Actualització del reflux vesicoureteral

Gloria Fraga

Nefrología Pediátrica

Hospital Sant Pau

Barcelona

XXIX Reunió Anual de la Societat

Catalana de Nefrologia

Barcelona 6 i 7 de Juny de 2013

REFLUJO VESICOURETERAL

� Paso retrógrado de orina vejiga a tracto urinario superior

� Prevalencia ≈ 1% (desconocida)

� Se considera uno de los factores predisponentes estrella de ITU y daño renal

� Puede tener consecuencias a largo plazo: ERC, HTA, eclampsia

� Gran controversia en el manejo de estos niños

� Niños con RVU: > riesgo PNA (RR 1,5 [IC95%:1,1-1,9] )

� Niños con RVU: > riesgo cicatrices (RR 2,6;[IC95%: 1,7-3,9] )

� Niños con RVU ≥ III: > riesgo cicatrices (RR 2,1; IC95%:1,4-3,2] )

� En 1960 Hodson y Edwards: Reflujo vesicoureteral pielonefritis crónica

� En 1973 Bailey RR et al:

Ante una ITU buscar el RVU

empieza a convertirse en

la norma correcta

The relationship of vesicoureteric reflux to urinary tract infection and

chronic pyelonephritis-reflux nephropathy

Clin Nephrol 1973; 1:132-41

REFLUJO VESICOURETERAL

ProfilaxisCirugía

CISTOGRAFIA

Cistografía isotópicadirecta

EcocistografíaCistouretrografía miccionalseriada –CUMS-

International Reflux Study Classification

En el 2001 la FDA aprobó

el dextranomer/hyaluronic acid

para el tto del RVU grados II-IV

MANEJO DEL REFLUJO VESICOURETERAL

1) Profilaxis antibiótica

2) Tratamiento quirúrgico

� Reimplante ureteral

� Tratamiento endoscópico

PROFILAXIS ANTIBIOTICA

� En 1965: Norman y Smellie (BMJ):

� En los años 70: 4 ensayos clínicos a favor del grupo antibiótico

La quimioprofilaxis reducía el riesgo de

reinfecciones en niños con RVU

(2,5 episodios/ año sin profilaxis 0,37 episodios/ año con profilaxis)

Estudio retrospectivo, serie de casos heterógenea , no existe grupo control

� Savage DC et al. Lancet 1975

� Stanfeld JM et al. BMJ 1975

� Lohr JA et al. Pediatrics 1977

� Smellie JM et al. Lancet 1978

Reducido nº pacientes

Limitaciones metodológicas

� Profilaxis antibiótica

� Mantener higiene perineal adecuada

� Normalizar hábitos miccional e intestinal

� American Academy of Pediatrics

� Swedish Medical Research Council

� American Urological Association

� Royal College of Physicians of London

DESDysfunctional

Elimination Syndrome

MANEJO MEDICO DEL RVU

BBD= Bladder-Bowel dysfunction.

45%

< 10%

80%

90%

< 10%

60%

� RVU primario, niños ≤ 10 años de edad, profilaxis contínua

� Dx después de ITU.

� Uni ó bilateral, con ó sin daño renal.

Resolución espontánea del RVU

American Urological Association

No RVU

RVU grado I,II y IV RVU grado III

� La evidencia disponible es de baja calidad.

� La magnitud de cualquier beneficio debe de ser cuestionada.

� Es preocupante la falta de información en niños con RVU.

A partir del año 2000: Revisiones sistemáticas

PROFILAXIS ANTIBIOTICA

� Le Saux et al. CMAJ 2000

� Williams G et al. J Pediatr 2001

� National Institute for Health and Clinical Excellence 2007

� Mori R et al. Acta Paediatr. 2009

� Nagler EVY et al. The Cochrane Collaboration 2011

Profilaxis antibiótica vs cirugía (+ profilaxis)

� No ≠ significativas riesgo de ITU global a los 2, 5 y 10 años.

� Reducción ITU febriles a los 10 años en el grupo de cirugía abierta [RVU III-IV].

RR 0,54; IC95%:0,32-0,92.

