anestesia en el paciente obeso

Anestesia en el paciente obeso

Judit García Martínez

Junio 2011

DEFINICIONES

• Obesidad: incremento del porcentaje de grasa corporal que conduce a un aumento de peso por encima de unos estándares.

• Efecto adverso sobre salud y longevidad que es directamente proporcional a IMC, patología asociada y duración de la obesidad.

• Materia grasa normal: • 15-18% del peso corporal en hombres• 20-25% en mujeres

MÉTODOS DE VALORACIÓN Y CLASIFICACIÓN

LOCALIZACIÓN DE LA GRASA

• DISTRIBUCIÓN GINECOIDE– C/C < 0.8 (acúmulo glúteos y

caderas).

• DISTRIBUCIÓN ANDROIDE– C/C > 0.8 (acúmulo abdominal).– Mayor consumo de O2

y mayor incidencia de afectación cardiovascular.

ENFERMEDADES ASOCIADAS Y

FISIOPATOLOGÍA

PATOLOGÍA ASOCIADA

CONSIDERACIONES FISIOPATOLÓGICAS

RESPIRATORIAS

• ↓ VOLÚMENES PULMONARES– CFR se reduce

de manera exponencial con el aumento del IMC y empeora en decúbito supino.

CONSIDERACIONES FISIOPATOLÓGICAS

RESPIRATORIAS• ↓COMPLIANCE S. RESPIRATORIO

(exponencialmente con aumento IMC)– ↓ compliance pared torácica, debido al acúmulo de

grasa.– ↓ compliance pulmonar, resultante de formación de

atelectasias por ↓ CRF.

• ↑ TRABAJO DE MÚSCULOS RESPIRATORIOS– Casi un 30% en reposo.– Debido a:

• Aumento presiones abdominales.• Baja compliance pulmonar.• Aumento demanda metabólica de musculatura

respiratoria.

CONSIDERACIONES FISIOPATOLÓGICAS

RESPIRATORIAS• ↑ DEL CONSUMO DE O2 Y ↑ EN LA

PRODUCCIÓN DE CO2– ↑ proporcional a sobrecarga adiposa.– Debido a actividad metabólica del exceso de tejido

graso y a incremento de la carga de trabajo de los músculos.

• ALTERACIÓN EN INTERCAMBIO DE GASES– Hipoxemia.– ↑ gradiente alveoloarterial O2.– ↑ shunt.¤ El aumento en la relación capacidad de cierre/CRF,

posibilita la oclusión prematura de pequeña vía aérea e incrementa la relación V/Q.

CONSIDERACIONES FISIOPATOLÓGICAS

CARDIOVASCULARES• HTA.

– La prevalencia aumenta con el IMC. Es 3 veces más frecuente el personas con sobrepeso y 4 veces más frecuente en obesos.

– Se asocia más a menudo con obesidad androide.

– En el obeso hipertenso la mortalidad es más elevada.

• MODIFICACIONES VENTRICULARES.

CONSIDERACIONES FISIOPATOLÓGICAS

CARDIOVASCULARES• CORONARIOPATÍA.

– La obesidad constituye un factor principal de riesgo coronario.

• ↑ RIESGO DE ARRITMIAS.– Hipertrofia miocárdica e hipoxemia.– Hipopotasemia.– Coronariopatía subyacente.– Hipercatecolaminergia.– SAOS.– Infiltración adiposa de nodos de estimulación

cardíaca y de vías de conducción.

VALORACIÓN PREOPERATORIA

VALORACIÓN PREOPERATORIA

• REVISIÓN DE HISTORIA CLÍNICA– Alergias.– Hábitos tóxicos.

¤ Tabaco ha sido identificado como factor de riesgo independiente para complicaciones postoperatorio tras cirugía bariátrica.

– Medicación habitual. (¤)– Antecedentes médico-quirúrgicos.– Valoración específica de

comorbilidades más frecuentes: HTA, SAOS, ERGE Y DM II.

FÁRMACOS EMPLEADOS EN LA PÉRDIDA DE PESO

FENFLURAMINA Y

PHENTERMINA

• En desuso.• Pueden causar valvulopatía e hipertensión pulmonar.

SIBUTRAMINA

• Inhibidor recaptación de serotonina, dopamina y noradrenalina.• No muchos efectos sistémicos significativos pero indicado como causante de taquicardia e HTA.

ORSILATO

• Inhibidor de lipasas pancreáticas que reduce absorción de grasas en intestino.• Puede causar disminución de vitaminas liposolubles (D, A, E, K) en 5-15%.

VALORACIÓN PREOPERATORIA

• EXPLORACIÓN FÍSICA:– Peso total, talla, IMC y peso ideal

(talla-100). Medición del perímetro cervical. (¤)

– PA con manguito adecuado, FC y SpO2 (0.21).

