UNIVERSIDAD PRIVADA CÉSAR VALLEJO

Facultad de Ciencias Médicas

Escuela Profesional de Medicina

HISTORIA CLÍNICA

CURSO :

Traumatología

DOCENTE :

Dr. SANDOVAL, Felipe

ALUMNA :

SANDOVAL LLONTOP, Katty Rosaura

MÓDULO :

VII

CIRCUITO : GRUPO:

I 5

TRUJILLO – PERÚ

2007

I. AnamnesisFECHA:Fecha de Admisión : 10/11/07Fecha de Elaboración de Historia Clínica : 12/11/07

Hora: 9:00am.Informante : Paciente – Anamnesis

Directa.

FILIACIÓN:Nombres y Apellidos: Juan Javier Ku Ferreyra. Edad: 40 años Sexo: Masculino Ocupación: Ing.

Industrial.Grado de Instrucción: Superior Completa. Estado Civil:

Casado Fecha y Lugar de nacimiento: 12/06/67 – Lima Lugar de

procedencia: TrujilloDomicilio: Ciro Alegría No 160- Víctor Larco.

II. Molestia Principal: Limitación en la deambulación. Dolor en la región infrarrotuliana del lado

Izquierdo.

III. Situación problemática:T. E: 6 días Inicio: Insidioso Curso:

Progresivo

Paciente refiere que hace 6 días presenta dolor de intensidad aumentada, curso progresivo en la parte superior de la tibia del lado lateral izquierdo, sin irradiación, con dificultad para caminar y pararse, por lo que alivia al

reposo en cama; además edema, equimosis en la pierna del lado anterior, se automedica con AINES (Ibuprofeno, Diclofenaco), sintiendo leve mejoría. Dos días después siguió en cama con la misma sintomatología de menor intensidad, donde acude al Hospital de Albright donde no hay radiólogo, ni traumatologo, donde es referido al HVLE donde le toman radiografías.Antecedente de Traumatismo en la pierna izquierda hace 6 días por jugar fútbol, cayéndose en posición de Varo.

Funciones biológica:Apetito : ConservadoSed : Conservado Orina : Conservado Deposiciones : ConservadoSueño : Conservado

Examen físico:Apreciación general del paciente: Paciente con mal estado general, regular estado de higiene, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona, presta atención al interrogatorio y colabora, brindando información adecuada y actitud muy amable y pendiente de cada detalle que se le informaba.

Pierna: Inspección: Presencia de equimosis en la parte anterior e la pierna de color verde.Palpación: Dolor a la palpación en la región infrarrotuliana en el tercio superior de la parte lateral de la tibia, disminución de la temperatura local en dicha zona.Movimientos: Flexión y Extensión: (+) I. Datos Relevantes

a. Dolor en la en la parte superior de la tibia del lado lateral.b. Equimosisc. Limitación ala deambulación.d. Edemae. Aumento de la temperatura local

f. Antecedente de traumatismo en la pierna izquierda hace 6 días por jugar fútbol, cayéndose en posición de Varo

II. Problemas De Salud

Nº

Fecha Activo Pasivo

01 12/11/07

Inflamación

02 12/11/07

Limitación a la deambulación

03 12/11/07

Equimosis

04 Hace 6 días

Antecedente de Traumatismo.

III. Hipótesis Diagnóstica

Fractura de Platillo Tibial externo.

La Paciente presenta signos de inflamación, limitación de ambulación, equimosis y antecedente de Traumatismo que ayuda a establecer el diagnóstico de esta enfermedad, siendo el cuadro clínico en esta hipótesis.

SUSTENTACIÓN:

Las más frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo, producidas por un mecanismo en valgo o varo de la rodilla, y por la impactación del cóndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde, separando un fragmento hacia lateral (caída de caballo, accidente en moto, golpe por parachoque, etc.).

 

Fractura de platillos tibiales. (a) Platillo tibial externo. (b) Platillo tibial interno. (c) Ambos platillos.

En la clínica a consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor en la rodilla, incapacidad de apoyar el pie, deformación en valgo o varo en los casos de hundimiento del platillo tibial respectivo. Además, dolor a la presión del platillo tibial fracturado, y un pseudobostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial.Las fracturas de los platillos tibiales se presentan en pacientes jóvenes como consecuencia de traumas de alta energía y el mecanismo del trauma se divide equitativamente entre caídas, accidentes de tránsito y lesiones deportivas. La historia de trauma, asociado a dolor y una hemartrosis importante es la causa más frecuente de consulta. El 50% de estas fracturas son por separación/cizallamiento. La clasificación de Schatzker para fracturas de platillos tibiales está basada en un plano frontal y no determina el rasgo posteromedial. En la clasificación alfanumérica universal de la AO se clasifica esta fractura como 41 B3.2.413. La clasificación más detallada de este patrón de fractura es la descrita por Postel la cual se basa en el tamaño del fragmento fracturado:TIPO I: El tamaño del fragmento ocupa menos de un tercio de la superficie articular.TIPO II: El tamaño del fragmento ocupa la mitad de la superficie articular.

TIPO III: El tamaño del fragmento ocupa 2/3 de la superficie articular. Clasificación de la fractura posteromedial del platillo tibial.

