1. ¿Cuáles son los principios básicos de la osteopatía?

La Osteopatía está basada en el estudio de la anatomía, la fisiología, su relación, su interacción e interdependencia. Tiene una visión del cuerpo como una unidad. Busca la causa del problema y trata esta causa, eliminando los obstáculos (congestiones, contracciones, etc.) que no permiten al cuerpo auto regularse y recuperar la salud. La causa puede ser externa; dieta, relaciones sociales insatisfactorias, problemas laborales, malas posturas... Principios básicos de la osteopatía:

* La regla de la arteria es suprema: el flujo sin impedimento de todos los fluidos corporales denota una buena salud. Congestión o estancación de cualquiera de estos líquidos llevará a una toxicidad (a nivel metabólico) y enfermedad/disfunción consecuente. Mejoría en la circulación de la sangre, linfa o LCR (liquido cefálico raquídeo) proveerá de nutrientes y eliminará las toxinas (metabólicas).

* La estructura gobierna la función: Se entiende estructura como la estructura del musculo esquelético, y función como la fisiología. Hay una relación entre ellos que es bidireccional e interdependiente. Las alteraciones en la estructura del cuerpo llevarán a defectos funcionales y viceversa.

* El cuerpo es una unidad; restricción de movimiento en una articulación, contractura, o congestión, se reflejarán en otras partes del cuerpo y no necesariamente en el lugar de la disfunción o dolor. Todas las partes del cuerpo están interrelacionadas e interconectadas.

* La autorregulación del cuerpo; el cuerpo tiene mecanismos intrínsecos para la curación y autorregulación. Tiene todas las sustancias químicas necesarias para promover y mantener una buena salud. Se cree que las lesiones crónicas ocurren cuando la capacidad de auto curación está comprimida.

Otros Principios: Las recomendaciones para cambiar de estilo de vida pueden incluir desde cambiar las almohadas, a utilizar una silla ergonómica, cambiar de dieta alimentaria, hacer más ejercicio, hasta incrementar la ingesta de líquidos... forman parte de un tratamiento osteopático.

* Una buena postura indica una buena salud funcional.

¿Cuáles son las técnicas principales del tratamiento osteopático?

Las técnicas principales incluyen estiramientos y movimientos suaves de las diferentes articulaciones del cuerpo, y son: - Masaje del tejido blando superficial y profundo. - Drenaje linfático. Inhibición de puntos específicos (presión contra un punto muscular). -Sacro Craneal: escuchar el ritmo inherente del cuerpo.

- Visceral: masaje suave y movilización de los órganos internos y sus ligamentos. HVT (Thrust) movimiento corto y brusco indoloro para ajustar un bloque articular. - Fascial: encontrar y eliminar las tensiones fasciales del cuerpo (la fascia es una estructura fina membranosa que cubre todos las estructuras corporales y así forma una red de conectividad). - TGO: un tratamiento general osteopático, comprende una visión maximalista del cuerpo y consiste en movimientos suaves, rítmicos y rotatorios de todas las articulaciones del cuerpo. Es muy relajante y entre muchas otras cosas es excelente para el drenaje y realineación de la postura corporal.

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2. ¿Cuáles son las técnicas básicas de la kinesioterapia?

* Kinesioterapia, entrenamiento y deporte

* Masaje

* Movilizaciones

* Inmovilizaciones

* Readaptacion

* Adaptacion para el esfuerzo

* Ejercicios funcionales

* Mecanoterapia

* Deporte terapeutico

* Gimnasia medica

* Fortalecimiento o desarrollo muscular.

3. ¿Cómo se clasifican las 10 lesiones fundamentales de la traumatologia? Describir brevemente cada una de ellas.

TRAUMATOLOGIA- GENERALIDADES: Lesiones Fundamentales:

Leves: CONTUSION, ESGUINCE, DISTENSIÓN MUSCULAR Rupturas: LIGAMENTARIAS; TENDINOSA; MUSCULAR Graves: LUXACION, FRACTURA Abiertas: Fx EXPUESTA Y HERIDAS (con posibilidad de infección)

CONTUSION:

Consecuencia de traumatismo directo sobre una región, choque o golpe, en que la piel resiste sin abrirse.

Leve: dolor con escasa tumefacción Mas serio: se rompen vasoshemorragia subcutáneaequimosis o hematoma

(colección sanguínea en una cavidad preformada) En regiones articulares: reacción sinovial DERRAME según intensidad y

ruptura de vasos HEMARTROSIS o HIDRARTROSIS:o HIDRARTROSIS: Traumatismo s/ rotura de elementos vascularizados. Se

instala después de 6-8 hso HEMARTROSIS: C/rotura de elementos vascularizados (meniscos,

desgarros, Fx) Se instala en 30-60 mino Causas: traumáticas, infecciosas, metabólicas, reumáticas, tumores.o Hidra No hay que punzar riesgo de infección (suelen reabsorberse) o Hema se reabsorben total o parcialmente, puede organizarse o

calcificarse o puede supurar gralmente punzaro Los derrames se punzan:

Por el dolor intenso; Para distinguir si es seroso o hematico; Para ayudar a la sinovial; Ante duda de supuración; Para facilitar maniobras clínico radiográficas de bostezo y cajón

o Sitio de punción: rodilla: 2 cm por arriba y fuera del ángulo superoexterno de la rotula.

ESGUINCE (entorsis, torcedura, distensión ligamentaria)

Es la pérdida de congruencia articular en forma TRANSITORIA con DISTENSION LIGAMENTARIA.

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Ocurre por un MECANISMO INDIRECTO: la fuerza que retuerce se ejerce a distancia de la articulación.

Clínica: Dolor, tumefacción, equimosis, derrames Típicos: tobillo y rodilla

DISTENSION MUSUCULAR:

Rupturas fibrilares o incompletas de un músculo Típicos: Gemelos, cuadriceps, isquiotibiales, de las inserciones inferiores

miofasciales de los músculos lumbares largos

RUPTURA LIGAMENTARIA

Se trata de una agresión articular mas intensa en que el ligamento distendido ha sufrido una ruptura total que quita estabilidad a la art.

o Puede ser en la continuidad del ligamento (rotura propiamente dicha)o En su INSERCION OSEA (desinsercion)o Fracturando la zona ósea de inserción (AVULSIÓN)

Se manifiesta por APERTURA ARTICULAR (DIASTASIS o BOSTEZO) Sitios típicos: tobillo, rodilla, base del pulgar Resolución: Inmovilización de 60-90 días (el ligamento cicatriza mas lentamente

que el hueso)

RUPTURA TENDINOSA:

Patogenia:o Contracción violenta o inesperada de un musco Freq: elongación súbita del tendón estando el músculo contraído cuando

la articulación es obligada a moverse en el sentido contrario a esta contracción. (Ej.: dedo en martillo)

Sintomatología: impotencia para la movilidad activa (no así para la pasiva) Otro ejemplo: ruptura del tendón de Aquiles por estar degenerado y envejecido.

ROTURA MUSCULAR:

La menos frecuente Como la tendinosa pero se agrega: Impotencia funcional y hematoma focal mayor

LUXACIÓN:

Perdida de congruencia articular en forma PERMANENTE. Es la perdida de contacto normalmente existente entre dos superficies articulares Es urgente por la compresión de partes blandas por los elementos desplazables y

en algunas localizaciones como cabeza femoral produce isquemia Signos : DEFORMACION; RESISTENCIA ELASTICA; POSICION ESPECIAL DEL

MIEMBRO La Rx confirma la lesión. Todas requieren REDUCCION URGENTE (excepto la acromioclavicular y las

inverteradas ) (si hay Fx y Lx REDUCIR Lx) Etapas para reducir luxación:

o Anestesia para el dolor

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o Suprimir tensión de musc y lig llevando art a una posición intermedia que los relaje

o Efectuar maniobras de tracción o Pueden requerirse maniobras manuales

SUBLUXACIONES : lesión intermedia entre rotura ligamentaria y luxación: predomina en art del tobillo

Clasificación de Lx: traumáticas; patológicas; recidivantes; habitual; voluntario; congénita.

FRACTURA:

Solución de continuidad del hueso de aparición brusca, producida o no por un traumatismo.

Es la interrupción de la continuidad ósea y/o cartilaginosa FOCO DE FRACTURA: Lesiones de todas las partes blandas vecinas: Periostio,

Músculo, Art, Piel, Vasos, Nervios Clasificación :

o CERRADA o ABIERTA (si hay herida que comunica con el foco fracturario y el exterior)

Clasificación según causa : o traumáticaso Espontáneas (patológicas)

Clasificación según lesiones asociadas : o Simpleso Combinadas

Clasificación desde punto de vista PATOGENICO : o Por mec directo a nivel de donde actuó la violenciao Indirecto: es a distancia de la zona afectadao Por contracción muscular: ARRANCAMIENTOo Por mecanismos de:

FLEXION (actuando en 2 puntos) así se producen las de TERCER FRAGMENTO

Por FLEXION mientras esta FIJO EN UN EXTREMO LAS OBLICUAS Por mec ROTATORIO a distancia: LAS ESPIROIDEAS Por CIZALLAMIENTO las TRANSVERSALES*CONMINUTA: cuando en el foco se aprecian varios fragmentos (por acción directa o compresión en el eje)

Clasificación de las Fx por la lectura de la Rx: (Frente y perfil y Frente y oblicua en mano y pie, axial para pelvis, calcáneo, etc.)

o LOCALIZACION : Diafisarias (indicar cual tercio), metafisarias, epifisarios

o TRAZO FRACTURARIO : Divide ala Fx DIAFISARIAS en

ESTABLES (Transversal y poco oblicua)o Son aquellas que una vez reducidas no tienen tendencia

a desplazarse dentro del yeso INESTABLES (El resto: Fuertemente oblicuas, espiroidea,

tercer fragmento cuneiforme o cilíndrico, Transverso oblicuo, Macromultifragmento, conminuta)

o Son las que tienen tendencia a desplazarse cuando son inmovilizadas en yesos simples, debiendo recurrise a

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otros métodos TRACCION ESQUELETICA, TUTOR EXTERNO

En la EPIFISIS: se describe de acuerdo al nombre especifico de cada sector anatómico

Ej.: epitroclea, fract mediocervical de cuello de fémur, etc. Hay EXTRA o INTRAARTICULARES Por su EXTENSION: Parcelares, unicondilea, bicondilea (en Y o

T), Conminuta, Supracondilea.o EXTENSION :

Completas: cuando se afecto todo el diámetro del hueso Incompletas

o DESPLAZAMIENTOS : Puede tener, o no, o Estar impactada (engranada, encajada) 4 tipos:

LONGITUDINAL: CABALGAMIENTO y DIASTASIS (Separacion) LATERAL y ANTEROPOSTERIOR: INTERNO; EXTERNO,

ANTERIOR, POSTERIOR ANGULACIONES

o En VARO (hacia lado interno), VALGO (hacia lado externo), ANTECURVATUM y RECURVATUM

ROTACIONES (se aprecian con la inspección) : EXTERNAS, INTERNAS

Sintomatología de las Fx: DOLOR, DEFORMIDAD, IMPOTENCIA FUNCIONALo También: equimosis, perdida de ejes, equimosis, crépito óseo, movilidad

anormal, hemorragia CONSOLIDACION de Fx: Proceso de cicatrización que termina con la restitución

integra del tejido lesionado y recuperación funcional totalo 1º Periodo:

1 Fase: Inicial o inflamatoria. Proceso infl agudo clásico. Termina a los 7 días

2 Fase: Callo blando. Tejido de granulación en el espacio interfragmentario. Dura 2 semanas.

3 Fase: Callo primario. Osificación del callo de Fx. El cartílago se osifica y es invadido por vasos.

4 Fase: Remodelación. Callo de unión o callo duro. El hueso va madurando (mineralización) de semana 4º a la 16º.

o 2º Periodo: Hasta 4º año se reemplaza callo de fibrocartílago y mineralizado por

hueso inmaduro y luego por hueso esponjoso con la remodelación de hueso necrotico.

o Alteraciones: Consolidación viciosa: consolida en mala posición Retardo de consolidación: tarda mas de lo esperado Pseudoartrosis: Falta de consolidación (se forma cavidad c

membrana seudosinovial y liq en su interior) Ttto Qx.Una Fx para consolidar requiere CONTACTO ADECUADO DE LOS FRAGMENTOS, que el contacto sea a CIERTA PRESION, y INMOVILIZACION.

