emesis mexicali

Servicio de Oncología MédicaCentro Medico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE

Náusea y Vómito por quimioterapia

Dr. Fernando Aldaco Sarvide

Toxicidad por Quimioterapia

Inmediata (horas-días)

1.- Náusea y vómito (80-90%)Flebitis

Necrosis local

Fallo renal agudo

Anafilaxia

Cistitis hemorrágica

Fiebre

Factores de riesgo

Tratamiento

Fármaco Dosis Ciclos 1 medicamento Radioterapia

Paciente

Edad ( 50a ) Sexo (Mujer) Alcoholismo (positivo) Edo. Emocional Expectativa Otros (Sitio cáncer, AT

abd, mets. Cerebrales, etc)

N Engl J Med 309 (13) 1983, Ann Oncol 2 (2) 1991, Am J Clin Oncol 8 (5) 1985

Calificaciones en la EVA por parte de los pacientes de los efectos colaterales de la quimioterapia

Sun C et al. Support Care Cancer. 2002;10:378. Resumen #93.

Cambio

ositis

Remisi

NVIQ 1

Alopec

Subida

Disfun

Pérdid

Estreñ

xicida

patía

iféric

NVIQ 2

Disuria

Diarre

NVIQ 6

NVIQ 3

NVIQ 4

NVIQ 5

Dolor d

Neutro

Fatiga

NVIQ 1

NVIQ 2

NVIQ 5

NVIQ 4

NVIQ 3

NVIQ 6

Mucositis

Muerte0.00

Categoría según el inicio de

CINV y de RINV

Anticipatoria 0–24 horas antes del tratamiento (usualmente se desarrolla después de 4–5 ciclos de tratamiento).

AgudaAguda

0–24 horas post tratamiento.Intensidad máxima de 4–6 horas, hasta 12 horas de duración.

Aguda tardía Intensidad máxima de 12–14 hours, hasta 24 horas de duración.

Tardía >24 horas post tratamiento, hasta 6–7 días de duración.

Breakthrough (falla) Náusea y vómito que se presentan durante el tratamiento antiemético, durante la terapia de “rescate”.

Refractario Náusea y vómito no controlados, durante la terapia antiemética.

CINV: Naúsea y vómito inducidos por la quimioterapiaRINV: Naúsea y vómito inducidos por la radioterapia

Gralla et al. J Clin Oncol 1999;17:2971–94; Schnell. Oncologist 2003;8:187–98

Náusea y vómito: Categorías

OlfatoVistaDolor

Centros corticales

RecuerdosMiedoTemor

Medula:Centro del

Vómito

Cerebelo:MovimientoDisfunción laberíntica.

Núcleo del tracto solitario:(5Ht3, NK1, D2, M1, H1)

N. Glosofaríngeo y Trigémino

Faringe

Aferentes vagales

EstomagoIntestino Delgado

Células enterocromáfines(5HT, Sustancia P)

Quimioterapia

Quimioterapia T.S.Opiodes

Ipecacuana

Área Postrema:Zona Gatillo

Quimiorreceptora(5HT3, NK1, D2,

Neurotransmisores Serotonina Sustancia P Dopamina

El vómito puede producir serias consecuencias

Las complicaciones que resultan de el vómito persistente incluyen:1

Deshidratación Desequilibrio electrolítico Malnutrición

Abandono tratamiento (germinales,osteosarcoma, adyuvancia mama, leucemias, linfomas).

Fármacos contra la emesis

Década 80´s: Antagonistas de receptores de Dopamina (Metoclopramida) Benzodiazepinas

Década 90´s:

Setrones. (Ondansetrón, Granisetrón*, Dolasetrón, Tropisetrón)

Corticoesteroides: Dexametasona

* Meta-análisis 6457 pacientes, igual eficacia con ondansetron y granisetron en emesis aguda y tardía con QT ME y AE (Del Giglio, Cancer 2000; 89: 2301

Fármacos contra la emesis

Década 80´s: Antagonistas de receptores de Dopamina (Metoclopramida) Benzodiazepinas

Década 90´s: Setrones. (Ondansetrón, Granisetrón, Dolasetrón, Tropisetrón) Corticoesteroides: Dexametasona

Siglo XXI: Setrones de 2a generación (Palonosetrón)

Inhibidores NK1. (Aprepitant)

Evaluación de la nausea y vómito

EMESIS

AGUDA TARDÍA

ANTICIPATORIA

SUSTANCIA P5HT3

F. PSICOGENO

FARMACO RT

SETRONES 1ra gen.

