TRABAJO DE REVlSION

.Revista Col. Anest. 23: 57, 1995

Anestesia en el paciente con trauma

Manuel Galindo Arias MD*

Como un tributo que la humanidad paga por elavance de la civilizacin, pero tambin como unaconsecuencia de la violencia del ser humano. lospacientes politraumatizados que llegan a nuestroshospitales, son cada vez ms numerosos. En lasltimas dcadas hemos observado cmo el traumaha aumentado porcentualmente, mucho ms quelas enfennedades cardiovasculares y neoplsicas.como causa de mortalidad, hasta convertirse en laprimera causa de muerte entre las personas meno-res de 38 aiios. tanto en los Estados Unidos como enColombia Oos pases latinoamericanos deben tenerun comportamiento parecido, pero no tengo losdatos exactos). En Norteamrica el trauma es latercera causa de muerte de toda la poblacin. des-pus de las enfennedades del corazn y el cncer! .

En los Estados Unidos, como consecuencia deltrauma mueren unas 175.000 personas al ao.quedando incapacitadas por la misma causa aproxi-madamente 350.000 individuos2. Si tenemos encu~nta que esta "enfennedad del siglo XX" afectaprincipalmente a las personas jvenes, las msproductivas y con un gran potencial de productivi-dad. las prdidas son inconmensurables. no sola-mente en vidas humanas y en calidad de vida sinotambin en recursos econmicos de las familiasafectadas y en productividad para los pases corres-pondientes. El trauma es responsable de un 7% delos gastos en salud y origina una de cada tresadmisiones en los hospitales3.

Las muertes que ocasiona el trauma puedenocurrir de manera inmediata. en el curso de laprimera hora (50%de las muertes); de manera inter-media. horas despus del trauma(30%) o de maneratarda, das o semanas despus del trauma (20%)4.Con este panorama de temporalidad en que asocia-mos tiempo y mortalidad. es evidente la necesidad

. Docente Universidad Nacional de Colombia y UniversidadJaveriana

de actuar con la mxima prontitud, de dedicar ungran esfuerzo a esa primera hora post-trauma, la"hora dorada" y de hacer un gran nfasis en elmanejo pre-hospitalario del paciente traumatizado.

Bogot, Colombia. Docente Universidad Nacionalde Colombia y universidad Javeriana.

Las muertes inmediatas al trauma puede debersea lesiones severas del sistema nervioso a nivelintracraneano. o daiios graves del corazn y grandesvasos. Las muertes "intennedias" o tempranas sonocasionadas por lesiones expansivas intracraneanas.por sangrado masivo o por hipoxia debida a obstruc-cin de vas areas o pneumotrax a tensin. Lasmuertes tardas se relacionan con spsis o fallamultisistmatica5.

En este resumen comentaremos algunos aspec-tos generales del enfoque del trauma en su faseprehospitalaria. el manejo inicial delpolitraumatizado en el rea hospitalaria. el manejogeneral que le debe dar el anestesilogo al pacientepolitraumatizado en salas de ciruga. estableciendolas prioridades fundamentales. El manejo del trau-ma especfico de los diferentes sistemas u rganos.siendo tambin fundamental. no podr ser tratado.en razn de su extensin. en este mismo espacio. sibien consideramos que son temas que deben sertocados y se les debe dar la importancia requerida.en una prxima oportunidad.

Fasepre-hospitalaria

Los pases del tercer mundo adolecemos de unafalla protuberante en la atencin de los pacientesdurante los primeros minutos que siguen al acci-dente o a la lesin traumtica. En Colombia, comoseguramente en otros pases latinoamericanos. Sehan hecho. esfuerzos en la difusin de los conoci-mientos y destrezas que implica la ReanimacinCerebroCardioRespiratoria (RCCR) dirigido a perso-nal no mdico. por parte de la Sociedad Colombiana

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de Anestesiologa y Reanimacin SCARE, como deotras sociedades cientficas e instituciones; se hatrabajado tambin en cmo debe ser la conducta decu,e1.quier persona frente a determinado tipo deurgencia o accidente. Pero somos conscientes que elesfuerzo es insuficiente. Respecto al transporte yremisin de pacientes, a nivel de la ciudad capitalexiste una red de urgencias que facilita esta tarea,pero es evidente que es necesario implementar estetipo de estructuras organizativas, en especial enregiones alejadas de las grandes ciudades.

