final emesis mts al yakin 2010

KEMENTERIAN AGAMA R.IDIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

MTs

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS MADRASAH TSANAWIYAHNomor Statistik Madrasah Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi: : : : : 1 2 1 2 3 5 2 2 0 0 1 9

MTs. AL-YAKIN PUNGPUNGAN KALITIDU BOJONEGORO JAWA TIMUR

INSTRUMENMADRASAH TSANAWIYAH NEGERI & SWASTA1. DATA UMUM 1.1 IdentitasNomor Statistik Lama 212352217023 Nomor Statistik Baru 121235220019Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama]

Status Madrasah 2 Nama MTs MTs. AL-YAKIN NPWP 00.595.168.6-601.000 Nomor Telepon 0353512286 Alamat JL. RAYA BOJONEGORO-CEPU 223 Provinsi JAWA TIMUR Kabupaten/Kota BOJONEGORO Kecamatan KALITIDU Desa/Kelurahan PUNGPUNGAN Kode Pos 62152

1. Negeri

2. Swasta

3. -

Keterangan Untuk Nomor Telepon :Isi dengan satu No. Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi dengan kode wilayah dan no telp, jangan gunakan pemisah atau simbol. Contoh : Untuk No. Telkom : 0218230179 Untuk No. HP : 085677789658

Alamat website (jika ada) www.mtsalyakinpungpungan.blogdetik.com e-mail (jika ada) [email protected] Tahun Berdiri 1973 isi dengan 4 digit, contoh: 2008 Nomor SK Izin Operasional L.m./3/150/B/1982 Tanggal / Bulan / Tahun SK Status Akreditasi 3 Tahun Akreditasi 2005 isi dengan 4 digit, contoh: 2008 3

/

4

/

1982

format: 1. A

tgl 2. B

/ 3. C

bulan

/

tahun (4 digit) 5. -

4. Belum Terakreditasi

Nomor SK Lembaga C/Kw.13,4/MTs/181/2005 Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga Waktu Belajar 1 Status dalam KKM 2 Jika sebagai Induk KKM, cantumkan jumlah anggota Jika sebagai Anggota KKM, MTsN 2 BOJONEGORO PADANGAN cantumkan Induk KKM Komite Madrasah 1 1. Sudah Terbentuk 2. Belum Terbentuk 3. 3

/

2

/

2005

format: 1. Pagi 1. Induk

tgl

/

bulan 2. Siang

/

tahun (4 digit) 3. Kombinasi (pagi dan siang) 3. Tidak masuk dalam KKM 4. 4. -

2. Anggota KKM

Untuk Madrasah Swasta

Penyelenggara Madrasah Jika Yayasan atau Organisasi, sebutkan Organisasi Penyelenggara Jika Lainnya Sebutkan : Apakah madrasah ini berada di lingkungan Pondok Pesantren: Jika Ya, Sebutkan Nama Pondok Pesantren

2

1. Organisasi Keagamaan 1. NU 2. Muhamaddiyah 6. Mathlaul Anwar 10. Perti

2. Yayasan 3. Persis 7. Al-Khairat 11. GUPPI

3. Perorangan 4. Al-Washliah 8. Nahdhatul Wathon 12. Hidayatullah

1

5. PUI 9. DDI 13. Mandiri

14. Lainnya (sebutkan) 2. Tidak 3. -

2

1. Ya

1.2 LokasiGeografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya, sebutkan : Wilayah : 1 2 1 1. Pantai 1. Pertanian 4. Perindustrian 1. Pedesaan 4. Terpencil 2. Dataran rendah 2. Perikanan 5. Pertambangan 2. Perkotaan 3. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3. Kehutanan / Perkebunan 6. Lainnya 3. Transisi (desa-kota) 4. -

5. perbatasan negara lain

Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. Agama Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MTs terdekat Jarak ke SMP terdekat

5 3 2 5 3 2 1

Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1. < 1 km 4. 21-40 km 2. 1 - 10 km 5. > 40 km 3. 11-20 km 6. -

Page 3

1.3 Personal MadrasahNo. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Personal Kepala Madrasah Wakil Kepala Madrasah Guru Mata Pelajaran Umum Guru BK Guru Pendidikan Agama Kepala TU Administrasi (Tata usaha) Pustakawan Laboran Instruktur Ekskul Personal Lainnya *) Total 3 24 15 7 1 1 1 Jumlah Lk. 1 3 9 1 8 1 3 Pr. Total 1 4 17 1 10 1 1 1 0 0 3 39

Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh, petugas keamanan, tukang kebun, dsb

2. DATA SISWA 2. 1 Jumlah Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat iniUraian Jumlah Siswa Total Rombongan Belajar Pagi Lk. 236 490 12 Pr. 254 Lk. 0 0 0 Siang Pr. 0 Lk. 236 490 12 Jumlah Pr. 254

