anestesia en el paciente
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"AÑO DE LA CONSOLIDACIÓN DEL MAR DE GRAU"
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDE.A.P. DE MEDICINA HUMANA
Asignatura: CLINICA QUIRURGICA I
Integrantes:
Matos Mucha, Adriana Pérez Alejo, Diana Quispe Cencia, Eos Mavi
Docente:
Dr. Manoel Mendoza
Huancayo- Perú 2016
ANESTESIOLOGÍA EN PACIENTES
INTRODUCCIÓN
En la práctica médica se ven diversos casos en los cuales los pacientes enfrentan situaciones de intenso dolor, situaciones y procedimientos de mucho estrés que muchas veces resultan traumáticos. La anestesiología es una rama dedicada a hacer intervenciones diagnósticas y terapeúticas de forma segura y sin dolor. Permite intervenir y manejar al paciente antes, durante y después de un procedimiento quirúrgico.
A lo largo de la historia, comenzando por el éter en el año 1864, se ha ido desarrollando y se han ido descubriendo sustancias que aliviaban el dolor y así permitían avances importantes en el campo quirúrgico.
Dada la gran importancia que ha adquirido la anestesiología no solo en cirugía sino en la Medicina en general, este escrito se enfocará en los temas de sedación, manejo del dolor, principios de farmacología, agentes inhalatorios e intravenosos, monitoreo durante y después de la anestesia, evaluación preoperatoria y riesgo de la anestesia.
Las autoras
ContenidoCAPITULO 1: LA ANESTESIA................................................................................................5
1.1. DEFINICIÓN...................................................................................................................5
1.2. TIPOS DE ANESTESIA............................................................................................5
CAPITULO 2: ANESTESIA GENERAL..................................................................................6
2.1. DEFINICIÓN..................................................................................................................6
2.2. FASES DE LA ANESTESIA.........................................................................................6
2.2.1. Inducción......................................................................................................................6
2.2.2. Anestésicos inhalatorios..........................................................................................6
Potencia anestésica..........................................................................................................6
Otros efectos farmacológicos..........................................................................................7
Reacciones adversas........................................................................................................7
2.2.3. Anestésicos endovenosos.........................................................................................8
Barbitúricos.........................................................................................................................8
Tiopental.............................................................................................................................8
Metohexital.........................................................................................................................8
Benzodiazepinas...............................................................................................................8
Ketamina.............................................................................................................................9
Propofol.............................................................................................................................10
Etomidato..........................................................................................................................11
2.2.4 Bloqueadores neuromusculares...........................................................................11
CAPÍTULO 3: ANESTESIA REGIONAL..............................................................................15
3.1. DEFINICIÓN.................................................................................................................15
3.2. CLASIFICACIÓN DE LA ANESTESIA LOCAL........................................................15
3.2.1. Infiltración..............................................................................................................15
Ventajas............................................................................................................................16
Indicaciones......................................................................................................................16
Contraindicaciones:.........................................................................................................16
Procedimiento..................................................................................................................17
3.2.2. Bloqueo de nervio periférico...............................................................................17
Cubital, radial, mediano o intercostal............................................................................17
Indicaciones......................................................................................................................18
Contraindicación..............................................................................................................18
3.2.3. Bloqueo neural central........................................................................................18
Anestesia peridural..........................................................................................................18
Ventajas............................................................................................................................18
Desventaja........................................................................................................................19
Anestesia raquídea o subaractnoidea..........................................................................19
Técnica..............................................................................................................................19
Factores determinantes del nivel de bloqueo..............................................................20
Indicaciones......................................................................................................................20
Contraindicaciones..........................................................................................................21
Complicaciones................................................................................................................21
Agentes anestésicos locales..........................................................................................22
Lidocaína:.........................................................................................................................22
Mepivacaína.....................................................................................................................22
Bupivacaina......................................................................................................................22
Procaína............................................................................................................................22
CAPÍTULO 4: MANEJO DEL DOLOR.............................................................................23
4.1. DEFINICIÓN.....................................................................................................................23
4.2. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO................................................................................23
4.3. MÉTODOS DE TRATAMIENTO................................................................................24
4.3.1. Preparación preoperatoria del paciente:..............................................................24
Anestésicos locales.........................................................................................................24
Analgesia epidural...........................................................................................................25
Analgesia epidural controlada por el paciente (AECP)..............................................25
Bloqueos nerviosos.........................................................................................................25
Infiltración de la herida....................................................................................................25
Instilación continua en la herida....................................................................................25
4.3.4. Analgesia multimodal...........................................................................................25
CAPÍTULO 5: SEDACIÓN..............................................................................................27
5.1. SEDACIÓN CONSCIENTE............................................................................................27
CAPÍTULO 6: MANEJO ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE LA ANESTESIA...........29
6.1. PREPARACIÓN PREANESTÉSICA....................................................................29
6.2. MONITORIZACIÓN DURANTE LA ANESTESIA...............................................34
6.3. CUIDADOS POSTANESTÉSICOS.......................................................................35
CAPITULO 1: LA ANESTESIA
1.1. DEFINICIÓN
El termino general de anestesia incluye la combinación de hipnosis,
analgesia y relajación muscular, necesarios para permitir el desarrollo
óptimo de intervenciones quirúrgicas o técnicas intervencionistas.
Disciplina de la medicina, que es responsable de la administración de
fármacos o anestésicos para suprimir los estímulos dolorosos del paciente
y asegurar el mantenimiento de las constantes vitales, durante los
procedimientos quirúrgico.
1.2. TIPOS DE ANESTESIA- Anestesia general: Caracterizado por la pérdida de toda
sensibilidad, conciencia, analgesia, relajación e interferencia con los
reflejos - Anestesia local o regional: Control del dolor sin pérdida de
conciencia, anestesia de los nervios localizados en una zona
determinada. Anestesia de conducción
CAPITULO 2: ANESTESIA GENERAL
2.1. DEFINICIÓNLa anestesia general se define como un estado inconsciente, con efectos de
analgesia, relajación muscular y depresión de los reflejos; es una situación de
coma farmacológico en el que el paciente es incapaz de despertar al provocar
un estímulo sobre él. Estos estímulos pueden ser simplemente sonoros o
dolorosos, en donde se necesita complementar dicha situación de hipnosis
profunda con opiáceos mayores. Si además se necesita una relajación de los
tejidos que van a ser manipulados se plantea el uso de relajantes musculares.
2.2. FASES DE LA ANESTESIA
2.2.1. InducciónEn la inducción de la anestesia general debemos cumplir, en términos
generales, tres objetivos: hipnosis, analgesia y relajación muscular.
2.2.2. Anestésicos inhalatorios Los más utilizados son, el óxido nitroso y los anestésicos halogenados:
halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano y desflurano.