ESTEROIDES

APREPITANT

METOCLOPRAMIDA

BENZODIAZEPINAS

Palonosetrón

• El diseño de fármacos oncológicos con mejores perfilesde seguridad ha disminuido el perfil de efectos adversosasociado con el tratamiento oncológico.

• Sin embargo, la náusea y el vómito siguen siendo efectos adversos comunes en muchos de los pacientes oncológicos.

Antecedentes

• El objetivo de la terapia antiemética moderna es evitar del todo la náusea y el vómito.

• En los 80’s, la náusea y el vómito eran parte de los efectos adversos de los regímenes

Quimioterapéuticos.

• Debido a náusea y vómito ~20% de pacientessuspenden esporádica o definitivamente la terapia.

Antecedentes

• El diseño de antagonistas del receptor de serotonina (5HT3RAs) al inicio de los 80’s fue un logro significativo

• Pocos años después se diseñaron los antagonistas del receptor de neurocinina-1 (NK1), como aprepitant

Antecedentes

• 1998: Lineamientos de la Asociación Multinacional

de Cuidados Paliativos en Cáncer (MASCC), basadosen la conferencia del Consenso de Perugia, Italia.

• Lineamientos ASCO 1999

• 2012: Actualización de lineamientos MASCC (2010),

ASCO (2011) y NCCN (2012)

Antecedentes

Metodología

• Se revisaron reportes de la literatura actuales consensuadas por el grupo que publica estas guías mexicanas.

Metodología

• También se revisaron las guías publicadas en el 2010, propuestas por las principales instancias internacionales (WHO, ASCO, NCCN, ESMO).

El objetivo principal es la prevención de CINV

• Las formulaciones de antieméticos orales e IV tienen eficacia equivalente

• Se debe considerar la toxicidad y conveniencia de antieméticos específico.

Principios de control de la emesis en pacientes oncológicos

Antagonistas 5-HT3:Cambios electrocardiográficos y arritmias cardiacas.

• Cambios en los intervalos del EKG. (prolongación de QT)

• En su mayoría son pequeños y clínicamente insignificantes,

• Se han reportado arritmias potencialmente fatales.

Dolasetron IV retirado

Keller G. Other drugs acting on nervous system associated with QT-interval prolongation.

Curr Drug Saf. 2010;5(1):105.

Ondansetron — FDA has issued a warning about QTc prolongation and potentially fatal cardiac arrhythmias in patients treated with ondansetron [29]. QT prolongation occurs in a dose-dependent manner and specifically at a single IV dose of 32 mg. Revised labeling includes a recommendation to limit single IV doses to no more than 16 mg, avoid use of ondansetron in patients with congenital long-QT syndrome, and to use ECG monitoring in certain patients, including those with hypokalemia or hypomagnesemia, heart failure, bradyarrhythmias, and in patients taking other medications that increase the risk of QTc prolongation.

29.http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm310190.htm (Accessed on July 02, 2012).

• La selección del antiemético debe basarse en el perfil emetogénico de la terapia, en la experiencia previa y en factores individuales del paciente.

• Entre los factores que intervienen en casos deCINV anticipatoria debe darse un lugar especial a la ansiedad.

• Por lo tanto, se debe brindar la terapia ansiolíticaadecuada a pacientes con CINV anticipatoria.

Práctica de disciplinas de relajación (Yoga, Tai-Chi)

• Cambios en el estilo de vida (comer en pequeñas Cantidades, evitar irritantes) , comer alimentos fríos y/o a temperatura ambiente).

• El uso de bloqueadores de la bomba de protones para reducir dispepsia, queda a criterio del médico tratante

• Anteriormente, los agentes quimioterápicosse clasificaron en 3 o 5 niveles emetogénicos

• Las clasificaciones no diferenciaban a la emesis en aguda, tardía o anticipatoria

• Antes no se documentaban datos de variablesimportantes: dosis, vías de administración, género, edad, estilo de vida (ingesta de alcohol) etcétera

Emetogenicidad de los fármacos antineoplásicos

• La Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO)

propuso clasificación en 4 niveles la quimioterapia IV y su emetogenicidad: alto, moderado, bajo y mínimo.