– Valorar red venosa periférica.– Valoración de la vía aérea. (¤)– Valorar signos de disfunción

ventricular, ICC, desórdenes metabólicos, SAOS, enfermedad pulmonar y RGE.

• Interrupciones nocturnas del flujo respiratorio nasobucal durante al menos 10 segundos, y con frecuencia horaria superior a 5.

• Obesidad = FcRi reconocido para desarrollo de SAOS. • Afecta a:

– 20% de adultos (7% forma severa).– 80% no diagnosticados ni tratados.– > 70% obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica.

• Polisomnografía.• Las complicaciones perioperatorias asociadas a SAOS

aumentan por subóptima preparación perioperatoria.(Liao et al; 44% vs 28%, p<0.01).

• Valorar evaluación adicional en función de grado de urgencia de la intervención.

• Cirugía correctiva de vía aérea es alto riesgo hasta que paciente asintomático y con PSG normal.

• CPAP preoperatoria en SAOS diagnosticado con PSG, disminuye incidencia de complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria. Duración óptima no establecida.

• No recomendada evaluación rutinaria para descartar hipertensión pulmonar (17-52%), pero evitar triggers en intraoperatorio.

VALORACIÓN PREOPERATORIA

• LABORATORIO– Hemograma.

• Policitemia por hipoxia crónica.• Anemia.

– Hemostasia.– Bioquímica completa.

• Glucemia, función hepática e iones. • Antecedente de cirugía bariátrica puede asociar

anormalidades nutricionales a largo plazo.

• EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.– ECG.– Radiografía de tórax.– Gasometría arterial.– PFR.– Ecocardiograma y prueba de esfuerzo.

ASPECTOS FARMACOLÓGICOS

ASPECTOS FARMACOLÓGICOS

• DISTRIBUCIÓN– Aumento de masa grasa en detrimento de

compartimento celular y extracelular.– Fármacos lipofílicos tendrán mayor Vd.

• BIOTRANSFORMACIÓN– Reacciones fase I: aumentadas o normales.– Reacciones fase II: siempre aumentadas.

• EXCRECIÓN– ↑ FSR y filtrado glomerular.

• FIJACIÓN A PROTEÍNAS PLASMÁTICAS– Hiperlipoproteinemia característica del

obeso disminuye fracción libre del fármaco.

Ajuste de dosis en paciente obeso

[Casati A, Putzu M. Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerations. Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145]

[De Baerdemaeker L, Mortier EP, Struys M. Pharmacokinetics in obese patients. Br J Anaesth 2004; 5: 152-55]

PESO REAL PESO IDEAL

Midazolam (carga) Midazolam (mantenimiento)

Propofol Tiopental

Cisatracurio Rocuronio

Atracurio Remifentanilo

Succinilcolina (máx 140 mg)

Alfentanilo

Neostigmina Morfina

Fentanilo

Sufentanilo

[Casati A, Putzu M. Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerations. Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145][De Baerdemaeker L, Mortier EP, Struys M. Pharmacokinetics in obese patients. Br J Anaesth 2004; 5: 152-55]

MANEJO PERIOPERATORIO

MEDICACIÓN PREANESTÉSICA

• Vías de administración: oral e intravenosa. • Evitar medicación sedante sin adecuada

monitorización respiratoria (BZD a bajas dosis). En pacientes con SAOS debe ser omitida la medicación sedante por el riesgo de apneas.

• Anticolinérgico si se prevé IOT con paciente despierto.

• Correcta profilaxis antibiótica por elevado riesgo de infecciones.

• Prevención de TVP y TEP: HBPM/compresión neumática de miembros inferiores.

• Profilaxis aspiración gástrica.

PROFILAXIS ASPIRACIÓN GÁSTRICA

RANITIDINA

• 100 mg iv, 60-90 minutos antes de la inducción.• ↓ contenido gástrico y ↑ pH gástrico.

METOCLOPRAMIDA

• 30 minutos antes de inducción.• Controvertido. • Acelera vaciamiento gástrico y ↑ tono del EEI.

ANTIÁCIDOS NO PARTICULADOS

• Citrato, 30 minutos antes de inducción.• Eficacia cuestionable.

PREPARACIÓN PARA LA ANESTESIA

• Dificultad acceso venoso periférico. Algunos autores aconsejan canalizar vena central de gran calibre (ECO-Doppler).

• Equipamiento adecuado disponible y verificado (estar preparado para IOT difícil).