Potencia anestésica La profundidad o intensidad de la anestesia que se alcanza con una dosis
determinada depende de la concentración alcanzada en el tejido cerebral y
puede estimarse a partir de la concentración alveolar mínima (CAM) de cada
agente. La CAM es la concentración que evita el movimiento ante un estímulo
doloroso en el 50% de los pacientes. En general, la anestesia se mantiene
entre 0,5 y 2 CAM, según las características del paciente y la presencia de
otros fármacos.
Otros efectos farmacológicosReducen de forma dosis-dependiente la presión arterial. Este efecto es más
notable para el halotano y enflurano, que además deprimen la contractilidad
miocárdica. Para pacientes cardiacos, los más seguros son el isoflurano,
desflurano y sevoflurano, aunque el isoflurano puede desencadenar isquemia
miocárdica en enfermos coronarios.
Deprimen la respiración de forma dosis-dependiente hasta la apnea, siendo el
enflurano el más potente. También deprimen la respuesta a la hipoxia y a la
hipercapnia, siendo isoflurano el que menos las deprime.
Desflurano es un potente irritante de las vías aéreas (tos, intensas secreciones,
laringoespasmo y apnea), especialmente en niños. Se desaconseja su uso
como inductor de la anestesia.
Los anestésicos halogenados potencian la acción de los bloqueantes
neuromusculares, isoflurano y enflurano con mayor intensidad y además,
tienen propiedades relajantes musculares por sí mismos. Producen relajación
del útero grávido, lo que favorece el sangrado después del parto o en las
operaciones de cesárea. El óxido nitroso no produce relajación miometrial.
Reacciones adversas La hipertermia maligna es una complicación muy grave caracterizada por un
estado hipermetabólico del músculo esquelético, que puede presentarse
durante la anestesia general o en el postoperatorio inmediato. Los agentes
desencadenantes más frecuentes son cualquiera de los anestésicos
inhalatorios y los paralizantes musculares, de los cuales el de mayor riesgo es
el suxametonio. Los anestésicos locales de tipo amida, los análogos de la
quinidina y las sales de calcio pueden agravarla. El tratamiento fundamental, a
parte de las medidas sintomáticas es la administración de dantroleno. La dosis
eficaz es de 1- 2 mg/kg IV, que puede repetirse cada 5-10 minutos hasta una
dosis total de 10 mg/kg. Conviene mantener la medicación durante 12-24 h
después del episodio agudo y restaurarla si se aprecian signos de aumento del
metabolismo o acidosis.
2.2.3. Anestésicos endovenososLos agentes utilizados en la anestesia intravenosa son: barbitúricos,
benzodiazepinas, ketamina, propofol y etomidato.
Barbitúricos En la práctica clínica se utilizan los barbitúricos de acción ultracorta,
metohexital y tiopental, siendo éste último el más frecuentemente empleado.
Tiopental Su elevada liposolubilidad induce rápidamente una intensa acción depresora y
anestésica a los 10-20 segundos de la inyección y de unos 20-30 minutos de
duración, dado su redistribución y acumulación en los tejidos muscular y
adiposo. Inicialmente produce una brusca caída de presión arterial que se
recupera pronto y que, en general, no afecta a la función cardiovascular, pero
en situaciones de hipovolemia, toxemia, sepsis y shock, puede ocasionar
colapso circulatorio. No produce analgesia salvo situaciones de profunda
anestesia. Tampoco es buen relajante muscular. A dosis anestésicas sigue una
cinética de eliminación lineal que se debe a metabolización hepática, con una
semivida de 6-8 h. La edad, las alteraciones hemodinámicas y la lesión
hepática prolongan esta semivida. Se administra a concentración del 2,5% y a
una dosis de 3-6 mg/kg/IV para la inducción anestésica y 0,5- 1,5 mg/kg/IV en
la sedación.
MetohexitalLas dosis utilizadas para la inducción anestésica a una concentración del 1%
son: 1-2 mg/kg vía IV o bien 25 mg/kg vía rectal. En la sedación se emplea a
concentración del 10% y a una dosis de 0,2-0,4 mg/kg/IV.
BenzodiazepinasLas más utilizadas en la práctica clínica anestésica son: diazepam, midazolam
y lorazepam. Sirven para tranquilizar al enfermo como preanestésicos, así
como para generar, mantener o completar la anestesia. Por sí mismas ejercen
buena acción hipnótica, amnesia anterógrada y cierto grado de relajación
muscular que no alcanza la parálisis. Potencian las acciones depresoras de
opioides sobre la respiración y circulación, pero no suprimen la respuesta
hipertensora provocada, por ejemplo, por la maniobra laringoscópica y la
intubación. La acción anestésica depende de la alta concentración que
alcanzan en el cerebro. Su permanencia y acumulación en el organismo
depende de su semivida de eliminación. El más utilizado es el midazolam, por
tener una semivida más corta (2-4 h), es hidrosoluble, por lo que no requiere de
solventes especiales, y es menos irritante.
El flumazenil, es un antagonista específico de los receptores de las
benzodiasepinas. Revierte el efecto sedante e hipnótico, pero no previene el
riesgo de depresión respiratoria, ya que la respuesta al dióxido de carbono
contináa alterada. Como efectos secundarios puede provocar ansiedad,
convulsión, náuseas, vómitos y aumento de la presión intracraneal en
traumatismos craneoencefálicos. La administración debe hacerse de forma
progresiva: 0,2 mg cada minuto hasta un máximo de 3 mg. Debido a su rápido
aclaramiento, a veces es necesario repetir la dosis al cabo de 1 a 2 horas o
administrar una perfusión continua a 0,5 mg/h. La insuficiencia hepática
prolonga su aclaramiento.
KetaminaEjerce una acción anestésica corta y disociativa, caracterizada por un estado
similar al cataléptico, ya que el paciente aparenta estar despierto, pero incapaz
de responder a estímulos sensitivos, con pérdida de la conciencia, inmovilidad,
amnesia y analgesia. Provoca un aumento de la actividad simpática con el
consiguiente incremento de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial,
efectos parcialmente reducidos por tiopental y benszodiasepinas. Puede
deprimir directamente la contractilidad miocárdica y dilatar las arteriolas. El tono
muscular está aumentado y puede desencadenar movimientos musculares
espontáneos no relacionados con estímulos nociceptivos o de otro tipo. A dosis
terapéuticas no deprime la respiración. Es un potente broncodilatador. El
despertar suele acompañarse de sensaciones psíquicas muy vivas,
modificaciones del humor, experiencias disociativas de la propia imagen,
sueños y estados ilusorios, que se previenen con benzodiacepinas. Alcanza
rápidamente concentraciones cerebrales anestésicas, siendo la duración media
de la anestesia de unos 20 minutos. Las dosis utilizadas en la inducción
anestésica son: 1-2 mg/kg/IV ó 3-5 mg/kg/IM. La ketamina potencia a los
relajantes musculares no despolarizantes. Está contraindicada en pacientes
hipertensos, coronarios, insuficiencia cardiaca congestiva, aneurisma arterial o
con enfermedad vascular cerebral. No deprime la función respiratoria a menos
que se administre rápidamente por vía IV. Se emplea fundamentalmente en
niños o en maniobras cortas que requieren intensa analgesia, previa
administración de una benzodiasepina.