2.2 Asal Siswa Kelas VII Tahun Pelajaran saat iniAsal Siswa Baru Pendaftar Total Pendaftar Diterima Total Diterima 25 58 SDN Lk. 25 58 33 0 0 29 62 Pr. 33 Lk. SDS Pr. Lk. MIN Pr. Lk. 29 62 33 54 120 MIS Pr. 33 Lk. 54 120 66 Total Pr. 66

2.a Nilai Pendaftaran dan Penerimaan Saat iniUraian Pendaftar Diterima Nilai Tertinggi 26.35 26.35 Terendah 15.20 15.20 8.78 8.78 5.07 5.07

2.3 Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat iniNo. 1 2 3 4 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Siswa Miskin**) Siswa berkebutuhan khusus*** Rombel Kelas VII Lk. 54 26 0 3 Pr. 66 39 0 Lk. 87 23 0 4 Kelas VIII Pr. 89 33 0 Lk. 95 35 0 5 Kelas IX Pr. 99 38 0 Lk. 236 84 0 Jumlah Pr. 254 110 0 Jml 490 194 0

**) Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin) ***) Siswa Berkebutuhan Khusus adalah Siswa yang memiliki Kekurangan Khusus dalam belajar (Contohnya Tuna Grahita)

2.4 Mutasi Siswa Tahun Pelajaran saat iniNo. 1 2 3 Keadaan Siswa Pindah Masuk Mengulang DO Kembali Kelas VII Lk. 0 0 0 Pr. 0 0 0 Kelas VIII Lk. 0 0 0 Pr. 2 0 0 Lk. 0 0 0 Kelas IX Pr. 0 0 0 Lk. 0 0 0 Jumlah Pr. 2 0 0 Jml 2 0 0

*) DO (Drop Out) Kembali adalah siswa drop-out yang kembali masuk sekolah pada madrasah bersangkutan

Page 4

2.5 Siswa Berdasarkan Usia, Kelas, dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat iniNo. 1 2 3 4 5 Keadaan Siswa < 13 Tahun 13 Tahun 14 Tahun 15 Tahun > 15 Tahun Total Kelas VII Lk. 15 21 18 0 0 54 120 Pr. 20 28 18 0 0 66 Lk. 0 14 37 36 0 87 176 Kelas VIII Pr. 0 21 27 41 0 89 Lk. 0 0 51 25 19 95 194 Kelas IX Pr. 0 0 43 38 18 99 Lk. 15 35 106 61 19 236 490 Jumlah Pr. 20 49 88 79 18 254 Jml 35 84 194 140 37

2.6 Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnyaNo. 1 2 3 4 5 6 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Naik Kelas/ Lulus Tidak Naik Kelas / Tidak Lulus Pindah Keluar DO Rombel Kelas VII Lk. 87 87 0 0 0 4 Pr. 89 89 0 0 0 Kelas VIII Lk. 95 95 0 0 0 5 Pr. 99 99 0 0 0 Lk. 81 81 0 0 0 4 Kelas IX Pr. 88 88 0 0 0 Lk. 263 263 0 0 0 Jumlah Pr. 276 276 0 0 0 13 Jml 539 539 0 0 0

2.7 Nilai UAS BN Kelas IX (Benchmarking)Nilai UAS BN Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata 25.95 35.80 32.42 6.49 8.95 8.11 Format Nilai 0,00 - 100,00

2.8 Nilai UAM Kelas IX (Benchmarking)Nilai Hasil UAM Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata 62.60 69.45 63.62 6.26 6.95 6.36 Format Nilai 0,00 - 100,00

2.9 Prestasi MadrasahTk. Internasional Lembaga 0 0 Guru 0 0 Siswa 0 0 Lembaga 0 0 Tk. Nasional Guru 0 0 Siswa 0 0 Tk. Daerah (Provinsi, Kab/Kota), dll Lembaga 0 0 Guru 0 0 Siswa 0 0

*) Isikan dengan Jumlah Prestasi

2.10 Keberadaan Lulusan dari Kelas IX Tahun Pelajaran sebelumnyaNo. 1 2 3 4 Keberadaan Lulusan Melanjutkan ke SMA/SMK Melanjutkan ke MA Melanjutkan ke Pesantren Tidak Sekolah Total Lk. 35 7 20 19 81 Pr. 20 15 36 17 88 Jumlah 55 22 56 36 169

2.11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Tahun Pelajaran saat iniPendidikan Terakhir Orang Tua No. 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD SD/MI/sederajat SMP/MTs/sederajat SLTA/MA/sederajat Diploma/Akademi (D1, D2, D3) Sarjana atau lebih (S1, S2, S2) Total Jumlah 50 152 139 125 16 8 490 3 4 2.13.3. Penghasilan Orang Tua per Bulan No. 1 2 3 4 Penghasilan (Rp) < 500.000 500.000 - 1.000.000 1.000.001 - 2.500.000 > 2.500.000 Total Jumlah 385 75 30 0 490 5 6 7 8 9 10 2 2.13.2. Pekerjaan Orang Tua No. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a. Golongan I & II b. Golongan III keatas TNI / Polri a. Tamtama & Bintara b. Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Total 3 5 20 30 214 150 52 16 490 Jumlah