� Pero ninguna reducción significativa concomitante de riesgo de daño renal nuevo ó

progresivo a los 10 años: RR 1,03;IC 95%:0, 53-2,00

� No ≠ ITU febril con tto endoscópico a 2 años: RR 0,73; IC95%: 0,15-3,60

� No ≠ daño renal nuevo con tto endoscópico a 2 años: RR 13,59;IC95%: 0,78-236

� No ≠ en cuanto a ERCT (5 años) ni HTA (10 años)

Nagler EVT et al. The Cohrane Collaboration 2011

¿TRATAMIENTO MEDICO O QUIRURGICO?

Profilaxis 1-5 años Profilaxis 1-24 meses

RECOMENDACION

El tratamiento observacional/conservador debe de considerarse

el modelo terapéutico de elección inicial

El manejo conservador no supone mayor riesgo de daño renal.

La familia puede preferir tratamiento endoscópico.

Profilaxis antibiótica vs no profilaxis

ITU febril

La profilaxis no reduce el nº de ITU

de forma estadísticamente significativa.

CAUTELA EN RVU ALTO GRADO !!!

Ojo al gradoRVU

Nagler EVT et al. The Cochrane Collaboration 2011

*

Profilaxis No profilaxis

Profilaxis antibiótica vs no profilaxis

Daño renal nuevo

Profilaxis No profilaxis

La profilaxis no reduce, de forma estadísticamente

significativa, el nº de niños con nuevo daño renal.

Nagler EVT et al. The Cohrane Collaboration 2011

seguimientos cortos

*

Profilaxis antibiótica

Resistencia microbiana

nnnn

El riesgo estimado de resistencia al fármaco profiláctico en sucesivas

ITUs fue 3 veces mayor para los niños que recibieron antibiótico

RR 2,94; IC95% 1,39-6,25

Nagler EVT et al. The Cohrane Collaboration 2011

Favorece profilaxis Favorece no profilaxis

Situación actual de la profilaxis

Se ha iniciado un estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado

que investigará el papel de la profilaxis antimicrobiana

en la prevención de ITU recurrente y daño renal

en 600 niños de 2m-6 años con RVU I-IV.

(profilaxis vs placebo)

RIVUR= Randomized Intervention for children with VesicoUreteral Reflux

� SP Greenfield et al. J Urol 2008

� Ron Keren MA et al. Pediatric 2008

Cotrimoxazol

DISFUNCIÓN VESICAL/INTESTINAL

(BBD= BLADDER/BOWEL DYSFUNCTION)

� Summary of the American Urological Association Guideline on Management of Primary

Vesicoureteral Reflux in Children. J Urol 2010.

� Guidelines on Pediatric Urology. http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/2013

� Buscar síntomas sugestivos de BBD y tratarlos, preferiblemente antes

de instaurar cualquier intervención del RVU.

� Posibles opciones de tratamiento :

� Tratamiento conductual

� Biofeedback (niños > 5 años de edad)

� Anticolinérgicos, β-bloqueantes

� Tto del estreñimiento

North American Pediatric Renal Transplant

Cooperative Study (NAPRTCS)

Annual Report of 2010

1. Aplasia/hipoplasia/displasia renal 15,8%

2. Uropatía obstructiva 15,3%

3. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria 11,7%

4. Nefropatía de reflujo 5,2%

5. Glomerulopatías crónicas 3,2%

“De 10632 niños con Tx renal, 549 (5,2%) teníannefropatía de reflujo”

En niños con IRC debido a RVU, uno de los factores de progresión a IRCT

es la ITU: HR 1,48 (IC 95% 1,05-2,09)Journal of Urology 2009; 182: 1678-1682

La tasa de enfermedad renal secundaria a reflujo

permanece sin cambios desde hace 5 décadas

sugeriendo que la identificación y el tratamiento del RVU

no ha reducido la incidencia

de daño renal clínicamente significativa.

RVU y enfermedad renal

Loirat C et al. Nephrol Dial Transplant 1994

Craig JC et al. Pediatrics 2000

Fanos V et al. Lancet 2004

Beetz R et al. Pediatr Nephrol 2006

Venhola M et al. Scand J Urol Nephrol 2006

Nagler EVT et al. The Cochrane Collaboration 2011

REFLUJO VESICOURETERAL

� RN, lactante varón (80%)

� RVU bilateral y alto grado

� Lesión renal displásica (40%) sin ITU

� Alta resolución: 25-30% a los 2 años

� Urodinamias alteradas

Dx prenatal/cribado neonatal Infección urinaria

� Sillen U et al. J Urology 1992� Marra et al. J Pediatr 1994� Yeung CK et al. Br J Urology 1997� Elder JS. Current Opinion in Urology 2000� Wennerström M et al. J Pediatr 2000� Weber S et al. J Am Soc Nephrol 2006� Shaikh N et al. Pediatrics 2010. Revisión sistemática!� Salo J et al. Pediatrics 2011� Lee YJ et al. J Urology 2012