TRATAMIENTO DE Fx: Inmovilizar, Reducir,. Rehabilitar (preservación de la función)

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Busca la inmovilización durante el tiempo necesario para la consolidación de la Fractura:

El mecanismo de producción de Fx sirve p/determinar el mec de reducción (que va a ser el opuesto)

Objetivo: Conseguir la máxima recuperación anatómica y funcional del segmento involucrado

INCRUENTO:

REPOSO p Fx Costal SINDACTILIZACION p Fx de Dedos Férulas/corsés/Yeso debe inmovilizar las dos articulaciones vecinas al hueso

fracturadoo p/MMSS: Antebraquiopalmar, braquiopalmar, colgante, Brace, yeso en 8,

Velpeauo p/MMII: Bota larga, Bota corta, Calza, Pelvipedico

reducción lenta: en base a la TRACCION CONTINUA:o TRACCION CUTANEA: Inmovilización provisional de Fx de Caderao TRACCION ESQUELETICA Aplicación de peso a una aguja clavo que

atraviesa un hueso de interno a externo excepto la transtuberositaria. Supracondilea de fémur, transtuberositaria, transcalcanea,

transolecraneanaLas Fx DIAFISARIAS INESTABÑES son preferiblemente tratadas por TRACCION CONTINUA. Si fracasa OSTEOSINTESIS

Sino, a los 25-30 días es el momento en que el callo fibrosos permite prescindir de la tracción para pasar al YESO ya que la lesions e ha hecho lo suficientemente estable. (pero creo que esto es raro)

Entonces, nuevamente INDICACIONES:

La craneana en las Fx cervicales inestables OLECRANEANA p Fx inestables de escapula y humero Fx

SUPRACONDILEA en el niño La de RODILLA (en SC o en TAT) p Fx de PELVIS o FEMUR

o P Fx diafisarias de fémur que serán OPERADAS TRANSCALCANEA (extremidad distal de tibia) que se operaran

CRUENTO: (Qx) operar supone abrir una Fx cerrada en una abierta con peligro de infección osteomielitis.

OSTEOSINTESISo Los clavos intramedulares acerrojados (EIM)

(3) Los clavos de Steinmann, de 3 mm,(4) Los alambres de Kirschner (Kir)(5) El hilo metálico. La SAAT (sutura alámbrica absorbe tracciones)

(6) Los tutores externos.

ARTROPLASTIA : creo que es colocar una prótesis.

Indicaciones de Cx: Fx de cuello de fémur en anicanos, Fx diastasadas de rotula o olécranon, Fx diafisarias desplazadas de antebrazo; las de cabeza de radio; las de

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cóndilo externo de codo del niño, las cuneanas, suprasindesmales de tobillo, entre otras. Y las INTRA-ARTICULARES.

Osteosintesis con Fijación INTERNA: o Fx Diafisarias triada de: tornillos solos, placas con tornillos, enclavados

intramedulareso Fx Epifisarias triada de: TS, placas con tornillos, alambres.o Agujas de Kirschner: Fija pequeños fragmentos y Fx en niñoso CERCLAJE/OBENQUE Fx de ROTULA y OLÉCRANONo TORNILLOS y PLACAS Fx antebrazo, Humero, Diafisis c extensión

intraarto CLAVO INTRAMEDULAR: Fx de Fémur, tibia de adulto. Fx de HUMERO:

FIJACION EXTERNA:o Fx abiertas (expuestas)o Fx asoc a compromiso vascularo Algunas Fx de pelvis

DESPLAZAMIENTOS: En las Fx INTRAARTICULARES la REDUCCION DEBE SER PEFECTA.

FRACTURAS EXPUESTAS: URGENCIA TRAUMATOLOGICA:

Soluciones de continuidad oseas en contacto con el medio externo o interno sean visibles o no los extremos fracturarios.

Mecanismos de producción:o INDIRECTOS: Por torsión, sin contusión local, donde el extremo óseo

perfora la piel de adentro a afuera, dando lugar a una herida pequeña, con poca atriccion de tejidos, y poca suciedad.

o DIRECTOS: Por contusión del agente traumatizante sobre un miembro fijo contra un plano, con aplastamiento de partes blandas. Tejidos avascularizados, heridas sucias con cuerpos extraños.

o Por ARMAS DE FUEGO: conminucion o sea, bla. Esto rompe todo.

- CLASIFICACION DE GUSTILLO:

GRADO 1: Herida cutánea causada desde adentro, menor a 1 cm, con mínima contusión cutánea. Limpia.

GRADO 2: herida cutánea mayor a 1 cm, con contusión de partes blandas, pero sin perdida de hueso ni músculo.

GRADO 3: herida grande y grave por extensa contusión cutánea, con aplastamiento o pérdida muscular y denudamiento periostico.

o A) asociada con grave perdida ósea, con perdida muscular, lesión de un nervio o de un tendón. Traum de alta energía.

o B) asociada a lesión arterial que requiere reparación. Contaminación masiva. Mala delimitacion de la herida.

o C) amputación traumática.- TRATAMIENTO :

Objetivos: Conservación de la vida, conservación de la extremidad, prevención de las infecciones, preservación de la función.

Pasos a seguir:o ESTABILIZACION CARDIOCIRCULATORIA, RESPIRATORIA

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o ANTIBIOTICOTERAPIA precoz: Cefaoltina,

o LIMPIEZA MECANICA (suciedad exogena) Dentro de las 6 hs del accidente: quitar vendajes esteriles, no

clampear vasos sangrantes, lavado con sustancias antisépticas y abundante solución fisiológica (arrastre mecánico de cuerpos extraños), toma de muestras para cult

o LIMPIEZA QUIRURGICA (Suciedad endógena) Colocación de campos esteriles, incisiones de ampliación,

debridamiento de herida (reseccion e tejidos necroticos, tejido celular, musc y tej óseo – el error mas común es subestimar la cant de musc dañado- ) Amplias fasciotomias.

o ESTABILIZACION (en la urgencia y definitiva) Alineación e la fractura, las superficies articulares deben ser

conservadas y reducidas anatómicamente, una fijación estable reduce espacions muertos y disminuye dolor, edema y rigidez, permite la rápida movilización del paciente.

En la urgencia: Tutores externos, tornillos y/o placas (reconstrucción de Fx Art)

Definitiva: (a los 15 días con heridas cerradas y cultivos neg) clavos intramedulares, plcas y tornillos.

o RECONSTRUCCION DE PARTES BLANDAS Injertos libres de piel, colgajos de piel por deslizamiento, colgajos

musculaes, colgajos musculocutaneos con anastomosis microvasc.o RECONSTRUCCION O SEA

(4 semanas después del cierre de herida): homoinjertos, injertos oseos microvasc, transporte óseo

- COMPLICACIONES:

LOCALES: infección, retardo de consolidación, pseudoartrosis GENERALES: sepsis, tromboembolismo pulmonar, embolia grasa, muerte

HE R I D A S Punzantes, cortantes (bordes netos), contusas (con

magullamiento), desgarradas, por arrancamiento o a colgajo, conpérdida de sustancia.

Simples, complicadas (complicación vásculonerviosa, porejemplo), penetrantes (si entran en cavidad), perforantes (siinteresan una víscera), transfixiantes (si entran y salen), mutilantes(si amputación o desfiguración), por arma de fuego portátil o poresquirla, etc.

Se acostumbra a denominar heridas graves de los miembros aaquellas en que el daño tisular entraña el peligro de infecciónsevera, gangrena gaseosa o muerte.

5. ¿Cómo se clasifican las fracturas?

Clasificación :o CERRADA o ABIERTA (si hay herida que comunica con el foco fracturario

y el exterior) Clasificación según causa :

o traumáticaso Espontáneas (patológicas)

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Clasificación según lesiones asociadas : o Simpleso Combinadas

Clasificación desde punto de vista PATOGENICO : o Por mec directo a nivel de donde actuó la violenciao Indirecto: es a distancia de la zona afectadao Por contracción muscular: ARRANCAMIENTOo Por mecanismos de:

FLEXION (actuando en 2 puntos) así se producen las de TERCER FRAGMENTO

Por FLEXION mientras esta FIJO EN UN EXTREMO LAS OBLICUAS Por mec ROTATORIO a distancia: LAS ESPIROIDEAS Por CIZALLAMIENTO las TRANSVERSALES*CONMINUTA: cuando en el foco se aprecian varios fragmentos (por acción directa o compresión en el eje)

Clasificación de las Fx por la lectura de la Rx: (Frente y perfil y Frente y oblicua en mano y pie, axial para pelvis, calcáneo, etc.)

o LOCALIZACION : Diafisarias (indicar cual tercio), metafisarias, epifisarios

o TRAZO FRACTURARIO : Divide ala Fx DIAFISARIAS en

ESTABLES (Transversal y poco oblicua)o Son aquellas que una vez reducidas no tienen tendencia

a desplazarse dentro del yeso INESTABLES (El resto: Fuertemente oblicuas, espiroidea,

tercer fragmento cuneiforme o cilíndrico, Transverso oblicuo, Macromultifragmento, conminuta)

o Son las que tienen tendencia a desplazarse cuando son inmovilizadas en yesos simples, debiendo recurrise a otros métodos TRACCION ESQUELETICA, TUTOR EXTERNO

En la EPIFISIS: se describe de acuerdo al nombre especifico de cada sector anatómico

Ej.: epitroclea, fract mediocervical de cuello de fémur, etc. Hay EXTRA o INTRAARTICULARES Por su EXTENSION: Parcelares, unicondilea, bicondilea (en Y o

T), Conminuta, Supracondilea.o EXTENSION :

Completas: cuando se afecto todo el diámetro del hueso Incompletas

o DESPLAZAMIENTOS : Puede tener, o no, o Estar impactada (engranada, encajada) 4 tipos:

LONGITUDINAL: CABALGAMIENTO y DIASTASIS (Separacion) LATERAL y ANTEROPOSTERIOR: INTERNO; EXTERNO,

ANTERIOR, POSTERIOR ANGULACIONES

o En VARO (hacia lado interno), VALGO (hacia lado externo), ANTECURVATUM y RECURVATUM

ROTACIONES (se aprecian con la inspección) : EXTERNAS, INTERNAS

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6. ¿Cuáles son los requisitos para la consolidación?