Page 5

3. DATA KEUANGAN 3.1 Sumber PendanaanAPBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan - Pemerintah Pusat - Pemerintah Daerah - Sumbangan Tetap - Sumbangan Tidak tetap Lain-lain, Sebutkan :Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun

0

301,400,000

*) Khusus Madrasah Negeri

3.2 Data Keuangan1 Uang pangkal (awal masuk) per siswa Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) Gaji tiap guru per bulan (rata-rata) Honor setiap guru per bulan (ratarata) Insentif setiap guru per bulan (ratarata) Apakah Guru memperoleh honor dari setiap kelebihan jam mengajar Jika Ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pelajaran Rp 0

2 3 4

Rp 0

Rp 500,000 Rp 200,000

5

Rp 17,000

6

2

1. ya

2. Tidak

3. -

7

Rp 0

Kebutuhan Tambahan4 3 2 1 Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran 5 1 6 9 Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS 7 8 Laboratorium MCK

3.3 Bantuan Pendidikan

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jenis Bantuan IMBAL MTs BENCANA ALAM APBD IMBAL MTs APBD JASMAS / APBD BLOCK GRANT

Tahun 2000 2002 2002 2003 2003 2008 2010 Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Nilai Uang 30,000,000.00 65,000,000.00 80,000,000.00 40,000,000.00 120,000,000.00 40,000,000.00 65,000,000.00

Peruntukan

Page 6

4. SARANA PRASARANA 4.1 Sarana - TanahLuas Tanah seluruhnya 2,190.00Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2; 1 Tambak = 14m2

m2

4.1.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber PengadaanSumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri Wakaf / Sumbangan / Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat m2 m2 2,190.00 m2 m2 Belum Bersertifikat m2 m2 m2 m2

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

4.1.2 Luas Penggunaan TanahPenggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) 1,164.00 m2 1,026.00 m2 0.00 m2 0.00 m2 0.00 m2

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

4.2 Kondisi Bangunan serta RuanganKondisi (Unit) Baik *) 12 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 2 4 Rusak Ringan *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 12 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 2 4 Usia Bangunan 9 tahun 9 tahun 9 tahun 9 tahun tahun 9 tahun tahun 9 tahun tahun tahun 9 tahun 7 tahun 2 tahun tahun 6 tahun tahun 6 tahun 9 tahun 9 tahun

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Ruangan/Bangunan Ruang Kelas Ruang Kep. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha Laboratorium IPA Laboratorium Komputer Laboratorium Bahasa Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BP/BK Ruang UKS Koperasi Ruang Aula Masjid / Mushalla Rumah Dinas Kantin WC Guru WC Siswa

*) Diisi dengan Jumlah

4.3 Sarana MebelNo. 1 2 3 4 5 6 7 Meubelair Madrasah Meja Siswa Kursi Siswa Papantulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya Kondisi (Unit) Baik *) 250 500 12 25 50 2 0 Rusak Ringan *) 15 20 5 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 265 520 17 25 50 2 0

*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat)

Page 7

4.4 Sarana - AdministrasiNo. 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Printer Kondisi (Unit) Baik *) 0 3 2 0 0 0 5 3 Rusak Ringan *) 1 0 0 0 0 0 0 1 Rusak Berat *) 0 0 0 1 0 0 0 0 Jumlah 1 3 2 1 0 0 5 4


4.4 Sarana Olahraga dan SeniNo. 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Olahraga & Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng. Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik Kondisi (Unit) Baik *) 1 0 0 1 0 1 1 1 Rusak Ringan *) 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 1 0 0 1 0 1 1 1


4.5 Sarana Sumber Air dan PeneranganNo. 1 2 3 4 5 6 7 8 PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Sumber Kondisi Baik *) 0 0 1 0 0 1 1 0 Buruk *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 Jumlah

*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk)

Daya Listrik yang digunakan :

4300 Watt

Page 8

4.6 Perlengkapan LaboratoriumNo 1 Laboratorium Laboratorium Komputer : Komputer Lengkap Scaner Printer Lainnya 2 Laboratorium Bahasa : Audio Video Lainnya 3 Laboratorium IPA : a. Lab Fisika Lainnya c. Lab Biologi Lainnya Laboratorium Multimedia 4 Lab Multimedia Lainnya*) Diisi dengan Jumlah

Kondisi (Unit) Baik *) 15 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 Rusak Ringan*) 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 20 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0

4.7 Perlengkapan PenunjangNo 1 2 3 Perlengkapan Pemancar Radio Mesin Cetak Jaringan/LAN/WAN Kondisi (Unit) Baik *) 0 0 1 Rusak Ringan *) 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 Jumlah 0 0 1