• En el congreso anual de la ESMO del 2009, ese esquema de clasificación se mantuvo intacto.

• La mayoría de instancias internacionales le siguenen sus recomendaciones sobre agentes en monoterapia.

• Las combinaciones moderadamente emetogénicas (doxorrubicina-ciclofosfamida), producen un efecto emetogénico alto.

• Esto es importante por tratarse de una

combinación muy usada. (CHOP, FAC, TAC, AC, etc.)

Potencial emetogénico de agentes antineoplásicos administrados IV

Riesgo Emetogénico Alto (>90%)

• Combinación con doxorrubicina o epirrubicina + ciclofosfamida

• Cisplatino > 50 mg/m2

• Doxorrubicina > 60 mg/m2

• Epirrubicina > 90 mg/m2

• Carmustina > 250 mg/m2

• Ifosfamida > 10 g/m2

• Ciclofosfamida >1500 mg/m2

• Dacarbazina

Potencial emetogénico de agentes antineoplásicos administrados IV (Cont.)

• Interleucina 2 (aldesleukina) >12-15 millones de unidades internacionales/m2

• Epirrubicina < 90 mg/m2

• Idarrubicina• Amifostina >300 mg/m2

• Ifosfamida < 10 g/m2

• Trióxido de arsénico• Interferón Alfa > 10 millones de unidades internacionales/m2

• Azacitidina• Irinotecan• Bendamustina

Riesgo Emetogénico Moderado (frecuencia emética 30%–90%)

• Busulfán• Metotrexate > 250 mg/m2

• Carboplatino• Oxaliplatino• Carmustina < 250 mg/m2

• Cisplatino <50 mg/m2

• Clofarabina• Ciclofosfamida <1500 mg/m2 • Citarabina> 200 mg/m2

• Dactinomicina• Daunorrubicina• Doxorrubicina < 60 mg/m2

• Amifostina <300 mg• Metotrexate 50 mg mg/m2

• Aldesleukina <12 millones de

unidades internacionales/m2

• Mitomicina• Mitoxantrona• Citarabina (dosis baja)

100-200 mg/m2

• Paclitaxel• Docetaxel• Doxorrubicina liposomal

pegilada

Bajo Riesgo Emético (frecuencia emética 10%-30%)

• Pemetrexed • Etopósido• Pentostatina• 5-fluororacilo• Floxuridina• Gemcitabina• Interferón Alfa >5 / <10 millones

de unidades internacionales/m2

• Topotecán• Ixabepilona

p= proporción de pacientes eméticos en ausencia de respuesta; q= La infusión continua puede hacer que este fármaco sea menos emetogénico; r= fármacos que pueden ser altamente emetogénicos en ciertos pacientes. Todas las recomendaciones son categoría 2A, al menos que se indique otra. La NCCN considera que el mejor tratamiento se lleva a cabo en estudios clínicos y recomienda participar en éstos.Adaptado de: Hesketh PG, et al. Proposal for classifying the acute emetogenecity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol 1997; 15, 103-109. Grunberg SM, Osoba D, Hesketh PG, et al. Evaluation of new antiemetic agents and definition of antineoplastic agent emetogenecity- an update. Support Care Cancer 2005;13, 80-84.

• Alentuzumab• Bortezomib• Pegaspargasa• Cetuximab• PeginterferónInterferón Alfa <5

millones de unidades internacionales/m2

• Asparaginasa• Metotrexate <50 mg/m2

• Bevacizumab• Nelarabina• Bleomicina.• Panitumumab• Cladribina (2 clorodeeoxiadenosina)

Riesgo Emético Mínimo (frecuencia emética < 10%p)

• Rituximab• Citarabina <100 mg/m2

• Temsirolimus• Decitabina• Trastuzumab• Denileukina diftitox• Valrubicina• Desrazoxano• Vinblastina• Fludarabina• Vincristina• Vinorelbina

Potencial emetogénico de agentes antineoplásicos administrados por vía oral

Moderado-Alto

• Altretamina. Busulfán >4 mg/día• Ciclofosfamida > 100 mg/m2/día• Estramustina• Lomustina (sólo un día)• Procarbazina

• Temozolomida (>75 mg/m2/d)• Vinorelbina

Potencial emetogénico de agentes antineoplásicos administrados por vía oral.