CONSOLIDACION de Fx: Proceso de cicatrización que termina con la restitución integra del tejido lesionado y recuperación funcional total

o 1º Periodo: 1 Fase: Inicial o inflamatoria. Proceso infl agudo clásico. Termina a

los 7 días 2 Fase: Callo blando. Tejido de granulación en el espacio

interfragmentario. Dura 2 semanas. 3 Fase: Callo primario. Osificación del callo de Fx. El cartílago se

osifica y es invadido por vasos. 4 Fase: Remodelación. Callo de unión o callo duro. El hueso va

madurando (mineralización) de semana 4º a la 16º. o 2º Periodo:

Hasta 4º año se reemplaza callo de fibrocartílago y mineralizado por hueso inmaduro y luego por hueso esponjoso con la remodelación de hueso necrotico.

o Alteraciones: Consolidación viciosa: consolida en mala posición Retardo de consolidación: tarda mas de lo esperado Pseudoartrosis: Falta de consolidación (se forma cavidad c

membrana seudosinovial y liq en su interior) Ttto Qx.

Una Fx para consolidar requiere CONTACTO ADECUADO DE LOS FRAGMENTOS, que el contacto sea a CIERTA PRESION, y INMOVILIZACION.

7. ¿En qué consiste el proceso inflamatorio?

La inflamación es un proceso tisular constituido por una serie de fenómenos moleculares, celulares y vasculares de finalidad defensiva frente a agresiones físicas, químicas o biológicas. Los aspectos básicos que se destacan en el proceso inflamatorio son en primer lugar, la focalización de la respuesta, que tiende a circunscribir la zona de lucha contra el agente agresor. En segundo lugar, la respuesta inflamatoria es inmediata, de urgencia y por tanto, preponderantemente inespecífica, aunque puede favorecer el desarrollo posterior de una respuesta específica. En tercer lugar, el foco inflamatorio atrae a las células inmunes de los tejidos cercanos. Las alteraciones vasculares van a permitir, además, la llegada desde la sangre de moléculas inmunes (2, 7, 9).            Clásicamente la inflamación se ha considerado integrada por los cuatros signos de Celso: Calor, Rubor, Tumor y Dolor. Como veremos posteriormente, el calor y rubor se deben a las alteraciones vasculares que determinan una acumulación sanguínea en el foco. El tumor se produce por el edema y acúmulo de células inmunes, mientras que el dolor es producido por la actuación de determinados mediadores sobre las terminaciones nerviosas del dolor.  FASES DE LA INFLAMACIÓN             De forma esquemática podemos dividir la inflamación en cinco etapas:  1-       Liberación de mediadores. Son moléculas, la mayor parte de ellas, de estructura elemental que son liberadas o sintetizadas por el mastocito bajo la actuación de determinados estímulos.

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2-       Efecto de los mediadores. Una vez liberadas, estas moléculas producen alteraciones vasculares y efectos quimiotácticos que favorecen la llegada de moléculas y células inmunes al foco inflamatorio.

3-       Llegada de moléculas y células inmunes al foco inflamatorio. Proceden en su mayor parte de la sangre, pero también de las zonas circundantes al foco.

4-       Regulación  del proceso inflamatorio. Como la mayor parte de las respuestas inmunes, el fenómeno inflamatorio también integra una serie de mecanismos inhibidores tendentes a finalizar o equilibrar el proceso.

5-       Reparación. Fase constituida por fenómenos que van a determinar la reparación total o parcial de los tejidos dañados por el agente agresor o por la propia respuesta inflamatoria.

 8. ¿Cómo es el proceso de formación del callo óseo?

El tratamiento de una fractura comienza con la reducción, que es el realineamiento de los extremos del hueso roto. La redución puede ser llevada a cabo por el médico manualmente, y en este caso es una reducción cerrada, o bien asegurando los extremos fracturados por cirugía con la utilización de espigas o alambres en la reducción abierta. Después que el hueso fracturado ha sido reducido se inmoviliza con enyesado o por tracción, a fin de permitir que el proceso de sanado comience.El tiempo de reparación de una fractura cerrada está entre las seis a ocho semanas, pero este tiempo es considerablemente mayor en los huesos grandes que sostienen carga, así como en los huesos de los ancianos. El proceso de reparación de una fractura cerrada involucra cuatro etapas principales (figura 1):

1. Formación de un hematoma: cuando se produce una fractura, los vasos sanguíneos del hueso, del periostio y quizás de los tejidos adyacentes se desgarran y sangran. Como resultado se forma un hematoma que es una masa de sangre coagulada en la zona de la fractura. En poco tiempo las células que quedan desprovistas de alimentación mueren y el tejido en el área se inflama visiblemente y duele.

2. Formación del callo cartilaginoso: en el plazo de algunos días crecen nuevos capilares en el área y las células fagocíticas invaden la región para comenzar la limpieza de los residuos. Al mismo tiempo migran al sitio de la fractura desde el periostio y el endostio cercano los fibroblastos y osteoblastos para comenzar a reparar el hueso. Los fibroblastos generan fibras de colágeno que tienden un puente en la abertura y conectan los extremos del hueso. Algunos de los fibroblastos se diferencian como condroblastos que segregan una matriz cartilaginosa. Los osteoblastos presentes dentro del tejido reparador comienzan a formar hueso esponjoso. Los osteoblastos que se encuentran más alejados del suministro capilar segregan una matriz cartilaginosa externa abultada que luego se calcifica. A esta masa en conjunto se le llama callo cartilaginoso y al tejido que la conforma tejido de granulación.

3. Formación del callo óseo: el callo cartilaginoso se convierte gradualmente en callo óseo como resultado del trabajo de los osteoblastos que comienzan a construir trabéculas entrelazadas y con ello la aparición de hueso esponjoso. La

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Figura 1.  Etapas de la reparación de una fractura

formación del callo óseo comienza sobre la tercera o cuarta semana después de la fractura y continúa por dos o tres meses más tarde hasta la formación de la unión firme.

4. Remodelación del hueso: esta etapa comienza durante la formación del callo óseo y prosigue por varios meses después a fin de conformar adecuadamente el hueso. El material en exceso formado por fuera del vástago del hueso, en la parte abultada del callo cartilaginoso, y por dentro, en la cavidad de la médula, se va eliminando y se establece hueso compacto para reconstruir las paredes del vástago. Finalmente el área remodelada se asemeja a la original antes de la fractura, debido a que debe responder a los mismos factores que producen el continuo proceso de remodelación del resto de los huesos.

9. Piense en posibles estrategias y recursos para abordar un paciente luego de un tratamiento inmovilizador con yeso.

Después del período de inmovilización nos encontraremos: atrofia muscular, rigidez articular, pérdida de propioceptividad (consideración), edema y dolor en mayor o menor grado. Atrofia muscular Potenciación muscular progresiva: empezando por los isométricos y progresivamente incrementando la colaboración del paciente. Al principio puede ser útil combinar la electroestimulación con los isométricos o bien estimular la contracción muscular con irradiaciones. Progresivamente se incluirán los ejercicios contraresistència, que al principio tendrán que ser con palancas cortas y cerca del foco de fractura para evitar en él tensiones excesivas. Rigidez articular. Habrá que identificar las causas de la rigidez para poder determinar el tratamiento. Puede deberse a elementos óseos, como osificaciones periarticulares, alteraciones anatómicas, etc. que el tratamiento fisioterapéutico no puede hacer gran cosa, ya que el tratamiento es médico. O bien puede ser debido a la afectación de partes blandas. En este caso, el origen de la rigidez puede ser por elementos activos (músculos y tendones) o bien elementos pasivos (ligamentos y cápsula articular). Para saber cuál de los dos es el origen de la limitación articular, habrá que hacer un balance articular (BA) pasivo y activo, si el BA pasivo es más alto que el BA activo, la causa será mayoritariamente activa y, por tanto, habrá que aplicar -medidas sobre los elementos activos: estiramiento muscular, potenciación muscular, electroestimulación, elongación tendinosa, etc. Si el BA pasivo y el activo son iguales, habrá que pensar que la limitación será básicamente debida a elementos pasivos. Además, los elementos pasivos siempre nos darán los mismos grados de limitación sea cual sea la colocación de las otras articulaciones; en cambio, los músculos biarticulares pueden ser más restrictivos o menos según la colocación articular. Si la causa es básicamente pasiva, las medidas que se deberán aplicar serán también sobre pasivas: movilizaciones pasivas translativas (fibrosis capsular), masaje transverso profundo (ligamentos), tracciones mantenidas, etc. El objetivo es elongar estas estructuras y mantener la nueva longitud para permitir la reorganización del colágeno. En ningún caso serán adecuadas las movilizaciones forzadas, ya que sólo provocarían un aumento del derrame, microlesiones de todas las estructuras y un aumento de la rigidez.

Consideración. En el mismo momento en que el fisioterapeuta comienza a solicitar un movimiento ya sea de forma pasiva o irradiada o con la potenciación muscular, ya activa los circuitos de información, porque está enviando estímulos informativos al

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cerebro. Además, hay ciertos ejercicios más específicos para trabajar la propiocepción, que ya se estudiarán en el bloque correspondiente. La propiocepción es la que posteriormente dará la estabilidad de la articulación y la seguridad del movimiento. Así pues, pese a haber recuperado perfectamente los elementos musculares y articular, podemos tener un déficit debido a la alteración de los circuitos de integración y respuesta de los estímulos externos.

Dolor. Aplicar medidas antiàlgiques teniendo en cuenta indicaciones y contraindicaciones de cada caso. Edema. Aplicar medidas antiedema teniendo en cuenta indicaciones y contraindicaciones de cada caso.

10. Teniendo en cuenta las principales lesiones osteo-mio-articulares más comunes de MMSS.

a. Destacar las principales características de cada una de ellas.

b. Describir signos y síntomas de cada uno.

c. Realizar las maniobras de evaluación.

HOMBRO:

LUXACION DE HOMBRO

lesión más frecuente del hombro Causas :

o Excesiva laxitud capsular y ligamentariao Amplia movilidado Escasa superficie de contacto entre una cabeza humeral y una cavidad

poco profunda.o Por mecanismo indirecto caídas sobre mano o codo con el brazo en

abduccion, hiperextension, rotación externa 3 tipos :

o anterior (95%)o posterior (rara en epilépticos)

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o inferior (erecta) Lesiones asociadas:

o Fx del troquitero Parálisis del circunfleja SIEMPRE EVALUAR SENS DE SU TERRITORIOo Desgarros del manguito rotador

Secuelas : recidiva y rigidez Clínica :

o signo de la charretera,o fijeza antalgica en leve abducciono Rx: hombro anteroposterior, perfil, axial

Tratamiento :o reducción incruenta: distintas maniobras: Ej. de la sabana, de Hipócrates,

de brazo pénduloo Inmovilización: 1: yeso de velapu, y si recidiva: cabestrillo

LUXACION ACROMIOCLAVICULAR:

Se produce por choque del muñon del hombro contra el suelo (en ciclismo) Ruptura de ligamentos intrínsecos (acromioclaviculares) y coracoclaviculares

(conoides y trapezoides: son los que unen la clavícula a la escapula) Clínica: signo de seudocharretera: es una saliencia que a veces no es evidente por

lo cual para que se manifieste a veces es necesario pedirle al paciente que levante un balde o un objeto de 5 kilos y hacer Rx.