4.8 Fasilitas KeterampilanNo 1 2 3 4 5 6 Fasilitas Keterampilan Peralatan Perbengkelan Perlengkapan Menjahit Perlengkapan Memasak Peralatan Pertanian Peralatan Pertukangan Peralatan Industri Kondisi (Unit) Baik *) 0 0 1 1 0 0 Rusak Ringan *) 0 4 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 Jumlah 0 4 1 1 0 0

*) Diisi dengan jumlah

4.9 Kebutuhan TambahanKebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking

atau nomor urut 1-10 kebutuhan, mulai dari kebutuhan yang bersifat

sangat mendesak, sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada madrasah yang bersangkutan :

4 3 2 10

Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran

5 1 6 9

Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS

7 8

Laboratorium MCK

4.10 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan sampai dengan saat iniNo. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JASMAS BLOCK GRANT Macam Bantuan Tahun 2008 2010 APBD KANWIL KEMENAG PROPINSI JAWA TIMUR Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan BUKU PEGANGAN SISWA / PERPUSTAKAAN REHABILITASI GEDUNG MTs.S

Page 9

5. DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR 5.1 Data Kurikulum dan Kegiatan BelajarKurikulum yang digunakan Jam Kegiatan Belajar FALSE 1984 Mulai Jam FALSE UKS Jenis kegiatan FALSE KBK 7 : 0 TRUE Pramuka Bela Diri 2. TRUE KTSP TRUE Sampai dengan jam FALSE PMR 13 : 0 Format = Jam(24) : menit (60) Contoh = 16:45 TRUE Olahraga TRUE Pencinta AlamBahasa Asing TRUE Kesenian 3.

komputer1.

KIR

Ekstrakurikuler (lainnya)

5.2 Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-Minggu (JP)Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : 2 1. < 30 Menit 2. 30-45 Menit 3. > 45 Menit 4. -

No.

Mata Pelajaran

Kelas VII JP

Kelas VIII JP

Kelas IX JP UAM1 UAN2

1

Pendidikan Agama Islam a. Al-Qur'an dan Hadits b. Aqidah-Akhlak c. Fiqih d. Bahasa Arab e. Sejarah Kebudayaan Islam 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 2 75.00 79.00 78.00 65.00 75.00 75.00 75.00 65.00 65.00 65.00 75.00 75.00 80.00 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 2 70.00 75.00 75.00 65.00 70.00 70.00 70.00 65.00 60.00 70.00 80.00 80.00 75.00 2 2 2 2 2 2 4 5 5 4 4 2 2 7.50 7.50 8.00 6.50 7.50 7.50 7.50 7.00 7.00 7.50 7.00 8.00 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 8.77 7.73 8.59 7.33 0.00 0.00 0.00 Format Nilai UAM, UAN 0,00 - 100,00

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pend. Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Pend. Jasmani dan Kesehatan Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal 5)

2 2

75.00 60.00

2 2

75.00 65.00

2 2

7.50 7.80

0.00 0.00

*) Nilai diakhir tahun pelajaran Rata-rata Kumulatif 6) Catatan : 1) Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN) diisi dengan nilai UAN rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 2) Nilai Ujian Akhir Madrasah (UAM) diisi dengan nilai UAM rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 3) Teknologi Informasi dan Komunikasi 4) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku 5) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah 6) Rata UAN dan UAM kumulatif, diisi dengan nilai rata-rata dari setiap seluruh mata pelajaran yang diujikan

Page 10

5.3 Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi PerpustakaanPerpustakaan : 1 1. Ada 2. Tidak ada

Diisi hanya jika ada perpustakaan

Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan Jumlah Koleksi Perpustakaan

3

1. < 10 Siswa

2. 10 - 20 Siswa

3. > 20 Sisiwa

3

1. < 1000 eks

2. 1000-5000 eks

3. > 5000 eks

Buku Referensi Guru No. Mata Pelajaran VII 1 Pendidikan Agama Islam a. Al-Qur'an dan Hadits b. Aqidah-Akhlak c. Fiqih d. Bahasa Arab e. Sejarah Kebudayaan Islam 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15Data yang dicatat hanya untuk buku atau koleksi yang ada dalam kondisi baik saja *) Diisi dengan jumlah buku dari tiap-tiap judul buku referensi yang digunakan dalam tiap jenjang kelas **) Lainnya ***) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah

Buku Referensi Siswa Jumlah Eksemplar Buku VII VIII IX

Jumlah Eksemplar Buku VIII IX

Jumlah Alat Peraga/media Visual Praktek Lainnya

2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1

2 1 1 1 1 2 3 2 3 2 2 1 1 1 1 1

2 1 1 1 1 2 3 4 4 2 3 1 1 1 1 1

40 40 40 176 40 176 176 352 352 176 176 0 0 0 0 176

30 20 25 200 25 200 200 400 400 200 200 0 0 0 0 200

90 90 90 169 30 169 169 300 300 169 169 0 0 0 0 169

0 0 0 0 0 1 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 20 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pend. Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Pend. Jasmani dan Kesehatan Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal ***)

