A RELAÇÃO A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTEMÉDICO-PACIENTE

NO MARCO CULTURALNO MARCO CULTURAL

Profa. Alicia Navarro de SouzaProfa. Alicia Navarro de SouzaDepartamento de Psiquiatria e Departamento de Psiquiatria e Medicina LegalMedicina LegalFaculdade de Medicina / UFRJFaculdade de Medicina / UFRJalicia@hucff.ufrj.bralicia@hucff.ufrj.br

A COMUNICAÇÃO DA A COMUNICAÇÃO DA VERDADE VERDADE DIAGNÓSTICA DIAGNÓSTICA

UM ESTUDO SOBRE UM ESTUDO SOBRE ASPECTOS DA CULTURA MÉDICAASPECTOS DA CULTURA MÉDICA

1960, 1960, enquete enquete postalpostal

500 médicos500 médicos

INFORMAINFORMAMM

NÃONÃOINFORMAMINFORMAM

19771977,, NOVACK NOVACK et et alal

278 médicos278 médicos

84 %84 %

88 %88 %

2 %2 %

16 %16 %

12 12 %%

98 98 %%

EUAEUA

1961, 1961, OKENOKEN 219 219

médicosmédicos

Escola médicaEscola médica

Treinamento Treinamento clínicoclínico

Experiência clínicaExperiência clínica

OKENOKEN19611961

NOVACKNOVACK19771977

Experiência de doençaExperiência de doençaem amigos ou familiaresem amigos ou familiares

7 %7 %

35 %35 %

94 %94 %

30 %30 %

24 %24 %

53 %53 %

92 %92 %

37 37 %%

Fontes de AprendizadoFontes de Aprendizado

Importância de Importância de

fatores pessoais fatores pessoais na formação da na formação da

condutaconduta

OKENOKEN19611961

NOVACKNOVACK19771977

92 %92 %

100 100 %%

71 71 %%

60 60 %%

Gostaria de ser Gostaria de ser informado informado

caso ele médicocaso ele médicofosse o pacientefosse o paciente

IdadeIdadeDesejo do familiar de Desejo do familiar de que que

o paciente seja o paciente seja informadoinformado

Estabilidade emocionalEstabilidade emocional

NOVACKNOVACK19771977

InteligênciaInteligência

56 56 %%

51 %51 %

47 %47 %

44 %44 %

Os 4 fatores mais Os 4 fatores mais consideradosconsiderados

na decisão de dizer ou não ao na decisão de dizer ou não ao seu paciente o diagnóstico de seu paciente o diagnóstico de

câncercâncer

O avanço na terapêutica do câncerO avanço na terapêutica do câncerO aumento do conhecimento público sobre o O aumento do conhecimento público sobre o

câncercâncerA exigência legal do consentimento A exigência legal do consentimento informadoinformado

para participação em protocolos de para participação em protocolos de pesquisapesquisaO lugar social do consumidor e seus O lugar social do consumidor e seus

direitosdireitos

Fatores consideradosFatores consideradosresponsáveis pela responsáveis pela

mudançamudança * *

** Novack D e colsNovack D e colsJAMAJAMA 241 (9): 897-900, 241 (9): 897-900,

19791979

O crescente escrutínio público da profissão O crescente escrutínio público da profissão médicamédica

QUESTÕES *QUESTÕES *

** Novack D e colsNovack D e colsJAMAJAMA 241 (9): 897-900, 241 (9): 897-900, 19791979

A mudança de atitudeA mudança de atitude estará sendo acompanhadaestará sendo acompanhada do suporte emocional que o paciente,do suporte emocional que o paciente, ao conhecer seu diagnóstico,ao conhecer seu diagnóstico, pode precisar de seu médico?pode precisar de seu médico?

1ª QUESTÃO1ª QUESTÃO

Agora que dizemos Agora que dizemos mais mais

aos nossos aos nossos pacientes, pacientes,

estamos tambémestamos tambémouvindo-os mais?ouvindo-os mais?