PropofolPosee acción sedante e hipnótica corta, antiemética y antipruriginosa. La
administración IV de propofol, a la dosis de 2- 2,5 mg/kg, causa pérdida de la
conciencia con la misma rapidez que el tiopental. El efecto es dosis-
dependiente. La duración del efecto es muy breve y la recuperación después
de una dosis única o tras infusión continua es muy rápida, suave y con
confusión postoperatoria mínima. A nivel cardiovascular, ocasiona hipotensión
por disminución de las resistencias periféricas y bradicardia que puede llegar al
paro cardiaco. Disminuye el consumo de O2 y el flujo sanguíneo miocárdico. La
respiración es profundamente deprimida, en particular, durante la inducción,
efecto potenciado por los opiáceos. No altera las funciones hepática ni renal.
Disminuye la presión intracraneal y la presión intraocular. No interactúa con los
bloqueantes neuromusculares. Tiene propiedades anticonvulsivantes. Induce
amnesia, pero de menor grado que las benzodiazepinas. No produce liberación
de histamina. El efecto secundario más frecuente es dolor en el sitio de
inyección con riesgo de tromboflebitis. El rápido aclaramiento del propofol en
perfusión continua no plantea problemas de acumulación del fármaco. La
insuficiencia renal crónica no afecta a su duración de acción. Su principal
indicación es la inducción (1-2 mg/kg/IV) y mantenimiento de la anestesia
general (50-200 mg/kg/min/IV) y la sedación (25-100 mg/kg/min/IV) de
pacientes con ventilación artificial en las unidades de medicina intensiva.
Durante su administración, los pacientes deben ser monitorizados de manera
continua para detectar una posible hipotensión, obstrucción en el tracto
respiratorio o una insuficiente toma de oxígeno.
EtomidatoEjerce una acción sedante e hipnótica rápida. Carece de acción analgésica. La
concentración máxima se alcanza en el primer minuto tras la administración
dada su elevada liposolubilidad. La biotransformación se lleva a cabo en el
hígado y por las esterasas plasmáticas. El despertar es rápido (3-5 minutos).
Reduce el flujo sanguíneo cerebral y el consumo de oxígeno. No altera la
mecánica miocárdica ni la dinámica vascular, por lo que no reduce la presión
arterial. No favorece la liberación de histamina. Produce cierta depresión
respiratoria y en algún caso, se ha llegado a una apnea corta. En la inducción
anestésica se administra vía IV a dosis de 0,2-0,5 mg/kg. Los efectos adversos
más frecuentes son: dolor en el punto de inyección y tromboflebitis, náuseas,
vómitos y movimientos mioclónicos o discinéticos que pueden prevenirse con
opioides o benzodiacepinas. La administración en infusión intravenosa continua
prolongada puede provocar insuficiencia corticosuprarrenal aguda por
inhibición de la esteroidogénesis.
2.2.4 Bloqueadores neuromuscularesLos bloqueadores neuromusculares no tienen propiedades amnésicas,
hipnóticas ni analgésicas; los pacientes deben estar bien anestesiados antes y
de manera adicional a la administración de estos agentes. Un paciente
paralizado, mas no sedado, está consciente, alerta y sufre dolor, pero es
incapaz de comunicar su malestar. La administración inapropiada de un
bloqueador neuromuscular a un paciente despierto es una de las experiencias
más traumáticas imaginables. El bloqueo neuromuscular no es sustituto de la
anestesia adecuada, es un adjunto para el anestésico. La mejor forma de
vigilar la profundidad del bloqueo neuromuscular es con un estimulador
nervioso para asegurar la inmovilidad del paciente durante la operación, así
como para confirmar la falta de parálisis residual después del procedimiento.
A diferencia de los anestésicos locales, que afectan la capacidad de los nervios
para conducir los impulsos, los bloqueadores neuromusculares no tienen efecto
en los nervios ni en los músculos, sino que actúan en la unión neuromuscular.
Se cuenta con un bloqueador neuromuscular despolarizante de uso frecuente,
la succinilcolina. Este agente se une con los receptores para acetilcolina en la
membrana posterior a la unión neuromuscular y causa despolarización de las
fibras musculares. Aunque el inicio rápido (<60 s) y la desaparición rápida del
efecto (5 a 8 min) determinan que la succinilcolina sea ideal para la atención de
la vía respiratoria en ciertas situaciones, las fasciculaciones musculares en
todo el cuerpo pueden ocasionar dolores posoperatorios, aumento en el nivel
sérico de potasio y elevación de las presiones intraocular e intragástrica. Su
empleo en pacientes con quemaduras o lesiones traumáticas puede inducir un
aumento suficiente en el potasio sérico para ocasionar arritmias y paro
cardiaco. A diferencia de otros bloqueadores neuromusculares, los efectos de
la succinilcolina no pueden revertirse. La succinilcolina se hidroliza en poco
tiempo por acción de la colinesterasa plasmática, también conocida como
seudocolinesterasa. Las razones por las que un paciente tiene niveles bajos de
seudocolinesterasa son múltiples, como enfermedad hepática, uso
concomitante de otros fármacos, embarazo y cáncer. Estos factores casi nunca
representan problemas clínicos, sólo retrasan la recuperación de la función
motora unos cuantos minutos. Algunos pacientes tienen un trastorno genético
que se manifiesta como colinesterasa plasmática atípica; en estos casos la
enzima atípica tiene una actividad menor que la normal o el individuo posee
niveles demasiado bajos de la enzima.
La incidencia de la forma homocigota se aproxima a 1 de cada 3 000 sujetos;
los efectos de una sola dosis de succinilcolina pueden durar varias horas en
lugar de algunos minutos. El tratamiento consiste en mantener sedado al
paciente e inconsciente de que está paralizado, continuar la ventilación
mecánica, probar la recuperación de la función motora con un estimulador de
nervios periféricos y extubar al paciente sólo después de que recupera toda su
fuerza motora. Deben realizarse dos pruebas sanguíneas: el nivel de
seudocolinesterasa para conocer la cantidad de enzima presente, y el número
de dibucaína, que indica la calidad de la enzima. Los pacientes con niveles
anormales de seudocolinesterasa confirmados por laboratorio o con cifras de
dibucaína bajas deben asesorarse para que eviten la succinilcolina y el
mivacurio, que también se hidroliza por acción de la seudocolinesterasa.