Adems de la instruccin a la poblacin ante lasemergencias, se deben formar los grupos deparmedicos, quienes deben ser suficientementeinstruidos y adiestrados sobre tpicos como lossiguientes:

- RCCR (bsica y avanzada)- Soporte bsico de la vida- Formas de establecer una via area

- Formas de ventilacin

- Iniciacin de lquidos endovenosos

- Intubacin

- Inmovilizacin de fracturas

- Manejo de heridas sangrantes- Transporte de pacientes heridos

En algunos medios que cuentan con la infraes-tructura pertinente, los paramdicos tienen la opor-tunidad de aplicar ciertas drogas, bien por entrena-miento adecuado, bien mediante instrucciones atravs de sistemas electrnicos computarizados.

La actividad del paramdico debe estar dirigida yorientada por un "centro especializado", en dondedebe haber permanentemente:

- Cirujanos especializados en trauma- Anestesilogos- Unidad de reanimacin

- Sala de ciruga- Unidad de cuidados intensivos

- Imgenes diagnsticas

- Laboratorio clnico

- Banco de sangre

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- Personal de apoyo

- Protocolos para el manejo del trauma- Planeacin

- Eficiencia

El centro de trauma

El paciente politraumatizado debe llegar a unaclnica u hospital con la infraestructura y el personalnecesarios para el manejo del trauma, tal comoacabamos de mencionar a propsito de "centroespecializado". All, a su llegada debe ser rpidamen-te evaluado. En este primer examen se debe determi-nar como prioridad absoluta el estado ventilatorio,circulatorio y neuriolgico y adoptar con la prestan-cia requerida la conducta consecuente: soporteventilatorio, soporte circulatorio, in saturacin delneas venenosas si es necesario, e iniciacin de lamonitoria. La evaluacin neurolgica puede tenercomo medida la Escala de Coma de Glasgow, la cualva de 3 a 15 y tiene como parmetros de evaluacinla apertura de los ojos, la funcin verbal y la funcinmotora6. Adems de indicarnos el estado neurolgicodel momento, nos sirve de punto de referencia paraposteriores evaluaciones y tiene tambin un valorpronstico. De manera simultnea o inmediata sedeben iniciar las pesquisas diagnsticas: radiografiade trax, radiografia de abdomen, cuadro hemtico,qumica sangunea, tomografia axial computarizada,como tambin la clasificacin de grupo sanguneo yeventual solicitud de sangre o sus derivados.

Si las condiciones del paciente lo requieren, sedeben poner en ejecucin todas las medidas tera-puticas necesarias de los estndares del Soporteavanzado de la vida, como el recomendado por elcolegio Americano de Cirujanos (ACSj7 o laReanimacin avanzada que difunde la FederacinMundial de Sociedades de Anestesiologa (WFSA)8.

Es necesario, para el correcto funcionamiento delas unidades de trauma, que los pacientes seanclasificados en dos grandes grupos: los que por sugravedad o tipo de lesin deben ser intervenidos deinmediato y aquellos que permiten postergar laintervencin quirrgica o teraputica, facilitndoleal equipo de trauma un lapso de tiempo paraestabilizarlos. estudiarlos mejor y prepararlos.