Rx: hombro frente (con tracción de miembro): Rx anteroposterior de ambos acromioclav c peso de 2-4kg colgados de la muñecas

Tratamiento :o Incruento: cabestrillo de Vietnamo Qx: clavijas, tornillo, reparación ligamentaria

INESTABILIDAD DE HOMBRO

La inestabilidad glenohumeral es el movimiento excesivo y anormal entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. También se puede definir como la salida de la cabeza humeral de la cavidad glenoidea de la escápula, si la salida es total se denomina luxación (Figura 3) y si es parcial subluxación (Figura 4). Antiguamente era denominada luxación recidivante de hombro

Un traumatismo violento que produce una luxación o subluxación del hombro puede ocasionar diversas lesiones anatómicas en el interior de la articulación, que podrán originar en un futuro la aparición de episodios de inestabilidad de la articulación. Estos episodios de inestabilidad podrán aparecer al efectuar movimientos forzados de la articulación o incluso sin necesidad de efectuar gestos especiales, como durmiendo por la noche.

Los movimientos forzados y extremos del hombro, que son muy frecuentes en los deportes de lanzamiento o en la natación, ocasionan unos estiramientos continuados de los ligamentos del hombro y causan a la larga su alargamiento provocando una laxitud e inestabilidad de la articulación. (Figura 5)

Hay personas que de forma congénita (de nacimiento) tienen un tejido ligamentoso laxo que condiciona la aparición de inestabilidad. La acción incoordinada de los músculos también puede provocar una inestabilidad.

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SÍNDROME DEL SUPRAESPINOSO:

Se produce al abducir el brazo a 90º. La parte tuberositaria comprime al manguito rotador contra el acromion, provocando dolor muy agudo.A partir de la quinta década de la vida, el 25 % de la población presenta cambios por fricción de estos tendones y la incidencia aumenta con la edad. El tendón del supraespinoso es el que se afecta con más frecuencia, especialmente en la denominada zona crítica, a 1 cm medial de su inserción en la tuberosidad mayor.

RUPTURA DEL MANGUITO ROTADOR:

El manguito rotador es un tendón común formado por los cuatro músculos que rodean la articulación del hombro. El manguito rotador se encarga de la rotación de la articulación, coapta la cabeza del húmero (de forma esférica) en la concavidad de la escápula (cavidad glenoidea) para permitir la elevación de la extremidad, y colabora en la estabilidad del hombro para prevenir la luxación de la articulación. Los desgarros del manguito de los rotadores pueden aparecer como consecuencia de un traumatismo (como una caída) o por la contracción súbita de uno de los músculos rotadores. También puede ocurrir como un desgarro por atricción como consecuencia de una abrasión crónica de la superficie del tendón.

Síntomas

El síntoma más frecuente de un desgarro del manguito rotador es el dolor persistente en el hombro, que puede empeorar con el tiempo y llegar a persistir incluso por la noche. El dolor suele empeorar al yacer sobre el hombro y puede ser tan intenso que dificulte el sueño. Puede haber una pérdida de movilidad de la articulación del hombro. Generalmente, cuanto más grande es el desgarro, mayor es el dolor, la pérdida de movilidad y la debilidad. Si la rotura es pequeña, la función del hombro puede estar mínimamente afectada y el dolor será el único síntoma.

Diagnóstico

En ocasiones es difícil diagnosticar una rotura del manguito rotador con una simple exploración física. Las radiografías pueden ser útiles aunque el manguito rotador como tal no es visible. Pueden necesitarse estudios adicionales. La artrografía es una prueba en la que se inyecta un medio de contraste dentro de la articulación, realizando después radiografías. Si la radiografía muestra que el material de contraste se sale de la articulación esto confirma la rotura del tendón. Otro estudio, la RMN, es un método no invasivo con el que se consiguen imágenes precisas de las estructuras tendinosas del hombro. La resonancia es muy sensible en la detección de los desgarros de los tendones del manguito rotador. Además, no irradia al paciente.

TENDINITIS TPLB

Causas

La tendinitis de bíceps en ocasiones se produce en respuesta a otros problemas del hombro, entre ellos:

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roturas del manguito rotador

pinzamiento del hombro

la inestabilidad del hombro

Tendinitis y roturas del manguito rotador

El tendón de la porción larga del bíceps pasa por la corredera bicipital en una vaina fibrosa entre los tendones del subscapular y supraespinoso. Esta relación provoca que el tendón del bíceps sufra cambios degenerativos y desgaste que están asociados con la enfermedad del manguito rotador porque el tendón del bíceps comparte el correspondiente proceso inflamatorio dentro de la articulación suprahumeral. Cuando el manguito de los rotadores está roto, la cabeza del húmero es libre para de moverse demasiado lejos hacia arriba y hacia delante en la cavidad glenoidea del hombro y puede afectar el tendón del bíceps. El daño puede comenzar a debilitar el tendón del bíceps y hacer que se inflame.

Pinzamiento del hombro (Impingement)

En el pinzamiento del hombro, los tejidos blandos entre la cabeza del húmero y la parte superior del omóplato (acromion) son aplastada por la compresión en ciertos movimientos del brazo.La abducción completa de la cabeza humeral coloca el área de inserción del manguito rotador y el tendón del bíceps bajo el acromion. La rotación externa del húmero en o por encima del nivel horizontal comprime estas estructuras suprahumerales contra el acromion anterior. La irritación repetitiva conduce a inflamación, edema, roturas microscópicas y cambios degenerativos. El examen de los tejidos en estos casos suele mostrar signos de degeneración. La degeneración en un tendón causa una pérdida de la disposición normal de las fibras de colágeno que forman el tendón. Algunas de los fascículos individuales del tendón involucrado se desorganizan debido a la degeneración, otras fibras se rompen y el tendón pierde su fuerza. Cuando esto sucede en el tendón del bíceps puede provocar una inflamación, o incluso una rotura del mismo.

Inestabilidad del hombro

Las lesiones que permiten mucho movimiento de la cabeza dentro de la cavidad glenoidea crean inestabilidad del hombro. Cuando los movimientos extremos del

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hombro se repiten con frecuencia, por ejemplo, con lanzamiento o la natación, los tejidos blandos que sujetan la cabeza a la cavidad pueden elongarse.El labrum (el borde del cartílago que da profundidad a la glenoides) puede comenzar a separarse de su adhesión a la glenoides. Una luxación de hombro también puede causar que el labrum se desgarre. Cuando el rodete está roto, la cabeza del húmero puede empezar a deslizarse hacia arriba y adelante dentro de la cavidad. El movimiento adicional de la cabeza dentro de la cavidad (inestabilidad) puede causar daños en el tendón del bíceps cercano, que conduce a la tendinitis secundaria del bíceps.En los jóvenes atletas, la inestabilidad relativa debido a hiperlaxitud puede causar cambios inflamatorios similares en el tendón del bíceps debido a un movimiento excesivo de la cabeza humeral.El ligamento humeral transverso mantiene el tendón largo del bíceps en el seno de la corredera bicipital. La lesiones y la rotura del ligamento puede conducir a subluxación y luxación medial del tendón del bíceps.El edema y las calcificaciones locales pueden desplazar físicamente el tendón del bíceps de la corredera bicipital, resultando en una subluxación. Un osteocondroma en la corredera bicipital ha sido descrito como una causa de tendinitis bicipital en un jugador de béisbol por desplazamiento físico y subluxación.

HOMBRO CONGELADO

Es cuando el hombro duele y pierde movimiento debido a la inflamación.

CausasLa cápsula de la articulación del hombro tiene ligamentos que fijan los huesos del hombro entre sí. Cuando se presenta inflamación de la cápsula, dichos huesos son incapaces de moverse libremente en la articulación.

La mayoría de las veces, no hay ninguna causa para la inflamación. Los factores de riesgo abarcan:

Enfermedad de discos cervicales del cuello

Diabetes Lesión en el hombro

Cirugía del hombro

Cirugía a corazón abierto Problemas de tiroides

SíntomasLos principales síntomas son:

Disminución de la movilidad del hombro

Dolor

Rigidez

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El hombro congelado o rígido sin una causa conocida comienza con dolor, el cual impide que usted mueva el brazo. La falta de movimiento lleva a que se presente rigidez e incluso menos movilidad. Con el tiempo, se pierde la capacidad de realizar movimientos como pasar la mano por encima de la cabeza o por detrás del cuerpo.

Pruebas y exámenesEl médico le preguntará respecto a los síntomas y le examinará el hombro. El diagnostico con frecuencia se hace cuando usted no es capaz de rotar el hombro.

A usted le pueden tomar radiografías del hombro para verificar que no haya otro problema, como artritis. Algunas veces, una resonancia magnética puede revelar inflamación, pero los exámenes imagenológicos no muestran signos específicos para diagnosticar el hombro congelado.

TratamientoEl dolor se trata con antinflamatorios no esteroides (AINES) e inyecciones de esteroides. Estas inyecciones junto con la fisioterapia pueden mejorar la movilidad.

Pueden pasar unas cuantas semanas para ver un progreso, pero se puede demorar de 6 a 9 meses para lograr una recuperación completa. La fisioterapia es intensa y es necesario hacerla todos los días.

Sin tratamiento, la afección a menudo mejora por sí sola en cuestión de dos años con poca pérdida de la movilidad.

Igualmente, se debe tratar cualquier factor de riesgo para el hombro congelado, como diabetes o problemas de tiroides.

Se recomienda la cirugía si el tratamiento no quirúrgico no es efectivo. Este procedimiento (artroscopia del hombro) se realiza bajo anestesia. Durante la cirugía, se libera el tejido cicatricial, lo que lleva al hombro a través de un rango de movimiento completo. La cirugía artroscópica también se puede utilizar para cortar los ligamentos tensos y extirpar el tejido cicatricial del hombro. Después de la cirugía, usted puede recibir bloqueadores del dolor para poder someterse a fisioterapia.

Expectativas (pronóstico)El tratamiento con terapia y AINES generalmente restituye la movilidad y el funcionamiento del hombro al cabo de un año. Incluso sin tratamiento, el hombro congelado puede mejorar por sí solo en 24 meses.

Después de que la cirugía restablece la movilidad, usted debe continuar con la fisioterapia durante varias semanas a meses después de esto para prevenir la reaparición del hombro congelado. Es posible que el tratamiento falle si usted no puede tolerar la fisioterapia.

