AMFE. “Activación del equipo de emergencias: aviso de atención inmediata en un centro de salud”

Mª Asun Ibarra CárcamoJefe de Unidad de Atención Primaria TrápagaComarca Ezkerraldea-Enkarterri Osakidetza

Granada 29 de Mayo de 2009

Paso 1. CREACIÓN DE UN EQUIPO DE TRABAJO

Paso 2. SELECCIONAR UN PROCESO DE ALTO RIESGOPaso 3. DIAGRAMA DEL PROCESO

Paso 4. ANÁLISIS DE RIESGOS

Paso 5. DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y VERIFICAR LA IMPLANTACIÓN DEL PLAN

Paso 6. ANALIZAR Y EVALUAR EL NUEVO PROCESO

AMFE-METODOLOGIA

6 p

aso

s

¿qué es?Método prospectivo y sistemático para la

identificación y prevención de problemas

en los procesos, antes de que ocurran

ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS

¿por qué utilizarlo?

Porque permite prevenir EA antes de que ocurran:

• En los procesos que se diseñan nuevos (AMFE de

diseño)

• En los procesos ya preexistentes (AMFE de

procesos)

¿en qué consiste?

1. Analizar dónde puede fallar el proceso

2. Identificar las causas que pueden provocar esos

fallos

3. Actuar sobre esas causas:Eliminándolas

Colocando puntos de control para detectarlos

precozmente, antes de que produzcan un incidente en el

paciente

ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS

Multidisciplinar

Interdepartamental

6-8 personas (expertos en el proceso)

1. Creación de un equipo de trabajo

Creación grupo de seguridad de la comarca

Grupo que ha recibido formación: 2 jefes de unidad, farmacéutica, DUE responsable Osabide y

Grupo C.S. de Trápaga: 2 médicos, 2 DUE, 1 de AAC

2. Seleccionar un proceso de alto riesgo

Tormenta de ideas

• Activación del equipo de emergencias: aviso de atención inmediata• Aviso domiciliario• Errores de medicación• Prescripción-dispensación de recetas• Atención a las observaciones de las agendas• Vacunación infantil• Vacunación en el adulto• Extracciones• Citación de pacientes• Impresión de recetas en la AAC• Medicación de urgencias• Atención a la emergencia•…

3. Diagrama del proceso

Diagramar el proceso tal y como funciona ahora,

no lo que debería ser

3a. Desarrollar y verificar el 3a. Desarrollar y verificar el mapa del procesomapa del proceso. .

3b. Si el proceso es complejo, puede ser 3b. Si el proceso es complejo, puede ser aconsejable aconsejable identificar un subproceso.identificar un subproceso.

3c. 3c. Dibujar el diagrama de flujoDibujar el diagrama de flujo

Alguien llama

AAC: registro llamada en programa

informático

Paso de la llamada al

médico

Activación del equipo de emergencias: aviso de

atención inmediata

Valoración telefónica de la emergencia por

el médico: ¿urgente?

NoAviso domiciliario

Médico contacta con enfermera

Sí Si procede, el médico comunica a la AAC para aviso al 112

4c. Puntuación del Índice de 4c. Puntuación del Índice de Prioridad de Riesgos (IPR):Prioridad de Riesgos (IPR):

- Gravedad / - Aparición /- - Gravedad / - Aparición /- DetecciónDetección

4a. Lista de fallos para cada paso 4a. Lista de fallos para cada paso del procesodel proceso

4b. Lista de posibles causas y 4b. Lista de posibles causas y efectos (consecuencias)efectos (consecuencias)

4. Análisis de riesgos

• 5a. Decidir si la causa se va a 5a. Decidir si la causa se va a

ELIMINAR, CONTROLAR ó ACEPTARELIMINAR, CONTROLAR ó ACEPTAR

• 5b. Describir una acción para cada 5b. Describir una acción para cada

causacausa

• 5c. Indicar quién, qué, cuándo, cómo5c. Indicar quién, qué, cuándo, cómo

• 5d. Verificar la implantación del plan5d. Verificar la implantación del plan

5. DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y VERIFICAR LA IMPLANTACIÓN DEL

PLAN

PARRILLA DE PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES DE MEJORA

IPRFALLOS CRÍTICOS

ORDENADOS POR IPRCAUSAS DONDE SE

PUEDE ACTUAR

TIPO DE ACCIÓN

(Eliminar/ controlar el fallo/ acept

POSIBLES SOLUCIONES

TIEMPO REQUERIDO

/ PLAZORESPONSABLE

EVALUACIÓN / REVISIÓN DE SU IMPLANTACIÓN

729No se coge la llamada de la emergencia o se tarda

en coger

Saturación de las líneas

EliminarAmpliar líneas

Call center1 mes Dirección Comarca 1 mes

567No se coge la llamada de la emergencia o se tarda

en coger

Fallos técnicos (caida de línea)

ControlarCrear línea alternativa

1 mes Dirección Comarca 1 mes

512Bases de datos no

actualizadas: mal registro de los datos del paciente

Deficiencias de los sistemas

informáticosEliminar

Actualización adecuada de las bases de datos

1 año Osabide Base TIS1 año (llamar a una muestra aleatoria)

450Decisión equivocada del médico en la valoración

de la emergenciaActitud del médico Controlar

Formación. Mejorar comunicación

(prestar ayuda). Información

(consecuencias)

1 año JUAP 1 año

280

Desconocimiento del procedimiento del CS en cuanto al registro de la llamada en el programa

informático

No entrega del manual de acogida

Eliminar

Entregar siempre manual de acogida y dar una explicación

breve

Inmediato JUAP1 mes (hoja

valoración acogida)

280

Fallo de registro en programa informático al

recibir llamada de emergencia

Comprobación de datos al recoger la

llamadaEliminar

Comprobación verbal de datos con el paciente (repetir

los datos)

Inmediato AAC1 cuatrimestre (registro de incidencias)

224Bases de datos no

actualizadas: mal registro de los datos del paciente

Comunicación de cambio de datos por parte del paciente

Eliminar

Comprobación verbal de datos con el paciente (repetir

los datos)

Inmediato AAC 1 cuatrimestre

6a. Estudio piloto 6a. Estudio piloto (puesta en marcha de las acciones)

6b. Evaluación: plan de evaluación6b. Evaluación: plan de evaluación

Testar que el sistema funciona efectivamente y que no se han introducido nuevas vulnerabilidades en el sistema

(Reevaluar AMFE, Evaluar detección o frecuencia, análisis cuantitativos,…)

6. Analizar y evaluar el nuevo proceso

Conclusiones

• Extrapolable a otros centros de salud

• Gestión proactiva de riesgos en subproceso presente en todos los centros de atención primaria

• Subproceso con alta probabilidad de fallos y consecuencias potencialmente graves