El anestesilogo en sala de ciruga y el pacientede trauma

El paciente vctima del trauma debe llegar alquirfano preferiblemente con un diagnsticopresuntivo, con una va venosa adecuada, con un

hemacrotico y con sangre solicitada si se cree quepuede ser necesaria, y con una radiografia de traxsi est indicada. Se espera que durante su perma-nencia en urgencias se le hayan efectuado las ma-n~bras reanimatorias bsicas indicadas, de acuer-do a su situacin de ingreso.

Para desgracia nuestra, no siempre se da estasituacin ideal, por lo cual el anestesilogo debe, enmuchsimas ocasiones, despus de una muy rpidaevaluacin, continuar o iniciar maniobras dereanimacin.

Siempre, la prioridad vital la constituye la fun-cin respiratoria y la circulatoria. Acadmicamentese consideran separadamente, pero en la prctica elanestesilogo y el equipo que le colabora se venprecisados a trabajar simultneamente en los doscampos.

Manejo de la funcin respiratoriaEn este punto debemos pensar en la oxigenacin

y en la capacidad ventilatoria. Si el problema esnicamente hipoxia, puede estar indicado oxgenosuplementario (a travs de cnula o mascarilla)mientras se trabaja en todo lo dems.

En relacin con la va area, deben tenerse enconsideracin tres aspectos:a. Que el trauma comprometa la columna cervical,

la cavidad oral, la glotis, la trquea a los bronquios9.b. Que el paciente tenga estmago lleno.c. Que sea absolutamente necesario intubar de

inmediato.

Si se sospecha fractura cervical, est proscrita laextensin del cuello. Puede apelarse a la maniobrade traccin manual axal en lnea, recomendada porel ACSIO,ya mi juicio la de mejores resultados. Otraopcin es intentar la intubacin nasal a ciegas, deexcelentes resultados en manos expertas. pero quepuede complicarse conhemorragia nasal; ademsest contraindicada en casos de fracturas de lalmina cribosa del etmoides, la cual se asocia confracturas cervicales. Finalmente, existe la posibili-dad de recurrir al fibrolaringoscopio, aplicando pre-viamente anestesia local, bloqueo bilateral del ner-vio laringeo superior ms anestesia tpica.

Nuevamente, se requiere experiencia en el proce-dimiento; por otra parte, puede ser peligroso en unpaciente excitado.

Cuando existan lesiones de la cavidad oral, elanestesilogo debe evaluar su capacidad para lograrexitosamente la intubacin orotraqueal. Un error enese punto puede hacer que perdamos al paciente. No

Trauma y anestesia~

es recomendable la intubacin nasal si existe trau-ma en esta parte de la anatoma.

En cualquiera de las circunstancias anteriores, sise prevn dificultades mayores o riesgo importantepara el paciente, debe pensarse en la posibilidad derealizar una traqueostoma por parte de un cirujano.

En relacin con el ayuno, todo paciente trauma-tizado se considera con el estmago lleno. Si lascondiciones hemodinmicas lo permiten, es necesa-rio efectuar una intubacin rpida, con todas lasindicaciones aceptadas. Cuando la hipovolemia con-tina siendo una amenaza o el riesgo debroncoaspiracin es mayor, existe la posibilidad dehacer una intubacin con paciente despierto, lo cualno est exenta de riesgos.

Un paciente despierto pero sedado podra bronco-aspirar; una presin excesiva sobre el cricoidespuede causar lesin cervical en una columna ines-table).

Cuando, por cualquier razn, la intubacin esimposible en ese momento, pero la necesidad deventilacin y sobre todo de entrada de oxgeno esimperiosa, debemos introducir dos o tres catteresgruesos (calibre 14) a travs de la membranacricotoroidea, como medida transitoria. En dondetienen los elementos, se puede apelar a la insuflacinjet por esta misma via. tambin se puede apelar a lacrcotiroidotoma, de tal manera que sea posiblepasar un tubo endotraqueal delgado. Comercial-mente se consiguen los kits listos para su utilizacinen este tipo de emergencias.