Posibles complicaciones Rigidez y dolor que continúan aún con terapia

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El brazo puede romperse si se mueve el hombro con fuerza durante la cirugía

Maniobra de Apley

Consiste en que el paciente con la mano del lado afecto trate de tocarse la escápula contralateral, primero por encima de la cabeza y después por la espalda.

Apley Sup. (ABD + RE) Apley Inf. (ADD + RI

Si esta maniobra la realiza con normalidad y no es dolorosa, debemos pensar que la articulación del hombro está conservada.

Una vez que identificamos que la causa del dolor se debe a una patología articular del hombro, procedemos a explorarlo de forma metódica para evitar obviar determinadas patologías.

Compromiso subacromial:

Arco doloroso:Consiste en la abducción activa del brazo. Si existe compromiso subacromial el dolor aparece entre los 70° y 120º de abducción y desaparece al superar los 120°.También se utiliza para la exploración del tendón del supraespinoso. Durante este rango de movimiento, el tendón del supraespinoso se encuentra entre el troquíter y el acromion y sufre un impingement o choque contra estas estructuras. En el caso en que aparezca dolor en una abducción entre 140-180º se trataría de un problema en la articulación acromioclavicular.

Si durante la abducción se hace un movimiento de rotación externa del brazo puede ocurrir que no aparezca impingement y por tanto un falso negativo. Hay que evitar este movimiento.

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Impingement de Neer

La maniobra de Neer consiste en la elevación pasiva del brazo por el explorador, en abducción, flexión anterior y rotación interna, a la altura del hombro, mientras el explorador mantiene bloqueada la movilidad de la escápula con la otra mano. Se puede realizar con el paciente en sedestación o bipedestación. Puede aparecer dolor agudo durante el movimiento cuando existe estrechamiento anterosuperior en el espacio subacromial anteroinferior.

Maniobra de Hawkins-Kennedy

Para realizar esta maniobra el explorador se sitúa al lado del paciente, eleva el brazo del paciente y lo pone en flexión de 90° con el codo en flexión de 90° y a continuación realiza una rotación interna del hombro bajando el antebrazo. Durante este movimiento el supraespinoso puede chocar contra el ligamento coracobraquial, apareciendo dolor. Indica problema de espacio en la parte anterosuperior o anterointerna del hombro.

Maniobra de Yocum

Para realizar esta maniobra se le pide al paciente que coloque su mano sobre el hombro contralateral y se le indica que eleve el codo activamente contra la resistencia del explorador y sin elevar el hombro afecto homolateral. El test se considera positivo si reproduce el dolor. En este caso hay conflicto de espacio anterointerno.

Prueba de aislamiento del supraespinoso, prueba de la lata vacía, Test de Jobe (Empty can test)

La prueba de la lata vacía fue descrita originalmente por Jobe y Moynes para probar la integridad del tendón del supraespinoso.

El explorador se sitúa frente al paciente. Se le pide al paciente que ponga el brazo en posición de abducción de 90º, flexión anterior de 30º y rotación interna con los pulgares hacia abajo. En esta posición le pedimos que realice una elevación resistida del brazo. Si hay dolor pero el paciente resiste la fuerza, hay tendinitis del supraespinoso. Si no resiste la fuerza hay rotura.

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Prueba de la lata llena (full can test): Rotura del supraespinoso

Posteriormente Kelly propuso la prueba de la lata llena (FCT) como una alternativa.

El full can test consiste en evaluar la capacidad del paciente para resistir la presión hacia abajo sobre los brazos en 90° de abducción en el plano de la escápula y 45° de rotación externa como si se sujetase una lata llena. Se desarrolló como alternativa a la maniobra de Jobe o empty can test porque la rotación externa habitualmente causa menos dolor que la rotación interna. Es positiva cuando hay debilidad, dolor o ambos.

Drop arm test

Signo del brazo caído (Drop arm test) El paciente se coloca en sedestación o bipedestación. El examinador levanta el brazo un poco por encima de un ángulo de 90 grados del cuerpo con el antebrazo en extensión, manteniéndolo en esta postura y a continuación bajarlo lentamente. El efecto palanca del deltoides es pobre en este ángulo, por lo que no puede mantener el brazo en alto por sí mismo y necesita la ayuda del supraespinoso. Si el brazo se aproxima a 90 grados y cae repentinamente sin control, puede haber un desgarro en el tendón supraespinoso que evita que el músculo sostenga el peso del brazo. Esta prueba parece producir evidencia de un problema grave, excepto que los puntos gatillo puede provocar el mismo efecto. La prueba puede ser repetida después de la inyección subacromial de lidocaína. La caída súbita del brazo sugiere un desgarro del manguito rotador.

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Lesiones del infraespinoso

Maniobra de Patte:

Se sitúa el brazo en una posición de abducción de 90º y flexión de 30º, con el codo flexionado en 90º. Se le pide que rote el brazo externamente contra resistencia. Con ello se comprueba la fuerza de esta rotación. (Músculos redondo menor e infraespinoso)

Las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir 3 tipos de respuesta:

1. Cuando no hay dolor se considera que el tendón es normal.2. La capacidad de resistir a pesar del dolor es indicativa de tendinitis.

3. La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa, lesión compresiva o lesiva del nervio subescapular, afectando fuerza y capacidad rotadora externa. La lesión del infraespinoso se asocia con una rotura del supraespinoso, lo cual aumenta la gravedad y empeora el pronóstico.

Rotación externa resistida:

Con ambos codos apoyados en las costillas y con los brazos flexionados 90º, el paciente empuja los antebrazos y manos hacia afuera contra resistencia. El dolor indica tendinitis del infraespinoso.

Palpación del infraespinoso

La palpación del tendón del infraespinoso puede realizarse colocando al paciente con el brazo en aducción por delante del tronco y presionando justo debajo del ángulo posterior del acromion.

Exploración del Subescapular22

Maniobras de exploración del tendón del subescapular Signo de Napoleón

Evalúa la capacidad del paciente para mantener la palma de la mano pegada al abdomen mientras se coloca el codo en posición anterior al plano de la escápula (rotación interna máxima). Se puede realizar en sedestación o bipedestación. Si la fuerza del subescapular se deteriora, la rotación interna máxima no se puede mantener, el paciente siente debilidad, y el codo cae de nuevo o sólo puede ejercer presión abdominal por un retropulsión del brazo y por la flexión de la muñeca.

Una diferencia entre el hombro sano y el lesionado durante esta prueba puede indicar debilidad o rotura

del subescapular.

Rotación interna resistida:

Con ambos codos apoyados en las costillas y con los brazos flexionados 90º, el paciente empuja los antebrazos y manos hacia adentro contra resistencia. El dolor indica tendinitis del subescapular.

Prueba de Gerber (lift off test):

El explorador lleva el brazo por detrás de la espalda con el codo flexionado en 90º. Resistimos el movimiento de rotación interna (separación de la mano de la espalda).

Para realizar esta maniobra se requiere que el paciente sea capaz de realizar la rotación interna del hombro hasta poder poner la mano sobre la espalda. Habitualmente el paciente puede separar la mano del plano dorsal.

La incapacidad para separar la mano o el dolor en la cara anterior del hombro, indican patología del subescapular.

Tendon del Biceps

Maniobra de Speed (palm up test)

Se trata de una maniobras de exploración del tendón de la porción larga del bíceps.

Para realizar esta maniobra, el examinador se sitúa frente al paciente y se opone a la antepulsión del brazo con el hombro del paciente en rotación externa, el codo en extensión completa y la palma de la mano hacia arriba. El dolor y la falta de resistencia indican tendinopatía. La presencia de una tumefacción característica en la parte media y anterior del brazo indica rotura de la porción larga del bíceps.

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Maniobra de Yegarson:

Consiste en la supinación contra resistencia del antebrazo mientras el explorador mantiene el hombro bloqueado y el codo pegado al tronco y en flexión de 80°. El dolor en la región bicipital indica afectación del tendón del bíceps su vaina o a ambos (tendinitis –tenosinovitis).

Signo de Popeye, o de la bola caída o de Hueter.

En condiciones normales, cuando el antebrazo pronado se flexiona fuertemente, actúa el músculo braquial, pero el bíceps también se contrae y se supina el antebrazo. Si el bíceps no se contrae y no se supina el antebrazo al llevar a cabo esta maniobra, se debe pensar en la rotura de la porción larga del bíceps.Es indicativo de una rotura de la porción larga del bíceps. Cuando el paciente realiza la flexión del codo contra resistencia en supinación se verá cómo el vientre muscular se desplaza distalmente hacia el codo como una pelota al contraerse. Además, en los pacientes con rotura de la porción larga del bíceps, al hacer la flexión del codo, el antebrazo no supinará ya que este movimiento es dependiente del bíceps. La acción recaerá únicamente sobre el braquial anterior que realiza una flexión en pronación. Esta maniobra también recibe el nombre de prueba de Hueter.

Prueba de Ludington:

En la prueba de Ludington se le pide al paciente que coloque las dos manos detrás de la nuca y que realice una contracción del bíceps. El peso de las extremidades se soporta por los dedos entrecruzados. En esta posición contrae y relaja el bíceps. La contracción activa del lado normal se determina fácilmente por la palpación del músculo. En el lado contrario sin embargo el músculo no se contrae o lo hace débilmente indicando una rotura o elongación del tendón de la porción larga del bíceps. Esta contracción se acompaña de dolor.

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Inestabilidad

El examen físico se lleva a cabo en tres etapas , y comprende una búsqueda de tres patrones generales: aprehensión , durante las maniobras dinámicas diseñadas para revelar la inestabilidad; laxitud, y pruebas de hiperlaxitud multidireccional asociado 

Inestabilidad anterior

Pruebas de la aprensión:

Todas las pruebas de aprehensión están diseñados para colocar la cabeza del húmero en una posición de inminente subluxación o dislocación, que hace que al paciente le sea  familiar el patrón de la inestabilidad, y reacciona con el miedo anticipado .

Prueba de Aprensión (Crank test)

Esta prueba está diseñada para reproducir la posición de inestabilidad. Es la más antigua de las pruebas de aprehensión . El examinador coloca el brazo en abducción extrema y rotación externa, que puede causar aprehensión. Esta es la prueba más utilizada . Tiene una alta especificidad. Un resultado negativo no descarta la inestabilidad del hombro . El examen se puede realizar en el paciente sentado o de pie (Crank test) , o con el paciente en posición supina (fulcrum test)

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Prueba de Crank: Esta prueba sirve para colocar el hombro en una posición de inestabilidad máxima (extremos de abducción y rotación externa) . La prueba es positiva si el paciente expresa dolor o aprehensión.

Test de fulco: Es la misma maniobra que en la prueba de Crank pero con el paciente tumbado en la camilla. Esta maniobra puede desencadenar una luxación gleno-humeral, por lo que debe realizarse con cuidado.

El test de Fulco (Fulcrum test)

Es una prueba parecida a la prueba de aprensión, pero se realiza con el paciente tumbado, con el hombro en el borde de la cama. Consiste en acentuar la rotación externa y la retropulsión con el pulgar ejerciendo una fuerza en la cabeza humeral de atrás hacia delante.