6. USULAN DAN SARAN

Diisi oleh :

Diperiksa dan disetujui oleh :

( Petugas Sensus

SUTIKNO

)

(

Drs. R O S I D I Kepala Madrasah NIP:

)

Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat Telp./Fax. (021) 34833235;

Page 11

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAHISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : R O S I D I Gelar Belakang G O R O , 0 9 / 0 4 / 1 9 6 7 3 3 7 5 4 2 1 2 7 1 4 6 5 0 6 90 4 4 6 8 2 7 0 0 0 0 0 0 0 6 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Depan Drs B1

O J

O N E

1 = Laki-laki S L A M

2 = Perempuan

I 2

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

3

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

Ds. PUNGPUNGAN 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : :

4

1=A

2=B

3 = AB /

4=O 0812-31305647

kode area,

021-7400408)contoh: / (contoh:

0812-8404680)

S U K A T I

N I

-

-

-

Page 12

II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 2 / 0 2 1 9 9 0 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian

= CPNS 01

03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = PemberhentianDengan Tidak Hormat

Dengan Hormat

10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)

11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :2

1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah

4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat

: : :

005/PP.05/26/1990 02-02-1990 = I/d 01

05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01 = Aktif 01

02 06 10 14

= = = =

II/a III/a IV/a IV/e

03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c

02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 2 1 04 253/MAT/90 Info Gelar Depan Drs 5 9 / 9 0 0 = Akta I 01

3

/

1

9

9

0

(tanggal, bulan, tahun)

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 08 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam = .. 05

02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ..

07 = .. 8. Jenis Perguruan Tinggi : ### PTAI ### PTU ### Sekolah Tinggi Akademi

9. Kategori ### 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata

: ### Universitas ### Institut : ###Negeri ### : : : :

Swasta

IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Drs. HT. SAMADUN 2.11

Page 13

IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi : = Tafsir/Ulumul quran 01

03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :

= = = =

Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya

02 04 06 08

= = = =

Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq

V. RIWAYAT PENATARANNo. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara2)

Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.Ket.1)

Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta

3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya

2)

Kode Penyelenggara :

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?1 1

1 = Sudah 1 = Sudah

2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 0 2 0 1 1 0 0 5 (diisi dengan kode mata pelajaran) 0 4 2 0 / 5 2 0 0 1 0 9 8 5 9 4

VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah

2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik

: : : :

15. MATEMATIKA 0 1 1 8 9 9 0 9 5 0

Page 14

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : 01 1 2 6 0 0 601 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain


XI. PERNYATAAN ### ### ### KEBENARAN DATA Saya, ROSIDI , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

Drs. R O S I D I NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 15

Page 16

Page 17

Page 18

n. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap di akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 19

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAHISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : MUSTA'IN FAQIH Gelar Depan B1

3

5

2

2

1

6

1

7

0

7

6

4

0

0

0

3

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang E G O R O , 1 7 / 0 7 / 1 9 6 4

O J

O N


2 = Perempuan

I 2


2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

2


: : : : : : :

DS. PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2


: : : : : : : : : D A

1=A

2=B

3 = AB /

4=O

kode area,


0812-8404680)

S I H

-

-

-

-

Page 20

II.

RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 3 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian

= CPNS 01


Dengan Hormat






: : : = I/d 01


02 06 10 14

= = = =


03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c


III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam = .. 05 = Akta I 01

/

/


02 = Akta II



07 = .. 8. Jenis Perguruan Tinggi :PTAI PTU

9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas

: : : :

Universitas Negeri

Institut Swasta

Sekolah Tinggi

Akademi

Page 21

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi

: :

:

05

= Tafsir/Ulumul quran 01

03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : : 10 TAHUN 1976 1986

= = = =


02 04 06 08

= = = =



Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.Ket.1)


1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta


2)


1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas


1 = Sudah 1 = Sudah


3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /



: : : :

Page 22

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain




X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain


XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA ### Saya, MUSTA'IN FAQIH , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

MUSTA'IN FAQIH NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 23

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 24

Page 25

Page 26

Page 27

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 28

Page 29

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAHISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : KASLAN Gelar Depan B1

35 1 1

2 4

2 3

1 7

6 2

1 0

1 6

0 2

8 1

4 2

2 0

0 0

0 0

0 0

1 3


Gelar Belakang E G O R O , 1 1 / 0 8 / 1 9 4 2

O J

O N


2 = Perempuan

I 1


2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

11


: : : : : : :

KALITIDU 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU KALITIDU 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2


: : : : : : : : : S U

1=A

2=B

3 = AB /

4=O

kode area,


0812-8404680)

W I J I

-

-

-

-

Page 30

II.