Como medidas para prevenir la broncoaspiraciny el consiguiente dao pulmonar, se han utilizadosoluciones orales de citrato de so dio al 0.3 molar, 30a 45 mI, 15 a 20 minutos previos a la induccin, obloqueadores H2 como la cimetidina, 300 mg, o laranitidina, 50 mg iv, 30 a 60 minutos previos a lainduccin. En nuestros hospitales no se utilizanestas drogas, con mucha frecuencia, en urgencias,por el tiempo tan limitado para que acten, porquese confia en las otras medidas anotadas y tambinpor limitaciones econmicas.

Manejo de lquidos y de la hemodinamiaEl anestesilogo debe asegurarse que su paciente

traumatizado cuenta con las vas venosas adecua-das que le permitan un manejo transanestsicodentro de la mayor estabilidad desde el punto devista hemodinmico. Por fortuna la gran mayoria deestos pacientes son relativamente jvenes y tieneuna funcin cardiaca normal. Obviamente, si en lahistoria clnica o el examen inicial se sospecha

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compromiso cardaco, debe hacerse un estudio rpi-do. si la urgencia lo permite. Si ello no es posible. estepaciente en particular debe manejarse teniendosiemp~ en mente su posible compromiso cardaco.

Como premisa fundamental, se debe tener pre-sente que todos los pacientes vctimas de traumason potencialmente hipovolmicos y por lo tanto ariesgo de inestabilidad hemodinmica ll.En general,dos o tres vas venosas perifricas con catterescalibre 14 a 16 le proporcionan un gran respaldo alanestesilogo, si bien algunos casos en los queexista compromiso vascular pueden requerir msvas. Recomendamos un catter venoso central sola-mente despus que el paciente se ha estabilizado.

En relacin con el tipo de lquidos a infundir,inicialmente, cuando se trata de reponer volemiaperdida. no es tan relevante la solucin que seutilice. Ha existido hace muchos aos una contro-versia en tomo al uso de coloides (naturales como laalbmina y el plasma fresco congelado; sintticoscomo los dextranes, los almidones y las gelatinas) ocristaloides (isotnicos como la solucin de Ringer.ellactato d Ringer o, la solucin salina fisiolgica;hipertnicos como las soluciones salinashipertnicas).Los primeros tienen la virtud de per-manecer ms tiempo en el espacio intravascular.pero su gran desventaja es el costo, por lo cual enmuchos de nuestros hospitales la controversia se hainclinado hacia el lado de los cristaloides. Si se tieneposibilidad de utilizar coloides. Sum Pingo JohnStene y Christopher Grande, recomiendan utilizar-los en una relacin 1 a 1 hasta que el paciente esten condiciones establesl.

Cuando se infunden cantidades importantes decristaloides en estos pacientes traumatizados. congrandes prdidas sanguneas, buena parte dellqui-do infundido se traslada al espacio interticial. gene-rando edema a este nivel en toda la economa.Consecuentemente tendremos edema pulmonar, au-mento de la distancia entre el capilar y las clulas,hipoxia tisular y acidosis lctica.

Dentro de los coloides. cabe mencionar que lti-mamente ha habido un inters en utilizar las gelati-nas. cuando econmicamente es posible. El mayortiempo que permanezcan estas sustancias en elespacio intravascular permite aplicar menoresvolmemes hdricos. Por otra parte. las reaccionesadversas como las de tipo anafilctico cada vez sonmenores, con la introduccin de las gelatinas modi-ficadas o succinyladas. Las alteraciones de la coagu-lacin, , problema potencial de casi todos los coloides,al parecer no han sido reportadas con las gelatinas,

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descartando las producidas por la hemodilucin yque se presentan tambin con los cristaloides.