Recentrado de Jobe

Esta es una variante más sensible de la prueba descrita anteriormente. El paciente se coloca en posición supina. La primera parte de la prueba es la prueba de fulcro clásica, en el que la cabeza del húmero se empuja hacia delante para provocar temor. En la segunda parte de la prueba,  Con el hombro en posición de abducción y rotación externa máxima se aplica a la cabeza una fuerza dirigida posteriormente  del húmero. En los pacientes con inestabilidad anterior, desparece la reacción de aprehensión, disminuye el dolor y aumenta la amplitud de rotación externa pasiva. 

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Prueba de Reubicación. Esta prueba se realiza con el paciente en posición supina.a) La presión  sobre la parte posterior de la cabeza humeral causa temor, mientras queb) la presión sobre la parte frontal de la cabeza humeral evita que la cabeza se subluxe anterioriormnete, y no causa aprehensión

Prueba de laxitud global

Estas pruebas están diseñadas para mostrar la movilidad anormal de la cabeza humeral. Dado que ninguno de los ligamentos articulares se tensa en la posición utilizada para estas pruebas, los procedimientos no deben ser considerados como pruebas de laxitud ligamentosa. Lo que se proporciona es global, y difíciles de interpretar, la información sobre la movilidad articular excesiva, que cubre no sólo la laxitud del aparato cápsulo, sino también el control del tono muscular. Estos procedimientos son pruebas de la movilidad excesiva.

Prueba de la estabilidad inferior en abducción.

El brazo del paciente está en abducción, con el antebrazo apoyado en el hombro del examinador. El examinador ejerce presión sobre el brazo, empujando gradualmente la cabeza del húmero hacia abajo. La prueba es positiva si hay un desplazamiento hacia abajo de la cabeza, o si el paciente muestra aprehensión.

Hiperlaxitud Inferior o “Test del Surco” de Neer

Para realizar esta maniobra el paciente debe situarse sentado y relajado con el codo flexionado mientras el explorador tira del codo hacia abajo.

Se considera positiva cuando aparece un surco subacromial, lo que traduce una laxitud inferior o una inestabilidad multidireccional. Si es bilateral y asintomático no se considera patológico.

Esta maniobra se ha utilizado preferentemente para la valoración de los resultados de la cirugía del hombro y no como test diagnóstico de la inestabilidad anterior.

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Prueba de los Cajones (Anterior y posterior)

El paciente se coloca sentado con el antebrazo reposando en el muslo o colgando y el brazo relajado. El explorador situado detrás, sujeta la cintura escapular del paciente

con una mano, mientras que con la otra sujeta la cabeza humeral entre su pulgar y el resto de los dedos y la moviliza hacia delante y hacia atrás para detectar cualquier movilidad anormal.

Esta prueba se puede realizar con el paciente sentado  o en posición supina.

Este test demuestra hiperlaxitud global sin ser específico de ningún ligamento y puede dar información sobre la dirección de la inestabilidad.

Prueba de aprehensión posterior (prueba del tirón)

a) El explorador coloca una mano debajo de la escápula y con la otra sujeta el brazo por la articulación del codo. La posición de partida es con el hombro abducido, flexionado horizontalmente y en rotación interna. el explorador aplica sobre el codo una fuerza axial en sentido posterior intentando provocar una subluxación dorsal de la cabeza del húmero. Si el paciente tiene una reacción de aprehensión, normalmente dolorosa y una resistencia a dicho movimiento, nos orienta hacia una inestabilidad posterior.

Cuando existe laxitud de la cápsula articular y de los ligamentos se produce una subluxación o incluso una luxación de la cabeza humeral en dirección dorsal (con el correspondiente dolor).

b) Mientras se efectúa presión axial sobre la cabeza del húmero, se realiza una abducción y retroversión crecientes del brazo. La cabeza del húmero anteriormente subluxada (o luxada) puede reducirse mediante esta maniobra, palpando y oyendo un «clic». (Precaución: existe el peligro de producir una verdadera luxación.)

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Kim test

La detección de una lesión del labrum posteroinferior por el examen físico suele ser difícil.

A - Con el paciente en una posición sentada con el brazo en 90 grados de abducción, el examinador sostiene el codo y el la parte lateral del brazo, y se aplica una fuerza de carga axial fuerte.

B - a continuación que el brazo se eleva 45 grados en diagonal hacia arriba, mientras se aplica una fuerza hacia abajo y hacia atrás se aplica al brazo.

La aparición repentina de dolor en la parte posterior del hombro indica un resultado positivo de la prueba, independientemente de acompañarse clunk posterior de la cabeza humeral.

Evidencia

La sensibilidad de la prueba Kim era 80%, la especificidad fue del 94%.  La fiabilidad interexaminador entre 2 examinadores fue de 0,91 .

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La precisión de la prueba de tirón en la detección de una lesión del labrum posteroinferior fue la siguiente: sensibilidad, 73%, especificidad del 98% . La prueba de Kim fue más sensible en la detección de una lesión del labrum predominantemente inferior, mientras que la prueba de tirón fue más sensible en la detección de una lesión del labrum predominantemente posterior.

La sensibilidad en la detección de una lesión del labrum posteroinferior aumentó a 97% cuando los 2 ensayos se combinaron.

Exploración de la acromioclavicular

Arco doloroso

Con el brazo en posición anatómica se efectúa una abducción activa y pasiva.

Si existe compromiso de la acromioclavicular el dolor aparece entre los 140° y 180º de abducción.

Con la abducción progresiva se produce un aumento de presión y un movimiento de torsión de la articulación que provoca dolor.

En el síndrome de impingement el dolor aparece entre los 30º y 120º.

El movimiento de abducción en los primeros 30º, generalmente no es doloroso o sólo mínimamente sintomático con tendinitis del manguito de los rotadores / tendinosis y

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choque , pero a lo largo de la porción del arco designado designado como subacromial, se produce dolor  con el movimiento activo. El movimiento en los últimos 40 º grados del arco es generalmente mucho menos doloroso con la patología del manguito rotador y típicamente están afectadas por la artrosis-artritis de la acromioclavicular. La excepción es cuando la artritis acromioclavicular y los cambios degenerativos hipertróficos son la causa de pinzamiento del manguito de los rotadores , en cuyo caso tanto la segunda y la tercera porciones marcadas del arco pasará a ser doloroso . Los pacientes con artritis glenohumeral, capsulitis adhesiva,tendinitis y la bursitis aguda calcificada subacromial a menudo tienen dolor a lo largo de todos los tramos del arco .

Prueba de aducción horizontal forzada

Procedimiento. Se efectúa un movimiento de aducción horizontal del brazo del lado afecto hacia el lado sano (aducción forzada).

Valoración. La presencia de dolor en la articulación acromioclavicular indica un trastorno articular o un impingement anterior.(La ausencia de dolor tras instilación de un anestésico en la articulación acromioclavicular indica la alteración de dicha articulación).

Prueba de O'Brien

Esta prueba examina la integridad del labrum glenoideo y la articulación acromioclavicular.

Maniobras: Con el paciente sentado o de pie, se le indica que levante su brazo en 90 ° de flexión anterior, con el codo extendido, y luego que haga una aducción del brazo 10 a 15 °. A continuación se le indica al paciente que haga una rotación interna del brazo y apunte el pulgar hacia el suelo. Aplicar una fuerza hacia abajo al brazo. A continuación, indique al paciente que rote externamente el brazo y que señale con el dedo pulgar hacia el techo. Una vez más, aplicar una fuerza hacia abajo.

Los resultados positivos para la patología del labrum se producen cuando la primera prueba provoca dolor, mientras que la segunda prueba disminuye o elimina el dolor. El dolor asociado con desgarros del labrum se describe como más profundos en el hombro. Dolor situado sobre la articulación acromioclavicular está asociado con patología de la articulación acromioclavicular, como la artrosis, en lugar de patología del labrum. El dolor en la articulación AC es generalmente igual con la palma hacia abajo o con la palma hacia arriba.

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Prueba de aducción cruzada (Signo de Dugas) 

Con el paciente en sedestación o en bipedestación, se le indica que mueva el brazo afecto y flexionado 90° hacia el hombro contralateral.

La presencia de dolor en la articulación acromioclavicular indica una alteración articular. Debido a la proximidad topográfica es necesario realizar un diagnóstico diferencial con el impingement subacromial.

Palpación de la acromioclavicular

Consiste en desencadenamiento o provocacion de dolor con la presión directa de la articulación.

CODO:

LUXACION DE CODO:

<30 años Hombre mujer: 2:1 caídas en hiperextensión Puras o asociadas a Fx Clínica: dolor, deformidad , impotencia funcional, olécranon prominente Rx codo frente y perfil Claisfic :

o Posteriores : 85% el olécranon y la cabeza del radio posterolateralmente con respecto

a la paleta humeralo Mediales y laterales: 2-3% Implica desgarro de tejidos blandos mediales y

lateraleso Anteriores: muy rara en individuos jóveneso Divergentes: membrana interosea, lig Anular y capsula rotao Enganchadas: en perfcha. Lux posterior incompleta.

Tratamiento : se reduce por manipulación, y se inmoviliza entre dos y tres semanas:

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o reducción cerrada + inmovilización con férula posterior a 90º en pronacion

1º semana ejercicios de flexión en férula 2º semana extensión activa sin férula

o reducción abierta solo en: Casos de mas de 10 días, Atropamiento de hueso, ligamento o nervio, Fx asociadas.

Fx de OLÉCRANON:

Estas fracturas generalmente interrumpen la continuidad del aparato extensor del codo, por lo que son subsidiarias de tratamiento quirúrgico.

Traumatismo directo: caída sobre extremo de codo Traumatismo indirecto. Caida sobre mano en hiperextension con contractura de

tríceps Clínica: dolor, tumefacción, impotencia funcional Rx: codo frente y perfil Clasificación :

o INTRAARTICULARES : Transversas por AVULSION Oblicuas conminutas

o EXTRAARTICULARES : no comprometen la escotadura sigmoidea mayor No desplazadas: separación menor a 2 mm. Estables si no aumenta

a la flexión Desplazadas: por acción del tríceps, inestables si se rompe el LCM?

O la apófisis coronoides Tratamiento :

o No desplazadas : Tendencia a ser estables, inmovilización a 90º por 3 semanas

o Desplazadas no conminutas: SAAT (sutura alambre absorbe tracción) 2 clavijas de Kirschner de

1,6mm OBLENQUE? 1 alambre quirúrgico de 1,2 mm Fijación con tornillo de esponjosa

o Desplazadas conminutas: Osteosintesis con Placa 1/3 de caña y tornillos

Lo importante es que la síntesis sea lo mas estable posible para empezar la movilidad cuanto antes.

Codo de tenista (epicondilitis)

Es un desgarro parcial en las inserciones musculares del epicóndilo (extensor común de los dedos) o en el vientre muscular o en la inserción de los músculos radiales.

El dolor aparece con la extensión de la muñeca. Puede irradiarse a muñeca o a mano o bien a hombro. Producido por microtraumatismos repetidos o sobreesfuerzos.