También deben someterse a la prueba los familiares en primer grado. La
succinilcolina es el único agente intravenoso desencadenante de hipertermia
maligna.
Varios agentes no despolarizantes competitivos están disponibles para uso
clínico. El de acción más prolongada es el pancuronio, que se excreta sin
cambios casi en forma exclusiva por el riñón. Los bloqueadores
neuromusculares de duración intermedia incluyen vecuronio y rocuronio, que
se metabolizan tanto en los riñones como en el hígado, y el atracurio y
cisatracurio, que se degradan en el plasma mediante la llamada eliminación de
Hofmann. El agente con duración más corta es el mivacurio, el único no
despolarizante que metaboliza la colinesterasa plasmática y, como la
succinilcolina, está sujeto al mismo bloqueo prolongado en los pacientes con
deficiencia de colinesterasa plasmática. Todos los no despolarizantes se unen
en forma reversible con la parte postsináptica de la terminación en la unión
neuromuscular e impiden que la acetilcolina despolarice el músculo.
El bloqueo muscular ocurre sin fasciculaciones y sin los efectos colaterales que
se observan con la succinilcolina.
La reversión del bloqueo neuromuscular no es una reversión verdadera del
fármaco, como sucede con la reversión de la heparina mediante protamina. Los
agentes para revertir el bloqueo neuromuscular, casi siempre neostigmina,
edrofonio o piridostigmina, incrementan los niveles de acetilcolina mediante la
inhibición de la acetilcolinesterasa, la enzima que degrada la acetilcolina. El
aumento consecuente en los niveles circulantes de acetilcolina prevalece en la
competencia por el receptor postsináptico y la función motora se recupera. Se
requiere utilizar el estimulador de nervios periféricos para seguir la profundidad
y la reversión del bloqueo motor, pero es indispensable relacionar los datos del
estimulador nervioso con los signos clínicos que indican el retorno de la función
motora, inclusive el volumen de ventilación pulmonar, la capacidad vital, la
prensión de la mano y la elevación sostenida de la cabeza durante 5 s.
2.2.5. Mantenimiento
La situación anestésica conseguida tras la inducción debe mantenerse tanto
tiempo como dure la situación que lo ha requerido (pruebas diagnósticas –TAC,
RMN–, acto quirúrgico etc.). Esto se conseguirá con los mismos fármacos
expuestos anteriormente y nos guiaremos tanto del conocimiento farmacológico
de los mismos, como de la situación clínica del paciente para el correcto
manejo de los mismos. Para ello se utilizan vaporizadores en caso de la
anestesia inhalatoria o en caso de anestesias endovenosas, sistemas de
perfusión o bolos de fármacos según los casos.
2.2.6. Recuperación
Hipnosis: Al cesar la administración del hipnótico, ya sea inhalatorio como
endovenoso, se producirá una vuelta progresiva al estado vigil.
Analgesia: Es importante que el paciente tenga una buena analgesia en el
momento del despertar, pero al mismo tiempo hay que tener en cuenta que los
opiáceos provocan sedación y depresión respiratoria, lo cual puede impedir la
recuperación. Naloxona es un antagonista competitivo de receptores opioides
que revierte estos efectos. La administración ha de ser gradual con dosis de
0,5-1 mg/kg cada 3-5 minutos hasta conseguir el efecto deseado (máximo 0,2
mg). Por su corta duración de acción (30-45 minutos) a veces es recomendable
la perfusión continua de 4-5 mg/kg, sobre todo si se han utilizado opiáceos de
larga duración. La antagonización demasiado rápida produce una estimulación
simpática con aparición de dolor, taquicardia, irritabilidad ventricular,
hipertensión y edema pulmonar.
Relajación muscular: Al retirar los fármacos hipnóticos debemos estar
seguros de que no existe relajación muscular, de lo contrario, se produce una
de las situaciones más angustiosas para el paciente. La reversión de los
relajantes musculares depende de su mecanismo de degradación.
Succinilcolina y el mivacurio, se degradan por la pseudocolinesterasa
plasmática, por lo que habrá que esperar a que ésta los metabolice.
CAPÍTULO 3: ANESTESIA REGIONAL
3.1. DEFINICIÓN Es el tipo de anestesia en el que, a diferencia de la anestecia
general, únicamente se bloquea la condcuccion nerviosa hacia y
desde el área quirgica, consiguiéndose esto mediante el uso de
anestesivos locales en la proximidad de la medula espinal (anestesia
regional neuroaxial) o de troncos/nervios periféricos (bloqueos
nerviosos).
Mediante esta técnica se consigue una excelente analgesia y relajación
muscular del área quirúrgica.
Los anestésicos locales previenen la despolarización de la membrana
del nervio por inhibición del flujo de iones de sodio, pero solo una
disminución del 5% de la conductancia del potasio.
3.2. CLASIFICACIÓN DE LA ANESTESIA LOCAL
Los anestésicos locales se pueden usar en diversas técnicas y formas para
lograr un bloqueo nervioso en diferentes partes y con características distintas.
3.2.1. Infiltración
Bloqueo de excitación de las terminales nerviosas de la piel.
• La anestesia por infiltración consiste en inyectar una solución que contenga el
anestésico local en los tejidos por los que pasara la incisión.
• Se produce un bloqueo de la excitación de las terminales nerviosas de la
piel.
• Puede ser percutánea (infiltración intradérmica), subcutánea o
intramuscular.
• A menudo se combina con bloqueo regional local al inyectar los nervios
que se distribuyen en tal zona.
Percutánea
Infiltración del anestésico intradérmico, subcutáneo o I.M.
Intravascular
La aplicación en una vena de una extremidad, a la cual se ha colocado un
torniquete doble que evita su absorción masiva.
Ventajas• Es sencilla, económica y no entraña peligro de explosión
• El equipo necesario es mínimo
• La recuperación postoperatoria es breve
• Se evitan los efectos indeseables de la anestesia general
• Es de enorme utilidad en operaciones breves y superficiales.
Indicaciones• La anestesia local es la preferida en cualquier operación en que pueda
usarse.
Contraindicaciones: • Esta contraindicada en individuos aprensivos y muy nerviosos, pues la
cirugía con anestesia local puede incrementar la ansiedad.
• La persona que ruega que la duerman pocas veces tolera la anestesia
local.
• En algunos tipos de operaciones es impráctica debido al número de
inyecciones y volumen de anestésico necesarios, como en la reconstruc-
ción de mama.
Procedimiento• La piel se prepara como en cualquier operación y se usa una aguja fina
para inyectar un poco del anestésico en los planos cutáneos; esto
produce palidez o una "roncha".
• Después se inyecta más anestésico en la piel hasta que queda
anestesiada un área del tamaño de la incisión deseada.