• Adecuada acomodación:– Tendencia a resbalar durante modificaciones de

posición. – Protección contra presión excesiva de áreas

vulnerables: mayor incidencia de lesiones isquémicas y de compresiones nerviosas (nervios cubital y ciático y plexo braquial).¤ La lesión del nervio cubital está asociada al aumento del IMC. [Warner MA, Warner ME, Martin JT. Ulnar neuropathy: incidence, outcome and risk factors in sedated or anesthetized patients. Anesthesiology 1994; 81:1332-1340]

• Mesa quirúrgica adecuada.

POSICIONAMIENTO ADECUADO

• DECÚBITO SUPINO– ↑ presión de vísceras sobre diafragma

perjudicando ventilación.– ↑ débito cardiaco y presión en arteria

pulmonar.• DECÚBITO PRONO

– No bien tolerado por ↑ presión abdominal.• DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO

– Puede ser utilizado para disminuir compresión de vena cava.

• POSICIÓN SEMISENTADA ASOCIADA A DECÚBITO LATERAL – Menor grado de compromiso

cardiorrespiratorio.

MONITORIZACIÓN• ECG (se recomiendan electrodos con aguja).• Temperatura.• Pulsioximetría.• Capnografía.• PANI.• Sondaje vesical.• Estimulador de nervio periférico.• BIS. [Garsynski T. Anesthesic complications of gross obesity. Curr Opin

Anaesthesiol, 2004; 17:271-276]

• PAI. Indicada en:– Enfermedad cardiopulmonar avanzada.– Procedimientos prolongados.– Medidas de PANI poco fidedignas.– Superobesos.

• PVC. – No empleado de rutina.– Ante imposibilidad de puncionar acceso periférico.– Guiado por ultrasonido.

• Gasometrías arteriales/Presiones pulmonares.

VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA EN EL

OBESO

VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA EN EL OBESO

• Mallampati.• Movilidad cervical.• DTM.• Apertura bucal.• Estado de los dientes.• Circunferencia cervical.• Arquitectura craneofacial.• Anestesias previas.• Presencia o sospecha de SAOS.• Presencia de RGE tratado o no tratado.

POSICIÓN Y PREOXIGENACIÓN

• Obesidad está asociada a ↓ en el tiempo de desaturación tras apnea.

• Estrategias disponibles:– 25º head-up position.– Tendelemburg inverso.– Insuflación pasiva de O2

a 5 lpm mediante gafas nasales (“buy more time” durante laringoscopia).

– PEEP.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA: INDUCCIÓN

• Técnica del inducción basada en la evaluación del individuo completo y no en la presencia de obesidad. (9)

• Individualizar RSI. Tener en cuenta en obesos con ERGE, hernia de hiato, embarazadas, diabéticos, cirugía urgente y vía aérea difícil. (24)– Instrumentación faríngea sin adecuada profundidad

anestésica es una importante causa de aspiración.(24,25)

– Pacientes previamente intervenidos de cirugía bariátrica presentan cambios anatómicos y fisiológicos en el estómago que parecen aumentar el riesgo de aspiración. (27)

DISPOSITIVOS

ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE OBESO

• Técnicamente más difícil, por dificultad en identificar referencias óseas.

• Pueden requerirse mayor número de intentos.

• Precisa trócares y agujas largos.• Falsos + para espacio epidural por bolsas de

grasa.• Identificación de línea media más fácil en

sedestación. • ↓ requerimientos de AL por factores

anatómicos (entre 20-25%).• Ayuda de la ecografía.Pero…

ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE OBESO

• ↓ riesgos de intubación difícil y aspiración ácida.

• Mejor control del dolor postoperatorio.• ↓ incidencia NVPO.• ↓ requerimientos de opioides y potentes

anestésicos inhalatorios.• Permiten extubación temprana.• ↓ complicaciones respiratorias

postoperatorias (s.t. en SAOS y Sº hipoventilación).

• ↓ estancia hospitalaria.

MANEJO INTRAOPERATORIO

• FLUIDOTERAPIA– ↓ agua corporal total de forma inversa a

IMC.– Necesidad de fluidos para prevenir NTA

postoperatoria es mayor que en no obesos.

– Se recomienda reponer el ayuno x2 + mantenimiento calculado según peso ideal.

• PROFILAXIS NVPO• AJUSTE DE DOSIS DE FÁRMACOS• ADECUADO BLOQUEO NM

MANEJO INTRAOPERATORIO

• MANTENIMIENTO– TIVA propofol (menor incidencia NVPO).– Técnica balanceada.± Bloqueos neuroeje.– Agente inhalatorio óptimo

(Sevoflurano/Desflurano/Isoflurano).[Juvin P, Vadam C, Malek L et al. Postoperative recovery alter desflurane, propofol or isoflurane anesthesia among morbidly obese patients: a prospective, randomized study. Anesth Analg 2000;91:714-719.] [La Colla L, Albertin A, La Colla G, et al. Faster wash-out and recovery for desflurane vs sevoflurane in morbidly obese patients when no premedication is used.Br J Anesth 2007;99:353-8.][Arain SR, Barth CD, Shankar H, et al. Choice of volatile anesthesic for the morbidly obese patient: sevoflurane or desflurane. J Clin Anesth 2005;17:413-9.]