Adaptado de: Hesketh PG, et al. Proposal for classifying the acute emetogenecity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol 1997; 15, 103-109. Grunberg SM, Osoba D, Hesketh PG, et al. Evaluation of new antiemetic agents and definition of antineoplastic agent emetogenecity- an update. Support Care Cancer 2005;13, 80-84

• Bexarotene• Lenalidomida• Busulfán (<4 mg/d)• Melfalán• Capecitabina• Mercaptopurina• Clorambucil• Metotrexate• Ciclofosfamida <100 mg/m2/d• Nilotinib• Dasatinib• Pazopanib• Erlotinib

Mínimo a Bajo

• Sorafenib• Everolimus• Sunitinib• Fludarabina• Temozolomida < 75 mg/m2/d• Gefitinib• Talidomida• Hidroxiurea• Tioguanina• Imatinib• Lapatinib• Tretinoina• Vorinostat

Antagonistas del receptor de 5-HT3

• Los antagonistas de serotonina (5-HT3) son los antieméticos más empleados en el manejo de NVIC en las dos últimas décadas.

• Cinco antagonistas del receptor de serotonina o

5-HT3-Ras están disponibles en México (ondansetrón, granisetrón, dolasetrón, tropisetrón, y más recientemente, palonosetrón)

Experiencia con los fármacos antieméticos

Afinidad 30 veces mayor al receptor 5HT3 que otros antagonistas.

Acción prolongada

Comparación de Palonosetron con Ondansetron para MEC

• 563 pacientes; 57% cáncer de mama• Doxorubicin, ciclofosfamida, carboplatin• 40% sin QT previa • Aleatorizaron a palonosetron 0.25 mg, 0.75 mg o

ondansetron 32 mg• Objetivo primario: Respuesta Completa (no emesis,

no rescate) en día 1

Gralla R et al. Ann Oncol. 2003; 14: 1570–7.

Palonosetron vs Ondansetron en MEC Prevención de Emesis y Náusea

PALO-99-03 Gralla R, et al. Ann Oncol. 2003;14:4570-1577.

p=0.001p=0.001

p>0.0569.375.1

45.050.3

Respuesta Completa Libre de Emesis Libre de Náusea

Total 0–120 hr

(Días 0–5)

Palonosetron 0.25 mg IV (n=189)

Ondansetron 32 mg IV (n=185)

Palonosetron + Dexametasona vs Ondansetron + Dexametasona en QAE – Respuestas Completas

Aguda: 0-24(Día 1)

Tardía : 24-120(Días 2-5)

Global : 0-120(Días 1-5)

Tiempo (hr)

Palonosetron 0.25 mg IV (n=150)

Ondansetron 32 mg IV (n=147)

28.6 25.2

100 *p<0.025 (Fisher’s exact test)

51% mujeres ; edad media 53 años; 61% sin QT previa La mayoría recibieron cisplatino

PALO-99-05

Aapro M et al. Ann Oncol. 2006; 17:1441-1449 Natale J, Cartmell A. ASHP Midyear Clin Meeting. 2005. Abstract P-690(E).

Palonosetron vs Granisetron

● Estudio Fase III (Saito)

● Cisplatino más 50mg/m2 o EC - AC

Población de estudio (1143 pts)

3.88.5

43.544.7

3.99.3

44.5 42.2

NSCLC MAMA SCLC OTROS CDDP NAIVE

56.851.5

44.540.4

Aguda(0-24 hrs) Tardía (24-120 hrs) Total (0-120 hrs)

† Palonosetron 0.75 mg IV (n=555)Granisetron 40 mcg/kg IV (n=559)

†: Statistical non-inferiority (lower limit of 95% CI > -10%; 95% CI [-2.7; 7.27])*: Statistically significant difference between PALO and GRAN (Cochran-Mantel-Haenszel – CMH - test, significance level=0.05)

* p = 0.0001 * p = 0.0001

Saito M, et al. Lancet Oncol 2009;10:115-124

Palonosetron + Dexamethasone vs Granisetron + Dexamethasone en pacientes japonesesRespuesta Completa

Antagonistas del receptor de neurocinina 1

• El 1er antagonista del receptor de neurocinina 1 (NK1RA) se aprobó en el 2003, con el nombre de aprepitant.