Las fracturas del extremo proximal de la tibia son el resultado de fuerzas compresivas indirectas en el plano coronal y / o directas en el plano axial, causadas por el impacto de uno ó ambos cóndilos femorales sobre la superficie articular de la tibia en diferentes grados de varo ó valgo.

Patogenia:

Lo más típico es la acción del paragolpes del auto, que según la posición de la rodilla puede darnos:

a) si esta en extensión y el LLI tenso, se origina un valgo forzado con todo el cóndilo femoral apoyado sobre el platillo correspondiente. Ello determina un fractura en cuña deprimida rotada generalmente sobre un eje anteroposterior, con superficie articular respetada.

b) Si el choque encuentra la rodilla algo flexa con LLI flojo, el cóndilo femoral puede hendir (Spli) la mitad del platillo a traves de su reborde externo, separando un sector triangular externo más chico que en la deprimida, al mismo tiempo que crea una conminución y hundimiento del sector interno. Es lña lesión mixta de Merle d Aubigné. Estas lesiones combinan una angulación forzada en el plano frontal con una comprensión.

En conclusión son producidas por trauma directo sobre la cara lateral de la pierna del paciente, con diversos grados de lesiones de partes blanda. Frecuentemente son el resultado de caídas de altura y accidentes de transito, la gran mayoría resultantes de trauma de alta energía y con lesiones asociadas hasta en un 49%. El tamaño, la localización y desplazamiento de los fragmentos de la fractura depende de la magnitud, dirección y localización de la fuerza generadora, de la calidad ósea y del grado de flexión de la rodilla al momento del impacto.

IV. Hipótesis Diferencial:

Se podría descartar la siguiente enfermedad como:- Fractura en la rodilla izquierda por ligamento.

V. Plan Diagnóstico

Anamnesis

Examen físico

Examen Radiográfico: Debe ser realizado de inmediato.

Exigencias

o Placa que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos.

o Proyección anteroposterior y lateral, a veces son necesarias proyecciones oblícuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografía axial computada ya que nos da una mejor evaluación de incongruencia articular y desplazamiento de la fratura o resonancia magnética.

o Correcta técnica radiográfica.

La semiología radiográfica permite investigar:

o Estado biológico del esqueleto. o Nivel de la fractura. o Anatomía del rasgo: único, múltiple, conminución, dirección, forma,

etc. o Compromiso del peroné. o Desviación de los fragmentos.

Paciente que sufre traumatismo de rodilla con rotura del ligamento cruzado anterior: a) Rx simple AP de rodilla que muestra un pequeño cuerpo óseo adyacente platillo tibial externo (flecha), correspondiente a fractura de Segond. b) RM en corte coronal DPFS demostrando edema óseo.

En muchos casos es aconsejable complementar el estudio con una escanografía que nos permite determinar la forma, tamaño, localización y depresión del fragmento fracturado. En cerca del 30%, este tipo de lesiones se acompaña de fracturas de la espina tibial anterior sin mayor desplazamiento.

IV. Plan Terapéutico

Objetivos: o El objetivo del tratamiento es

reconstruir las superficies articulares, restaurar los ejes de la extremidad y estabilizar la conminución metafisaria, sin empeorar las lesiones de las partes blandas y minimizar el riesgo de artrosis postraumática.

o Intervenir oportunamente mediante el tratamiento o cirugía para reparar el daño y evitar complicaciones.

Tratamiento ortopédico : Indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). Consiste en una inmovilización con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad, manteniendo ejercicios activos isométricos de cuádriceps. La descarga de la extremidad deberá mantenerse hasta que la fractura esté consolidada (alrededor de 3 meses).

En fracturas complejas de los platillos tibiales, la indicación también puede ser un tratamiento ortopédico funcional: Tracción-movilización. Consiste en mantener una tracción continua transcalcánea, con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos; al mismo tiempo se realizan ejercicios activos de flexión y extensión de la rodilla bajo tracción, por un período de 4 a 6 semanas, para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidación de la fractura.

Tratamiento quirúrgico : Indicado en fracturas con hundimiento de los platillos tibiales, con inestabilidad de rodilla, o con separación de fragmentos.

El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial, agregando debajo injerto óseo esponjoso, cuyo control se puede realizar abriendo la articulación por una artrotomía o por visión artroscópica. Ello permite además comprobar lesiones meniscales, que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales.

Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. A veces la conminución es tal, que no permite una fijación estable sea con tornillos o placas.

Referencias Bibliográficas:

1) Ramos Vértiz A. Traumatologia y Ortopedia. Ed. 2da, ED. Atlante S.R.L. Buenos Aires. 2004.Págs. 534 – 535.

2) Kennet K, Helfet D. : Tibial plateau fractures : evaluation and treatment. Journal of the

3) American Academy of Orthopedic Surgeons vol. 3 No 2 86-94.1995.

4) Lobenhoffer A, Gerich L, Bertran R et al : Treatment of posterior tibial plateau fractures

5) posteromedial and posterolateral exposures. Poster No 62. OTA Posters 1996.

6) Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirúrgico de las fracturas, Editorial Médica Panamericana, primera edición, 1989.