akute obstruktion der unteren...
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Akute Obstruktion der unteren
Luftwege
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Asthma
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Mittelschwerer Anfall
Symptome
Kann keine vollständigen Satz sprechen
Atemhilfsmuskulatur
PEF < 80% individuelles Optimum
AF < 30/min.
HF < 120/min.
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Mittelschwerer Anfall: Therapie
2-4 Hübe eines kurzwirksamen b2-Sympathomimetikums alle 10 min.
Inhalierhilfe
2-3l/min. O2 über Maske oder Nasenbrille fals nötig ( Ziel: SaO2 > 92%)
Evtl 1-2mg/kg KG Prednisolon oral
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Schwerer Asthmaanfall
Symptome
Sprechen/Nahrungsaufnahme unmöglich
Sitzt
Fixiert Arme
PEF < 50% des individuellen Optimums
AF > 5J > 30/min.; 2-5 J > 40/min.
HF > 5 J > 120/min.; 2-5 J > 130/min.
SaO2 < 90% in Raumluft
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Schwerer Anfall: Therapie
2-4-(10) Hübe eines kurzwirksamen b2-Sympathomimetikums alle 10 min.
Inhalierhilfe oder Düsenvernebler
2-3l/min. O2
1-2mg/kg KG Prednisolon oral oder i.v. (evtl. 100mg rectal)
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Prednisolon
Früh beginnen
danach 1-2 mg / kg alle 6 h
3 Tage Therapiedauer meist ausreichend
Länger bei entsprechendem Verlauf
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Andere Medikamente
Ipratropiumbromid (20µg/ Hub oder 250 µg /
Dosis als Suspension)
Theophyllin i.v. nur für schwere Anfälle, die
trotz max. Betamimetika + Steroide nicht
besser werden, stationär
Antibiotika: nicht indiziert
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Kinder < 2 Jahre
orale ß2-Sympathomimetika nicht indiziert
DA: immer mit Inhalierhilfe
systemische Steroid früh, aggressiv
Bei schweren oder komplizierten Fällen Ipratropiumbromid
Statt b2-Sympathomimetika: evtl. Adrenalin p.i.
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Weitere Therapieoptionen I
b2-Sympathomimetika
Dauerinhalation (Salbutamol)
Kurz- infusion: Reproterol (< 3. Mo) 1µg/kgKG/min über 10 Min
Dauerinfusion: 0,2 µg /kg/min für 36-48 h, (Herzfrequenz < 200 /min!). Evtl alle 10-30 min um 0,1 µg/kg/min (max. 2,0 µg/kg/Min) erhöhen
selten: Bolus: 1,2µg /kg (über ½-1 Min.) i.v.
Alternativ : Fenoterol 2µg/kg/h
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Zusätzliche Therapieoptionen II
Ipratropiumbromid 2ml p.i. im Düsenvernebler mit b2-
Sympathomimetikum
alle 20 min für 1h
Magnesium-Sulfat 50mg/kg (max 2g) (0,1 ml/kg der 50%, oder
0,5ml/kg der 10% Mg-Sulfat-Lsg.) über 20 min
EKG
Stop falls HF fällt oder <100/min
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Theophyllin
Loading: 5-7mg/kg in 20 min,
danach: 1-2mg/kg/h,
Serumspiegel kontrollieren (2/6/12h, Ziel 10-
15mg/dl)
Ketamin (intubiert, beatmet)
Zusätzliche Therapieoptionen III
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Intensivtherapie bei Asthma
NIV PEEP=Auto-PEEP -> Atemarbeit verringert!
Bei invasiver Beatmung: Hohe Drücke
Niedrige Frequenz (5/min)
Lange Exspirationszeiten
Manuelle Theoraxkompression in der Exspiration
Sedierung!
Evtl: Ketanest, inhalative Narkose
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Therapieversagen
Komplikationen erkennen und behandeln:
Hyokaliämie
Hypophasphatämie
Hpoglykämie
Dehydration/Hyperhydration
Pneumothorax
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DD bei Therapieversagen: Ist es
Asthma?
Fremdkörper?
Tracheobronchiale Kompression?
Staphylokokken-Tracheobronchitis?
Vocal Cord Dysfunction?
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Aspiration
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Fremdkörperaspiration
Kleinkinder
Nüsse (Packungskennzeichnung ab 2011!)
Spielzeugkleinteile
Ungekochte Karotten
Ältere Kinder
Stiftkappen
Grashalme
Blasrohrkappen etc.
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Praktisches Vorgehen
Verlegung: Arztbegleitung, nüchtern lassen
Dyspnoe, Ateminsuffizienz, V.a. trachealen /
laryngealen FK, Säuglinge:
-> Notfallendoskopie
Guter AZ, evtl. bei Aufregung mäßige Dyspnoe:
-> elektive Extraktion, d.h. baldmöglichst, aber unter optimalen Bedingungen
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Art des FremdkörpersE
rdn
uß
so
nst.