• Aprepitant ejerce acción antiemética al inhibir la sustancia P en los sistemas nerviosos central y periférico.

• Aprepitant es el único NK1-RA disponible en México.

Antagonistas del receptor de neurocinina 1 (NK1-RA)

• Se han probado esquemas como:

• Aprepitant + palonosetrón + dexametasona

• Aprepitant + dexametasona

• Aprepitant duplica el área bajo la curva de concentración de dexametasona, permitiendo usar el 50% de la dosis

NK1-RAS

• Los regímenes que incluyen a aprepitant son más potentes para reducir emesis aguda y tardía producidas por quimioterapias alta y moderadamente eméticas.

Corticoides

• Los esteroides son parte importante en el tratamiento de la náusea y el vómito (CINV).

• En combinación con otros agentes, los esteroides potencializan el efecto terapéutico, y elevan el umbral emético.

• Son fármacos subutilizados por su perfil de efectos colaterales; sin embargo, cuando se usan por un plazo corto, no suelen presentarse reacciones adversas importantes.

Prevención de la Emesis en Regímenes de Quimioterapia IV de Alto Riesgo Emetogénico

Comenzar antes de quimioterapia b,c

Antagonistas de serotonina (5HT-3):d

Dolasetrón 100 mg VO ó 1.8mg/kg o 100 mg IV día 1; o Granisetrón 2 mg VO, o 1 mg IV , o 0.01 mg/kg (Max. 1 mg) IV / día 1; Ondansetrón 16-24 mg PO, u 8-24 mg (max. 32 mg/día) IV / día 1; o Palonosetrón 0.25 mg, IV sólo en el día 1.

Esteroide:Dexametasona 12 mg VO o IV en día 1, más 8 mg VO (Decorex 4 y 6 mg), días 2-4 (excepto en pacientes cuyo esquema de tratamiento antineoplásico incluye esteroides); o Prednisona VO 25 mg a juicio del médico.

Antagonista de neurocinina 1:Aprepipant 125 mg VO/día 1, más 80 mg VO días 2-3 ± Lorazepam 1 mg a criterio del médicoVO la noche anterior a quimioterapia ± Bloqueador H2 o inhibidor de la bomba de protones .

a La información para la prevención de emesis post cisplatino (>50 mg/m2) es categoría 1, mientras las otras son categoría 2ªb Los regímenes antieméticos deben elegirse de acuerdo con el fármaco con mayor potencial emético, así como en los factores de riesgo de cada pacientec Principios para el manejo de quimioterapia emetogénica de varios díasd Los antieméticos no se ubican por orden de preferencia e) En México se encuentra dexametasona oral 4 y 6 mg

Prevención de la Emesis en Regímenes de Quimioterapia IV de Riesgo Emetogénico Moderado (1)

DÍA 1

Iniciar antes de la quimioterapia b,c

Antagonistas de serotonina (5-HT3): d

Dolasetrón 100 mg PO, o 1.8 mg/kg, o 100 mg IV (categoría 1); o bien,Granisetrón 2 mg PO, o 1 mg, o 0.01 mg/kg (Max. 1 mg) IV/día, o bienOndansetrón 16-24 mg PO, u 8-12 mg (max. 32 mg/día) IV, o bien, Palonosetrón 0.25 mg, IV sólo en el día 1.

Esteroide: Dexametasona 12 mg PO o IVcon o sin Aprepipant 125 mg PO/día 1, o Lorazepam (o equivalente) en caso de gran ansiedad o vómito anticipatorio ± Bloqueador H2 o inhibidor de la bomba de protones.

b Principios para el manejo de quimioterapia emetogénica de varios díasc Los antieméticos no se ubican por orden de preferenciad Ver manejo de regímenes de terapia antiemética en quimioterapia

Prevención de la Emesis en Regímenes de Quimioterapia IV de Riesgo Emetogénico Moderado (1)

DÍAS 2-3

Monoterapia con antagonistas de serotonina (5HT-3):d

Dolasetrón 100 mg PO, o 1.8 mg/kg, o 100 mg IV; o bien, Granisetrón 1-2 mg PO, 1 mg PO BID, o 0.01 mg/kg (Max. 1 mg) IV/día; o bien, Ondansetrón 8 mg PO, o 16 mg PO/día u 8 mg (max. 32 mg/día) IV; o bien, Ondansetrón 8 mg PO o IV/día EXCEPTO: SI SE ADMINISTRO PALONOSETRON.

