è utile che il paziente ricerchi:

RECUPERO DELLA FORZA MUSCOLARE

del quadricipite e dei flessori [ad es. bicicletta o cyclette (Fig. 4),

e altri esercizi quali piscina, pressa, step ecc.

Fig. 4

Prima dell’intervento il paziente deve sottoporsi alle seguenti misurazioni:

- Arco di movimento

- Traslazione tibiale anteriore (artrometro KT-1000)

- Forza muscolare (con dinamometro isocinetico Cybex inconcentrica ed eccentrica) con adeguata preparazione.

3

1a - 3a SETTIMANA POSTOPERATORIA

BORSA DEL GHIACCIO sul ginocchio (20 minuti per volta, per 6 volte al dì).

FLESSO-ESTENSIONE DEL PIEDE

(caviglia e dita) (Fig. 5)

ogni 30 minuti per 5 minuti.

ESTENSIONE COMPLETA del ginocchio.

- Passiva ponendo il calcagno sopra uno

spessore (es. asciugamano arrotolato)

ogni ora per 5-10 min. (Fig. 6a)

- Attivo/passiva ponendo un asciugamani o

un lenzuolo sotto la pianta del piede tirando

verso di se la punta del piede e spingendo

il ginocchio verso il piano del letto contraendo

fortemente il quadricipite (Fig 6c)

- Attiva su piano inclinato (contraendo

il quadricipite, in modo da abbassare

il ginocchio verso il piano del letto)

(Fig. 7)

Fig. 5

Fig. 6a

supporto

tavolettaFig. 7

4

Fig. 6c

Fig. 6b

FLESSIONE del ginocchio:

- Su tavoletta per 10 minuti

ogni 2-3 ore fino a 90 entro la prima

settimana (Fig. 9).

Attivamente in caso di ricostruzione con tendine rotuleo.

Passivamente (trazionando con le mani sulla coscia) per 15 giorni in caso di

ricostruzione con i tendini Semitendinoso e Gracile a partire dal 10 giorno

postoperatorio

Fig. 9

DEAMBULAZIONE:

- con stampelle e carico inizialmente

parziale poi come tollerato (Fig 10)

GINOCCHIERA:

L'impiego di una ginocchiera articolata post-operatoria è consigliato solo

in caso di altre lesioni legamentose associate o di sutura meniscale, e

dovrà essere regolata dal medico.

Fig. 10

5

CONTRAZIONI ISOMETRICHE QUADRICIPITE

- Contrazione del quadricipite con l’arto in completa estensione simultanea-

mente con l’altro lato (5 minuti ogni ora durante il ricovero e poi 3 volte/dì).

Mettere la mano sopra il muscolo per sentire la contrazione.

- Elevazioni ad arto completamente esteso per 10 minuti 4-5 volte al dì

[alzare lentamente l'arto a circa 20 cm dal piano del letto tenendo

la posizione per circa 5 secondi alternati a periodi di riposo di 5 secondi.

(Fig. 8)].

Fig. 8

L’arco di movimento dopo 7 giorni dall’intervento deve essere

almeno 0-90°. E' fondamentale eseguire un controllo medico dopo

una settimana dall'intervento.

3a - 6a SETTIMANA POSTOPERATORIA

Eseguire un controllo medico prima di iniziare questa fase.

Il movimento del ginocchio deve essere completo, cioè del tutto

uguale al ginocchio sano entro la 6a settimana postoperatoria

ESTENSIONE completa del ginocchio:

- Passiva da prono con la rotula sul bordo

del tavolo per 8-10’ (Fig. 11) (in caso

di difficoltà si possono aggiungere, su

prescrizione medica, dei pesi sul

calcagno variabili da caso a caso)

- Continuare gli esercizi per l’estensione della 1a-2a settimana postoperatoria

Fig. 11

Fig. 12

6

FLESSIONE completa del ginocchio

- Attiva su tavoletta con pressione

manuale anteriore sotto il ginocchio (Fig. 12)

fino a raggiungere la flessione completa

- Continuare gli esercizi per la flessione

raggiungendo i 120 .

DEAMBULAZIONE con carico in aumento progressivo, come tollerato, con 1

o 2 stampelle. Progredire ad una deambulazione normale entro 4-5 settimane.

Utile camminare davanti ad uno specchio ricercando l'estensione completa del

ginocchio in fase di appoggio, e la flessione in fase di oscillazione. La

deambulazione deve avvenire senza zoppia, altrimenti è preferibile continuare

ad usare la stampella. In media si lasciano entrambe le stampelle dopo il

primo mese alla 4a-5a settimana dall’intervento

BORSA DEL GHIACCIO dopo tutti gli esercizi e la sera prima di coricarsi.

ESERCIZI DI RINFORZO MUSCOLARE

- Elevazioni a ginocchio completamente

esteso con peso sulla coscia (2-3 Kg)

(sollevare arto di 20 cm per 10'' per 20

ripetizioni 3 volte/dì) (Fig. 13).