2ª QUESTÃO2ª QUESTÃO

100 % dos médicos pesquisados 100 % dos médicos pesquisados afirmaram que os pacientes tem o afirmaram que os pacientes tem o direito de saber:direito de saber:

• Estarão os médicos abdicando,Estarão os médicos abdicando, algumasalgumas vezes, da responsabilidade de vezes, da responsabilidade de fazerfazer sutis julgamentos nos casos sutis julgamentos nos casos individuais? individuais? • Devem os pacientes ter também Devem os pacientes ter também o o direito a não saber?direito a não saber?

3ª QUESTÃO3ª QUESTÃO

MODELOS DE TOMADA DE DECISÃOMODELOS DE TOMADA DE DECISÃO

MODELO PATERNALISTAMODELO PATERNALISTA

MODELO DA DECISÃO MODELO DA DECISÃO COMPARTILHADACOMPARTILHADA

MODELO INFORMATIVOMODELO INFORMATIVO

UMA SITUAÇÃO CLÍNICA UMA SITUAÇÃO CLÍNICA **

Uma mulher de 43 anos, antes Uma mulher de 43 anos, antes da menopausa, descobre um da menopausa, descobre um nódulo nonódulo no seioseio.

Uma intervenção cirúrgica revela: Uma intervenção cirúrgica revela: carcinoma ductal de 3,5 cm, sem carcinoma ductal de 3,5 cm, sem linfonodos comprometidos, com linfonodos comprometidos, com receptores estrogênio positivo.receptores estrogênio positivo.

UMA SITUAÇÃO CLÍNICA UMA SITUAÇÃO CLÍNICA **

Rx de tórax, cintigrafia óssea e Rx de tórax, cintigrafia óssea e testes de função hepática não testes de função hepática não revelaram a presença de revelaram a presença de metástases.metástases. A paciente divorciou-se A paciente divorciou-se recentemente e voltou a recentemente e voltou a trabalhar adquirindo assim trabalhar adquirindo assim recursos para seu sustento.recursos para seu sustento.

** EmanuelEmanuel E & Emanuel LE & Emanuel LJAMAJAMA 267 (16): 2221-6, 1992 267 (16): 2221-6, 1992

MODELO PATERNALISTAMODELO PATERNALISTA

““Há duas alternativas terapêuticas Há duas alternativas terapêuticas para protegê-la contra a recidiva de para protegê-la contra a recidiva de câncer do seio: mastectomia ou câncer do seio: mastectomia ou irradiação. Nós hoje sabemos que a irradiação. Nós hoje sabemos que a sobrevida com quadrantectomiasobrevida com quadrantectomia e e radioterapia é igual a sobrevida com radioterapia é igual a sobrevida com apenas mastectomia.apenas mastectomia.

MODELO PATERNALISTAMODELO PATERNALISTA

Como Como quadrantectomia e radioterapiaquadrantectomia e radioterapia oferecem melhor sobrevida e melhor oferecem melhor sobrevida e melhor resultado estético, resultado estético, esta opção deve esta opção deve ser a preferida.ser a preferida. Solicitei ao radioterapeuta que venha Solicitei ao radioterapeuta que venha aqui e discuta com você a aqui e discuta com você a radioterapia.radioterapia.

MODELO PATERNALISTAMODELO PATERNALISTA

Nós precisamos também protegê-la da Nós precisamos também protegê-la da possibilidade de disseminação do possibilidade de disseminação do câncer para outras partes do seu câncer para outras partes do seu corpo. Embora as chances de recidiva corpo. Embora as chances de recidiva sejam pequenas, você é uma pessoa sejam pequenas, você é uma pessoa jovem, nós precisamos tentar todas as jovem, nós precisamos tentar todas as possibilidades terapêuticas.possibilidades terapêuticas.

MODELO PATERNALISTAMODELO PATERNALISTA

Estudos recentes envolvendo Estudos recentes envolvendo quimioterapiaquimioterapia sugerem melhora da sugerem melhora da sobrevida sem recorrência do câncer. sobrevida sem recorrência do câncer. De fato, o De fato, o National Cancer InstituteNational Cancer Institute recomenda quimioterapia para recomenda quimioterapia para mulheres com o seu tipo de câncer de mulheres com o seu tipo de câncer de mama.mama.