= CPNS 01


Dengan Hormat


11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat : : : = I/d 01



02 06 10 14

= = = =


03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c


III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : SLTA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam = .. 05

1 1

6 9

/ 8

0 2

2

/

1

9

8

2


= Akta I 01

02 = Akta II



07 = .. 8. Jenis Perguruan Tinggi :PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi


: : : :

Institut Swasta

Negeri

PGA NEGERI BOJONEGORO-JAWA TIMUR

Page 31


: :

Dr. ABDUL FATAH

:



= = = =


02 04 06 08

= = = =



Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.Ket.1)




2)




1 = Sudah 1 = Sudah





: : : :

4 10 3 1 7 9 0 7 2 3

Page 32

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 06 0 2 4 0 0 801 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain






XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, KASLAN, dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

KASLAN NIP.


Page 33


`

Page 34

Page 35

Page 36

Page 37


Page 38

Page 39

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAHISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : SITI ROHYANI Gelar Depan B2

3 6

5 0

2 5

2 9

1 7

6 4

6 0

7 6

0 4

7 3

6 3

2 0

0 0

0 0

0 0

2 3


Gelar Belakang G O R O , 2 7 / 0 7 / 1 9 6 2

O J

O N E


2 = Perempuan

I 2


2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

3


: : : : : : :

DS. NGUJO 10/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGUJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2


: : : : : : : : :

4

1=A

2=B

3 = AB /

4=O 0857-33230814

0353-511291

kode area,


0812-8404680)

S U P I Y A

H

-

-

-

Page 40

II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 1 9 8 4 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian

= CPNS 01


Dengan Hormat






: : :

MTs.34/K.12/Y/07/1984 15 JULI 1984 = I/d 01


02 06 10 14

= = = =


03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c


III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0406010003772 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : SMA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam = .. 05

1 1

0 9

/ 8

0 2

5

/

1

9

8

2


= Akta I 01

02 = Akta II



07 = .. 8. Jenis Perguruan Tinggi :

PTAI Universitas NegeriSMPP NEGERI

PTU Sekolah Tinggi Akademi

9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata

: : : : : :

Institut Swasta

JL. PANGLIMA SUDIRMAN-BOJONEGORO MAKTOER ISWOHARSONO

Page 41



= = = =


02 04 06 08

= = = =



Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.Ket.1)




2)




1 = Sudah 1 = Sudah





: : : :

15. MATEMATIKA 0 2 1 8 5 9 0 8 5 4

Page 42

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 05 1 2 2 0 0 001 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain




X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain


XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, SITI ROHYANI , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

SITI ROHYANI NIP.


`

Page 43

Page 44

Page 45

Page 46

n. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap di akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 47

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAHISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : ROSI'IN Gelar Depan Dra B2

35 0 9

2 6

2 2

1 7

6 4

7 7

0 6

0 4

6 9

6 3

9 0

0 0

0 0

0 2

1 2


Gelar Belakang G O R O , 3 0 / 0 6 / 1 9 6 9

O J

O N

E


2 = Perempuan

I 2


2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak


: : : : : : :


Kode Pos : 6

2

1

5

2


: : : : : : : : : S U

1=A

2=B

3 = AB /

4=O 0853-30028822

kode area,


0812-8404680)

K A T I

N I

-

-

-

II.


= CPNS 01


Dengan Hormat






: : :

018/B/YASPIA/SK.KET.2000 01 JULI 2000 = I/d 01


02 06 10 14

= = = =


03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c


III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 1 04 1988/INGG/194 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 11 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam = .. 05

9 9

/ 9

1 4

1

/

1

9

9

4


= Akta I 01

02 = Akta II


Dra



9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua

: : : : :

Institut Swasta

Negeri

IKIP PGRI BOJONEGORO JL. PANGLIMA POLIM 46 BOJONEGORO DrS. H. MOECHSIN TARMOEDJI

14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi

:

:



= = = =


02 04 06 08

= = = =


V. RIWAYAT PENATARANNo. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara Angkatan Tgl. Mulai* Tgl. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat

2)

1. 2. 3. 4. 5.Ket.1)




2)




1 = Sudah 1 = Sudah


3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 1 2 0 1 2 8 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 5 1 0 / 5 2 0 0 9 0 0 8



: : : :

11. B. INGGRIS 2 1 2 4 0 0 0 0 5 0







XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, ROSI'IN , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ )

Dra. ROSIIN

NIP.

NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`


KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAHISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : LUQMAN KHAKIM Gelar Depan T1

3 5

5 4

2 5

2 7

1 7

6 4

1 8

5 6

1 5

2 2

7 2

0 0

0 0

0 0

0 0

1 3


Gelar Belakang S.Ag N 2 = Perempuan , 1 5 / 1 2 / 1 9 7 0

U

B

A


I 2


2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

2


: : : : : : :


Kode Pos : 6

2

1

5

2


: : : : : : : : : M U

1=A

2=B

3 = AB /

4=O 0852-57550233

kode area,


0812-8404680)

Z A Y A

N A H

-

-

-

Page 58

II.