• A continuación se utiliza una aguja de mayor calibre y longitud para
infiltrar tejidos profundos.
• La acción del anestésico es casi inmediata, de manera que la operación
puede iniciarse apenas se termine de inyectar.
La duración de la anestesia va de 45 min a 3 h y depende del anestésico y del
empleo de adrenalina.
3.2.2. Bloqueo de nervio periférico• Inhibición de la conducción neural de las fibras nerviosas del sistema
nervioso.
• El bloqueo de campo se aplica alrededor y por debajo de la incisión y se
espera que no distorsione el plano anatómico.
Bloqueo de nervios menoresCubital, radial, mediano o intercostal.
Bloqueo de nervios mayores o troncularesBloqueo de plexos nerviosos como el branquial a nivel cervical o axilar y
el bloqueo ciático-femoral.
Bloqueo de los nervios a la salida del sistema nervioso centralComo el paravertebral o radicular e intercostal posterior.
Indicaciones• La anestesia por bloqueo de campo se usa para resección de lipomas,
granulomas, fibroadenomas de seno y hernias.
Contraindicación• La principal contraindicación es la no aceptación de la técnica por parte
del paciente
• Se requiere de una gran destreza para localizar plexos y nervios,
pueden en un momento dado ocasionar complicaciones graves y el
porcentaje del éxito del bloqueo es muy bajo.
3.2.3. Bloqueo neural central
• Inhibición de la conducción neural en las fibras nerviosas que son parte
del sistema nervioso central.
Anestesia periduralSe utiliza para proveer analgesia y anestesia caudal al diafragma. Es
una manera excelente de proveer anestesia y analgesia a la pelvis, los
miembros pélvicos y el periné.
La anestesia epidural se logra mediante la inyección de un producto
local en el conducto raquídeo, por fuera de la duramadre. Bloquea
funciones sensitivas, motoras y autonómicas
El sitio de la inyección es diferente que en la raquídea. Las dosis
epidurales son mucho más elevadas que las que se administran en la
anestesia raquídea, pues el anestésico epidural no hace contacto directo
con la médula o raíces nerviosas.
Ventajas • Ausencia de cefalea que ocasionalmente se deriva de la inyección
subaracnoidea.
DesventajaLa introducción del anestésico en el espacio epidural, en lugar de en el espacio
subaracnoideo, implica un reto técnico mayor
• Si durante una anestesia epidural se invade accidentalmente el espacio
subaracnoideo y el anestésico se dirige hacia la cabeza, puede
presentarse anestesia espinal "alta". Que puede producir hipotensión
grave, depresión respiratoria y paro respiratorio, por lo que es pertinente
el apoyo de las vías respiratorias, líquidos intravenosos y vasopresores.
Anestesia raquídea o subaractnoidea
• La anestesia raquídea es la colocación de un anestésico local, en el
espacio subaracnoideo, a través de un espacio interespinoso, entre L2 y
S1, en la columna vertebral, por lo general se aplica entre L4 y L5.
• Para lograr una anestesia raquídea se debe perforar la duramadre y las
aracnoides, obteniéndose un flujo del LCR por aguja.
• Al colocar un anestésico local directamente al LCR, dentro del espacio
subaracnoideo, se obtiene una excelente anestesia y relajación
muscular, de rápido inicio, muy segura y predecible, pero puede
ocasionar algunos inconvenientes que no se presentan en la anestesia
peridural.
• Una desventaja de la raquídea, es que la punción de la duramadre
puede ocasionar cefalea, secundaria a fístula o salida del LCR, que
ocasiona hipotensión endocraneana.
• El bloqueo neurovegetativo, motor y sensitivo es mayor, ocurriendo con
mayor frecuencia hipotensión, náusea y vómito en el transoperatorio,
más aún si el paciente no ha sido adecuadamente prehidratado.
Técnica• El procedimiento es igual al de la punción lumbar diagnóstica usada en
clínica.
• Las soluciones anestésicas usadas para raquídea pueden ser
hipobáricas o ligeras, con una densidad menor a la del LCR,
hiperbáricas o pesadas, más densas que el LCR, o isobáricas, las que
tienen igual peso específico que este.
Factores determinantes del nivel de bloqueo1. La dosis y la concentración del anestésico. Por lo general se usan
concentraciones altas y volúmenes bajos.
2. El volumen del anestésico aplicado. A mayor volumen mayor nivel.
3. El lugar de punción. Entre más alto mayor será la distribución de la
anestesia hacia arriba.
4. La velocidad de la inyección. A mayor velocidad de aplicación mayor
nivel.
5. El peso específico de la solución. La distribución de la sustancia
anestésica depende en alto grado del peso específico del mismo.
6. La posición dl paciente durante e inmediatamente después de la
inyección.
7. La longitud de raquis y la presión intraabdominal. La dosis necesaria
para poder obtener el mismo efecto será mayor y el nivel de la punción
más lato en pacientes con una columna larga.
Indicaciones• Dificultad técnica para anestesia peridural.
• Anestesia en silla de montar para cirugía ano rectal y perianal, urológica
o ginecológica.
• Perforación accidental de la duramadre durante anestesia peridural.
• Pacientes ancianos debilitados, que no toleran cambios hemodinámicos,
depresión miocárdica o respiratoria.
• Gran volumen de pacientes con limitaciones de personal y elementos.
Contraindicaciones1. Paciente anticoagulado.
2. Trastornos hemorrágicos graves.
3. Sépsis.
4. Aumento de la presión intracraneana.
5. No aceptación por parte del paciente.
6. Infección en el sitio de la aplicación.
7. Enfermedad preexistente de la médula espinal o de la columna vertebral.
8. Hipovolemia o shock.
Complicaciones• La excelente relajación muscular puede producir dificultad respiratoria y
parálisis intercostal, cuando hay un nivel muy alto de bloqueo.
• La hipotensión arterial se debe a una interrupción de la inervación
simpática de los vasos sistemáticos, tanto en venas como arterias.
• Disfunción intestinal y urinaria, por alteración del equilibrio entre el tono
simpático y el parasimpático, ocasionando relajación de esfínteres y
dificultad para la micción espontánea en el postoperatorio inmediato.
La imposibilidad de vaciar la vejiga urinaria, aumenta por la gran distensión
vesical que aparece si se ha administrado una gran carga de líquidos.
• Las náuseas y vómitos asociados con hipotensión arterial marcada,
isquemia cerebral, pero su principal etiología son los efectos vagales y
simpáticos procedentes del campo quirúrgico, producidos por estímulo
de las vísceras y el peritoneo.
• Los síntomas auditivos y visuales del síndrome de hipotensión
endocraneana se deben a comprensión de los pares craneanos por
descenso del tallo cerebral.