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Reproducción del dolor a la extensión resistida de la muñeca con el codo en extensión y por la extensión resistida del dedo medio. La supinación resistida del antebrazo partiendo de la posición de pronación también suele ser dolorosa

La palpación demuestra el nivel de la lesión según la intensidad del dolor evocado: inserción tendinosa (epicóndilo), tendón del músculo (cabeza radial) y vientre muscular (cuello radial)

Codo de golfista (epitrocleitis)

Dolor producido por desgarro parcial de las inserciones musculares, sobre la epitróclea (inserción del músculo flexor común)

El dolor aparece a la flexión resistida de la muñeca con el codo en extensión. La pronación del antebrazo y la flexión de los dedos pueden ser también dolorosas. Puede irradiarse hasta muñeca o mano.

Producido por microtraumatismos repetidos o sobreesfuerzos.

Prueba de estrés en Valgo Dr. Aplica una fuerza en Valgo.

Desarrollada con el codo extendido y luego con el codo flexionado a 30 º, antebrazo supinado.-

Observe la cantidad de juego articular y la localización del dolor.-

Prueba de estrés en VaroDr. Aplica una fuerza en varo

Desarrollada con el codo extendido y luego con el codo flexionado a 30 º, antebrazo supinado.-

Observe la cantidad de juego articular y la localización del dolor.-

Prueba de Cozen “codo de tenista”Pts. Con el codo el antebrazo pronado y flectado, la muñeca extendida.

Dr. Contacta el dorso de la mano del paciente y apoya el codo.

Pts. Resiste mientras el Dr. Aplica una fuerza en dirección de la flexión de muñeca y el antebrazo en extensión

(+) Dolor / debilidad “codo de tenista,” epicondilitis lateral.-

Prueba de MillPrueba de estiramiento pasivo

Dr. Extiende y prona el codo flectando la muñeca para alongar el tendón del extensor común.

(+) Dolor en la cara lateral de codo durante esta prueba, epicondilitis lateral.-

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(+) Restricción del RDM artritis adhesiones capsulares en el tendón común adyacente o contractura del tendón.-

Prueba de Cozen inversa (codo de golfista)Paciente con el codo flectado 45° - 90° y supinado, la muñeca levemente y desviada cubitalmente.

Dr. Aplica presión sobre la palma del paciente con una mano mientras estabiliza el codo y palpa el epicondilo medial con la otra mano.-

(+) Dolor localizado en el epicondilo medial o distal en el tendón flexor común – epicondilitis medial, tendinitis (codo de golfista).-

Prueba de Mill inversa.Dr. Extiende el codo, la muñeca y los dedos del paciente para alongar el tendón flexor común en el epicondilo medial.

(+) Dolor en la zona medial del codo- medio epicondilitis medial o tendinitis en el codo

Prueba de flexión – hiperflexión de codoDr. Sostiene el antebrazo del paciente en posición de flexión completa por más de 5 minutos mientras apoya el codo.

El hombro y la muñeca se mantienen en posición neutra.-

La prueba estresa al nervio cubital alrededor del epicondilo medial en el túnel cubital.-

La prueba puede provocar síntomas parecidos al “túnel carpiano” debido a la compresión del nervio mediano, debido a que pasa a través del pronador redondo.-

Prueba de TinelDr. Golpea sobre el túnel cubital del paciente (posterior al epicondilo medial) con la yema de los dedos varias veces.

(+) Dolor con descargas eléctricas a través del lado medial del antebrazo hasta la zona medial de la mano – neuropatía cubital en el codo.-

MUÑECA Y MANO

Artrosis:

Afecta sobretodo a las articulaciones carpometacarpianas e interfalángicas distales.La proliferación de osteocitos en las articulaciones interfalángicas distales da lugar a la formación de nódulos de Heberden.

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Es frecuente la afectación de la articulación trapeciometacarpiana (del primer dedo), conocida como rizartrosis. Es una de las afectaciones más invalidantes, pues se pierden los movimientos de oposición.

Tratamiento fisioterápico:

Periodo agudo:

Inmovilización con ortesis en posición funcional. Se utilizan mucho en las artrosis carpometacarpianas, fundamentalmente en la rizartrosis.

Baños de parafina. Contracciones isométricas de flexores y extensores. Electroterapia: diadinámicas e iontoforesis.

Periodo subagudo y crónico:Igual que en el periodo agudo.

Termoterapia profunda: ultrasonidos y onda corta. Movilizaciones pasivas suaves y activas (mejor subacuáticas). Tonificación o fortalecimiento muscular con resistencias suaves. Si existe ligera deformidad realizamos ejercicios activos en sentido corrector. Férulas nocturnas en posición funcional (sobretodo en rizartrosis porque pueden aparecer subluxaciones).

Artritis reumatoide:

La afectación de la mano ocurre en el 80% de los pacientes.Alta morbilidad (alteración de la función), sobretodo por afectación de tendones y vainas. El tendón se debilita, se elonga y en ocasiones se rompe dando lugar a deformidades, típicas en metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, y también lesiones del pulgar.

Deformidades:

Ráfaga cubital: es la lesión más común. Articulación metacarpofalángica en hiperextensión e interfalángica en flexión. En cuello de cisne: extensión de interfalángica proximal y flexión de distal. En ojal: flexión de interfalángica proximal y extensión de distal. En martillo: rotura del extensor en la inserción de la falange distal. Pulgar en Z: hiperextensión de interfalángica y flexión de metacarpofalángica. Deformidad de la muñeca en flexión.

Tratamiento:

Normas:

Reeducación activa sin resistencia con fines funcionales y globales y utilizando de forma amplia las ortesis dinámicas. Si aparece dolor, en el periodo inflamatorio, suspender todo tratamiento fisioterápico y utilizar ortesis de reposo. Reeducación postural enseñando al paciente a utilizar la mano sin movimiento que la pueda perjudicar. Las ortesis son muy importantes en la prevención de deformidades por lo que deben de utilizarse de forma precoz.

Tipos:

o Ortesis de reposo: férulas de material termoplástico de uso nocturno o durante las crisis inflamatorias.o Férulas correctoras: se utilizan para actitudes viciosas poco evolucionadas.o Ortesis dinámicas: permiten una movilidad activa y se utilizan sobretodo en el periodo posquirúrgico.

Tratamiento fisioterápico:Fase aguda:

Ortesis en posición funcional. Movilizaciones pasivas muy suaves de muñeca y dedos con ligera liberación articular después de haber aplicado frío o

calor seco.

Fase subaguda:

Férulas de reposo y correctoras. Termoterapia : parafina, parafangos e infrarrojos.

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Electroterapia: no muy eficaz, pero se pueden utilizar las corrientes diadinámicas y también se pueden hacer ionizaciones con antiinflamatorio.

Hidroterapia: movilizaciones bajo el agua. Cinesiterapia activa asistida y activa libre de muñeca y dedos. Movilizaciones pasivas muy suaves siempre que no provoquemos dolor. Potenciación muscular mediante isométricos.

Periodo de remisión:No existe inflamación ni dolor.

Resistidos sin forzar mucho. Insistir en las normas de higiene articular de las manos.

Tenosinovitis de Quervain:

Aparece a partir de traumatismos repetidos en personas que trabajan con las manos.Se debe al deslizamiento de los tendones extensor corto y abductor largo del pulgar en su paso por la cara lateral del radio, por un deslizamiento repetido.Existe dolor a la palpación y con la inclinación cubital de la mano contra resistencia.

Tratamiento fisioterápico:

Fase aguda:

Inmovilizar con el pulgar en oposición (10 días aproximadamente). Si no mejora con medicación: ultrasonidos (10 días) y MTP Cyriax. Si no mejora infiltraciones con corticoide y anestésico local. En casos muy raros (si no responde) tratamiento quirúrgico (liberación del tendón).

Enfermedad de Dupuytren:

Engrosamiento y retracción de la aponeurosis palmar media y de tejido extraaponeurótico tanto superficial como profundo. Debido a la retracción aparecen unos nódulos fibrosos que producen la flexión progresiva de uno o varios dedos de la mano.

Tratamiento:

Quirúrgico (esencialmente): Aponeurotomía.Fisioterápico:Formas leves o previo a la cirugía:

Masoterapia para disminuir la retracción. Estiramientos de los tejidos retraídos (de forma suave). Ejercicios isométricos de los extensores de los dedos. Electroterapia y termoterapia profunda: sobretodo ultrasonido subacuático e ionizaciones.

Postoperatorio:Suele ser aproximadamente de dos meses.Primeras 48 horas:

El paciente sale del quirófano con un vendaje en posición funcional. Medidas antiedema: elevación del miembro afectado y movilización de las articulaciones libres.

48 horas – 15 días:

Movilizaciones activas en flexión de dedos. Movilizaciones pasivas en extensión. Medidas antiedema.

Las anteriores son las más importantes, pero además:

Movilización de articulaciones libres. Masoterapia cicatricial y circulatoria. Movilizaciones activas en flexión: se hacen de forma analítica, articulación por articulación, también se realizan

ejercicios de oposición del pulgar, sobretodo a los dedos más afectados (operados) para recuperar el esquema funcional de la mano.

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Movilizaciones pasivas en extensión: hay que tener cuidado para no someter a tensión la zona de la cicatriz. Si forzamos mucho podemos provocar además de dolor una algodistrofia o inflamación de la zona.

Edema: mantener en elevación, y masaje de drenaje linfático y venoso. Además reeducación de la sensibilidad profunda (sobretodo propiocepción) con ejercicios con los ojos cerrados. Entre las sesiones el paciente suele llevar una férula en posición funcional (ejercicios de flexión activa).

A partir de los 15 días:La movilización es completa.

Movilizaciones activas y pasivas en flexoextensión de dedos de forma analítica insistiendo más en la extensión. Ejercicios de oposición del pulgar. Ejercicios contrarresistidos. Potenciación de la musculatura intrínseca: interóseos y lumbricales (abducción y aducción) de forma activa y resistida. Masaje (papel esencial) sobretodo a nivel de la cicatriz para eliminar adherencias y evitar retracciones. Reeducación funcional de la mano (presas interdigitales) presión lateral y oposición del pulgar. Férulas dinámicas en extensión: no incluyen la movilización de la muñeca. La tracción con el resorte no debe provocar

dolor. Se suele mantener por la noche y de forma discontinua por el día. En cuanto el paciente consiga la extensión completa utilizará solamente la férula de noche.

Fractura de Colles-Pouteau:

Fractura de la extremidad distal del radio.

Tratamiento:

Ortopédico:Reducción e inmovilización con yeso antebraquial durante 5-6 semanas.Fisioterápico:Cinesiterapia fundamentalmente activa y no dolorosa para recuperación articular y muscular y como prevención de la algodistrofia.Periodo de inmovilización:

Elevación del miembro. Masaje y movilización de los dedos, codo y hombro. Vigilar el yeso por el riesgo del síndrome de Volkmann. Isométricos con el puño cerrado.

Tras la retirada del yeso:

Termoterapia y electroterapia antiálgica. Masaje de la mano y antebrazo, insistiendo en los músculos de la porción anterior del antebrazo. Puede realizarse

masaje transversal en inserciones dolorosas, por ejemplo en los palmares. Movilizaciones activas libres y activas asistidas de dedos, muñeca, codo y hombro. Posturas osteoarticulares si hay rigidez residual. Potenciación con resistencia progresiva de dedos, muñeca y codo. Trabajo muscular selectivo:

o 1er radial: extensión de muñeca e inclinación radial.o Cubital posterior: extensión de muñeca e inclinación cubital.o Palmar mayor: flexión de muñeca e inclinación radial.o Cubital anterior: flexión de muñeca e inclinación cubital.