– Remifentanilo en infusión continua.

MANEJO INTRAOPERATORIO

• VENTILACIÓN– ↑ de VC y de FR no ejercen efecto beneficioso sobre oxigenación

arterial ni sobre compliance de sistema respiratorio.– FR ajustada para mantener normocapnia.– VC 6-8 ml/kg ajustados a peso corporal ideal sin superar presión

meseta de 35 cmH2O. ¤ VC > 13 ml/kg no ofrece ventajas durante ventilación en obesos mórbidos y puede provocar barotrauma. [Bardoczky GI, Yernault JC, Houben JJ et al. Large tidal volume ventilation does not improve oxygenation in morbidly obese patients during anesthesia. Anesth Analg 1995;81:385-8.]

– Maniobras de reclutamiento y PEEP.¤ La PEEP utilizada tras las maniobras de reclutamiento alveolar, es el

único parámetro ventilatorio que ha demostrado mejorar función respiratoria en el paciente obeso, disminuyendo atelectasias, mejorando la ventilación/perfusión y aumentando presión arterial de oxígeno.[Whalen F, Gajic O, Thompson GB, et al. The effects of the alveolar recritment maneuver and positive end-expiratory pressure on arterial oxygenation during laparoscopic bariatric surgery. Anesth Analg 2006;102:298-305.]

– Modo ventilatorio. [Cadi P, Guenoun T, Journois D, et al. Pressure controlled ventilation improves oxygenation during laparoscopic obesity surgery compared with volume controlled ventilation. Br J Anaesth 2008; 100(5): 709-16.]

• EXTUBACIÓN– Estado de conciencia

adecuado.– Semisentado.– Reversión completa

de BNM.– Capaz de mantener

adecuados niveles de oxigenación y ventilación.

– Temperatura adecuada.

– Considerar dejar guía.

• Disminuye morbilidad perioperatoria.

• Disminuye dolor postoperatorio.• Disminuye consumo opioides

(facilita fisioT respiratoria y ↓ complicaciones pulmonares).

• Recuperación precoz y menor estancia hospitalaria.

• AUMENTO DE DIFICULTADES EN MANEJO INTRAOPERATORIO.

CUIDADOS POSTOPERATORIO

• COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:– Pulmonares (las más frecuentes).– Infecciones de la pared.– TVP/TEP.↓

• ANALGESIA– Opioides, AINES y α2-agonistas (TITULAR

DOSIS).± Opioides o AL por vía epidural.± Infiltración AL de herida quirúrgica.

• POSICIÓN¤ Posición semisentado o Trendelemburg inverso

↓ compresión del diafragma por el contenido abdominal y facilita ventilación espontánea.[Benumof J. Obstructive sleep apnea in the adult obese patient: Implications for airway management. Anesth Clin N Am 2002;20(4):789-811.]

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

• MANTENIMIENTO MEDIDAS PROFILÁCTICAS.– Uso de procinéticos y ranitidina.– HBPM (si está indicada).– Medias compresión neumática intermitente.– Suministro de O2.– Deambulación temprana.– Reiniciar medicación habitual. ¤ Para mantener expansión alveolar y evitar aparición

de atelectasias, en postoperatorio inmediato se recomienda CPAP o BIPAP en aquellos pacientes que previamente la utilizaban.[Huerta S, De Shields S, Shipner R, et al. Safety and efficacy of postoperative continuous positive airway pressure to prevent pulmonary complications after Roux-en-Y gastric bypass. J Gastrointest Surg 2002;6:354-8.]

[Neligan PJ, Malhotra G, Fraser M, et al. Continuous positive airway pressure via the Boussignac system immediately after extubation improves lung function in morbidly obese patients with obstructive sleep apnea undergoing laparoscopic bariatric surgery. Anesthesiology 2009;110:878-84.]

CIRUGÍA BARIÁTRICA

• TÉCNICAS RESTRICTIVAS– Banda gástrica ajustable laparoscópica.– Gastrectomía tubular sleeve.– Gastroplastia vertical anillada.

• TÉCNICAS MALABSORTIVAS– Derivación biliopancreática.

• TÉCNICAS MIXTAS (RESTRICCIÓN Y MALABSORCIÓN)– Bypass gástrico en Y de Roux.

• BALÓN INTRAGÁSTRICO.

BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE

BYPASS GÁSTRICO

GASTROPLASTIA TUBULAR

BALÓN INTRAGÁSTRICO