• La adecuada asepsia y antisepsia ha disminuido mucho la incidencia de
meningitis postraquídea.
• El dolor lumbar es producido por punciones traumáticas con lesiones
ligamentosas o del disco intervertebral en la cual usan agujas de grueso
calibre.
Agentes anestésicos locales
Lidocaína:• La lidocaína es un anestésico local tipo amida y se utiliza en forma de
pomada, gel, parche, o en aerosol para uso tópico, como una solución
oral, y como una inyección para la anestesia local.
MepivacaínaLa mepivacaína es un anestésico local de tipo amida con una duración de
acción intermedia. La mepivacaína se utiliza por infiltración para la anestesia
transtraqueal periférica, (método de Bier) y para los bloqueos nerviosos
simpáticos, regionales y epidurales en los procedimientos quirúrgicos y
dentales. No se recomienda para uso subaracnoideo. Está disponible con y sin
epinefrina. En comparación con la lidocaína, mepivacaína produce menos
vasodilatación y tiene un inicio más rápido y una mayor duración de acción
BupivacainaLa bupivacaína es un anestésico local de larga duración de la clase de las
amidas, utilizado para la anestesia local, regional o espinal. El comienzo de la
acción de la bupivacaína es rápido (1 a 0 minutos) y su duración
significativamente más prolongada que la de otros anestésicos locales (entre 3
y 9 horas).
ProcaínaLa procaína es un fármaco que bloquea la conducción nerviosa, previniendo el
inicio y la propagación del impulso nervioso. Por esta característica se le
confiere la capacidad de actuar como un anestésico local y generalmente es
utilizada para combinarla con otros medicamentos. Se introdujo en 1905,
siendo el primer anestésico local sintético y es un aminoéster. Es también
llamada Novocaína.
CAPÍTULO 4: MANEJO DEL DOLOR4.1. DEFINICIÓN El dolor postoperatorio se define como un síntoma esperado e inevitable
en un paciente quirúrgico asociado a lesiones tisulares quirúrgicas,
presencia de drenajes y tubos, complicaciones postoperatorias o una
combinación de todas las anteriores.
El dolor postoperatorio suele subestimarse y tratarse de manera
insuficiente. Aproximadamente el 70 % de los pacientes quirúrgicos
experimenta un cierto grado (moderado, intenso o extremo) de dolor
postoperatorio.
Los resultados del tratamiento insuficiente del dolor postoperatorio
comprenden una mayor morbimortalidad, debida principalmente a
complicaciones respiratorias y tromboembólicas, una mayor estancia
hospitalaria, un deterioro de la calidad de vida y aparición de dolor
crónico
4.2. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento eficaz del dolor postoperatorio son:
• Mejorar la comodidad y satisfacción del paciente.
• Facilitar la recuperación y la capacidad funcional.
• Reducir la morbilidad.
• Fomentar un alta rápida del hospital
4.3. MÉTODOS DE TRATAMIENTO 4.3.1. Preparación preoperatoria del paciente:
Evaluación del paciente.
Ajuste o continuación de la medicación para evitar un síndrome
de abstinencia.
Premedicación como parte de una analgesia multimodal.
Intervenciones cognitivo-conductistas sobre el paciente y la
familia con el fin de aliviar la ansiedad y el miedo al dolor
postoperatorio. Esto reduce a su vez la cantidad de analgesia
postoperatoria necesaria y conlleva un tratamiento mejor y más
eficaz del dolor.
Durante esta fase, los pacientes deben ser informados de las
distintas opciones y métodos de analgesia postoperatoria, así
como de sus efectos beneficiosos y adversos.
Una evaluación detenida del dolor por parte del cirujano o el
equipo de dolor agudo puede conllevar un control más eficaz del
dolor, dosis suficientes de los fármacos correctos y una menor
morbimortalidad
El dolor ha de evaluarse antes y después del tratamiento.
4.3.2. Analgesia preventiva:
La analgesia preventiva se define como la administración de
analgésicos antes de la incisión quirúrgica para evitar que se establezca
una sensibilización central a partir de la incisión o la lesión inflamatoria
con el fin de conseguir un control óptimo del dolor postoperatorio.
4.3.3. Técnicas analgésicas regionales
Anestésicos locales Los anestésicos locales utilizados con mayor frecuencia son:
• Bupivacaína.
• L-bupivacaína.
• Ropivacaína.
Se considera que bupivacaína es cardiotóxica a dosis altas.
L-bupivacaína y ropivacaína parecen más seguras. Ropivacaína
presenta la acción de duración más prolongada.
Analgesia epidural
La analgesia epidural proporciona un alivio excelente del dolor
postoperatorio durante períodos prolongados después de una
intervención quirúrgica importante, de modo que reduce las
complicaciones postoperatorias y el consumo de opiáceos.
Analgesia epidural controlada por el paciente (AECP)
La AECP se ha tornado muy frecuente porque permite individualizar las
necesidades de analgésicos, reducir el consumo de medicación,
aumentar la satisfacción de los pacientes y lograr una analgesia
superior. Además, parece que la AECP proporciona una analgesia mejor
que la ACP por vía intravenosa.
Bloqueos nerviosos Los bloqueos con anestésicos locales (intermitentes y continuos)
pueden utilizarse después de intervenciones quirúrgicas urológicas para
complementar la analgesia postoperatoria. Hay que señalar que
lidocaína no suele utilizarse debido a su acción breve.
Infiltración de la herida La infiltración de la herida intraoperatoria con un anestésico local
(habitualmente 10-20 ml de ro- pivacaína o bupivacaína al 0,25 %-0,5 %)
proporciona una cierta analgesia postoperatoria y puede reducir la
necesidad de analgesia sistemática.
Instilación continua en la herida Se ha comprobado que la instilación postoperatoria continua en la
herida de un anestésico local a través de un catéter multiorificio
colocado de forma intraoperatoria por el cirujano proporciona una
analgesia satisfactoria en caso de dolor postoperatorio moderado o
intenso, con reducción del consumo de analgésicos sistémicos.
4.3.4. Analgesia multimodal El concepto de analgesia multimodal (‘equilibrada’) se basa en que el
control eficaz del dolor postoperatorio depende del uso de varios
analgésicos y vías de administración diferentes, que actúan
sinérgicamente. El uso combinado de diferentes clases de analgésicos y
técnicas analgésicas mejora la eficacia del alivio del dolor tras la cirugía
y reduce la dosis máxima y los efectos adversos
La analgesia multimodal parece más eficaz cuando se administran
distintos fármacos por vías diferentes que cuando se administran
diferentes fármacos por una sola vía.