- Piegamenti fino a 45 di flessione(mini-squat)

su entrambe le ginocchia (Fig. 14),

appoggiandosi alle stampelle o a due sedie

(10 ripetizioni lentamente 2-3 volte/dì).

- Contrazioni quadricipitali (90 - 45 ) sul bordo

del letto senza pesi, e senza estendere oltre 45

(Fig. 15).

Fig. 13

Fig. 14

Fig. 15

7

- Alzate sulle punte dei piedi (esercizio per il polpaccio) (Fig. 16)

- Flessione del ginocchio stando in piedi, prima senza, poi conun peso (Fig. 17)

Fig. 17Fig. 16

CO-CONTRAZIONI

A ginocchio flesso 60 contrarre

simultaneamente il quadricipite e i

flessori appoggiando le mani sulla

muscolatura per percepirne l'effettiva

contrazione. (Fig. 19)

Fig. 19

PISCINA dalla fine della 3a – 4a settimana si possono fare i seguenti esercizi

in acqua: camminare avanti e indietro (Fig. 20), alzate a gamba tesa (Fig.

21), rinforzo flessori (Fig. 22).

Fig. 20 Fig. 21 Fig. 228

Fig. 18

MOBILIZZAZIONE DELLA ROTULA

- Mobilizzazione passiva della rotula nelle

quattro direzioni, a ginocchio esteso

2-3 volte al giorno per circa 5 minuti (Fig. 18)

Fig. 23 Fig. 24 Fig. 25

CYCLETTE

10 minuti 2-3 volte/dì, lentamente e

senza resistenza, con sellino ad altezza

regolare, pedalando con la punta dei piedi

(Fig. 4).

Fig. 4

Movimento della cyclette con acqua jogger dove non si tocca (Fig 23),

rinforzo adduttori (Fig. 24) e abduttori (Fig. 25)

9

45 - 75 giorno postoperatorio

E' fondamentale eseguire controllo medico prima di iniziare questa fase.

Per porter eseguire gli esercizi di questa fase il paziente deve aver

raggiunto l’estensione completa del ginocchio. Se necessario, insistere con

gli esercizi di stretching.

La flessione deve essere superiore ai 120 e raggiungere passivamente la

flessione massima (uguale al controlaterale). Utili esercizi di stretching.

La deambulazione ritorna alla norma. Il paziente elimina entrambi i

bastoni, può tornare alle attività della vita quotidiana e anche lavorativa ma

non può ancora salire e scendere le scale, questo diventerà possibile alla

fine del II mese.

CYCLETTE: 15 minuti 3 volte al dì. Usare le punte dei piedi per pedalare.

Altezza sellino regolare. Resistenza minima (tipo pedalata in pianura)

ESERCIZI MUSCOLARI DI RINFORZO CON ELASTICO (a corda con

maniglie, Kit “Breg” o simili) a resistenza progressiva:

- Pressa (stop a 45 ) con elastico

(Fig. 26)

Fig. 26

-Flessori: con la pianta del piede che scivola all’indietro sul terreno

senza mai sollevarsi (Fig. 27)

Fig. 27

10

- Mezzo squat (Fig. 28), senza mai

sollevarsi completamente tra

45 e 90 di flessione.

Fig. 28 Fig. 29

-Deambulazione ad “anatra” contro

resistenza a ginocchio flesso (Fig. 29)

con busto inclinato in avanti e

ginocchia flesse.

- Rinforzo flessori (Fig. 30), estensori (Fig. 31), abduttori (Fig. 32) e adduttori

(Fig. 33) dell’anca con elastico. Inizialmente devono essere eseguiti senza

resistenza poi con gli elastici. Se necessario è possibile appoggiarsi ad una

sedia.

Fig. 30 Fig. 31

Fig. 32 Fig. 33

11

ESERCIZI IN PISCINA:

- Deambulazione in acqua alta (fino alla vita) (Fig. 20)

- Alzate a gamba tesa (Fig. 21), adduzioni (Fig. 24) e abduzioni (Fig. 25)

dell’arto operato

- Salita scalino frontale e laterale; discesa scalino (Fig. 34)

- Cyclette in acqua (Fig. 23)

- Nuoto con tavoletta a ginocchia quasi estese (Fig. 35), non a rana

- Acqua jogger (indossando un giubbotto per il galleggiamento, simulare il

cammino o la corsa dove non si tocca) (Fig. 36)

Fig. 34

Fig. 35

Fig. 36

N.B. Continuare il ghiaccio dopo tutti gli esercizi e la sera prima di coricarsi.

12

75 - 120 giorno postoperatorio

E' fondamentale eseguire un controllo medico prima di iniziare questa

fase .