MODELO PATERNALISTAMODELO PATERNALISTA

A quimioterapia tem efeitos A quimioterapia tem efeitos colaterais adversos.colaterais adversos.

No entanto, alguns meses difíceis No entanto, alguns meses difíceis agora são agora são válidos para que você tenha válidos para que você tenha potencialmente potencialmente mais tempo de vidamais tempo de vida sem câncer.”sem câncer.”

MODELO INFORMATIVOMODELO INFORMATIVO

““Diante do câncer de mama sem Diante do câncer de mama sem comprometimento de linfonodos há comprometimento de linfonodos há duas questões que precisam ser duas questões que precisam ser consideradas:consideradas:o controleo controle local e o controle sistêmico local e o controle sistêmico da doença.da doença.

Para o Para o controle localcontrole local, as opções são , as opções são mastectomia e quadrantectomia com mastectomia e quadrantectomia com ou sem radioterapia.ou sem radioterapia.

MODELO INFORMATIVOMODELO INFORMATIVO

Através de vários estudos sabemos Através de vários estudos sabemos que mastectomia ou quadrantectomia que mastectomia ou quadrantectomia com radioterapia resultam em com radioterapia resultam em idêntica sobrevida, 10 anos em cerca idêntica sobrevida, 10 anos em cerca de 80% dos casos. Quadrantectomia de 80% dos casos. Quadrantectomia sem radioterapia resulta em 30 a 40 sem radioterapia resulta em 30 a 40 % de recidiva do tumor na mama.% de recidiva do tumor na mama.

A segunda questão refere-se ao A segunda questão refere-se ao controle sistêmicocontrole sistêmico..

MODELO INFORMATIVOMODELO INFORMATIVO

Sabemos que a quimioterapia Sabemos que a quimioterapia prolonga a sobrevida para mulheres prolonga a sobrevida para mulheres na pré-menopausa que apresentam na pré-menopausa que apresentam linfonodos axilares comprometidos.linfonodos axilares comprometidos. O papel da quimioterapia, quando O papel da quimioterapia, quando não há linfonodos comprometidos, não há linfonodos comprometidos, é menos claro.é menos claro.

MODELO INFORMATIVOMODELO INFORMATIVO

Vários estudos individuais sugerem Vários estudos individuais sugerem que não há benefício, mas numa que não há benefício, mas numa revisão ampla dos estudos parece revisão ampla dos estudos parece haver benefício no tempo de haver benefício no tempo de sobrevida.sobrevida.

Há vários anos, o Há vários anos, o National Cancer National Cancer InstituteInstitute sugere que a quimioterapia, sugere que a quimioterapia, em casos como o seu, pode ter em casos como o seu, pode ter impacto terapêutico.impacto terapêutico.

MODELO INFORMATIVOMODELO INFORMATIVO

Por fim, gostaria de lhe informar que Por fim, gostaria de lhe informar que há vários há vários protocolos de pesquisaprotocolos de pesquisa, , dos quais você poderia participar, dos quais você poderia participar, que investigam os benefícios da que investigam os benefícios da quimioterapia em pacientes sem quimioterapia em pacientes sem linfonodos comprometidos. linfonodos comprometidos. Eu posso incluí-la num destes Eu posso incluí-la num destes estudos, se você desejar.estudos, se você desejar.

Eu estou a sua disposição para Eu estou a sua disposição para qualquer outra informação que você qualquer outra informação que você sinta necessidade em perguntar.”sinta necessidade em perguntar.”

A questão central do conceito de A questão central do conceito de autonomiaautonomia é o respeito pelo é o respeito pelo paciente como pessoa. paciente como pessoa. Não é respeitoso privar as pessoas Não é respeitoso privar as pessoas de orientação para manter uma de orientação para manter uma neutralidade. neutralidade. Respeitar pessoas significa ouvir Respeitar pessoas significa ouvir com tempo a história singular do com tempo a história singular do paciente e garantir que as decisões paciente e garantir que as decisões médicas sejam integradas ao seu médicas sejam integradas ao seu momento de vida e a sua biografia.momento de vida e a sua biografia.Quill & BrodyQuill & Brody

Ann Intern Med Ann Intern Med 125 (9): 763-9, 1996125 (9): 763-9, 1996