CAPÍTULO 5: SEDACIÓN
5.1. SEDACIÓN CONSCIENTELa sedación es proceso mediante se lleva al paciente a un estado de relajación
y utilizando medicamentos sedantes
Un medicamento sedante es aquel que calma o sosiega, o también aquel
fármaco que disminuye en forma reversible la actividad del sistema nervioso
central y que se utiliza principalmente para inducir el sueño y calmar la
ansiedad. (1)
De acuerdo con la Sociedad Americana de Medicina Crítica el sedante ideal
debe tener las siguientes características: rápido inicio y vida media corta,
mínima depresión respiratoria, ningún efecto sobre la función cardiovascular,
metabolitos inactivos o carente de ellos, metabolismo y eliminación no
dependiente de las funciones hepática y renal, ninguna interacción con otras
drogas, no producir dolor a la inyección, no producir tolerancia o síndrome de
abstinencia, debe producir amnesia, debe ser económico.
Cuando la sedación la realiza un anestesiólogo, se denomina monitorización
anestésica la cual comprende llevar al paciente a una sedación mínima o
profunda.
Cuando un profesional no anestesiólogo realiza la sedación, se denomina
sedación consciente o moderada; ésta implica que el paciente no está sedado
profundamente, tiene la capacidad de respuesta verbal o táctil, tiene las vías
respiratorias permeables y no compromete la función cardiovascular.
Debido a los riesgos relacionados con la sedación moderada, la Joint
Commission recomienda que los pacientes sean tratados con las mismas
precauciones que si la sedación la efectuara un anestesiólogo.
Los fármacos que generalmente se usan para la sedación moderada son
opioides como fentanilo o morfina generalmente combinados con midazolam
que es un ansiolítico. (2)
CAPÍTULO 6: MANEJO ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE LA ANESTESIA
6.1. PREPARACIÓN PREANESTÉSICAEl objetivo de la preparación pre anestésico y preoperatorio es lograr las
circunstancias óptimas del paciente para la intervención. Cuando se realiza un
procedimiento simple ambulatorio la preparación es bastante sencilla; sin
embargo si se dan circunstancias más complicadas es necesario tener al
paciente en observación días antes y que reciba una consulta pre anestésica
en la cual el anestesiólogo realiza una valoración de los posibles problemas.
En la consulta preanestésica se hace una buena anamnesis, evaluación física y
pruebas complementarias. “Este período brinda la oportunidad de decidir el
anestésico y de analizar los requerimientos poroperatorios como la necesidad
de analgesia, de infusión intravenosa o de cuidados de alta dependencia”. (3)
Se debe indagar en la anamnesis los antecedentes médicos del paciente,
poner énfasis en patologías cardiacas como insuficiencia cardiaca, IMA,
arritmias, hipertensión, etc. “La hipertensión es una contraindicación para la
cirugía programada y los pacientes hipertensos deben remitirse al cardiólogo
que, si emite una conclusión desfavorable se verá obligado a buscar
alternativas a la intervención”. (1)A sí mismo también se debe enfatizar en
patologías respiratorias como EPOC, EPID, neumonía, etc.
Si el paciente estuvo siendo medicado es vital que mencione qué
medicamentos eran y si presentó alguna reacción alérgica a ellos; de esta
manera el anestesiólogo puede adaptar su plan terapéutico a las condiciones
del paciente. Por ejemplo si el paciente es tratado con antiarritmicos, se puede
potenciar los efectos bradicardizantes de anestésicos como propofol, fentanilo
o vecuronio. Se debe tener en cuenta si el paciente ya fue anestesiado
anteriormente y si presentó alguna reacción o tiene antecedentes familiares de
reacción contra anestésicos.
Posteriormente se evalúa el estado de salud del paciente. Es importante
valorar la función cardiovascular y respiratoria puesto que la intervención
quirúrgica implica una respuesta por parte del organismo que es sometido a
estrés y se ven alteradas por efectos de la anestesia.
La exploración de las vías respiratorias es importante porque frecuentemente
se realiza la intubación endotraqueal y existen pacientes que tienen
características que dificultan mucho este proceso (Acondroplasia, mandíbula
pequeña, dientes prominentes, trismus, compromiso cervical por artritis,
quemaduras, etc). Al explorar la vía respiratoria debe valorarse:
Buena apertura de la boca
Avance mandibular
Flexión y extensión del cuello
Dientes prominentes o móviles
Visualización de estructuras faríngeas posteriores
Al momento de evaluar las vías respiratorias es muy útil la clasificación de
Mallampati para lo cual se debe sentar al paciente con la boca abierta y la
lengua en protrusión máxima para poderlo examinar qué estructuras se ven.
(Figura 1)
Figura 1
Basándonos en las estructuras que podemos apreciar, clasificaremos:
Grado 1: se puede ver el paladar blando, las fauces, la úvula y los pilares
Grado 2: se puede ver el paladar blando, las fauces y parte de la úvula
Grado 3: se puede ver el paladar blando, y la base de la úvula.
Grado 4: se puede ver el sólo el paladar duro.
Podemos evaluar las vías respiratorias no sólo con esta clasificación, también
se debe evaluar si el paciente es obeso, si hay inmovilidad del cuello, si hay
una distancia entre los incisivos en un adulto <4cm, si hay incapacidad para
trasladar los incisivos inferiores al frente de los superiores, y la distancia
tiromentoniana, la cual debe ser > 6.5-7 cm
A sí mismo, se tiene que evaluar si el paciente cursa con alguna enfermedad
cardiovascular para así evaluar el riesgo de isquemia e infarto de miocardio.
En el manejo de pacientes con posible enfermedad cardiovascular primero se
debe decidir si la cirugía es de urgencia o no, si es urgente, pasa directamente
al quirófano y si no, se verifica si el paciente presenta algún trastorno cardiaco
activo como síndrome coronario inestable, insuficiencia cardiaca
descompensada, arritmias significativas, valvulopatías graves; y dependiendo
de ello se considera el paso al quirófano o se sigue evaluando.
Posteriormente, se tiene que evaluar la capacidad funcional mediante prueba
de esfuerzo o puede valorarse mediante la capacidad es para realizar
actividades de la vida diaria la cual se expresa en equivalentes metabólicos
(MET). Si es MET es menor de 4, la capacidad funcional es mala y aumenta el
riesgo cardiovascular.
Finalmente, si el paciente presenta escasa capacidad funcional, se busca
información sobre factores de riesgo que forman parte del índice del riesgo
cardiaco (2), para determinar la necesidad de nuevas evaluaciones. Si el
paciente presenta de 1 a 2 factores de riesgo, se realiza la cirugía y se controla
la frecuencia cardiaca con b bloqueantes. En pacientes con 3 a más factores
de riesgo es importante conocer el riesgo cardiaco específico de la cirugía.
(Figura 2) Figura 2
En la figura 3 se muestra el algoritmo para el manejo y cuidados cardiaco para
cirugía.