In aggiunta agli esercizi precedenti che continuano iniziano:

ESERCIZI DI RINFORZO IN ECCENTRICA del quadricipite

- Squat a 90 sia in piscina che in palestra su tutti e due gli arti

- Salita e discesa dallo scalino in progressione

(20-40 cm) in piscina

- Corsa lenta in acqua alta

- Balzi (su due piedi) e affondi in acqua

RINFORZO IN CONCENTRICA del quadricipite

Flessione ed estensione completa da seduto

della gamba penzoloni senza resistenza (Fig. 37)

RINFORZO DEL MUSCOLO VASTO MEDIALE OBLIQUO

- Adduzione e minisquat: associare una

contrazione simultanea dei muscoli

adduttori mediante la pressione su

un pallone posizionato tra le ginocchia

ed eseguire un “minisquat”, flettendo

entrambe le ginocchia fino a 30° (Fig. 38).

Fig. 37

Fig. 38

Fig. 39

- Adduzione in estensione: contrazione

simultanea dei muscoli adduttori mediante

la pressione su un pallone posizionato tra le

gambe: flettere ed estendere le ginocchia

ripetutamente (Fig. 39).

13

PROPRIOCETTIVA in palestra questi esercizi

vengono effettuati su piattaforme instabili (5

minuti per 3-4 volte al dì). Richiedono molto

equilibrio e coordinazione e servono a recupera-

re un controllo dinamico dell’articolazione e a far

si che il legamento non si rirompa. Inizialmente si

prenderà confidenza dapprima da seduti, poi in

posizione eretta con entrambi i piedi sostenen-

dosi al muro e quindi rimanendo in equilibrio solo

sull’arto operato (ginocchio flesso a 30 ) (Fig.40),

successivamente si passerà a piattaforma ad

instabilità multipla.

Su tale piattaforma si potranno eseguire esercizi

quale il palleggio in equilibrio ad occhi aperti e

chiusi, il passaggio della palla e le spinte.

Un altro utile esercizio è il salto da un gradino su

un materassino in equilibrio su una gamba sola

(Fig 40b).

Fig. 40

ALTRI ESERCIZI CONSIGLIATI:

• Nordic track (Fig. 41): esercizio che

riproduce i movimenti praticati durante lo sci

di fondo. Si consiglia di eseguire tale

esercizio dopo aver effettuato adeguato

riscaldamento, per una durata di circa 10-20

minuti.

• Vogatore (Fig. 42): esercizio che

riproduce i movimenti del canottaggio,

flettendo le gambe e poi le braccia,

mantenendo la schiena diritta. Si consiglia

di eseguire tale esercizio dopo adeguato

riscaldamento, per una durata di circa 10-

20 minuti

Fig. 41

Fig. 42

14

BICICLETTA all’aperto iniziando per brevi

periodi (10-15 minuti) in pianura e progredendo

nel giro di 2 mesi a percorsi più lunghi e salite

e discese.

Fig. 40b

• Slide board (Fig. 44):

Effettuare a piacere scivolate laterali alternate

in entrambe le direzioni su apposita pedanaFig. 44

• Step (Fig. 46). Esercizio che

simula la salita su una scala. Si

consiglia di eseguire tale esercizio

con cautela utilizzando solo basse

resistenze e per brevi periodi Fig. 46

Fig. 47 15

• Affondo (Fig.45):

Effettuare a piacere degli affondi

tipo posizione dello schermidore

Fig. 45

• Pedana elastica (Fig. 47): permette di effet-

tuare serie di salti a piacere senza

sovraccaricare il ginocchio e facilitano il

recupero propriocettivo

• Pressa orizzontale (Fig. 43):

Si consiglia di eseguire tale esercizio dopo

adeguato riscaldamento, per una durata di

circa 10-20 minuti con carico di circa 5-10 Kg

e procedere senza esagerare.

Fig. 43

Dal 120 giorno postoperatorio in poi

E' fondamentale eseguire un controllo medico prima di iniziare questa

fase.

CORSA (jogging) in linea retta su terreno morbido ad iniziare da 10 minuti al

giorno aumentando gradualmente per passare alla corsa in cerchio o a quella

ad 8.

BICICLETTA comprese salite e discese

RINFORZO IN CONCENTRICA DEL

QUADRICIPITE E FLESSORI.

Flesso-estensione del ginocchio da seduto

nell’arco di movimento 0-90 (Fig. 43) con pesi

e resistenze crescenti applicati solo al di sotto

del ginocchio e non sulla caviglia.

Utile ciclo di allenamento con macchina

isocinetica a resistenza prossimale come il

Cybex a 180 /s con dual pad (Fig. 55) a

cominciare da un arco di movimento di 90 –

40 per giungere a 90 -10 al sesto mese.Fig. 55

16

PROPRIOCETTIVA: vedi esercizi fase precedente

PISCINA: nuoto stile libero e balzi in acqua

RITORNO ALL’ALLENAMENTO SPORT SPECIFICO

Solo dopo controllo medico

TEST DI VALUTAZIONE RECUPERO FORZA E STABILITÀ

Viene effettuato al quarto mese postoperatorio ed è indispensabile per

l’idoneità al ritorno allo sport. Valuta:

Arco di movimento

Traslazione tibiale anteriore (KT-1000)

Forza muscolare (con dinamometro isocinetico Cybex)