Las soluciones salinas hipertnicas, utilizadas al3 % Yal 7.5 %. tambin permanecen ms tiempo enel espacio intravasculary permiten que no se requie-ran tan grandes cantidades de cristaloides en lareanimacin. Su efecto osmtico, incluso, trasladalquidos del espacio intracelular al intersticial, locul puede ser deletreo si no se ha proporcionadoun substracto hdrico adecuado prevamente. Otragran desventaja de este tipo de soluciones es elriesgo de hipematrema. Por ello, creemos que tie-nen un papel importante en la reanimacin. pero nocomo la terapia hdrica inicial, y pensando siempreen la manera de afrontar los efectos indeseablesmencionados.

La infusin agresiva de lquidos en estos pacien-tes debe continuar hasta que se evidencie unamejora en la perfusin y en el manejo de las funcio-nes orgnicas. o hasta que la monitoria nos indiqueinminencia de falla cardiaca. Podemos basamos enel estado mental si el paciente est despierto. o encambios en los signos vitales como la presin arteria!"o en la disminucin de la frecuencia cardiaca, en elgasto urnario. en el llenado capilar. en la reversinde la acidosis, y en las tendencias de la presinvenosa central y de la presin en cua de l~ arteriapulmonar.

Actualmente. con la amenaza inminente de ad-quisicin del SIDA con sangre contaminada deenfermos no detectados. adems de los otros tiposde infecciones que se pueden adquirir con unatransfusin. amn de la posibilidad siempre presen-te de que se presente una reaccin trasfusional,cada vez se es ms conservador en la indicacin deaplicar sangre de banco.

Pero si las prdidas sanguneas son masivas, esimperativo recurrir a la transfusin. Antes de hablarde ella, es importante recalcar la gran ayuda quesignifica la autotransfusin, apelando a la sangredel campo quirrgico, con los equipos adecuados.

El ACS ha establecido una clasificacin de lashemorragias agudas de acuerdo a la cantidad perdi-da y al porcentaje de dicha prdida en relacin conel volumen sanguneo total. En la Tabla 1,transcribimos esta clasificacin. en la cual, ademsde algunos parmetros que acompaan a la prdidasanguinea, se indica la terapia hdrica o la indica-cin de sangre de acuerdo a cada caso.

Cuando es imperativo aplicar sangre, que enestos casos de trauma severo debe ser sangre total.deben tenerse en cuenta algunas precauciones:

Se debe ser excesivamente cuidadoso en la apli-cacin de la sangre, estando seguros de que lasbolsas que estamos aplicando son las destinadaspara nuestro paciente.

La sangre debe ser la ms fresca que sea posible,para evitar las complicaciones de aplicar sangre de

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banco y tambin los sndromes hemorrgicos porprdida o dilucin de los factores de la coagulacin.

Deben siempre utilizarse los equipos que permi-ten aplicar la sangre a temperatura fisiolgicC!.Nun-ca se debe calentar la sangre dentro de un recipienteque tenga agua a mayor temperatura.

TABLA 1

Debe evitarse la mezcla de sangre con solucionesde lactato de Rnger. Utilcese para eso solucinsalina fisiolgica.

Dentro de las complicaciones de las transfusio-nes masivas se pueden sealar la hipotermia, latrombocitopenia dilucional, los defectos de coagu-lacin por la disminucin de los factores Vy VIII, laalteracin en la liberacin de oxgeno de lahemoglobina a nivel de los tejidos, la hiperkalemia,la acidiosis, la intoxicacin con cUratos, la forma-cin de microagregados y las infecciones, destacn-dose dentro de stas la hepatitis post -transfusional.el SIDA y otro tipo de infecciones como la

toxoplsmosis, la malaria, el citomegalovirus y otrasinfecciones de tipo bacteriano.

Manejo anestsicoEsta debera ser la parte ms fcil de esta resumida

exposicin sobre el manejo del paciente traumatizadopor parte del anestesilogo. Digo esto para enfatizarla gran importancia de la reanimacin, lo cual noimplica que se le reste importancia a esta parte denuestra actividad, fundamental para la supervivenciadel paciente politraumatizado.