Nu
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ß
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5
10
15
20
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%
n=304
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Verzögerung der Extraktion
1. Tag 2. Tag 3-7 Tage 2.Woche
3.Woche
4.Woche
5-12.Woche
>12Wochen
Nichtgeklärt
0
5
10
15
20
25
30
1. Tag 2. Tag 3-7 Tage 2.Woche
3.Woche
4.Woche
5-12.Woche
>12Wochen
Nichtgeklärt
%
n=304
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Bronchiolitis
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Ätiologie
RSV
Aber: klinisch nicht zu unterscheidende Bilder
durch andere resp. Viren
Pseudomonas bei CF
Aspiration
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Klinische Beurteilung
Atemfrequenz <60/min: Normalstation,
Monitor
Atemfrequenz >60/min, aber pCO2 <60
mmHg: Normalstation, Pulsoxymeter
Atemfrequenz >100/min oder pCO2 >60
mmHg: Intensivstation, Intubationsbereitschaft
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Diagnostik
Klinisch: erschöpft, apathisch, grau, dyspnoisch? Lufteintritt?
Tachykardie, Exsikkose? nasale Obstruktion?
Rachensekret: Schnelltest RSV
<8 Wochen: Konjunktivitis: Augenabstrich für Chlamydien
RöTx meist indiziert, evtl. EKG, Herz-Echo, peribronchiale Infiltrate? Grad der Überblähung?
Zwerchfellabflachung? Pneu? Trachealstenose, Aortenposition, Herzgröße
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Differentialdiagnosen
Pertussis, Chlamydien (Neugeborene
<8 Wochen, Konjunktivitis, Eosinophilie)
CF,
Trachealstenose und Infekt,
Fremdkörper
bei Rezidiv: beginnendes Asthma
BPD bei ehemaligen Frühgeborenen
kardiale Stauung
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Therapie
Ruhige Umgebung, Mutter!
Isolierung bzw Kohortierung (bes. wenn RSV
Test positiv):
Kittelpflege mit Mundschutz, nicht an eigene
Schleimhaut (Auge, Nase) fassen, immer
Handdesinfektion
O2
1--2 L/min 100% per Nasenbrille (ergibt effektiv
<50%O2), evtl. O2-Zelt
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Therapie II
Nasentropfen: Z. B. Otriven für Säuglinge, alle 4 h 1 Tr. pro Nase,
vorsichtig Nase/Rachen absaugen
Flüssigkeit: 80--100 ml/kg/Tag, i. v. Aspirationsgefahr nur selten zurückhaltende Sondenernährung mit
sehr dünner Sonde,
Auch wegen Behinderung der Nasenatmung;
Neigung zum SIADH -> Bilanzierung.
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Bronchiolitis und Adrenergika
Studienergebnis: Adrenalineffekt gering
Vermutlich vasokonstriktiv wie bei Nasentropfen
Aber
Frühere Empfehlungen schwankten von „Therapie wie bei Asthma“ bis zu „nur O2“
Unterscheidung von Bronchiolitis und RSV -getriggertem Asthma im Einzelfall nicht immer möglich
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Steroide
In Einzelstudien kein Effekt
Metaanalyse
Krankenhausaufenthalt um nur 0.4 Tage reduziert
Effekt bei beatmeten Kindern
in sehr kleiner Studie (n=25) deutlich größer
Garrison, Pediatrics 2000
Van Woensel, Thorax 1997
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Neuere Therapieoptionen
NaCl 3%
Leukotrienantagonisten
Steroide sehr früh
NO
Aspirationsprävention
Pulmozyme
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Beatmungspflichtigkeit
etwa <7% der Hospitalisierten
nie allein wegen Hyperkapnie
meist Hypoxie, Dyspnoe bzw. Erschöpfung,
Tachykardie, Zentralisation, Apnoe mit Bradykardie
Beatmungsdauer etwa 5 Tage
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NIV-CPAP
Maske
Tubus 3,5--4,0
Spitze hinter Gaumensegel (Larynxspatel!)
Schliff nach vorne
Einstellung:
CPAP, Flow 5--8 l/min,
100% O2 initial,
PEEP 5--10 cm H2O
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Intubation
mit großem Tubus
manchmal Beatmung mit hohen
Spitzendrucken und manueller
exspiratorischer Thoraxkompression nötig
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Prophylaxe
Synthetische billigere Surfactantpräparationen mit Proteinanteil
Pränatal Betamethason
Vit A (< 1000g, nach 24 h O2-Bedarf, 5000E 3x/Woche i.m., 4 Wo), 7% BPD/Tod reduziert
Schonende, hochfrequente Beatmung von initial an, CPAP
Flüssigkeitsrestriktion, PDA Verschluss
Weniger O2?