MÁSMonoterapia con esteroides (Dexametasona 8 mg PO o IV/día, con o sin Aprepipant 80 mg PO + dexametasona 8 mg PO o IV/día ± Bloqueador H2 o inhibidor de la bomba de protones.

d Ver manejo de regímenes de terapia antiemética en quimioterapia

Prevención de la Emesis en Regímenes de Quimioterapia IV de Riesgo Bajo y Mínimo

Riesgo BajoInicie antes de la quimioterapia b,c

Repítase diariamente para quimioterapia fraccionadaDexametasona 12 mg PO o IV/día; Metoclopramida 10-40 mg PO o IV, y eventualmente cada 4 a 6 horas PRNg

+ Bloqueador H2 o inhibidor de la bomba de protones

Riesgo MínimoSin profilaxis de rutina

a Los regímenes antieméticos deben elegirse de acuerdo con el fármaco con mayor potencial emético, así como con factores de riesgo de cada pacienteb Principios para el manejo de quimioterapia emetogénica de varios díasc Los antieméticos no se ubican por orden de preferenciag Monitorizar reacciones distónicas; use difenidramina 25-50 mg PO o IV ya sea cada 4 ó 6 horas

Prevención de la Emesis en Regímenes de Quimioterapia Oral (1)

Profilaxis recomendadaInicie antes de la quimioterapiaAntagonistas de serotonina (5-HT3): d Dolasetrón 100 mg PO día; o bienGranisetrón 2 mg PO, o 1 mg PO BID, o 0.01 mg/kg (Max. 1 mg) IV/día; o bien, Ondansetrón 16-24 mg PO/día + Bloqueador H2 o inhibidor de la bomba de protones

Sin profilaxis de rutina (Recomendado PRN debida a náusea/vómito)Metoclopramida 10-40 mg PO o IV, y eventualmente cada 4 a 6 horas PRNg

Proclorperazina (TIGAN) 10 mg PO o IV y eventualmente cada 4 a 6 horas PRN+ Bloqueador H2 o inhibidor de la bomba de protones

b Los regímenes antieméticos deben elegirse de acuerdo con el fármaco con mayor potencial emético, así como en los factores de riesgo de cada pacientec Principios para el manejo de quimioterapia emetogénica de varios díasd Los antieméticos no se ubican por orden de preferencia g Monitorizar reacciones distónicas; use difenidramina 25-50 mg PO o IV ya sea cada 4 ó 6 horash Las presentes recomendaciones aplican sólo en quimioterapia oral

• En los últimos 20 años se ha logrado un avance sustancialen el prevención y control de CINV.

• Entre los antieméticos disponibles, 5-HT3-RAs, NK1-RA y los corticoides son los agentes más importantes.

• La mayoría de pacientes tratados logran una protección completa con estas terapias, pero un número considerable continúa con CINV.

• Deben diseñarse aún más fármacos conceptos y criterios para su uso, con el fin de eliminar del todo a CINV.

Conclusiones

• La publicación de guías y lineamientos es necesaria, pues alentará el uso adecuado de los recursos existentes

• El concepto de profilaxis antiemética de un día debe ser aún más investigado

• La investigación puede además evaluar la eficacia de las combinaciones antieméticas, como la de aprepitant,palonosetrón y olanzapina/Ziprexa (antipsicótico)* en régimen de administración sostenida para riesgo alto

. Navari RM, Gray SE, Kerr AC. Olanzapine versus aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomized phase III trial.

J Support Oncol 2011; 9:188.

Conclusiones

GRACIAS

emesis mexicali

Documents

cafe mexicali

pinturasde mexicali

mexicali overview

071 - tu energia · ramirez rizo aurelia mexicali castro...

hiper emesis gravida

emesis contact list

a mexicali

congreso mexicali

prevención y tratamiento de la emesis - seom.org ·...

evaluation of emesis

emesis inducida por tratamientos antineoplásicos. magnitud...

sismo mexicali

consejopolítico municipal, mexicali · 91 magaÑa madrid...

emesis gravidarum print dan copy 8 rangkap.docx

hi per emesis

final emesis mts al yakin 2010

centro empresarial de mexicali. desarrollo regional de...

ola mexicali

obat anti emesis

clima mexicali