En relacin con el uso de los relajantes muscula-res, para la intubacin la succinilcolina contina

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COLEGIOAMERICANODE CIRUJANOSCLASIFICACIONDE LA HEMORRAGIAAGUDAY SU MANEJO

FACTORES1 11 III N

Prdida sangunea (mI) Hasta 750 mI. 750-1500 1500-200 Mas de 2000Prdida sangunea: % del Hasta el 15% 15 al 30% 30 al 40% Ms de 40%volumen Sanguneo

Rata de pulso >100 >100 >120 >140

Presin arterial Normal Normal Baja BajaPresin de pulso (mm hg) Normal o

aumentado Bajo Bajo BajoPrueba de llenado capilar Normal Positivo Positivo Positivo

Frecuencia respIratoria 14-20 20-30 30-40 >35

Gasto urinario (mljh) 30 o ms 20-30 5-15 DespreciableEstado mental Ansioso+ Ansioso++ Confuso Letargo

Reemplazo de lquidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides(regla 3/1) + sangre + sangre

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siendo el agente de eleccin en la vctima de trauma,por su corto perodo de lactancia en un paciente conasociacin lesin tisular masiva -succinilcolina, debetenerse eh consideracin despus de 48 horas deltrauma,. En Colombia se demostr que incluso enpacientes quemados puede utilizarse este relajantemuscular sin mayor riesgo12.

Cuando nuestra valoracin encuentra que elriesgo de broncoaspiracin no es excesivo. existe laopcin de utilizar vecuronio. preferiblemente ape-lando al principio de "purga", con el cual el perodode lactancia puede llegar a ser muy parecido al de lasuccinilcolina.

La relajacin muscular durante todo el actooperatoro, la cual debe ser de excelente calidad,puede alcanzarse con diferentes miorrelajantes, te-niendo en cuenta diversos efectos no deseables dealgunos de ellos en el trauma, como el bloqueoganglionar que produce el pancuronio y la liberaconde histamina que observamos con la dextrotubo-curarina, el atracurio y an con el novedoso miva-curio.

El tiopental sdico, por sus efectos cardiodepre-sores directos, por su accin dilatadora venosa y porla disminucin que ocasionan en la funcinbarorreceptora, vctima de trauma, si es que llega autilizarse, y siempre se debe hacer de una maneratitulada.

El propofol no ofrece ventajas sobre el tiopentalen la anestesia del trauma.

Los benzodiazepnicos, a pesar de no tener unaaccin cardiodepresora de la magnitud de la ocasio-nada por el tiopental, tiene una accin sobre todo elsistema vascular que puede ocasionar hipotensiny colapso cardiovascular en un pacientehipovolmico, siendo el midazolam el que tienemejores ventajas comparativamente con el diazepam.Su uso debe tambin hacerse tituladamente. Laketamina tiene la gran ventaja de incrementar se-cundariamente la presin arterial por una accincentral anticolinrgetica. Sobre esta droga debetenerse presente que tiene una accin cardiodepre-sora directa, la cual es patente cuando se utiliza sinlas debidas precauciones en un paciente con graninestabilidad hemodinmica. Adems, es conocidosu efecto elevador de la presin intracraneana, quelo contraindica en la mayora de los pacientesneuroquirrgicos.

El etomidato, frmaco que no ha logrado unaplena aceptacin en nuestro medio por muchos de62

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los efectos colaterales conocidos, podra tener laventaja en estos pacientes de producir menos depre-sin cardiovascular que el tiopental, permitindo-nos mantener una adecuada estabilidadhemodinmica. Como muchas de las drogas que seutilizan en los pacientes hipovolmicos, su uso debeser titulado.

Para el mantenimiento de la anestesia de lospacientes politraumatizados, debemos decir que losagentes intravenosos opiceos como el fentanyl, elalfentanyl y el sufentanyl son quizs los frmacosque producen una mejor depresin cardiovascular.