E. Coli

� Niñas, generalmente > 2 años

� RVU grados medio y bajo

� Lesión renal segmentaria cicatricial

� Infección urinaria

� Disfunción vesical

Daño renalcongénito

Daño renaladquirido

Fisiopatología de la pielonefrititis aguda

Escherichia coli

Célula uroepitelio

Cortis? NEJM 2011; 365:239-50

Toll like receptor 4

Andreas Schedl et al. Nat Rev Genet 2007; 8(10):791-802

Coexistencia de alteraciones ureterales y parenquimatosas

NEFROPATIA DE REFLUJO

EN EL ADULTO

Vesicoureteral reflux and reflux nephropathy

Mattoo TK. Adv Chronic Kidney Dis 2011; 18(5):348-354

2011

INFECCION URINARIA EN LA INFANCIA

COMO CAUSA DE ERC ADULTOE. Coli

� Revisión sistemática: desde enero 1966 hasta agosto 2009

� Estudios retrospectivos y prospectivos

� Período de seguimiento largo

Childhood urinary tract infections as a cause of chronic kidney disease

Salo J et al. Pediatrics 2011; 128:840-847

“A child with normal kidneys is not at significant risk of developing

CKD because of UTIs.”

2011

24

NEJM 2011; 365:239-50

RVU Y COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO

1. La incidencia de HTA gestacional, pre-eclampsia ó morbilidad fetal

no está aumentada en mujeres con RVU y riñones normales

2. Sí tienen más riesgo de ITU en el embarazo. El reimplante ureteral

no disminuye este riesgo

3. La existencia de daño renal, más que la presencia ó no de RVU, es el

principal determinante de morbilidad materno-fetal

� McGladedery SL et al. Q.J.Med 1992

� Mansfield JT et al. J Urol 1995

� Jungers P et al. Kidney Int 1996

� Hollowell JG et al. BJU Int 2008

� GPC RVU primario. AENP 2008

RVU Y COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO

� McGladedery SL et al. Q.J.Med 1992

� Mansfield JT et al. J Urol 1995

� Jungers P et al. Kidney Int 1996

� Hollowell JG et al. BJU Int 2008

� GPC RVU primario. AENP 2008

4. Los estudios no apoyan la corrección del RVU de bajo grado para

evitar las complicaciones en el embarazo

5. Los factores maternos de mayor riesgo de complicaciones fetales

son la HTA y el deterioro de la función renal al inicio de gestación

Cambios importantes

en el manejo de ITU-RVU

National Institute for Health

and Clinical Excellence

Agosto 2007Diciembre 2008

Agosto 2007

INFECCIÓN URINARIA

EN EL PERÍODO NEONATAL

CLINICAL PRACTICE GUIDELINE

Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children2 to 24 Months

http://pediatrics.aappublications.org/content/early2011/08/24/peds.2011-1330

Agosto 2011

2011

Cambios importantes

en el manejo de ITU-RVU

European Association of Urology

(EAU)

European Society

Pediatric Urology

http://www.uroweb.org/guideli

nes/online-guidelines/2013

Guidelines on Pediatric Urology

Cambios importantes en el manejo de ITU-RVU

American Urological Association

(AUA)

Summary of the AUA Guideline

on Management of Primary

Vesicoureteral Reflux in Children

Peters CA et al. J Urol 2010;184:1134-44

ACTUALIZACION RVU

Paradigma reflujocéntrico

Paradigma alternativo

A ver si os

aclarais con esto

del reflujo, que

ya toca…

1) El RVU bajo grado apenas posee implicaciones patológicas ni en el riesgo

de recurrencias de ITU ni en la génesis de cicatrices renales

2) El RVU de alto grado es muy infrecuente (existe en 3% niños con ITU)

3) Daño renal congénito (anomalía desarrollo renal): displasia renal

4) Daño renal adquirida (por pielonefritis): lesión renal cicatricial

5) Las cicatrices adquiridas (con ó sin RVU) sí se benefician del tto precoz

de las PNA

6) Dx y tratamiento precoz de HTA y proteinuria

PARADIGMA ALTERNATIVO