Hidroterapia: movilizaciones y masaje bajo el agua. Ultrasonidos: si existe fibrosis periarticular que produce un retardo en la recuperación. Readaptación funcional y ergoterapia (terapia ocupacional).

Lesiones nerviosas:

NERVIO MEDIANO.- TEST:

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La exploración neural ha de ser con relajación de la zona raquídea y del otro miembro.

Previamente a la exploración neural se hará exploración articular por si el paciente tiene alguna

limitación en las articulaciones que intervendrán en la exploración.

Localización de los síntomas, determinar si el movimiento del nervio mediano está limitado respecto al

tejido adyacente. Se emplea este test ante sospecha de componente neural o para descartarlo en

dolores u otros síntomas del cuadrante superior o localizados en el recorrido de dicho nervio.

Paciente en decúbito supino o sentado fisioterapeuta de pie en el lado medial del brazo en abducción

del paciente.

Alargar completamente el nervio mediano con la retracción y depresión de la cintura escapular,

extensión y rotación externa de hombro, extensión de codo, supinación de antebrazo, extensión de

muñeca, extensión de dedos e inclinación y rotación cervical hacia el lado contrario; primero

posicionar el brazo y luego la columna cervical.

Hacer alivio provocación yendo a posiciones de alivio y provocando síntomas con la inclinación

cervical.

Palpar el nervio en el canal de la raíz nerviosa entre los escalenos, en la unión entre clavícula y

primera costilla, el pectoral menor, el pronador redondo y el túnel carpiano. Se palpa en la parte

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interna en la parte interna del tendón del bíceps y en la parte interna del brazo tensándose en

extensión de codo (sin embargo el cubital se tensa a la flexión de codo) el mediano se palpa en la

región tenar interna extendiendo el pulgar.

Aplicar el test de la cuerda de arco.

Para palpación nerviosa profunda se usa al pulpejo del dedo y para superficial la punta del dedo

(cuerda de guitarra).

El test también se puede hacer con depresión escapular y con poco componente de abducción en

caso de lesión de hombro, en este caso el paciente se encontrará siempre en decúbito supino.

NERVIO RADIAL.- TEST:

El método es similar que el empleado en el nervio mediano.

Este test está indicado en síntomas localizados en el recorrido del radial o de la raíz nerviosa de C6

(dolor posterior de hombro, dolor lateral del codo, síndrome del túnel carpiano y enfermedad de De

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Quervain).

Fisioterapeuta de pie del lado dorsal del brazo en abducción del paciente.

Alargar completamente el nervio radial con depresión escapular, abducción y rotación interna de

hombro, extensión de codo, pronación de antebrazo, flexión de muñeca y dedos, inclinación cubital de

la muñeca.

Para palpar el nervio radial se hace entre los músculos escalenos, la unión de la primera costilla con

la clavícula, el pectoral menor, el canal de torsión del nervio radial, cara anterior de la cabeza del

radio, el músculo supinador y la tabaquera anatómica.

Antes de valorar la tensión neural se debe ver la movilidad de todas las articulaciones que intervienen

en el estiramiento para no confundir hallazgos.

La normalidad en los test neurales es por comparación con el otro lado que será igual en ambos.

NERVIO CUBITAL.- TEST:

Se emplea este test para la localización de síntomas en el recorrido del nervio cubital o afectación de

raíces nerviosas C8-T1 (Síndrome del túnel carpiano y síndrome de Guyón).

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Paciente en decúbito supino o sentado fisioterapeuta de pie del lado medial del brazo en abducción

del paciente.

Alargar el nervio cubital con retracción y depresión de la cintura escapular, extensión y rotación

externa de hombro, flexión de codo, supinación o pronación de antebrazo, extensión e inclinación

radial de la muñeca, extensión de dedos e inclinación y rotación cervical hacia el lado contrario de la

exploración. Posicionar primero el brazo y después la columna cervical.

Si se despiertan los síntomas hacer alivio provocación.

Palpar el nervio cubital entre los escalenos, en la unión entre la primera costilla y la clavícula, pectoral

menor, surco del nervio cubital en la cara dorsal del codo, en el acodamiento de la epitroclea y en el

canal de Guyon

Aplicar el test de la cuerda de arco.

Antes de valorar el estiramiento del nervio cubital se debe explorar la movilidad de las articulaciones

que entran en los movimientos exploratorios.

Test de Finkelstein positivo: El sujeto flexiona el pulgar entre la palma de la mano, los dedos alrededor del pulgar; el examinador efectúa pasivamente una desviación cubital de la mano teniendo el metacarpo del índice. El signo de Finkelstein es positivo cuando esta maniobra despierta un dolor, los signos tales como el rubor, el calor cutáneo y una debilidad en el agarre de los objetos, causando la caída de estos; son síntomas que se puede agregar a los síntomas del Síndrome de Quervain sin ser indispensables, pero ellos permiten confirmar el diagnóstico.

Los Hombros 1. La tendinitis del manguito rotador es diagnosticada cuando: • El sujeto se queja, a la anamnesis de dolores en la región antero externa del hombro; • A la palpación del manguito rotador el dolor aumenta. La palpación se efectúa debajo del borde antero externo del acromion cuando el miembro superior es llevado en ligera retropulsión con la mano del sujeto en el dorso. Todos los músculos de esta region son palpados en su conjunto. Aunque es difícil de distinguir el supraespinoso de los otros tres músculos del manguito rotador. • La abducción contra resistencia (por parte del examinador) es dolorosa • El signo del brazo caído es positivo: La prueba consiste en bajar lentamente el brazo llevado en máxima abducción. Esta prueba es positiva en los casos siguientes: • Cuando el sujeto siente un dolor entre 120º y 60º. • Cuando él es incapaz de controlar ese movimiento y deja caer el brazo. • Test de Neer positivo: El examinador coloca el brazo del sujeto a 90º en anteropulsión, el codo flexionado a 90º. El coloca una mano al lado posterior del hombro examinado y con la otra mano desplaza pasivamente el brazo horizontalmente hacia la primera mano. Esta maniobra provoca un dolor cuando existe una tendinitis del supraespinoso, por choque del tendón debajo del ACROMION. 2. Tenosinovitis de la porcion larga del biceps es diagnosticada cuando: • El sujeto se queja de un dolor en la región anterior del hombro; • El dolor es exacerbado por la palpación del tendón en la gotera bicipital. La palpación se hace con el brazo del sujeto contra el cuerpo, el hombro en rotación externa, el codo flexionado a 90º y el antebrazo en supinación. Un movimiento horizontal del antebrazo permite sentir el desplazamiento del tendón,debajo de los dedos del examinador • El estiramiento del tendón despierta dolor. Para estirar el músculo, el examinador coloca el brazo en retropulsión y el sujeto extiende el codo. • El signo de Yergason es positivo. Este signo implica las dos acciones del biceps sobre el antebrazo, es decir la flexión y la supinación. • El

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codo del sujeto debe estar flexionado a 90º y el antebrazo colocado en pronación. El examinador solicita al sujeto llevar el antebrazo en supinación contra la resistencia que él opone. El examinador igualmente solicita mantener la flexión del codo mientras que él ensaya de extenderlo. 3. El hombro congelado (frozen shoulder) diagnosticado cuando: • El sujeto se queja a la anamnesis de dolores y de una pesadez progresiva desde hace algunas semanas. • Al examen, se observa una limitación en la movilidad activa y pasiva del hombro especialmente en elevación, en rotación externa y en abducción. 4. Sindrome de la articulacion acromio - clavicular diagnosticado cuando: • A la anamnesis el sujeto se queja de un dolor localizado en la articulación; • La palpación de la región acromio - clavicular es dolorosa; • La percusión de la clavícula es dolorosa. • La percusión es afectuada por el examinador después que el sujeto apoya fuertemente sus manos sobre una surfase plana, con los brazos extendidos. Los Codos 1. La epicondilitis (tennis elbow): • Diagnosticada cuando el sujeto se queja de dolores localizados en la inserción tendinosa y dolor agravado después de la palpación, asi como después de los esfuerzos de extensión de la muñeca y de los dedos. 2. La epitrocleitis (golfer's elbow): • Diagnosticado cuando el sujeto se queja de dolores localizados en la inserción tendinosa , éste dolor es agravado después de la palpación, y después del esfuerzo al flexionar la muñeca y los dedos. Las Muñecas 1. Una tenosinovitis: • Dolor localizado; • Dolor a la palpación del tendón; • Dolor después de movimientos que solicitan el tendón (movimientos simples o dañinos); • Tumefacción local 2. Un dedo en resorte: • Los cuatro síntomas de la tenosinovitis; • Palpación de nudocidades; • Movilidad activa en tirones o inmovilidad del dedo en flexión. 3. El Síndrome de de Quervain: • Dolor localizado en la stiloide radial e irradiado hacia el pulgar o el antebrazo; • Dolor a la palpación; • Dolor después de movimientos del pulgar; • Tumefacción local; • Test de Finkelstein positivo: El sujeto flexiona el pulgar entre la palma de la mano, los dedos alrededor del pulgar; el examinador efectúa pasivamente una desviación cubital de la mano teniendo el metacarpo del índice. El signo de Finkelstein es positivo cuando esta maniobra despierta un dolor, los signos tales como el rubor, el calor cutáneo y una debilidad en el agarre de los objetos, causando la caída de estos; son síntomas que se puede agregar a los síntomas del Síndrome de Quervain sin ser indispensables, pero ellos permiten confirmar el diagnóstico. 4. El Sindrome del tunel carpiano diagnosticado cuando: • La persona se queja de parestesias y/o dolores nocturnos en el territorio cutáneo inervado por el nervio mediano. • La comprensión del nervio mediano aplicada por el examinador a nivel del tunel carpiano despierta un dolor o parestesias. • El test de Phalen es positivo: La hiperflexión de las muñecas, obtenida colocando las caras dorsales de las manos la una contra la otra, y manteniendo esta posición durante un minuto como mínimo, despierta parestésias en el territorio inervado por el nervio mediano. • El signo de Tinel puede igualmente ser positivo: dolor o sensación de descarga eléctrica hacia los dedos después de la percusión de la cara anterior de la muñeca. Sin embargo este no es siempre el caso. La falta de sensibilidad o una cierta torpeza, también como un dolor irradiado al codo a los hombros pueden igualmente existir. Estos síntomas no son determinantes pero confirman el diagnóstico. 5. El Sindrome del canal de Guyon (comprensión cubital a nivel de la muñeca) si; • El se queja de parestesias en los últimos dos dedos de la mano (anular y meñique); • La comprensión del nervio es dolorosa y/o despierta parestesias; • El signo del Tinel es positivo, la percusión esta vez se efectúa al nivel del canal de Guyon. Una debilidad muscular después de la abducción y de la aducción de los dedos puede encontrarse.

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