Todos los agentes inhalatorios de uso comn enla Anestesiologa, hoy en da, producen depresincardiovascular importante, siendo sta mayor entrems grande sea el compromiso de la volemia y de lahemodinamia del paciente. Su uso, si las condicio-nes lo penniten, generalmente debe hacerse conconcentraciones muy bajas, de una manera extre-madamente cuidadosa y, si existe la duda, es prefe-rible no suministrar en absoluto el agente inhalatorio,que exponemos a una depresin de la cual nos seaimposible rescatar al paciente. No entrar en losdetalles de cada uno de los agentes utilizados, porser esto de amplio conocimiento por parte de todoslos anestesilogos.

La anestesia es una relativa contraindicacinfrente a un paciente hipovolmico. Podra estarindicado en ciertos casos seleccionados de traumalimitado a una de las extremidades, El recurrir a estatcnica no est despejando completamente el riesgoque existe de bronco aspiracin en el pacientetraumatizado, con el estmago lleno.

En relacin con el uso del xido nitroso. debetenerse en cuenta que ste puede agravar unneumotrax existente y que puede disminuir elgasto cardaco y hacer ms patente una hipotensincuando se utiliza conjuntamente con el fentanyP3.

Me parece pertinente, para terminar esta di-sertacin sobre anestesia del paciente politraumati-zado, mencionar las guas generales de LawrencePriano, dadas en el libro de Anestesiologa editadopor Paul Barash. Bruce Cullen y Robert Stoelting5.

l. En el paciente hipovolmico consciente. inducir alpaciente con pequeas dosis de ketamina,etomidato, benzodiazepina o tiopental.

2. Evtar el uso prolongado de drogas que estimulenel sistema nervoso simptico. La necesidad con-tinuada de vasopresores debe ser interpretadacomo hipovolernia o taponamiento cardaco has-ta que no se demuestre lo contrario.

3. Evitar el xido nitroso hasta en tanto no seasegure una adecuada oxigenacin.

4. Utilizar opioides si se requiere analgesia.S".Titular los anestsicos voltiles tan pronto como

sea factible.

6. Reconocer que la presin arterial sola es unindicador poco confiable de volemia. perfusintisular o nivel de conciencia.

7. Apelar a la tcnica de dar oxgeno y relajantemuscular nicamente, slo si el paciente notolera ninguna de las drogas que tenemos anuestra disposicin.

Monitoreo

Ya en el curso de la exposicin se han dejado veralgunas cosas importantes relacionadas con lamonitorizacin del paciente politraumatizado. Ha-remos una rpida mencin de los elementos msimportantes de monitorizacin de estos pacientes.Estos pacientes deben tener la monitoria bsica:

Fonendoscopio precordial. cardiovisoscopio,tensimetro arterial. preferiblemente electrnico,

BIBLlOGRAFIA

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Traumay anestesia

para facilitar el manejo del paciente. Oxmetro depulso, actualmente parte de la monitoria bsica.Tan pronto las condiciones lo permitan, debemostener disponibilidad de presin venosa central.Los pacientes demasiado inestables o en loscuales prevemos una gran prdida sanguneadurante el procedimiento, deben tener una lneaarterial.

La presin en cua de la arteria pulmonar estaraindicada principalmente en los pacientes en loscuales se tenga el diagnstico de compromisoimportante de la funcin del ventriculo izquierdo.Siempre se debe medir el gasto urinario, la tem-peratura y. tan pronto sea posible. debemosestablecer el balance cido-bsico de nuestropaciente.El capngrafo cada vez es ms utilizado, siendomandatorio en el manejo de los pacientesneuroquirrgicos.El conocimiento del estado del sistema de lacoagulacin cobra importancia en aquellos pa-cientes que llegan a la sala en estado de sepsis.con antecedentes de coagulopatas o en terapiaanticoagulante.

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