Los otros sistemas que se deben evaluar son el renal y el hepático. Los
pacientes con insuficiencia renal o hepática no deben someterse a cirugía
hasta que su problema este controlado. En la IRC, se debe evaluar la causa,
volumen de orina diario, frecuencia de la diálisis. A sí mismo la presencia de
complicaciones como coagulopatías, anemia, encefalopatía, etc. Si el paciente
está con diálisis, ésta debe ser hecha de 18 a 24 horas antes de la cirugía.
En la hepatopatía se altera el metabolismo de los fármacos anestésicos y la
albumina baja aumenta la fracción libre de medicamentos. Lo que debemos
valorar es la función hepática de síntesis y metabolización, coagulopatía,
encefalopatía, ascitis, estado nutricional. (2)
Luego de hacer estas valoraciones se clasifica a los pacientes mediante el
Sistema de clasificación preoperatorio de la American Society of
Anesthesiologists que a la vez facilita la comunicación entre anestesiólogos.
(Figura 4)
Figura 4
Para evitar que el paciente aspire contenido gástrico se recomiendo la
suspensión de líquidos claros mínimo 2 horas antes de la cirugía y de sólidos y
líquidos no claros mínimo 6 horas antes.
6.2. MONITORIZACIÓN DURANTE LA ANESTESIA
Tras anestesia general paciente pierde su capacidad para mantener permeable
las vías respiratorias por ellos para evitar obstrucción de debe colocar al
paciente en posicion supino con la cabeza apoyada en una almohada y
hombros planos sobre camilla, así se extiende la cabeza sobre el cuello y la
mandíbula se eleva para que así se levante la base de la lengua.
Se pueden utilizar los siguientes materiales para la ventilación:
Mascarilla de anestesia
Vía respiratoria nasal y oral
Mascarilla laríngea
Laringoscopio
Intubación traqueal: Se pasa un tubo de diseño especial a través de las
cuerdas vocales a la tráquea que garantiza una vía respiratoria superior
permeable sin riesgo de aspiración, sobre todo si, como ocurre habitualmente
en los adultos, el tubo tiene un manguito hinchable. (3)
En el quirófano, el paciente es sometido a intervenciones que causan una
respuesta en su organismo la cual se puede manifestar de diversas formas, no
en todas las personas se da siempre lo mismo y por ello el anestesiólogo debe
estar siempre monitorizando mediante la observación, vigilancia,
instrumentación, análisis de datos e instauración de las medidas correctoras, si
son necesarias. (2)
Se debe monitorizar el funcionamiento de cada sistema, al menos de los más
importantes es así que la presión arterial debe ser controlada ya sea de
manera invasiva o no invasiva. La forma invasiva está indicada para la
medición continua de la presión arterial en pacientes con lesiones significativas
en órganos terminales. Esto se da mediante la canulación percutánea y la
arteria donde más frecuentemente se ubica es en la arteria radial.
También hay un control cardiaco mediante la electrocardiografía la cual
muestra si se presenta alguna arritmia o isquemia cardiaca y ante algún cambio
de alarma se procede a la reanimación cardio respiratoria.
La monitorización ventilatoria se realiza mediante auscultación y cuando el
paciente está en ventilación mecánica son los monitores los que registran
cualquier alteración como desconexión del tubo u obstrucción del sistema de
administración de gas, o cambios en las vías respiratorias. Ha adquirido gran
importancia la monitorización del Co2 y corriente final que refleja la ventilación
en el espacio muerto que aumenta en casos de descenso del flujo sanguíneo
pulmonar como la embolia respiratoria o la tromboembolia pulmonar y la
disminución del gasto cardiaco. (2) Se realiza la monitorización de la
oxigenación mediante la FiO2 y la saturación de O2.
El bloqueo neuromuscular se monitoriza en los pacientes que recibieron
relajantes musculares mediante, se produce un estímulo generalmente en los
músculos orbiculares de los ojos.
Y finalmente la monitorización del sistema nervioso central se realiza para ver
si el paciente se encuentra despierto mediante el registro de la actividad
eléctrica cerebral con el electroencefalograma.
6.3. CUIDADOS POSTANESTÉSICOSAl finalizar la cirugía los bloqueadores neuromusculares demoran en ser
eliminados del organismo, por ello, para no perder tiempo esperando que se
eliminen por completo se utilizan agentes de reversión que elevan la
concentración de Acetilcolina a un nivel mayor del bloqueador, además, para
potenciar aun más el efecto se hace uso de agentes acetilcolinesterasa como
la neostigmina, piridostigmina y edrofonio. (4)
Posteriormente los pacientes pasan a la Unidad de Cuidados Postanestesia
(UCPA) para su recuperación fisiológica y farmacológica, esta zona debe estar
ubicada cerca del quirófano y debe estar provista de equipo para monitorizar la
función respiratoria y cardiovascular del paciente. Por ello el asa indica que:
Todo paciente sometido anestesia ha de recibir asistencia idónea posterior a la
anestesia según lo que el anestesiólogo indica.
Un anestesiólogo que conoce el estado del paciente debe acompañarlo
hasta la UCPA.
En la UCPA se vuelve a verificar el estado del paciente y se transmite
esta información al anestesiólogo que la unidad.
El estado del paciente debe ser evaluado de forma continua.
El responsable del alta del paciente debe ser un médico.
Para dar el alta todos los pacientes deben estar despiertos y orientados con las
constantes vitales estabilizadas. Deben respirar sin dificultad, oxigenar
adecuadamente y haber recuperado los reflejos de protección de la vía
respiratoria. No es infrecuente que se presente dolor, escalofríos, naúseas y
vómitos, por ello estos síntomas deben ser bien controlados.
En el proceso de recuperación, se reduce lentamente concentración de gases
anestésicos y cuando ha finalizado el último estimulo doloroso desconecta los
gases anestésicos que se sustituye por O2 al 100%. Mientras la concentración
de gases disminuye mediante la espiración se produce un despertar gradual. Si
es posible se adopta una posicion de recuperación hasta que el paciente haya
logrado un control total de la vía respiratoria. Una vez que esto ocurra, se retira
el tubo endotraqueal y se coloca una mascarilla de oxigeno más sencilla. A
continuación se realiza el traslado a la sala de recuperación para continuar la
asistencia. (2)
BIBLIGRAFIA
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1. Vega LHdl. Univercity of maryland medical center. [Online].; 2004 [cited 2016
Mayo 05.
2. Sabiston. Tratado de cirugía. In Sabiston. Tratado de cirugía.: ELSEVIER p.
389-416.
3. Henry MM, Thompson JN. Cirugía Clínica. In Henry MM. Cirugía Clínica.
Barcelona: MASSON p. 65-82.
4. Shwarts. Principios de Ciugía. In cirugía Sd.. p. 1735-1751.
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