= CPNS 01


Dengan Hormat






: : :

206/B/YASPIA/SK.KET/2000 15 JULI 2000 = I/d 01


02 06 10 14

= = = =


03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c


III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 1 04 7 9 / 9 0 5 = Akta I 01

5

/

1

9

9

5


02 = Akta II


4555/25.0101/5/96 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Ag

5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan

: : :

S1 02 01

01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam = .. 05




: : : :

Institut Swasta

Negeri

STIT MAKHDUM IBRAHIM TUBAN-JAWA TIMUR

Page 59


: :

Drs.KH.ABD. MATIN, SH 2.36

:



= = = =


02 04 06 08

= = = =



Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. WORKSHOP SPIRITUAL QUANTUM TRAINING 2. 3. WORK KBK 4. PELATIHAN KTSP 5.Ket.1)

3 5 2 3

5 5 5 5

2008 2008 2005 2007

2008 2008 2005 2007




2)




1 = Sudah 1 = Sudah


3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 0 0 0 4 7 5 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 0 8 4 9 / 2 2 2 0 0 0 1 9 9 2 9



: : : :

04. AQIDAH AKHLAK 1 1 1 8 2 9 0 9 5 8

Page 60







XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, LUQMAN KHAKIM, dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

LUQMAN KHAKIM, S.Ag NIP.


Page 61


`

Page 62

Page 63

Page 64

Page 65


Page 66

Page 67

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAHISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : 3 2 1 5 5 9 2 8 7 2 1 6 1 7 0 6 5 5 1 4 1 9 6 9 0 5 2 5 5 0 7 2 0 6 0 5 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 2 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya)

0

3

(jika sudah punya)

M. MUNTAHA Gelar Depan B1

Gelar Belakang S.Pd M.Si E G O R O , 1 9 / 0 5 / 1 9 7 6

O J

O N


2 = Perempuan

I 2


2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

2


: : : : : : :


Kode Pos : 6

2

1

5

2


: : : : : : : : :

2

1=A

2=B

3 = AB /

4=O 0852-57542272

0353-511606

kode area,

021-7400408) M190620 0000102648003 150337115 118190J 3 5 - 2 N J 0 I 3 Y - 1 A T 5 8 - 7 - 6 0 1 - 0 0 0contoh: / (contoh:

0812-8404680)

M U

Page 68

II.


= CPNS 01


Dengan Hormat






: : :

KW.13.1/2/Kp.07.1/5797/SK/2008 12 MEI 2008 07 = I/d 01


02 06 10 14

= = = =


03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c



2

/

1

9

9

9


02 = Akta II


IN/I/R.4/7596.663/99 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd M.Si


: : :

S1 02 02





: : : :

Institut Swasta

Negeri

IAIN SUNAN KALIJAGA JL. L. ADI SUCIPTO-YOGYAKARTA

Page 69


: :

Prof.Dr.H.M.ATHO MUDZIRAR 3,36

:

07



= = = =


02 04 06 08

= = = =



Angkatan

Tgl. Mulai* 30-07-2007 03-06-2006 26-08-2007 03-05-2009 1-06-2010

Tgl. Selesai 01-08-2007 04-06-2006 23-11-2007 03-05-2009 13-06-2010

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat 02-08-2007 04-06-2006 01-11-2007 03-05-2009 13-06-2010

1. 2. 3. 4. 5.

WORK SHPOP KTSP P. GURU ASWAJA JARDIKNAS INTR. SEMINAR INTR. SEMINAR

2 1 3 3 3

1 5 5 4 3

Ket.

1)




2)




1 = Sudah 1 = Sudah





: : : :

10. BAHASA ARAB 2 0 2 4 3 0 0 0 5 7

Page 70







XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya,M. MUNTAHA , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

M. MUNTAHA, S.Ag , M.Si NIP. 197605192005011003


Page 71


`

Page 72

Page 73

Page 74

Page 75


Page 76

Page 77

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAHISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : 3 6 1 5 5 9 2 3 7 2 7 2 1 7 0 5 5 2 0 0 0 5 6 5 0 5 2 2 2 0 7 2 0 2 0 5 0 0 0 0 0 1 0 3 1 2 2 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) 0 3 (jika sudah punya)

TRI MARJONO SISWO HANDOKO Gelar Depan B1

Gelar Belakang S.Pd G O R O , 0 5 / 0 2 / 1 9 7 2

O J

O N E


2 = Perempuan

I 2


2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

2


: : : : : : :

PERUM PACUL PERMAI BLOG G NO.3 21/03 JAWA TIMUR BOJONEGORO BOJONEGORO PACUL 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

1

4


: : : : : : : : :

4

1=A

2=B

3 = AB /

4=O

kode area,

021-7400408)contoh:

0000102655517

/ (contoh:

0812-8404680)

3 S

5 R I

- 2

7

2

- 5

0

6

- 3

- 6

0

1

- 0

0

0

N I

Page 78

II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 1 0 / 2 0 0 8 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian

= CPNS 01


Dengan Hormat






: : :

KW.13.1/2/KP07.1/9128/SK/2008 20 OKTOBER 2008 07 = I/d 01


02 06 10 14

= = = =


03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c



6

/

1

9

9

9


02 = Akta II

03 = Akta III

04 = Akta IV

21717/0212/F08/S1/99 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd


: : :

S1 7 49



07 = .. 8. Jenis Perguruan Tinggi :

PTAI Universitas NegeriIKIP YOGYAKARTA KARANG MALANG

PTU Sekolah Tinggi Akademi

9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata

: : : : : :

Institut Swasta

PROF. Dr. DJOHAR, MS 2,81

Page 79



= = = =


02 04 06 08

= = = =



Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.Ket.

MGMP OR

2

4

14-08-2007 12-06-2008

1681/800

16-07-2008

1)




2)




1 = Sudah 1 = Sudah





: : : :

29. PENJAS 2 0 2 4 7 0 0 0 5 3

Page 80

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 08 0 2 6 0 0 801 = Kepala RA/Madrasah02 = Wakil Kepala RA/Madrasah 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain




X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :01 = Kepala RA/Madrasah02 = Wakil Kepala RA/Madrasah 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain


XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, TRI MARJONO SISWO HANDOKO , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

TRI MARJONO SISWO HANDOKO, S.Pd NIP. 197202052005011003


Page 81

Page 82

Page 83

Page 84

. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap i akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 85

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAHISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : TAUFIQ RAHMAN Gelar Depan MALANG1

3 5

5 5

2 3

2 5

1 7

6 5

0 4

3 6

0 5

2 5

7 2

6 0

0 0

0 0

0 0

1 2


Gelar Belakang S.Pd , 2 = Perempuan 0 3 / 0 2 / 1 9 7 6


I 2


2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

1


: : : : : : :


Kode Pos : 6

2

1

5

2


: : : : : : : : :

4

1=A

2=B

3 = AB /

4=O

0353-511928

kode area,


0812-8404680)

S I T I R

O M L A

H

-

-

Page 86

II.


= CPNS 01


Dengan Hormat






: : :

090/B/YASPIA/SK.KET/VII/2003 01 JULI 2003 = I/d 01


02 06 10 14

= = = =


03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c


III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 2 1 04 4281/IP/S.1/1999 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 07 27 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam = .. 05

7 9

/ 9

0 9

8

/

1

9

9

9


= Akta I 01

02 = Akta II





: : : :

Institut Swasta

Negeri

UNEJ JEMBER JEMBER-JAWA TIMUR

Page 87


: :

Prof.Dr. KABUL SANTOSO, MS 2,99

:



= = = =


02 04 06 08

= = = =



Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.Ket.1)




2)




1 = Sudah 1 = Sudah





: : : :

21. IPS 0 0 2 8 7 0 0 0 5 3

Page 88

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain






XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, TAUFIQ RAHMAN , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

TAUFIQ RAHMAN, S.Pd NIP.


Page 89


`

Page 90

Page 91

Page 92

Page 93


Page 94

Page 95

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAHISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : I 2 SITI MAISYAROH Gelar Depan B2

3 1

5 4

2 6

2 1

1 7

6 5

6 9

9 6

1 6

1 2

8 3

1 0

0 0

0 0

0 0

1 3


Gelar Belakang S.Pd E G O R O , 2 9 / 1 1 / 1 9 8 1

O J

O N


2 = Perempuan


2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

1


: : : : : : :


Kode Pos : 6

2

1

5

2


: : : : : : : : : M U

1=A 0353-511928

2=B

3 = AB /

4=O

kode area,


0812-8404680)

N T I K

-

-

-

-

Page 96

II.


= CPNS 01


Dengan Hormat






: : :

258/B/YASPIA/SK.KET/VII/2002 01 JULI 2002 = I/d 01


02 06 10 14

= = = =


03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c


III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 2 2 04 4810/MAT/04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 07 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam = .. 05

5 0

/ 0

0 4

8

/

2

0

0

4


= Akta I 01

02 = Akta II





: : : :

Institut Swasta

Negeri

IKIP PGRI BOJONEGORO JL.PANGLIMA POLIM 46-BOJONEGORO

Page 97


: :

Drs.H.MOECHSIN TARMOEDJI 3,16

:



= = = =


02 04 06 08

= = = =



Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.Ket.1)




2)




1 = Sudah 1 = Sudah





: : : :

15. MATEMATIKA 2 0 2 2 8 0 0 0 4 2

Page 98



IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist)

final emesis mts al yakin 2010

Documents